肱骨近端骨折是老年人比较常见的骨折，骨质疏松、骨折粉碎严重等因素为临床治疗取得良好的疗效带来挑战。非手术治疗主要治疗无移位或轻度移位的肱骨近端骨折，而对于肱骨近端粉碎性骨折的患者治疗方法选择较多。2003年1月—2007年2月，该研究对106例50岁以上肱骨近端骨折患者的治疗方法进行总结，旨在探讨手术和非手术治疗对老年肱骨近端粉碎性骨折的治疗效果。
该院收治老年肱骨近端粉碎性骨折106例，其中男59例，女47例，左侧52例，右54例，年龄51～86岁，平均61.7岁，生活伤84例。骨折按Neer[1]分型：Ⅱ型62例，Ⅲ型26例，Ⅵ型18例;合并损伤和疾病：高血压病37例，糖尿病29例，冠心病23例，慢阻肺7例、脑梗5例，帕金森综合征2例，合并腕部骨折17例、椎体骨折9例。所有病例均存在不同程度骨质疏松，Singh指数多在3级或3级以下。随机选择手术方式，即：手术组56例，对照组(保守治疗组)50例，手术组年龄(61.8±4.47)岁，对照组年龄(60.5±4.91)岁，见表1。两组病例一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(见表1)。
在臂从阻滞或全麻下，取仰卧位，垫高患肩，取前方切口进入，沿胸大肌与三角肌间隙进入 (必要时部分分离三角肌) ，尽量保留骨膜完整，清除血肿及碎骨片，复位骨折，骨折缺损较大的取人工骨植骨，骨折复位满意后克氏针临时固定，C臂透视，确定骨折复位满意。选取合适肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节顶点下方，结节间沟后1 cm处，近端用3～4枚锁定螺钉，远端用l～2枚锁定螺钉，还可加用普通皮质螺钉或松质骨螺钉。探查肩袖如有损伤，一并修复。冲洗后关闭切口。术后外展架制动，第2天开始有限度被动活动肩部。4周后开始爬墙样主动活动;骨折愈合后正常活动。
患者取坐位，臂丛神经麻醉。一助手用无菌巾自患侧腋下绕过由外侧向内上侧持续牵引，另一助手双手握住上臂下段持续牵引，前臂选旋后位。骨折分型为外展型，患肢即向下牵引，术者双手拇指顶住骨折近段外侧，余4指环抱骨折远段的内侧向外侧挤压，从而复位。而内收型骨折，患肢需外展牵引，术者双手拇指分别按住骨折两断段的外侧，向内侧挤压，即可复位。C臂透视骨折复位满意后用超关节夹板外固定，用上肢外展支架固定于上肢外展位。每周复查X片。术后即可作患肢前臂主动屈伸活动锻炼，3周后带夹板作患侧肩关节被动锻炼，6～8周骨折初步愈合后去除夹板加强患肢的功能锻炼。
所有数据采用SPSS11.2统计软件进行处理，计量数据组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。
所有患者均获13～48个月的随访，平均18.7月，手术组无骨折不愈合剂肱骨头坏死，内置物松动与断裂，切口部位感染发生。保守组5例出现肱骨头坏死，2例出现畸形愈合。手术组的优良率明显高于对照组，两者比较差异有统计学意义，见表2。
注：χ2=7.52, P<0.01。
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面间的骨折，该区间包括肱骨大小结节、肱骨干近端、肱骨头等多个结构。薄弱肱的骨近端解剖结构是其易发生骨折的原因。该研究表明针对老年肱骨近端粉碎性骨折的患者，采取切开复位锁定钢板内固定手术的疗效显著优于手法复位夹板外固定术。这可能是因为高龄患者因为多有骨质疏松，故此处骨折多合并有肩袖损伤、骨质缺损和结节骨折。其周围损伤的软组织易发生粘连，骨折移位后节间沟常难以手法复位平整，易发生肌腱炎、肩周粘连，如外固定的时间较长，则容易出现肌肉萎缩，关节囊及韧带松弛，导致肱骨头出现创伤性下移，肩关节功能的康复锻炼受到较大影响。故此类骨折治疗方法的选择必须考虑到患者一般情况、关节功能康复、骨质疏松程度、肱骨头血运有无影响及保留肩袖完整性等各方面因素[2]。普遍认为对大部分属于一、二部分简单骨折的病人采取保守治疗能够取得较满意的疗效。但对于三部分和四部分骨折的患者若采取保守治疗，因很难达到解剖或功能复位，其肩关节功能不能取得满意的疗效[3]。而该研究中非手术组5例出现肱骨头坏死，2例出现畸形愈合，这一结果与目前的观点是相一致的。随着社会进步和医疗水平的发展，老年人对生活质量的要求提升，采用手术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折得到更大的认同。通常认为老年患者骨质疏松严重，移位明显的二部分骨折、三部分骨折及患者较年轻的四部分骨折是手术指征[4]。因而在治疗上应先考虑是骨折对线对位和肩关节功能恢复问题。骨折对位差，容易导致肩关节畸形以及功能障碍和导致骨折愈合时间延长;骨折外固定时间过长，容易引发肩周炎等关节功能障碍，对生活质量产生了严重影响。因此。尽量在早期就能使骨折相对固定以及对线对位，进行早期肩关节功能锻炼，是治疗肱骨近端骨折最有效的方法。手术治疗是为了尽可能达到解剖复位以及保护肱骨头血液循环，并经过有效可靠的内固定使患者早期能安全地进行功能锻炼，以良好的恢复肩关节功能。该研究手术组56例均愈合，无骨折畸形愈合等不良后果，证实了手术治疗在治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的优越性及锁定钢板具有创伤小，固定可靠的优点。
解剖锁定钢板适合肱骨近端部位的解剖特点：钢板与骨面间贴合良好，对肩关节的活动影响较少。另外锁定钢板的锁定螺钉系统能牢固固定骨折，尤其适用于骨质疏松患者。术后可缩短外固定时间，早期进行康复锻炼，减轻患者痛苦，进而促进肩关节的功能锻炼和功能恢复。锁定钢板不要求广泛剥离估摸，对骨折处血运影响较少，减少骨缺血、肱骨头坏死的发生，促进骨折愈合，进而大大减少后期功能障碍的形成。对骨折呈粉碎性、移位明显而无手术禁忌症者，应早期行手术治疗。术中要仔细操作，锐性分离组织，彻底止血，对附着于骨折片上的肌肉组织不要剥离，以免影响血供，造成肱骨头缺血性坏死。不必为追求解剖复位而反复复位，从而加重损伤。又因为关节囊、肩袖、三角肌对肩关节功能的恢复有重要影响，术中过多的剥离易导致关节的粘连，术后关节功能障碍。因此，术中一般将钢板放于关节囊外面，而不主张切开关节囊及肩袖。该组病例采用锁定钢板治疗不稳定性肱骨近端骨折，复位满意，操作相对简单，骨折骨性愈合时间平均为术后2个月，术后功能锻炼时无骨折再移位和延迟愈合等并发症的发生，肩关节功能恢复良好，说明锁定钢板固定牢靠，对骨质血运影响小，有利于骨折愈合和肢体功能的恢复。因此对高龄，骨质疏松严重的肱骨近端粉碎性骨折患者可选择手术治疗[5]。值得注意的是，对于部分骨质疏松程度重，预计肱骨头坏死可能性较大的高龄Neer四部分骨折，可一期行肱骨头置换，避免适用钢板固定后出现肱骨头坏死而行二次手术[6]。
摘要：目的 探讨手术和非手术治疗对老年肱骨近端粉碎性骨折的治疗效果。方法 106例老年肱骨近端粉碎性骨折患者根据病情分别进行手术治疗和非手术治疗, 两组均全部获得随访, 13～48个月的随访, 平均18.7月, 比较两组患者的临床疗效。结果 优良率:手术组87.5%, 对照组68%, 两组差异有统计学意义 (χ2=7.52, P<0.01) 。结论 手术治疗对老年肱骨近端粉碎性骨折的治疗更显著。
关键词：老年人,肱骨近端骨折,粉碎性骨折
[1] Neer CS.Displaced proximal humanral fracture.I.Classification and evalu-ation[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1970, 52:1077-1089.
[2] 廖春来, 周敏, 梁伟炯, 等.锁定钢板治疗老年骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折[J].中国现代手术学杂志, 2011, 15 (5) :373-375.
[3] 张毅, 张云坤.老年性肱骨近端粉碎性骨折的手术治疗策略[J].实用临床医药杂志, 2010, 14 (11) :79-80, 82.
[4] 胡喜春, 黄长明, 王建雄, 等.锁定加压钢板治疗老年肱骨近端骨折[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (6) :408-409.
[5] 马广山.老年肱骨近端粉碎性骨折的治疗进展[J].实用骨科杂志, 2012, 18 (5) :424-426.
[6] 陈光华.锁定接骨板与人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折对比分析[J].健康必读, 2012, 11 (8中旬刊) :153-153.
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