3D-DSA对模拟锁孔翼点入路前交通动脉瘤夹闭手术的指导意义

前交通动脉瘤为常见的颅内动脉瘤之一[1]。其部位深, 周围解剖复杂, 瘤体生长方向各异, 直接手术有一定的难度。翼点入路开颅夹闭瘤颈是治疗前交通动脉瘤的重要手段之一[2]。锁孔入路手术治疗颅内动脉瘤已被认知和推广[3,4]。3D-DSA能够在术前充分了解前交通动脉瘤及载瘤动脉的空间构筑, 对增加夹闭的安全性、减少并发症至关重要[5,6]。该研究2008年7月—2012年2月尝试把重建后的3D-DSA影像旋转成锁孔翼点入路的角度, 模拟成锁孔翼点入路手术体位的影像, 用于指导前交通动脉瘤的开颅夹闭治疗。

1 对象与方法

1.1 对象

大连大学附属中山医院神经外科对49例前交通动脉瘤患者进行了3D全脑血管造影, 同时给予双侧颈内动脉造影行三维重建。其中男32例, 女17例;年龄35～86岁, 平均61岁。术前病情:合并蛛网膜下腔出血 (SAH) 者46例, 以视力下降及视野缺损为首发症状者1例, 因缺血症状行全脑血管造影发现者2例。按Hunt—Hess分级:0级3例, Ⅰ级12例, Ⅱ级18例, Ⅲ级10例, Ⅳ级5例 (经内科治疗后转为Ⅲ级2例、Ⅱ级1例) , Ⅴ级1例 (经内科治疗后转为Ⅲ级) 。合并额叶血肿5例, 其中血肿破入脑室者1例。一次出血38例, 二次出血3例。有高血压病史16例, 合并糖尿病8例, 合并脑梗死1例。49例患者共有动脉瘤52个, 其中2例合并2个前交通动脉瘤, 1例合并1个基底动脉动脉瘤。

1.2 方法

使用SIEMENS MULTISTAR T.0.P造影系统, 采用Seldinger法经右侧股动脉穿刺行全脑血管造影, 常规摄取双侧颈内动脉及椎动脉正位像及侧位像, 旋转造影选用8～180°的旋转, 每秒采集图像6次/s。高压注射器设定为总量18 mL, 流速3 mL/s, 放射线延迟0.5 s。造影后将数据上传到X-LEO-NARDO工作站, 处理为3D图像。所有的3D影像学资料存储到工作站并可以实施读取与重建高分辨率的三维图像。从各角度充分观察前交通动脉瘤3D特征、瘤颈瘤体角度及前交通动脉瘤与载瘤动脉、毗邻动脉的关系。然后把3D-DSA三维重建影像旋转成锁孔翼点手术入路夹闭前交通动脉瘤的角度 (若前交通动脉瘤由左侧供血就冠状位左前斜35°, 再向头侧旋转15°;若前交通动脉瘤在右侧供血则右前斜35°, 再向头侧旋转15°) 。仔细观察该角度能否清晰地暴露瘤颈瘤体以及载瘤动脉, 并进行个体化小范围调整。将3D-DSA 180°旋转造影影像调整到骨窗画面, 观察蝶骨嵴与前交通动脉瘤的空间位置关系。在计算机工作站将三维重建后的3D-DSA模拟成锁孔翼点入路手术体位的影像。个体化设计手术方案, 初步选择合适的动脉瘤夹。选择合适的手术时机。均采用锁孔翼点入路, 优势血流侧开颅。记录术中显微镜的光照角度, 蝶骨嵴磨除程度, 前交通动脉瘤的大小, 瘤体瘤颈的指向, 与载瘤动脉及毗邻动脉的空间位置关系, 动脉瘤夹的型号。与术前对应的三维影像模拟进行比较。

2 结果

术前根据模拟成锁孔翼点入路手术体位的3D-DSA影像, 调整出显示前交通动脉瘤瘤颈的最佳角度, 按此角度调节术中显微镜的光照角度。术中一次性直接理想暴露前交通动脉瘤者26例, 局部小范围调整21例, 术中大范围变动显微镜角度2例。根据3D-DSA 180°旋转造影的骨窗影像, 判断蝶骨嵴与前交通动脉瘤的空间位置关系, 术前拟定部分咬除蝶骨嵴13例, 完全磨除蝶骨嵴36例;术中的数据分别为10例、39例。不符合的3例均为前交通动脉瘤的暴露不够理想, 需要进一步磨除蝶骨嵴。49例患者的51个前交通动脉瘤中, 术前影像显示动脉瘤的大小与术中测量相等的有50个, 符合率为98.1%。不符合的1个为动脉瘤内血栓形成, 术中显示动脉瘤体较术前三维重建影像略大。术中所示前交通动脉瘤瘤体瘤颈的指向以及前交通动脉瘤与载瘤动脉的空间位置与术前图像全部相同, 符合率为100%。术前根据前交通动脉瘤的3D-DSA影像学特点, 初步选择动脉瘤夹58枚, 术中更换4枚, 术前拟定的准确率为93.1%。根据三维重建影像发现有穿支动脉者19例, 在术中均得到证实, 但术中发现有13例患者的重要穿支动脉被遗漏, 真阳性率为59.4% (1932) 。这些血管均在术中被完整保留。

3 讨论

锁孔翼点入路开颅夹闭是治疗前交通动脉瘤一种很成熟的术式, 得到许多术者掌握和推广[7,10]。锁孔手术可视范围小, 手术难度大。手术的关键是术中合理地解决光线与视角问题, 虽然目前脑科显微镜的镜头角度可以在术中任意调换, 但不合理的手术操作会增加手术并发症, 给患者带来更大的医源性损伤。术前拥有理想的前交通动脉瘤影像学资料, 设计合理的手术方式, 是手术成功的前提。将重建后的3D-DSA图像旋转成与术者术中视角相同的位置, 为锁孔翼点手术入路夹闭前交通动脉瘤提供了直观的影像学资料, 能够帮助术者在术前构筑术中所需的空间立体概念, 并且为个体化设计锁孔翼点手术入路提供依据。

术中一次性理想地暴露前交通动脉瘤既可以缩短手术时间, 又能减少对脑组织的牵拉。术前在3D-DSA上模拟锁孔翼点入路手术体位, 记录暴露动脉瘤最佳角度, 术中按此角度调整显微镜, 理论上可以直接理想地暴露动脉瘤。术中基本达到要求的有47例, 经大范围调整显微镜角度而理想暴露前交通动脉瘤的2例。均因术中发现有重要的穿支小动脉阻挡视线, 影响手术操作。49例患者术中证实存在穿支动脉32例, 术前三维重建影像仅发现19例, 真阳性率为59.4%。这些血管在术中直视下均被完整保留。3D-DSA对穿支小动脉的显示不够好, 这可能与脑血管痉挛、造影剂计量不足、重建三维影像时将信号丢失等因素有关。我们的做法是:适量地增加造影剂的剂量和注射速度重新行颈内动脉造影, 并仔细比较重建前后的三维影像, 必要时, 更换微导管在A1处进行超选择造影或在病情允许的情况下待脑血管痉挛期度过后再次复查。Dashti等[11]认为预后与术中能否避免损伤重要的穿支血管关系密切, 而3D-DSA重建影像在术前的指导作用对此至关重要。

为理想地在术中暴露前交通动脉瘤, 释放脑水后脑组织能够自然坍陷, 减少术中对额颞叶的牵拉, 咬除蝶骨嵴是有必要的。但前交通动脉瘤的位置是多样的, 所以蝶骨嵴的咬除程度也应是因人而异的, 一味地全部咬除蝶骨嵴至中颅凹颅底是不合理的。术者在术前充分了解前交通动脉瘤与蝶骨嵴的空间位置关系是必要的。目前大多数学者认为对颅骨骨性结构的显示, DSA次于CTA[12], 但在前交通动脉瘤诊断的准确性、敏感性以及对前交通动脉瘤的形态学特征的显示方面, DSA优于CTA[13,14]。将3D-DSA的180°旋转造影影像调整到骨窗平面, 能够显示颅骨骨性结构与前交通动脉瘤的空间位置关系。术前通过附带颅骨的DSA影像学资料, 必要时结合CT颅底重建, 对锁孔翼点入路手术体位夹闭前交通动脉瘤术中蝶骨嵴磨除程度提供依据。该组49例患者术前同时行头3D-DSA和CTA的有18例。对蝶骨嵴的磨除程度, 术前模拟与术中相比, 符合率为93.9% (46/49) 。不符合的3例均因术中暴露前交通动脉瘤不够理想, 需要进一步磨除蝶骨嵴。笔者建议是在术前模拟的蝶骨嵴咬除程度的基础上, 术中再稍向下磨除一点, 因为术中暴露前交通复合体后再磨除蝶骨嵴操作难度较大且容易误伤脑组织。

全脑血管数字减影血管造影及其三维重建技术对前交通动脉瘤开颅夹闭手术时的夹闭方式也有一定的指导意义。例如, 该组有1例患者, 术前3D-DSA示前交通动脉动脉瘤瘤颈骑跨于前交通动脉的右侧和右侧A2起始部, 前交通动脉显影不明显且无穿支动脉发出, 而双侧A1、A2均显影良好且双侧显影程度几乎相同, 分别压迫两侧颈内动脉造影, 结果对侧A2段都没显影。经两位资深神经外科专家讨论后认为本例患者手术中完全夹闭前交通动脉瘤而完整保留前交通动脉困难较大, 而术前3D-DSA提示前交通动脉发育较差且无穿支动脉发出, 双侧Al、A2发育正常且不需要前交通动脉代偿性供血, 提示前交通动脉可以牺牲。所以, 手术时术中用直型动脉瘤夹将右侧A2段瘤颈及右侧A2段和前交通动脉分叉处同时夹闭, 并另用1动脉瘤夹在前交通动脉左侧起始处夹闭。术后患者恢复良好, 复查3D-DSA示双侧A2充盈满意。

此外, 需要特别强调的是对于开颅夹闭治疗通动脉瘤, 锁孔翼点手术入路主要适用于Hunt—Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的患者[15,16], 入院时病情较重的患者经内科保守治疗稳定后也可选择该术式。因为锁孔翼点手术入路在脑组织肿胀明显的情况下无法提供充足的手术视野和操作空间, 且不能起到减压作用。术中打开侧裂池、颈内动脉池后, 要先充分释放脑脊液, 待脑组织坍陷完全后再进行下一步操作。

摘要：目的 探讨三维数字减影血管造影 (3D-DSA) 对锁孔翼点入路开颅夹闭前交通动脉瘤手术的指导意义。方法 选择前交通动脉瘤患者49例, 行全脑血管数字减影血管造影并行三维重建, 然后将图像旋转成锁孔翼点入路手术体位的3D-DSA。用于指导前交通动脉瘤的开颅夹闭治疗。并将术前模拟与术中实际情况进行比较。结果 ①一次性直接理想暴露前交通动脉瘤者26例, 局部小范围调整21例, 术中大范围变动显微镜角度2例;②术前拟定部分咬除蝶骨嵴13例, 完全磨除蝶骨嵴36例;术中数据分别为10例、39例;③49例患者的51个前交通动脉瘤中, 术前3D-DSA影像显示前交通动脉瘤的大小与术中测量相符合的有50个, 符合率98.1%;前交通动脉瘤瘤体瘤颈的指向以及与载瘤动脉的空间位置关系与术中所见全部相同, 符合率100%;④术前初步选择动脉瘤夹58枚, 术中更换4枚, 术前拟定的准确率93.1%;⑤术前发现有穿支动脉者19例, 在术中均得到证实, 13例患者的重要穿支动脉遗漏, 真阳性率59.4% (19/32) 。结论 3D-DSA能准确地显示前交通动脉瘤的形态特征, 为个体化设计锁孔翼点手术入路提供依据, 对手术夹闭前交通动脉瘤具有很好的指导作用。

关键词：前交通动脉瘤,三维血管造影,数字减影,锁孔翼点入路

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