急性有机磷农药中毒 (AOPP) 是临床常见急诊之一, 中间综合征 (IMS) 是AOPP所引起的呼吸衰竭类型, 常发生在胆碱能危象之后, IMS是AOPP主要致死原因。现将该院2010年1月1日—12月31日期间收治的38例IMS患者临床特征及救治报道如下。
该院收治的AOPP209例, 其中出现IMS38例, 38例IMS的诊断均符合王吉耀等著的《内科学》的IMS诊断标准。其中男22例, 女16例;年龄14～70岁, 平均年龄40岁;农药种类: (3911) 21例、DDV7例、辛硫磷4例、乐果3例、氧化乐果2例、混合性有机磷农药1例等;均为口服有机磷农药中毒, 服药量约50～500 mL, 平均200 mL;服毒后至入院时间:0.5～52 h。发生中间综合征时间为中毒后1～5d。
38例IMS患者中均有屈颈抬头困难、四肢无力、眼睑下垂、睁眼困难、声嘶、吞咽困难、胸闷、呼吸困难、呼吸浅弱、呼吸加快、呼吸音减弱。胆碱酯酶活力 (CHE) 明显下降。
(1) 对所有初诊患者均给予常规彻底洗胃 (清水或2%苏打液) , 对院外已经洗胃中毒时间不超过24 h的, 也予再次洗胃, 并保留胃管3～5d, 24 h内每2～4 h间隔洗胃1次, 后接负压吸引器, 以吸出胃中残留毒物。对入院时有呼吸急促, 呼吸衰竭的患者抢救略平稳后再予洗胃。洗胃后, 予剪掉污染衣物, 清洗污染皮肤。 (2) 洗胃的同时建立静脉通道, 吸氧, 心电监护, 先予阿托品5～10 mg, 氯解磷定1～2 g应用, 再予肌注盐酸戊乙奎醚 (长托宁) 2～4 mg, 并予地塞米松, 以减轻肺水肿。15～30h后视情况再重复应用阿托品, 氯解磷定。并予长托宁1～2 mg肌注, 每4～6 h 1次, 尽早达到阿托品化, 后减量, 遵循“在使用中观察, 在观察中使用”的原则。氯解磷定予0.5～0.75 g/h静脉泵入, 在24～48 h胆碱酯酶老化前视病情足量使用。可同时应用东莨菪碱, 0.3～0.6 mg/6-8 h皮下注射。 (3) 纳络酮的应用:0.4～0.8 mg/q2 h, 静推, 视病情可减量, 提倡早用, 不要等到出现呼吸衰竭了再用。 (4) 血液灌流:38例中灌流25例, 2次17例, 1次8例;13例因经济拮据等原因未灌流。 (5) 机械通气:38例IMS患者均发生呼吸机麻痹, 33例予以气管插管, 33例中7例气管切开, 均予以呼吸机通气治疗, 全部病例均经口气管插管, 插管成功后给予机械通气。7例气管插管超过72 h, 考虑短期不能拔管改行气管切开。呼吸机通气模式选用A/C, SIMV或PSV, 撤机时选SIMV。通气参数, 潮气量8～10 mL/kg, 呼吸频率8～16次/min, 吸-呼气时间比1∶1.5～1∶2.0。机械通气4～11 d。 (6) 其他:应用奥美拉唑保护胃粘膜;还原型谷胱甘肽, 甘利欣护肝;20%甘露醇, 速尿, 甘油果糖脱水防止脑水肿;果糖二磷酸钠, 极化液营养心肌;应用葡萄糖, 胰岛素控制血糖, 保持血糖在8.3 mmol/L (150 mg/dL) 左右, 并监测血糖;合理应用抗生素, 预防及治疗感染;输注血浆及白蛋白;活血化淤中药丹参, 黄芪等的应用;管理好呼吸道, 加强监护和正确处理呼吸机的报警和故障, 保持水电解质和酸碱平衡。重视神志清楚患者的沟通和心理治疗。
IMS经治疗最短3 d恢复, 最长28 d恢复, 大部分在10～15 d恢复, IMS症状的出现早晚与恢复的时间长短不成正比。治愈29例, 放弃5例 (原因:经济拮据和对后期治疗效果无信心) , 死亡4例。
IMS是AOPP所引起的, 发生在急性胆碱能危象消失后和迟发性神经病变之间的一组以肌无力为突出表现的综合征, 是AOPP最常见的危重症[1]。IMS多发生在中毒后1～4 d, 该院38例发生时间短的20 h, 长的5 d, 平均3 d。目前关于IMS的发病机制尚不明确, 一般认为是胆碱酯酶活性被抑制后, 蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用与突触后膜上的N2受体, 使其失敏, 导致神经肌肉接头处传递障碍, 而出现骨骼肌麻痹[1]。笔者通过38例AOPP并发IMS病人的治疗观察体会总结如下。
(1) 无创正压机械通气:如果患者有鼻翼扇动等呼吸费力, 甚至三凹征, 胸腹矛盾运动等呼吸肌疲劳现象, 血气分析提示2型呼吸衰竭, 在神志出现改变之前就应用无创正压机械通气。多采用S/T (自主/控制呼吸模式) , CPAP (持续气道正压呼吸) , 多用于呼吸肌力尚可, 病情较稳定的患者, 有腹胀, 呼吸微弱, 意识不清, 烦躁, 及面部有农药腐蚀破损的患者均为禁忌[3]。该院38例中只有12例应用无创正压机械通气, 经治疗其中5例恢复, 因病情需要行有创机械通气的7例。 (2) 有创机械通气:当病人呼吸减慢至10次/min以下或增快至40次/min以上, 有呼吸费力, 胸闷, 口唇紫绀双肺呼吸音低下, 意识改变, 烦躁等, 及判断病人病情会进一步发展和无创通气失败的, 应立即行气管插管 (超过4～7 d气道分泌物多需行气管切开) , 呼吸机辅助呼吸, 机械通气模式先采用控制模式, 多采用A/C模式 (辅助-控制模式) , 待患者病情稳定, 呼吸衰竭得到改善后, 再采用SIMV (同步间歇指令通气模式) , 并逐步调低FiO2和呼吸频率, 通过血气分析, 血氧饱和度和病人病情调节呼吸机的参数, 必要时应用地西泮镇静, 待病人自主呼吸基本恢复, 肌力恢复, 呼吸道分泌物少, 无持续的发热, 血气分析正常, 无电解质紊乱, 血氧饱和度在95%以上, 生命体征平稳再撤机。准备脱机前保证患者睡眠良好, 营养情况好, 并与神志清楚患者及家属沟通, 取得理解和配合。该院均采用3 min自主呼吸试验 (SBT) 达标, 再继续自主呼吸30～120 min, 如患者能够耐受可以确定脱机成功[3]。
抗胆碱药能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的M受体作用, 缓解M样症状, 兴奋呼吸中枢[1]。故恰当使用阿托品、长托宁、东莨宕碱, 尽早达到阿托品化, 可显著降低病死率, 促使呼吸机恢复;胆碱酯酶复能剂对AOPP引起的肌束震颤, 肌无力, 肌麻痹起着对抗作用[3]。该科对重度AOPP均采用氯解磷定静脉泵入, 使药物在血浆中始终保持药峰浓度。
近来研究表明, 有机磷农药与胆碱酯酶结合, 使胆碱酯酶失去活性, 乙酰胆碱大量蓄积, 是机体产生应激反应垂体前叶释放β-内啡肽所致[4,5]。因此在机械通气, 解毒药应用等治疗的基础上加用了纳络酮 (吗啡样物质的特异性拮抗剂) , 能有效拮抗β-内啡肽, 协助接除呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭, 缩短机械通气的时间及住院时间, 促进脑复苏, 降低病死率。
中间综合征在急性有机磷中毒中并不少见, 病死率高。因此, 临床工作者应高度重视, 只有早期发现, 早期诊断, 及时建立人工气道机械通气是救治本病的关键, 通过正确的治疗才能提高治疗率, 降低死亡率。
摘要：目的 探讨急性有机磷农药中毒 (AOPP) 中间综合征 (IMS) 临床特征及救治体会。方法 回顾性分析2010年1月1日—12月31日该院收治的38例中间综合征 (IMS) 患者的临床资料。结果 38例患者经积极抢救治疗成功治愈29例, 放弃5例 (原因:经济拮据和对后期治疗效果无信心) , 死亡4例。结论 AOPP患者出现IMS时及早诊断, 及时的使用机械通气治疗和合理使用复能剂等综合治疗是抢救急性有机磷农药中毒 (AOPP) 中间综合征 (IMS) 患者成功的关键。
关键词：急性有机磷农药中毒,中间综合征,体会
[1] 王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社出版, 2005.
[2] 刘明伟, 侯晓伟.复能剂治疗有机磷农药中毒的临床进展[J].临床急诊杂志, 2007, 8 (1) :51.
[3] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南[J].中国危重病急救医学, 2007, 19 (2) :65-72.
[4] 余长河, 王卫东.有机磷农药中毒伴呼吸衰竭者血浆β-内啡肽含量之变化[J].中国危重病急救医学, 2001, 13 (2) :89.
[5] 万进, 林翔.急性有机磷农药中毒纳络酮治疗作用探讨[J].中国危重病急救医学, 2003, 15 (5) :29.
推荐阅读：
急性有机磷农药中毒护理常规07-20
急性硫化氢中毒典型案例07-10
应急培训 急性一氧化碳中毒09-10
急性肾盂肾炎护理查房07-17
急性胰腺炎护理查房09-19
急性胰腺炎选择题07-18
重症急性胰腺炎术后监测与护理06-06
有机食品概念09-24
有机食用菌05-25
