临床医学研究进展论文

第1篇：成年人脑白质病变的分类和临床特点综述

【摘要】成年人脑白质病变是在成年期起病的脑白质的病理性改变，其鉴别诊断仍是神经内科医生面临的重点和难点之一。本文主要从病因角度对成年人脑白质病变进行了细化分类，并概述了常见成年人脑白质病变的临床及影像学表现、诊断和治疗手段等，强调了细化脑白质病变的分类对临床精准诊疗的重要性，认为颅脑影像学检查是鉴别脑白质病变的重要手段，且结合脑脊液、病理检查、脑代谢检测和二代测序技术等辅助检查手段有助于提高临床诊断效率。

【关键词】脑白质病;脑白质营养不良;遗传性;获得性;磁共振成像;综述

脑白质病变是各种原因导致的脑白质异常改变的统称，临床可表现为认知障碍、运动障碍、共济失调及上运动神经元损害的不同组合，磁共振检查示伴有脑或脊髓白质区域的异常信号[1-2]。成年期起病的脑白质病变并不罕见，不同类型的脑白质病变的临床症状和影像学表现具有很大程度的相似性，给临床诊断和治疗带来困难，使得对脑白质病变的进一步细化分类成为必要。依据病因的不同，脑白质病变可分为遗传性和获得性脑白质病变，其中以炎性脱髓鞘类疾病为代表的获得性脑白质病变更为常见，而使得遗传性脑白质病变的诊断更具挑战性。

1遗传性脑白质病变

遗传性脑白质病变是由遗传因素导致的脑白质的原发性病理改变。脑白质主要由神经纤维构成，有髓神经纤维的髓鞘主要由鞘磷脂构成，各种原因引起的鞘磷脂形成、发育、代谢异常等均可导致脑白质病变。遗传性脑白质病变主要包括成年期起病的脑白质营养不良、先天性代谢异常介导的脑白质病变以及其他遗传疾病导致的脑白质异常[3]。研究显示，至少有60个基因与脑白质病变相关[2]，涉及鞘磷脂发育、线粒体功能及蛋白质合成等不同细胞途径。根据影像学演变可将遗传性脑白质病变粗略分为两大类[4]，第一类为非弥漫性、非对称性多灶起病的脑白质异常，影像学表现类似于多发性硬化和缺血性脑血管病改变，随后病变可逐渐融合，可在各个年龄段起病;第二类主要是成年期起病的脑白质营养不良，起病时即可表现为较对称的脑白质病变。在遗传性脑白质病变的诊断过程中，询问家族史十分重要，早期诊断和遗传咨询有可能改善患者的生活质量。

1.1成年期起病的脑白质营养不良脑白质营养不良是一组遗传因素缺陷导致髓鞘形成、发育异常的疾病，人群患病率为1/50000~1/7500[3]，可在各年龄段起病，临床表现多样，遗传背景各异，约20种不同的疾病目前被定义为成年脑白质营养不良，代表疾病包括异染性脑白质营养不良(metachromaticleukodystrophy，MLD)、肾上腺脑白质营养不良等。脑白质营养不良可表现为神经系统广泛受累，而缺乏明确的基因型和表型的对应关系。遗传性代谢异常、蛋白质合成异常、氧化应激和能量供应异常等不同原因造成的原发于胶质细胞、鞘磷脂的病变，随疾病进展可出现继发的轴突损害[3]。

成年人脑白质营养不良的临床表现区别于典型的儿童脑白质营养不良，临床症状可较为轻微，突出表现为不同程度的运动障碍和认知障碍。运动障碍可表现为双侧锥体束受累，多从下肢起病，类似于痉挛性截瘫，锥体外系相对不受累。病程晚期可出现球麻痹，但亚历山大病早期即可有球麻痹。认知障碍与阿尔茨海默病相比，记忆力下降、定向障碍和精神异常的情况少见，而多表现为行为和情绪异常等[3]。

成年人脑白质营养不良的临床表现不典型，非神经系统症状可成为区分疾病类型的重要提示，如肾上腺脑白质营养不良常伴发肾上腺功能障碍。大多数脑白质营养不良在磁共振检查中表现为较为对称的、融合的脑白质病变，呈T1低信号、T2高信号。临床表现与影像学、基因检测结果等相结合，有助于提高诊断效率。治疗方面，目前可供选择的治疗方案包括代谢疗法、酶替代疗法、异体造血干细胞移植等。

成年人脑白质营养不良的临床主要疾病类型包括X连锁肾上腺脑白质营养不良(X-linkedadrenoleukodystrophy，ALD)、类球状细胞型脑白质营养不良(Krabbe'sdisease，globoidcellleukodystrophy)、MLD、遗传性弥漫性白质脑病伴轴索球样变(hereditarydiffuseleukoencephalopathywithspheroids，HDLS)、脑腱黄瘤病(cerebrotendinousxanthomatosis，CTX)、白质消融性白质脑病(vanishingwhitematterdisease，VWM)、伴脊髓与脑干受累以及脑白质乳酸升高的脑白质病(leukoencephalopathywithbrainstemandspinalcordinvolvementandelevatedwhitematterlactate，LBSL)、伴脑干、脊髓受累及下肢痉挛的白质脑病(hypomyelinatingleukodystrophywithbrainstemandspinalcordinvolvementandlegspasticity)、常染色体显性脑白质营养不良(autosomaldominantleukodystrophy)、亚力山大病。

ALD是最常见的成年人脑白质营养不良之一[3]，是ABCD1基因突变造成的X连锁隐性遗传的脂质代谢障碍类疾病，溶酶体过氧化物酶功能缺失导致极长链脂肪酸在脑、肾上腺异常沉积，造成脑和肾上腺功能障碍[5]。ALD男性患病率明显高于女性，可分为单纯Addison病、肾上腺脊髓神经病(AMN)以及脑型ALD3种亚型[6]，成年期起病的ALD最常表现为AMN，患者在成年期出现痉挛性轻瘫、感觉异常和排尿障碍等脊髓神经根受累的症状，而以脑部症状起病的成年人型ALD相对少见[7]。脑型ALD患者多以精神行为异常起病，出现快速进展的认知下降，易被误诊为注意力缺陷多动障碍(ADHD)、精神疾病或痴呆，还可出现周围神经病以及共济失调、癫痫发作等症状[4]。ALD典型的磁共振检查表现为对称分布的顶枕叶脑白质受累，呈T1低信号、T2高信号，还常累及胼胝体压部，呈现“蝶翼状改变”，弓状纤维多不受累，病变中心表现为严重的脱髓鞘而周围区域较轻，轻重交界区可有强化[7]，成年期起病的脑型ALD还可表现为以双侧颞叶白质受累为主[8]，AMN可见胸段脊髓萎缩。根据磁共振检查结果，有学者将ALD分为5型[9]：(1)顶枕叶白质或胼胝体压部受累为主，占66%，儿童多见;(2)额叶白质或胼胝体膝部受累为主;(3)皮质脊髓束受累为主，而无脑室旁白质受累;(4)小脑白质受累为主;(5)起初分散的额叶和顶枕叶白质受累，后期逐渐融合。ALD的磁共振检查表现多样，仅依靠影像学检查难以明确诊断，诊断需结合血清中极长链脂肪酸水平和基因检测结果。治疗上可采用皮质激素替代治疗，患者应避免食用含长链脂肪酸的食物，早期异体造血干细胞移植治疗效果好[3]。

类球状细胞型脑白质营养不良又称Krabbe病，为常染色体隐性遗传的脑白质营养不良，GALC基因突变造成半乳糖苷酶缺陷、半乳糖基鞘氨醇积聚、中枢神经系统和周围神经损害[10]。各年龄段均可起病，婴儿期起病常见，成年人晚发型临床表现包括痉挛性瘫痪、视力障碍、小脑性共济失调、癫痫发作、行为异常、认知障碍和周围神经疾病等，与MLD相反，运动症状和视力障碍多见，病程多呈进展性[4]。磁共振检查呈对称性脑白质病变，主要累及双侧半卵圆中心和放射冠，呈T1低信号、T2高信号，晚期脑萎缩显著。成年人型Krabbe病在CT上可见基底核、丘脑高密度影，磁共振检查特征性表现为顶枕叶脑白质受累或皮质脊髓束受累，锥体束受累从内囊后肢延伸到脑干，还可累及胼胝体压部。病理检查可见血管周围的“球样细胞”浸润。Krabbe病的诊断需证实β半乳糖苷酶活性降低，可结合基因检测结果。治疗方面，疾病早期造血干细胞移植可能有效。

MLD为常染色体隐性遗传病，ARSA基因突变造成芳基硫酸酯酶A缺乏，使硫脂分解受阻，沉积在神经系统而发病[11]。各个年龄段均可起病，早发型运动障碍出现较早，成年人型约占20%，起病时患者精神行为异常和认知障碍明显，随后逐渐出现痉挛、癫痫发作、运动障碍、小脑性共济失调和周围神经疾病等。脑白质受累模式以额叶型多见[7]，颅脑CT可见脑白质病变由前额向后头部发展，磁共振检查可见双侧额叶及侧脑室周围白质T1低信号、T2高信号，可累及内囊后肢、其他白质通路、小脑和脑干，相对不累及皮质下白质，晚期可见脑萎缩。诊断需结合血白细胞中芳基硫酸酯酶水平和尿磺酸盐水平。目前尚缺乏有效的MLD治疗手段，现有治疗方法包括造血干细胞移植、酶替代疗法和基因疗法等[11-12]，患者应避免摄入富含维生素A的食物。

HDLS是仅在成年期起病的常染色体显性遗传病，CSF1R基因的功能缺失突变造成小神经胶质细胞功能障碍而致病[13]。临床最早表现为精神行为异常，逐渐出现类帕金森样锥体外系症状，进展性痴呆常更为突出，还可有癫痫发作和锥体束征。磁共振检查中脑白质病变主要集中在中央前回、中央后回或前头部白质，病变为片状，多不对称，可延伸到内囊后肢和脑干锥体束，疾病后期脑白质病变融合为弥漫性，伴有囊变和钙化，可见额叶萎缩、胼胝体变薄，扩散加权成像(DWI)见病灶弥散受限[14]。病理检查可见弥漫的神经轴索球样变性以及含有色素颗粒的巨噬细胞和胶质细胞，诊断需结合病理和基因检测结果。目前尚缺乏有效的治疗手段，以对症治疗为主。

CTX为先天性脂酸代谢障碍引起的脂质异常贮积病，为常染色体隐性遗传，是CYP27A1基因突变造成的固醇-27羟化酶缺陷致病。患者婴儿期常有病理性黄疸和慢性腹泻病史，儿童晚期和青春期开始出现症状，成年期症状显著，表现为早发的白内障、跟腱膜黄瘤以及一系列神经系统功能障碍如痉挛性瘫痪、小脑性共济失调、延髓麻痹、周围神经疾病、癫痫发作、进展性痴呆和精神行为异常，还可合并非神经系统症状，如早发的动脉粥样硬化以及骨质疏松[15-16]。磁共振检查可见双侧小脑齿状核、小脑白质T2高信号，还可累及小脑脚、脑干锥体束及内侧丘系走行区、脑室周围白质、胼胝体和基底核区，随病情进展可出现齿状核T2低信号，可见小脑萎缩。核磁共振波谱成像可见乳酸峰和脂质峰升高，NAA峰下降，主要位于小脑[4]。患者血清胆固醇水平处于参考范围或稍低，鹅去氧胆酸降低，胆汁酸升高，其中胆甾烷醇水平升高可作为诊断依据，基因检查可发现CYP27A1基因突变，长期的鹅去氧胆酸治疗有助于改善预后[15]。

VWM为常染色体隐性遗传白质脑病，是eIF2B基因突变导致的真核细胞蛋白质翻译启动异常而致病。各年龄段均可起病，儿童早期起病多见，主要表现为小脑性共济失调，在高热和跌倒后出现失代偿反应，表现为精神状态改变、急性瘫痪或肌张力障碍，甚至死亡，病情可有阶段性的部分缓解，但仍反复加重[17]。有些患者早期无症状，成年期逐渐起病，出现进展性的痉挛性截瘫、认知障碍或卵巢衰竭，还可有偏头痛、精神异常、小脑症状，癫痫发作和球麻痹等。磁共振检查中T2可见弥漫性白质高信号，随着病程进展脑白质进行性变稀薄并出现囊性变，直至脑白质全部消失被脑脊液信号所代替，表现为T1低信号、T2高信号，还可见中脑和脑桥的异常信号[18]。VWM的诊断需要结合上述典型的磁共振检查结果，并发现eIF2B1到eIF2B5基因的突变。

LBSL为DARS2基因突变导致的常染色体隐性遗传病，儿童或青少年起病，出现运动障碍、认知下降和感觉神经病。磁共振检查为不均匀、片状的脑白质受累，且选择性累及包括脊髓在内的锥体束走形区域、包括内侧丘系等在内的感觉神经传导通路，小脑白质常受累，核磁共振波谱成像在病变区域可见倒置的乳酸峰，血-脑脊液中乳酸轻度升高[4]。

伴脑干、脊髓受累及下肢痉挛的白质脑病的临床检查和磁共振检查与LBSL相似，特征性出现阶段性加重的下肢痉挛性共济失调、瘫痪，与DARS基因突变相关[4]。

常染色体显性脑白质营养不良是LMNB1基因突变造成的以中枢神经系统对称性弥漫性髓鞘缺失为特征的脑白质营养不良，成年期起病多见，病情缓慢进展，症状出现后平均存活时间为18年[19]。患者早期出现自主神经功能障碍，如尿急、便秘、多汗、男性勃起障碍和直立性低血压，随后出现共济失调或步态障碍，锥体束征阳性，随病情加重依次出现痉挛性截瘫、四肢瘫和假性球麻痹，在感染等应激状态下可出现病情的假性加重。磁共振检查在起病前就可出现rolandic区和锥体束走行区域的脑白质病变，逐渐发展为弥漫性对称的融合性脑白质病变，早期主要累及额顶叶脑深部白质，侧脑室旁相对不受累，随病情进展向后累及颞叶及枕叶，呈T2、磁共振成像液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、表观弥散系数(ADC)高信号，还常累及小脑白质和小脑脚，胼胝体也可受累，脑干和脊髓萎缩常见。影像学表现的轻重并不与疾病严重程度相关[19-21]。

亚力山大病又称纤维蛋白脑白质营养不良，是由胶质原纤维酸性蛋白(GFAP)基因突变导致的常染色体显性遗传病，星形胶质细胞功能异常导致脑内Rosenthal纤维沉积引起脑退行性变。1岁以内婴儿多见，突出表现为巨头和发育迟滞，成年期起病并不少见，成年人型临床主要表现为球麻痹和自主神经受累，可见腭肌阵挛、构音障碍、吞咽困难和晕厥等，还可见小脑性共济失调、步态障碍以及痉挛性截瘫等锥体外系受累症状，认知障碍不常见[22]。CT检查可见以额叶为主的白质弥漫性低密度，典型的磁共振检查早期表现为以前头部为主的脑白质病变，向后逐渐发展累及顶叶、基底核和脑干。成年人型的核磁表现与婴儿型不同，可能会出现以脑干为主的病变，延髓、上段颈髓萎缩呈“蝌蚪状”，还可累及小脑中脚，增强扫描可有片状强化。病理检查可发现额叶囊性变、胼胝体萎缩、脑白质弥散性脱髓鞘，血管周围有大量Rosenthal纤维沉积[4，7]。确诊需结合典型的磁共振检查、基因检测和病理结果。

1.2先天代谢性异常除脑白质营养不良之外，先天代谢性疾病也可引起显著的脑白质病变。代谢相关的基因突变导致颅内有机酸、脂类、糖类等的代谢或转化障碍，直接或间接造成髓鞘形成、发育异常。疾病早期的磁共振检查中可表现为多灶性白质病变，在疾病后期逐渐融合形成较为对称的白质病变。

先天代谢性异常的临床主要疾病类型包括L2-羟基戊二酸尿症(L2-hydroxyglutaricaciduria，L-2-HGA)、成年人起病的多聚糖体病(adult-onsetpolyglucosanbodydisease，APBD)。

L-2-HGA为常染色体隐性遗传的有机酸代谢疾病，是先天性代谢异常导致的脑白质病变，L2HGDH基因突变造成羟基戊二酸脱氢酶功能缺失而致病。患者多在儿童期隐袭起病，早期症状不明显，随年龄增长逐渐加重，至青年期开始出现较为明显的小脑性共济失调、进展性的智力下降，可伴有癫痫、听力缺失以及锥体外系受累[4]。磁共振检查表现为明显的皮质下白质受累，由局灶性病变逐渐融合，脑室旁白质多不受累，T2可观察到苍白球的高信号、尾状核和壳核的稍高信号，还可累及双侧小脑齿状核[23]。有机酸筛查可发现患者血、尿及脑脊液中L2-羟基戊二酸的水平升高。

APBD是GBE1基因突变导致的葡萄糖分支酶缺陷引起的常染色体隐性遗传病，50~70岁起病居多，最常见的临床表现为神经源性膀胱、痉挛性瘫痪以及周围神经疾病[24]，有时会与肌萎缩侧索硬化混淆。磁共振检查中脑室旁白质受累明显，早期为多灶，后期病灶逐渐融合，脑干和小脑白质也常受累。脑脊液中可有蛋白轻度升高，皮肤或周围神经活检可发现多聚糖小体，诊断主要依靠发现GBE1基因的突变[4]。

1.3其他遗传性疾病与脑白质病变其他遗传性疾病如遗传性脑血管病、线粒体病等，均可伴发明显的脑白质病变。与经典的脑白质营养不良不同，这类疾病的临床症状和磁共振检查通常具有相对的特征性，在临床工作中较为容易识别。

1.3.1常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病(cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL)CADASIL是成年人最常见的遗传性脑小血管病，是成年人皮质下卒中和血管性痴呆首要的遗传性病因。CADASIL特征性临床表现为先兆性偏头痛病史、中年起病的反复皮质下缺血事件、进展性痴呆和精神情感障碍，还可出现癫痫发作、运动障碍等，患者最终常死于肺炎或猝死[25]。患者常在出现临床症状之前10~15年即可有影像学检查的异常[26]，磁共振检查的典型表现为弥漫性脑白质病变、皮质下梗死、微出血和脑萎缩。脑白质病变早期多表现为多灶性、非对称性脑白质受累，病灶主要位于侧脑室周围和半卵圆中心，随着病程进展，病灶逐渐演变为弥漫对称性，其中颞极和外囊的对称性T2异常信号具有相对特异性，对诊断具有高度提示作用，胼胝体也可受累[27]。磁共振检查无大面积梗死灶，而特征性表现为皮质下、灰白质交界处的腔隙性脑梗死，还可见皮质下血管周围间隙扩大，磁敏感加权成像(SWI)序列上脑微出血征象多见于丘脑，随病程进展还会出现大脑皮质萎缩。病理检查可见脑小动脉颗粒样物质沉积。90%以上的CADASIL患者携带NOTCH3基因的突变，可作为诊断依据。目前尚无CADASIL针对性治疗药物。

1.3.2线粒体脑肌病线粒体脑肌病是一组由线粒体DNA和/或核DNA缺陷导致线粒体功能障碍的多系统疾病，呈母系遗传的特征，青壮年起病常见，慢性进展，患者多表现为骨骼肌和中枢神经系统的同时损害，如线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)综合征，其与线粒体基因MT-TL1基因突变密切相关，临床表现为卒中样发作、痴呆或癫痫发作等，常合并其他系统性症状如头痛、肌无力、耳聋、糖尿病等，磁共振检查多为不对称的不符合血管分布区域的皮质和皮质下白质病变，颞、顶、枕叶皮质受累常见，呈T2、DWI高信号，急性期可见受累部位脑组织水肿，磁共振波谱分析(MRS)可见乳酸峰[28]。Kearns-Sayre综合征临床导阻滞三联征，CT检查可见苍白球和尾状核的钙化，磁共振检查可见对称的脑白质病变主要累及苍白球、丘脑和皮质下区域，还可累及胼胝体压部、脑干和小脑。其他线粒体脑肌病如Leigh综合征、线粒体神经胃肠脑肌病(MNGIE)等也可见显著的脑白质病变。

1.3.3齿状核红核苍白球丘脑底核萎缩(dentatorubral-pallidoluysianatrophy，DRPLA)DRPLA为常染色体显性遗传，10~60岁均可发病，但成年后起病较多，可表现为肌阵挛癫痫、舞蹈徐动症、小脑性共济失调、认知障碍或行为异常，成年人型DRPLA的共济失调、舞蹈症、痴呆症状常更为突出。磁共振检查突出表现为中脑被盖、脑桥、齿状核、小脑上角和小脑的萎缩，脑白质病变起初为片状，脑室旁受累，后期逐渐融合，可见弥漫性脑白质、丘脑、脑干的T2高信号。诊断需要结合临床、影像特征以及基因检测发现CAG重复序列[4]。

2获得性脑白质病变

获得性脑白质病变是指在髓鞘发育正常的基础上，由于自身免疫因素、毒物累积、代谢环境改变等后天因素导致的，或在脑血管病、感染等疾病基础上继发的脑白质病变。

2.1中枢神经系统炎性脱髓鞘类疾病中枢神经系统炎性脱髓鞘类疾病属于免疫相关的脑白质病变，自身免疫环境紊乱导致已经发育成熟的正常髓鞘磷脂被破坏，疾病可由疫苗接种、病毒感染等诱发，包括多发性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等，患者常伴发其他系统性自身免疫疾病。多发性硬化(multiplesclerosis，MS)是免疫介导的中枢神经系统白质多灶性慢性炎性脱髓鞘疾病，是最常见的中枢神经系统脱髓鞘类疾病，人群患病率15/100000~250/100000[29]，20~40岁起病，女性多见，可累及脑、脊髓和视神经。MS根据病程可分为复发缓解型、继发进展型、原发进展型和进展复发型。MS脑白质受累为非对称性和多灶性，常见于侧脑室周围、半卵圆中心和胼胝体，表现为垂直于侧脑室的斑块样、卵圆形病变，病灶可有融合，表现为T1低信号、T2高信号，新旧病灶可同时存在，急性期病灶可有强化，还可累及小脑。视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica，NMO)是AQP4-IgG抗体介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病，青年女性多见，人群发病率0.5/100000~4.4/100000，90%以上患者经历复发[29]。近年来，视神经脊髓炎谱系疾病(NMOspectrumdisorders，NMOSD)的概念被提出，NMOSD包括6组核心临床症候[30]，包括视神经炎、急性脊髓炎、延髓最后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征。区别于MS，NMO主要表现为视神经和脊髓的受累，磁共振检查常表现为融合的、纵贯性的脊髓白质病变，累及3个以上椎体节段。NMOSD极少累及颅内，延髓最后区综合征可见以延髓背侧为主的片状或线状T2高信号，可与颈髓病灶相连，急性脑干综合征可见位于脑干被盖部、围绕第四脑室的T2高信号，急性间脑综合征可见病灶主要分布于下丘脑、丘脑和第三脑室周边，大脑综合征可表现为非对称的、片状融合的脑白质病变，呈弥漫云雾状，还可累及胼胝体。这一类疾病的治疗以激素为代表的免疫治疗可能有效，与MS相比，NMOSD致残率高，预后中毒相关白质脑病中毒相关白质脑病是指各种毒素导致脑白质的病理性改变，引起神经功能障碍，磁共振检查多表现为可逆的、对称性脑白质受累，呈T2/FLAIR序列高信号，在缺氧后白质脑病可在最初病变后1~2周，可见DWI序列高信号改变[31]。中毒性白质脑病的核磁表现可类似于其他脑白质病变，详细的病史询问很重要，熟悉不同类型的中毒性白质脑病的核磁表现有助于快速鉴别诊断。

2.1.1急性一氧化碳中毒与一氧化碳中毒迟发脑病一氧化碳中毒可引起大脑弥漫性损害，急性期表现为不同程度的意识障碍、抽搐、精神行为异常等，磁共振检查中最常见的特异性表现为双侧苍白球受累，表现为T2/FLAIR高信号伴弥散障碍，也可表现为全脑弥漫性或局灶性的白质受累[32]。一氧化碳中毒迟发脑病多见于急性一氧化碳中毒2~40d后，在患者经历急性期临床症状完全或部分缓解后，再次出现进展性的认知障碍或帕金森综合征样表现，磁共振检查可见弥漫、对称的脑白质脱髓鞘改变，位于脑室旁白质、半卵圆中心，有时累及胼胝体和内囊[33]。治疗方面，早期高浓度、长时间的吸氧或高压氧治疗能显著缓解症状并改善预后[34]。

2.1.2化疗药物、辐射、毒品相关白质脑病一系列化疗药物如美法仑、嘌呤类似物、顺铂、甲氨蝶呤，放疗以及毒品如海洛因、甲苯、可卡因、甲基苯丙胺等均可引起脑白质病变，并造成神经功能障碍。化疗相关白质脑病临床可表现为急性中毒事件如缺血发作、癫痫，磁共振检查表现为对称性局灶或弥漫的T2高信号，脑室旁和半卵圆中心的DWI高信号。而辐射相关白质脑病患者多临床症状轻微，其中认知障碍最常出现，磁共振检查常表现为脑室旁T2高信号，皮质下纤维相对不受累，DWI信号与病情严重程度相关。吸入性海洛因中毒的磁共振检查特征性表现为大脑后部白质区域、小脑白质和内囊后肢的双侧对称性的T2/FLAIR高信号[35]。

2.2感染相关白质脑病这一类脑白质病变既可表现为多灶性如莱姆病，也可表现为融合的白质病变如进行性多灶性白质脑病(progressivemultifocalleukoencephalopathy，PML)、人类免疫缺陷病毒(HIV)相关的脑白质病变等[29]。

2.2.1PMLPML与细胞免疫缺陷情况下的JC病毒感染相关，多见于获得性免疫缺陷综合征、慢性淋巴性白血病、肾移植后的患者，病程呈进展性，病程3~4年，磁共振检查表现为融合的非对称性脑白质病变，主要累及皮质下区域，而侧脑室旁相对不受累，病灶无占位效应、无强化。患者脑脊液中可分离出JC病毒。

2.2.2HIV相关脑病HIV感染可累及中枢神经系统而表现为HIV相关脑病。患者临床表现为进行性痴呆，磁共振检查表现为相对对称的融合性脑白质病变，倾向于累及脑深部白质，与PML类似，该病灶无强化或占位效应。

2.2.3莱姆病莱姆螺旋体感染后，通过自身免疫机制累及中枢神经系统可造成脑白质病变，磁共振检查可见病灶性的脑白质病变，以额顶叶受累为主，病灶伴有不同程度的强化，有时可累及基底核、脑干和胼胝体，磁共振检查结果类似于多发性硬化。

2.3代谢相关白质脑病除先天代谢性疾病以外，获得性体内代谢环境紊乱也可继发脑白质病变，如慢性酒精中毒引起的Wernicke脑病、高血压诱发的可逆性后部白质脑病综合征等。

2.3.1可逆性后部白质脑病综合征(posteriorreversibleencephalopathysyndrome，PRES)PRES是一种可逆性的血管源性水肿，可由高血压危象、子痫或细胞毒性药物诱发，临床表现为头痛、意识障碍、癫痫发作和视力障碍等，典型的磁共振检查结果以双侧顶枕叶为主的脑白质病变，T2高信号、T1低信号、DWI等或低信号、ADC高信号[29]。早期治疗原发病因、预防脑水肿，大多数患者预后良好。

2.3.2Wernicke脑病Wernicke脑病常见于有大量饮酒史的男性患者，与维生素B1缺乏有关，临床表现为眼外肌麻痹、共济失调和精神异常的“三联征”。特征的磁共振检查结果为第三、四脑室旁及中脑导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑的对称性T1低信号、T2/FLAIR高信号、DWI高信号，还可累及小脑半球或小脑蚓部。治疗以补充高剂量的维生素B1为主。

2.3.3尿毒症和严重肝功能障碍急性或慢性肾衰竭、肝功能障碍均可导致细胞毒性水肿引起脑白质病变，在磁共振检查中表现为融合的对称性脑白质病变，在T2和DWI呈现高信号。

2.4血管源性白质脑病一系列脑小血管病均可导致成年人脑白质病变，除遗传性血管病CADASIL和常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病(cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CARASIL)以外，还包括脑血管淀粉样变性(cerebralamyloidangiopathy，CAA)、皮质下动脉硬化性脑病(subcorticalarterioscleroticencephalopathy，SAE)、自身免疫相关的脑血管病如原发性中枢神经系统血管炎和Susac综合征等[29]。

2.4.1CAACAA是β淀粉样蛋白在皮质、软脑膜血管壁中层、外膜异常沉积造成的脑小血管病，55岁以上人群多见，是引起老年人原发性脑叶出血的常见原因。CAA临床表现非特异性，患者除经历反复的自发性颅内出血事件以外，还可出现认知障碍和精神行为异常[36]。CAA的脑白质病变以顶枕叶白质受累为主，不累及内囊、胼胝体等区域，脑白质病变可出现在临床症状之前，对诊断具有提示意义。磁共振检查还可发现不同程度的脑微出血征象，SWI序列可见位于皮质、皮质下区域的多发类圆形极低信号，具有重要诊断价值。脑活检可发现淀粉样物质沉积于脑小动脉的中层和外膜。APOE基因ε2和ε4等位基因的存在是CAA的独立危险因素，患者脑脊液中Aβ、tau蛋白水平升高可作为CAA重要的生物标志物。治疗方面，抗血小板药物的应用可能会增加CAA的出血风险，临床应谨慎使用。除CAA的常规治疗外，针对β淀粉样蛋白沉积造成的血管炎性改变，激素等免疫抑制剂有效[36]。

2.4.2SAESAE又称Binswanger病，是65岁以上老年人血管性痴呆的主要病因，患者多有高血压病史，穿支动脉病变引起脑深部白质供血不足而致病。临床主要表现为进展性认知障碍和运动障碍，颅脑磁共振检查表现为对称或不对称的半卵圆中心、侧脑室旁白质的脱髓鞘改变，后期病灶可逐渐融合，呈T1低信号、T2高信号，皮质下缺血、腔隙性梗死灶和脑萎缩常见[37]。

2.4.3Susac综合征Susac综合征20~40岁青壮年起病常见，可能与自身免疫相关。典型临床表现为脑病、听力障碍和视力障碍三联征，磁共振检查表现为多灶的脑白质病变，T1低信号、T2高信号，主要位于胼胝体和侧脑室旁，胼胝体受累可表现为特征性的“雪球样”及“黑洞征”改变，DWI序列可见内囊串珠样高信号，病灶可有强化。诊断需结合影像学的特征性表现以及血清中抗内皮细胞抗体阳性。

3不明原因的脑白质病变

临床上不明原因的脑白质病变并不少见，由于缺乏病因学证据，因此不能判断患者预后，限制了临床诊断和治疗。基于脑白质病变的不同病变性质和累及部位，可将这些脑白质病变进一步划分为7类(表1)[38]。脑白质病变影像学分类的建立有助于临床工作者更好地把握个体脑白质病变的特点，在总结和归纳的基础上有助于发现新的疾病分类应用于临床诊疗。

此外，有些患者虽然磁共振检查中脑白质病变显著，但缺乏与病灶相关的临床症状，还有些脑白质病变是迟发的陈旧病变或可逆性改变，是否启动治疗要以患者的临床症状为主要判断，不能根据脑白质病变的程度和范围预测临床症状的轻重和预后。

4讨论

成年人脑白质病变并不少见，除了继发性病因以外，大多数遗传性脑白质病变均可在成年期起病，识别不同类型的脑白质病变更有助于判断疾病预后、指导临床精准诊疗。

成年人脑白质病变的临床表现非特异，与影像学改变相结合可以提高诊断效率。根据颅脑磁共振检查，有学者总结并提出了成年人脑白质营养不良的规范化诊断程序[7]，首先识别出对称性的脑白质病变，遗传性脑白质营养不良的脑白质病变多为对称性。其次，总结并归纳脑白质受累的模式，包括顶枕叶型、额叶型、脑室旁型、皮质下型、脑干受累型和小脑受累型，不同类型的脑白质营养不良通常会有相对不同的脑白质受累模式，如肾上腺脑白质营养不良、Krabbe病遗传性弥漫性脑白质病伴轴索球样变常表现为额叶型受累模式，脑腱黄瘤病常表现为小脑型等。最后，在前两步的基础上，评估5个特征性改变包括病灶是否强化，是否出现类似于脑脊液的信号病变，SWI序列和MRS是否有异常表现，以及脊髓是否同时受累等进一步缩小诊断范围，例如白质消融性脑病在病程晚期出现显著的类似脑脊液信号改变，脑小血管病常见SWI序列的微出血征象，而代谢相关的白质脑病可见MRS波峰的异常改变。

颅脑影像学检查在脑白质病变的鉴别诊断中不可或缺，但是需要注意的是不同原因造成的脑白质病变在磁共振成像中的表现可能极为相似，同一种疾病的脑白质病变也具有多变性和多样性，动态观察和随访有助于进一步鉴别诊断。脑白质病变的严重程度也并不一定与临床症状相关，临床多见磁共振检查呈显著的脑白质病变而缺乏相应的临床表现，影像学改变可出现在临床症状之前10年甚至更久。

除影像学之外，病理改变和代谢酶类的变化也可辅助诊断[39]。综合临床、影像、病理、酶学的发现，尤其是对于有阳性家族史的患者，在高度怀疑遗传性脑白质病变的情况下，基因检测是有必要的。随着二代测序技术的普及，越来越多与脑白质病变相关的基因浮出水面，无创的基因检测在某种程度上可以替代有创的肌肉活检、脑组织活检等。有研究显示通过全外显子测序可确定诊断26%的成年人脑白质病变[2]。还需注意的是，任何疾病的诊断不能单纯依靠于辅助检查手段，临床诊疗的重心仍应以患者的临床表现为主，对于无症状的脑白质病变，在无证据的情况下无需干预和治疗。脑白质病变的诊断和鉴别诊断依旧是临床工作中的重点和难点，不明原因的脑白质病变并不罕见，亟待进一步深入探索和研究。

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作者：韩佳琦，王伟 单位：

第2篇：肾下盏结石的临床治疗研究进展

摘要：肾下盏结石作为当前泌尿外科中比较常见的疾病之一，具有较高的发病率。由于肾下盏结石发病后可能会造成患者肾脏循环供应受阻，如果不能及时采取治疗措施，将会对患者健康造成严重的影响。一般情况下，临床治疗中，主要采用体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管软镜碎石术(FURSL)和经皮肾镜取石术(PCNL)为患者进行治疗，能够帮助患者改善临床症状。在现有临床研究中，应该以肾下盏结石患者治疗为基础，做好患者肾下盏结石的解剖特点分析，如在患者手术治疗前，借助影像学筛查分析，能够从静脉尿路造影、CT尿路成像、三维超声等检查着手，做好肾下盏的解剖形态学分析，而明确解剖特点后能够以此为基础进行肾下盏手术治疗。鉴于此，本文对肾下盏结石治疗的临床研究进展进行了综述，旨在为肾下盏结石的临床治疗提供帮助，提高患者治疗效果，促进患者早日康复。

关键词：肾下盏结石;临床治疗;应用进展

肾下盏结石是泌尿系统中发病率相对较高的病症之一。肾下盏结石发病后影响患者肾脏循环，对健康造成了一定的影响[1]。因此在发病后需要及时采取治疗措施，及时控制患者病情，改善患者临床病症[2]。本研究综述了体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管软镜碎石术(FURSL)和经皮肾镜取石术(PCNL)在肾下盏结石治疗中的应用进展，从而给予患者最佳治疗方案，提高患者治疗成功率。

1肾下盏解剖特点

肾下盏按照形态不同，其解剖后的效果也有所不同。一般情况下，肾下盏分为复杂型肾下盏和简单型肾下盏两种[3]。两种不同肾下盏在解剖后的临床特征分析中，是有不同效果的[4]。

2肾下盏结石手术治疗的临床进展

2.1ESWL

2.1.1ESWL的应用现状ESWL术在当前临床研究中，主要被应用于输尿管结石、肾结石治疗中[5]。该术在应用过程中，能够通过影像学定位将超声波能量聚集在人体结石内，进而引起一系列的物理反应[6]。而该术在临床实施过程中，通常采用液电式、电磁式和压电式三种形式进行体外碎石。经该术治疗后，能够在影像学辅助下帮助患者了解结石部位、大小、以及结石的形态，可以为结石清除奠定基础，提升了治疗结石的有效率。

2.1.2ESWL治疗肾下盏结石的效果ESWL治疗肾下盏结石在现有临床研究中具有一定普遍性，所以为了验证该术在患者治疗中的优势，应该在患者治疗过程中，辅助患者做好最佳体位，提高患者碎石治疗效果。在ESWL治疗肾下盏结石过程中，能够帮助患者缓解临床症状，患者治疗的碎石率较高，预后效果比较良好，所以该术实施能够满足患者的治疗需求[7]。

2.1.3ESWL治疗肾下盏结石的并发症在肾下盏结石患者治疗过程中，术后预防并发症也是比较关键的。通过相关研究分析发现，肾下盏结石患者术后出现并发症的概率较高，大多数患者术后管理过程中，都会出现肾绞痛、残石再生长等症状，影响患者预后，对患者自身治疗效果造成了严重影响。临床研究中发现，高龄患者出现术后并发症的概率要明显高于其他群体，所以需要加强患者术后并发症预防处置对策，提高预后效果[8]。

2.2FURSL

2.2.1FURSL的应用现状FURSL也是当前临床研究中比较常用的手术治疗技术之一，在现有临床研究中发现，通过FURSL术治疗肾下盏结石，能够帮助患者改善临床症状，对患者碎石清除有一定帮助[9]。该术实施过程中，能够以微创手术形式进行，降低患者手术风险，特别是随着现代新材料和新设备的进步，降低了手术的难度，提升了手术成功率。所以临床中该术式已成为一种新的趋势。

2.2.2FURSL治疗肾下盏结石的效果以FURSL术作为患者手术治疗方式，能够在肾下盏患者治疗过程中，帮助患者改善临床症状，控制患者自身病情恶化程度，也在患者手术治疗过程中，为患者提供良好的碎石效果[10]。在临床研究中发现，FURSL术在肾下盏患者治疗过程中，能够帮助患者做好结石大小、部位、形态以及相关信息的标记，随后能够通过手术治疗为患者做好疾病筛查控制。FURSL治疗肾下盏结石，能够提高碎石率，对患者治疗效果有重要指导意义。

2.2.3FURSL治疗肾下盏结石的并发症FURSL术临床实施过程中，患者也会出现一些并发症。但是相比于其他手术方式，FURSL术出现并发症的概率比较低。患者临床治疗过程中，相关症状指标的控制和改善效果比较突出，所以该术实施能够得到患者认可。相关研究表明，在100例患者手术治疗过程中，为患者实施FURSL术治疗能够帮助患者缓解临床症状，提高治疗效果。且患者术后并发症中出现的概率仅为2.00%，可见患者实施该术的安全性相对较高[11]。

2.3PCNL

2.3.1PCNL的应用现状PCNL是在传统手术治疗基础上形成的一种新型手术治疗方式，在该术实施过程中，能够以微创治疗为基础，降低了患者手术治疗差错，帮助患者有效改善了手术治疗方案[12]。该术实施过程中，能够以辅助碎石治疗为基础，做好患者手术治疗方案，改进患者传统手术治疗策略，同时能够通过留置双J管形式帮助患者改善临床症状[13]。

2.3.2PCNL治疗肾下盏结石的效果在肾下盏结石患者治疗过程中，为患者实施PCNL治疗可改善患者临床症状。通过相关研究分析发现，PCNL术治疗过程中能够帮助患者改善临床症状，帮助患者消除结石，提高结石清除率[14]。通常情况下，实施该术治疗后，患者结石清除率可达到85.00%以上[15]。

2.3.3PCNL治疗肾下盏结石的并发症PCNL术治疗肾下盏结石患者的效率较高，患者术后出现并发症的概率较低，表明该术在临床治疗中的应用价值相对较高，能够满足患者治疗需求[16]。患者术后并发症包括出血、肝脏损伤、结肠损伤以及其他症状，因而需要给予患者积极的预后治疗，帮助患者完善临床治疗对策，从而提高患者手术治疗效果。

3结语

综上所述，在肾下盏结石患者治疗中，为患者实施ESWL、FURSL和PCNL手术能满足患者治疗需求，然而在患者手术治疗过程中，应该完善并合理选择肾下盏结石手术治疗方案，从而提高患者手术治疗效果及成功率，促进患者早日康复。

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作者：杨亚东 单位：天津市永久医院泌尿外科

第3篇：中西医结合治疗慢性硬膜下血肿的临床研究综述

[关键词]硬膜下血肿;中西医结合疗法;中医

慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma，CSDH)是神经外科的常见疾病，其发病隐匿、病程长，好发于老年人，颅内压增高、偏瘫、失语等是其主要临床表现[1-2]。近年来，CSDH的发病机制研究成为热点，这也为建立安全、有效的临床治疗措施提供了重要的理论依据。目前CSDH形成了以外科手术治疗为主，药物为辅的治疗模式，中西医结合治疗CSDH在降低复发率、提高患者生活质量方面具有一定优势[3]。本文通过对CSDH的中西医结合临床研究进展相关文献进行复习并综述，以期为提高CSDH中西医结合诊疗水平提供参考。

1CSDH的发病机制

1.1现代医学慢性硬膜下血肿的发病机制起初有学者认为是颅脑遭受创伤引起的血管破裂、渗血所致，上世纪中叶以来，随着影像医学技术与分子生物学的发展，创伤后硬膜下积液演变、水通道蛋白开放机制、局部纤溶亢进、局部炎症反应、血肿包膜新生血管形成及其再出血、血肿包膜通透性增加及血肿外膜上通道开放等学术观点不断涌现，CSDH的发病机制研究成为热点。目前，大多数学者认为“血肿包膜新生血管形成及其再出血”是CSDH发病的主要机制，即血肿包膜新生血管结构不完整而易导致反复出血并使血液蓄积于血肿腔而发病[4-5];此外，血肿腔内高表达的血管内皮生长因子及碱性成纤维细胞生长可增加血管通透性，加剧了CSDH发病率及复发率[6-7]。而CSDH的高复发率多被认为与年龄、血肿密度、炎性反应、包膜血管生成、纤溶亢进、手术操作等密切相关。随着人口老龄化问题的出现及慢性硬膜下血肿患者数量增多，如何提高CSDH治疗水平及降低复发率成为临床热点问题之一。

1.2祖国医学依据慢性硬膜下血肿的临床表现，其属于中医学“头痛病”“眩晕病”的范畴。中医理论认为，“脑为元神之府”，头为“诸阳之会”，故颅脑受损，内伤脑髓，若失治误治，则瘀血内留，痰浊内生，耗气伤津，终致脑络失和、气机逆乱，发为本病。“脑为髓之海，髓充则脑健”，髓为先天之精所化生，并由后天之精不断充养;此外，“肝藏血，心行之”，肝脏具有收摄血液，防止出血的功能，但又依赖心主血脉，心气保证血液能运行于经脉中，不致溢出脉外而成为瘀血;“年四十而阴气自半”，老年患者肝肾阴虚，起居失调，脑中血海失调，气血失摄，“血为气之母、气为血之帅”，若气血不足亦可导致血液运行不畅，终致血瘀脉管;老年人由于先天之精衰少，脾胃功能减退，髓海化生乏源，脑髓不充;《灵枢》云“有所堕坠，恶气留内”，《杂病源流犀烛》云“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱病也”，头部受到创伤致脑络受损，在经之血溢于脉外而发为血肿，血离经则为瘀，瘀血阻络，气血逆乱，津液输布失常，痰浊水饮内生，痰瘀互结，闭阻脑络，内迫脑髓，致使经络受损。

综上所述，本病为本虚标实之病，本虚指肾脑两虚，即肾精肾阴不足、髓海空虚，其次为肝阴虚及脾胃功能运化失职，标实为瘀血阻络，故治疗上应以补肾填精益髓法为主，并佐以活血祛瘀之药。

2CSDH的治疗

2.1西医治疗

2.1.1药物治疗①他汀类药物:阿托伐他汀在CSDH的治疗中已得到广泛研究，研究表明阿托伐他汀不但可以降低CSDH复发率并且可以加速颅内血肿吸收、降低钻孔引流风险[8-9]。②皮质类固醇:皮质类固醇能通过抑制炎症因子、血管内皮生长因子以达到减轻炎症及血管通透性的作用，Dran等[10]发现术后使用地塞米松可降低死亡风险，而围术期使用可降低复发率，且不增加并发症及病死率。③血管紧张素转化酶抑制剂:有部分研究基于ACEI类药物可抑制血肿新生包膜未成熟和新生血管的生长理论，使用ACEI类药物治疗CSDH，但临床效果不尽相同，故ACEI类药物对CSDH的治疗尚存在争议[11-13]。④氨甲环酸:Kageyama等[14]给予18例CSDH患者每天750mg氨甲环酸治疗，最终血肿全部被吸收，其可能是抑制了血肿中纤维蛋白溶解活性和减轻血管通透性，但研究中忽略了与氨甲环酸有关的不良反应。⑤甘露醇:在慢性硬膜下血肿中，由于血肿囊内外的渗透压梯度，使血肿扩大，使用甘露醇降低血肿压力，可能会阻止血肿腔内的连续出血，并最终使血肿自发吸收[15]。Kinjo等[16]给予20例CSDH患者20%甘露醇1000mL/d，疗程2周，所有病例均无症状，5个月后，CT显示血肿完全消失。表明甘露醇在CSDH的保守治疗中可能起作用，但临床证据不足，仍需谨慎对待。

2.1.2外科手术治疗对于临床症状明显、影像学检查提示手术指征明确的CSDH患者，应及时采取手术治疗，目前临床上主要手术方式包括微创穿刺引流术、钻孔引流术、神经内镜血肿清除术、开颅血肿清除术等。

2.1.2.1微创穿刺引流术该术式作为一种微创疗法，其优势在于可以在局部麻醉下完成操作，减轻了患者的心理负担，降低了治疗费用及手术操作难度;此外，因该操作只需利用穿刺针穿透头皮而进入血肿腔，无需行头皮切口，创伤更小，且术程短，整个穿刺过程较为密闭，降低了术后颅内积气的概率，避免了术后局部骨质严重缺损的情况[17-19]。研究发现，与钻孔引流术相比，微创穿刺引流术具有创伤小、恢复快、费用低、并发症少的优势，且操作简便、无需全身麻醉，患者接受程度高[20]。

2.1.2.2钻孔引流术钻孔引流术是目前治疗CSDH应用最为广泛的手术方式，其适用于液化完全、血肿密度均匀或不能耐受开颅手术的患者，具有血肿清除率高、术后留置引流管时间短、引流较为彻底等优势[21-23]，但存在脑组织损伤、颅内感染及出血、引流不畅、癫痫等常见并发症[24]。

2.1.2.3神经内镜血肿清除术近年来，随着显微神经外科和神经内窥镜技术的发展，神经内窥镜技术已运用于CSDH的治疗中，并取得了较好的临床疗效[25]。其优势在于可通过内镜直视血肿腔，对血肿腔进行细致探查及处理，且不会对血管与脑组织造成损伤，尤其是即便存在血肿密度不均匀及血肿腔存在分隔情况，同样可达到满意的血肿清除率[26-27]。神经内镜血肿清除术的血肿清除效果明显优于其他术式，且避免了损伤血管及脑组织，对患者的神经功能及生活能力恢复起到了更大的促进作用，可作为临床治疗CSDH的首选方案[2]。

2.1.2.4开颅血肿清除术开颅血肿清除术适用于血肿钙化、分隔型血肿、血肿为混杂密度的CSDH患者。有学者认为该术式可以彻底清除血肿并且能够剥离血肿底部包膜，以降低术后复发率，但该术式创伤大、术后并发症多，不易被人接受[28-29]。

2.2中西医结合治疗

2.2.1西医基础治疗结合中医药治疗对于无明显临床症状及手术指征不明确的CSDH患者可采用中西医结合治疗方案以促进血肿吸收、防止血肿再扩大、改善神经功能。陈旭等[30]给予慢性硬膜下血肿患者在口服阿托伐他汀钙等西医治疗的基础上以补肾填精益髓法自拟中药汤剂治疗，2个月后的疗效及生活质量评分较单纯接受西医治疗组明显提高(P<0.05);宋良鹏等[31]给予对照组35例患者行常规西医治疗，治疗组在对照组治疗基础上对每位患者进行中医辨证分型，给予相应的中药汤剂口服，结果显示治疗组治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);张泽舜等[32]采用Meta分析探讨血府逐瘀汤加减治疗慢性硬膜下血肿的有效性及安全性，发现在西医常规治疗基础上应用血府逐瘀汤加减与单纯西医常规治疗相比可提高慢性硬膜下血肿的治疗有效率、促进血肿吸收、降低血肿复发概率、减少不良反应等;任德启等[33]对32例对照组患者采用常规西医治疗，治疗组在此基础上加用桂枝茯苓丸治疗，28d后治疗组患者治疗有效率91.18%高于对照组68.75%(P<0.01)，证实桂枝茯苓丸联合常规西医治疗CSDH疗效确切。

2.2.2外科手术结合中医药治疗慢性硬膜下血肿术后复发概率在9.8%～24%[34]，糖尿病、脑梗死、抗凝及纤溶药物的使用、双侧血肿、术后术腔积气等可能是增加复发概率的危险因素[35]，术后在西医常规治疗基础上加用口服中药汤剂，可有效降低血肿复发率及改善神经功能缺损症状。霍孜克等[36]对接受钻孔引流术后的患者在西医常规治疗的基础上加用活血醒脑汤，结果显示能提高血肿清除率，减少血肿残余量，促进神经功能恢复，减少血肿复发率。沈德彬等[37]给予慢性硬膜下血肿钻孔引流术后患者在中医辨证论治的基础上以补阳还五汤为基础方加减辅助中药汤剂治疗，发现观察组患者CSS评分及血肿吸收时间明显小于对照组(P<0.05)。

3小结与展望

目前，慢性硬膜下血肿的发病及复发机制尚不完全清楚，虽有多种手术方式及药物治疗CSDH，但仍未建立切实有效的治疗方案，应积极对各种治疗方案进行实验性的探索，而中西医结合疗法对进一步提高CSDH的临床预后具有重要意义，将成为未来临床研究的热点。

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作者：陈旭1，3，周雄波2，张毅2，侯文2，刘家维3，范天祥4，薛 单位：1． 新疆医科大学，新疆 2． 陕西中医药大学附属医院，3． 陕西中医药大学; 4． 四川省中西医结合医院5． 曲江布骨康复医疗中心

第4篇：针刺镇痛的临床研究进展

【摘要】针刺疗法由于其独特疗效而日益受到医学界广泛关注。目前应用针刺疗法来治疗临床上常见的各种疼痛日益广泛，其疗效得到国内外学者和广大患者的认可。本文从针刺镇痛的必要性、选穴原则及临床应用3个方面进行综述，为针刺镇痛在临床中的应用推广提供参考。

【关键词】针刺镇痛;选穴原则;临床应用

针刺镇痛是指用针刺作用于人体的一定部位，从而达到防止和治疗疼痛的目的，是针刺的主要效应之一[1]。针刺疗法作为一种延存至今的医疗手段，逐渐得到国内外学者和广大患者的认可，尤其是针刺镇痛，已成为针灸学术研究的热点之一。但是在临床应用过程中，依然有一些实际性问题值得更深入地研究。本文将从针刺镇痛的必要性、选穴原则及临床应用3个方面进行简单论述。

1针刺镇痛的必要性

WHO给出的40余种针灸临床适应证中，研究最深入、最广泛的病种就包括疼痛。在各类疼痛适应证的治疗中，针刺疗法作为其中一种常用治疗手段，具有起效快、无副作用、疗效显著的优点，可有效改善患者的生活水平和质量[2]。针刺作为治疗疼痛的一种有效手段，也逐渐得到美国等西方国家医学界的认可[3]。针刺疗法适用于各种不同类型的疼痛，不管是急性还是慢性疼痛，针刺都能获得很好的效果。同时针刺治疗对癌性疼痛、内脏痛及牵涉痛等多种疼痛病证也有较为理想的疗效。经研究发现针刺能通过提高痛阈或耐痛阈的途径达到止痛的作用，缓解因疼痛引起的各种不良情绪反应。目前西医临床对疼痛的治疗主要是以非甾体抗炎药和阿片类镇痛药等药物治疗为主，长期使用此类药物机体会产生不同程度的毒副反应和依赖性。而针刺不仅可以缓解痛症，对治疗戒断综合征还具有独特的优势。因此不管对于疼痛本身，还是药物不良反应，使用针刺治疗都有极大的必要性。

2针刺镇痛的取穴原则

2.1局部取穴局部取穴是在疼痛局部及周围取穴，是以腧穴近治作用为依据，从而达到镇痛的效果，临床一般选取本经或局部阿是穴为主。谢建谋等[4]对颈椎病患者针刺时选取颈夹脊三侧线上相应的穴位进行镇痛，结果显示在缓解患者颈部疼痛、改善颈部活动等方面效果显著。徐天舒等[5]对针药结合麻醉下进行混合痔手术的患者，选取腰俞和长强穴进行针刺，结果发现针药结合组麻醉效果作用确切，且术后并发症少。李静等[6]观察30例腰椎间盘突出症的患者，选取相应疼痛部位的腰夹脊穴和腰臀部疼痛部位阿是穴并结合浮针治疗，结果显示单纯的针刺疗法或浮针疗法都可有效减轻患者的疼痛症状，且两种疗法联合使用疗效更佳。

2.2远端取穴远端取穴是选取针刺病变部位远端的特定穴位，可达到缓解甚至治愈疾病的效果，是中医辨证论治与经络理论完美结合的体现，在临床应用中非常广泛。针刺穴位时，通过经脉刺激神经末梢及神经传导系统，调整脏腑机能，抑制疼痛引起的变化，达到“通则不痛”的功效。刘家瑛等[7]发现针刺分娩者的合谷穴，不但镇痛作用明显，而且还可以改善子宫收缩乏力现象，增加宫缩强度。Vixner等[8]研究发现将合谷穴与三阴交穴合用，具有运行气血、行气止痛的作用，可有效提高循行部位的疼痛耐受性，起到镇痛的目的。贺必梅等[9]研究显示，当针刺肠癌术后患者双侧头部的额旁3线和顶旁1线时，可明显缓解疼痛，表明头针具有较好的超前镇痛效果。

2.3循经选穴全身经络将人体内外联系成一个有机的整体，在针刺治疗时，可根据腧穴穴性的不同，选取与疾病症状相关经脉上的穴位，体现了“经脉所过，主治所及”的治疗原则。马文等[10]在对肺癌开胸术后患者疼痛的研究中，循经选取手太阳小肠经的后溪穴、手少阳三焦经的支沟穴、手阳明大肠经的合谷穴以及手厥阴心包经的内关穴等穴位进行镇痛，发现针刺可有效降低患者的术后疼痛。曾华[11]在缓解肛肠病痔疮术后患者疼痛的过程中，针刺足太阳膀胱经的次髎、承山及督脉上的长强、百会等穴位，发现针刺能有效缓解患者的疼痛，利于术后恢复。由此可见，循经选穴以其临床效果佳、副作用小的优势在不同疼痛缓解中被广泛应用。

2.4辨证选穴辨证论治是中医基础理论的两大特色之一，是中医治疗疾病的灵魂。同样，针刺选穴也要遵守这一原则来指导临床取穴。辨证选穴是根据患者的主要临床表现以及导致疾病发生发展的病因病机来选取穴位的一种方式。郑雅峰等[12]研究足少阳胆经型坐骨神经痛时发现，对症选取悬钟、环跳、风市、阳陵泉、足临泣、丘墟、阳辅、膝阳关等穴位进行针刺，其镇痛有效率高于常规口服西药的患者，还可避免口服药引起的副作用，具有很好的长远疗效。针刺可通过刺激病变部位，改善局部血液循环，加快炎症消退，利于患者的恢复。杨臻等[13]对混合痔术后便秘的患者，对症选取支沟、上巨虚、天枢、大横等穴位针刺，通过临床观察发现，针刺不仅可以明显缓解患者的便秘症状，还可以有效降低术后疼痛感。

2.5经验取穴目前对于多种疼痛性疾病的治疗，临床上广泛应用的穴位有三阴交、内关、合谷、人中、足三里、委中等穴位，这些穴位并不仅仅局限于某一经脉或穴位局部病变的疾病或某些特定症候，其镇痛效果也在临床实践中得到证实。李培雯等[14]通过总结指出，针刺承扶穴可缓解坐骨神经周围因局部水肿引起的大腿后侧肌肉疼痛。赵瑞瑞等[15]将电针针刺列缺、双侧扶突穴应用于喉镜麻醉发现，其不仅可以提高机体的痛阈，起到镇痛作用，还能不同程度地改善慢性咽炎、咳痰等咽喉部的症状。白丹[16]通过针刺双侧合谷、内关穴对甲状腺手术镇痛效果进行观察，发现其可调节脏腑功能，稳定机体内环境，起到很好的镇痛、镇静作用。

2.6同神经节段选穴同神经节段选穴是依据神经走形和分布，选取和针刺部位同一或相邻节段神经分布或走形区的穴位。针刺时选取疼痛局部同一或相邻脊髓节段的穴位，如选取疼痛局部阿是穴、针麻时术口旁阿是穴等，无论刺激程度强弱，都能获得较好的镇痛效果[17]。吴春宝等[18]选取120例神经根型颈椎病患者进行临床观察研究，采用同神经节段针刺颈部相应穴位，结果显示与循经针刺相比，同神经节段针刺治疗神经根型颈椎病疗效更好，而且任何证型都可适用。

3针刺镇痛在临床上的应用

针刺作为一种镇痛的有效干预手段，具有疗效确切、不良反应小等优势，目前广泛应用于临床当中，而且对与疼痛相关的感觉、情绪、认知以及社交功能障碍可起到调控作用。

3.1急性疼痛张健等[19]采用“三风一针”透刺法，即一针透刺风府、风池、翳风3个穴位治疗无先兆偏头痛急性发作期的60例患者进行观察研究，结果发现针刺干预急性期偏头痛疗效确切，可迅速减轻患者疼痛症状，优势比较明显。焦勇等[20]采用针刺手三里穴对急性腰扭伤的患者进行治疗，患者的疼痛和活动受限等症状快速缓解，极大地减轻了患者痛苦。

3.2慢性疼痛张敏等[21]选取60例针灸科慢性疼痛患者，采用电针针刺百会穴、印堂穴，发现电针治疗既降低了患者的疼痛感受，又对患者的情绪产生了相应影响，从而缓解患者的慢性疼痛症状。因此在临床上针刺治疗慢性疼痛患者时，适当配合抗抑郁的针刺穴位，可以增强疗效。唐永会[22]选取210例慢性腰腿痛的患者，采用内热针对患处进行针刺治疗，结果显示不仅取得快速止痛效果，还获得很好的长期疗效。

3.3内脏痛和牵涉痛蒋海锋等[23]选取60例普外科急性胆囊炎胆绞痛患者，通过针刺阳陵泉、胆囊穴来进行镇痛，结果显示镇痛疗效明显，并且患者的血浆CRP明显下降，说明针刺这两个穴位可消炎、降低应激反应，从而达到镇痛疗效。蔡昱等[24]选择肿瘤科108例肝癌患者，采用天元针刺法，选取双侧心俞、肝俞、曲泉及大椎来进行镇痛，结果显示肝癌患者的疼痛症状明显缓解，且不良反应少，值得临床推广应用。

4小结与展望

应用针刺疗法进行镇痛治疗在临床上的应用越来越广泛，其疗效也得到国内外学者的认可，越来越多的患者也愿意接受。但在临床应用中也存在一些不足之处:(1)在穴位的选取方面，不同穴位的镇痛效果有差异，临床上没有统一的选穴指南，因此在选穴时无法统一，不能选择出疗效最佳的镇痛穴位;(2)在疼痛标准方面，由于不同个体的主观感受不同，因此对疼痛的接受也有很大差异，且关于针刺治疗疼痛的临床效果也没有一个科学固定的标准;(3)临床上针刺操作者不同的针刺手法也会导致治疗效果的不同，对于同一种疼痛，应采用何种操作手法才能达到最理想的疗效，需要后期进行充分及大量的研究来证实。

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作者：胥雨成，金智生 单位：甘肃中医药大学

第5篇：脂必泰的药理作用与临床应用研究进展

摘要：对脂必泰的作用、疗效性及安全性进行综述，为临床调脂用药提供一定的思路。脂必泰胶囊具有调脂、稳定颈动脉斑块、改善血管内皮功能等作用，且副作用小，合理使用脂必泰胶囊尤其是联合小剂量他汀类药物治疗，其疗效与大剂量他汀类药物治疗相当，但其安全性却优于他汀类药物。

关键词：脂必泰胶囊;药理作用;临床应用;研究进展;综述

心血管疾病严重危害着人民的健康，据《中国心血管病报告2018》[1]显示，我国心血管病患病率持续上升，现患病人数约有2.9亿人，其中冠心病有1100万人，而心血管病死亡率仍居首位，且冠心病死亡率继续保持上升趋势，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，心血管疾病已成为我国人群死亡的首位原因。因此，心血管疾病的防治至关重要。根据现有的研究可知心血管疾病共同的病理基础是动脉粥样硬化[2]，而导致动脉粥样硬化最重要的因素就是脂代谢异常[3]。因此，心血管疾病防治的首要任务就是降低胆固醇。其中，降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)仍然是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)预防的基石[4]。对于进行降脂治疗的病人来说，他汀类药物是降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险的主要治疗方法[5]。然而，我国有部分病人不能耐受他汀类药物，或不能耐受大剂量他汀类药物，易出现肝功能损害、横纹肌溶解及胃肠道反应等副作用。研究显示，当使用相同剂量的辛伐他汀时，我国病人出现转氨酶升高和肌病的发生率分别为欧洲病人的12倍和3.25倍[6]。因此，临床医生在选择调脂药物时，既要关注药物的有效性，又要关注药物的安全性、病人的耐受性以及依从性。

1血脂异常的流行病学、病因、病机、危害

血脂指血浆中所有脂类物质的总称，包括胆固醇、类脂(比如磷脂)、三酰甘油(TG)等，在临床上较为关注的血脂指标是胆固醇和TG。在血液中，因血脂的水溶性较差，所以需要与载脂蛋白结合形成脂蛋白才可以溶于血液，通过运输作用输送到各个组织进行代谢活动。

1.1流行病学随着人们生活水平的提高，日常生活的膳食结构也在随之发生改变，近几年来，我国人群的血脂水平普遍有所升高，且血脂异常正逐渐幼龄化，在北京市的一项儿童血脂情况调查表明，儿童青少年的血脂异常率为20.3%，且男性高于女性，症状以低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和高总胆固醇为主。儿童期的血脂异常情况若不能及时得到改善，则会为成年期心血管疾病埋下巨大的隐患。

1.2病因

1.2.1继发性高脂血症所谓继发性高脂血症，是指由其他疾病所引起的血脂异常症状，例如可以引起血脂异常的疾病有糖尿病、甲状腺异常、肾衰竭、系统性红斑狼疮、肥胖症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征、肝脏疾病、骨髓瘤等疾病，除此之外，还有一些药物也会导致血脂异常，例如治疗肾功能不全和心血管衰竭的利尿剂，用于抗炎和退热的糖皮质激素和用于治疗心血管疾病的非心脏选择性β-阻滞剂等药物。

1.2.2原发性高脂血症排除继发性高脂血症和自身不良习惯所引起的血脂异常症状，其他的高血脂大多数是由单个或多个基因发生突变(碱基的缺失、替换等)所致，基因突变具有一定的遗传性，因此，在临床上也称之为家族性高脂血症，例如最常见的遗传性脂质代谢紊乱为家族性高胆固醇血症(FH)。

1.3中医学病机血脂代谢紊乱通常是指胆固醇和TG代谢紊乱，与LDL-C和HDL-C等异常表现有密切的关系。血脂异常病人血清浑浊，严重者血管壁甚至有脂肪块堆积，造成血管壁压力增大，易引发心血管疾病。

中医学认为血脂异常多以“虚实并见，以脾虚为主”。正如《素问•生气通天论》所云：“膏粱之变，足生大丁”，血脂异常的病机关键是脾、肝、肾功能异常。脾为“后天之本”，主管运输，主要参与脂质代谢，一旦脾脏运作失常，则会导致脂质堆积，继而形成“浊脂”。肝脏主“疏泄而藏血”，可以分泌胆汁用于消化脂类物质。肾脏为“先天之本”，中医认为肾气是人体生长发育即机体活动的基础，血脂异常多为基因异常，基因受之于先天，即肾脏。因此，中医学基于血脂异常的认识，采用健脾益气、疏肝理气、补肾填精、化瘀祛痰等方法来治疗血脂异常。

1.4危害大部分患有轻微血脂异常的人群并不会有任何的临床症状或有轻微的头晕乏力等症状，因此，很多人会忽视血脂异常带来的极大危害，为未来的心血管疾病埋下了一定的隐患。长期血脂异常得不到治疗会导致动脉粥样硬化疾病，例如冠心病、脑卒中(中风)、脑缺血等。特别是近年来发病率较高的冠心病，多以心绞痛或心肌梗死出现，严重时会导致心肌细胞坏死甚至造成死亡。因此，一旦发现血脂异常，一定要及时就医，以免造成更大的危害。

2脂必泰的组方、方解、功能主治

2.1脂必泰的组方方解脂必泰胶囊是一种纯中药制剂，主要有效成分为红曲、山楂、白术、泽泻。特制红曲中含有15种他汀同系物Monacolin，其中MonacolinK效力最强，而MonacolinK即为酸式洛伐他汀[7-9]，提示脂必泰胶囊其实也含有他汀类物质。黄酮类、三萜类和有机酸类物质为山楂中的主要有效成分[10]。三萜类和黄酮类成分具有降血脂、保护血管、扩张冠状动脉、改善心肌功能和降低血压等作用[11-12]。其中齐墩果酸、熊果酸即为三萜类物质，对于保肝降酶、抗炎有良好效果[13]，并且三萜类的熊果酸和黄酮类的金丝桃苷在降脂的同时能够提高超氧化物歧化酶活性，从而改善血管内皮功能，有利于心血管疾病的防治[12]。泽泻能降低血浆总胆固醇，究其原因可能是其在干扰外源性总胆固醇吸收的同时，对内源性总胆固醇的代谢也有所干扰，抗脂质过氧化[14-15]。白术可以明显抑制血小板聚集，有利于动脉粥样硬化的治疗。同时，其亲脂性提取物对于降低血浆总胆固醇和LDL-C水平，升高HDL-C水平有明显效果[16]。以上4种成分经过现代先进提纯工艺组合在一起，使得脂必泰在心血管疾病的防治中占有一席之地。

2.2脂必泰的主要功能脂必泰属于中成药，由山楂、泽泻、白术、红曲等中药精制而成，将这几类中药的药用价值进行协调整合，充分利用，在治疗因血脂异常引起的疾病方面有着明显的疗效。脂必泰具有降低血脂水平、缓解身心疲惫和浑身乏力、健脾和胃、提高胃肠道的代谢和吸收能力的作用。此外，脂必泰还可以抑制胆固醇合成、减少胆固醇和TG的吸收、影响胆固醇代谢、促进胰岛素释放和降低血糖。

3脂必泰的基础实验研究

血脂异常会导致脂类物质的大量堆积，若得不到及时的治疗，就会导致疾病的发生。70%左右的非酒精性脂肪肝是由于血脂的异常代谢引起的，因此，治疗非酒精性脂肪肝需要从血脂异常着手。中医学认为血脂异常与脾、肾、肝的受损有关，而药学经典中记载的红曲、山楂、泽泻、白术等中药材在调和脾、肾、肝方面有着极佳的疗效。1998年由这四味中药材精制的脂必泰胶囊问世，在治疗血脂异常所引起的疾病方面做出了突出的贡献。廖媛等[17]研究结果显示，脂必泰可降低非酒精性脂肪肝大鼠肝脏中TG、LDL-C含量。

4脂必泰的临床研究

4.1脂必泰的调脂作用高血脂已被确定为动脉粥样硬化性心血管疾病发生发展的独立危险因素，他汀类药物作为治疗高脂血症的有效药物在临床广泛应用。国内已经有许多研究证实，脂必泰具有良好的降脂作用。Xu等[18]纳入720例冠心病或冠心病高危病人作为研究对象，在治疗8周时发现，脂必泰联合小剂量阿托伐他汀组(脂必泰480mg，每日2次;阿托伐他汀10mg，每日1次)降低TG的效果优于阿托伐他汀单药治疗组(阿托伐他汀40mg，每日1次)相比，且肝功能异常、头痛、胃肠道反应等不良反应较阿托伐他汀单药治疗组少。证明对于TG越高的病人，脂必泰联合小剂量他汀的降脂效果更佳。Xu等[19]对比了强化脂必泰治疗组(脂必泰胶囊480mg，每日2次)和单用阿托伐他汀组(阿托伐他汀10mg，每日1次)的降脂效果，结果显示，治疗8周时两组血浆总胆固醇、LDL-C均较治疗前明显降低，且LDL-C水平均能达到冠心病指南要求(高危2.6mmol/L，中危3.4mmol/L)，HDL-C较治疗前升高(P<0.05)，但强化脂必泰治疗组降低TG比阿托伐他汀组更快，在治疗4周后即出现TG明显降低。证明大剂量脂必泰的降脂效果与小剂量阿托伐他汀相当，且大剂量脂必泰降脂作用发挥更快。Zhao等[20]的研究也提示，脂必泰联合小剂量阿托伐他汀可以有效降低TG、总胆固醇、LDL-C、载脂蛋白B(ApoB)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，与单用阿托伐他汀强化降脂疗效相当，且消化道反应等发生率更低。

脂必泰胶囊每次2粒(每日2次)的临床效果和维持时间明显优于脂必泰胶囊每次1粒(每日2次)，可更加明显地降低血脂TG、LDL-C含量，促进脂质的代谢过程，且不良反应较少。何昌能等[21]以2型糖尿病合并血脂异常病人为研究对象，比较服用辛伐他汀和强化脂必泰的临床效果，研究表明，使用强化脂必泰的副作用更小，且不良反应(如头晕、胸闷气短等)较少。研究表明，虽然脂必泰对HDL-C和TG的作用较小，但可极大程度降低LDL-C水平[22]。因此，脂必泰在心血管疾病防治中具有良好的降脂作用，且脂必泰联合小剂量他汀类药物治疗可以成为大剂量他汀类药物治疗的一种替代方案。

4.2脂必泰可消褪颈动脉斑块颈动脉连接着大脑和心脏两大重要脏器，其动脉粥样硬化程度对于心脑血管疾病预测有着重要的价值[23-24]。他汀类药物已被证明在降低心血管风险和减缓动脉粥样硬化进展方面有明显效果，但是，持续存在的心血管高风险病人以及患有动脉粥样硬化性心血管疾病的病人仍在升高，以甘油三酸酯(TGs)升高的人群尤为明显[25-26]。国内有研究证实，脂必泰胶囊在调脂的同时，可以有效消褪颈动脉斑块。周慧等[27]将139例血脂异常的病人随机分为脂必泰治疗组和辛伐他汀治疗组，治疗12个月后，两组颈内动脉厚度及颈动脉斑块最大横截面积均明显减小(P<0.01)，血流速度增加(P<0.01)，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。有研究表明，使用脂必泰治疗(脂必泰胶囊与阿托伐他汀模拟剂)12周后，肝功能损伤病人颈动脉内膜-中层厚度(IMT)、斑块面积、斑块总积分、血脂水平均较治疗前明显改善(P<0.05)，且与阿托伐他汀治疗(阿托伐他汀及脂必泰模拟剂)效果相当，对肝损伤影响不明显且有转氨酶好转趋势[28]。彭壮等[29]研究也验证了脂必泰胶囊具有明显缩小颈动脉斑块的作用。脂必泰能有效降低TG、总胆固醇、LDL-C，有利于斑块的稳定，而其组方中的白术对于血小板聚集有明显抑制作用，有利于颈动脉粥样硬化斑块的治疗。Xu等[19]研究显示，强化脂必泰治疗8周后hs-CRP、P-选择素(P-selectin)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)和可溶性细胞间黏附分子-1(sI-CAM-1)等炎性因子均明显降低(P<0.01)。炎性因子的降低，使得血管局部中性粒细胞和单核细胞浸润受到抑制，从而抑制脂质沉积，达到稳定斑块的作用。脂必泰与他汀类药物相比，具有对肝功能影响小的特点，在保护肝功能的同时，预防或治疗心血管疾病更加安全和有效。

4.3脂必泰改善血管内皮功能血管内皮细胞能够维持血管正常张力，对于血栓形成也有预防作用，内皮细胞功能受损，预示着动脉粥样硬化即将发生，因此，改善血管内皮细胞功能，对于动脉粥样硬化的防治至关重要。在过去的几十年中，大多数对于脂必泰的研究都集中在心脏、肾脏及胰腺中的作用，与这些器官相比，内皮更容易受到高脂血症触发的病理损伤，包括氧化应激、代谢紊乱、细胞衰老和纤维化等[30-31]。贾圣英等[32]研究中将内皮依赖性血管舒张功能(FMD)作为评估血管内皮功能受损程度的指标，将有两个及以上心血管疾病危险因素的83例病人随机分为脂必泰治疗组和阿托伐他汀治疗组，治疗8周后，脂必泰治疗组内皮依赖性血管舒张功能明显提高(P<0.05)，且与阿托伐他汀组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示脂必泰胶囊在改善血管内皮功能方面与阿托伐他汀疗效相当。由于内皮直接与血液接触，内皮对血液成分的变化具有敏锐的感知[33-34]，研究表明，内皮细胞可能会出现高脂血症介导的损伤，除此之外低密度脂蛋白通过内皮表达的低密度脂蛋白受体被内皮降解[35]，基于此信息，内皮是调节高脂血症的理想屏障。因此，脂必泰不仅能够改善脂代谢异常，稳定颈动脉斑块，还能改善血管内皮功能，血管内皮功能的改善无论对于动脉粥样硬化的预防还是治疗都具有重要意义，由此可见，脂必泰胶囊对于动脉粥样硬化性血管疾病具有广泛的临床应用价值。

5小结

脂必泰能有效降低血浆TG、总胆固醇、LDL-C、ApoB和hs-CRP水平，升高HDL-C水平，稳定颈动脉斑块甚至缩小颈动脉斑块，改善血管内皮细胞功能，合理使用脂必泰胶囊(在特殊情况下可以使用强化脂必泰治疗)尤其是联合小剂量他汀类药物治疗，其疗效与大剂量他汀类药物治疗相当，但其安全性却优于他汀类药物。脂必泰的不良反应均为一过性腹胀等轻微胃肠道反应，而不存在肝功能损害、肌酸激酶升高等严重的副作用。因此，对于不耐受他汀类药物或大剂量他汀类药物治疗的病人，可能脂必泰或脂必泰胶囊联合小剂量他汀类药物治疗不失为一种良好的选择。但所纳入的研究随访时间普遍过短，最长仅为随访12个月，脂必泰远期疗效以及对于心肌梗死、心源性猝死等心脏事件的影响还有待进一步研究。

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作者：苏馨１，胡蓉２ 单位：１．重庆市江北区中医院；２．重庆医科大学附属第二医院