中医科住院病历

第1篇：中医科住院病历

儿科住院病历质量缺陷分析

【摘要】 目的：进一步提高儿科住院病历书写质量，保障儿科诊疗质量与安全。方法：统计分析2011年10月-2013年6月本院共计1059份儿科住院病历的质控资料；将病历质量缺陷归分为两类：一类为规范规制类缺陷；一类为内涵质量缺陷；总结并分析病历中凸显的质量缺陷问题，结果：1059份儿科住院病历质控结果凸显病历内涵质量缺陷，与规范规制缺陷比较有统计学意义（P<0.01）。结论：儿科病历书写在格式规范、规制上很快符合《病历书写基本规范》要求，但内涵质量并不同步提高；实现儿科病历质量持续改进，需进一步加强质量管理措施。

【关键词】 儿科； 住院病历； 质量管理

儿科是一门专业性、实践性、风险性比较强的学科。儿科病历是对患儿疾病的发生发展、诊断、治疗、护理措施的全面客观的科学记载[1]；儿科病历质量反映出医护人员的业务素质、儿科的诊疗技术水平、医院质量与安全管理及医院整体管理水平。随着2010年3月1日卫生部《病历书写基本规范》的实施及电子病历的推行[2]，儿科病历书写在格式、规范、规制上很快适合了《病历书写基本规范》（简称《规范》）要求，尽管《规范》对其具体内容的书写作出了规定和要求，但病历内涵质量却并不同步提高。文章针对儿内科住院病历书写的内涵质量缺陷进行分析，并探讨质量管理措施，以实现儿科病历质量的持续改进，保障诊疗质量与安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取本院2011年10月-2013年6月共21个月（随机抽每个月病历50份，如当月有患儿死亡则另加一份死亡病历）儿科住院病历1059份进行终末病历质量检查，其中含9份死亡病历、3份纠纷病历。所查病历占同期儿科出院病历约8.16%，病历涉及小儿呼吸、消化、感染、新生儿、神经、血液、心血管、泌尿等专业。

1.2 研究方法

1.2.1 以卫生部2010年3月1日颁发的《病历书写基本规范》与2011年9月江西省卫生厅下发的《江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）》为质评标准[3]，对抽取的归档病历进行质量检查。

1.2.2 将病历质量缺陷按性质归为两大类：一类是书写格式、规范、规制上的缺陷，为规范规制缺陷；另一类是在书写内容、诊疗质量、诊疗安全方面的缺陷，为内涵质量缺陷。

1.3 观察标准 （1）分别统计规范规制类缺陷与内涵质量类缺陷在1059份病历中凸显的例数，比较两类缺陷的发生率；（2）重点分析儿科住院病历中凸显的质量缺陷问题。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病历中两类缺陷的比较 1059份病历中内涵质量类缺陷发生率为42.02%（445/1059）明显高于规范规制类缺陷的9.16%（97/1059），两者比较差异有统计学意义（字2=300.282，P<0.01）。

2.2 1059份儿科住院病历凸显内涵质量类缺陷（包括书写内容缺陷、诊疗质量与诊疗安全缺陷）情况详见表1、表2。

3 讨论

3.1 病历质量缺陷分析

3.1.1 规范规制缺陷 本文结果显示儿科住院病历书写在时限性、合法性、格式规范、规章制度執行、知情告知等方面基本符合《规范》要求，规制规范类缺陷发生率为9.16%，明显低于内涵质量类缺陷的42.02%（P<0.01），说明病历凸显出内涵质量缺陷问题。

3.1.2 内涵质量缺陷

3.1.2.1 书写内容缺陷 由表1得出：（1）入院记录：主诉书写缺陷达13.03%。主诉不能导出第一诊断，如主要症状有遗漏，不能准确反映患儿的主要症状及持续时间；或主诉拖沓冗长超过20字。45.23%现病史描述不符合质量要求，对主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况描述不全面，对伴随症状、有鉴别意义的阴性、阴性症状（体征）没有深入挖掘记录。个人史未重点突出与诊断相关的内容：如新生儿出生史，腹泻儿的喂养史，传染病患儿的预防接种史，体弱儿的生长发育史等。既往史记录千篇一律，如“否认肝炎、结核、伤寒等传染病史”，几乎写成了常规。现今小儿绝大多数已接种“乙肝疫苗、卡介苗”，何必再问“肝炎、结核病”史。体格检查记录缺陷达45.42%。其中无血压记录，心率、呼吸频率与病情不符的占21.53%；重要体征描述不全面性、不准确的占23.89%：如皮疹的性质、大小、分布情况未详细描述；重症肺炎不记录鼻翼扇动、三凹征情况；肺部听诊不描述啰音的特征、部位；心尖搏动位置与患儿年龄、疾病不相符；腹部、神经系统体检描述简单。这些问题反映了部分医生对儿科病史的采集、小儿体格检查技术不娴熟，耐心、细心不足，对不同年龄、不同疾病患儿的生理、病理特征等掌握不全面。（2）病程记录缺陷有超过889处之多：病例特点没有突出个体疾病特点；日常病程记录对患儿病情演变过程、病情判断的连贯和前后呼应不足；上级医师查房记录缺少对病史补充、诊断与鉴别诊断的分析、检查与治疗的指导；会诊意见书写不明确；出院医嘱含糊不清；死因分析不全面、总结经验教训不够深入等，均反映了部分医生的临床思维能力不强、工作责任心不够，核心制度落实不严等问题。（3）其他：包括护理记录、化验单、病危（病重）通知书等方面。护理记录与医疗记录不一致，表现在尿量、呼吸频率、脉搏、血压、呕吐、皮疹等方面；血常规报告单中白细胞计数及分类、红细胞及血红蛋白正常值范围的设置与患儿年龄不相符；病危（病重）通知书上危重病情填写不详细等缺陷。

3.1.2.2 诊疗质量、安全缺陷 由表2得出：（1）诊断方面存在440处诊断缺陷问题：如诊断名称不规范；诊断依据未抓住重点、要领记录；鉴别诊断的病种选择不当，甚至将不相关的几个疾病进行鉴别；更正诊断不及时。从检查结果、病程记录分析，诊断不及时、漏诊、误诊占7.65%；从纠纷病历、死亡病历分析存在常规项目检查不及时、异常检查结果不分析、重要征象被忽略、危重病情不评估、抢救记录过于简单等安全隐患。（2）治疗方面有92处缺陷问题：主要表现在药物、治疗措施应用不合理，治疗方案不“规范”，如支气管哮喘或者处理不规范、新生儿黄疸选择蓝光治疗、早产儿应用PS之前未严格评估病情，造成医疗资源浪费，甚至引起严重的副作用；小儿退热药、镇咳药的不合理使用、小儿抗菌药物的滥用均显示质量与安全问题，反映了部分医护人员的风险意识不强，诊疗质量重视不够。

3.2 病历质量改进措施 随着卫生部《病历书写基本规范》的实施及电子病历的推行，儿科病历整洁划一，项目齐全；外观感觉上有提高，但内涵质量却无进步。儿科病历的书写在内容、程序、方法和分析判断等方面与成人有诸多不同之处：儿科病史采集及体格检查较成人困难，临床资料的获取有其特有的专科特点[4]；儿科疾病与年龄相关，疾病谱也不一样；儿科疾病起病急，病情变化快、易反复[5]；所以提高儿科病历书写质量，需在内涵上多下工夫、管理上持续改进措施。

3.2.1 强化病历书写质量意识教育 质量教育是全面质量管理的基础[6]。应引导儿科医务人员转变质量观念，由被动的质量管理转变为主动的自我质量控制，由要我提高质量转变为我要提高质量，将质量教育贯穿于日常医疗工作中[7]，为实现儿科病历质量持续改进夯实基础。

3.2.2 加强儿科医师素质培养，提高科室整体水平 病历内涵质量的高低与经治医师的医疗水平及个人素质休戚相关，而年轻医生的能力培养需要多个环节因素共同作用且是一个长期过程[8]。医院应有组织、有计划，分层次、分阶段，多渠道、多形式培训提高儿科医师业务素质，健全长效培训机制[9]，从源头上提高儿科病历书写的内涵质量。

3.2.3 规范核心制度执行记录 病历内涵质量的体现在很大比例上依赖于各级医师的查房等医疗核心制度执行的相关记录[8]。对于三日未确诊、诊断不明、治疗效果不佳、疑难复杂及急危重患儿，应狠抓三级医师查房、病例讨论、会诊、抢救等核心制度的记录，保证记录的内涵质量。

3.2.4 制定儿科住院病历质控标准 质量无止境，质控亦无止境。首先病历质控要以内涵质量为核心[10]，并认为应达到如下要求：（1）要重点体现儿科患者的诊疗质量与安全；（2）要反映儿科患者个体的特殊之处，见病历如见患儿；（3）要反映疾病的发生、发展以及病情演变的真实、全面、动态过程；（4）要反映对疾病的分析与判断；体现对患者的检查、诊断、治疗、护理操作的全貌；（5）要达到诊断、治疗、护理的科学正确。其次病历质控要有标准[11]，按实际出发，分阶段提高；结合儿科临床路径，制定适用的儿科病历质量评分标准。

3.2.5 建立病历质量三级检控体系 一是儿科医生的自我检控：病历书写者是第一责任人，对自我书写的病历反复自我检查，自我提高，从源头上预防缺陷的发生[12]。二是上级医师检控：主治医师、副（正）主任医师、科主任应随时指导和定期检查修改下级医师书写的病历，及时纠正错误与偏差；从环节上预防和阻止质量缺陷的发生[13]；三是医院质量管理部门（组织）负責环节与终末质量检控[14]：定期、不定期对儿科运行病历、归档病历实时监控[15]，并将检查结果与儿科医生的业务考核及晋职晋级挂钩。

总之，儿科病历不仅需要有规范的格式、全面的内容，而且应具备一定的内涵质量.提高儿科病历内涵质量，需要强化各个环节管理，需要持续质量改进措施。

参考文献

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（收稿日期：2013-10-08） （本文编辑：蔡元元）

作者：刘志英

第2篇：住院电子病历质量控制的方法探讨

摘要目的：探讨住院电子病历质量控制的最佳方法。方法：通过对传统病历质控方法及实行电子病历以来质控方法的效果分析。结果：2011年实行电子病历以来出院病历的质控结果，明显好于2010年的病历质控结果。结论：信息化的开展实现了电子病历的全面自动监控功能和人员质控相结合，使病历质量大大提高，是住院电子病历质量控制的最佳方法。

关键词住院电子病历质量控制方法

随着医疗卫生体制改革的不断深入以及信息技术的不断发展，电子病历以传送速度快、共享性好、存储方便、长期管理使用成本较低等显著优点，为医务人员提高了工作效率。为保证住院电子病历的质量，对住院电子病历质量控制的方法进行了探讨。

住院病历质量管理方法

传统住院病历的质量管理方法：传统住院病历的质量控制方法：①主要是对终末病历进行质量检查，但患者均已出院，只能对病历质量进行考核、评分、总结，对今后的工作起一个指导作用。②对运行病历进行抽查，做不到每份病历均进行检查，覆盖面小，发现问题几率小，浪费很多的人力，且很难做到跟踪检查，对临床工作的指导性差。

住院电子病历质量管理的内容和方法：①全面病历内容的质量监控及时限监控：依据《山东省住院病历质量检查评分标准》制定全面病历质量监测内容，质控系统能够对运行和终末病历分别进行监控，如：入院记录监测：主诉不超过20个字;病历缺项检测;医嘱明细监测：死亡医嘱前必须有病危医嘱;病程记录监测：输血液制品、会诊、转科当天要有病程记录;手术申请、手术记录及会诊记录监控;体温单和护理记录等全部信息监测。病历时限监控主要针对病历的完成时限进行把关控制，病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容[1]。针对待填写、待签字的病历，根据事先定义的规则系统自动提醒，如“病重患者至少每2天1次病程记录”、“病危患者至少每天1次病程记录”、“48小时内有主治以上查房;1周(168小时)内至少有1次副主任以上查房”等等。主要针对运行病历进行监测，要求并及时提醒医务人员，按时完成规定时限内的内容，避免超时限的质量问题。②对电子病历进行自动评分分级其方法是：从患者入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级，医师每次签名时触发系统对该病历进行一次规则监测，系统自动给出当前的得分值，并列出缺陷项目及扣分值，及时向住院医师及质控人员提示反馈信息。③手术过程监控：手术为医疗活动中易发医疗纠纷的环节，故手术过程监控尤为重要，通过手术过程监控及病历与医嘱联合监控保障手术安全。监测规则如：“中等以上手术要有术前讨论(术前72小时完成)”、“术后24小时完成手术记录并且手术通知单上的术者要与术后记录术者一致”、“有手术通知单者首页背面要填手术名称术前常规检查项目”等等，系统的监测结果描述在列表之中，缺陷得到及时提醒和纠正。④缺陷自动提示：书写电子病历时，对一些重要关键字及关键内容，设置为必须有的，缺少时会自动提示，如书写外伤患者主诉时，把疼痛设为关键字，当主诉缺少疼痛关键字时，则病历不能被保存，提示医生完善病历。肺炎患者如果没有胸片时系统同样会提示报警，要求医生给患者做胸片检查。⑤院感质量控制：科室发生医院感染病例，医生在电子病历系统中直接上报。院感科可以通过程序自动搜索疑似院感病历，及时与科室沟通进行早期干预，由回顾性监测，变成前瞻性监测，有事后管理，变成事前干预。信息采集由系统自动完成，减少差错。加强了抗菌药物应用的管理，医师在下抗菌药物使用医嘱时，系统会及时提醒是预防性用药或治疗性用药，治疗性用药要求有微生物检查结果，使抗菌藥物的应用更加合理。医院感染信息化管理监测系统具有快速、稳定、安全、高效、依从性好的特性，丰富了医院感染管理者的管理手段，提升了医院感染管理能力和水平。通过系统的使用对全院患者进行动态、实时监测分析，重点部门重点管理，将医院感染的管理工作从亡羊补牢转变为防范于未然，改变了传统的管理模式，使院感管理更加科学有效。⑥医疗过程监控分析：医疗过程监控根据医生在医疗过程中发生的医疗行为进行监控统计，根据事先定义的规则可以看到每份病历的超出定义规则的警告描述，并形成饼状图直观看到科室及医生在医疗行为中的数据分析图。⑦进行院级、科室、医生三级监控管理：医院领导、质控部门、科室主任或质控医师根据质控权限，动态审查正在书写的电子病历和已完成的电子病历，对疑难危重及重大手术病历进行跟踪检查。质控部门定期下科室进行现场检查，对病历的真实性及准确性进行抽考，及时发现并制止虚构病历行为，以确保病历最基本的质量[2]。

作者：张春玲等

第3篇：2011年住院病历不合理用药原因分析及解决途径

【摘要】　目的：分析本院不合理用药原因，提高本院合理用药水平。方法：抽取归档病历共1200份，对不合理医嘱进行点评、分析和总结。结果：不合理用药占抽查病历的30.5%，其中不符合用药经济学原则占18.6%，疗程不合理、选药不当各占16.7%，无指征用药占11.2%，使用中成药未辨证占10.2%。结论：要做到合理用药，应提高医、药、护三者的思想觉悟，树立以人为本的职业道德观念;还要努力学习医药知识，不断提高合理用药水平。

【关键词】　住院病历;　不合理用药;　原因分析

合理用药是根据患者病情、患者个体、药物作用机理、疗效等方面综合考虑后选择适当的药物用法、用量，在适当的时间通过适当的途径使用药物[1]。合理用药通俗的讲就是安全、经济、有效、适当的使用药物，这应是医者和患者共同的追求。但是，在工作中，往往时有不合理用药的情况发生(尤其是抗菌药物更为突出)。不合理用药一方面会降低药物作用，影响治疗效果，增加耐药性和不良反应。据世界卫生组织调查，全球有1/3患者死于不合理用药，而不是疾病本身[2]。另一方面也可造成药物资源的巨大浪费，增加国家和患者严重的经济负担。因此，分析不合理用药原因，有针对性地寻找解决办法，对促进本院药物的合理使用具有非常重要的意义。

1　资料与方法

1.1　一般资料　每月随机抽取当月用药比例超标前10名医师归档病历，每名医师10份，每月100份，全年12月(2011年1-12月)共1200份，其中男性病历792份，女性病历408份;年龄最小者4个月，最大者98岁。

1.2　方法　将每月归档病历中的临床诊断、实验室检查情况、不合理用药情况进行登记，按照《抗菌药物临床应用指导原则》《中华人民共和国药典》《临床用药须知》《中成药应用指导原则》和药物使用说明书等，首先由个人单独判断药物使用的合理性，对有疑问的病历，由3名药师从患者的病情、患者个体、药物作用机制及药效学等方面共同研究分析，给予初步评价。对初步评价存在用药问题的病历交医院处方点评小组集中点评，点评小组从10个方面判断是否合理用药。

2　结果

1200份药品比例超标医师住院归档病历中有834份用药基本合理，366份存在不合理用药问题，不合理用药占30.5%。366份不合理用药病历分布临床14个科室，见表1。由于有些病例同时存在2~3个不合理项目，因此，366份病历中有564不合理用药例次，见表2。

从表1看出，抽查的1200份病历中涉及内、外、妇、儿、皮肤、五官、骨科、肛肠等各科，存在问题较重的科室有五官、皮肤、外科、内3、内4、针2等。

从表2看出，本院不合理用药中存在的问题较为突出的是：不符合用药经济学原则占18.6%，疗程不合理、选药不当各占16.7%，无指征用药占11.2%，使用中成药未辨证占10.2%，用法用量不合理占9.2%。

3　讨论

3.1　不合理用药原因分析

3.1.1　用药无指征　主要表现在选择使用药物的适应证与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的不相符合(尤以抗菌药物最为严重)，如诊断为上呼吸道感染，选用抗菌药物。上呼吸道感染并非就是细菌感染，引起“头痛脑热”最多的咽炎、上呼吸道感染有90%以上由病毒所引[3];诊断为腰椎间盘突出症、类风湿性关节炎等无菌性炎症，选用注射用头孢替唑，炎症和感染是两个不同的概念，不是所有炎症都是感染引起。诊断为带状疱疹，选用注射用头孢硫眯，带状疱疹是由病毒所致。以上没有指征的用药使原本的疾病得不到缓解和控制，延误病机，甚至危及生命或产生药物不良反应，为保证用药的有效、安全，必须防止此类情况的发生。

3.1.2　选用药物不适当　是指选没有依据患者所患疾病、患者的自身综合情况以及药物的特征等综合因素选择最合适患者个体的针对性强的药物。主要表现为：如围手术期预防用药首选抑菌剂(无β-内酰胺类过敏史)或β-内酰胺类/酶抑制剂。手术预防用药应首选杀菌剂和安全、有效、不良反应小、价廉的抗菌药物。又如糖尿病伴感染选用注射用加替沙星(说明书禁用)，肝功能损害选用疏血通注射液(易致出血)，以上均未根据患者的自身情况及药物的特征选用药物，这样只会使用药达不到目的或使原来的疾病加剧。

3.1.3　联合用药不合理　不合理的联合用药主要有四个方面：一是没有联合用药的指征，二是没有明显的协同作用的药物无意义多联使用，如某患者诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期，表现为咳嗽、痰少，体温正常，血象正常，胸片示肺纹理稍增多，选用二联抗菌药物注射用头孢西丁钠+注射用哌拉西林钠他唑巴坦控制感染，此例感染并不严重，无需二联使用，且二药的药理作用基本相同，联合用药无协同作用;三是中成药具有处方相近，功能主治相同的不同制剂同时使用，如具有活血化瘀功能的独圣活血片+骨愈灵胶囊+血塞通注射，三药均有可能引起出血副作用。四是联合用药出现配伍禁忌(体外)或相互作用拮抗(体内)，使得疗效降低或不良反应增加。如5% GS+注射用泮托拉唑针，泮托拉唑在酸性溶液中易分解失效，产生沉淀或变色;注射用拉氧头孢+注射用头孢硫眯联用，两者均属于半合成β-内酰胺类广谱抗生素，作用机制相同，作用靶点相同，二者联用使疗效降低。五是重复用药，如舒血宁注射液与银杏蜜环口服液，其成分均是银杏叶提取物，二者联用易造成体内药物含量过高而引起不良反应或中毒。

3.1.4　用法用量和用药疗程不合理　如注射用头孢硫眯1 g，2次/d，剂量不足，达不到杀菌效果，易产生耐药性;择期鼻中隔偏曲术静脉滴注抗生素5 d，超过了《抗菌药物临床应用指导原则》，规定不超过48 h。每一种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少不良反应的推荐使用剂量和疗程，剂量过大和过小，疗程过长和过短，都不能达到最佳的治疗效果，或是会带来药源性伤害。

3.1.5　使用中成药未辨证　辨证施治是使用中成药的基本原则，在本院未辨证使用中成药的约占不合理用药的10.2%，这不仅增加了患者的用药风险，还会引起对中药制剂疗效差的误解。

3.1.6　不符合药物使用经济性原则　药物经济性原则是指药物的选择除了遵照安全、有效的基本原则以外，还应当顾及经济效益，它也是合理用药的基本原则之一，也是目前医疗卫生体制下比较突出的不合理用药现象之一。如注射用头孢硫脒、注射用哌拉西林钠他唑巴坦、注射用头孢替唑等日治疗费用均超过100元，这些品种是本院使用频率较高的品种。在临床应用中应遵循药物经济学原则，降低医疗成本，减轻患者的经济负担。

3.1.7　其他不合理的用药情况，应当在临床实践过程中逐步克服和完善。

总之，本院不合理用药现象不容忽视，归纳起来导致不合理用药的原因的因素为：(1)医师对合理用药的认识程度不够，对滥用药物造成的后果没有引起足够的重视。(2)药物知识欠缺，对药品的适应证、用法用量、不良反应和注意事项不熟悉;对药物的药理学、药动学、药效学、毒理学和药物经济学掌握不全;(3)制定给药方案时，不注重用药细节，对患者个体考虑不够全面;(4)个别医务人员受经济利益的驱使;(5)我国医疗体制存在弊端，医疗卫生资金不足，“以药养医”现象继续存在。

3.2　解决途径　笔者认为要解决合理用药问题必须做到：(1)医院领导应充分认识到不合理用药给患者、医院、社会带来的危害，积极倡导合理用药的必要性，教育和提高医、药、护三者的思想觉悟，树立以人为本的职业道德观念，使全院医务人员从思想上认识到医院必须坚持医疗服务质量，必须维护患者的利益，不能单纯追求经济利益，要使合理用药成为医务人员的自觉行动。(2)在医师方面，要强化医师合理用药的意识，加强临床医师药学知识的培训和继续医学教育，定期组织临床药学专家为医师作有关合理用药知识讲座，进一步提高药学知识水平，使临床医师除了掌握药物能治什么病，还要知道能导致什么病;除了知道联合用药的好处，更要了解联合用药带来的危害等[4]。在医院内部应积极开展合理用药专题讲座讨论，以便医师、药师之间能够及时交流用药经验和了解新药，更好的在临床上合理使用药物。(3)在药师方面，必须加强专业知识学习，要熟悉药品使用说明书，并能应用药效学、药动学及药物经济学原理对临床用药进行调查分析，为临床选择最佳治疗方案;临床药师还需深入临床掌握药物使用情况，对临床用药中出现的问题及时分析反馈，杜绝滥开大处方及药物组合不合理等现象发生。(4)在护士方面应正确执行医嘱，按药物说明书规范配制药品，注意观察患者用药情况，如出现药物不良反应及时报告和处理。(5)在管理方面，要加强医院合理用药制度建设，严格执行《医院处方点评管理规范(试行)》，用以规范和约束医师的不合理用药行为。建立建全医院合理用药管理机构和相关组织，定期对处方、医嘱进行点评和不合理用药评判，一旦发现明显的药品使用不合理现象，及时通知医师本人，并提出用药建议。加强医院药品使用奖惩机制，对不合理处方和医嘱进行通报或处罚[5]。这样才能从多方面确保药品使用安全、有效、适时和经济。

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(收稿日期：2012-04-26)　(本文编辑：连胜利)

作者：田辉 刘小萍

第4篇：中医住院病历

中医住院病历范文 2007-09-04 19:57 第一站：病案书写(60分钟)

张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案： 住 院 病 历

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：

T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg

整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

神经系统：未见异常。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×

109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊;腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据：

1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

2.体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

3..实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

入院诊断：

中医诊断：淋证—热淋

西医诊断：急性肾盂肾炎

治则：清热利湿通淋

方药：八正散加减：

萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g

水煎服

第5篇：中医中风住院病历

入 院 记 录

姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县

性别:男 入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁 记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚 发病节气:春分第二天 职业:无 病史陈述者:本人 可靠 民族:汉 住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月

现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体 格 检 查

T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg

发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺

初步诊断：

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻

姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035

首 次 病 程 记 录

2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。查体:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查:暂缺

辨病辨证依据：

中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。

中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。

病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软;血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木;瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白;心脉失养，故心自悸动;气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。

中医病证鉴别：1.中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状。

2.中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。

姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035

3.中风与痫证 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫;痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。

西医诊断依据：

(1)50岁以上。高血压病史10余年。

(2)临床症状：右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等。 (3)体征：BP：140/80mmHg (4)伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。 西医鉴别诊断：本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时发病，发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高，病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史，腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。 诊断：

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻

西医诊断：1.脑梗塞

2.高血压病一级

治则治法：益气养血，化瘀通络

方药：补阳还五汤加减

黄芪30g 当归10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 地龙10g 党参15g 鸡血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 怀牛膝6g 独活10g 杜仲15g 桑寄生20g ×7剂 服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。

针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针30分钟。

推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。隔天一次，十次为一疗程。

西医治疗：

(1)一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。

(2)降低颅内压，消除脑水肿。抗凝溶栓，扩张血管。 (3)其他对症手段。 辨证调护：

姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035

(1)积极防治高血压。

(2)养成健康积极的生活方式。

xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录

今天查房，患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.6℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.1℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动有所好转。查体：体温36.3℃，P ：84次/分，R： 21次/分，BP：135/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。 xxxxx

2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：体温36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：135/75mmHg,神清，心肺听诊无异常。右侧上肢肌力可做抬举运动，手指收缩良好，下肢可做中度抬举运动，可抵抗少许阻力。舌淡红，苔白，脉弦滑。食纳可，大小便正常。患者要求出院。xxxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻;西医诊断：1.脑梗塞，2.高血压病一级。瞩其积极防治高血压，养成健康积极的生活方式。建议继续门诊针灸推拿治疗。 xxxxx

第6篇： 中医内科住院病历范文

姓名:陈祖华 性别:男 病案号:121109 年龄:56岁 婚况：已婚 职业：务农 出生地：武汉 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：黄陂区前川街++村++号 邮政编码：430300 入院时间:2012年04月12日10时07分

病史采集时间：2012年04月12日10时20分

病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 发病节气：清明

主诉：头晕目眩一周，加剧二天。

现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在村卫生室就诊(用药不详)三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 既往史：平素身体尚可，无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史。

个人史：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。 婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。 过敏史：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。 家族史：父母早年去世，死因不详。

望诊：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(-)，双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。

舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

闻诊：语言流利，表达清晰，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。无特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 问诊：患者陈祖华，男，56岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、下肢乏力，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力。平素身体尚可，无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。父母早年去世，死因不详。配偶及子女身体健康。

切诊：头颅无异常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。 叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输尿管无压痛点。

脉象：六脉弦细滑，右关弦，左细滑。 体格检查：T 36.5℃，P81次/分，R 20次/分.BP l20/80mmHg。，体态较稳健，。语言清晰，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。肝、胆囊、脾脏未触及。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。肠鸣音正常。二阴及排泄物未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿，无明显肢体不适。正常生理反射存在，未引出病理反射。

四诊摘要：患者陈祖华，男性，平素身体尚可，无高血压病史;无神经系统疾病及处伤史，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。一周来渐觉头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有右侧肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

辨证分析：从四诊来看，慢性起病，由于患者平素夜间劳作较多，易受寒湿，加之睡眠较少，身体较为疲乏致，使气血瘀滞，血瘀气滞则络脉受阻，头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见，脉弦细主风邪袭扰，故时见肢体麻木，舌边有瘀点为肝血脉瘀滞，脉络受阻为多见，故诊断为:中风-瘀血阻窍证。因患者脉络空虚，风邪入中，气血运行不畅，血脉阻滞，不能荣养于脑，宁济于心，则失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见;舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。总之：本病可属中医“眩晕”之瘀血阻窍”范畴，但归其中风之风邪入中，瘀阻络脉，属虚实夹杂之证，血瘀痰阻为实、为标，气血不足为虚、为本。

西医诊断依据：(1)慢性起病，主要表现为：头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，且劳作后加剧，(2).发病至今仍以疲倦为重。 辅助检查：缺

入院诊断：

1、中医诊断： 中风--风邪入中，瘀阻络脉，

2、西医诊断：(1)脑供血不足(2)脑梗塞，

鉴别诊断：1.中医鉴别诊断： 中风-中经络—眩晕相鉴别，眩晕证无肢体或偏一侧麻木为特点可资鉴别

西医鉴别诊断：应与脑血管意外等疾病相鉴别。后者以突然昏倒，半身不遂等相区别。 诊疗计划:

1、中医内科护理常规二级护理，低脂低钠饮食。

2、注意休息，完善入院各项检查。待院外CT检查结果提示后再作进一步诊断。

3、中医中药：

①中药针剂： 血塞通注射液静脉滴注。

②中药汤剂： 治以活血化瘀为主，方选通窍活血汤加减(待定)。

4、西医治疗：

①长春西汀注射液

静脉注射

②能量合剂等支持疗法。

③对症处理。

医师签名:朱++

第7篇：产科住院病历

开县安康医院

姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211

产科住院病历

医疗单位 开县安康医院 床号 27 住院号 10070211 姓 名：陈媛 年龄：23岁 出生地：开县 民族：汉族 职业：待业 工种：无毒 户口地址：开县镇安镇兴合村9组64号 产后休养地：开县镇安镇兴合村9组64号 入院时间：2010年07月08日16时11分 工作单位：无 电话:13272950627

主 诉：停经39+5周，无产兆。

现病史：未次月经 2009-10-03 预产期:2010-07-10 早孕反应:●有 ○无

胎动时间：孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。 临产：见红 ○有 ●无 规律宫缩时间:无 破膜时间:无

既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。

个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟○有 ●无，酒○有 ●无，治游史○有 ●无。

月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多(每天换4个卫生巾)，色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。

婚姻史：初婚年龄23岁 丈夫姓名:莫亚汉 年龄:30岁

孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。

早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月 终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无

家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。

体格检查

T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 体重72kg 营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及 乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪及。 脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:Ⅰ度，外阴:正常。 产科情况

宫高：33CM;腹围：102CM;胎先露：头;衔接：未;胎方位LOA;胎心：140次/分，律:齐; 骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径:19CM，坐骨结节间径:9CM。 肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾关节:活动 坐骨切迹:大于3指 坐骨棘:不突 宫口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:无。

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开县安康医院

姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211 宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩：无，胎儿估计:3300克。

辅助检查阳性结果

B超提示：晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.5cm，胎心142次/分，胎盘成熟度Ⅱ+级，羊水欠清亮，羊水指数(右上象0cm，右下象3.2cm，左上象1.5cm，左下象3.5cm)。胎儿脐带绕经一周。

诊 断：

1、G2P0孕39+5周宫内单活胎待产;

2、胎儿脐带绕颈。

诊疗计划：产科二级护理;左侧卧位;监测胎心;自数胎动;完善相关辅检;严密观察产程及产兆;术前准备，要求择时手术。

签名：付玮，手签：_____________

孕2次，产1次，()顺产)，末次妊娠时间:201年01月

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第8篇：住院病历顺序

1. 体温单

2. 长期医嘱单

3. 临时医嘱单

4. 住院病历

5. 首次病程记录

6. 精神病简明评定量表(BPRS)

7. 副反应量表(TESS)

8. 阳性症状评定量表(SAPS)

9. 阴性症状评定量表(SANS)

10.抗精神病药物治疗检测

11.现状精神病检查记录单

12.日常生活评定量表

13.心理治疗单

14.各种检查、治疗、术前讨论

15.患者入院护理评估单

16.护士用住院病人观察量表

17.音乐治疗单

18.行为矫正治疗单

19.特别安全护理记录单

20.三测单

21.翻身卡

22.输氧卡

23.会诊记录单

24.X线报告单

25.脑电图

26.心电图报告单

27.生化报告单

28.出院小结

18.病历首页

各种知情同意书

30.医保知情书、基础分知情书

31.高价药品知情同意书

32.住院病人外出请假申请书

33.拒绝医疗同意书

34.自动出院或转院同意书

第9篇：住院病历复印指南

扬州市第一人民医院住院病历复印指南

根据《医疗机构病历管理规定》，我院病案管理科提供住院病历复印服务。为方便患者或保险机构复印病历，请在申请复印病历前仔细阅读以下内容：

1、何人可以复印住院病历?

患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人保险机构。

2、复印时应提供哪些证明材料?

(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料(如身份证相同地址、户口本、患者本人的授权委托书等);

(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料和出院手续;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料;

重要提醒：为及时快速调阅住院病历，办理复印病历手续前请记住携带患者的出院小结或出院证。

3、哪些住院病历内容可以复印?

依据《医疗机构病历管理规定》病人可以复印以下病历资料：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。病程记录、讨论记录、会诊记录是不可以复印的。

4、患者病历尚在病区，如何办理复印手续?

患者住院病历仍在病区的，应向经治医师提出复印申请，由经治医师负责安排专门人员携带住院病历到病案管理科复印病历资料。复印所需准备的证明材料和复印内容范围同上。

5、复印病历资料如何收费?

复印或复制病历资料，按照扬州市物价局批文规定收取工本费0.35元/张，由病案管理科代收取。

6、什么时候可以办理复印病历手续?

受理病历复印的时间为每周一至周五全天、周六上午正常工作时间，节假日除外。

7、病案管理科工作地点在哪里?

东区5号楼三楼 联系电话：0514-82981199-87275 西区住院楼二楼 联系电话：0514-82981199-57274

病历复印流程