时光荏苒，一项工作总是在不知不觉间结束，我们又迎来新的任务与挑战，在开始新的任务前，我们要学会撰写计划，那么该如何拟定计划呢？以下是小编整理的关于《护理文件书写质量计划》仅供参考，希望能够帮助到大家。
护理文件书写质量管理
【摘要】目的对护理记录中的缺陷原因进行分析，通过实施对策，有效回避医疗风险。方法进行护理文件书写规范培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中举证作用的认识，分层把关，全程质量控制。结果护士的法律法规和自我保护意识增强;诊疗护理常规落实到位;提高了医疗、护理质量。结论全面文件书写质量管理可有效地预防医疗纠纷。
【关键词】护理文件书写;质量管理
护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据[1]。通过近2年护理文件质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并提出相应对策。
1资料与方法
1.1一般资料2008年11月-2010年10月，共查阅我院出院病历343份，其中死亡病历17份。
1.2方法按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错，认真反馈，对普遍存在的问题制定相应的护理管理对策。
2护理文件书写中护理缺陷的表现
2.1护理记录不及时或漏记是危重患者抢救时最容易发生的事情。常有下班时回顾性的补记各时间段的病情及护理措施落实情况，易造成关键内容漏记，一旦病人病情发生变化或发生医疗纠纷时，家属要求立即封存病历，而有时护理记录还来不及补齐，给护理工作带来潜在的危险和隐患。
2.2医护记录不一致护理记录中医护记录不一致或自相矛盾是大忌。如医护记录的死亡时间、病情变化时间、抢救时间、药物过敏实验结果等关键点不一致;医护病情观察判断差异，如医生记录病人浅昏迷，而护士记录清醒嗜睡。
2.3護理记录书写不规范护理记录书写内容缺乏鲜明的疾病专科特点、疾病转归中特征性的指标和心理活动，给病人所作的护理活动在护理记录上看不到，未体现一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”原则。
2.4病情记录、护理措施及效果评价与实际不符护理记录单记录病人主诉多，执行治疗医嘱多，而体现护士的护理活动少。护士完成的大量护理工作，在护理记录中没有充分体现。
2.5护理记录修改方法不正确《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误不使用正确的方法修改，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实。
3护理记录缺陷产生的原因分析
3.1法律观念和自我保护意识不强护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可避免的法律责任;尚未认识到护理记录在医疗纠纷举证倒置的重要作用。
3.2护士缺乏书写护理记录的基本功护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。
3.3实施全程质量监控的力度不足检查中发现，由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，护理管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，造成终末病历的修改，使病历失实、失真。
3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位上述提到的缺陷大部分与未能准确执行护理常规和制度有关，因此，应加大执行常规、制度的力度，防患于未然。
4管理对策
4.1加强医护人员法律法规学习加强医院各项管理制度落实，强化法制观念，认真学习《医疗事故处理条例》，增强学法、懂法、守法意识，提高法律水平，加大病区管理力度，提高服务能力。
4.2加强护士专业素质培养医院护理部及科室定期组织“三基”护理理论和技术操作、文件书写规范等学习培训，定期对不同层次护士进行考试考核，尤其对新上岗的年轻护士，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录。
4.3加强医护之间沟通与交流医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头接班和书面交接班，培养护士的责任和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，发现医护记录不一致时，应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾[2]。
5强化质量意识，严格执行护理常规和各项规章制度
5.1根据《医疗事故处理条例》要求，规范执行签名制度，在所有的医嘱中均实行“谁执行谁签名，谁签名谁负责”。
5.2将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，从护理记录的形成过程要求记录人员自检自查，自我完善。
5.3护士长及主管护师成立质控小组，严格把关，并对护理记录提出指导性意见，以减少护理缺陷的发生。
6小结
护理文件是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据。因此，护理文件在内容、格式、要求和管理上必须适应举证责任倒置的新形势。护理人员要提高安全防范意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生。
参考文献
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[2]海英.100份病例护理文件质量分析[J].吉林医学，2010，31(3)：422.
作者：李晓婷
【摘 要】目的：通过检查确定产科护理文件书写中存在的问题，分析原因，提出改进方案，保证护理文件书写质量，有效杜绝不必要的医疗纠纷事件的发生。方法：通过对归档病历的抽查和出院产科护理文件的检查，对我院2012年3月-2012年10月产科病史890份产房护理内容书写进行检查和分析。结果：病史缺项漏项严重，缺乏及时性、重点不突出、医护记录不一致等情况普遍存在。这与人员结构层次，工作责任心、护理管理机制和法律意识薄弱等因素相关。结论 分析护理文件书写缺陷原因，采取有效措施改善各个薄弱环节，加强质控管理，不断优化护理文件书写内容，达到改善产房护理文件书写的目的。
【关键词】产房;护理文件;书写质量
护理文件是医疗文件的重要组成部分， 是病人住院期间护理过程的客观记录和真实反映，是医疗事故处理中的重要依据，产房作为高风险科室，护理工作关系母子两代的生命安危，且产程变化多样，胎儿情况监测须借助机器，无法直观获得，工作繁重、人员配比不足等等，均是护理纠纷发生率高的原因之一，特别是?医疗事故处理条例?出台以后， 护理文件更是成为医疗纠纷重要的法律依据， 是病人可以复印或者复制的内容之一 [ 1]。所以及时，认真规范填写各项产科护理记录，是保证是护患双方合法权利的举证依据[ 2]
1 资料与方法
1.1 调查对象
1.1.1 选择我院 2012年 3月 ～ 2012年 10月890份出院病史中产房护理记录，检查标准按照我市产科质控检查病史书写标准执行。对护理记录逐一进行检查，找出有护理书写缺陷的460份。
2 结果
460份存在护理书写缺陷的记录有239项，具体见表1
3 缺陷分析：
3.1 缺项及漏项
抽查的病历中此项比例最高，占58.15%，如漏描画产妇体温脉搏，病史眉栏填写不全，产程图血压，宫缩情况未描述等，主要原因与助产士工作责任心欠缺，以及人员配置不足有关。
3.2 缺乏及时性
该问题在抽查的病历中占25.94%，如产程记录中胎心、宫缩、宫口扩张情况监测后未及时记录，新生儿出生治疗护理未及时登记等，因各种突发事件较多，如分娩、抢救、急诊等情况出现时需第一时间进行处理，在紧急忙碌的情况下，只能优先保证各项治疗护理措施实施，观察记录等病史书寫被暂时搁置，不能及时记录。
3.3 重点不突出
该问题在抽查的病历中占10.46%，如交班本中重点病人的治疗、用药、护理描述缺失，催产素引产记录胎心、宫缩情况描写不全等，该问题与助产士文化水平、工作年资及个人能力相关。
3.4 医护记录不一致
该问题在抽查的病历中占5.4%，手术或分娩医嘱与护理记录时间不符，新生儿抢救医嘱与护理记录不符等等，遇急救时护士执行口头医嘱，书写时未与医生进行沟通交流，导致病史书写不一致。而医护记录的不一致会直接影响病历的法律效力。
4 对策
4.1 加强护理文件书写培训
根据上海市产科质控检查要求标准将产房内各护理书写记录制定标准化模板，根据模板内容进行相应培训，尤其是工作5年内的职工需增加培训的次数和频率。
4.2 环节质控与终末质控有机结合
制定合理的质量检查方法，以环节质控为主，采用自查和互查相结合的方式，每份病史均需书写者自查后由共同当班者进行复查，保证确认无误;以终末质控为辅，护士长对科室内新入院、手术、分娩患者及新生儿的病史每日查阅，最终把关，对存在问题进行分析总结，对于工作责任心不强等原因造成的问题需及时反馈至当事人，并予以思想教育，共性问题在科室晨会上讨论、规范并指导正确书写，并设立奖罚机制，以保证书写质量。
4.3 加强法律知识的学习，提高护理人员的法律意识。
明确作为病史一部分的护理记录具有的法律效力，并将产科曾经发生的纠纷作为讲解案例，并组织科内学习《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《护士条例》、等，让护理人员认识到书写的重要性，培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风，并时刻保持警醒，避免疏忽大意引起不良后果。
5 小结
护理记录是护士针对患者进行一系列活动的真实反映，它不仅为患者治疗提供依据，同时也是法律依据和科研资料【3】产房是高风险科室，也是护患纠纷高发的科室，如何提高护理文件的书写质量，保证患者情况真实，及时，客观记录，是每一个管理者需要重视、思考和改进的问题，在临床工作中通过上述措施取得较好的临床效果，值得运用和推广
参考文献：
[1] 张艳丽，潘维梅. 护理文件中潜在的法律问题及干预对策 [ J].中国伤残医学， 2010， 16( 3)： 173- 174.
[2] 杨爱军，万巧琴. 社区护士护理文件书写相关知识管理现状调查 [ J]. 中国护理管理， 2010， 10( 6)： 41- 43.
[3] 张宁 基层医院妇产科护理文件书写缺陷分析及对策[ J]. 当代护士(下旬刊)2013，4：185-186
作者：蔡云
[摘要] 目的 探讨护理文件书写质量现状及其干预对策。 方法 选择2011年1月～2012年1月温州市平阳县中医院永新分院150份病历作为对照组，选择同期总院的150份病历作为研究组，对照组采用传统的护理文件书写终末质量检查方法，观察组采用改进的护理文件书写文件书写质量与终末质量同时监控的方法，比较两组护理文件书写质量评分、患者满意度、不良事件发生率、体温单、医嘱单、护理记录单检查结果。 结果 ①对照组文件书写质量评分、患者满意度及不良事件发生率与研究组相比，差异具有统计学意义(P < 0.05，P < 0.01);②体温单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义(P < 0.05，P < 0.01);③医嘱单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义(P < 0.05，P < 0.01);④护理记录单方面：两组在版面涂改、记录不够及时、医护描述情况不相符、未使用医学术语、病情动态变化未体现以及执行时医嘱与护理记录时间不一致等方面的差异均具有统计学意义(P < 0.05，P < 0.01)。 结论 将改进的护理文件书写方法应用于护理文件书写质量控制之中，能够明显提高护理质量及患者满意度，值得加以推广并应用。
[关键词] 护理文件书写;质量控制;干预对策
[
2002年中华人民共和国卫生部颁布的《医疗事故处理条例》中明确护理文件记录是病历的一个重要组成部分，是患者及其家属有权复印的客观资料，可以作为护患双方举证的重要依据[1]。因此，护理文件书写已经逐渐发展成为医院护理管理人员以及临床护理人员的重点与难点。
本文主要对我院护理文件书写质量控制中存在的问题进行分析，采用病历分析的方法，对干预前后的护患情况进行对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2011年1月～2012年1月温州市平阳县中医院永新分院150份病历作为对照组，选择同期总院的150份病历作为研究组。对照组中，男77例，女73例;年龄10～79岁，平均(45.52±11.02)岁;其中胆石症病历15份，淋症病历19份，慢性关节病病历22份，脑卒中及后遗症病历42份，肿瘤病历22份;住院4～58d，平均(21.02±7.20)d。研究组中，男82例，女68例;年龄12～80岁，平均(49.33±8.99)岁;其中胆石症病历22份，淋症病历24份，慢性关节病病历27份，脑卒中及后遗症病历58份，肿瘤病历19份;住院3～61d，平均(21.11±9.22)d。两组在一般资料方面的差异无统计学意义(P > 0.05)，具有统计学均衡性。
1.2 方法
对照组采用传统的质控方法对护理文件书写主要采用终末质量检查。研究组采用改进的护理文件书写方法，即包括书写各个环节及终末质量监控。具体对策包括如下几点[2]：(1)每2周组织护士对《护理文件书写规范》进行学习，且对其学习情况进行考核，从而提高书写水平;(2)每周进行一次质量教育，组织护士学习《医疗事故处理条例》，强化其质量意识、法律意识以及风险意识等，以提高注重护理文件书写质量的自觉性;(3)构建层级管理制度，实施三级质量控制网，即护理质控办-护士长-护理质控小组-护士，对护理文件书写进行系统化的管理。科室护士对自己所填写的内容进行自检，把好第一关;质控护士对每份护理文件进行质量检查，做好环节质量管理。(4)建立护理文件书写质量检查记录本，对于存在的缺陷记录于登记本上，规定护士应该每天进行翻阅，并按照医院所制定的护理文件质效考评细则对其加以奖惩，使其能够自觉地进行自我管理以及自我监控，便于充分地调动护理人员的工作积极性。(5)改善护理机制，护理文件必须由一定资质的护理人员进行书写，具体的评价标准如表1所示[3]。
1.3 统计学处理
采用SPSS16.0软件进行分析，计量数据采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05表示组间存在统计学差异，P < 0.01表示组间存在显著的统计学差异。
2 结果
2.1 两组护理文件书写评分、患者满意度及不良护理事件对比
见表2。由表2可知，对照组护理文件书写评分及患者满意度明显低于研究组(P < 0.01)，不良护理事件发生率明显多于研究组(P < 0.05)。
3 讨论
护理文件书写质量的优劣程度将会对医院护理工作产生直接性的影响，它不仅能够直观地反映护士的工作态度、专业素质以及文字书写基本功等方面的综合素质，而且在一定程度上还反映了医院的整体护理质量[4]。不仅如此，护理文件书写质量的好坏也会影响到护理不良事件的发生情况。若不重视护理文件书写质量，那么就必将造成护理质量的下降，给医院纠纷埋下重要的隐患。随着医学知识以及法律知识等的逐渐普及，人们的法律意识也在不断地提高，患者以法律作为维权的武器越来越多，这是社会进步的根本标志。在目前的医疗纠纷中，由护理工作引起的医疗纠纷逐渐增多，护理文件有重要的举证作用[5]。
若要提高护理文件书写的质量，必须做到如下几点：(1)加强护士综合素质的培养。护士的综合素质与护理记录质量息息相关。当遇到某些医疗纠纷时，病历是医患双方所共同关注的一大焦点，是责任归属的重要依据，护理文件记录真实、及时、准确以及完整等，对于公正判定医疗事故纠纷责任具有十分重要的价值[6-9]。因此，提高护士的综合素质显得尤为重要，护士一方面要反复地对《护理文件书写规范》以及护理文书质量评价标准进行学习。此外，还应开展护理专业知识的学习，重视护士的继续教育，积极鼓励护士参加院内以及科室内所开展的各项业务学习，并进行护理病历专题探讨[10-11]。(2)加强护理文件书写质量管理。医院各个科室应实行“护理质控办-护士长-护理质控小组-护士”层级管理质控，将护理文件质量监督的重点置于实际的护理环节之中，从护理文件的形成过程抓起，要求每位护士能够树立“若立即封存病历，也能够经得起检查”的意识[12-13]。
本研究观察指标包括：两组护理文件书写质量评分、患者满意度、不良事件发生率、体温单、医嘱单、护理记录单检查结果。结果显示：对照组护理文件书写评分及患者满意度分别为(72.39±19.09)分、72.00%，明显低于研究组[分别为(92.11±25.72)分、92.67%];两组均会出现手术器械不慎丢失或数量不足、药物向外渗出、漏签医嘱、急救箱药品不完全性检查、贵重医疗设备受损、手术物品准备不充分或不齐全以及手术患者出现压疮等不良事件，对照组护理不良事件发生率为23.33%，研究组护理不良事件发生率为6.67%，两组相比具有统计学差异(P < 0.05);体温单书写方面，对照组版面涂改率、项目填写不完全、未按规定测定生命体征及记录不准确率均明显多于研究组，差异具有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01);医嘱单书写方面，对照组版面涂改率、项目填写不完全率、未按规定测定生命体征及记录不准确率均明显多于研究组，差异具有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01);护理记录单方面，对照组版面涂改、记录不够及时、医护描述情况不相符、未使用医学术语、病情动态变化未体现及执行时医嘱与护理记录时间不一致构成比方面均明显多于研究组，差异具有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。
综上所述，将改进的护理文件书写方法应用于护理文件书写质量控制之中，能够明显提高护理质量、患者满意度，且护理不良事件明显减少，值得加以推广并应用。
[参考文献]
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(收稿日期：2013-06-07)
作者：周兴华
作者：周占苹来源：本站原创时间：2008-9-12点击数：57
古蔺县中医医院周占苹
护理记录在整个护理过程起着非常重要的作用，它记录着一个病人从入院到出院(或死亡)的所有病可以说是一本动态病情记录图。
《病历书写基本规范(试行)》所要求归入的护理文件主要有：医嘱单、体温单、护理记录(一般患者录和危重患者护理记录)和手术护理记录。
一、规范护理文件书写的意义
(一)法律依据
(二)沟通
(三)评估
(四)研究
(五)教学
(六)考核
二、规范护理文件书写的重要性
(一)规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。
(二)规范护理记录是维护护患双方合法权益。
(三)规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，施护理措施更有侧重点。
(四)规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。
(五)规范护理记录规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量。
(六)完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。
、规范护理文件书写的依据及原则
(一)规范护理文件书写的依据
1、《医疗事故处理条例》：涉及护理文件书写有关的条例有
8、
9、
10、28等条，从法律上明确了是病历的重要组成部分，首次提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为举证的依据。
2、《病历书写基本规范》：《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条诊病历有
12、15条，住院病历
16、
23、
29、31等条，都是护理文件书写的指南。
3、《四川省护理文件书写规范(试行)》
(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。
(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。
(3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。
(二)护理文件书写的原则
1、客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的
2、真实：真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做施)进行客观记录。
3、准确：指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。
4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。
5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白记录后签全名。
、规范护理文件书写的要求
(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水
(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写;
(3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：
(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或来的字迹。
(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名;
(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清。
(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。
8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。
9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。
五、护理文件的书写规范。
(一)医嘱执行单的书写规范
1、医嘱执行单(给药)是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。执行部分由护士负责填写。
2、医嘱执行单记录形式有两种：
(1)粘贴式;适用于计算机医嘱管理系统。
(2)表格式;适用于未使用计算机医嘱管理的医院。
3、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。
(二)体温单的书写规范
1、为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、医院病历号(或病案号)、入院出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
2、书写规范
(1)对请假离院病人
①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次墨水或碳素墨水注明“请假”。
②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温呼吸线相连。
(2)对擅自离院病人：
①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编脉膊、呼吸的各项数值。
②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。
③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于XX日XX时间擅自离院，已报生或护士长、科主任等”。
3、病人拒测体温
在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。
(三)护理记录的书写规范
护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。
1、危重患者护理记录
(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体。
(2)记录要求：
①记录者：已注册护士
②记录对象：
a、医生开具医嘱：病危、病重。
b、病情危重随时需要抢救的患者。
c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。
d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。
e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。
③、记录时间：住院期间
④记录内容：护理过程的客观记录
a、出入量记录中，除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内
日间小结15001300 (用红双线标示)24时总结22002100 b、病情记录
记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。
如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。c、记录频次：(每日24小时)
要求日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。 d、特殊病人;
手术病人：手术时间及名称
麻醉方式
病人返回病室时间及状况
手术伤口情况
引流情况等
专科病人：根据相应专科的护理特点书写。
如产妇要报告产程经过，分娩时间，恶露及缝线情况，是否自行排尿及婴儿性别、体重、外观、哭等。
、一般患者护理记录
(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
(2)记录要求：
①记录者：已注册护士
②记录对象：住院患者，除危重者外。
③记录时间：住院期间
④记录内容：护理过程的客观记录
记录频次：
一般患者：每周至少记录l一2次
手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每天至少一次。
产妇：生产当天要有产程经过，分娩后子宫收缩情况，阴道流血情况及新生儿情况，产后前三天，一次。
b、病情记录：
记录患者的病情变化，所给予的治疗、异常检验结果、护理措施和效果。手术患者还应重点记录手名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引流管情况以及麻醉清醒时间。
3、护理记录中常见问题
(1)时间、内容不统一。
(2)医师、护士记录不统一。
(3)出入量不准确或计算有误。
(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。
(5)记录频次过多，无实质问题。
(6)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。
4、护理记录的书写要求(见前面)
手术护理记录的书写规范
1、手术护理记录指巡回护士对手术患者中护理情况所用器械、敷料的及时记录。内容包括手术日期时间、患者姓名、住院号或病案号、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核护士和器械护士签全名。
2、书写要求及物品清点与记录
(1)用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。
(2)记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时、脉搏、意识、皮肤等护理病况记录。
(3)手术所用的无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单背
(4)手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项写。
(5)手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称和数量。
(6)手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况巡回护士如实记录。
(7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生
(8)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医
，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。
(9)“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认名。
(10)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。
(11)术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。
六、护理记录的几个相关问题
(一)护理记录进入大病历的问题
护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。由于护理人员的文化水平、专业历层次普遍处于中等水平，因此护理记录的内涵水平急待提高。
(二)护理记录与整体护理的关系
1、整体护理是一种护理的观念。
2、护理程序是一种工作方法。
3、整体护理不等于书写整体护理病历。
整体护理的核心是以病人为中心，保证护理措施的实施，让病人满意，而不是用是否书写整体护理病量其开展的好坏。
三)护理记录书写频次与巡视病房次数的关系
二者是不相等的。认真、负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义的、客观的录下来，以及时地为医疗诊治提供资料，为有针对性地制定护理计划和健康指导计划提供依据。
二○○七年
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1]。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一[2]。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。
护理文件书写目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.减少缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.
(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
(一)书写规范
一 体温单
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
(二)填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。
(四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。
(五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。
(六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。
1.大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，1 1/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。
2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。
3.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。
4. 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。
(七)体温曲线的绘制
1.体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。
2.按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。
3. 新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。
4.物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈;下次测得的温度应与降温前的温度相连;若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
5. 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。
6.体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。
7.人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
(八) 脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。
2. 脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。
3.脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4. 使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
(九) 吸曲线的绘制
1.呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。
2.呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。
3.呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4.使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。 ，
二、医嘱及医嘱执行单
(一) 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。
(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。
1.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室/当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
2.临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
3. 长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。
4.临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。
(三) 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
(四) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。
(五) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。
三 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。
(一) 一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。
1.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
2. 根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次;病情稳定的
二、三级护理病人每周至少记录1—2次。
3. 新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。
4.一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。
5.特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。
6.仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。
(二) 危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。
1. 危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。
2. 记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
3.抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4. 危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。
5.大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
6.危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。
7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。
四、手术护理记录单
(一) 手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。
(二) 记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。
(三)记录要求：
1. 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。
2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。
3.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
4.体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。
5.器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。
6.术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。
7.手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物(如人工关节、人工瓣膜等)的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。
五 交班本书写要求
1.必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。
2.日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。
3.姓名下写诊断;凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明;每个病人的报告之间空一行。
(二)书写顺序
1.填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“/”。
2.减员 出院、转院及转科(写明原因、去向及离开的时间)死亡(简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间)。
3.增员 入院、转入(注明入病区时间，由何科、何院转入)。
4.本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。
5.预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按
床号顺序记录在“特殊记事”栏内。
6.页数、签名。
(三)交班本书写内容
1.新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。
2.手术病人应报告 手术名称，麻醉情况， 术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。
对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3.产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。
二 护理文书缺陷的表现
现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：
2.1体温单
眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致;患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、转入转出、死亡时间;未记录血压、体重;物理降温后无记录显示;短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符;危重患者出入量未统计在体温单上。
2.2医嘱单
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。
2.3护理计划单
常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。
2.4护理记录
护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：
2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。
2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法;而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。
2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。
2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。
2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。
2.5输液、注射执行观察记录单
常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。
3讨论
3.1缺陷分析
主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。
3.2对策
3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据
.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护
士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。
3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。
3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。
3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。
3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。
通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，护理文书书写质量将得到大幅度提高。
护理文件管理规范
2016年4月修订
护理文件书写管理办法
1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。
2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查;护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。
3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。 4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。
5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。
护理文件书写要求及规范
一、基本要求
1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。
2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
3.遵循简化原则，避免重复书写(评估单有的内容不在记录中体现)。 4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。
5.上级护士(护士长及护理组长)负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。
6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 7.每次护理记录后护士应签全名。
二、书写时间及频次要求
1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。
2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。
3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。
4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。
5.手术(含介入手术)患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。 6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。
7.交班报告要求本班完成。
8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。生命体征至少每4小时测量并记录1次。 9.监护记录每小时记录1次。
10.全麻术后、一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。
11.体温单、医嘱单等详见具体要求。
三、护理文件种类
1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。
2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单 、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。 3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。 4.体温单 5.医嘱单 6.护理计划 7.交班报告
四、各种记录具体书写要求
(一)入院评估单
1.患者入院护理评估应由责任护士在患者入院2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊
情况不能及时评估时，须在24小时内完成。 2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。
3.评估内容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。 4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名
5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏内。
6.一般资料：
①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。
②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。 ③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”;在相应空格内记录相应数字;
通过下拉菜
单进行选项。
④需要描述的内容填写在相应的空格内。
7.生命体征：将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。
8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有
多种疾病，需依次填写在不同的空栏内。有手术史，要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明，不包含在药物及食物内的，填写在其他项。
9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框内进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。
10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。
11.皮肤与排泄：皮肤(异常时要具体描述部位、程度、大小)。 12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“》”符号，进入到相应的评估单进行评估，评估结果将自动显示在相应的评估项目内。有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。
(二)风险评估单
跌倒坠床危险因素评估
1.护士依据《跌倒坠床危险因素评估表》对新入院患者进行跌倒风险初始评估(新生儿除外)，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。
2.评估标准：评分1-2分为低度危险，≥3分高度危险;监护室评分≥6分为危险，≥10分为高度危险;儿童评分0分为无危险，1-2分为低度危险，≥3分高度危险。
3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。
4.患者出现下列情况时需再次完成评估：
①转入患者、病情变化(如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变); ②使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时;
③跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评;
④存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评;无危险且病情稳定患者不需复评。
5.评估表填写齐全后责任护士须签全名 压疮风险评估
1.护士依据Braden评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。
2.评分标准：15-16分为压疮发生低度危险(≥70岁，15-17分);评分13-14分为压疮发生中度危险;BradenScale评分≤12分为高度危险。
3.Braden计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。
4.压疮风险再评估：低度危险每周1次;中度危险3天1次;病情危重者和评分≤12分者每日复评。病情变化者及时复评。
5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。 深静脉血栓评估
1. 高风险科室(骨科、ICU、神经内科、神经外科、妇科、产科)护理人员依据《VTE风险评估表》对的每位住院患者进行VTE风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行VTE风险评估。首次评估应在本班内完成。 2.评分标准：0分为无危险，1分为低度危险，2-4分为中度危险，5-8分为高危，≥9分极高危， 3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。
4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。 5.评估表填写齐全后责任护士须签全名 导管脱落危险因素评估
1.护理人员依据《导管脱落危险因素评估》对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。 2.首次置管患者，院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。
3.评分标准：分值<5分为无危险;5-7分为低度风险;≥8分为高度风险。 4.评估≥5分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，责任护士采取预防非计划性拔管措施。
5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评 6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
(三)导管情况评估表
1.护理人员依据《导管情况评估表》对每位患者留置的导管情况进行全面评估。评估的主要内容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。
2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。
3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。各种导管置入、换管、拔管时要有记录 。 4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为cm。引流量单位ml，引流的总量默认为24小时，如不足24小时，应在引流量之前注明合计时间。 5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为H高危导管，M中危导管，L低危导管。例如：导尿管应写L1，其他按医嘱时间相应填写。
6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏内填写“1”即可。
(四)自理能力评估单
1.护理人员依据《自理能力评估表》对每个患者要进行自理能力评估。首次评估在入院2小时内完成。首次评估后将分值体现在入院评估单中。 2.评估标准：≤40分为自理能力重度依赖，41-60分为自理能力中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。
3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后3天每日复评。 4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
(五)疼痛评估单
1.护理人员依据《疼痛评估表》对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具(文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺)，同一患者使用同一种评估工具。首次评估应在2小时内完成，将分值体现在入院评估单中
2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。
3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“□”内打“√”，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格内。 4.评估频次：没有疼痛的患者仅入院当天评估一次;中度以下疼痛每天两次，时间为2Pm、 8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am;剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。
5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。 6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
(六)术前评估单
1.护理人员依据《术前评估单》对择期手术患者进行术前评估，在术前4小时内完成。
2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。
3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位;药物皮试结果阴性应注明药物名称等。
4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描述 5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。
6.女性患者应填写是否妊娠及月经来潮情况，男性患者在这两项中应选择“不适用”
7.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
(七)术后评估单
1.护理人员依据《术后评估单》对手术后回房患者进行即刻评估，在2小时内完成记录。
2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。
3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜色。
4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。 5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。 6. 评估表填写齐全后责任护士须签全名。
(八)护理计划
1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。
2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。 3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。 4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应包含护理诊断名称(P)、相关因素(E);对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。
5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。 6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实可行、具体，能够评价。
7.护理措施应具体可行与护理常规相符合，对合作性问题应以病情监测作为护理的重点。
8.急诊手术、抢救等特殊情况不能及时制定时，须在手术、抢救后6小时内完成。
9.计划制定完成后责任护士须签全名，由护士组长/护士长审核。
(九)健康教育实施单
1.护理人员依据患者病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育。 2.责任护士依据患者的实际情况有计划、分阶段进行健康教育。 3.根据患者认知、知识水平、需求合理选择宣教方式、宣教对象、宣教次数。 4.责任护士评估患者及看护人员对健康教育内容掌握情况，必要时给予重复宣教。
5.将宣教内容如实填写在备注栏内。
6.健康教育执行单记录内容应反映护理记录单及护理计划措施内容。 7.责任护士依据健康内容填好健康教育实施记录单并签名。
(十)交接记录单
1.患者转科时做好交接，按交接记录单要求做好交接记录，无空项。 2.交接记录要求交接完毕后即刻完成。 3.交接记录包括“患者科间交接记录”、“手术患者交接记录”、“急诊患者入院交接记录本” 4.患者科间交接记录
①转出科室护士填写原科室内容，如生命体征、特殊需要观察与注意事项等，
要求与患者的实际情况相符。
②备注栏内由原科室护士填写带药等内容。
③转出科室护士检查无误后签名保存，无需打印。
④转入科室护士按填写内容逐项核对，确认无误，将生命体征填写完整后签名，然后打印归档。 5.手术患者交接记录
①手术患者交接包括三个阶段：术前交接、复苏室交接、病房交接。
②术前交接记录由病房填写;复苏室交接记录由手术室填写;回病房交接记录由复苏室填写，因特殊情况不经过复苏室直接回病房的患者由手术室填写回房交接记录。
③交接双方护士共同签名确认，交接时间精确到分钟。
④手术交接记录项目填写完整、正确、符合患者客观实际情况。 ⑤护士签名及时间均用蓝黑笔书写。 ⑥血制品项按要求填写。
⑦手术交接记录单项目填写齐全后由科室归档。 6.急诊患者入院时按要求填写交接记录本，交接记录应由急诊科护士和入科护士共同签名确认，交接记录本由急诊科保存。
(十一)体温单
1.体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号等眉栏内容。
2.在每一页的年、月、日系统将自动生成。 3.住院日数自动生成至出院止。
4.手术后日数填写的信息均由系统自动生成，需核对信息准确性。
①手术(分娩)当日为术日，手术(分娩)后的次日为手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日止。
②住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日为止。
③若术后日期已填写好，而在14天内又行二次手术，在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如术日 1 2/术2 3/1 4/2。翻页后仅记录第二次手术的日数。
4.录入入院、出院、手术、分娩、死亡、转入时间时，选择正确日期，点击“床头事件”，自动在40℃～42℃纵向间生成，时间记录精确到“分”。 5.体温、心率、脉搏、呼吸数值录入后系统自动绘制。 ①在相应时间栏内准确录入体温、心率、脉搏和呼吸数值
②体温每小格为0.2℃。蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温,蓝“○”表示肛温。脉搏每小格为4次。红“●”表示脉率，红“○”表示心率。相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值落在粗线上不予连接。
③物理或药物降温30分钟后应重测体温，在相应的时间栏录入降温后体温数值，以红“○”显示，自动以红虚线与降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。
④体温与脉搏重叠时,显示脉搏红“○” 包裹体温蓝“×”。短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动连接。
⑤呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。使用呼吸机辅助呼吸在下拉菜单选择“R”标识，在“呼吸数”相对的相应时间纵列内上下错开显示“R”，不写次数。
⑥患者住院期间每天都应有体温、心率/脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。患者如果请长假外出或拒测等原因未能测量体温时，在体温单对应时间录入原因，如“外出”“拒测”等，在35℃-34℃之间显示“拒测”字样。以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。 ⑦体温不升时，在体温单相应时间内点击下拉菜单选择“不升”，在体温单35℃线处出现蓝“×”不再与相邻温度相连，在其蓝叉下有一“↓”。脉搏20次以下，在体温单35℃以下相应时间栏内顶格纵写测不到，不与相邻的脉搏相连。
⑧若患者体温与上次温度差异较大骤然上升(1.5℃以上)或突然下降(2℃以上)，或与病情不符时应予复测，重测相符者在体温单对应时间点击下拉菜单选择“核实”，在原体温符号右上方绘上一红色小英文字母“V”(Verified，核实)。
⑨新入院病人根据入院时间在入院时、6：00、10:00、14：00、18：00需测体温、心率/脉搏 、呼吸1次 ，分别画在上相应时间内;住院病人常规体温、脉搏、呼吸每日14:00测试一次;择期手术术前晚18:00加试1次，术晨6点加试1次;手术后3天每日常规连测两次(6:00、14:00);体温≥37.5℃患者，每日测生命体征4次，直至体温持续正常三天后按常规执行;重症患者、新生儿每日需记录体温至少4次(6:00,10:00,14:00,18:00)。
⑩如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中，但必须将最高体温在体温单中体现。
6.底栏的内容包括大便、血压、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物及其他，用拉伯数字录入在相应的栏内。 ①大便的记录方法：
a记录前一日大便次数，并显示在前一日内，每日记录1次。 b灌肠用“E”表示。1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便;1 1/E表示灌肠前自行排便一次，灌肠后又排便一次;4/2E 表示灌肠2次后排便4次。“※/E”：表示清洁灌肠后排便多次。 c大便失禁用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。
d需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：1/200。
②总出/入量记录: a记录患者前一日24小时总出量/总入量，总出量/总入量以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。
b总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等;总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
c总出量/总入量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。若记录时间超过24h者，应分开记录，如2h700 24h2785，同时记录在前一日格内。 ③引流量记录：
记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
④尿量记录：记录患者前一日24小时的总尿量。以“ml”为单位，用阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。如：20小时尿量1700ml,记为“20h1700”。导尿以“C”表示;尿失禁用“※”表示，记录并显示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。如零点后入院的需记出入量者需与下一日出入量在第一格内分别记录，并注明小时数。
⑤血压记录：新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。术晨常规测试血压一次，并记录在体温单相应栏内。一日内测量血压两次，则上午血压写在前，下午血压写在后，中间加“空格键”。3/日以上的血压，体温单上只记录晨6：00血压。血压记录方式为收缩压/舒张压(120/80)，单位毫米汞柱(mmHg)。
⑥体重：记录患者实测体重，以“Kg”为单位。填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。
⑦身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位。填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。新入院病人常规记录一次身高。危重或卧床不能测量的患者，不用填写。 ⑧过敏药物：将患者住院期间皮试获得的过敏药物的名称记录在相应时间的栏内。同时做出两种以上阳性药者，一种药占一格;将对病人进行健康评估所获得的患者过敏药物信息，应标记在“其他栏”，一种药占一格;且每页起始日应有标识。
⑨末尾空格可以根据患者特殊情况填加内容。
7.以上项目输入完毕须点击保存按钮进行保存，信息将显示在体温单上。 8.查阅或录入生命体征前须核对病人信息及日期时间。
(十二)交接报告
1.护理交班报告内容从简书写应在本班完成。 2.要求叙述简明扼要、重点突出。
3.按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情变化、特殊情况
(预手术，特殊检查、检验)的患者顺序书写。 4.书写内容：
①新入院及转入患者，主要书写入院时间、主诉、简要病情等。
②手术患者，需书写麻醉方式、手术名称、术中情况、回房时间、意识状态、回房时的生命体征、体位、切口及引流情况、皮肤情况、特殊病情变化等。 ③危重患者交班记录应与危重患者护理记录单内容相吻合。
④产妇应书写胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。 ⑤死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。
⑥预手术患者需书写手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、睡眠情况及术晨生命体征等。
5.交班报告由夜班护士认真核对楣栏及交班内容后确认打印。
(十三)护理记录单
1.护理记录包括重症护理记录和一般护理记录。对于特级护理、病危、病重的住院患者需书写重症护理记录，其他住院患者书写一般患者护理记录。护理记录分表格式和文字式两种形式，尽可能用表格式记录，表格式记录中无法体现的，可在文字式护理记录单中描述。
2.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况。 ①患者的生命体征出现异常变化或不适主诉要及时记录，记录病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。
②对行特殊检查及治疗(胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、肾穿、胸穿、腰穿、腹穿等)者，记录去检查及回房时间，观察内容可在表格护理记录单中体现。
③手术前记录患者手术日期、时间、名称、麻醉方式。手术当日记录患者去手术室的时间、术毕回病房的时间、名称、麻醉方式。术后观察内容可用表格的记录体现。
④术后(含介入手术)一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理患者连记三班。
3.护理记录书写的主要内容及时间必须与医生病历记录相吻合。
4.根据病情进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重/一般患者护理记录”(例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录)。 5.护理记录按书写时间的先后顺序排列。
6.护理人员通过护理文书系统书写护理记录名字自动生成。在打印重症护理记录后，还需每班护士在最后一行记录手写签名一次，一般护理记录单无需手签名，打印即可。
7.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则，报护理部审批，护理质量管理委员会讨论同意后方可使用。 8.记录内容要求：
①新入院患者首次记录可简化(如患者于今日入院)，在评估单中未能体现的内容仍需在首次记录中加以描述;转入、转出病人时应有小结(注明转
入转出的原因，跨科转入转出填好转科记录单);出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。
②重症记录间隔时间最长不超过2小时，重点描述病情动态变化，采取的治疗、护理措施及效果评价，每班小结一次，24小时总结一次。 ③抢救记录写明抢救时间、抢救经过，结果要描述清楚。 ④死亡记录写明抢救时间、抢救过程、死亡时间。 ⑤手术当日重点记录麻醉方式 、手术名称 、手术情况、患者返回病室时间、意识状态、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
⑥抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后签全名。
(十五)出入量记录单
1.责任护士根据医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，24小时总结一次，将结果记录在体温单相应栏内。 2.出、入量除大便以克为单位外，液体以毫升为单位记录。
3.每日摄入量包括：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。
4.每日排出量主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、汗液、呕吐物量、咯出物量(咯血、咳痰)、出血量、引流量、创面渗液量等。 5.入量记录分为初始入量、实际入量及剩余量。
①初始入量指的静脉输入的液体根据医嘱每组更换时的液量; ②实际入量指的是每班次每组液实际输入的液量;
③剩余量指的是每班次每组液按照医嘱要求尚未输入的液量，如医生根据病情停止继续输入，则在相应栏内注明“负数”或“舍”;如需继续执行则转记到下一班继续执行。 6.出量记录：
①项目栏内记录出量名称。
②大便的量记录在大便栏内，其余出量均记录在数量栏内。
7.小结、总结入量时须按实际入量统计，剩余液量如需转入下一班输入时，仍要写清液体及药物名称，按实际剩余量记录。全营养液(三升袋)可以简写。
8.非重症记录，停止记录出入液量后，记录单无需保存。 (十六)手术清点记录单
1.手术清点记录内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、术间号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对(每台手术完成四次清点：术前数、术中增加、关前数、关后数、术毕)、手术洗手护士、巡回护士和术者签名等，特殊情况记录于备注栏内。 2.手术清点记录应须在手术结束后即时完成，由手术洗手护士、巡回护士和术者签全名;接班手术：接班洗手护士和巡回护士要分别签名，并记录接班时间。
3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字体清晰。
4.手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格，清点内容的空格处可以填写其他手术用物品。
5.无菌包包外灭菌指示标识、植入体内医疗器具的相关标识、条形码整齐有序(由左至右，由上至下)粘贴于手术清点记录单背面。 6.手术名称：在手术结束后按实施的实际手术名称填写。
7.手术日期：应当具体填写手术的年-月-日(如2016年3月18日)。 8.手术间：填写阿拉伯数字，如
1、
2、3等，不需写“号”。 9.手术用物核对情况
①指巡回护士和洗手护士在术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后四个节点清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。 ②如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中增加”栏目内填写增加数目，在关前数、关后数、术毕栏目内填写“原有数量+添加数量”的总和。 10.记录完毕，巡回护士、洗手护士和术者应当分别签全名。
11.术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。
(十七)手术安全核查表
1.手术安全核查表眉栏项目由管床医生填写。
2.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的项目栏内容用打“√”的方式记录。
3.手术安全核查表应在手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核查后， 逐一填写各项，不得提前填写，均不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“其 他”栏内。
4.麻醉实施前：三方核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(假体、植入物项是指患者手术前体内有无假体或植入物)。麻醉实施前项目内容由手术医生填写。
5.手术开始前：三方再次核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、 手术部位与标识、麻醉、手术风险预警、手术物品准备情况由手术室巡回护士向手术医师和麻醉医师报告，以上内容均由麻醉医生填写。 6.患者离开手术室前：三方再次共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者离开手术室前项目内容由巡回护士填写。
7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下
一步操作，不得提前填写表格。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
8.所有手术均需填写手术安全核查表，住院手术安全核查表应及时完成并随病历送回病房，门诊手术安全核查表应由手术室保存两年。 (十八)手术手术风险评估单
1.手术风险评估单上手术切口清洁程度应由手术医生在手术前对患者进行评估打分签名。
2.麻醉分级(ASA 分级)由麻醉医生在麻醉实施前对患者进行评估打分签名。 3.手术持续时间由手术室护士根据手术实际情况进行填写签名，及时完成并存放于病历内送回病房。
五、电子医嘱管理规定 (一)处理医嘱的规定
1.医生开具医嘱，确认录入后及时通知护士。 2.护理人员及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。若发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生提出改正意见。
3.在手术、抢救时医师可下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时，须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，医师核对无误后方可执行，手术、抢救结束30min之内应补下医嘱，补下医嘱时间与实际执行时间一致。 4.根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。 5.作废医嘱
①作废医嘱要慎重，只有有作废权限的医生方可作废医嘱。 ②已执行的医嘱不能作废。长期医嘱只能停止。 ③已确认记账的用药医嘱和退费医嘱不能作废。
④作废医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。 7.护理人员生成当日医嘱后，药房工作人员即可打印药品统领单和口服药单后发药。
8.领取毒麻药、精神类药品时，护士需携带手写处方与打印的处方一同交药房，麻醉药品需一同带空安瓿。
9.护理人员每日下班前要核查有无退药。 10.患者转科之前要完成领药和退药。
11.出院带药者，按临时医嘱处理，由患者/家属自行领取。 12.患者信息处理与查询
①病房负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。
②见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理。
③护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信息等。
(二)医嘱单打印规范
1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的楣栏内容，核对信息准确性。
2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，有执行人和执行时间。
3.患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在长期医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。 4.药物过敏试验结果及时录入到临时医嘱单上。 5.患者出院、死亡时，所有医嘱全部停止。 6.医嘱单随病历归档。
2010年5月25日
时间：8:00-8:30
地点：泌外处置室
主持人：闫红丽
题目：护理文件书写
主讲人：高艳君
参加人：泌外部分护士
1护理文书书写中存在问题
(1)各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%;(2)输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%;(3)体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%;
(4)输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%;(5)青霉素皮试无结果4例，占0.62%;(6)护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%;(7)护理记录无生命体征记录26例、占4.02%;(8)护理级别改变无交接28例，占4.33%;(9)长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%;(10)危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%;(11)危重患者无护理记录单3例，占0.46%;(12)护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%;(13)输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。2原因分析
2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。
2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。
2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。
2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。
2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。
3对策
3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识[2]。
3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功[3]。
3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。
3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。<70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。
3.5依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。
3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。
3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷;(1)简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。(2)危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。(3)不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况[4]。
听课人签字：
1、要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。
2、，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。
3、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
4、护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并医学教.育网搜集整理签名;审查、修改应保持原记录清晰可辨;修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。
5、病历书写时应当使用蓝黑墨水(指定用其他颜色墨水填写者除外)，病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。
6、理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、科室对归档前的护理文书，应按《护理文书质量评定标准》进行审核签名后方可归档。
巴中市妇幼保健院 巴中市妇女儿童医院
护理文件书写规范(试行)
“体温单”书写要求
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、 特殊项目栏。填写说明如下：
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。
三、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
四、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
(一)日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日(如：2013-10-26)。每页体温单的第 1 日及跨月的第1 日需填写月-日(如 10-30)，其余只填写日期。
(二)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
(三)手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。
(四)体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1、体温。
(1)40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃-42℃ 之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术分娩、出院不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方转入时间由转入科室填写，式表述。
(2)体温符号：腋温以蓝“●”表示。
(3)每小格为 0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单 35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。同一直线上的实线不连，虚线也应相连。
(4)体温不升时即体温低于35度，在35度线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝色箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相联。
(5)物理降温后的体温绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下1次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。
(6)病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、
碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。请假、外出、病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线，体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。
(7)新入、手术、分娩、发热病员前三天每天测量四次体温，分别于
8、
12、
16、20点四次描绘于体温单上，体温平稳三天后(低于37.5度，不包括37.5度)每天常规测量两次(早上8点和下午16点)。
2、脉搏。
(1)脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为 2次/分，相邻的脉搏以红直线相连，同体温一样，同一直线上虚线相连，直线不连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红“○”。
3、呼吸。 方案一
(1)用蓝色或黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 (2)如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。
(3)使用呼吸机患者的呼吸以黑色“○R”表示，填写在呼吸栏内。 方案二
(1)呼吸用蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平
行线上，实线不连，虚线也要相连。
(2)呼吸小于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，前后不相连。
(3)呼呼与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在外画一红圈表示，并与前后相邻的呼吸、脉搏相连。
(4)使用呼吸机患者的呼吸以蓝色“○R”表示，填写在呼吸栏内，相邻再次呼吸用蓝线相连。
4、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
(五)特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录的内容。
1、血压。
(1)记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
(2)记录方式：收缩压/舒张压(130/80)。 (3)单位: 毫米汞柱(mmHg)。
(4)以后体温单每周第一天应测量一次。
2、入量。
(1)记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。 (2)单位：毫升(ml)。
3、出量。
(1)记录频次：应当将前一日 24 小时总出量记录在相应日期栏
内,每隔 24 小时填写 1 次。 (2)单位：毫升(ml)。
4、大便。
(1)记录频次：应当将前 1 日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。
(2)特殊情况：患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便 以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次;10/E 表示灌肠后无排便;1/E 表示自行排便 1 次 灌肠后又排便 1 次;“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 (3)单位：次/日。
5、体重。
(1)记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，对于用平车推入的应记录为“平车”。
(2)特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。
(3)单位：公斤(kg)。
(4)住院每周应测体重一次，并记录到体温单的第一天体重栏内。
6、空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药，药物过敏，人工冬眠以及其它需要记录的各种引流液的量等。
“医嘱单”书写要求
一、“长期医嘱单”填写说明
长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。
1、长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。
2、医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。
3、医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名，并将需要转抄长期医嘱执行单的内容准确无误地转抄。
4、护士每日执行长期医嘱的输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
二、“临时医嘱单”填写说明
临时医嘱单是记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。
1、医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名。
2、要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。
3、临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
4、今晚、明晨禁食、灌肠等医嘱的执行签名为负责通知患者
的护士签名，执行时间为通知患者的时间。
(5)各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记;阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“(-)”。
(6)因故(如缺药、拒绝执行等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。
(7)输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。
(8)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
(9) 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
(10) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。
(11) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。
“手术清点记录单”书写要求
一、表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
二、器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“√”形式。
三、术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指标卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。
四、术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。
五、无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。
“手术安全检查表”书写要求
一、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术
使用物品清点等内容进行核对的记录;输血的患者应对血型、用表况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。
二、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。
三、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全检查表归入患者住院病历。
“护理记录单”书写要求
一、适用范围及要求
护理记录单用于医师下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目(血压、出入水量、血糖等)的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。
2、相关栏目填写说明
(2)体温 单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需填写单位。
(3)脉搏 单位为“次/min”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需填写单位。
(4)呼吸 单位为“次/min”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需填写单位。
(5)血压 单位为“毫米汞柱(mmHg)”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需填写单位。
(7)意识 根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、错睡、浅错迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。
(8)瞳孔 观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。
(9)出入量
1)入量：单位为“毫升(mL)”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”(如“-100”)，并在病情观察栏内说明原因。
2)出量：单位为“毫升(mL)”。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“mL”。
3)出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”(7：00-19：00的出量);或“24小时总结”(7：00至次日7：00的出入水量)。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，将总出入量记录于体温单的相应栏内。
(10)皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度
等。
(11)管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。、在病情观察栏内写明管路是否通畅，引流物的性质，颜色、量等如有引流不畅写明措施及效果。
(12)病情观察及措施 简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
一般护理记录要求
一、根据病人病情决定记录的次数，病情变化的随时记录，病情稳定的一级护理病人每班记录一次，病情稳定的二级护理病人每周至少记录1-2次。(由临床班换第二周体温单的当天记录)
二、新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录，急诊入院的患者根据病情至少连续记录2天。
三、一般手术病人手术前、手术当天、手术后第一天要有记录。
四、特殊检查、治疗、用药及输血的病人等应及时记录病人的情况，根据病情决定记录的频次。
五、仅记录尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其它内容。
危重护理记录单要求
一、危重病人护理记录应根据医嘱，护理常规的病情做好记录，记录时间应具体到分钟，病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化。
二、记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记
录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
三、抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
四、危重病人和须严密观察病情的病人日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情有变化的随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。
五、大手术后的病人根据病情随时记录，至少连续记录2-3天，手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况，麻醉清醒时间，伤口情况，引流情况，镇痛药物使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
六、危重病人护理记录的出入量总结，日间应在当日19时进行小结，夜间在次日7时进行全天出入量总结，不足12小时或24小时的按实际时间记录。
产后护理记录要求
一、 自然分娩产妇产后护理记录：
1、血压、脉搏，产后2小时内每半小时记录1次，或遵医嘱执行。
2、子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察记录：产后2小时内每半小时观察记录1次;产后3-6小时内每1小时观察记录1次;产后7-12小时内每2-3小
时观察记录1次。
3、产后4-6小时需观察记录第1次自解小便情况。
5、有特殊病情变化随时记录。
二、剖宫产产妇术后护理记录：
1、血压、脉搏，术后2小时内每半小时监测记录1次，2小时后按麻醉常规记录，或者遵医嘱执行。
2、子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察记录：术后2小时内每半小时观察记录1次，术后3-6小时内每1小时观察记录1次;术后7-12小时内每2-4小时观察记录1次;至术后24小时。
3、拔去导尿管后需观察记录第1次自解小便情况。
4、有特殊病情变化随时记录。
新生儿护理记录单要求
新生儿护理记录是指护士对新生儿从出生至出院期间护理过程的客观记录。包括：
一、新生儿面色、呼吸状态、吸吮情况、奶量、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录
1、分出生2小时内每30分钟记录1次。
2、出生3-6小时内每1小时记录1次;以后每天记录1次，有异常随时记录。
二、体温记录
1、出生后4-6小时内有复温观察记录，直到体温正常。
2、出生后3日内每日测量记录4次，体温正常三天后改每日测量记录2次。
3、特殊病情变化随时记录。
“病区护理交班本”书写要求
“病区护理交班志”是值班护士对病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。
一、交班志书写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成。
二、一律使用蓝色或黑色笔书写，不得涂改、粘刮，书写者签全名。
三、准确书写交班日期、本班患者动态，对特殊情况进行交班。
四、交班项目顺序为：1.出院;2.转出;3.死亡;4.入院;5.转入;6.手术;7.分娩;8.病危;9.病重;10.特殊情况;11.明日手术等。
交班报告书写要求同护理记录一样，内容清楚，填写完整、页面整洁，无涂改、粘刮等。
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