医院感染病例漏报监测评价
(广西省河池市妇幼保健院 547000)
【摘要】目的：了解和掌握医院感染的现状，是提高临床医师的医院感染诊断水平，减少漏报率。方法采取回顾性两查方法，对2009年1月至2010年12月的所有住院病人进行医院感染发病率和漏报率的调查。结果：调查住院患者9703人次，医院感染发病率为0.7%、漏报率为10 %。结论：我院医院感染监控及管理工作，目的明确，措施得力，工作落实到位，效果明显。
【关键词】医院感染;数据分析;效果评价
我院是一所二级甲等妇幼保健院，建立有医院感染管理三级网络组织, 医院感染委员会定期召开委员会会议以及例会， 对感染管理工作进行审定和考评。对于科室感染监控小组根据科室具体情况, 制定相应的感染控制措施并组织实施[1] 。使医院感染管理工作得到全体医务人员的重视。医院感染病例漏报是影响到医院感染的监测和控制工作，严重影响到医疗护理质量的评价和医疗安全工作，因而必须加以高度重视。根据医院实际情况，把降低医院感染漏报率作为开展监测工作的重点之一来抓，采取回顾性调查与定期和不定期查房和查病历的前瞻性方法进行监测，经过2年的时间的查漏工作，取得了一定的效果，现将方法和体会报告如下：
1 一般资料收集方法
1.1 资料收集:由医院感染管理科专职人员对2009年1月1日至2010年12月31日，所有出院病历进行回顾性调查，调查科室有外科、妇产科、儿科。
1.2 判断标准:患者住院期间发生了已明确诊断的医院感染，其出院期间病历到达病案室后，科室未填报医院感染报告卡被视为医院感染病例漏报。
1.3 诊断依据:根据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》作为诊断依据。
2 结果：
2.1 医院感染发病率与漏报率
表1 医院感染发病率与漏报率
表1：
从上表看出，我院医院感染发病率基本持平，在低于国家颁布标准之下。医院感染病例漏报率呈下降趋势。
2.2 几个科室医院感染发病情况，医院感染在各科室均有发生，均为散发，无爆发流行情况，2009年1月至2010年12月内科系统感染较高的科室有儿科，外科系统感染较高的科室为妇产科。
2.3 由于医院加强对手术病人的各个环节的医院感染预防与控制工作，两年内均无手术切口感染。但须高度紧惕，常抓不懈。
3 讨论
3.1 对医院感染诊断标准的认识，有一些医务人员对医院感染缺乏认识，对内源性感染属于医院感染的认识不够，对医院感染诊断标准中临床诊断与病原学诊断的含义理解不到位，对医院感染诊断中涉及的某些感染认为是必然的并发症，部分医师将工作重点集中在对病人的诊断与治疗上，不重视填报医院感染病例上报卡，个别医师怕引起不必要的医疗纠纷，尽量在病历中不提及医院感染或回避对医院感染过程的详细记录。还存在有医院感染病例报告多了影响科室的医疗护理工作质量。就我院的实际工作，医院感染管理科专职人员采取一些措施。
3.1.1 争取院领导和主管部门的重视与支持，医院领导重视是我们做好医院感染预防和控制工作的关键，医院感染管理专职人员定期向领导汇报工作情况，对在工作中所存在的困难及时向领导反映，取得有关部门的支持。医院感染管理委员会主任委员和副主任委员分别由院长、主管医疗的副院长担任，由医务科、医院感染管理科、护理部、后勤科、各科室主任及护士长等多职人组成。
3.1.2 抓好医院感染在职教育培训工作，提高全院医务人员对医院感染预防和控制的重要性的认识，医院内加强对全院医务人员医院感染知识的宣教力度，采取形式多样的教育方式，举办医院感染知识学术讲座，抓好上岗前的培训等，通过多种形式给医务人员讲解相关医院感染诊断标准和医院感染预防和控制知识，使医务人员专业技术水平不断提高，从而提高对医院感染病例的诊断能力。
3.1.3 加大医院感染监测与预防控制力度，医院感染及发病率反映了该院医院感染现况，医院感染病例发生时，由主管医师填报医院感染病例报告卡后送医院感染管理科，院感科检查病例报告情况和漏报情况。为了降低漏报使医院感染发病率具有真实性，专职人员对医院感染病例统一进行登记，月底进行统计汇总，计算感染率、漏报率，并对漏报病例月底报质控科进行考核。
3.1.4 落实岗位责任制加强管理力度。在监测中对新发现的漏报后及时加以解决，实行岗位责任制对漏报指标纳入医院质量管理中，做到有章可循，有据可依。通过不断地总结经验，持续改进工作方法，医院的感染发病率监测工作基本上形成了制度化、常规化，为医院制定预防和控制医院感染措施提供可靠的依据。
参考文献
[1] 任麗娟, 宋暖, 秦平, 等 医院感染管理的现状分析[ J] 中华医院感染学杂志, 2006, 16 ( 11) : 1261 - 1263.
作者：莫春璘
腹腔感染是一类常见的严重感染性疾病，有多种形式，炎症可存在腹膜腔或腹膜后腔，根据传播途径分为原发性腹腔感染和继发性腹腔感染 [1]。也可根据其感染涉及范围和严重程度分为单纯性腹腔感染和复杂性腹腔感染。据流行病学资料显示，约1/4 的严重脓毒症或感染性休克由腹腔感染引起。对于腹膜炎均应行手术治疗，腹部手术切口感染是术后常见并发症，导致切口延迟愈合、裂开等，严重者可引起全身性感染、器官功能障碍，甚至死亡[2]。本文参考国内外腹腔感染相关指南、《抗菌药物合理使用的基本原则》及药品说明书，分析一例腹腔感染术后并发腹壁切口感染的治疗案例，为以后深入临床药学工作提供经验，制定合理有效的药物治疗方案。
一、病史摘要
患者男，62岁，因“腰痛3天，剖腹探查术后2天”入院。3天前无明显诱因出现持续性腹痛、腹胀，就诊当地医院行“阑尾切除术”，术后患者腹痛、腹胀无明显缓解，于7月30日行“剖腹探查术”，术中见肠内有“果核”样异物致肠梗阻，手术治疗约8小时。术后患者仍然腹痛、腹胀，病情危重。于8月1日于我院急诊收入ICU二病区监护治疗。入科后完善相关检查检验，临床诊断：①肠梗阻+剖腹探查术后，②阑尾切除术后，③复杂性腹腔感染并感染性休克，④双肺肺炎并急性呼吸衰竭，⑤心律失常(频繁室性早搏)。
二、治疗过程
患者入科后予重症监护、呼吸机辅助通气等，药物治疗上积极抗感染、抑酸止血、止咳化痰等，每日更换术区敷料，密切观察术区切口恢复情况，完善相关病原学检查。针对患者复杂性腹腔感染，初始药物选亚胺培南/西司他丁钠。治疗期间，痰液真菌涂片提示找到真菌孢子及菌丝(03/8)，增加伏立康唑抗真菌治疗。患者腹部膨隆，压痛，术区切口渗液明显、红肿，负压引流管持续引流，引流液呈淡血性液体;腹腔引流液呈黄色脓性液体，病原学检查提示产ESBLs的大肠埃希菌(04/8)，根据细菌药敏试验结果对亚胺培南敏感，抗感染治疗方案不变。经过5天后治疗，患者腹胀、腹痛无明显改善，使用亚甲蓝检查引流管通畅，经胃肠外科会诊后排除肠瘘及肠系膜静脉血栓，复查腹部CT提示腹腔、肠间隙少量积液，肠管积气，排除急性胰腺炎，延迟启动肠内营养，予脂肪乳、氨基酸肠外营养支持。期间患者体征平稳，无明显发热，白细胞、中性粒细胞值无异常变化，C-反应蛋白及降钙素原明显下降，腹腔引流液逐渐减少，顺利拔管，控制感染;术区切口感染情况，经胃肠外科会诊无特殊处理，加强換药、引流，保持术区干燥，监测血糖，予胰岛素注射液控制血糖变化，促进切口愈合。
三、讨论与分析
手术部位感染即手术后发生在手术部位的感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染，是外科病人最常见的医院感染[3]。患者因阑尾炎及肠梗阻导致腹腔感染，如不及时接受手术治疗，病程易发展为坏疽或穿孔型阑尾炎，术后易发感染，影响手术疗效及患者的生活质量 [4]。由于腹部手术大多为污染和可能污染手术，有较多脓液和消化道内容物，吸引不净可直接影响手术切口愈合，并发术区切口感染，所以术后置腹腔引流管，增加感染几率。年龄>60岁、手术时间>2h是发生切口感染的独立危险因素[5]。患者因连续两次剖腹手术，创伤较大，皮肤粘膜屏障破坏，且手术时间越长，细菌菌落于手术区域定植，增加了感染的机会[6]。
腹腔感染多原发于腹腔内疾病引起的腹膜炎，致病菌通常是内源性细菌。其中，继发性腹腔感染常为多种致病菌的混合感染，主要包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌、真菌等。大多以大肠埃希菌等G-杆菌为主，多数是寄居腹腔脏器，通过自身污染、菌群失调或异位寄生而致病[7]。研究表明，继发的腹膜炎、腹腔脓肿及术后腹部伤口感染中需氧和厌氧菌混合存在，治疗需要应用对需氧和厌氧菌，加上外科矫治和引流脓液[8]。
患者因持续腹痛、腹胀，院外行“阑尾切除术及肠梗阻剖腹探查术”，术后治疗无明显改善，诊断为复杂性腹腔感染并感染性休克。入科时无明显发热，降钙素原 7.1ng/ml，降钙素原是一种急性时相反应蛋白，大于0.5ng/ml时强烈推荐经验使用抗菌药物治疗[9]。推荐对脓毒性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，覆盖所有可能的病原体。经评估，患者有上述耐药菌感染的高危因素[10-11]，结合腹腔引流液及术区分泌液病原学均检出产ESBLs大肠埃希菌，与国内2011年医院内腹腔感染患者相似[12]，药敏试验结果对亚胺培南敏感。经验选择亚胺培南抗感染治疗合理有效。针对术区切口感染，万古霉素是治疗MRSA 感染的经典药物，但组织渗透性较差、具有肾毒性，替加环素、利奈唑胺和达托霉素具有良好的抗MRSA 活性，组织渗透性好，腹腔组织中药物浓度高，可以替代万古霉素。同时痰液涂片提示真菌感染，可行抗真菌治疗。综合患者治疗情况，体温降至正常，肺部感染与腹腔感染得到控制，术区切口持续渗液，红肿，愈合较差，延长住院治疗时间，考虑单用亚胺培南与伏立康唑治疗不能覆盖凝固酶阴性葡萄球菌及MRSA，患者肝、肾功能无明显异常，可以结合指南推荐使用万古霉素(15mg/kg)，覆盖耐药菌感染，促进术区切口愈合，缩短治疗周期，减少药物治疗所致不良反应以及院内感染菌的接触。
四、总结
院内手术部位感染的发生率为5%，适当的抗菌药物预防及其他围手术期的干预措施，可使手术部位感染的发生率减少50%以上。按照2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，为促进外科手术预防性抗菌药物的合理使用，在手术过程中，需使抗菌药物在血液、组织中具有较高的浓度，达到预防术后感染的效果。此外，控制血糖、维持正常体温、保证氧饱和度、严格消毒到位、加强手术室监管、规范操作要求均可减少手术感染的机会。治疗期间应监测血糖变化，必要时给予胰岛素注射液控制血糖，目前指南推荐短期的围手术期血糖控制在6.1-8.3 mmol/L范围可降低SSI风险。通过手术去除感染源，清除坏死组织，吸尽脓液。在术中行腹腔广泛冲洗，留置引流管。术者应严格无菌操作，缩短手术时间，术中减少对周围脏器的损伤，手术后早期对腹腔引流液及术区分泌物进行细菌涂片和培养，并行药敏试验。待药敏试验结果出来前，经验抗感染治疗，并在治疗的过程中根据治疗效果及病原学结果，调整抗感染治疗方案。
参考文献】：
[1]实用抗感染药物治疗学.第2版
[2]姚正国，范秋莲，姚月球，等.外科手术切口感染的病原菌耐药性调查[J].中华医院感染学杂志，2004，14(5)：593-594.
[3]刘妮，季加孚.预防手术部位感染最新指南营养支持及相关措施解读[J].中国实用外科杂志，2017，37(06)：649-653.
[2]李加法.坏疽或穿孔型阑尾炎手术患者腹腔引流预防切口感染的效果观察[J].医学美学美容(中旬刊)，2014，(5)：212-212.
[5]庄小琴，张小如，陈玉红，庄小原，刘立英.手术室腹部手术患者切口感染的相关因素分析与预防对策[J].中华医院感染学杂志，2017，27(14)：3346-3349.
[6]王德，刘森.骨科内固定术后感染的危险因素分析及临床意义[J]. 中国医药导报，2012，9(28)：42-46.
[7]刘丽华，魏全珍，张惠珍，钟馥霞，苏文杰.腹部手术切口感染的调查与对策[J].中华医院感染学杂志，2008(08)：1091-1092.
[8]武和平，许海龙.腹腔内及手术后腹部伤口感染中需氧菌和厌氧菌研究的12年回顾[J].国外医学.创伤与外科基本问题分册，1990(02)：101-102.
[9]朱美英，曹鄂洪.降钙素原的检测和应用—《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》解读[J].上海医药，2018，39(01)：14-18. [10]甲氧西林耐藥金黄色葡萄球菌感染的治疗策略—专家共识[J].中国感染与化疗杂志，2011，11(06)：401-416. [11]2014 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J]. 中华医学杂志.2014，94(24)：1847-1855. [12]陈宏斌，赵春江，王辉，等.2011年中国13家教学医院院内感染常见病原菌耐药性分析[J].中华内科杂志，2013，52(3)：203-212.
作者：杨靖
摘要：目的 通过临床药师参与药物治疗实践，保障药物治疗的安全性和有效性。方法 临床药师积极参与一例感染性心内膜炎伴肺部感染患者的治疗，分析总结给药方案、药物治疗特点和药学监护，评估疗效。结果 临床药师与医师合作，发挥了自身专业特点，提高药物疗效，避免不良反应的发生，增加用药依从性。结论 临床药师参与药物治疗，保障用药的安全、有效。
关键词：感染性心内膜炎;肺炎;抗感染;药学监护;利奈唑胺
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是由细菌、真菌、立克次体、病毒等病原微生物感染导致心瓣膜、心内膜炎症。自身瓣膜心内膜炎(NVE)，除静脉药瘾所致者外，仍以链球菌科细菌为主，但所占比例较早年略有所下降，目前链球菌科细菌占NVE病原菌的60%-80%，其中仍以草绿色链球菌为多见(30%-40%)[1]。据流行病学调查显示，IE患者病死率达 20%～30%，部分地区甚至高达 48.5%[2-3]。
1、病史摘要
现病史：患者，男性，56岁，因检查发现心电图异常1月，发热5天于2019年9月3日入院。8月2日当地医院心电图：窦性心律，V1-V3导联呈QS型，左室高电压，ST-T改变心脏彩超：左房室增大，节段性室壁运动异常，主动脉瓣增厚、钙化，中度狭窄并轻-中度关闭不全，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，左室舒缩功能轻度降低。当时有咳嗽、咳痰，左肩背部疼痛，头痛，考虑“1.支气管炎 2.冠心病”，予抗炎、止咳、化痰、冠心病二级预防等治疗，症状稍缓解。8月29日患者出现反复发热，最高体温39℃，自行服用布洛芬后，体温可降至正常。为进一步诊治至我院就诊，门诊拟“冠心病”收入院，自发病以来，精神、睡眠可，食欲一般，大小便正常，近3月体重减轻7kg。
既往史：近半年反复干咳，曾在当地医院诊断慢性支气管炎、冠心病，具体诊治过程不详。
入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化心脏病2、感染性心内膜炎? 陈旧性心肌梗死3、慢性支气管炎?体格检查：T：36.8℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：100/64mmHg。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，心律齐，主动脉瓣区可闻及Ⅱ-Ⅲ收缩期杂音。余查体无特殊。
2.诊疗经过：
患者入院完善相关检查，5/9经验性使用青霉素640万U q8h联合阿米卡星0.2g q12h静脉滴注抗感染治疗。9月9日起再次出现持续低热，体温波动在38.5℃左右，复查炎症指标较前上升，查胸部及颅脑CT提示1.两肺炎症;2.两肺肺水肿;两侧胸膜腔、心包积液;3.心脏增大;4.冠状动脉、主动脉硬化;5.左侧枕叶及额颞叶脑梗死。予修正诊断：1.感染性心内膜炎 主动脉瓣脱垂、主动脉瓣中度狭窄并关闭不全2.两肺炎症 双侧胸腔积液3.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性前间壁心肌梗死 心功能II级4.脑梗死。予限制液体入量、记24h出入量、补充营养等处理。10/9血培养提示：革兰阳性球菌：草绿色链球菌(三次血培养，双侧双瓶)，对青霉素敏感，MIC值<0.1。15/9患者仍持续发热，予加用万古霉素1g q12h抗感染，继续予雾化排痰等对症支持治疗。16/9患者出现双下肢水肿，考虑心功能不全予利尿，复查电解质，维持内环境稳定，继续予雾化排痰等对症支持治疗。18/9患者症状好转，停青霉素及阿米卡星。19/9患者咳嗽、咳痰较前加重，复查胸部CT提示两肺炎症较前加重，胸腔积液较前增多。予加用舒普深2g q12h加强抗感染。26/9患者炎症指标下降，但体温峰值较前上升(复查万古霉素血药浓度15.8mmol/l)，不除外感染性心内膜炎控制不佳、肺炎进展可能，请临床药师会诊将头孢哌酮钠舒巴坦钠升级为美罗培南0.5g Q8h加强抗感染治疗。30/9临床药师再次会诊后停用万古霉素(万古霉素浓度达到27.6mg/L)，改为利奈唑胺0.6g ivd q12h继续抗感染。7/10患者体温正常，考虑感染控制可，予停万古霉素、美罗培南，降阶梯为头孢曲松+左氧氟沙星抗感染，患者感染控制良好，于17/10送手术室在全身麻醉下行主动脉瓣置换术，手术过程顺利，术后安返病房。术后给予抗炎，止血、营养支持等治疗，患者逐渐好转。22/10，病情稳定，办理出院。
3、分析和讨论
患者入院白细胞计数10.34×109/L，中性比77%;有慢性支气管炎、冠心病病史，心电图异常一个月余、体温38.9℃、超声心电图异常：主动脉瓣脱垂并多发绒状稍强回声附着(考虑为感染性心内膜炎并赘生物形成可能性大)+主动脉瓣中度狭窄并中度关闭不全;符合感染性心内膜炎Duke标准的一项主要标准和3项次要标准，感染性心内膜炎诊断成立。
根据《2015+AHA科学声明：成人感染性心内膜炎的诊断、抗菌治疗及并发症管理》青霉素中加入硫酸庆大霉素对草绿色链球菌(VGS)和溶血性链球菌(Bovis)有协同杀灭作用，感染性心内膜炎首选的是青霉素G1200-1800万U/d iv，分4—6次或连续注射[4]。采用抗菌药物治疗原则是杀菌、联合、大量、静脉、长程(一般4—6周)[5]。药学监护：注意监测患者的耳毒性、肾毒性，电解质，继续追踪血培养结果，密切观察患者病情。
9月10日血培养提示：草绿色链球菌(双侧双瓶，3个部位)。药敏结果提示：对青霉素G、左旋氧氟沙星、头孢曲松、万古霉素、氯霉素、利奈唑胺敏感;对克林霉素、紅霉素耐药，MIC≤0.064。血培养出草绿色链球菌，明确致病菌，结合CT，伴有肺部感染，至9月15日感染指标仍高，考虑抗感染失败。药学监护：监测血药浓度及炎症指标、肝肾功能、电解质，观察患者病情，及时调整用药方案。
9月16日，患者咳嗽较多，伴明显畏寒发热，体温波动在38.5℃，白细胞14.74，中性比81.2%。抗感染治疗效果欠佳，予加用万古霉素1g q12h抗感染。药学监护：监测肾功能和万古霉素血药浓度(万古霉素宜滴注1h以上，以防红人综合征);18/9患者症状好转，停青霉素及阿米卡星。
9月19日，咳嗽、咳痰较前加重，复查胸部CT提示两肺炎症较前加重，胸腔积液较前增多，考虑肺部感染控制不佳，予加用舒普深2g ivd q12h加强抗感染。药学监护：监测凝血酶原时间，以防因维生素K缺乏导致的凝血功能障碍。
9月26日，患者仍反复发热，咳嗽咳痰仍明显。最高体温38.9℃，CT片较入院时有所进展。复查万古霉素血药浓度15.8mg/l。临床药师建议升级予美罗培南0.5g ivd q8h联合万古霉素1.0g ivd q12h抗感染治疗。
9月26日，万古霉素血药浓度(27.6mg/L)，临床药师会诊，建议使用美罗培南0.5g ivd q8h联合利奈唑胺0.6g ivd q12h抗感染治疗。治疗2天后体温逐渐恢复正常，无反复。
利奈唑胺对比万古霉素治疗感染性心内膜炎病人的效果观察及安全性分析：恶唑烷酮类抗菌药物是第三类全合成抗菌药物，利奈唑胺是第一个也是目前惟一获准应用于临床的嗯唑烷酮类抗菌药物。利奈唑胺治疗老年感染性心内膜炎的安全性和耐受性均优于万古霉素。与万古霉素相比，利奈唑胺的优势在于其作用于细菌50S核糖体亚单位，在翻译起始阶段，抑制核糖体与mRNA连接，阻止形成70s起始复合物，抑制细菌蛋白质合成，而不影响肽基转移酶活性。利奈唑胺治疗老年感染性心内膜炎具有疗效高、耐受性和安全性好的优势，是治疗感染性心内膜炎老年病人的良好选择[9]。综上所述，利奈唑胺的药动学和药效学，其分子量小、脂溶性较高、组织穿透能力较好，在老年感染性心内膜炎疗效(细菌清除率等)、安全性及耐受性都优于万古霉素。
4总结体会
在感染的治疗过程中，准确、及时的抗感染治疗是十分重要的，感染性心内膜炎难以控制感染。在本病例治疗中，根据抗菌药物PK/PD理论调整治疗方案和给药剂量，给予合理建议，与多学科联合协作，使治疗安全有效，促进了合理用药，为患者提供更为安全有效的药学服务。
参考文献：
[1]汪复，张婴元，实用抗感染治疗学.第2版.人民卫生出版社，2015，603-612.
[2]张亚平，侯激流，张军，等.感染性心内膜炎患者病原菌分布及心功能指标与感染相关指标表达研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27(6)：1251-1254.
[3]刘荻萩，李艳华，蔡雪辉，陈维多.链球菌对抗生素产生耐药性的作用机制[J].国外医药(抗生素分册)，2007(03)：103-107.
[4]国家卫生计生委医政医管局/国家卫生计生委合理用药专家委员会， 国家抗微生物治疗指南(第2版).人民卫生出版社
[5]黃仲义.利奈唑胺在临床治疗中的药代动力学和药效学[J].中华内科杂志，2013(03)：251-253.
作者：吴兰元
【摘要】 目的：通过医院感染病例的监测与早期护理干预，规范落实感染防控措施，降低医院感染发病率。方法：选择2013年1-9月确诊的185例医院感染病例作为对照组，给予常规护理;选择2014年1-9月确诊的145例医院感染病例作为干预组，针对感染患者的高危因素和薄弱环节，感染科人员到临床科室指导实施早期护理干预。结果：对照组和干预组的医院感染发病率分别为0.98%、0.68%，干预组感染发生率显著低于对照组(P<0.01)。结论：运用早期护理干预，加强对侵入性操作和消毒隔离的管理控制，能降低医院感染的发生。
【关键词】 医院感染; 监测; 危险因素; 护理干预
中图分类号 R197.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)13-0132-03
Hospital Infection in Medical Records Monitoring and Analysis of Early Nursing Intervention Effect/LI Hui-fang，TONG Liu.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13(13)：132-134
【Abstract】 Objective：To study the hospital infections by monitoring and assess early nursing intervention，as well as the effect standardized implementation of infection control measures to reduce the incidence of nosocomial infection.Method：From January 2013 to September 2013，185 cases confirmed hospital infection medical records were chosen as the control group which were received routine care.From January 2014 to September 2014，145 cases confirmed nosocomial infection were chosen as the intervention group，as medical records for patients with risk factors for infection and weaknesses，clinical infectious diseases department personnel to guide the implementation of early nursing intervention.Result：The control group and the intervention group revealed the incidence of hospital infection were 0.98% and 0.68%，the infection incidence of the intervention group was significantly lower than that of the control group(P<0.01).Conclusion：Using the early nursing intervention，strengthen the management of invasive operation and disinfection isolation control，can reduce the occurrence of hospital infection.
【Key words】 Hospital infection; Monitoring; Relevant factors; Nursing intervention
First-author’s address：Beijing Shunyi Hospital，Beijing 101300，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.13.068
医院感染已成为影响患者安全、医疗质量和增加医疗费用的重要原因，也是医疗高新技术开展的主要障碍之一。为有效降低医院感染发病率，通过加强医院感染病例监测与高危因素干预管理，指导护士规范落实感染防控措施，取得了满意效果。笔者对2013年1-9月(对照组)与2014年1-9月(干预组)确诊的185例和145例医院感染病例进行了统计分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析护理干预前、后医院感染发病率，感染部位，感染相关因素，侵害性操作分布的变化。选择2013年1-9月185例非干预阶段及2014年1-9月145例护理干预阶段的医院感染确诊病例。2013年1-9月共收治住院患者18 837例，发生医院感染185例，201例次;2014年1-9月共收治住院患者21 294例，发生医院感染145例，154例次。患者年龄4～91岁。感染病例分布居于前三的科室是血液肿瘤科、神经内科、重症医学科。
1.2 方法
1.2.1 监测方法 采用实时监测，临床兼职院感质控医师实时监测本科室病例，确诊院感病例立即通过网络上报系统报告感染管理科。感染管理科专职人员查阅此病例，进行核实确认。对照组患者进行基础护理，干预组患者感染管理科专职人员到临床科室指导护士规范落实感染防控措施。
1.2.2 实施干预控制对策 主要早期护理干预措施如下：(1)成立干预控制小组，由各科室护士长及主管床位医师、护士组成。(2)重视医院感染易感因素及侵害性操作评估，提高护士预防医院感染意识。针对长期卧床、癌症、免疫功能低下及有静脉穿刺、泌尿道插管、动静脉插管等侵害性操作的患者要加强每日护理评估，密切观察病情变化，加强健康教育与心理护理，警惕医院感染的发生。(3)对高发感染部位制定重点护理干预措施并培训临床护士规范落实，加强医院感染危险因素的监测，降低感染风险，预防医院感染的发生。(4)每例确诊医院感染病例，感染管理科专职人员到临床科室参加科室院感病例讨论会议，针对易感因素、侵害性操作进行分析，提出整改措施，指导医护人员规范落实感染防控措施，对不规范的操作及时提出改进意见。(5)建立医护沟通机制，主管床位医师将感染患者需要重点落实的感染防控措施向护士长汇报，由护士长组织主管床位护士重点加强落实，及时观察患者病情变化。(6)针对呼吸道部感染高发的情况，重点加强以下护理措施：①管床护士亲自或指导家属为患者翻身、叩背，病情允许时应每1～2小时翻身一次，空心掌由下至上叩拍胸背部，以利于呼吸道分泌物松动、脱落后排出，预防坠积性肺炎的发生，特别提示操作方法要正确、规范。②加强口腔护理，根据pH值、口腔污染情况选用合适的清洗液。及时清除口腔、鼻咽腔内的分泌物和呕吐物等，以防发生窒息和吸入性肺炎。③对于昏迷患者每次注入营养液前均先检查是否有胃内潴留，保证鼻饲管通畅，同时预防胃内容物反流引起吸入性肺炎等。④加强消毒隔离和医务人员的手卫生，保持空气清洁，湿度适宜，室内定时通风换气，严格遵循手卫生规范。(7)针对泌尿道感染高发的情况，重点加强以下护理措施：①置管前严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿;②置管时严格消毒，遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜;③置管后妥善固定，保持通畅，每日评估，及时拔管;④医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。(8)针对血液感染高发的情况，重点加强以下护理措施：①加强患者宣教，告知患者注意个人卫生，减少探视;②每天紫外线消毒病室;③告知家属、患者戴口罩，每天用消毒液消毒床单位、桌椅、地面、门把手;④病室加强通风，避免患者受凉，保持大便通畅;⑤医务人员注意手卫生;⑥帮助患者拍背、排痰;⑦注意消毒、隔离，加强患者体质，增强免疫力。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组医院感染发病情况比较
本调查2013年非干预阶段确诊医院感染病例185例，2014年干预阶段确诊医院感染病例145例。干预后医院感染率明显降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，详见表1。
表1 两组医院感染情况比较
组别 调查人数(例) 感染例数(例) 感染率(%)
干预组 21 294 145 0.68
对照组 18 837 185 0.98
2.2 感染部位分布情况
感染部位分部以呼吸道部感染居首位，泌尿道感染居于第二位，血液感染居于第三位，两组各部位构成比比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，详见表2。
2.3 医院感染易感因素分布
两组医院感染易感因素构成比比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。易感因素中以癌症、长期卧床、免疫功能低下、高龄居前四位，详见表3。
2.4 医院感染相关侵害性操作分布情况
两组病例医院感染相关侵害性操作构成比比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。侵害性操作中静脉穿刺、泌尿道插管、动静脉插管居前三位，详见表4。
3 讨论
3.1 干预措施实施后的效果评价
降低医院感染的发生，应首先加强对科室的管理，增强医护人员对医院感染的预防意识。本研究通过感染管理科对高发感染部位制定重点护理干预措施并培训临床护士规范落实，对每例院感病例组织科室病例讨论会;管床医师加强与护士长沟通;护士长组织规范落实重点感染防控措施，提高了护理人员参与感染病例的管理意识，护理人员在感染防控方面发挥着重要作用。可见，加强感染病例早期的护理干预能有效降低医院感染发病率。
3.2 医院感染的主要部位分布
本研究结果医院感染部位分布以呼吸道部感染居首位，泌尿道感染居于第二位，血液感染居于第三位。提示在医院感染防控措施的落实方面要重点加强规范呼吸道部、泌尿道部、血液感染防控措施的落实，尤其要对临床护士要定期加强以上三个部位防控措施的学习、培训与操作指导，对控制医院感染的发生有重要意义。感染管理部门要和临床科室多沟通，加强重点科室及重点部位的目标性监测和早期护理干预管理，能有效医院感染发生率。
3.3 医院感染主要易感因素分布
本研究通过分析感染危险因素，发现癌症、长期卧床、免疫功能低下，高龄患者有较高的医院感染率。提示临床应加强对易感因素的预防与控制，重视基础病治疗与基础护理，提高患者免疫力，降低医院感染风险，尤其要对预防与控制呼吸道部感染高度重视。恶性肿瘤患者机体免疫功能低下，大量、长时间使用抗肿瘤药物极易造成体内菌群失调，导致多种病原菌感染[1]。老年患者生理防御及免疫功能衰退导致自身调节能力、抵抗力及免疫力下降，加上对一些药物的敏感性较差，往往病程较长，易导致感染。
3.4 感染相关侵害性操作情况分布
本研究结果显示，居于前三位的侵害性操作为静脉穿刺、泌尿道插管、动静脉插管。侵入性操作损伤了组织黏膜，破坏了机体的免疫屏障，导致微生物定植增加，患者易感性增加。减少侵入性操作，规范好操作规程，及时评估侵入性操作的风险，根据各医院的特色建立自已的目标监测体系，执行科学的干预措施势在必行[2]。临床在治疗过程中，不可避免的使用呼吸机、大量的泌尿道插管、动静脉插管等操作，这是导致医院感染的重要因素。各种侵入性操作要保证非常严格的无菌操作流程[3]。每张病床旁配备手消毒液，在护理操作前后严格执行手卫生。严格无菌技术操作和认真执行消毒隔离制度是预防医院感染的有效措施，在进行吸痰、导尿及深静脉置管操作时应戴无菌手套，使用一次性、质量可靠的管材，尽量缩短留置导管时间，深静脉置管时，选择正确置管部位，避免股静脉置管，应在消毒液干后再行穿刺皮肤的操作，插入部位使用预防性屏障，及时更换敷料，密切观察穿刺处皮肤。同时加强基础护理，特别做好气管插管患者的口腔护理[4]。
综上所述，医院感染的发生与多种因素有关，必须增强医护人员的防范意识，加强感染病例监测与干预管理，加强护士对高危易感因素控制措施的学习、培训与规范落实指导，能有效降低医院感染率。
参考文献
[1]熊杰，白生华，汪璐，等.医院感染危险因素调查分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22(3)：503-505.
[2]骆春华，陈春娥，彭胜华.侵入性操作与相关医院感染发生率调查结果分析[J].中国医学创新，2011，8(13)：177-178.
[3]郑益娇，吴件姿，陈玉叶.重症监护室医院感染的临床分析与护理对策[J].护士进修杂志，2010，25(8)：693-694.
[4]徐敏娟.NICU医院感染的高危因素分析及护理策略[J].中华医院感染学杂志，2012，22(3)：530-532.
(收稿日期：2015-01-16) (编辑：程旭然)
医院感染病例监测、报告制度
1.临床各科医师熟练掌握医院感染病例的诊断，当出现医院感染散发病例时，经管医师应及时向本科室感染管理小组(科室主任及监控医生)报告，明确诊断后，准确、完整、清晰的填写“医院感染病例报告卡“和“医院感染个案调查表”。“医院感染病例报告卡” 由经治医生于24小时内报送医院感染管理科。科室在登记本上做好登记。
2.临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科报告。积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效的控制措施。
3.有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医务科、感染管理科、护理部等人员深入临床调查分析，科室感染管理小组组长应在院感办、医务科、护理部等指导下，组织经管医生、护士等查找感染原因，并采取有效控制措施。减少或杜绝感染的蔓延，同时报告分管院长，通报有关职能科室，根据情况报告疾控中心。
4.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告的控制。
6.临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案登记表”。
医院感染病例报告卡
报告科室：
报告人：
科院内感染病例个案登记表
科室：住院号：姓名：性别：1.男2.女年龄：入院时间：年月日入院诊断：出院时间：年月日最后诊断：住院天数：天预后： 1.好转2.治愈 3.死亡
医院感染与死亡关系： 1.直接2.间接 3.无关T：℃
WBC：109 /LHb：g/L
院内感染发生日期：年月日感染诊断：感染部位：1. 呼吸系统⑴上呼吸道感染⑵下呼吸道感染⑶胸膜腔感染
2.心血管系统⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎3. 血液系统⑴血管相关性感染 ⑵败血症 ⑶输血相关感染
4.腹部和消化系统⑴感染性腹泻 ⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹(盆)腔内组织感染⑹腹水感染5. 中枢神经系统⑴细菌性脑膜炎、脑室炎⑵颅内脓肿 ⑶ 椎管内感染6. 泌尿系统感染
7. 手术部位⑴ 表浅手术切口感染⑵ 深部手术切口感染⑶ 器官(或腔隙)感染8. 皮肤和软组织⑴ 皮肤感染 ⑵ 软组织感染 ⑶褥疮感染 ⑷ 烧伤感染 ⑸ 乳腺脓肿或乳腺炎
9. 骨、关节 ⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎10.生殖道⑴外阴切口感染⑵阴道穹隆部感染⑶急性盆腔炎⑷子宫内膜炎11. 口腔感染12.其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等
感染因素：1. 糖尿病2. 癌症3. 手术4. 放疗5. 化疗6.抗生素7.免疫抑制剂8.引流管9. 侵入性操作 ： ⑴ 插尿管⑵ 动静脉插管 ⑶内窥镜 ⑷ 气管插管 ⑸气管切开10.其它：⑴ 高龄⑵低蛋白血症(3) 营养不良⑷昏迷⑸ WBC<1.5×109/L(6)手术情况：手术：1.是 2.否气管内麻醉：1.是2.否切口分类：清洁清洁污染污染 手术名称 ：手术日期：年月日 使用抗菌素：(剂量、时间)
院内感染的病原学检查：1. 做2. 未 做标本：1.尿液2.痰液3.大便4.血液5.脑脊液6.腹腔积液7.
胸腔积液8.伤口分泌物9.咽拭子10 .其它
细菌种类：1.2.3.4药敏试验：敏感：
耐药：填报人：填报日期：年月日
填表说明：医院感染病例由报告人于24小时内报告感染管理科，报告人必须是经治医生。发现医院感染流行或暴发趋势时，立即通知感染管理科(电话：8356377)。手术切口感染时填写“手术情况”。
1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。
2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。
3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。
4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。
5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。
1、院感办应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物生物检测率>50%。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3、诊断明确的感染病例,应于24小时内认真填报“医院感染病例报告卡”报告院感办,同时在出院病历首页院内感染名称栏内写医院感染疾病名称。
4、感控科应每月月进行归类整理,并将结果反馈相关部门。
5、确诊为传染病的医院感染病例,应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时,立即向院感办报告,积极调查发病原因,寻找感染源和途径,控制蔓延,采取有效控制措施;确定为医院感染暴发时,按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。
医院感染病例
临床主管医生 按照《医院感染诊断标准》诊断 疑似医院感染病例 明确诊断 按要求填写医院感主管医生报告科主任 染病例报告卡 科室感染管理小组讨论 24小时报告医院感染管理办公室 排除 确诊医院感染 登记感染病例相关信 息 查阅病例，核对调查跟进等
一、 凡病人入院时不存在也不处于潜伏期而在医院发生的感染，亦包括出院后不久发生的感染，列为院内感染报告病例;
二、 病人住院期间出现可疑院内感染的症状、体征，各住院医师要根据情况做好诊断检查，包括血、尿、粪、各种分泌物的培养和有关常规化验检查、X线检查、B超、各种纤维镜检等;
三、 每个住院医师为责任报告人，责任报告人确诊院内感染病例后要认真、及时、准确填写院内感染病例报告表并在病历首页填写院内感染名称;
四、 全院医务人员必须熟悉院内感染病例诊断标准及抗生素应用规范，发生院内感染暴发流行时，应立即报院感办;
五、 院感办收集院内感染报告病例，定期抽查病历，检查漏报率与填写质量，统计分析不同科室、不同时间、不同病种的感染及漏报率，报院内感染委员会;
六、 医院对漏报、填报缺项、诊断检查漏检者纳入综合考核，并与奖金挂钩。
娄底东方医院
2010年3月27日
推荐阅读：
医院感染综述09-22
医院感染监测报告06-13
血库医院感染管理06-16
换药室医院感染制度05-27
科室医院感染控制制度06-04
医院感染管理小组成员06-05
医院感染管理小组活动06-24
2018年医院感染试题07-21
医院感染科考试试题09-07
医院感染管理制度下载06-07
