重症医学科质量与安全管理指标统计分析表

重症医学科质量与安全管理指标统计分析表（共4篇）

重症医学科质量与安全管理指标统计分析表 篇1

（1）出院人次：_____去年同期出院人次：______。

（2）总收入：______元；去年同期收入：______元。

（3）科室支出：_______元；去年同期支出：______元。1 科室运行（4）药占比：_____；科室考核线：_____。

（5）实际床位数：_____；床位使用率：_____；床位使用率目标值：85-93%（6）出院患者平均住院日：_____天；去年同期平均住院日：_____天。

（1）危重患者抢救成功率：_____ 目标值：≥85%。

（2）入、出院诊断符合率：_____ 目标值≥95%。

（3）住院天数超过30天患者例数:______。

（4）自ICU转出患者总数:______；非预期24h重返ICU例数：______；

医疗质量

非预期48h重返ICU例数：______。与安全（5）APACHEⅡ评15分以上患者总人数：______。

APACHEⅡ评15分以上患者死亡人数：______。（6）APACHEⅡ评15分以下患者总人数：______。APACHEⅡ评15分以下患者死亡人数：______。（7）医疗安全（不良）事件发生例数：______；上报例数______。病案总数：______；甲级病案率：_____；病历甲级率目标值：≥90% 3 病案质量 病案首页主要诊断正确率：______%；首页各项信息正确率：_______%。

（1）住院患者抗菌药物使用率：_____%；科室考核线：______。合理用药 4（2）抗菌药物使用强度：_______DDD；科室考核线：______。监测指标（3）微生物检验样本送检率：______；目标值：100%（1）呼吸机相关肺炎发病率：_______%。

（2）留置导尿管相关泌外系感染发病率：_______%。

医院感染（3）血管导管相关血流感染率：_______%。

控制质量（4）无菌技术操作正确率：_______%；目标值：≥100%。

监测指标（5）手卫生洗手依从性：______ 目标值：≥95%。（6）手卫生洗手正确性：______ 目标值：≥95%。

（1）因用错药误导致患者死亡发生率：______%。（2）输血人数：____； 发生输血反应人数:____；输血发生反应率:_____。（3）发生输液反应人数：_____。

（4）医源性气胸发生率：______%。6 患者安全（5）APACHEⅡ评15分以下患者发生压疮人数：_____。监测指标（6）APACHEⅡ评15分以上患者发生压疮人数：_____。

（7）ICU发生的人工气道脱出例数：_____。

（8）ICU发生的管道脱出例数：_____；再插例数：_____。

（9）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率：______%。7 其他指标 分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有______________________其他指标均控制在核定标准内。

1、________指标分析: 存在问题：

改进措施：

2、________指标分析: 存在问题： 改进措施： 科主任（签名）____________ 质控员（签名）____________ 填表日期：______年______月______日 备注：

1、此表自2017年6月1日开始使用。

2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。

重症医学科质量与安全管理指标统计分析表 篇2

质量与安全要求里面, 组建团队、建章立制、明确职责, 这些要求都比较明确, 但是质量与安全指标是一个新的提法, 不同单位可能有不同的理解。按照三级综合医院评审标准, 结合实际工作经验, 作者认为有以下6个指标需要重点关注。

1 大型医疗设备配置许可证以及操作人员上岗证指标

根据国家卫生部、发改委和财政部2004年联合下发的《大型医用设备配置与使用管理办法》 (卫规财发[2004]474号) 要求, 大型医用设备的管理实行配置规划和配置证制度[2]。甲类大型医用设备的配置许可证由国务院卫生行政部门颁发;乙类大型医用设备的配置许可证由省级卫生行政部门颁发。对未经批准配置的的大型医用设备, 发展改革、财政部门不得安排资金。大型医用设备上岗人员 (包括医生、操作人员、工程技术人员等) 要接受岗位培训, 取得相应的上岗资质。

卫生行政部门按管理权限, 对大型医用设备配置和使用情况进行监督检查;对大型医用设备使用和操作规范情况以及应用质量的安全、有效、防护进行监督和评审;对大型医用设备上岗人员取得资质情况进行监督检查。对违反规定, 聘用不具备资质人员操作、使用大型医用设备的医疗机构, 卫生行政部门应及时封存其大型医用设备, 并吊销《大型医用设备配置许可证》。

国家法规要求非常明确, 因此我们认为, 大型医疗设备配置许可证以及操作人员相应的上岗证配置率应该达到100%, 《军队大型医疗设备配置与使用管理办法》也对军队医院提出了相同的要求[3]。

2 医学装备管理信息档案完备性及设备标识唯一性指标

医疗设备账物相符, 是医院医学装备管理最基本的要求。按照医院固定资产管理要求, 建立完备的医学装备管理信息档案, 每台设备有唯一性的标识, 设备档案的完整性, 设备标识的唯一性, 都应该达到100%。有两个方面应该重点关注。

(1) 设备标识应该尽量采用条码管理, 保持标识的唯一性, 也为设备的安装、发放、检查、维修提供方便。有条件的医院, 应该积极采取射频识别 (RFID) 等现代科技手段, 在设备的检修、保管、流通等领域进行进一步的研究和完善。

(2) 医学装备管理信息档案, 应该做到医学装备管理部门和临床使用科室各一份, 管理部门有总账, 使用科室有分账, 并保持同步更新。目前各医院都存在部分赠送设备, 例如检验科, 厂家可能免费提供设备, 要求医院使用他们的专用试剂或耗材, 这部分设备也要列入信息档案, 真正做到账物相符。

军队医院医疗设备具体建档方式和管理方法按照《中国人民解放军医疗设备档案管理办法》执行。

3 列入国家强检目录的医疗器械定期计量检测及计量检定证书有效性指标

根据《中华人民共和国计量法》, 凡列入《中华人民共和国强制检定工作计量器具目录》的医用器具和设备, 必须根据有关的卫生计量法规建档、建账、建卡, 进行周期检定, 获计量合格证书后方可使用。未经检定或者检定不合格不得使用。军队医院按《军队医学计量监督管理办法》进行医学计量的测试与检定[4]。

国家和军队法规对医疗设备计量提出了明确的要求, 地方医院医疗设器械计量工作的开展, 主要依靠各级技术监督部门进行检测, 并按规定粘贴状态标识, 出具检定证书。凡列入国家强检目录的医疗器械, 强检覆盖率要达到100%。

在军队医院的三级综合医院评审标准中, 专门对医疗器械计量检定工作提出了要求。军队医学计量工作, 主要依托军队各级计量管理机构来开展, 包括总后医学计量测试研究中心和有关的医学计量总站、各大单位后勤部卫生部按照上述原则设置的医学计量站及在相关医院设立的计量三级站。各级计量技术机构的主要任务是:建立医学计量所需标准, 负责量值传递, 执行军队医学计量的强制检定和其他检定测试工作。对医院本级计量机构无法开展的医学计量项目, 应该请军队上级计量机构或地方检测机构检定[5]。

4 用于急救、生命支持系统的医学装备完好率指标

三级综合医院评审要求医院有保障设备处于完好状态的制度与规范, 对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态, 建立全院应急调配机制。把要求进一步细化, 我们要求各使用部门设备完好率要达到90%以上, 其中急救、生命支持系统的设备完好率要达到100%。

用于急救、生命支持系统的医学装备主要包括:呼吸机、监护仪、除颤仪、麻醉机、高频电刀等, 这些设备要始终保持待用状态, 重点是做好相关设备质量控制工作[6]。医疗设备质量控制工作与计量工作既统一又有区别, 计量工作重点关注量值传递的准确性, 质控工作更加关注设备的使用性能, 且主要立足于内部控制。对呼吸机等高风险设备, 应该按照质量控制要求, 做好验收前检测、预防性维护、检修后性能检测与校准。并做好记录, 粘贴合格标志, 保证设备处于安全稳定的工作状态。

5 医用耗材和试剂的管理指标

医用耗材和试剂的采购, 必须严格落实各级部门有关医用耗材管理文件要求, 并满足临床合理需求。原则上必须选用当年的中标产品和当年中标的配送商。未经审批, 不得采购“中标耗材/试剂清单”“科室申请使用未中标耗材/试剂清单”及“招标范围外的医用耗材/试剂清单”等3种清单以外的耗材及试剂。

医用耗材及试剂应证件合格, 如证件过期应通知配送商及供应商及时更换。

应根据审批的《医用耗材/试剂购置申请表》采购医用耗材和试剂, 紧急情况下来不及审批的采购, 事后必须申请审批。医学工程科应该做好介入、置换、植入材料的条形码登记工作, 病人记费后通知库房办理入出库手续。特别要注意不得使用无产品注册证、无合格证明、过期、失效、淘汰的医用耗材。医用耗材的合格率要求达到100%。

6 医疗器械不良事件监测指标

按照国家药监局 (SFDA) 2008年下发的《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法 (试行) 》[7], 医院作为医疗器械使用单位发现或者知悉可疑医疗器械不良事件应当填写《可疑医疗器械不良事件报告表》, 严重伤害事件于发现之日起15个工作日内、死亡事件于发现之日起5个工作日内向所在省级医疗器械不良事件监测技术机构报告。

省级不良事件监测技术机构收到医疗器械不良事件报告后应当提出初步分析意见, 必要时可以进行调查核实, 并按照以下规定报告。其中:死亡事件应当于收到后5个工作日内报省级食品药品监督管理部门、卫生主管部门和国家医疗器械不良事件监测技术机构。严重伤害事件、补充报告和其他信息应当于收到后15个工作日内;年度汇总报告应当于收到后30个工作日内报国家医疗器械不良事件监测技术机构。

医疗器械不良事件监测应该做到有不良事件必报, 覆盖率要达到100%, 此外要注意时效性, 在规定的时间节点内上报, 并定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

医疗设备的质量与安全, 是医院医学装备管理部门的核心工作与要求, 只有严格按照要求, 落实安全与质量管理指标, 对管理中存在的问题与缺陷, 提出改进措施, 并抓好落实, 才能做好医学装备管理工作, 顺利通过等级医院评审。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准 (2011年版) [S].2011.

[2]卫生部, 国家发展和改革委员会, 财政部.大型医用设备配置与使用管理办法[S].2004.

[3]中国人民解放军总后勤部卫生部.军队大型医疗设备配置与使用管理办法[S].2006.

[4]于树滨, 李毅, 孙志辉, 等.以质量控制为手段全面提升部队卫生装备管理水平[J].医疗卫生装备, 2010, (5) :87-88.

[5]张玉明, 赵斌, 孙文明, 等.部队卫生装备质量控制模式及管理方法研究[J].中国医疗设备, 2010, (7) :84-86.

[6]夏慧琳, 高关心, 安文昊, 等.三级甲等医院开展医疗设备质量控制的实践[J].中国医疗设备, 2010, (1) :1-4.

临床路径质量与安全检测指标分析 篇3

近两个月来我院实行了电子版临床路径，部分科室完成较好，部分科室入径人员明显减少，我科就属于入径较少的科室。具体入径少原因已经从柱状图及鱼骨图详细分析，并上报医务科，之后医务科下发了临床路径相关文件及奖惩措施，科室内已经对医院下发文件做了讲解。

临床路径指标分析：7月份上电子版临床路径的科室33个，病种数45个，我科入径的为STEMI（入院时间少于12小时者），入径人员相对较多，之后由于临床路径的反复修正，导致9、10月份路径人员相对减少，其中一个月路径率低于50%，未达入径要求的标准，关于入径率低问题已经向医务科反应，之后医务科组织了临床路径管理员会议，传达了临床路径的相关知识，如出院前必须写上入径已经完成，入径时应用系统时间，未在入径内用药系路径变异等。综合近几个月临床路径入径率、出径率、住院费用、病人满意度等均较前有所波动，考虑与许多原因有关，主要原因为电子版临床路径太过繁琐，应用耗时多，希望以后继续修正临床路径，找到一种最简捷的临床路径应用策略。

科室变异原因分析：

1、近2个月科室内变异例数较少，1例变异者合并支气管炎，糖尿病，住院时间明显延长，住院费用较前增加。

2、病人放弃治疗

3、检查报告延迟

4、家属拒绝出院安排等

存在问题：

1、科内对临床路径管理意义理解不彻底

2、部分医生对临床路径应用生疏

3、临床路径许多统计指标人工完成，存在误差

4、相关费用指标不完善，院内无法查到

整改措施：

1、加强科内培训

2、建议医院尽快信息化临床路径指标，减少手工操作

3、费用问题建议，医院尽快协调费用指标问题

4、完善部分临床路径效果评价机制。

重症医学科质量与安全管理指标统计分析表 篇4

2013年0月0日，我院重症医学科接受医务科医疗质量检查，科室检查中存在问题如下：

1、根据《重症医学科建设与管理指南》要求：

（1）单间病房面积太小，病区和单间病房出入口太窄，不符合规

范；

（2）医护人员人数与床位比例不达标；

（3）洗手设施过少。

2、未完全落实危重病人病情评估制度，APACHEII评分只在病程记录中体现，无单独评分表。

3、未实施科室输血管理评价和建立科室抗菌药物管理制度。

4、床位使用率较低，波动幅度达.5、医护人员对重症医学基本理论掌握不够，需进一步加强学习。根据上述存在不足，我科提出下列整改意见：

1、根据《重症医学科建设与管理指南》二级甲等医院评审要求，需实施病区出入口改造；加强专科医生和专科护士培训，根据病人数量调配医护人员，建立医师，护士备用和弹性制度；进一步完善洗手设施。

2、建立危重病人病情评估制度体系，对入院时、3日、5日、转科或出院时全部实施APACHEII评分，逐步落实、镇静镇痛评分。

3、全面实施科室输血管理评价，建立《重症医学科抗菌药物管理和使用制度》

4、修订和完善《疏勒县人民医院重症医学科患者出入标准》，要求各临床科室严格按照标准收治患者。

5、加强医护人员三基培训：按住院医师和主治医师分阶段进行专科培训。

重症医学科：阿力普