临床医学留学生《医用化学Ⅱ》教学心得体会
摘 要：对于临床医学专业的留学生来说，《医用化学Ⅱ》是基础课，学习时间较短，加之又存在语言的问题，如何达到最佳的学习效果，一直是有机化学教学中最为关注的问题。针对临床医学留学生的特点及有机化学教学的特殊性，探讨了《医用化学Ⅱ》教学中存在的问题及解决方法。
关键词：医用化学;临床医学专业;留学生;教学心得
《医用化学Ⅱ》也就是《有机化学》是临床医学、护理学及心理学等相关学科的一门重要的基础课程，也是生命科学不可缺少的化学基础。根据我校新的人才培养方案，《医用化学Ⅱ》是护理学、心理学本科以及临床医学留学生的专业基础课所用教材是我们教研室自编第二军医大学出版的《有机化学》。学时安排为理论教学40学时，实验教学12学时。通过学习《医用化学Ⅱ》课程，为后学课程如生物化学、生理学和药理学等专业课的学习奠定基础。
一、临床医学留学生《医用化学Ⅱ》教学面临的问题和解决思路
我校2011级临床医学留学生主要来自朝鲜、越南、老挝、柬埔寨、尼泊尔、汤加、加蓬等一些亚洲、非洲国家，他们有各自的母语，有的第二语言是英语，也有非英语的，交流起来非常困难。所以，学校安排他们入学后的第一年先学习一年的汉语，第二学年开始相关基础课程的学习。通过这一年的学习，留学生能够用汉语进行简单的交流，基本能够看懂中文教材。但是如果语速过快或者用一些生僻的词语，他们可能就无法理解。所以，在授课过程中，我们不仅仅放慢语速，还要用简单易懂的语言来表达，有时可以适当地用英语解释。临床医学留学生的《医用化学Ⅱ》课程的学习安排和护理学及心理学的学生合班。这对教学又提出一个新的问题，我们不仅要考虑中国学生，还要兼顾留学生。授课进度快了，留学生跟不上;进度慢了，课时不允许，同时中国学生的学习效率会降低。
留学生来源广泛，基础参差不齐、差异大，基础好的学生成绩优异，他们高中阶段就已经学了很多有机化学知识。部分基础差的学生学习吃力，他们就基本的化学符号还比较陌生，学习起来非常吃力。针对这种情况，在留学生学习《医用化学Ⅱ》之前，学校安排了12学时(共4次，每次3学时)的课前辅导课。有机化学内容多且复杂，在课前辅导课上我们则将《有机化学》这本书的内容做一个概括性的介绍，讲解一些基本的概念和知识点。同时将一些理论性强，后续课程联系不大的知识，如含硫化合物及波谱知识这两章内容省略不讲。
《医用化学Ⅱ》安排在第二学年的第二学期学习，在这前一学期已经学习过《医用化学Ⅰ》，也就是《无机化学》，价键理论和分子轨道理论的学习为理解有机化合物的结构奠定了良好的基础。授课过程中，重点讲述物质的命名和结构。掌握了结构就很容易理解化学性质。例如，讲烯烃时，首先讲清楚烯烃碳碳双键中的两个碳原子都是sp2杂化，三个sp2杂化轨道分别和相邻的氢原子或碳原子形成3个σ键，而双键的其中一个键是由两个sp2杂化轨道头对头形成的σ键，另一个是由两个p轨道肩并肩形成的π键，由于π键没有σ键稳定，所以容易断裂，最后可以得出烯烃容易发生亲电加成反应及氧化反应。通过这样对结构的认识就很容易推出物质的化学性质，对学生来说就更容易理解和记忆。
除此之外，在每次讲完新课后，都给留学生安排相同学时的辅导课。在辅导课上，我首先对上次课的内容进行总结复习。在归纳总结时，不能只是单纯的重复或一般性地强调重点，而应该把各方面的知识联系起来做分析、比较、归纳，将零散的、片段的知识系统化、完整化，以完成教学的一次升华。然后再做书后的练习题并讲解。讲解时采用讨论的形式，可以安排学生自己讲，这样不仅仅使讲的同学对该知识点掌握得更牢固，对听的学生来说也会听得更仔细，能发现问题，同样也加深了印象。这样可以及时解决学习过程中存在的疑问。
二、引入新颖的教学形式，调动学生学习的积极性
有机化学内容丰富，知识点繁多，不易记忆，学生学习起来比较枯燥乏味。兴趣是学习最好的动力，教学过程中充分调动学生的兴趣是很重要的一点。这就需要教师在备课时多花心思，每个问题的提出都要经过精心设计，同时还要联系生活、临床及医学前沿。例如，在讲羧酸的第一次课中，我们可以由生活中的例子来引出羧酸。譬如，我们每天都会吃到的醋，其主要成分是乙酸;常见的抗生素青霉素G钾是羧酸盐，讲这个例子时可以解释青霉素G钾为什么做成粉针剂，在使用前为什么要皮试，以及为什么在使用前才能溶解。这样不仅仅联系到生活和临床，还联系到羧酸的一些化学性质，可以增加学生的学习兴趣，提高学生的注意力。
讲化合物的结构及分子轨道时，有些结构比较抽象，不好理解，那么在做幻灯时可以适当插入一些动画，将化学键的断裂和生成更加生动形象地展示出来。还可以配合球棒模型的展示。搭建模型时可以让学生自己来搭，这样加深印象，同时对各类化合物的结构掌握得更加深刻。有文献报道通过“Fastest Finger”的竞赛活动来调动学生学习有机化学的热情。该竞赛通过给参赛学生一些提示，要求学生在较短的时间内搭建化合物的球棍模型。提示的内容包括搭建对映异构体;给出化合物的系统命名，要求搭建该化合物;或是给出化学反应，要求搭建该反应的产物等等。
有机化学有许多人名反应、规则，而且有着生动感人的故事。教学过程中，我们注意加入这些内容以及诺贝尔化学奖的信息激发学生的学习热情、进取心和敬业精神。
人才培养是大学的根本任务，科研以教学为中心，科研带动教学，科研是提高教学质量的推进器，以科研促进教学是提高大学教学质量的重要途径。把前沿的科研知识和教学有机地结合起来，把先进的科研成果带进课堂，把最新的知识和信息传递给学生，以促进教学质量的不断提高。我们可以把最新的科研论文穿插在相关章节，让学生了解相关领域的研究进展，同时鼓励学生自己查阅相关的文献，拓宽学生的知识面和视野。
三、理论联系实际，重视实验教学
有机化学是一门实践性很强的学科，良好的实验教学能够激发学生对有机化学的学习和探索激情。对护理学、心理学和临床医学留学生安排12学时的实验课，在实验内容方面，包括液液萃取，常压蒸馏、阿司匹林的制备、薄层色谱、旋光度的测定以及各类化合物的性质实验。这三次实验涵盖了化合物的分离纯化、合成及相关性质测定。在教学过程中，要注意培养学生的基本操作技能，以及分析问题和解决问题的能力，同时引入绿色化学的理念。实验过程中观察到的现象我们要求学生用理论知识来解释，理论应用于实践，实践来检验理论，学生对知识点的理解就更加深刻。实验课结束后，我们安排一次实验技能竞赛，学生自愿报名。竞赛的内容就从实验课的内容里挑选，最后评出优胜者并颁发证书。竞赛的目的就是激发学生对实验课的兴趣，认真对待每次实验课，同时考查学生对实验技能的掌握程度。
综上所述，在对医学留学生的《医用化学Ⅱ》教学中，首先，着重讲解化合物的基本结构、性质，引导学生注重对基础知识的掌握，这样有利于对更深知识的学习。其次，教师要重视实验教学，通过实验来检验理论，加深对化合物性质的理解。
参考文献：
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作者简介：邹燕(1982-)，女(汉族)，江苏如皋人，讲师，医学博士，主要研究方向为抗真菌、抗肿瘤药物研究。
(作者单位 第二军医大学药学院有机化学教研室)
编辑 曾彦慧
作者：邹燕 胡宏岗 赵庆杰 俞世冲 柴晓云 汪亭 吴秋业
作者简介：谢东东，1994-，男，湖南耒阳人，2012级临床医学本科在校生。通讯作者：孙建永，1979-，男，内蒙人，实验师，长沙医学院心态学实验室。
基金项目：长沙医学院2013年校级立项大学生研究性学习和创新性实验计划项目长医教〔2013)11-48号。
引言：针对民办医学院近年来的教学改革趋势，以培养学生解剖动手能力、丰富医学生临床知识为目的，局部解剖学开展的开放性实验室逐渐成为教学改革中的重要环节。以长沙医学院为例，为弥补局部解剖学学时较少、内容复杂、牵涉到广泛的临床知识等，学校在教改班中实行局部解剖学开放性实验，并取得了较明显的成效，本文就其教学意义、具体实施方法、教学效果及存在的问题进行论述。
1教学意义
1.1局部解剖学理论及实验课程不足：传统的实验教学模式局限于所学理论知识的复习巩固和实验操作技能的训练，即使学习了系统解剖学，但大部分学生的学习时间和精力都非常有限，在学习局部解剖学时由于学时紧张导致学生不能全面、系统地学习局部解剖学，进而出现实验课缺乏动手能力、理论课学习效率低下等现象，所以在除教学规定范围内的课时外，增设开放性实验，提高医学生动手及空间想象能力显得格外重要。
1.2增进学生对解剖学研究能力的培养：学生在开放性实验课上不仅能够丰富临床知识、巩固理论知识，还可激发学生的解剖学研究兴趣，例如在巩固理论知识过程中通过动手解剖发现各种变异，以及对标本临床知识应用的讨论等，都可以将学生对解剖学的认识带到研究的层次，让学生在开放性实验室的学习达到学以致用的目的。
1.3提高学生自学能力：开放性实验室实行主要以学生亲自动手解剖的形式进行学习，这要求授课学生要有扎实的理论基础，进一步提高其自学能力。
1.4为外科手术学等临床专业知识的做准备：局部解剖学实验课时的不足使得大部分学生缺少动手解剖的能力，在后续外科手术学等临床专业课程学习时缺乏局部解剖学知识将导致理论和实际操作学习上的困难，而开放性实验的实践将提供医学生一个提前接触临床的平台，带给医学生更多的理论实践机会。
1.5传统实验教学时间短、任务重，许多学生实验过程都是走马观花、草草结束，不重视总结，而开放性实验室可以利用学生课余时间开放，增加学生学时机会。。[3]
2具体实践方法
局部解剖学开放性实验模式为：学习方面，教学时间选于无教学课程安排的周末，以自主报名的形式在长沙医学院12级教改班抽取学生30人。每周安排学习任务，包括解剖作图和课后习题，另外选取学生进行局部解剖学知识讲述，以课程整合的形式从解剖学联系组胚、生理、病理等桥梁学科，最终延伸至临床内外科学。挑选有解剖经验的学生解剖标本，学生在学习过程中自由发言，就解剖学科研方式进行探讨，最后记录并总结;管理方面，为了保护标本不被破坏，参与开放性实验的学生需严格遵守实验室的规章制度，解剖过程由具有解剖经验的学生操作，并帮助没有动手能力的学生掌握解剖技巧。
3教学效果
3.1自主学习能力和学习兴趣明显提高：在理论教学课堂上的学习效率明显提高，学生在局部解剖学课堂上的热情增加，能够熟练地掌握和运用局部解剖学知识，并联系病理、生理及组胚等基础桥梁学科进行记忆与运用，同时学生对科研实验的兴趣可以得到激发，科研能力得到锻炼，实验室的资源得到有效利用[1]。
3.2教学从理论到实验操作的衔接更加顺畅：以往的局部解剖学理论课程进度过快，无法抽出时间对所学内容及时复习，实验课上学生不能跟上老师的讲课节奏，导致学生对标本无从下手，甚至产生厌学情绪。而通过局部解剖学开放性实验的实践，教学改革班的学生不仅可以快速地融入理论课堂，而且实验课上学生可以自行讲述熟悉的知识点与同学进行交流讨论，对亲自动手解剖的机会也大大提高。
3.3课程整合的教学模式构建医学知识网：开放性实验重点放在局部解剖学，但对其他基础桥梁科目的映射也取得较明显效果。让学生形成一种以局部解剖学为中心的医学记忆思维，发散到其他医学科目，明显提高学生在学科与学科之间串联应用的能力。
3.4期末考试考核：根据学生的局部解剖学期考成绩对长沙医学院12级教学改革实验班开展开放性实验的教学效果进行评价。对比未参加开放性实验的30位学生的期末考试成绩，参与开放性实验的学生期考成绩明显高于未参加者，利用数据分析软件，显示P<0.05，即具有统计学意义。
4存在问题
4.1开放性实验室所提供的标本与教学规定实验课上的标本为同一标本，所以当开展开放性实验室时只是等同于将规定实验课上的内容复习一遍，而未能达到辨别不同标本局部解剖学结构的目的。
4.2由于采用课程整合的方法，学生不仅需要掌握局部解剖学知识，对其他科目的相关内容也需要同步地了解，使得学生平时的学习任务量加大，安排的任务往往完成不了。
4.3没有系统的教学大纲，只是依靠学生的实践探索进行学习，不能有效地找出知识学习的薄弱环节。
5讨论
就处于初步发展阶段的民办医学院而言，开展开放性实验室建设，培养学生多方面能力显得越来越重要，特别是在一个大学教学资源不能满足大学生实际需求的时代。当然，目前开放性实验的教学模式还缺乏经验，存在着诸多问题，需要广大医学师生进一步的实践探索，实验室的开放是一个系统工程， 因此还需要医学院领导， 实验室与实验室人员的各方位支持与协调才能实现[2]
参考文献
[1] 汪靖，李跃平.以开放性实验室为平台指导预防医学专业本科毕业实习的思考[J].福建医科大学學报，2012，13(3)
[2]马婷玉.浅谈我院对实施开放性实验室的构想[J].当代医学，2008，14(22)
[3]蒋红梅，逯惠敏，刘莲，张小蕾.高校建设开放性实验室对培养专业人才的作用[J].检验医学教育，2009，16(1).
作者：谢东东 陈豪龙 徐四元 伏辉 刘万胜 孙建永
摘要：由于生物医学研究领域数据的复杂性，高效的统计建模尤为重要。笔者以肺癌全基因组关联研究为例，结合建立肺癌风险预测模型的切身体会，建议研究者需要重视数据质量控制体系、反复推敲建模方法和策略、培养熟练的软件操作技能。
关键词：生物医学数据;统计建模;预测模型;心得体会
随着生物信息技术的飞速发展，生物医学研究领域的数据呈几何级增长。近年来，生物医学大数据受到学者们的广泛关注。生物医学大数据具有典型的“4V”特征：体量巨大(volume)、种类繁多(variety)、实时更新(velocity)、价值隐藏(value)[1];“3H”特点：高维(high dimension)、高度计算复杂性(high complexity)、高度不确定性(high uncertainty)[2]。因此，综合利用生物学、医学、数学、流行病学、统计学、计算机学等多个学科的方法和手段，从中挖掘“有价值”的信息，为生物医学研究提供确凿有效的证据，显得尤为重要。
笔者以肺癌全基因组关联研究(genome-wide association study，GWAS)为例，结合理论学习和案例实践的切身体会，浅谈利用GWAS数据建立肺癌风险预测模型的心得体会。
一、严谨的数据质量控制体系不容忽视
由于存在检测、观察、填写或录入错误，未经数据质控的原始数据极可能含有一些异常，甚至错误的观测值。在研究设计之初，便要尽可能考虑规避产生错误数据。另外，统计建模之前，仍然必须对原始数据再次进行质量控制。在GWAS中，要同时对行(样本)、列(位点)进行质量评价。例如，删除次等位基因频率低于5%、缺失率超过5%或哈代不平衡的位点;删除分型失败率超过5%、问卷性别与遗传性别不一致、存在血缘关系、属于离群值的样本[3]。另外，同时需要对流行病学问卷及临床数据进行核查。只有对数据进行清理后，才能用于后续关联分析、统计建模。
二、合理的建模方法和策略值得精雕细琢
对于GWAS高维数据，合理的方法和策略不仅要考虑统计学性能(一类错误、检验效能、预测精度)，还需要考虑分析效率(计算速度)。因此，研究者应该要深入思考，为研究项目量身定制一套“合理”的方法和策略。然而，现有的统计学模型和方法往往都有相应的应用条件。实际数据由于其变量结构的复杂性，不一定完全满足所有的应用条件。并且，简单的算法速度快，但统计性能相对低;复杂算法需要牺牲计算速度来提升统计性能。因此，研究者可能需要制定多个备选方案。
结合建模步骤，笔者将从以下几个方面，浅谈个人心得体会。
1.初始模型：一般拟合logistic回归模型评价肺癌风险。模型中往往需要纳入一些协变量，例如：年龄、性别、吸烟、人群分层等。一般参考以下纳入原则：(a)在模型中有统计学意义(P≤0.05);(b)即便在模型中无统计学意义，但绝大多数同类研究显示其是公认的影响因素。某些协变量可能是位点的混杂因素，例如人群分层。如果GWAS中忽视调整混杂因素的影响，则有可能导致误报噪音位点的一类错误膨胀，或识别致病位点的检验效能降低[4]。
此外，研究者还需要考察协变量进入模型的形式。一般而言，无序分类变量以哑变量形式进入模型。当某些类别样本量特别小，需要进行类别合并。有序分类变量、连续性变量则需要考虑是否以非线性的形式进入模型。一种最简单的方式是，将连续性变量转化为有序分类变量，并以哑变量形式进入模型。如果哑变量各组的系数呈现线性递增的趋势，则提示原始变量与结局变量间存在线性关系。否则，可采用哑变量、样条函数等方法处理非线性关系。
2.因素筛选：研究者需要从GWAS数据50万位点中筛选出肺癌相关位点，加入初始模型，以提高模型的预测精度。常规做法是，在初始模型中逐个纳入位点，对位点的主效应进行假设检验。因检验次数达50万次，研究者必须要考虑多重比较所致的一类错误膨胀。常见一类错误控制方法有Bonferroni法和FDR法。前者较为严格，后者较为宽松。GWAS识别位点一般采用“宁缺毋滥”的原则，倾向于采用严格的校正方法。除此之外，研究者还要在多个独立的人群中验证初筛的位点。如果位点在多个人群中都显示与结局存在统计学关联，则认为该位点是潜在的影响因素。
除基因位点主效应外，研究者还需要关注基因-基因、基因-环境交互作用。复杂疾病往由环境、基因相互影响，共同导致。因此，有必要在模型中对交互作用进行评估。例如，基因-环境交互作用可以显著提高肺癌风险预测模型的预测精度[5]。
有效的降維策略能够提高因素筛选的效率。笔者曾采用“信息熵初筛→对数线性模型再筛→多因素logistic回归模型确认”的降维策略进行全基因组基因-基因交互作用分析[6]。信息熵方法计算速度快，且其统计量总是不小于对数线性模型，不会出现漏检的情况。前两步可以检验次数将1011次缩减至105次。检验次数降低6个数量级。最后一步，利用调整协变量的logistic回归模型对关联结果加以确认，防止出现假阳性。当然，研究者也可以根据项目“量体裁衣”，选择其他降维方法，例如：随机森林(random forest)、多因子降维(multifactor dimensionality reduction，MDR)等。
3.预测模型：经过遗传因素筛选步骤后，研究者可通逐步回归、LASSO等方法，建立含有与协变量、遗传位点的主效应项、交互作用项的风险预测模型。根据受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)确定一个风险阈值，使得风险预测的灵敏度、特异度同时达到最优。若样本的预测概率≥阈值，则预测该样本为肺癌。
4.模型评价：从统计学的角度，可采用ROC曲线下面积(area under ROC，AUC)来评价模型的优劣[7]。此外，还可以采用交叉验证的方式评价模型，即：训练集拟合的预测模型对测试集的样本进行风险估计，并计算AUC。然而，AUC并非衡量模型的唯一标准。如果预测模型形式简单，应用便捷，即便AUC稍有逊色，也是优秀的模型之一。所以，笔者认为需要综合考虑，权衡利弊。
三、熟练的软件操作和编程技能令人事半功倍
扎实的理论基础固然重要，熟练的软件操作亦不可或缺。笔者建议研究者不要拘泥于某一软件，本着“方便原则”利用多个软件进行数据处理、统计建模。根据笔者的经验，一般不太可能一次性完成建模工作，往往需要不断调整分析策略和分析方法。因此，笔者建议研究者适当撰写一些项目相关的通用程序。如果需要重新建模，只需要修改程序参数，微调代码就可以建立新的预测模型。因此，这就要求研究者“功在平时”以培养编程能力。
基于肺癌GWAS风险预测模型的建模体会，笔者建议研究者需要重视数据质量控制体系、推敲建模方法和策略、培养熟练软件操作技能。
参考文献：
[1]王波，吕筠，李立明.生物医学大数据：现状与展望[J].中华流行病学杂志，2014，35(6)：617-620.
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[3]陈峰，柏建岭，赵杨，荀鹏程.全基因组关联研究中的统计分析方法[J].中华流行病学杂志，2011，32(4)：400-404.
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[6]Chu M，Zhang R，Zhao Y，Wu C，Guo H，Zhou B，Lu J，Shi Y，Dai J，Jin G，Ma H，Dong J，Wei Y，Wang C，Gong J，Sun C，Zhu M，Qiu Y，Wu T，Hu Z，Lin D，Shen H，Chen F.A genome-wide gene-gene interaction analysis identifies an epistatic gene pair for lung cancer susceptibility in Han Chinese[J].Carcinogenesis，2014，35(3)：572-577.
[7]陳峰.医用多元统计分析方法[M].北京：中国统计出版社，2000.
作者：陈欣 郁可沁 鲁涵 魏永越 赵杨 于浩 陈峰 张汝阳
法医学的内容
法医学的内容主要有： 死亡与尸体现象。讨论死亡概念、死亡过程和死亡分类;研究死亡诊断标准;鉴别真死和假死;研究死后尸体在内外因素作用下发生的一系列变化，包括早期尸体现象(肌肉弛缓、尸冷、局部干燥、尸僵、尸斑、组织自溶)、晚期尸体现象(尸体腐败、干尸、尸蜡、泥炭鞣尸、霉尸、白骨化)以及昆虫等动物对尸体的毁坏;推断死亡时间等。
各种机械性窒息的发生机制、征象、后果和检验方法。如对缢死、勒死、扼死、闷死、压迫胸腹部所致的窒息死、异物堵塞呼吸所致的窒息死、溺死进行鉴别;研究各种机械性窒息的作案方式。
机械性损伤的分类、形成机制。讨论钝器、锐器、火器损伤的基本形态、损伤后果、致死原因;阐述各种徒手伤、器械伤坠落伤、交通工具所致损伤、咬伤、切创、砍创、刺创、剪创以及枪弹创和爆炸伤的特点和鉴定要点;鉴别生前伤与死后伤;推断致伤物;判断打击次数、打击顺序和方向;推断伤后经过时间;确定损伤性质(他杀、自杀意外事故、灾害事故)。
高温、低温、电流或其他物理因素所致的损伤和死亡。讨论烧死、烫死、冻死、电击伤、雷击伤的机制和征象，鉴别生前烧伤(死)与死后焚烧。
各种毒物的性状、毒理作用，毒物进入体内的途径和代谢过程，中毒症状，病理改变。中毒量和致死量，毒物检验方法和预防措施。
各种猝死与自杀、他杀引起的突然死亡。
性功能的生理和病理状态。讨论强奸、猥亵、性变态行为的作案方法和手段，及人身检查和鉴定标准。研究妊娠和分娩，确定受精时间和妊娠期间。研究堕胎、杀婴的方法，后果和法律责任。
各种人体组织、体掖、分泌物、排泄物及其斑迹的种属、红细胞型、白细胞型、血清型、酶型以及遗传基因纹(DNA指纹)、基因频率分布的理论和检验方法;出血部位、出血量和出血时间;亲子鉴定的理论和方法。
法医人类学的个人识别。根据骨骼、牙齿、毛发推断人种、性别年龄、身高、职业特点、面貌特征，确定无名尸及碎尸的身源;研究如何根据颅骨复原生前面貌，以及将颅骨与嫌疑人相片重合以确定是否同一个人等。
他杀、自杀他杀伪装自杀、自杀伪装他杀的特点和规律。研究自伤他伤的规律和损伤程度鉴定;研究诈病(假装或夸大病情)、造作病(或自残)的特点和规律以及检验和鉴定方法。 医疗事故的鉴定、医疗工作中的刑事和民事责任。分清医疗事故和医疗差错及医护人员应负的责任，帮助医疗机构提高质量，促进医学科学的发展。
法医学的尸体检验方法和步骤研究。研究无名尸体检验、碎尸检验、重大灾害事故尸体检验、挖掘尸体检验的特殊方法和技术。
活体检验的各种方法和技术，确定相应的鉴定标准。 涉及法律的其他医学问题。如研究违法或犯罪行为与精神病态的关系，精神病人违法或犯罪后的责任能力鉴定等等。
我的心得
以前曾看过《鉴证实录》、《少年包青天》和《大宋提刑官》，超级喜欢主人公的思维方式，他们聪明的脑袋总是可以找到案件的真相。处于对剧情里的法医(验尸官)的崇拜，我对法医这个职业很是感到兴趣，当看见可以选修《简明法医学》这门课程时，我毫无疑虑的选择了它。这门课让我初步的认识了现代法医学，知道了法医学的发展历史、主要的研究内容等等。原以为法医只研究尸体，现在才明白法医的研究对象还包括活人等，而它的内容也不仅仅局限于验尸。
在课堂上看了许多的图片，懂得了许多死亡的定义与迹象，那些死者的图象实在是残不忍睹啊。在看过的电视剧里面，警察局里新到的法医第一次看见现场时候都会恶心的吐出来，原本不明白为什么，想不通啊，有那么恐怖吗?现在看了那些图片，才理解了他们的心情。我对法医们更是升起一股敬佩之情!!
记得很久以前看《C.S.I.犯罪现场》时，男主角说了法医学由来的故事，而最后的解答竟是公元1247年中国人宋慈所著的《洗冤集录》。从一个金发碧眼的洋人口中说出中国古代的人物，心中有一种莫名的感动，那个叫“宋慈”的法医，很自然地成了我的偶像。
后来，我从网上下载了全本的《洗冤集录》，和偶像开始了一段纯精神的交流，我逐渐读懂了他写的每一个字。略显滞涩的文字背后，是他挣扎但不绝望的内心。而从《大宋提刑官》中，我更深入的了解了“法医”这个职业。在南宋，那样一个浮花浪蕊的年代，法医的职业使他如此卓而不群.面对尸体，他的执著、清醒与坚定让我为之动容„„他就是为尸体而生的。
如果时空倒转、轮回，能让我和宋慈在某一时刻相遇，我只想问一句：在那个时代，你做“法医”开心吗?有一句罗马谚语是这样说的，“有证据证明的才是存在的”，可能是现代证据学中“疑罪从无”的原始描述，而在漫长的中国封建时代，一直奉行的是“疑罪从有”的潜规则，冤狱的产生遂成为不可避免。宋慈的思想是靠近现代证据学的思维的，《洗冤集录》起到了里程碑的作用。
“洗冤”就是“还无辜者以清白”，宋慈认为这是他义不容辞的责任，这种责任无法逃避，因为人命重于天。他撰写《洗冤集录》书的初衷是让有关人员避免因“差之毫厘”，而“失之千里”。和包拯、狄仁杰相比，包、狄都有杀权，有先斩后奏的权力，而宋慈没有。他所拥有的只是一颗坚定、执着的心。可以说，我对法医学的兴趣最初便是始于对宋慈这个人的崇拜。
感谢老师给我们上了这门课，使我加深了对法医学的认识。从这门课中，我认识到了现代法医学体系是如此的发达。将来的我也许会成为一名法医，而这门课便是我的启蒙课。
我是学经济的，对医学是没有什么了解的，两个学科之间距离也着实隔得很远。当时我选择这门课主要是因为好奇。医学世界是复杂和神秘的，而法医更是其中最神秘的。法医是如何工作的?法医学研究什么?案件是怎样一步步水落石出?也许等我大学毕业就再也没有机会碰触到这些领域，好奇心催使我选择了这门公选课。
课程中，我看到了造成机械性损伤的各种工具，从刀、剑、锯子、榔头，到冲气钻、切割机，工具一件比一件凶残，案情一件比一件发指。看到那些触目惊心的作案工具，我的心情异常沉重。仇杀、情杀、凶杀，每一个“杀”都是一个宝贵的生命，因财、因色、因仇，每一个“因”都走向了一条不归之路。我看到的不仅仅是一件件残留血迹的冰冷凶器，更不仅仅是一历历凶残的画面，摆在我面前的，是泯灭的人性，是对生命的践踏。也许镜头充满了血腥，让人感到不适，甚至恐怖。但我以为，恐怖的不是案件照片，恐怖的是那血淋淋的现实。
课程中，我看到人的脆弱。溺死、坠死、缢死、掐死、勒死、憋死等等10多种，专业的词汇我记得不多，但是那是我在一节课当中听到的最多的死法。这让我触动很大，一个人要结束自己的生命实在太容易了，而正是它太容易失去让我备感珍惜。看到那些上吊死亡的人微露的舌头，我在慨叹!看到那些溺毙身亡的人那化成手套状的手，我在痛惜!我慨叹，我慨叹为什么每一天都有像他们这样的人这么想不开!我痛惜，我痛惜为什么他们抉择最终选择了逃避。
对于我们这些医学的门外汉，通过课程，我了解了尸斑、尸僵的原因和特点，机械性损伤的特点，什么是猝死，什么是体位性窒息，如何作法医鉴定。这些只是法医学博大精深的一小部分，而我们对这一小部分的了解也只达到走马观花的水平。但学习的过程中，课程让我对生命和人性进行了深一步的思考。
法医，无法让他们的“病人”苏醒，然白真相于天下，让逝者得到最后的尊严。
法医，无法劝止那些意图轻生的人，然现悲剧于人间，让生者珍惜享有的生命。
这就是我，一个门外汉走近法医学的体会。
一、案情摘要
1988年5月31日零时许，郭庆玲(女，8岁)，因“阵发性脐周疼痛”由其父亲郭泅光带到××省儿童医院就诊，由门诊主治医师孙××接诊，诊断为“肠虫症”，于零时45分收住内科三病区，医嘱：5%颠茄合剂l00ml，4.8%新诺明合剂100ml，vitC及APC片等，将处方给郭泅光外甥去药房取药，药房护士告知其服药方法。早7时许，孙×共医师查房时，见郭庆玲仍喊肚子疼，又见其服药不多，即嘱其“多喝点”后离去，郭泅光遵医嘱加大服药量。
早班护士发现夜班医师医嘱未补处方，即让实习医师补了一个处方，而下午又一护士将处方交与郭泅光取药，下午3时郭泅光去药房取药，取回后同房患者家属说和晚上所开药为同一药，郭泅光即将晚上所剩药物至6时左右全部给郭庆玲服完。早10时左右患儿颜面潮红。晚7时30分患儿开始出现烦燥，视物不清，问话不答，10分钟后出现抽风，两眼上翻，瞳孔约6mm大小，光反应迟钝，下午9时50分出现呼吸暂停，昏迷。6月1日晨5时50分测体温38.2℃，在使用呼吸机，抗阿托品等治疗下，患儿于6月2日神志转清，但双肺出现水泡音，6月4日右侧肢体软瘫，6月5日下午面色转灰，又陷昏迷，血压下降，体温仍高。6月7日病情恶化，呼吸困难加重，肺部×音增多，经抢救无效于6月9日下午9时许死亡。在抢救过程中，于6月1日、6日、8日三次胸透均报告有肺水肿，(6月1日有一次x一线检查报告无肺水肿)。(摘自西宁市中院案卷所附郭庆玲门诊及住院病历)。
1988年6月28日，青海省公安厅9处对郭庆玲尸体进行了解剖检验，解剖中发现：距回音部132cm处的回肠有一长9cm，周径13cm的，壁上有手术缝线的憩室，憨室内有食物残渣贮留;双肺呈暗红色，质地变实，浮扬试验阴性，支气管分支处有淡红色
泡沫状液体，肺切面边缘外翻。组织学检查，肺包膜不增厚，大部分肺泡间隔增宽，有单核，中性白细胞浸润，肺泡腔内有大量白细胞浸润，并有嗜伊红液体渗出，部分肺泡有透明膜形成，部分支气管分支粘膜上皮脱落，管壁、管腔及其周边有上述炎细胞浸润。鉴定结论“郭庆玲系颠茄合剂中毒后并发肺炎死亡。”
l988年9月24日经××省医疗事故鉴定委员会鉴定结论为：颠茄中毒后在抢救过程中并发了肺炎，导致死亡的直接原因是肺炎，不属医疗事故。
二、分析意见
受××市中级人民法院委托，我们审阅了全部的案卷材料，并复查了11张组织学切片，现将有关问题分析如下：
(一)关于郭庆玲的死因问题
郭庆玲从5月31日晚零时45分入院至早7时孙××医师查房时，几乎未服颠茄合剂(见中级法院案卷，孙××谈话笔录)，而到下午6时许，已将100mI颠茄合剂全部服完。即患儿于11小时内服完几乎100ml颠茄合剂(三日量)，足以引起中毒。5月31日上午10时左右患儿额面潮红，下午7时30分出现烦燥，谵语，视物不清，10分钟后出现抽风，双瞳孔散大，光反应迟钝，血压115/95mmHg，心率l00次/分，符合典型颠茄合剂中毒症状和体征。在中毒后抢救过程中出现肺炎、肺水肿，这在胸透及尸体解剖时均已证实。患儿是以“阵发性脐周疼痛”为主诉就诊，病历中末发现患儿在服药前存在呼吸系统疾病的证据，正是因为中毒才使肺血循环紊乱而出现肺水肿，同时毒物(颠茄合剂)抑制呼吸道粘膜分泌，使肺局部抵抗力下降，肺泡中的蛋白液体的渗出，又为细菌的繁殖生长提供了良好的环境，加之在抢救过程中气管插管，增加了肺部感染的机会，终致肺炎。由此可见，没有中毒也就不会发生肺炎，肺炎是颠茄中毒后的并发症，中毒是患儿死亡的主要死因。
(二)关于郭庆玲腹疼的原因
在解剖中发现：距回盲部132cm处的回肠有一长9cm，周径13cm的向肠壁一侧突出的带有手术缝线的憨室，其内有食物残渣存留，说明腹疼原因是因为回肠憨室，而非肠虫症。临床诊断错误。
(三)关于郭庆玲颠茄中毒原因的分析
患儿郭庆玲在误诊为肠虫症的情况下，第一次用颠茄合剂后，腹疼不止。5月31日查房时，大夫嘱其“多喝点”。颠茄合剂属剧药，有一定的极量，大夫没有说明究竟能多喝多少。加之护士交接班不清，又让重取了一瓶颠茄合剂。这样就可能导致了缺乏医疗常识的郭泅光误解为开这么多药就该多吃，以致在约11小时内将近l00ml颠茄合剂全部服完。患儿在过量服药的过程中出现了面红，口渴等中毒症状，但这11小时内竟无医生、护士巡视病房。以致不能及时发现，及时停服，及时解毒治疗，直至严重中毒才行抢救。
对剧、限药物本应按每次服用量分次发给住院病人，而该病区一次发给三日量的颠茄合剂，更有甚者，竟一日两次发给三日量的药(计6日量)。对急诊患者应加强巡视，而该病区大夫在早查房嘱多喝点颠茄合剂后，全天竞无人巡视，说明医院管理制度不正规，不严格;也说明了医务人员责任心不强，以致发生了不该发生的中毒事故。遵照国务院1987年6月29日所发“医疗事故处理办法”第二条规定，鉴定认为，此案已构成医疗事故。
(案例分析者：西安医科大学法医学系刘明俊) 在课堂上看了许多的图片，懂得了许多死亡的定义与迹象，那些死者的图象实在是残不忍睹啊。在看过的电视剧里面，警察局里新到的法医第一次看见现场时候都会恶心的吐出来，原本不明白为什么，想不通啊，有那么恐怖吗?现在看了那些图片，才理解了他们的心情。我对法医们更是升起一股敬佩之情!!
记得很久以前看《C.S.I.犯罪现场》时，男主角说了法医学由来的故事，而最后的解答竟是公元1247年中国人宋慈所著的《洗冤集录》。从一个金发碧眼的洋人口中说出中国古代的人物，心中有一种莫名的感动，那个叫“宋慈”的法医，很自然地成了我的偶像。
后来，我从网上下载了全本的《洗冤集录》，和偶像开始了一段纯精神的交流，我逐渐读懂了他写的每一个字。略显滞涩的文字背后，是他挣扎但不绝望的内心。而从《大宋提刑官》中，我更深入的了解了“法医”这个职业。在南宋，那样一个浮花浪蕊的年代，法医的职业使他如此卓而不群.面对尸体，他的执著、清醒与坚定让我为之动容„„他就是为尸体而生的。
如果时空倒转、轮回，能让我和宋慈在某一时刻相遇，我只想问一句：在那个时代，你做“法医”开心吗?有一句罗马谚语是这样说的，“有证据证明的才是存在的”，可能是现代证据学中“疑罪从无”的原始描述，而在漫长的中国封建时代，一直奉行的是“疑罪从有”的潜规则，冤狱的产生遂成为不可避免。宋慈的思想是靠近现代证据学的思维的，《洗冤集录》起到了里程碑的作用。
“洗冤”就是“还无辜者以清白”，宋慈认为这是他义不容辞的责任，这种责任无法逃避，因为人命重于天。他撰写《洗冤集录》书的初衷是让有关人员避免因“差之毫厘”，而“失之千里”。和包拯、狄仁杰相比，包、狄都有杀权，有先斩后奏的权力，而宋慈没有。他所拥有的只是一颗坚定、执着的心。可以说，我对法医学的兴趣最初便是始于对宋慈这个人的崇拜。
感谢老师给我们上了这门课，使我加深了对法医学的认识。从这门课中，我认识到了现代法医学体系是如此的发达。将来的我也许会成为一名法医，而这门课便是我的启蒙课。
我是学经济的，对医学是没有什么了解的，两个学科之间距离也着实隔得很远。当时我选择这门课主要是因为好奇。医学世界是复杂和神秘的，而法医更是其中最神秘的。法医是如何工作的?法医学研究什么?案件是怎样一步步水落石出?也许等我大学毕业就再也没有机会碰触到这些领域，好奇心催使我选择了这门公选课。
课程中，我看到了造成机械性损伤的各种工具，从刀、剑、锯子、榔头，到冲气钻、切割机，工具一件比一件凶残，案情一件比一件发指。看到那些触目惊心的作案工具，我的心情异常沉重。仇杀、情杀、凶杀，每一个“杀”都是一个宝贵的生命，因财、因色、因仇，每一个“因”都走向了一条不归之路。我看到的不仅仅是一件件残留血迹的冰冷凶器，更不仅仅是一历历凶残的画面，摆在我面前的，是泯灭的人性，是对生命的践踏。也许镜头充满了血腥，让人感到不适，甚至恐怖。但我以为，恐怖的不是案件照片，恐怖的是那血淋淋的现实。
课程中，我看到人的脆弱。溺死、坠死、缢死、掐死、勒死、憋死等等10多种，专业的词汇我记得不多，但是那是我在一节课当中听到的最多的死法。这让我触动很大，一个人要结束自己的生命实在太容易了，而正是它太容易失去让我备感珍惜。看到那些上吊死亡的人微露的舌头，我在慨叹!看到那些溺毙身亡的人那化成手套状的手，我在痛惜!我慨叹，我慨叹为什么每一天都有像他们这样的人这么想不开!我痛惜，我痛惜为什么他们抉择最终选择了逃避。
对于我们这些医学的门外汉，通过课程，我了解了尸斑、尸僵的原因和特点，机械性损伤的特点，什么是猝死，什么是体位性窒息，如何作法医鉴定。这些只是法医学博大精深的一小部分，而我们对这一小部分的了解也只达到走马观花的水平。但学习的过程中，课程让我对生命和人性进行了深一步的思考。
法医，无法让他们的“病人”苏醒，然白真相于天下，让逝者得到最后的尊严。
法医，无法劝止那些意图轻生的人，然现悲剧于人间，让生者珍惜享有的生命。
这就是我，一个门外汉走近法医学的体会。
最近，高校一门《哈利波特与遗传学》成立全城话题，而我选修了法医学案例分析这门公选课，当时戏称，法医学案例，不如改名叫《洗冤录与法医学》或者《法证先锋与法医学》，肯定很火爆。当然这只是玩笑话，但相信不少人像我这样的非医学生，对于神秘的法医学认识仅仅是来自于《洗冤录》、《法证先锋》、《鉴证实录》等等电视剧，毫无疑问的是，这些电视剧带我们走近了法医学，但同时也会对缺乏判断力的广大观众造成常识上的错误引导，如，相信不少人会认为滴血认亲是科学。
由于之前已经选修了一些医学院、护理学院和公共卫生学院所开设的医学类公选课，虽然我本身不是学医，但是学习这种医学类课程对于我了解自身以及他人身体健康状况有非常大的帮助。
在当今医患关系越来越紧张的情况下，医院医死人已经不是什么新鲜事，而法医鉴定在处理医患冲突当中承担了重要的角色。所以我带着疑问和期待，走近了这看似神秘的学科。 一开课，老师就给我们生动地讲述了他的验尸经历，有轰动一时的孙志刚案件，也有引起广泛关注的人大代表断肠草中毒案件等等，听着老师用波澜不惊的语气为我们讲述这些案件，我明白到，法医的职责是揭露死亡的真相，还死者的清白，用公正不阿的态度最大程度去还原真相，这是一个伟大的职业。
老师在课堂上尝试用图片还原死亡现场的方式来让我们扮演一名警察或侦探去破案，我才明白到法医学不仅仅是研究尸体，法医学的研究对象包括人(活体、尸体)和物。第
一、活体检验 活体检验包括检查被害人和被告人的生理状态和病理状态内容、有损伤程度、伤残等级、劳动能力的鉴定;有关性犯罪、性功能、妊娠、堕胎的鉴定;个人识别检查、同一认定、亲子鉴定;诈病、造作病(自残)的检查和诊断;司法精神病检查和诊断、精神状态和行为能力及责任能力的鉴定;疾患(含外伤和疾病，职业性和公害引起的疾患);年龄鉴定(犯罪年龄的确定);酒精检查(酒后肇事);毒品注射痕检查(兴奋剂和麻醉剂注射);因果关系及医疗过错鉴定等。第二尸体检验，尸体检验是法医学研究的最重要对象，主要检查目的是判明死亡原因、推断死亡时间、确定损伤部位、形状和程度，鉴别生前伤和死后伤，以及受伤时间、伤后行为能力、推断致伤凶器、分析作案方式确定死亡性质(自杀、他杀、灾害)、有无中毒和疾病体貌特征检查。第
三、物体检验 物体检验包括人体的一部分(骨片、毛发、组织块、血痕等);人的分泌物、排泄物(精液、尿、汗液、粪便等及其斑迹);人体表面复制物(指纹、足迹);人体附着物(化妆品、垢、尘土);凶器与衣着;剩余食物饮料、药品、呕吐物、胃内容物等。
其实我印象非常深刻的是老师所讲解的关于猝死的案例，由于现代人生活节奏越来越紧张，日常生活中也缺乏对自身身体健康情况的认识，近年来猝死案件越来越多，所谓猝死，是指性症状发生后即刻或者在24小时内发生的意外死亡。后世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。特点是死亡急骤，出人意料，自然死亡或非暴力死亡，死得不明不白。老师尝试从法医的角度为我们剖析了人猝死前和猝死后的生理机能的变化状况，以及在解剖过程中如何进行科学的决断，我们学会了怎么预防各种病因的猝死，也体会到了处理医患关系的困难，责任决断的困难，以及法医在当中所肩负的神圣职责。
课堂上老师放出大量真实血腥的尸体解剖图片和视频，这让普通人难以接受，但我尝试用科学的态度去对待，生老病死本来就是人生的常态，死亡并不可怕，还有比死亡更加可怕的东西，那就是隐藏在这些死亡背后那令人心寒的杀戮与道德的沦丧。面对图片上视频上鲜活的人体，我更加体会到生与死的意义，这些人，有自杀，有他杀，也有因病死亡的，说实话，我无法淡定。以前曾经看过日本电影《入殓师》，我认为法医和入殓师都是值得尊敬和充满人性关怀的职业，他们与死亡打交道，不得不面对世俗的眼光，但他们还是义无反顾地坚持
走这条道路。影片中“生如夏花般绚烂，逝如秋叶般静美”这一句台词触动人心，我认为这也是对法医和入殓师的真实的诠释。
不得不承认的是，我国目前仅有31所高校开设法医专业，每年培养出的法医专业人才只有1200人左右，仅公安系统缺少的法医专业技术人员就达6000多人。这其中需要改变的不仅仅是社会大众对于法医这一职业的的误解，更重要的是在广大公民中培养正确的死亡观。 非常感谢这么多位专业的老师给我们上这一门法医学案例，不仅仅加深了我对法医学的认识，而且明白到法医学不光是遥不可及的只有侦探警察破案时才会用到的知识，它对于医疗纠纷等方面的意义十分重大，所以我认为学校开设法医学课程十分必要，虽然我们将来可能不会从事这一行业，但是有了初步的了解，会给我们将来处理问题上带来很多帮助，同时也在告诫我们，法网恢恢疏而不漏，无论如何，都不要做违背法律与道德的事。
【关键词】创伤性膈疝;法医学鉴定
【中图分类号】d919.4;r655.6
【文献标识码1 b
【文章编号】1007～9297(2004)03～0226～o
3本文作者通过对实际检案统计、分析，对外伤性膈
疝的致伤工具、形成原因、创伤性膈疝的误诊原因进行
了法医学分析;并对临床诊治及重伤鉴定标准
的修订提
出了建议，同时对医疗因素介入对法医学鉴定结论的影
响进行了讨论，并提出了相应的观点。
资料和结果
濮阳市公安局法医室及濮阳市法医门诊1988年
— — 2003年l0月之间，筛选出来的创伤性膈疝法医学
鉴定案件37例，全部案件均有详细资料。
一
、鉴定内容分布情况
37件案件中的鉴定内容分布情况见表1。
二、年龄分布
37件案件中的被鉴定人的年龄分布情况见表2。
三、性别、损伤部位及损伤性质分布
37件案件中的被鉴定人的性别、损伤部位及损伤
性质分布情况见表3。
表1 案件性质与致伤物
表2 被鉴定人年龄分布
性别 部位
男 女 左侧 右侧
塑 丝堕
开放性 闭合性
例数29(78.4) 8(21.6) 32(86.5) 5(13.5) l2(32.4) 25(67.5)
四、创伤性膈疝复合性损伤分布
创伤性膈疝复合性损伤分布情况(此统计有重复)
见表4。
五、症状和体征
本组37例创伤性膈疝，除有原发性损伤症状外，主
要表现有胸闷、气促、呼吸困难，可出现腹痛、腹胀、恶
心、呕吐、便血等梗阻症状，体格检查，患侧呼吸音减弱
或呼吸音消失，叩诊胸部患侧成浊音或鼓音，气管向健
侧移位，腹部有时可听到肠鸣音，急性钝性胸腹闭合性
损伤，有时出现舟状腹。
六、诊治情况
截止到法医学鉴定时，36例手术治疗，其中由于误
诊、延误治疗致胃、肠部分切除，脾切除的共13例，占手
术病人的36.1% ;1例未手术治疗，已半年之久，且活动
自如，ct显示左肺下叶已萎缩呈实质性改变，胃及脾脏
均疝入胸腔，此例较罕见，其典型的临床症状为：饭量及
体重明显较受伤前减少，且饭后胸闷加重、心跳、呼吸加
快、不能平卧、经常出现恶心、有时出现呕吐现象。见表
5。
七、伤后24小时内首次x线诊断情况
伤后24小时内首次x线诊断情况见表6。
表4 损伤情况
法律与医学杂志2004年第11卷(第3期)
表6 24小时内首次x线诊断情况
讨 论
创伤性膈疝是指胸腹部直接的穿通伤或间接的挤
压伤，跌伤等引起膈肌破裂，腹腔内的腔器疝入胸器后
形成的一种严重的合并损伤。国内首例诊断是1943年
根据尸解材料发现的。⋯
一
、创伤性膈疝的分布
本组资料显示，创伤性膈疝男性发病率明显高于女
性，中青年居多。此现象表明，一是与中青年男性外出
活动、社会交往频繁、遇见的危险事件及事故几率大有
关;二是与青年男性的性格暴躁、不稳重、易冲动、做事
不记后果或酒后驾驶等因素有关。
二、创伤性膈疝的致伤工具
膈肌损伤或破裂的发生率在各个国家或地区报道
不一。_2 j在美国多数为穿透伤(包括刀伤或枪伤)，仅
10% ～35%为钝器伤。但在西欧一些报道则以钝器伤
为主，如瑞士reber 1998年报道80% ～100% 为钝器
伤。本文统计显示32.4%为锐器伤;67.5%为钝器伤，
59.5%为交通事故。据统计创伤性膈疝能占到交通事
故伤后住院病人的5% ，胸部穿透伤的10%。_3 j笔者认
为各个国家或地区报道不一的原因，主要与各个国家或
地区的文化、人口素质、治安状况、交通文明程度及不同
的历史时期等因素有关。
三、创伤性膈疝的形成原因
本组资料显示左侧发生创伤性膈疝明显高于右侧，
左侧与右侧的比例为6.4：1，与多数报道基本一致。这
与右膈下有肝脏缓冲保护，而左侧膈肌相对薄弱有关。
膈肌破裂往往是多种因素和力量综合作用的结果，由钝
性伤所致的创伤性膈疝是由于胸膜腔和腹膜腔之间的
压力梯度突然增加所致，这种压力梯度的增加发生在膈
肌沿胚胎融合点的潜在薄弱区(childress和grimes，
1961)_4 j。腹部包括骨盆和下腹部突然受压，胸腹部复
合外伤等因素均可致膈肌破裂致创伤性膈疝形成。本
组资料显示常伴有多发性肋骨骨折，占45.9% ，此现象
应引起重视。笔者认为，创
伤性膈疝的发生与胸腹部大
面积受挤压致胸廓严重变形使膈肌撕裂或损伤有关，此
时较大的腹压迫使腹腔脏器作用于正在受损伤的膈肌，
进一步使膈肌撕裂或损伤加重使腹腔脏器进入处于负
压状态的胸腔形成膈疝。这也可能是形成创伤性膈疝
· 227 ·
的重要原因之一。
四、创伤性膈疝误诊的法医学分析
本
组资料显示创伤性膈疝受伤后24小时内首次x
线未报告的23例，占62.2% ，与报道的放射学误诊率
一般为30%相比，此类疾病放射学误诊率较高。手术
前确诊9例，占25.3% ，手术探查确诊22例，占59.
5% ，误诊未手术治疗1例。几乎所有创伤性膈疝文献
均报告有部分漏诊和延误治疗，_5 j可见创伤性膈疝的误
诊率较高，笔者认为引起误诊的原因有以下因素：(1)创
伤性膈疝由多种复合损伤形成，损伤后临床症状表现较
复杂，原发损伤症状易掩盖膈疝的典型表现，极易误诊;
(2)l临床医生过于偏信影像学检查报告，易把疝入胸腔
的胃误诊为血胸;(3)l临床医生对创伤性隔疝认识不足，
对于病历不够重视，有的对病情观察不仔细，如胸腔闭
式引流中发现淡黄色液体，这与血胸表现不符，有的引
流后症状得不到明显改善的情况不被医生所重视;(4)
放射科医生对创伤性膈疝的影像学特征认识模糊，常被
早期胸片血气胸影像所掩盖。
五、创伤性膈疝的法医学鉴定
(一)损伤程度的鉴定
目前《人体重伤鉴定标准》对创伤性膈疝或膈肌破
裂未做规定。实际工作中，一般根据创伤性膈疝的并发
症，如失血性休克、呼吸困难等临床体征和症状，参照相
关标准进行鉴定。笔者建议在《人体重伤鉴定标准》修
订时将“创伤性膈疝、膈肌破裂须手术治疗”应单列为重
伤标准，对标准进一步规范和细化。
(二)伤残程度鉴定
值得大家注意的是本组资料显示，创伤性膈疝的误
诊率较高，由于误诊、误治，导致病人胃切除，肠部分切
除，脾切除;或膈疝不能及时治疗，而致左肺下叶肺不
张，呼吸循环系统功能严重障碍的情况较多，就是因为
误诊误治等医疗因素的介入，_6 j甚至是医疗事故，才加
重了原发损伤的后果，使损伤程度及伤残等级升级，也
使法医学鉴定变得更加复杂化。面对上述情况，法医学
鉴定人有两种不同观点：一种观点是不管外伤直接造成
的损害后果，还是因医疗因素介入后加重的损害后果，
一律按治疗终结后的恢复情况评定伤残等级，致于医疗
因素对伤害结果产生的影响不加考虑;另一种观点与笔
者相同，也就是在法医学鉴定时应对因医疗因素介入对
原发损伤产生的后果或者对伤残等级产生的影响，在鉴
定书中应运用医学理论和观点，客观地加以论证，说明
医疗因素介入在损伤程度及伤残等级中的参与度。是
否构成医疗事故应由医疗事故鉴定委员会进行鉴定。
只有这样才能维护法律的公平和受害人的合法权益，才
· 228 ·
能充分体现法医学鉴定结论的公正性、严肃性。同时对
防止医疗事故的发生，增强医生的责任心起到一定的监
督及促进作用，对提高临床医生的医疗水平必将产生积
极影响。
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· 学位论文·
法律与医学杂志2004年第1l卷(第3期)
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(收稿：2004—03—29;修回：2004—06—29)
【关键词】外伤性流产;损伤程度;法医学鉴定
f中图分类号】d919.
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)04—0295—0
2外伤性流产在法医鉴定中偶尔遇到，但认定存在
一定难度。：本文作者收集1995—2005年42例外伤性
流产的案例资料进行回顾性分析.旨在探讨外
伤性流
产的机制、特点及其鉴定中需要注意的问题。
案例资料
一
、临床资料
42例伤者均为育龄女性，年龄21—35岁，平均年
龄25岁，其中25岁以下伤者26例(占62%)。42例伤
者均有较详细的相关病历资料记载。资料显示：均有
明确的停经史，均经hcg试验测试呈阳性反应及次
数不等的b超检查确诊为妊娠，受伤前b超检查均未
见胚胎发育有任何异常，子宫大小及胚胎生长与孕周
相符，孕7～21周不等，其中早期妊娠(12周内)为38
例占90.5%;42例伤者均身体健康，无贫血病容。妊娠
期间无性传播疾病、感冒发烧及误服药物史，无妇科
疾病史。此次妊娠前无流产经历。无接触有毒有害物
质如染发、家中装修及医院药房t作等经历。夫妻双
方无家族性遗传病史。
此次流产前均有明确的外伤经历，身体存在程度
不同的损伤，其中36例于下腹部、会阴部及外生殖器
检见局部擦伤及挫伤。4例性暴力案件巾3例为被强
奸，1例为家庭暴力。受伤后当口及数et内出现下腹疼
痛及阴道流血。其中3o例为先兆流产经过保胎治疗
3日～2周无效发展为难免流产，l2例去医院治疗时即
诊断为难免流产。42例伤者妊娠产物均经过病理检
验，检见绒毛、蜕膜组织、胎囊或胎儿。42例伤者均无
感染及失血性休克等严重的并发症。
二、法医临床检查资料
42例伤者均为钝器致伤.其中拳击伤13例，脚踢
伤l2例，摔跌伤6例，棍棒伤及金属类钝器伤7例，
性暴力4例。伤后鉴定时间为受伤当口至1个半月不
等。42例中4例(9.5%)因受伤2周后做法医鉴定检查
时未见明显损伤外(病历资料有会阴部及身体其他部
位损伤记载)，余38例(91.5%)除存在身体其他部位
损伤外，35例(71.4%)于下腹部、会阴部及外生殖器还
检见局部擦伤及挫伤。因条件限制，法医未能直接参
[作者简介]汪隽(1968一)，男，辽宁岫岩县人，学士，主检法医师，主要从事临床法医鉴定t=作。
- 296 ·
与对患者进行妇科检查，主要参照妇科医生记载及一
些客观检查指标。
讨论
一
、外伤致流产的机制
文献资料表明，当胚胎死亡后，底蜕膜出血。继而
绒毛与蜕膜组织分离，诱发子宫收缩并排除胚胎产
物。也可能蜕膜海绵组织出血坏死或血栓形成，导致
胚胎死亡。外伤也可引起流产，尤其是腹部的损伤，创
伤组织释放的某些化学物质如5-ht等，通过血循环
可诱发子宫收缩和子宫血管痉挛：暴力撞击可使膨胀
的子宫撞击腹壁、脊柱或骨盆，损伤子宫或引起胎盘
早期剥离。若膀胱受伤时，因其解剖部位和子宫i临近，
有神经反射联系，容易引起子宫收缩而致流产。上述
42例伤者案情资料、病历资料或法医i临床检查资料显
示均有腹部损伤史，以腹部遭受暴力打击或撞击为
主，身体其他部位的损伤或多或少，但均不严重。
二、外伤性流产的特点
根据资料显示，42例伤者如下特点：(1)均为健康
育龄妇女，25岁以下最多占62%。有明确妊娠史：均有
停经史，经早早孕试验及b超检查确诊妊娠。b超检
查与孕周相符，早期妊娠最多占90.5%。妊娠期间无感
染、感冒发烧及误服药物史。无妇科病史，此次妊娠前
无流产经历，无接触有毒有害物质如染发、家中装修
及医院药房工作等经历。夫妻双方无家族性遗产病
史。(2)有明确的外伤史，所受损伤为钝器伤，主要为
腹部的损伤。受伤当日出现宫缩样疼痛和阴道流血。
(3)阴道排除物经病理检验确诊为妊娠产物，未发现
排除物中胚胎或胎儿有畸形等异常情况。
三、外伤性流产的认定
这在法医学鉴定中非常重要。流产有外伤与非外
伤之分。大量的i临床文献资料表明。非外伤性流产较
外伤性流产常见得多。因此凡遇到涉及流产的伤情检
验鉴定案例。一定要考虑到自然流产原因的存在。外
伤性流产一定要和非外伤性流产相鉴别。流产的原因
主要有以下几点：(1)遗传基因缺陷，染色体异常占
5o% 60%，在妊娠12周以前流产较多见。(2)环境因
素。(3)母体因素包括全身性疾病、生殖器官疾病、内
分泌疾病、创伤。(4)胎盘内分泌功能不足。(5)免疫因
法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)
素。11-31(6)感染因素。可见外伤性流产仅为流产诸多原
因中的一项。
作者在认定外伤性流产的鉴定中有如下体会：
(1)确定妊娠。除注
意停经史、早早孕试验外，要注意
观察b超尤其彩超检查结果。[31(2)必须有明确的外伤
史。尤其注意有无腹部的损伤。(3)排除其他导致流产
的原因。一般情况下。健康孕妇虽受一定程度的甚至
严重的外伤并非必然导致流产，多数因流产为胚胎发
育异常或母体有疾病。因此必须检查母体和胚胎发育
有无疾病或畸形，确定外伤能否引起流产.要确切地
评价外伤程度，认定外伤性流产应排除可能引起流产
的其他原因。 对阴道排除物一定要进行病理检验，这
样既可以确定妊娠产物，同时可发现胚胎或胎儿有无
发育异常。当然不能否认有外伤性和自发性流产巧合
的因素。因此认定外伤性流产应谨慎。也要注意外伤
后存在先兆流产，有些孕妇怕影响胎儿发育未进行观
察及保胎治疗而直接做人工流产的问题。这种情况不
应认定为外伤性流产。因此，我们在认定外伤性流产
时要综合考虑细致检查，排除其他各种因素后，才能
确定是否为外伤性流产。以免错案的发生。
四、损伤程度评定
确定流产与外伤有因果关系后，依据流产的临床
类型、流产的并发症等，根据《人体重伤鉴定标准》第
78条。孕妇损伤引起早产、死胎、胎盘早期剥离、流产并
发生失血性休克，或产生感染属重伤。根据《人体轻伤
鉴定标准(试行)》第42条，损伤致孕妇难免流产属轻
伤。上述42例伤者均未出现严重的并发症，因此参照
《人体轻伤鉴定标准(试行)》第42条，均评定为轻伤。
参考文献
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(收稿：2006—03—26：修回：2006—09—30)
【关键词】医疗纠纷，法医学，鉴定
【中图分类号】d922.16;r593.
1【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2005)02—0008-0
3案例1 反复输液导致低钾血症致死
某男。42岁。某日因感觉腿软、全身无力到当地诊
所就诊。医师陈某检查后认为是“感冒”，予注射10%
葡
萄糖500ml、林可霉素4ml、维生素c6ml、维生素
b66ml的混合液。2小时后滴完。无明显好转，但由人
搀扶能行走。回家后出现四肢无力.躺在床上不能动
弹。请同村章某到家中看病。章某认为其系吃感冒药
引起无力，予第二次输液，成分为10%葡萄糖500ml、
atp20mg、维生素c1.5g、维生素b60.2g、10%氯化钾
5ml。静滴一半左右(约为1个半小时)病人病情没有
好转。出现恶心、反复呕吐的表现。停止输液后家属重
新请来陈某，陈某认为病人系“营养不良”，第三次予
输液.成分为10%葡萄糖500ml及丹参20ml。注射10
分钟后病人出现脸色苍白、牙关紧闭。并进入昏迷状
态.立即停止输液并送到附近正规医院。测血压为
“0”。呼吸、心跳已停止。双侧瞳孔散大，无光反射。经
抢救无效死亡。急查血气分析为k*2.8 mmol/l、ph
7.0
13、na 147 mmol/l、pco2 80.4 mmhg、po2 33 mmhg。
尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：气管、支气
管管腔内有见较多的泡沫样液体。切开肺组织检查有
大量水肿液流出;心脏重量400 g，左、右冠状动脉粥
样硬化i级.管腔内通畅。脑重量1 290 g，脑膜血管轻
度充血、扩张，未见蛛网膜下腔出血及大脑、小脑、脑
干出血。肝、脾、肾及肾上腺未见破裂、出血，胰腺未见
坏死、出血，胃、小肠、回盲部未见破裂、穿孔。(2)显微
镜检查：支气管粘膜下层有少数淋巴细胞浸润，血管
充血扩张.间质疏松水肿。上皮细胞部分脱落，肺泡壁
毛细血管充血扩张。大部分肺泡腔内见中等到大量水
肿液伴灶性出血.未见支气管壁明显痉挛现象。部分
心肌排列不规则、肥大、核大浓染，间质纤维化，小部
分间质水肿.部分心肌纤维断裂及波浪状改变，左、右
冠状动脉轻度增厚、内膜下可见泡沫细胞，其管腔狭
窄程度i级。大脑、小脑及脑干呈明显缺血缺氧性改
变。肝细胞有明显水肿变性，肝窦狭窄。肾小管上皮细
胞空泡变性.肾间质淤血。(3)法医病理学诊断：肺中一
喻林升z
2.温州医学院法医学教研窒，浙江温州325027)
重度肺淤血水肿伴灶性出血;心脏左、右冠状动脉粥
样硬化i级，部分心肌纤维断裂及波浪状改变;肝、
脾、肾、脑呈淤血性改变，肝细胞水肿变性;脑蛛网膜
下腔及脑实质水肿
分析说明
根据一般医疗常规.病人在低钾时每日可超出常
规补钾量，可以每天补给钾4～5 g，一般是在5%葡萄
糖500 ml加入氯化钾1～1.5 g。本例被鉴定人因全身
无力就诊，前后经三次输液治疗，总输液量约为800
ml左右，其中含钾盐不超过0.25 g。被鉴定人因此全
身乏力渐加重乃至不能动弹。并出现恶心、反复呕吐。
其中第三次输液仅10多分钟就出现脸色苍白、牙关
紧闭、昏迷。送医院时已呼吸、心跳停止。死前血气分
析检查提示重度酸中毒(ph 7.013)情况下。k 仅为2.8
mmol/l。存在明显的低钾血症。根据尸检记录及病情
进展情况。可以排除过敏性休克、脑血管意外、急性心
衰、出血坏死性胰腺炎及肾上腺卒中等器质性脏器损
害致死的可能性。因此可以认定被鉴定人存在自身低
钾血症的疾病基础(因四肢无力就诊);疾病本身的发
展及后来的不能进食、频繁呕吐钾摄入减少、排出增
加(经胃肠液丢失大量钾盐);反复输液起到稀释作
用，并由于液体含葡萄糖，机体在合成代谢中摄取钾
盐进入细胞更加重了病情;最终因低钾血症导致病人
猝死。
综上所述。该被鉴定人系在自身疾病基础上.因
反复不正规输液所致严重低钾血症死亡;非法行医者
的诊疗过程与被鉴定人死亡后果之间应系直接因果
关系.其损伤参与度为70%～90%。
案例2 针灸电疗诱发死亡
金某，退休医生。某日，病人李某因称左肩痛，来
金某的家中要求进行针灸理疗。金某用6支针灸对病
人左手臂进行电疗。20分钟后取下针，病人情况良好。
金某在病人肩关节后部注射一针封闭针，成分为强的
松
龙0.5 ml及利多卡因1.5 ml。正准备打第二针时.病
人诉不适并躺下.经检查发现嘴唇发黑、脉搏难摸到、
呼吸没有。病人被送往附近医院抢救无效死亡。
尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：左侧肩
胛部注射针孔(据案情调查考虑为利多卡因封闭针
法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)
孔)，
切开见出血;左侧手臂内、外侧见三处注射针眼，
切开见出血。大体观察所见咽喉部苍白，未见异物阻
塞咽喉部及呼吸道，切开支气管可见少许分泌物.切
开肺组织检查，见大量水肿液流出，未见明显实变。心
脏重量255 g，,15,#1-膜光滑，未见出血。左、右冠状动脉
管腔狭窄程度i一ⅱ级，管腔通畅，未见血栓形成。脑
重量l 260 g，脑膜血管轻度充血、扩张，切开大脑、小
脑及脑干检查.未见明显出血，脑室未见积血等病变。
肝、脾、两肾、肾上腺、胰腺等未见出血及坏死。(2)显
微镜检查：利多卡因封闭注射左肩胛部皮肤见小片状
出血，出血处真皮未见明显水肿，未见炎症细胞反应。
支气管粘膜下有少数淋巴细胞浸润，未见嗜酸性粒细
胞浸润.血管充血，间质疏松、水肿，上皮细胞部分脱
落，部分肺泡内见大量水肿液及肺泡壁毛细血管淤
血、扩张、片状出血。左心室及心尖部外膜有较多脂肪
组织浸润到心肌纤维内.部分心肌纤维萎缩，部分心
肌纤维断裂及波浪状改变，小灶性疤痕组织形成.左、
右冠状动脉内膜呈半月形增厚，内膜下见大量泡沫细
胞，其管腔狭窄程度i一ⅱ级。脑实质内血管充血、扩
张，大脑白质有灶性点状出血，且见灶性淀粉样小体。
尸体一15,血总ige测定290.24 iu/ml。(3)法医病理学诊
断：心脏左、右冠状动脉粥样硬化性一15,脏病i一ⅱ级;
15,肌小灶性疤痕组织形成，右心室脂肪心i级。肺中
度淤血水肿、灶性出血;肝、脾、肾、脑呈淤血性改变;
利多卡因封闭左肩胛部皮肤见小片状出血，出血处真
皮未见明显充血水肿，未见炎细胞反应。
分析说明
根据尸解报告，被鉴定人尸体解剖未见咽喉充血
水肿，利多卡因注射处真皮亦未见明显水肿，所使用
的局封药物为利多卡因、强的松龙，其本身有抗过敏
作用，发病后又及时皮下注射肾上腺素;故过敏性休
克致死证据不足。李某心脏冠状动脉粥样硬化i一ⅱ
级，但无新近心肌梗塞病灶，可排除心肌梗塞引起死
亡的可能性。
我们认为被鉴定人李某死亡事件中主要因素为
自身存在冠状动脉粥样硬化，非法行医者的治疗过程
(针灸电疗)诱发致死性心律失常的发生;其自身因素
或外界因素单独存在均不可能造成李某死亡的后果。
非法行医者的诊疗与被鉴定人死亡后果之间应属界
限性因果关系，损伤参与度40%-60%。
案例3 慢支、呼衰病人因脓痰阻塞引起死亡
邹某，男.50岁。某13因主诉胸闷、气促、咳痰及脚
部肿痛等要求鲍某上门看病。查体呼吸困难，痰多不
易咯出，不能行走、平卧。给予先锋必、氨茶碱、速尿、
· 9l ·
洛贝林、尼可刹米等治疗，症状未缓解;故要求病人转
上级医院治疗。后邹出现了神志不清等症状，鲍当即将
其送往附近医院抢救，抢救40分钟无效死亡。既往有
肺结核、结核性胸膜炎2年，阻塞性肺气肿20年史。
尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：右侧胸
膜广泛粘连，右侧支气管腔及分支见黄色粘稠脓性痰
液阻塞，肺膜光滑，有点状黑色碳末，肺切面水肿液流
出，未见脓肿。心脏重270g，心底部散在针尖大小出
血点，各瓣膜光滑，左心室壁厚1.1 em，右心室壁厚0.
3cm室间隔厚1.2 em，心肌未见梗死灶。冠状动脉轻度
管腔狭窄，未见血栓形成。(2)显微镜检查：气管粘膜
有较多慢性炎症细胞浸润，上皮杯状细胞增生.粘液
腺增生及浆液腺化生为粘液腺，管腔粘液阻塞.肺门
淋巴结干酪样坏死及碳末细胞沉积，肺泡腔粉红色水
肿液.肺毛细血管扩张淤血。心肌纤维部分断裂，心肌
间质淤血。脑蛛网膜下腔淤血，未见出血。肝窦、脾窦、
肾间质、肾上腺间质淤血。尸体一15,血总ige 624.85 iu/
ml。(3)法医病理学诊断：慢性脓性支气管炎，肺门淋
巴结结核及右侧胸膜广泛粘连，肺淤血水肿;脑神经
元缺氧性改变，脑水肿;心、肝、脾、肾上腺等淤血;胃、
肠、胰轻度自溶。
分析说明
本例被鉴定人罹患支气管炎、阻塞性肺气肿20
余年，本次发病感冒为诱因。行医者接诊病人发现其
呼吸困难，痰多难咳出，平卧、不能行走;均提示其此次
系慢性支气管炎急性发作，其肺部病变较严重。经尸
解病理检查示存在“化脓性支气管炎、肺淤血水肿改
变(右侧支气管腔及分支见黄色粘稠脓性痰液阻
塞)”，更证实上述诊断。
因此被鉴定人诊断为慢性化脓性支气管炎、肺气
肿、ⅱ型呼吸衰竭明确。其致死原因应为脓痰阻塞气
道致病情进行性加重所致。至于是否为注射先锋必所
致过敏性休克致死，我们认为被鉴定人尸体心血ige
624.85 iu/m1.明显增高;但其有长期气管炎病史，有多
年变态反应的病变基础;本次感冒服用过扑尔敏等抗
过敏药物：另外被鉴定人的呼吸困难发生在先锋必注
射之前.使用氨茶碱等减轻气道痉挛的药物后病情无
缓解等均提示与过敏性休克致死不符。
综上所述，可以认为被鉴定人生前肺部存在严重
病变，诊断慢性化脓性支气管炎、肺气肿、ⅱ型呼吸衰
竭明确，直接致死原因系慢性气管炎急性发作、脓痰阻
塞致病情进行性加重所致。行医者虽然系非法为病人
治疗，但其诊疗基本符合常规，且及时催促病人转院，
客观上无拖延病情的情况。因此可以认定，非法行医的
· 92 ·
诊疗过程与被鉴定人的死亡后果之间无因果关系。
案例4 大剂量滴注催产素导致母儿死亡
某日孕妇张某临产到石某的诊所f无证)处要求接
生。石某对其静脉滴注催产素10 u+5%葡萄糖500
ml，3小时内滴完两瓶，不久即自然破水。打完第二瓶
后又打第三瓶同样配方的注射液，不久产妇即出现喘
大气、呼吸急促等反应。因交通问题辗转2小时送达
附近医院，抢救无效死亡。
尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：大脑表
面色泽苍白，血管空虚，大脑、脑干及小脑切面水肿，
色泽苍白，未见出血及占位性病变。心肌色泽苍白。肺
切面水肿明显，可见液体流出。子宫大小为25 cm x
20 cm x 20 cm，子宫体下段近宫颈处两侧浆膜面各可
见一出血灶，左侧大小为7 cm x 5 cm，向肌层延伸，厚
度为1 cm，右侧大小为5 cm x 5 cm。子宫壁未见破裂
穿孔，子宫颈长5 cm。胎盘附着子宫前壁，子宫腔及羊
膜腔见大量血液及血凝块，约l 0oo m1。胎儿头位，大
小如常，脐带绕胎儿身体l周。(2)显微镜检查：脑神经
细胞周围腔隙明显增宽，神经纤维疏松水肿明显，血
管周围腔隙明显增宽，蛛网膜下腔未见出血，血管空
虚塌陷，脑干和小脑实质未见出血。肺部分肺泡萎陷，
部分肺泡腔内填充满粉红色水肿液，可见一定量的吞
噬细胞，肺实质血管扩张，血管腔空虚，部分血管腔内
法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)
填充满粘液，可见少量角化上皮及胎粪颗粒，支气管
粘膜脱落人管腔，部分管腔内亦可见粉红色水肿液。
阿尔辛蓝一荧光桃红染色在肺血管中可见樱红色角化
物。子宫浆膜下出血明显，靠近浆膜的肌层变性坏死，
肌层疏松水肿明显。螺旋动脉空虚。卵巢皮质可见各
级卵泡和黄体，髓质自溶。(3)法医病理学诊断：羊水栓
塞症，胎盘早期剥离;各脏器呈贫血状;脑、心脏、脾、肾
等急性缺血缺氧性改变;子宫浆膜层大片出血。
分析说明
本例被鉴定人系第二胎、第二产，计划外生育。产
前未在正规医院进行正规产前检查，因此未能及时明
确有否存在胎位不正等异常情况。行医者石某文化水
平不高，曾因类似案件被卫生行政部门处罚。但仍秘
密替务工人员或偷生者接生。此次接生非法使用催产
素(按照国家卫生行政部门的有关规定，必须在县级
以上综合或妇产专科医院有权使用催产素)，且用量
过大卜_一般从小量开始，使用催产素的浓度以0.5% 为
宜(相当于5%葡萄糖500 m1+催产素2.5 u)
1、滴速过
快，严重违反医疗常规。最终致被鉴定人出现羊水栓
塞、胎盘早剥从而母儿死亡。行医者的诊疗与母儿死
亡的严重后果之间为直接因果关系，损伤参与度70%
～ 90% 。
(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)
(上接第93页)
忽视了对血管、神经的探查。并经解放军某医院手术
证实市医院确实存在国动脉损伤的漏诊漏治问题，而
胫骨平台骨折最严重的并发损伤就是国动脉损伤，市
医院的这一医疗过失的存在进一步增加左下肢坏死
的可能。
基于国动脉的解剖特征，国动脉损伤出血较少难
以及时发现，同时伴之而来的血管栓塞比较常见。因
此.对伤后早期查体足背动脉搏动存在的伤者尚需作
动态观察，防止遗漏慢性血管栓塞。根据解放军某医
院的病历记录，在到达该医院时，侧支循环尚存在，观
察治疗几日后出现组织坏死，予以截肢。解放军某医
院的处置是正确的，不存在明显的医疗过失。
三、医疗过失与截肢之间的关系
临床医学报道， 国动脉损伤后即使进行血管吻
合，由于侧支循环少、易栓塞等因素，导致截肢率仍超
过50% 。也就是说，即使市医院进行探查并处理，也并
不一定能够避免截肢，因此魏某截肢主要还是因为损
伤。医疗过失只是一个非常次要的原因。
四、关于提起医疗事故技术鉴定的主体
《医疗事故处理条例》第9条规定：“双方当事人
协商解决医疗事故争议， 需进行医疗事故技术鉴定
的，应共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事
故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。”
由此我们看出，除了卫生行政机关和人民法院之外，
有权提起医疗事故技术鉴定的仅为医疗机构和患者
或其近亲属。
在人身损害赔偿案件中，侵害人认为医疗机构在
对伤者的抢救治疗过程中存在医疗事故，而受害人又
不申请医疗事故技术鉴定的，即不可能启动医疗事故
技术鉴定。但是，人民法院在审理案件中认为有可能存
在医疗事故或基于某方当事人的申请，而委托本地医
学会进行医疗事故技术鉴定的，医学会应予以配合。
对于医疗机构确存医疗过失，且与最终的结局存
在一定关系的，应分清医疗过失在结局中所占的大致
比例，因属不同的法律关系，只能判决侵害人应当承
担的赔偿责任份额，对于医疗机构应当承担的责任，
法院应明确告知另行起诉。
(收稿：2004-09-23;修回：2005-01-29)
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