护理文书主要是指:护士在医疗活动中所形成的有文字、符号等资料的总称, 它是组成医院病案资料的重要部分, 不仅反映了患者住院护理及治疗的全过程, 也反映了护理质量和水平的高低, 是临床工作原始文件记录[1]。护理文书的书写是关于护患沟通信息、质量控制、法律依据、科研教学以及效益评估的一项重要工作, 是医院和患者重要的档案资料, 不但为患者在住院期间的病情提供有价值的信息, 尤其是在涉及到医疗纠纷时, 它是公证评价医疗机构、护士、医师的证据和尊重事实的重要法律依据, 从而促进医院健康发展[2]。为探讨护理文书在提高护理质量, 降低医疗纠纷中的作用, 对该院2011年3月—2013年5月的340份病历的护理文书进行抽查, 对护理文书中存在的潜在问题进行分析, 从根本上加强护理文书书写质量, 预防纠纷, 现报道如下。
随机抽查该院住院患者的护理文书书写病历340份。
以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、危重患者护理的记录单、护理记录单作为检查重点。按照《医疗文书书写规范》、《护理学基础》及整体护理的要求, 应当以客观、真实、准确、及时、完整为原则, 检查工作中要及时发现问题, 更要及时去解决问题, 要对晨会和护士的例会以及讲座等分析、及时的反馈护理文书中存在问题的原因, 可以更加有效地提高护理文书水平, 同时有效地减少医疗风险。
对该组护理文书抽查发现, 护理记录不完整41份, 占12.1%, 误记、漏记52份, 占15.3%, 护理记录语言模糊不清33例, 占9.8%, 与医嘱不相符26例, 占7.6%。
大部分护士对护理文书的书写没有正确的认识, 病情观察不仔细, 在护理过程中, 对护理文书书写不规范、不重视, 觉得问题不严重, 而没有进行任何处理、记录, 导致患者及其家属对其真实性和原始性受到质疑。医护人员还没有充分认识到护理行为或与护理有关的行为可能引发纠纷认识不足, 在工作中不注意自我保护和规范的程序, 护士个人还擅自对护理过程中的记录重新抄写以及进行修改, 破坏了护理记录的法律凭据作用[3]。
护士所从事的是一项理论与专业技术相结合的服务工作, 护士不仅要掌握专业的理论知识, 而且还要掌握娴熟的技术操作, 然而在护理记录中, 经常发生记录不完整、缺乏连续性、与医嘱不符的情况, 尤其是实施抢救危重患者的记录和交接班的记录。其次就是对病情描述过于笼统, 而致患者的病情与记录不相符。因此, 导致护士的记录失去真实性和法律的依据性。
按照该院规定, 当医生下达了医嘱后, 执行时护士一定要遵照医嘱, 完成全部操作后, 进行真实的记录。但是繁重的护理工作, 使护士在完成护理后才开始补充记录, 尤其是对危重患者的抢救工作时间更长。检查中发现, 非重症患者的护理记录, 按照《病历书写规范》的要求, 记录的时间与频率基本上能符合[4]。重危患者在救治时, 不能及时的记录是因为繁忙或疏忽所致。还有因为抢救危重患者, 因为时间的紧、急, 不能及时地去完成病历的书写的, 应该在抢救重危患者结束后的6 h及时补记, 并且要加以注明。
护士要认真组织学习《病历书写规范》, 提高自身对护理文件法律效应的认识, 护理工作中记录要遵循客观、真实、及时、完整及合法等在护理活动中起着重要作用[5]。因此, 我们要提倡高度负责的精神, 认真观察, 尤其是值夜班的时侯, 护士一定要做到手脚勤快, 及时发现和解决问题, 定期参加职业道德培训, 不断地使护士自身的职业道德素质得到提高, 在书写中要对护理文书在法律上的客观性、真实性、严肃性有真正的了解, 认识到护理文书不仅使患者的生命安全得到保障, 同时也使自己的权益得到保障。
在医疗活动中, 医护记录内容要一致、统一, 在书写后期病历的过程中有着及其重要的作用, 否则在举证时医护记录都将受到质疑[6]。其次, 由于医护之间的沟通比较少, 容易使护士和医生的记录出现不一致。在护理记录中对病情描述不一致, 如抢救措施、用药、死亡时间记录不一致等, 导致对患者的病情评估欠真实。因此, 使病历所具有的法律依据作用大打折扣或者失去法律效力。
因此, 护理文书的规范书写, 要求必须遵照真实性、科学性、完整性、及时性、与医疗文件同步的原则, 禁止漏、涂、错、删除、随意篡改、主观臆造等。所以, 在做好本职工作的同时, 护士与医生要及时有效的进行核对、沟通。避免护理文书失去真实性, 及时修改有出入的地方并签名, 保证文书质量的监控, 进而使医疗纠纷的发生得到预防和避免, 最终保证医疗机构提供的服务, 在服务质量上的整体提高。
在护理工作和生活中, 护士之间要主动地互相关心和帮助身边的人。尽自己所能互相帮助, 肯定其它人的成绩和进步, 大事讲原则, 小事不计较。在工作中要严格要求自己, 宽厚、仁和的对待身边的人, 这样才能相处融洽, 更加有利于工作的开展。
因患者或患者家属的认识和对专业知识的局限性, 患者与家属之间诉说的病情不一致, 在不同的时间同一患者与医护人员所说的病史情况也有不一致, 这也对信息的真实性造成影响。由于患者和患者家属对法律意识和自我保护意识不断增强。因此, 在对患者进行询问和记录病史时有较大的难度, 所以医护人员要具备一定的判断、观察、去伪存真的技巧和能力。因此, 加强护患沟通及其重要。
护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进, 行检查和指导, 及时发现问题, 及时修改, 在检查和指导的过程中, 要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断, 注意前后呼应, 不能自相矛盾。
护理文书是客观记录住院患者病情观察、生命体征、医嘱及护理措施的重要资料。是解决医疗纠纷的重要法律依据, 是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载, 因为护理文书反映了护士在观察、处置患者过程中的行为。因此。实施护理文书全面质量控制, 加强护理人员综合素质教育, 制定合理的书写规范, 确保护理文书的质量, 避免发生护理纠纷, 对促进医院健康发展具有十分重要的意义。
摘要：目的 探讨护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用。方法 抽查该院护理文书病历340份, 对护理文书中存在的潜在问题进行分析, 从根本上加强护理文书书写质量, 预防纠纷。结果 经过对本组护理文书抽查发现, 护理记录不完整41份, 占12.1%, 误记、漏记52份, 占15.3%, 护理记录语言模糊不清33例, 占9.8%, 与医嘱不相符26例, 占7.6%。结论 护理文书在降低医疗纠纷中承担着及其重要及不可替代的作用。因此, 一份完整且规范的护理文书它是提高护理质量, 减少医疗纠纷的重要保障, 对促进医院健康发展具有十分重要的意义。
关键词：护理文书,书写质量,医疗纠纷
[1] 丁春芳, 朱俊.提高护理文书书写质量与医疗纠纷的预防[J].中国误诊学杂志, 2011 (36) :231.
[2] 郜然.护理文书书写和管理质量在防范护患纠纷中的作用分析[J].中外医疗, 2012 (7) :171.
[3] 吴彦丽.浅谈加强护理文书在降低医疗纠纷中的作用[J].中外医疗, 2011 (32) :127.
[4] 谭玉芹.规范护理文件书写, 减少医疗纠纷发生[J].中国社区医师 (医学专业) , 2012 (36) :332, 334.
[5] 范景芳.提高护理文件书写质量防范医疗纠纷[J].护理实践与研究, 2010 (5) :168.
[6] 黄秋霞.三级质量控制在护理文书书写中的作用[J].中外医疗, 2013 (10) :71-72.
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