神经外科重症监护病房的护理管理
[摘要] 目的 探讨严格的护理管理在神经外科重症监护病房中的作用，总结有效的护理管理方法。方法 笔者所在医院从2009年开展优质护理服务工程，笔者所在科室重症监护病房对2009年1月～2011年8月共收治的248例重型颅脑损伤患者及161例脑出血患者，从环境、家属、患者及护理者4个方面实行科学、人性化、安全、规范化的管理，对患者实施完全无陪护优质护理服务，现回顾性总结护理经验。结果 409例患者中，治愈139例（34%），好转184例（45%），自动出院15例（3.6%），植物生存状态26例（6.4%），死亡45例（11%），出现护理并发症3例（0.73%）。患者及家属满意率达91.5%以上。结论 有效的护理管理方法可有效降低住院患者并发症、致残率及病死率，提高患者生存质量，提高患者及家属的满意度，值得广泛推广。
[关键词] 重症监护病房； 重症患者； 护理； 管理质量
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神经外科患者伤情多危重，发病急、病情复杂、变化快，多伴有意识障碍、呼吸功能障碍及肢体功能障碍，易出现各种并发症及意外事件。重型颅脑损伤患者恢复良好的概率仅有19.1%，12.7%的患者会有中、重残或是成为植物人，死亡率高达68.2%[1]。稍有不慎或疏忽就会出现严重后果，引起纠纷和投诉，是风险高发区域[2]。管理不严或失控是影响护理安全的重要因素[3]。因此，为了有效地回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务，笔者所在科室制定了细化的护理服务措施，形成完善的护理服务链。笔者所在科室重症监护病房对2009年1月～2011年8月收治的409例患者实施严格的护理管理方法，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
笔者所在科室重症监护病房有病床4张，护理人员10人，其中主管护师2人（1名护士长，1名责任组长），护师3人，护士（3年以上工作经验）2人，助理护士（半年以上工作经验）2人。对所有收治的患者实行全面、全程、专业化的无陪式护理服务，包括所有的基础护理工作和专科护理。2009年1月～2011年8月共收治409例重症患者，男226例，女183例，年龄16～92岁。其中重型颅脑损伤163例，脑出血232例，颅内动脉瘤9例，脑肿瘤5例。昏迷程度GCS评分：GCS 3～5分98例，6～8分112例，9～12分199例。气管切开142例，气管插管78例；行手术治疗者327例，未行处理者82例。
2 结果
本组409例患者中，治愈139例（34%），好转184例（45%），自动出院15例（3.6%），植物生存状态26例（6.4%），死亡45例（11%），出现护理并发症3例（0.73%）。患者及家属满意率达91.5%以上。
3 护理管理方法
3.1 环境的管理
严格落实消毒隔离制度及医院感染管理要求。保持病室环境洁净，每日开窗通风2次，消毒机定时消毒2 h，每日2次。用0.5%含氯消毒液擦拭各台面、物品设备表面、病床、地面每日2次。每月进行空气和物品表面细菌培养，监测消毒效果。医院感染科不定期抽检。
3.2 家属的管理
神经外科重症监护病房患者大多发病急、病情重，危及患者生命，大部分需采用手术方式治疗，故手术的危险性大，对患者的创伤也较大，预后不良甚至会成为家庭和社会的负担。家属因一时不能接受会出现一些负面的情绪。因此对家属进行适时有效的健康教育，及时实施心理干预措施，以缓解他们的心理压力，积极配合各项治疗及护理工作。笔者所在科室根据家属的情绪反应采取各种干预措施：（1）住院初期，医护人员如实向家属说明患者的病况，如发现患者家属有过于紧张、焦虑等不良情绪，医生及护士与家属适时交谈，安抚家属，告知疾病相关知识、治疗方法、预后等，使之做好长期应对的心理准备。多告诉家属治疗成功的患者，以增强其信心；（2）医护人员严格规范自己的行为，态度亲切、语言和蔼，以建立良好的护患关系，对于较内向的家属，鼓励他们主动表达自己的想法，根据具体情况实施适当的心理干预；（3）患者病情好转，及时告知家属，以增加他们的信心，因治疗是长期的，患者及家属会出现焦虑、消极的情绪，医护人员尽量开导，积极寻求家庭及社会的帮助，使其重拾信心[4]。医护人员与患者保持有效的沟通，是医疗程序中极重要的一环。及时告知及详细讲解重症监护病房的管理规定、目的及意义，使家属理解并主动配合。危重患者病情严重，全身免疫力低下，加上侵入性操作多 ，如果人员进出过多，致使空气中细菌会超标，增加院内感染的机率。严格限制人员进入，每位患者每天只限1～2名探视者，轮流进入。进入时需要更换隔离服、戴口罩、帽子，穿一次性鞋套，病房门口设速干手快速消毒剂，进入前先消毒双手，进入后停留时间不超过20 min。
3.3 护理者的管理
重症监护病房的使命寓于伤情的急性阶段，使其渡过危险期，最在限度挽回患者的生命。护士的工作量大、压力大，工作中须时刻提醒自己仔细观察、杜绝差错、避免事故，护理管理难度大[5]。
3.3.1 笔者所在科室注入多重管理理念 充分发挥护士潜力 实行护士长、责任组长、责任护士三级管理。科室人员人人参与，根据科室特点制定了笔者所在科室十大安全护理目标，每人负责一项安全管理。在护理质控方面提出“我管理、我负责”，人人注重护理质量，主动查找安全问题，及时发现、及时解决。（1）护士长总体安排，全面质控；（2）责任组长负责监督、检查、指导并协助本组工作；（3）责任护士，完成本组各项治疗、护理工作，在工作中注重主动性、预见性、计划性和连续性；（4）助理护士协助责任护士完成本班患者的基础护理及晨、晚间护理工作。
3.3.2 加强制度的管理 作为一个特殊的病房，护理人员应认真掌握医疗卫生法律知识，遵守院内各项规章制度。如重症监护病房管理制度，抢救制度，消毒隔离制度，工作职责，工作流程，工作质量标准，护理记录书写规定等。
3.3.3 加强护理人员病情观察及应急能力的训练 神经外科病变涉及的是中枢神经系统，神经功能的监护主要是意识、瞳孔、运动、感觉、反射等的观察及判断，这些指标变化能更直接地反映脑功能障碍的程度[6]。意识状态的改变是判断脑部病变的重要指证[7]。瞳孔的观察是中枢神经系统疾病监护的又一重要手段，是判定脑疝存在及脑干功能损害程度的主要指标之一[6]。因此，观察意识状态和瞳孔的变化，估计病情的进展，对于及时处理病情变化至关重要。密切注意意识、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。根据笔者所在科室室病种特点，制定护士层级培训计划 ，分阶段按计划逐项落实培训内容，并集中培训，护理组长考核，护士长抽考，要求人人严格过关。培训内容主要掌握常用的急救技术、技能，专科理论知识和相关专业技能，各种急救仪器、器械、设备的使用及报警故障的处理，病情的动态观察及应急处理能力。全科每周1次业务学习（由护士轮流主讲），每月1次教学查房，根据患者的病情随时进行护理二级查房，护士长不定时三级查房。定期组织特殊病例讨论及死亡病例讨论，大家相互交流，集思广益，不断总结临床经验与教训，提高业务水平。
3.3.4 建立激励机制 每月底通过医、护自评，护理组长检查、护士长抽检以及患者或家属的满意度调查，分项打分，分数最高者评为当月最满意护士，科室奖励300元。月月竞选，当选次数最多者年底全院评优优先。
3.3.5 注重细节管理 护士长每天通过交接班，二、三能查房检查各项工作的落实情况，对每个患者护理重点、难点给予指导，高度重视安全管理。加强责任组长的质控能力，全面监督、检查、指导、修审、反馈本组护理工作。
3.3.6 加强薄弱时段及环节的管理 排班时在护士资历、年龄及数量上合理调配；加强二线责任组长（夜班）的质量督导，保证护理安全。
3.4 患者的管理
3.4.1 重视基础护理 （1）眼部护理 保持眼睛的清洁，有分泌物及时擦洗。球结膜充血水肿者，定时滴眼药水，每日4～6次；昏迷患者眼睑无法闭上者，涂擦红霉素眼膏，并用生理盐水湿纱布覆盖，防止引起暴露性角膜炎。（2）口腔护理 根据患者的口腔情况选择合适的口腔护理液及护理次数，一般2～3次/d，及时观察口腔黏膜、舌苔及气味的变化。口腔护理对预防胃液反流及呼吸道感染有重要的作用。（3）皮肤护理 使用气垫床，保持床单位平整、干洁、无碎屑，每周更换床单2次，如有脏污随时更换。保持皮肤干洁，每日温水擦身2次，衣服每日更换。定时为患者翻身叩背，局部按摩，观察受压部位皮肤的情况，严防压疮的发生。（4）四肢护理 长期卧床的患者，四肢缺乏活动，容易造成肌肉萎缩及关节变形，甚至于深静脉血栓的形成。予局部垫软枕，适当抬高患肢，摆放功能位。每日给患者进行肌肉按摩及关节的活动，每次15～20 min，4～5次/d。能合作者给予指导并协助进行。（5）会阴部护理 保持会阴部清洁，无分泌物、排泄物的刺激。会阴擦洗每日2次，留置尿管者尿道口护理2次/d。
3.4.2 加强专科护理 （1）加强呼吸道的管理 及时清除呼吸道分泌物，保证通畅，予有效的氧气吸入。每2小时变换体位，翻身叩背，促进痰液的排出，防止出现坠积性肺炎或肺不张。有人工气道者，做好固定，严防脱管。保持气道通畅，根据痰液黏稠度，定时湿化和雾化，以利吸出。有机械通气者，定时观察导管体外固定长度，检查气囊压力。做各项操作时，均一人固定，另一人操作，防止因牵拉而易位或脱出。严密观察呼吸的频率、节律、深度及血氧饱和度的变化，呼吸机的运转情况，出现异常情况及时处理、及时报告。（2）加强循环系统的管理 持续心电监护，严密监测心率、脉搏、血压、尿量、皮肤色泽及温度的变化，根据病情、年龄、药物性质、用药目的调节合适的输液速度，随时观察用药效果及副作用。及早发现致命性的心律失常，及时报告，对症处理。（3）引流管的护理 患者术后常安置不同的引流管，如创腔引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管，脑室引流管。各种引流是将包膜内的气体、血性液或血凝块等及时排出。
术后的密切观察及护理，对患者的恢复及预后、减少并发症、提高生活质量及生存率等均有十分重要的意义[8]。（1）与手术医生沟通，根据手术的部位及引流的目的，放置引流管及引流袋合适的位置及高度，随着病情进展及引流液量及时调节。（2）保持引流管固定、通畅，防止折叠、成角、受压。患者头部活动适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。如无液体流出或引流不通畅，及时报告医生进行处理。（3）严格无菌操作，每天更换引流袋，注意观察引流液的颜色、性状，准确记录引流量。
3.4.3 加强并发症的护理 （1）躁动的护理患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静深睡都应提高警惕，观察病情是否有恶化趋势。查明原因并给予解除。不可强行约束，加用床档防止坠床，防止自伤或意外损伤。（2）早期胃肠内营养的应用在重症监护病房已成为危重患者治疗中的一项重要措施[9]。加强防范是预防相关并发症的关健。①鼻饲者，一般每天4～5次，每次200～300 mL，温度40℃左右，间隔3～4 h一次。鼻饲前，先抬高床头30～40°，机械通气者先吸痰，检查鼻饲管是否在胃内，先抽吸胃内容物，是否有潴留或消化道出血，及时处理发现的问题。②推注前后冲管，速度均匀，防止管腔阻塞。③以高糖、高维生素、高蛋白的混合物为佳，定期监测血糖。
④水、电解质的紊乱 神经系统的损伤可导致水、电解质的紊乱，而水、电解质的紊乱又可加重神经系统的损伤，导致恶性循环，甚至危及患者生命，必须及时防止及处理水和电解质紊乱：（1）控制补液量及补液速度及实液种类；（2）严密监测神志、瞳孔、生命体征、血电解质、尿比重等；（3）遵医嘱补血钠、钾，浓度不能过高，速度不宜过快。
综上所述，有效的护理管理方法是神经外科重症病房护理中的中心环节，，制定完善的护理服务链，执行细化的护理服务措施，可有效降低住院患者并发症、致残率及病死率，提高患者生存质量，提高患者及家属的满意度，值得广泛推广。
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（收稿日期：2011-10-17）
作者：江丽
【摘要】目的对于神经外科重症监护病房患者的临床护理进行分析探讨。方法搜集整理了自2011年9月至2013年9月间我院神经外科监护病房收治的120例患者的护理资料，对其护理体会做回顾性对比分析。结果经过一系列专业的护理，120例患者中有113例病情得到好转甚至痊愈，在患者总数中所占比例达94%。结论神经外科重症患者需要严谨专业的护理，对其病情的变化进行及时有效的护理处理工作对于控制其病情有着重要的意义。
【关键词】神经外科;重症监护病房;护理体会
451
患神经外科重症的患者大多具有病情急、变化块等临床表现，根据国内外相关研究报道发现对其施以专业有效的护理干预对于抑制其病情的加重有着显著的疗效。本文笔者便针对神经外科患者的护理要点问题进行分析研究，搜集整理了自2011年9月至2013年9月间我院神经外科重症监护病房收治的120例神经外科患者，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本次实验研究的120例患者均为2011年9月至2013年9月间我院神经外科收治的患者，其中男性患者为69例，女性患者为51例，年龄跨度为9岁至87岁，平均年龄为34.7岁。其中有69例为脑外伤，32例为脑出血，12例为癫痫，7例为颅内肿瘤。
1.2方法神经外科重症监护病房所采用的监护设备为型号为SMT810的惠普监护仪，对患者的心率、血液以及颅内压和血氧饱和度等进行全程监测，并严格按照人体正常生理指标进行监护仪报警系统设置，以便患者身体指标出现异常时能够得到及时有效的护理处理。
2结果
本次实验研究的120例患者经过神经外科重症监护病房的监护护理，有113例患者的病情得到好转甚至痊愈，在患者总数中所占比例达94%。另外7例患者中有2例处于植物状态，剩余5例患者死亡，死亡率占患者总数的比例为4.17%。
3护理体会
3.1及时观察患者病情变化根据相关报道研究发现，神经外科患者大多具有病情变化快的临床表现特征，因而在对神经外科患者进行重症监护护理时需要特别注意其病情状况的变化情况。对于患者意识状况的判断可以通过其呼吸状况以及疼痛的刺激来判断其处于术后全麻状态还是出现了意识障碍。其次对于患者瞳孔的变化进行观察，人体正常的瞳孔大小直径约为2毫米至5毫米之间，瞳孔对于光反射有着灵敏的反映。在神经外科重症监护病房中，一旦患者瞳孔出现两侧大小以及圆度不同的情况则很可能是患者出现了脑疝的症状，此时尽管患者体能特征表现为平稳状态，但其视觉神经已被损伤以至于双侧瞳孔出现了反应弱化的现象。本次实验研究中，有7例患者由于受到重症监护护理中及时有效的观察而使其脑疝的症状在早期便得以发现并得到了及时的抢救。对于患者生命体能特征的观察主要包括对其血压、脉搏以及呼吸等可以反映患者生命体能中枢神经功能的指标进行观察。当患者的血压出现升高的现象时，则极有可能是患者颅内出现高压的症状;患者血压降低则可能为患者体内循环功能出现障碍。对于患者脉搏的观察则表现为患者脉搏慢而强主要表示其颅内压得以增高，而脉搏块而弱则表示其体内的有效血容量不足。患者体温身高通常预示着其中枢性受到感染，为此需要对其予以降温抗感染等护理处理。
3.2做好基础护理工作神经外科患者在肢体活动中常伴有活动性意识障碍等症状，为此需要特别加以护理。护理人员在护理过程中需要定时帮助患者完成翻身的动作，此外还需要对患者长时间受到压迫的部位进行皮肤按摩并辅助患者进行活动练习以防止其肢体由于长时间不用而出现萎缩。
除此之外，在进行护理工作时需要严格遵守重症监护病房的各項规章制度，特别需要定期对监护室的空气以及各项设备进行消毒杀菌工作，严格执行无菌操作的规定，以防止神经外科患者在重症监护过程中出现院内感染的状况。
3.3做好专科护理工作对于神经外科患者的专科护理工作主要包括了脑室引流管理和气管切开护理以及脑积液漏护理几个方面。其中对于术后留有脑室引流管患者的护理主要包括对引流管以及引流袋进行严格的无菌操作，使引流管的高度同侧脑室之间的距离保持在10至15厘米之间为宜。此外需要对引流液的颜色进行严格密切的观察并做详细的笔记记录，每天的引流量应当控制在500毫升以内。引流管在患者颅内持续的时间一般不超过4天，在拔管前尝试着对引流管进行夹闭操作，确定患者脱离引流后并未出现诸如呕吐头疼以及血压升高的现象后即可在第二天将引流管拔除。其次对于患者气管切开的护理主要应当注意的事项有定时对套管做清洁护理处理，特别要保证套管切开处清洁无污染，以防止在换药过程中出现感染。此外，在进行吸痰过程中同样应当注意无菌操作，每次吸痰的时间应控制在15秒之内，吸痰前后需要对患者提供高浓度的氧气以保证患者呼吸道功能正常不受干扰。最后对于伴有脑积液漏并发症患者，在护理工作中需要及时对其耳朵部分和鼻子部分进行清洁，防止由于耳鼻部位的堵塞而造成患者颅内出现感染。耳漏患者应当以平卧的体位，头部注意偏向耳漏的一侧;鼻漏的患者需要及时清理鼻内污物，以保证鼻孔的通畅。
4结论
患神经外科重症的患者大多具有病情急、变化块等临床表现，临床护理工作中需要及时有效的对其病情变化进行专业的护理处理，根据本次试验研究发现对神经外科患者的病情变化进行及时有效的护理处理工作对于控制其病情有着重要的意义，因而要求我们的护理人员在临床工作中严格遵守护理规则并不断提高自身专业技能及工作经验从而为患者提供优良的护理服务。
参考文献
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作者：袁洋
【摘要】目的：通过在神经外科重癥病房开展优质护理服务，可以提高护理质量，深化优质护理服务内涵，提高患者服务满意度。方法：将神经外科重症病人集中收治，取消陪护，实施责任制护理，由护士负责病人的一切治疗和护理工作。结果：（1）提高了护理质量。（2）加强基础护理，提高护理服务满意度。（3）患者得到全程、安全、舒适、优质的护理服务。（4）限制陪护、探视家属数量，病室管理有序。（5）提升了护理人员防范护理风险的意识和能力。结论：神经外科重症病人实施优质护理服务，取得满意的临床效果。
【关键词】优质护理服务；重症监护病房；基础护理
根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》，结合《云南省“优质护理服务示范工程” 考评标准》，进一步深化整体护理内涵，适应不断变化的患者要求，更结合神经外科病情多危重，发病急、病情复杂、变化快，多伴有意识障碍、呼吸功能障碍及肢体功能障碍，易出现各种并发症及意外事件；急症手术多，陪护人员多等专科特点，我院对神经外科重症病人进行了集中管理的优质护理服务。
1.一般资料
自2011年11月-2014年8月共收治657例重症患者，男569例，女85例，年龄在2岁-87岁之间。其中重型颅脑损伤326例，脑出血246例，颅内动脉瘤49例，脑肿瘤36例。昏迷程度GCS评分：3-5分224例，6-8分 263例，9-12分170例。气管切开 256例，气管插管 221例，实行手术治疗者 288例， 保守治疗者 369例。
2.方法
2.1 提高认识，转变思想
重症病房收治的均是颅脑损伤病情危重；重症颅脑手术后；需要严密监测生命体征以及昏迷、气管切开（插管）的患者。科室组织召开动员大会，全体医护人员统一思想，全面落实卫生部“优质护理服务”工作，进一步深化“以病人为中心的服务理念，为病人提供高质量的护理服务。”针对我科的特点，确定集中管理危重病人以创建优质护理病房为目标。
2.2 明确护理人员岗位职责
明确每个岗位的护理工作内容，细化护理人员岗位职责，制定了责任组长、责任护士岗位职责，根据责任护士的资历、学历、临床实践能力，分管不同护理难度的病人，明确危重病人由年资高、职称高、能力强的责任护士负责。责任护士要参加医生晨间查房，协助医生实施诊疗计划，密切观察病情，发现病情变化及时报告主管医生；随时与患者沟通，对患者开展健康教育、康复指导，提供心理护理【1】
2.3健全护理制度，细化工作流程
科室从实际出发，建立完善了一系列的管理制度，包括重症患者的出入室标准、病房管理制度、消毒隔离制度、探视制度、抢救制度、护士培训考核制度、各班工作流程及质量标准。病房工作重点是密切观察病情，加强基础护理，准时准确完成治疗，保证病人安全，保证生活护理，及时准确完成护理记录。
2.4 实施人性化服务
2.4.1 构建小组责任制护理模式，实施责任组长负责制
责任组长由工作认真负责，热情主动，业务过硬，具有综合协调能力，大专以上学历，从事专科护理工作3年以上的护士承担，对所管病人实行包干制，全面、全程完成患者的生活护理、病情观察、用药、治疗、沟通和健康指导等护理服务。
2.4.2 建立“护士床边工作制”，提供无缝隙护理服务
将床尾桌充分利用，患者所需要的治疗和护理用物、输液、护理记录单均放置于床尾桌上，床尾桌是活动的，桌随人动，减少护士来回奔波，护士始终守护在患者身边，主动更换补液，做好生活护理和基础护理，及时满足患者需求。
3、结果
本组 657例患者中，治愈 309例（ 47%），好转 266例（40 %），自动出院 22例（3.4%），植物生存状态 14例（2.13%），死亡 46例（7%），患者及家属满意率达97%以上。
4、讨论
4.1 提高了护理质量
改变了以往重症病人在病区不集中、不便于观察和护理的弊端，同时也弥补了部分患者生活护理不到位的局面。科室安排责任组长负责重病房的管理工作，保证了护理质量。实施优质护理服务后，特级护理、一级护理、基础护理、病房管理及消毒隔离等各项护理质量检查均较实施前有明显提高，死亡率较建立重症监护室前明显降低。
4.2 加强基础护理，提高服务满意度。
护士将所有的护理工作包括治疗性护理、基础护理、生活护理、心理护理、专科护理、康复护理有机的融于一体，包括给患者清洁面部、床上洗头、温水擦浴、指甲护理、头发护理、会阴部护理、足部清洁、鼻饲、翻身、拍背、吸痰等操作。关于患者饮食、心理、协助患者康复功能锻炼，责任护士每日填写基础护理落实记录单。定期对患者满意度调查，了解患者对护理工作的反映，听取患者或家属的意见，并根据反馈意见采取可持续改进措施，不断提高患者满意度。
4、3 深化整体护理内涵
护士从患者入院开始就主动了解其家庭状况、生活习惯、饮食情况等个性化问题，以基础护理、生活护理为切入点，注重患者的身心要求，使患者从入院就能感受到安静、整洁、舒适的住院环境，护理人员时刻在自己的周围，无微不至的进行生活照顾，细致的观察病情，拉近了护患之间的距离，使患者从生理到心理能得到全方位的照顾，护理工作更加主动、及时、到位，丰富了护理工作的内涵。
4.4 限制陪护探视人员数量，病室管理有序
重症监护病房的建立，有效的改善了神经外科的病区秩序。重症监护病房建立以前，重症病人由家属陪护，有时1位重病人陪护多达6、7人不止，给病区医疗、护理和管理带来很大的压力。重症病房实施优质护理服务，取消了陪护，实行限制探视，改为每天下午3点以后视频探视， 病区环境较以前有了很大的改善。
4、5提升了护理人员防范护理风险的意识和能力。
突发事件的应急是病房管理的重点，护理部完善了患者跌倒、坠床、压疮等护理应急预案，同时还制定了特殊检查、治疗告知程序，提升了护理人员防范护理风险的意识和能力，更好地为患者提供安全有序、优质的护理。我科对重症病人实施优质护理服务，坚持“以患者为中心”的服务理念，努力提供护理技能和水平，增强护士服务意识，促使护理人员自觉的走进患者，主动、细致地观察病情，自觉遵守各项制度及操作规程，及时准确地落实各项护理措施，使患者得到全程、安全、舒适、优质的护理服务，使护理工作真正贴近患者、贴近临床、贴近社会，也得到越来越多的患者及家属的肯定。
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作者：何俊芝
一、概述
随着人们经济条件的改善和发展，医疗水平也日益提高，为了适应现代神经外科的发展要求，神经外科重症监护病房( NICU )的建立和发展越来越为医院管理者所重视。 NICU 是危重病人进行集中治疗抢救的场所，其特点是病人病情重，昏迷病人多，病情变化快，治疗复杂，生活自理能力差，应用多种监护和抢救仪器设备，需要进行床旁的严密监护。
重症监护室( intensive care unit ICU ) , 又称重症加强监护治疗病房，是集中救治急性危重患者的单位。它集中了一些具有抢救危重患者经验的专业团队，利用先进的监测和治疗仪器设备，对危重患者进行连续与动态的监测与治疗，以力求及时地阻断和逆转危重患者的进展，为治疗原发病提供机会。
神经疾病重症患者的护理是指对神经系统疾病引起的危重患者进行连续的床边病情观察，密切监测重要器官的功能，及时实施有效的治疗，为患者实施高技术的护理服务，以最大限度地挽救患者的生命，减轻残疾。
专科 ICU 应建立在本专科病房内， 与其它相应的科室如：化验室、血库、手术室、急诊室、造影室、放射科、电梯等临近。神经重症监护病房分为神经外科重症监护病房和神经内科监护病房。它既具有 ICU 的特点，又具有神经疾病的专业特点，隶属于神经内、外科。
神经重症监护病房的收治标准有其特色 , 如神经外科手术后的患者;术后严重并发症者，如多脏器功能衰竭;重型颅脑损伤患者;待手术治疗的危重患者;脑部引流或需颅内压监测的患者;亚低温治疗的患者以及呼吸机支持的患者均属于其收治范围。
神经重症监护病房在各大医院的配置有所不同。其合理实用的基本配置是神经外科重症监护病房功能得以充分发挥的基本条件。神经外科重症监护病房的设置包括硬件和人员设置两部分。 床位设置应为医院总床位数的 1%~2% ，占科室总床位数的 10%~20% 左右，若床位数大于 20 张，应划分小区便于管理，考虑到床位的使用率，一般要维持在 60% 左右的床位使用率。
二、空间布局
神经重症监护病房的空间布局也有一定要求。
(一)病房布局
病房布局一般分为两类，一种是中心型的环形或扇形结构;另一种是周围型的长方型结构，护士站设在中间，便于观察所有患者，护士站设有监护系统的中心台。
1 、病房：分设大房间和单间病房，按病情分类进行观察。
2 、病床：易于推动，多功能病床，床头应有悬挂脑室引流的支架，天花板上有输液轨道，床与床之间有可全封闭的拉帘相隔，以保护病人的隐私及方便医护人员的抢救。
3 、床旁设置：多个不同制式的电源插座、压缩空气、吸入氧气、负压吸引、配有可移动的床头照明灯，可方便各种治疗和抢救等。
4 、环境：病房内应有温度及湿度的调节装置，保证房间内温度 20~ 24℃ ，湿度 50 ～ 60 ﹪。
5 、附属用房：仪器存放室、治疗室、处置室，配膳室、各级医生办公室、医护休息室、更衣室、会议室、接待室、洗手间、污物处理室。
合理的布局既方便工作又有助于避免交叉感染 。
(二)仪器设备 1 、监测系统
监护病房内应配备床旁监护系统，还应备有便携式监护仪 2-3 台，以方便患者外出检查时的监测。主要的设备如下： ( 1 )床旁监护系统：可监测心电、呼吸、无创或有创血压、体温、血氧饱和度、心排出量、吸入氧浓度、呼出二氧化碳浓度等。
( 2 )心电图机。 ( 3 )颅内压监测仪。 ( 4 )诱发电位监测仪。 ( 5 )经颅多谱勒超声监测仪。 2 、急救设备
抢救车、呼吸机、除颤器、体外临时起搏器等急救设备也是必须备齐的，以便抢救时能方便及时。
3 、治疗仪器
主要包括输液泵、微量泵、雾化吸入器、降(升)温毯、冰帽、纤维支气管镜、氧疗器具、加湿器、胃肠营养泵、气垫床等。
4 、实验室设备
主要有血气分析仪、电解质测定仪、凝血时间测定仪、快速血糖测定仪等。 5 、计算机系统
显著提高工作效率和工作的有序化程度，是今后的一个发展趋势。 6 、设备维护
要建立仪器及设备操作规范和使用流程，专人负责，并做好记录。
三、人员建制
神经重症监护病房的人员主要 由经过监护室培训的医生、护士、其他相关工作人员组成。组成人员除了具备本学科及其他学科的医疗护理基础知识外，还应掌握各种复杂监护仪器的使用及临床监测参数的纵横分析，给予充足的人员配备和培养良好的人员素质。 医生与床位比为 1 ： 2 左右为佳，护士与床位比应该为 2 ～ 3 ： 1 左右。监护病房的患者病情重变化迅速危及生命的可能 , 必须保持 24 小时连续观察，而直接得到第一手资料的就是护士。
神经重症监护病房的护士工作量大，且十分辛苦，同时对护士的要求也比较高。除要有高度的人道主义精神、极强的责任心、严格的组织纪律性外，还要掌握心肺复苏技术、复苏药物的使用，掌握多专科疾病的医疗护理知识。强调对患者病性的总体分析与认识。掌握各种监护仪器的使用及管理，监护参数与图象的临床定义分析，还需要特别注意学习临床神经生理学及病理学等理论知识，护士应接受 2 年以上重症护理专科知识及操作技能的培训，并具有 ICU 准入资格。这样才能符合神经重症监护病房护士的要求。
四、重症监护病房的组织与管理
作为组织管理者，对重症监护病房的组织管理也是有一定要求的。在病情随时可能发生急剧变化的危重病患者面前，任何先进的现代化设备都不能替代严格科学的管理，完善的管理是监护病房工作得以协调运转，最大程度地提高工作质量和效率的必要保证。
完善 NICU 设施：首先作为管理者，监护的设备一定要完善，并保证其正常运转。 NICU 护士的培训：进入 NICU 的护士必须具有较强的专科理论知识、熟练的护理技术操作技能、较强的工作责任心、良好的服务态度，临危不乱，反应敏捷。护士应该进行定期培训，坚持护理查房，每周业务学习，护士讲课，提高业务水平。要求熟悉各种规章制度、工作流程、护理常规、应急预案等。掌握各种仪器设备的操作规程及简单的故障排除方法。加强沟通也是非常主要的。
护理程序化规范化管理：作为护理管理者，首先要转变观念。要做好优质护理，在陪护的问题上，尽量尊重医生的安排，但不能让陪护人员太多。在专业上要努力提高，加强专科知识的学习，以适宜科室突出的高新技术，做到真正的专科护士。在排班要强调弹性，让大家都能保持好体力，在节约人力的基础上提高工作效率。定期检查各班工作质量，以保证护理安全，发现问题时要从自身找问题，改进工作流程。完善消毒隔离制度，强调手卫生，不但要勤洗手，还要主要换手套，防止交叉感染。引流管的护理要做到三管评估 ， 一定要定期的进行登记，先评估好了然后进行登记，然后归档，由感染办统一管理。约束带的使用在神经科较为多，在使用前一定要与家属签订知情同意书，不能使用约束带的患者要预防坠床。加强基础护理：三短、六洁。加强沟通技巧，清醒病人和昏迷病人的区别是很大的。作为护理管理者，一定要持续改进护理质量。另外发现不良事件一定要及时上报。
做为护理管理者，建立监护病房的质控指标是非常必要的。质控指标的建立，有利于目标化管理，常用的指标为死亡率、住监护病房的时间、再入监护病房率、再插管率、院内感染率、介入操作并发症的发生率、费用效益比、出监护病房的生活质量、远期生存率等。要及时记录并统计。
制定严格的管理制度，建立规范的操作规程和登记制度。监护病房相对独立，很多仪器都需要进行登记、消毒，在操作上也要严格按照规范的规程操作。要实行评价制度，包括病情的变化以及生活质量，要严格评价，落实评价制度。充分发挥计算机的作用，进行计算机管理，专门派医生和护士建立资料库，做好资料的管理。
转入转出(出入院)是监护病房的一项繁重的工作，管理工作至为重要。来自急诊科手术室或院内其他科室的危重患者，经 ICU 医生确诊后可以转入，转入时护士要了解患者的诊断治疗，病情发展及转入的目的，准备相应的床单位和必要的物品。患者入 ICU 后，先要通过体检进行评估，提出护理诊断，制订护理计划和措施，给予基础护理、监护，最后评价护理效果。当有新的病人转入时，护士应该立刻清除呼吸道，保持气道通畅，并给患者吸氧，保持正确体位，开放静脉，同时连接多参数监护仪进行连续的动态监测。
患者进入 ICU 后，护士应该对患者的生命体征情况、意识瞳孔变化、肢体瘫痪程度、血氧饱和度、颅压高及其进展程度进行评估，根据评估制定有效的护理措施。
对患者的疾病严重程度进行 GCS 评分，临床上需要监测颅内压、观察呼吸情况、注意循环功能以及并发症早期表现。癫痫患者要进行特别的癫痫护理。根据医生的医嘱进行相关的辅助治疗，如脱水治疗、调整血压、控制血糖、溶栓治疗、降纤治疗、抗凝治疗、抗血小板药物、扩容治疗、脑保护。 在监护病房，持续监测护理贯穿于很多的抢救中，如脑疝抢救、癫痫护理、维护呼吸功能、维护循环功能、并发症的预防、康复措施、营养支持、心理监护护理等。患者病情稳定后要转入普通病房。
制定合理的工作程序和计划，如新收治患者的处理程序、各类人员的岗位责任制、交接班制度、消毒隔离制度、医院内感染的监测制度、仪器使用的保管制度、与其他病房交接患者的制度。从而让各项工作严格按照工作程序和计划进行，按部就班，就不会出现错误。
明确各班岗位职责。根据 岗位职责分成主班护士、 治疗班护士、责任班护士、小夜班护士、大夜班护士和消毒班护士。在明确职责的前提下，各班护士也要做到相互配合。
健全机制是提供优质护理服务的关键。要 理清工作思路、转变思想观念、制定实施方案。加强护患沟通，取得患方信任，如基础护理服务卡、家属须知、护患沟通知情同意书、病人家属联系登记本都是很好的沟通方式。遇到特殊情况时也要灵活处理。
探视的管理方面，开放式的管理有利于减轻患者的心理压力，但要做好床边隔离;封闭式的管理可以减少交叉感染，同时减少外来人员干扰患者，但患者心理压力大。现代化的 ICU 常设计有外走廊，通过玻璃窗或床头对讲机，家属可以和患者通话，家属休息室内还有闭路电视可以观察患者的情况。
以上我们主要学习了神经重症监护病房的分类、神经重症监护病房的收治标准、神经重症监护病房的基本设施与配置、神经重症监护病房护士的素质与要求、重症监护病房的组织与管理、护理及质量管理、转入转出(出入院)管理、制定严格的管理制度、制定合理的工作程序和计划、各班岗位职责、提供优质护理服务、探视管理等方面的知识和内容。根据这些内容，神经外科重症监护病房的管理工作能更加有条不紊的进行，提高工作效率，改善护患沟通。
在开放式外科重症监护病房管理护理工作的体会
摘要：目的 探讨提高外科重症患者护理质量，保证护理安全，减少医疗纠纷的管理模式。方法 根据专科要求，通过对护理人员规范化系统培训，切实提高护理人员素质，制定规范化的工作流程，严格的感染防控培训，加强护理安全管理与法律意识教育，增强团队凝聚力。 结果 进入SICU的患者无一例发生院内感染，无一起投诉事件发生，无护理不当引起的并发症，基础合格率为100%。患者死亡率明显下降。结论SICU管理模式能提高重症患者护理质量，保证护理安全。
关键词：重症监护;护理管理;开放式SICU管理模式 正文
随着医疗技术的进步，外科大手术不断革新，为了提高护理质量，保证护理安全，术后立即实行精心而系统的监护尤其必要，建立外科重症监护病房(surgery intensive care unit，SICU)，有助于挽救了众多的危急重症患者的生命，大大降低了危重患者的死亡率[1]。在临床将护理管理运用于实践中，提高了护理质量，保证护理安全。最大限度地挽救患者的生命，也方便护理人员的统一管理。
1.1 SICU对护理人员素质的要求
护理人员应该学习外科系统各专科疾病和扎实的ICU基本理论知识，掌握常规急救技术、治疗仪器等的使用，如气管插管、深静脉置管，纤维支气管镜，如呼吸机、监护仪、除颤仪等;了解一些危重症医学的核心技术，如呼吸支持技术、循环支持技术、心肺脑复苏技术等[2];仔细观察患者，高度警觉各种意外，且具备良好的组织协调能力等。
1.2国内外综合性ICU患者的医疗管理
一般有开放式、半开放式、封闭式3种模式[3]。开放式：患者的加强医疗由专科医师或科室负责，ICU以护理人员为主体，她们根据专科医师的要求进行工作，ICU兼职医师只负责对患者监测。
1.2.1 提高护理人员素质 1.2.1.1 增强护士职业道德感与责任心
SICU护士对患者在连续、动态和定量监护观察的同时，还要进行生活护理和基础护理。这就要求护理人员做到耐心、细心、爱心、体贴患者。保证患者安全是最基本准则。
1.2.1.2 注重护理人员专科知识的培训
定期组织护士业务学习，包括系统的专科培训，如循环系统、呼吸系统、水电解质数值报告、血气分析报告、呼吸机的使用等。提高护士专科理论与操作能力，积极订阅与护理相关的杂志、刊物，及时更新观念，扩大知识面。
1.2.2 制定规范化的工作流程
工作流程是工作效率的源泉，流程决定效率。本科制定的护理流程包括：各项操作流程、危重患者抢救流程、不同疾病的护理重点及护理记录、呼吸机管道消毒流程、职业防护、应急预案等。制定规范化的工作流程可以让护理人员有章可循，有据可依，以提高危重患者的救治率。 1.2.3 制定严格的院内感染制度
重症监护病房是医院高危患者集中的区域，也是医院感染高发的部门，在各家医院感染监测报告中ICU的医院感染发生率通常为普通病房的好几倍[4]。 1.2.3.1 进入SICU病房前着装整齐，洗手、戴口罩、换鞋。
1.2.3.2 严格按照要求操作，医护人员的手是造成院内感染的直接途径[5]。在接触不同患者之间，进行无菌操作前，处理污物后，进入或离开SICU时，均应认真洗手，以防交叉感染。
1.2.3.3 每天开窗通风，空气净化机净化空气，专用拖把拖地，用含500 MG/L有效氯消毒抹布擦拭床单，75%酒精擦拭各种仪器，每天更换吸引瓶、湿化瓶、引流袋。保持病房内温度在22～26℃，湿度为50%～60%。
1.2.3.4 严格探视时间及规定，可轮流探视，探视时要求家属做好隔离消毒措施。 1.2.4 加强护理安全管理
护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[6]。 1.2.4.1 学习相关法律法规知识，提高护士的安全意识和风险防范能力。护理安全和法律法规有着密切的联系，护理人员对安全重要性的认识和较强的法律观念是做好SICU安全护理工作的前提和关键[7]。
1.2.4.2 定期对护士进行理论和技能考试，不定期抽查，加强业务能力。要求每一位SICU护士熟练掌握呼吸机、简易呼吸气囊等抢救仪器的使用。做到抢救时不慌乱。
1.2.4.3 每班检查抢救车物品是否齐全、抢救仪器是否处于正常运行状态，以备抢救时能争分夺秒。加强晚间护士人力，实行双班制，每班配备一名有丰富临床经验与责任心强的护士和一名新护士。SICU护士工作年限越长，责任心越强，对病情变化分析与判断越准确，消毒隔离意识与无菌观念也更强，抢救技术也更熟练，这些都是SICU护士必须具备的能力与素质[8]。保证患者病情观察和各项治疗、护理的进行。 1.2.5 提高团队意识
团队精神是大局意识、协作精神和服务精神的集中体现，是全体成员的向心力、凝聚力。在工作中加强人性化管理，及时了解护理人员思想动态，发挥每个人的特长，让她们参与到管理中来，极大地调动每一位护士的积极性。重症监护室是无家属陪护病房，对患者病情观察、监测、抢救是一个整体的团队工作，护理人员应以患者生命安全为第一己任。工作中实施有效的合作能力，对患者的救治起到了重要作用。
2.1 该管理模式的优势
2.1.1 可以充分发挥护理人员的专业特长
中型综合性医院SICU收治对象多为普通外科、普胸外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科等手术科室行大手术或术前有内科合并症的患者以及围术期发生并发症需行循环呼吸等重要脏器支持的重危患者，这一收治范围的特殊性决定了护理人员管理SICU具有很多长处。
2.1.2 可以促进护理学科发展
重症监护ICU已成为急危重症患者接受治疗和护理的场所，ICU护士工作于危重病学科和先进医疗技术的前沿，目的使危重患者得到全方位的护理。护理人员在管理SICU中，将一改其长期以来以临床工作为辅的局面，对其知识结构、临床技能提出了更高更新的要求，促使其不断学习及实践，努力提高认识来解决面临的种种困难从而带动学科发展;另一方面，护理人员在SICU中掌握的知识对临床护理工作也大有帮助。
2.1.3 可提高医院的整体治疗水平
不仅可节省人力，而且可使外科系统重危患者得到及时的监管与救治，从而提高医院的整体水平。ICU在现代医学中发挥着越来越重要的作用，是危重医学的实践基地。由于外科系统重危患者的复杂性，这种管理模式体现了护理人员不可忽缺作用，加强了各科室对SICU的理解、合作和支持，较大程度地调动了各方的积极因素。
2.2 该管理模式的不利因素
2.2.1 SICU难以协调与其他各科的关系
SICU创建阶段，就希望得到其他科室的充分信任与了解是不可能的，这需要时间，需要SICU医护人员坚持不懈地努力。只有加强SICU人员自身素质建设，努力提高自身业务水平，勇于承担相应职责，取得各科室信任和支持，才能逐步打开局面。因此，SICU医护人员应与各专科保持密切联系，以保障专科问题的处理。医护人员可以在这个空缺上发挥很大的作用。
3.1非封闭式SICU医师、护理人员是否需要专业化
通常当外科系统患者度过重危阶段后即从SICU转回普通病房继续治疗，因此SICU只是重危患者的中转站，是重危患者阶段性护理治疗的重要枢纽。护理工作的管理是SICU管理的重要组成部分，SICU要建立一支高水平和专业化的护理队伍，要求有较高的护理专业知识和熟练的临床护理操作技能，同时还应熟练掌握监护技术，熟悉各种ICU医疗设备的使用等。妥善协调好各方面关系，尤其要协调好与各专科医护关系。医疗行业的高风险性及众多不确定因素决定了良好的医患关系亦相当重要，故不断提高交流技巧与沟通能力也是SICU医师应该重视的一个方面。
总之，SICU是一个很特殊的临床科室，如何使其高效运作有许多问题值得进一步探讨。 参考文献
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神经外科重症监护病房的护理管理 随着经济条件的不断改善和发展,医疗水平也日益提高,为了适应现代神经外科的发展要求,神经外科重症监护病房(NICU)的建立和发展越来越为医院管理者所重视。NICU是危重病人进行集中治疗抢救的场所,其特点是病人病情重、昏迷病人多、病情变化快、治疗复杂、生活自理能力差、应用多种监护和抢救仪器设备、需要对病人进行严密的监护,是一个高风险的科室。本院NICU病床18张,床位使用率达100%,在护理工作中,以病人为中心、以整体护理为框架的程序化管理模式,进一步完善NICU的管理,经过实践与发展,形成了一支年轻化、知识化、业务能力较强的护理队伍,建立了能为病人提供全程优质服务的NICU。1完善NICU设施
(1) 病房环境设计合理NICU收治的都是危重病人,病情复杂多变,因此,对危
重病人必须施行严密监护,同时对病房环境要求较高。
(2) NICU需要空气流通、阳光充足、无闲杂人员流动的清静环境,以及独立的
配药、治疗、处置室,同时应具备良好的清洁、消毒条件,最好能有空气净化装置[1]。
(3) 病房结构与布局设计合理病房结构与布局不仅要考虑到病人的治疗,也应
考虑到工作人员工作方便,NICU内要配备空调,室温维持在22～24℃,湿度55%～65%,每张床位单元所占的面积不应小于7m2,以保证有充分的空间给医护人员监护与治疗用[1]。
(4) 监护仪器及抢救的器材能够妥善安置,室内的监护仪等应采用悬挂的方法,
每个床头部位应有独立的电源插座。监护床应一轧四轮制动,便于医护人员抢救和推送。
(5) NICU仪器与设备齐全NICU常用仪器与设备有:多功能生命体征监测仪、
呼吸功能监测设备、血氧饱和度监测仪以及心电图机、输液泵、注射泵、呼吸机、颅内压监护仪、心电除颤器、中心供氧和吸引装置以及急救车、气管切开包、静脉切开包、深静脉置管包、生活护理用品、药品、一次性无菌物品等。
(6) 应能保证病人所有治疗、护理及抢救均可在病房内进行。 2 NICU护士的培训
本科有护士47人,平均年龄25.3岁,中级职称7人,其中:本科学历35人,占82%;大专学历9人,占18%。每年收治危、急、重、手术后病人达900余例。由于病人病情危重,护理任务重,技术标准要求高,所以NICU护士培训非常重要。
(1) 进入NICU的护士必须具有较强的专科理论知识,熟练的护理技术操作技
能,较强的工作责任心,良好的服务态度,而且能临危不乱,反应敏捷。
(2) 护士定期培训,坚持每月护理查房,把护理查房变成一次学习机会;
(3) 每周一次业务学习，由年轻护士主讲，提高业务水平;
(4) 每周一请科主任或医生讲课1次。
(5) 要求掌握神经外科常见病的观察和护理、抢救处理;
(6) 熟悉各种规章制度、工作流程、护理常规、应急预案等;
(7) 掌握各种仪器设备的操作规程及简单故障排除方法;
(8) 熟悉急救复苏技术的应用;
(9) 熟悉专科护理知识和技术,熟练掌握静脉穿刺、静脉留置针、深静脉穿刺
技术等,拓宽、加深NICU护士的理论知识。
(10)定期检查考核根据监护室管理细则、护士职责、监护室工作流程、质量标
准、每周工作重点、危重病人抢救制度,由护士长和组长组成质量控制小组负责检查,质量检查以百分制为基准,每日、每周检查,每月对发现的问题进行一次综合讲评。
(11)明确护理质量管理指导思想,采用先进可行的护理质量管理措施,把握好
环节质量管理。同时每天早晨交接班时,对相关知识进行提问,遇有特殊问题及时解决。
(12)利用护理查房、专题讲座和护理教学等时间,加强护士学习。
(13)对专科理论知识和技术操作,每月考核1次,每月1次操作考试。
(14)加强沟通技巧培训NICU病人的特点是病情危重,有的甚至生命垂危,病人
及家属都怀着一种迫切希望救治、帮助、恐惧不安的复杂心情,对治疗、康复等知识处于一种极度渴求状态。要求NICU的护士要有良好的心理素质和沟通能力。
(15)对于神志清楚的病人,护士应向病人解释各种管道和各种监护仪器的意义
与必要性,帮助病人改变体位,增加与病人的交流,包括语言交流和非语言交流。
(16)对于神志不清的病人,一部分家属一时无法接受,所以护士必须了解病人
的家庭社会文化背景,有针对性、有技巧性地与其沟通,让家属理解治疗、护理的重要性,并帮助其接受现实。
3实行护理程序化、规范化管理
(1) 转变护理观念,实行以病人为中心的优质护理建立与护理质量有直接关系
的护理制度并督促执行实施,让护士把有限的时间服务于病人,为病人提供全程优质服务。
(2) NICU每班设立组长1名,协助护士长负责本组人员的工作调配、人员培训、
质量检查、工作流程调整和改进、相关性工作处理等。
(3) 完善消毒隔离制度,避免医院内感染消毒隔离制度是NICU护理工作的重
要组成部分。工作人员进入NICU应穿专用工作服,并换鞋、戴帽子、戴口罩、洗手,必要时戴手套,严格执行无菌操作规程。减少不必要的人员流动,加强各种管道、医疗器械、设备、空气及床单位的消毒处理,防止医源性感染。
2011.11.1修订
重症监护病房( ICU) 是发生医院感染的高危科室,而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcusaureus , MRSA) 是ICU 内发生高患病率及高死亡率的重要病因,在美国和欧洲的许多医院,MRSA 菌株都属于医院获得性,占临床总分离菌株的29 %～35 %,在欧洲,1992 年的研究表明,所有ICU 获得性金葡菌感染中,MRSA 占57 %。可见,MRSA 在ICU 的危害是极大的,现主要探讨ICU MRSA 感染的流行病学特征、临床特征、危险因素以及控制方法,为有效降低MRSA 的感染提供科学依据。
1流行病学特征
自从1882 年Ogston发现金黄色葡萄球菌(S. aureus) 在脓毒症及脓肿形成中的作用后,S. aureus 就一直被认为是感染的一个病因,正常情况下,葡萄球菌在人体许多部位都可以找到,如腋窝、肛周、腹股沟以及前鼻孔等部位。健康成人带菌率在11 %～32 %之间,住院病人的带菌率则为25 % ,其中85 %的带菌者可通过前鼻孔拭子检查发现。高带菌率主要出现在如胰岛素依赖型糖尿病、皮肤病以及长期留置静脉内导管等病人。带菌状态具有重要的临床意义,因为任何侵袭性操作及渗出性皮肤病都将使带菌者比非带菌者更易于受感染,而这种感染往往是由所携带的同一菌株所引起 。最近20 年来,美国国家医院感染监测资料显示,在所有医院,MRSA 在S. aureus 中的比例由2 %增加至29 % ,而在500 张病床以上的医院, 则增加到了38 % 。在我国,近年来,革兰阳性球菌在ICU 获得性感染中的比例在逐步增加,尤其是多重耐药菌株(如MRSA) 的大量增多已成为目前医院感染所面临的严重问题。张亚莉等对ICU 医院感染情况的研究显示,所分离出的127 株病原菌中,S. aureus 有15 株, 而其中MRSA14株。在美国城市医院,入院48 h 内即已分离出MRSA ,这主要发生在以下病人:最近有住院史或6 个月内曾在门诊就诊过,
新近曾使用抗生素或者是从长期护理机构转来的病人
这些病原称为社区菌株,但并不一定是社区获得性耐甲氧西林。从社区入住ICU 的患者,绝大多数有上述情况,从而增加了ICU 病房MRSA的来源。目前,医院内MRSA 感染的传播主要是通过健康的医务人员暂时带菌的手,最近的研究发现,带菌负荷(MRSA 带菌病人天数/ 总病人天数) 的作用是MR2SA 感染的独立性先兆, 带菌负荷超过30 % ,则获得MRSA 的危险度增加5 倍,这个因素的作用超过疾病的严重度,通过严格的隔离措施可大大降低MRSA 的感染率。
2临床特征
Girou (1998) 对一个ICU 的研究发现,在4 年内,共收治病人3 686人,有293人(719 %) 感染了新的MRSA ,其中411 %病例为“输入”性,其余病例均为ICU 获得性,Pujol (1996) 等人发现, 鼻孔携带MRSA的ICU 病人,有38 %的病人出现MRSA 菌血症,比MSSA 高出4 倍,住院期间,三分之一的带菌者发展为感染,这些感染的半数是肺炎或血液感染,医院获得MRSA 感染的死亡率在血液感染中达到50 % ,在肺炎则为33 %。在ICU 病人的医院获得性肺炎中,金黄色葡萄球菌被认为是最常见的病原菌,Vincent 等研究的836 例ICU 医院获得性肺炎的菌株分布依次为:金葡菌(3117 %) 、铜绿假单胞菌(2918 %) 、酵母菌(14 %) 、不动杆菌属(919 %) 、埃氏大肠杆菌(618 %) 、肠球菌(514 %) 。一些需机械通气的重症患者如心肺停止、创伤后早期出现的肺炎以及神经系统或神经外科疾病似乎容易被金葡菌感染。Sirvent 等研究了因头部创伤而入住ICU 的病人,其气管带菌与早期通气性肺炎发生的关系, 他们发现68 %的病人有金葡菌种植,而且,如果是在24 h 内种植,那么发生早期通气性肺炎的危险度为2819 ( 95 %可信区间为1159～4815) 。
3危险因素
医院获得性MRSA 带菌和感染的危险因素通常认为是:老年患者、男性、曾有住院史时间住
院、入住ICU、慢性病患者、先前和长期应用抗生素、伤口的存在及大小、暴露于带菌或感染病人之中、侵袭性留置设备的存在 。暂时或长期带菌(3 年以上) 可发生于身体的多个部位,最常见的部位为伤口、鼻咽、气管(特别是有插管时) 以及会阴。在特殊情况下,可通过环境表面或空气传播,如在烧伤病房或插管病人。Rello 等的研究结果显示,ICU MRSA 感染的危险因素主要为:类固醇治疗(RR = 3145) ,机械通气大于6 d (RR = 2103) ,先前的慢性阻塞性肺疾病(RR = 2176) ,年龄> 25 岁(RR =1150) ,然而,最主要的危险因素似乎是先期使用抗生素( P = 01000 001) 。与其他许多研究一样,这一研究提示,早期使用抗生素可引起MRSA 感染,另外,系统性抗生素的使用,病人接受选择性的消化性去污染,可增加葡萄球菌在口咽的种植。肝移植患者感染一些耐药菌株(包括MRSA) 的机率在不断增加,在1990 年到1998 年,23 %的肝移植患者感染了MRSA ,特别是手术后早期(32 %是在手术后14 d 内) ,感染的主要来源是血管内导管(39 %) 、伤口(18 %) ,腹部(18 %) 和肺(13 %) ,危险因素包括术后早期、巨细胞病毒血清阴性、以及术后转院。在那些MRSA 感染中,30 d 内的病死率为29 % ,但源于肺部和腹部的菌血症病死率为86 % ,而源于血管内导管的感染,病死率仅为6 %。慢性病及急性重症可能在皮肤或胃肠道形成耐药微生物, ICU 病人与其他住院及门诊病人比较,其前臂MRSA的浓度要高得多(RR :2148 , 95 %可信区间1134～4143 , P = 01000 4)。MRSA 感染不仅在肝移植患者,同样在修复术患者如血管内移植术、矫形外科等,都是一个严重的问题,识别和控制这些因素都将具有重要的意义,手术部位、表皮、深部组织器官等均可被MRSA 感染。最近的一个研究显示,前鼻孔携带MRSA 的单器官系统功能障碍是腹部获得性MRSA 感染的一个显著性危险因素(RR : 6112 ,95 %可信区间1141～2616) ,
感染MRSA 的病人比无MRSA 感染者在ICU 的住院时间要长,重复手术次数要多 。 4感染控制方法
由于MRSA 在大多数发展中国家的公立医院都是获得性的,因此需要制订相应的方案以降低进一步的传播,通常用来控制MRSA 传播的方案如表1 。
表1MRSA 的感染控制方法
方法效果评价
1 、筛选
病人对阳性者隔离,则效果佳,花费少
工作人员阳性率低,费用高
2 、洗手有效,但依从性差
3 、抗生素
特效药广泛应用莫匹罗星有效,但会出现耐药
系统性用药使用常用药会出现耐药,其他如利福平、梭链孢酸副作用大
4 、清洁身体一些消毒剂有效(如聚烯吡酮碘、洗必泰、三氯生)
5 、集中病人
完全隔离/ 病房封闭有效,但难度大
单间隔离有效,但需严格病房间的封闭
6 、事先识别带菌者和先前感染者采取整体隔离,有效
7 、使用隔离服尚无证明有价值
8 、使用手套诊治不同病人时更换则有效
9 、清洁环境在慢性爆发中无效
ICU 的环境物表有可能是MRSA 的来源,包括先前并未被注意的物表,最近的研究发现,26 %的计算机键盘和15 %的洗涤槽水龙头把柄种植有MRSA ,这个带菌率实际上比ICU 其他环境物表要高,由此可认为病人感染并非仅局限于房间内 。引起爆发的MRSA 与零星感染的MRSA 比较,前者具有显著长的存活时间(1～3 月) 及较高的浓度。这再次强调了MRSA 重
感染和重暴露的重要性。虽然MRSA 带菌和感染在一些地区得到了有效的控制,然而有人对这些控制方案的效率及费用提出了质疑, 不过, Chaix等的研究表明,每治疗一位MRSA 患者,其平均费用为9 275美元,而感染控制方案的费用平均每人340～1 480美元,方案对降低费用及患病率都具有显著的作用。尤其是对入住ICU 的患者,进行选择性的检查筛选及严格的隔离措施,是最有效的控制ICU MRSA 感染的方法。
5防 治
实行有效的消毒隔离措施,控制传播途径。MRSA 广泛存在于医院内,不仅病人及医务人员是MRSA 的重要宿主,而且病区的各类物品均成为MRSA 定植部位。首先对ICU 病房进行了封闭消毒,对MRSA 感染或定植携带者分别进行了单人房间隔离或床边隔离,同时注明感染标记。医护人员接触病人及各项操作前后,均用流动水洗手,操作时戴一次性手套,操作后用0125 ‰洗消净泡手1min。为每一位病人配备一套专用查体用具(听诊器、血压计、袖带等) ,每天用1 ‰洗消净擦拭1 次,出院后进行终末消毒。病人用物、医疗器材污染或可疑被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用。桌面、窗台、床架每天由卫生员用1 ‰洗消净溶液擦拭,保证一桌一抹,用后彻底消毒。病房、治疗室、处置间、洗手间、走廊及值班室拖把分开使用。每天通风换气3次,每次不少于30min。科主任、护士长负责消毒隔离措施落实情况并每周公布一次。加强重点监测检查,对每一位进入ICU 病人于当天立即进行幼稚菌学监测MRSA ,以确定转入前细菌的种类。凡可疑或明确有感染者,需隔日连续3 次做检验,结果回报后立即分析感染或定植细菌,根据药敏实验结果决定用药。做到早诊断、早隔离、早治疗。每月由科主任、护士长对空气、物体表面、医疗器材及医护人员的手、鼻前庭进行细菌学重点监测,以便及早发现病原菌,及时采取预防控制措施。提高机体抵抗力,合理使用抗生素。ICU 大多是危重病人。不能经口进食,引起营养摄入不足,使病人机体抵抗力下降。因此应采取中心静脉营养、管饲营养或其他途径来保证营养的供给,提高机体抵抗力。另外病人应用免疫抑制剂、抗生素等都可降低病人自身的免疫功能,增加了MRSA感染的机会。因此,安全有效的应用抗生素十分重要。因MRSA 抗菌作用不依赖于药物浓度, 而且依赖于作用时间。因此在用药过程中要定时给药,同时认真观察疗效及不良反应,根据情况调整用药,以最大限度提高抗生素的使用效果,缩短用药时间
内容摘要： 【摘要】目的 创造良好的监护环境，提高危重症监护水平。方法 探讨监护环境中物理环境、生理环境、心理环境和操作环境中存在给患者康复带来负性影响的因素和相应的护理措施。结果 有效的临床护理对策降低了监护环境对患者的负性影响，提高了临床护理质量。结论 有效的护理对策可创造良好的监护环境，提高对危重症患者的临床护理水平，促进患者的康复。
【关键词】监护环境负性影响护理对策
近年来危重病医学发展非常迅速。在我国一般地市级医院都设有icu科室，每个专科科室也都设有危重患者监护病房。这些病房配备有较先进的监护和抢救设备，使各科室病区内病情危重，需严密观察病情变化、监测各项生命体征的患者能够得到准确的数据监测和及时的治疗与护理，最终有利于提高患者的抢救成功率和疾病康复水平。但是，监护环境存在的一些负性影响因素，也会给患者的疾病康复和医护人员的治疗抢救工作带来不利的影响，影响重症监护的最终效果。以下就监护环境中存在的负性影响因素及所应采取的相应护理措施进行探讨，以期有助于护理人员共同提高对危重症监护患者的护理水平。 1监护室环境存在的负性影响因素 1.1物理环境的负性影响因素
1.1.1声音主要包括监护仪器的监护提示声，突发的或偶发的监护仪报警声，各种仪器的搬动安装声，工作人员的对话、操作、走动及开关门声，医生间隔查房询问病员声，病区中监护室所处的地理位置周围来源的声音等等。在监护病房内由于仪器提示音的加入，环境的噪声强度可达45～80db，而超过60db就会使患者感到烦躁不安，降低其对疼痛的耐受阈值，影响患者的正常生活、休息及睡眠。
1.1.2光线白天监护室内较暗的光线，夜间监护室内较亮的光线;烤灯刺眼的光线;每日应用紫外线灯的消毒照射等光线的不良刺激，时间如果较长，会改变患者的睡眠形态，给患者造成不舒适感。
1.1.3空气的温度、湿度、清洁度温度、湿度、清洁度的监测设备和记录的不完善;空调的功能不能很好地满足监护室环境温度的调整;监护室空气的细菌含量检测不能及时准确;监护室内出入人员较混杂，不能够实施较好的清洁隔离措施;通风对流的环境设计和设备的配置缺陷，空气净化设备、设施的缺乏等不仅会造成监护室的温度、湿度、空气的清洁度的不适当而影响患者病情的恢复，还会增加患者呼吸道感染和有创伤口感染的危险性。 1.2心理环境的负性影响因素
1.2.1来自于工作人员的影响长期从事监护室工作的护士相对心理稳定性较低，敏感性及紧张性较高。个别医护人员的专业素质不高，对各种监护抢救仪器的使用和调整不熟练，对监护仪器显示的数据不能够正确分析，在抢救危重病员时表情紧张，脚步慌乱，问答不确定，惊呼随口而出，这些都会给患者心理上造成不信任感、紧张感和不安全感。医护人员的注意力往往被监护仪所引导，关注的常常是患者的疾病和损伤，谈论的通常是病情，较少同患者沟通交流，会使患者感到医护人员更关心的是他们身旁的仪器而不是患者本身。
1.2.2来自于监护室环境的影响对监护室环境感到陌生，对搁置于监护室的各种监护仪器、抢救仪器感到陌生、紧张，对各种加之于身的监护仪器感到陌生，产生紧张和恐惧，对各种侵入性操作感到不安和恐惧。
1.2.3来自于其他危重病员的影响同病室的患者或相邻床位的患者病情的持续恶化时、病情突然出现变化进行抢救时、抢救无效或患者死亡时等都会给同病室的其他患者造成忧郁和悲观的负性心理影响。同病室患者存在的性别差异，在接受某些治疗或检查时，如果医护人员不能够充分重视和满足患者保护个人隐私的心理需求，人性化关怀意识不足等原因，都会引起患者内心的尴尬、窘迫和心理紧张。
1.2.4来自于患者家属的影响由于患者家属陪伴对探视陪护时间的安排不满和不理解，在疾病严重性和处理的迫切性问题上患者家属和医护人员存在认识上的差异，在患者家属与患者交流后，引起患者对医务人员的不满、误解，甚至产生疑问和不信任，导致患者的不安全感。 1.3监护室生理环境和治疗操作的负性影响因素
1.3.1侵入性操作带来的生理损伤如：气管切开、气管插管、鼻饲、保留深静脉穿刺、中心静脉压的测量、导尿等有创操作都会给患者造成不同程度生理上的损伤和不适。侵入性护理操作是使患者感染的主要原因之一，同时还有潜在的并发症危险，如：动、静脉炎，动、静脉血栓，皮下出血，创口渗血等。
1.3.2血压持续监测袖带的压力刺激如果监测时间间隔太短、袖带包裹过紧等会给患者造成不适，有时还会导致袖带包裹部位出现皮下淤血点。进行血压监测的上肢静脉回流不良，如果还有静脉通道建立在该侧，则不仅会影响静脉输液的速度，同时，在血压监测时引起静脉血向输液管内的回流还会引起输液针头的堵塞等不良后果，以至于需要重行静脉穿刺操作，给患者带来不必要的痛苦。 2护理对策
2.1保持监护室良好的物理环境 2.1.1保证监护环境的安静
首先，icu病区应该选择设置成一个独立的病区，远离周围的嘈杂病区环境;病区内的危重症监护病房也应有较好的隔音措施;病室的门窗不仅要有良好的隔音效果还要有缓冲关闭碰撞时的隔垫。 其次，医护人员在监护室应做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻;查房时语言尽量简短，语调柔和亲切，声音的高低以患者可以清楚地听到为标准，不要过大，以免打扰其他患者;培养监护室护士良好的专业素质，遇到问题或紧急情况时要能保持沉着冷静，语调平静，表达清楚，切忌惊呼和大声慌张的问答。 第三，做好患者家属的探视宣教工作;在探视时间内嘱其不要大声喧哗，走路时脚步放轻稳;取放用物时尽量请工作人员帮助，以免打翻物品发出意外声响。
1、护士在科主任的领导下，由护士长负责管理。
2、护士衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。
3、护士严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。
4、护士对病人实行24小时连续动态监测，并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。
5、各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。
6、严格执行查对制度，杜绝差错隐患，确保病人安全。
7、做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。
8、仪器、设备应制定专人负责管理，定期保养，处于完好备用状态。
9、物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。
10、及时向家属提供确切病情，并给与支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。
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