加强中医院护理病历书写规范的策略
【摘 要】目的：探讨如何提高中医院中医护理病历书写质量，以保证医疗安全，减少护患纠纷。方法：加强病历环节质量控制，及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈纠正。结果：中医病历书写不规范的原因集中在护理人员重视程度不够，自我要求放松，工作标准降低。结论：只有规范理人员行为，加强护理记录环节质量监控，才能保障护理安全，提高护理质量，维护护患双方的合法权益。
【关键词】中医护理病历;书写规范;策略
醫疗护理工作是一种高风险的职业。病历管理中要切实做到以病人为中心，以质量为核心，提高管理的科学化、标准化和整体化[1]。护理病历是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录，中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低，是切实反映住院患者病情动态变化和护理工作质量的依据。另外，护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据[2]。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。
1 临床资料
抽查我院2012年1月至2012年12月已提交部分病历5280份，发现有1844份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的34.9%。具体为：体温单为761份，占缺陷病历总数的14.4%;护理记录单605份，占缺陷病历的11.5%;危重特护单258份，占缺陷病历4.9%;医嘱单为195份，占缺陷病历3.7%;出入院评估表、宣教表及承诺书25份，占缺陷病历0.5%。
2 护理病历书写不规范表现
2.1记录内容凭主观判断 缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。雷同化现象比较突出，内容简单，缺乏深入的护理内涵，这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点，影响护理质量的提高。护理记录应记录患者客观存在的症状和体征，即护士所观察到的、查体得到的与患者有关的行为、征象、以及有关实验室的检查报告。如：皮肤潮红、大汗、面色苍白、Hb：8 g/L等客观资料。护理记录常出现：“患者病情平稳”、“未诉不适”等护士的主观判断和结论性话语。
2.2记录时限性意识不强 书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。缺乏病情系统观察，尤其是对发热患者采取降温措施后，记录不能详细提及患者体温变化情况及饮食护理重要性。白班未完成的护理工作，夜班未作详细记录，不能体现工作的连续性。
2.3缺乏中医护理特色 不能结合中医护理专业内容，体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则。病情观察、处理不及时，如出现胸闷气短给予氧气吸入时，只记录医嘱的执行情况，对护理后病人的病情变化记录不全面，观察不够及时，未能突出专业特色。
2.4 医嘱漏签名：护士执行医嘱后没有及时签名，过后又遗忘，造成漏签名，漏签名将无法证明该医嘱是否执行过，容易造成医疗纠纷。
2.5 护理记录单中存在的问题
2.5.1 记录重点不突出、不具体 护士一般重操作轻记录，护理记录记成流水帐，无护理观察内容。例如：只有生命体征，或每日的四次体温。对病情变化的过程记录的不详细，不完整，缺乏医学术语。原因是护士不清楚护理记录的重点，不知该观察什么，记录什么，对重点的护理内容没有反映。护理记录应有科学性、逻辑性、重点突出、内容完整。
2.5.2 记录描述不确切 对患者的精神、意识、睡眠等客观表现，描述不确切。护理记录中常出现：“神志不清”、“一般情况可”、“夜休可”等。应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷。睡眠要记录为有效睡眠几小时。记录应该能从动态的角度反应出病情变化，治疗和护理效果。
2.5.3 记录无连贯性 护理记录中常有上一班记录“患者自觉头痛、胸闷、全身乏力等症状”，而下一班则记录“一般情况可，未诉不适。”记录无连贯性、前后矛盾、漏洞百出。而且临时性护理记录不全，对病情观察，采取的护理措施往往少记或漏记。
2.5.4 医生、护士记录不相符 护理记录中护士常常出现与医生记录不相符的问题。如：医生的病程记录：患者咳嗽、咳痰、喘憋加重、夜间不能平卧，胸部CT：肺间质纤维、心包积液。护理记录：病情平稳，未诉不适，分析其原因可能是护士询问病史不详细，病情观察不细致。
2.5.5 记录中无宣教内容 护理记录大多记录用药、治疗，对患者的生活护理、卫生宣教描述少。如：卧床患者的皮肤护理，类风湿患者的饮食护理，类风湿关节炎患者的功能锻炼及患者对宣教内容掌握的情况，护士做了大量的工作，护理记录却较简单。
2.5.6 记录中、英文混杂 护理记录中常常出现中、英文混杂、不规范的单位符号、错字、别字。护理记录应当使用中文、确切的医学术语、规范通用的外文缩写，避免使用自编略语、俗语、习语，并要求文字工整、字迹清楚，不得刮、粘、涂，影响护理记录的真实性。
3 护理病历书写不规范的成因
3.1 护理人员技术水平 临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
3.2 护理人员的工作、服务态度及责任心 一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏;另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
3.3 电子病历的使用 由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
3.4 病房初级质控不到位 由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4 管理策略
4.1严格病历管理，提高护理人员对书写中医护理病历重要性的认识。要通过各种方式，加强对护士的教育。只有严格按照这些程序进行，填写相关的手续资料，才能证明护士依法行使护理权，也才能更有效地行使护士权力。病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色[3]。让护士充分认识到病历书写的重要性，提高病历书写的主动性与自觉性，强调防止病历缺陷是护士自我保护的必要手段，重点抓好低年资护士的岗前培训和书写指导。对病历书写的基本规则、格式与内容、病情记录内容及首页填写均作具体说明。同时，在全院教育的基础上配合强化教育方式，对病历质量较差的科室或个人进行重点培训，帮助他们提高病历书写质量。科室应成立质控小组，每周抽查住院病历，发现问题及时纠正。
4.2重视整体护理病历质量的提高。提高病历书写质量的重点是要从临床护士综合知识、基本功、科室管理等质量抓起，坚持三基三严培训，定期组织理论考试、专业技能比赛等，营造重视基础护理质量和环节质量的氛围，要使年轻护士在护理实践中，不断提高自己的基础医疗服务水平，提高病历书写水平。
4.3加强质量监控，落实奖惩制度。医院应成立病案质量检查小组，成员由各科高年资护士组成。由护理部组织每月定期抽查在院病历，重点检查制度的执行情况和病历书写的及时性、准确性、规范性和科学性。并制订了具体质量监控措施，对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查、批阅，对记录不及时、不准确、漏记的、错误的、执行医嘱有误等易引起纠纷的护理记录重点分析，另外，由专职人员及时抽查出院病历，定期组织病历质量讲评，开展优秀病历评比和展评活动，并使病历质量和个人先进、职称晋升、经济利益挂钩，最大限度地提高护理人员书写病历的积极性，保证病历质量的不断提高。
4.4强化法律意识，认真作好护理记录 护理部组织护理人员反复学习《医疗纠纷与防范》，提高护理人员对护理记录的重视程度，使护理人员认识到不认真记录或漏记，均可引起医疗纠纷。通过学习，使护士真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义[4]，提高全院护理人员的法律意识和自我保护意识，认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写，从而保证了护理记录的质量。
4.5加强业务学习，提高书写内涵 科室组织学习相关疾病的理论知识，掌握疾病的临床观察要点、观察方法及观察途径，提高护士的观察能力。各科室根据疾病的特点，按疾病的常见症状、并发症、观察内容、护理要点，制作了护理记录模式。如：脑出血的观察内容：生命体征、瞳孔大小、肢体活动度、护理措施及措施实施后的效果等。护士在书写过程中可参照此模式，对患者进行有目的的观察，丰富观察内容及书写内涵，使护理记录书写更加完善。
5 小结
医疗行业是高风险的行业，既然风险大就意味着医疗失败是常有之事。在实际工作中，有一些医疗纠纷从医学角度来看，在一定程度上属于疾病的正常转归或是手术的并发症，也就是说，是疾病发展的必然结果。病历作为医务人员在对病人实施医疗行为的过程记录，同时也是病情采集、书写和汇集的过程，也就是说病历书写的过程就是产生证据的过程。如今在处理医疗纠纷中，病历是医患双方关注的焦点之一，是判定责任的重要依据之一[5]。在现实中，患者在接受治疗未达到满意结果或病情加重，甚至出现严重的损害后果，则疑为医疗机构未尽到应有职责。如果此时医疗机构收集的证据及时、充分，能提供令患者信服的证据材料，可以疏减医疗纠纷的发生，即使发生纠紛，也便于双方协商解决。
因此，医疗机构要重视病历书写的规范化、科学化、法律化，提高医务人员对病历证据作用的认识，善于用证据来说话，依靠法律解决争端，依法维护医患双方的合法利益。
护理的服务对象是人，珍惜生命，尊重病人的健康权力是我们护理人员的职责。在中医病历书写这一环节中，科室一定要加强严把质量关，纠正重操作、轻书写的错误观念，对书写护理病历给予时间上的支持，从而保证护理书写质量，避免护患纠纷的发生。
参考文献：
[1] 王森，任建玲.防止因病案书写不当引发医疗纠纷.中华医院管理杂志，2001，17：610
[2] 《医疗事故处理条例》起草小组《〈医疗事故处理条例〉释义》[M]，北京，中国法制出版社，2002.4
[3] 徐太勇.病历环节质量缺陷主要表现与控制.中国卫生质量管理，2005，3：22-24
[4] 卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)，2002，(7).
[5] 湖南省卫生厅.湖南省病历书写基本规范和质量管理病例(案)质量评定标准.长沙：湖南科学出版社，2004，121.
作者：李春梅
随着我国社会保障体系的不断改革和完善，医疗保险覆盖的人群越来越广泛，医保病历的对外功能日显突出，其中的护理文书既是病人费用支付的原始材料，又是发生医疗事故、医疗纠纷时举证的有力证据。分析医保病历各种护理文书书写缺陷，提出护理管理的对策，对于防范费用支付纠纷、医疗纠纷及医疗事故的发生发挥了防患于未然的作用，对于提高医院的护理和医保工作质量也有很好的借鉴作用。本文就医保病历中护理文书书写存在的常见缺陷及应对办法进行探讨，旨在进一步探索护理文书书写规范及缺陷的管理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006～2007年城镇职工医保首次住院病历135份的体温单、医嘱单、护理记录单、入院评估表、费用明细表。统计每种护理文书存在的缺陷内容及发生的次数并计算构成比例。
1.2 评价标准 陕西省卫生厅《病历书写规范》及相关的补充规定、《护理文书书写规范》、《陕西省收费目录及价格》、医疗保险相关的政策、规定。
1.3 检查结果 在135份病历中，105份护理文书书写合格(占78%)，30份病历护理文书有缺陷(占22%)，共查出护理文书缺陷245处，见表1。
2.1
体温单、医嘱单、入院评估表
基本信息填写不全或有刮、涂、粘等修改痕迹，有错字、别字，漏项。如：姓氏写错或名字中有别字、家庭住址信息不全。医嘱单中漏记药敏试验结果，体温单中漏记物理降温后的体温。
2.2护理记录单
2.2.1护理文书
有错字、别字，有刮、涂、粘等修改痕迹，字迹潦草，签名难以辨认，记录不及时，眉栏项目填写不全，见习期护士记录无双签字等。
2.2.2病情记录不详细、叙述不确切，出现护士主观判断主要表现在危重病人病情记录中。如：“尿量少，给速尿1支静脉滴注”无尿量、速尿剂量、液体滴速的准确记录。病情判断上写“病情稳定、生命体征平稳”等护士主观判断和结论性话语，无病人的生命体征、症状、体症及实验室检查结果的数值的记录。
2.2.3病情记录 不完整、不连贯、重点不突出，不能根据专科疾病的特点和护理重点。完整的、动态的记录所获得的病人的信息、护理措施及效果评价。如记录“遵医嘱吸氧一次30 min”，无缺氧的症状、体征、吸氧流量、浓度和吸氧后病情变化的记录。
2.3医护记录不一致
由于医护缺乏沟通.对同一病人症状、体征的描述不一致或护士记录的病人费用明细表和医嘱内容的不一致。如：意识障碍病人.护士记录意识不清而医生记录是昏迷：医嘱绝对卧床休息.费用明细表中有专项护理收费记录而护理记录中无专项护理内容和操作时间的记录;明细表中压疮换药收费一次而护理记录中无伤口部位、创面大小及换药过程的记录等。
2.4收费不合理或漏费
2.4.1
重复收费 如留置导尿病人.膀胱冲洗含引流管冲洗.而费刖明细中仍记录引流管冲洗一次。
2.4.2将科室耗材费用记入病人费用中
如：24 h动态心电监护检查收费含电极片费用.不能记病人费用中。
2.4.3漏费
如：取暖费、尸体料理费、尸体停放费等。
3 原因分析
护士法制观念淡薄.工作粗心.带教老师责任心不强.护士普遍存在重技能操作而轻文书书写的倾向。护士的学历、文字书写水平、专业技术水平、认知能力等存在明显的差异。高年资护士和新进年轻护士居多.中青年主管护士偏少，护士年龄梯次结构不合理.护士见习期带教质量、水平差距较大。另外护士平均年龄45岁，体力、视力明显下降，三班倒很辛苦，工作压力较大。
4 护理管理对策
4.1
加强法律知识和医保政策学习.提高自我保护意识定期组织医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《护士管理办法》等相关医疗法律法规及医保政策、医保协议、医保病人费用管理等内容，人于一册《护理文书书写基本规范》、《宝鸡市医疗保险政策汇编》等宣传册，增强护士的法律意识和费用意识.加强工作责任心.做到收费合理，不漏费、不多收费。确保医保定点机构、参保患者、医保管理处三方权益不受影响。
4.2提高护理人员的自身素质和业务水平加强护士基本功训练和专科护理技能的培养
日常定期开展护理基本理论、基本知识、基本技能的训练，定期进行护理文书书写和专科护理技能大比赛，鼓励护士参加各种形式的在职业务学习.从而提高护士的文化修养和专业技术水平。
4.3加强重点人群的监管.严格考核制度
护理文书质量管理是一个全院参与连续运作的过程。应从源头抓起.实习护士、年轻护士是重点监管人群.护士长、带教老师应高标准严要求.确保实习期护士各种护理文书书写达标。出现错字时用双划线，严禁刮、粘等修改错别字;护理部、医保科等管理部门严格审核评分.对存在问题应及时通知护士长并限期整改，并将考评结果与科室业务考核和个人晋升、个人年终考核挂钩.对优秀护士予以各种表彰奖励。
4.4其他
护士要严格执行交接班制度，严密、认真观察病情变化，客观、真实、准确、及时、完整记录病人的症状、体症、并发症、生命体征等客观资料.防范各种纠纷的发生。并加强护士文字书写能力、逻辑思维能力、疾病观察能力、审美能力等综合素质的培养.根据实际情况合理调配护士.各科护士要老、中、青配置恰当，医护之间加强交流。彼此要有团队意识和合作精神，互帮互学，互相关心，齐心协力做好临床护理工作和护理文书书写。
医保病人护理文书书写质量是医疗质量监控重点之一.同时也直接关系到病案质量的整体水平及费用的支付。护士在日常工作中应遵守各种医疗法律、法规及医保的相关规定，规范护理文书的书写.建立良好的人际关系.及时、准确记录医保病人的费用.为医保病人提供安全、舒适、满意的诊疗环境.确保医保费用按时支付.防范各种纠纷的发生。
作者：朱苏芳 罗 娟
摘 要 为提高护理病历书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,通过对运行病历和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给护士,督促改进。
关键词 护理病历 常见缺陷 原因分析 对策
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.170
资料与方法
2008年8月～2009年5月随机抽查运行病历和出院病历78份,按照《江西省医疗文书书写规范》、《护理学基础》及整体护理的要求,以及时、准确、完整、简要、清晰为原则,以诊疗护理规范、常规作为检查的标准,在检查过程中及时纠错反馈,并利用晨会、护士科会等机会,分析、反馈护理文书中存在缺陷的原因,提出护理干预对策,有效地提高了护理文书书写水平,避免了医疗风险。
护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[2]。
护理文书缺陷的表现:①生命体征的监测记录不及时,尤其是每小时测BP、P、R者;②出入量的记录不及时、不准确,靠目测,另外还存在漏记和重复记录的现象;③签名不规范:字迹潦草、涂改,页码填写不全现象。
三测单存在的缺陷主要表现:①每4小时体温未按时测量并记录;②物理降温后三测单上无标记;③出入量未上三测单底栏或填写日期不正确。
临时医嘱单的缺陷主要表现:①签名不及时、不规范;②漏签名:如有的生化检查检验科已出结果而病历中仍无执行者签名;③代签名。④医嘱处理不及时;⑤签名字迹潦草、难辨认。
长期医嘱单存在的缺陷主要表现:①漏签名或字迹潦草、难以辨认;②处理和执行医嘱不及时。
护理记录单存在的缺陷主要表现:①既往史询问不详细,医护记录不一致;②对患者的特殊嗜好评估不全;③入院时间与三测单上的不一致;④对危重患者的皮肤情况评估不全;⑤护理记录不能完全如实地记录护理行为。⑥缺乏连续性。
讨 论
缺陷分析:①法律意识不强:有80%的不知道三测单、护理记录单、医嘱单是患者有权复印的病历资料[3];②业务不熟悉;③护理人力不足;④医、护、患沟通不够;⑤质量监控力度不够。
对策:①增强法律意识,提高护理记录质量:积极鼓励护士参加各种形式的学习,同时加强法律知识的学习,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。②加强培训:提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平,转变服务理念,变被动工作为主动工作;③科室组织护理文书书写的讲课:针对护士在书写中存在的问题进行分析,提出解决方法,并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评,促进学习,提高护理文书的书写能力,同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录;④规范管理:加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查;⑤建立良好的护患关系:掌握良好的沟通技巧,加强与患者的沟通;⑥加强医护间相互沟通:护士的每一次记录均要看清上一班所写内容,以求连贯、协调、完整,以确保记录的一致性。
通过检查、分析存在的问题,采取相应的干预对策,强化护士法制观念,提高护士书写的基本功,加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后,我科护理文书书写质量得到大幅度提高。
参考文献
1 卫生部医政司.医疗事故处理条律.北京:中国法制出版社,2002,6.
2 胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策.中华现代护理学杂志,2006,3(16):1495-1496.
3 湖南省卫生厅.医务人员“三基”培训指南(护理分册).长沙:湖南科学技术出版社,2005,55.
作者：段素芬 卢小红
唐山厚德康复医院
主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。
一、护理病历的内涵
(一)护理病历
是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
(二)《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分， ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用
(一)法律证明文件(涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据)。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
(二)考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料;作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据;提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准
(三)为护理科研及教学提供重要资料;是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家属的意见及意愿;患者健康状况的重要资料;沟通，评估病人。
(四)护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。
例子
1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
例子
2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。
例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。
三、书写护理病历总原则
(一)《病历书写基本规范》2002年版回顾。2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知。
(二)书写护理病历总原则
1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求(如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范)。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。(根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录)
3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
四、护理病历书写的基本要求 根据卫生部2010年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。
(一)护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
(二)护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2011-04-08 07:00 (四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张XX/王XX，进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。 (五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
(六)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。 ( 七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 (八)住院手术病人应有手术护理记录单。
(九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 (十)每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。
五、护理病历书写的基本规范
(一)体温单
1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。
4、日期：住院日期首页第1日及跨第1 日需填写年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26)，其余只填写日期。
5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/
2、2/
2、3/2……依次类推。
7、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，竖波折号占两个小格，转入时间由转入科室填写，如“转入××科二十时三十分”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
8、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。
9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
10、特殊项目栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观察和记录的内容。
11、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示
12、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下(用蓝色笔纵向顶格书写，占2格)。
14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
15、体温测量频次：
①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次;体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。
②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天(精神病院、儿童医院自行规定)。 ③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 ④一般患者无发热者每日测量1次。
16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏
18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。
19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。 20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。
21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸
22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压(130/80)，单位:毫米汞柱(mmHg)。
23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。
(1)入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。单位：毫升(ml)。 (2)出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，单位：毫升(ml)。
24、大便记录频次：
(1)应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
(2)特殊情况：患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次; 3/2E表示灌肠两次后大便3次;“※/E”表示灌肠后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛门。 (3)单位：次/日。
25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，单位：公斤(kg)。
26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位:厘米(cm)。
27、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况 等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
28、其他内容填写或录入 (1)数据计量单位 体温(℃)、脉搏(次/分)、心率(次/分)、呼吸(次/分)、大便(次)、出入量(ml)、体重(Kg，新生儿体重以“g”为单位)、血压(mmHg)。小儿年龄记录：新生儿精确到小时(如3天，表示3天零8小时);婴儿精确到天(如8月，表示8个月零2天);一岁以上小儿精确到月(如3岁，表示3岁零1月)。 (2)血压、体重数据填写或录入
入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。
(二)医嘱单
医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱
1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。 护理病历书写的基本规范
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士每天执行的长期医嘱执行单(给药单、输液单、治疗单等)由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际情况自行决定(由所在科室保留1月)。
3、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试阳性(+)”(+号用红笔书写)。
(三)护理记录单
1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。 医嘱和护理级别 医嘱：病危、病重 护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理
⑴特级护理的标准 ▽病情危重，变化大，随时需要抢救的患者; ▽各种复杂或新开展的大手术的患者; ▽重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者; ▽生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 如：严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心外科手术后，气管切开，脏器衰竭(心、肺、肾、脑、肝)的患者
⑵一级护理的标准 ▽病情趋向稳定的重症患者; ▽手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; ▽生活完全不能自理且病情不稳定的患者; ▽生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
⑶二级护理的标准 ▽病情稳定，仍需卧床的患者 ▽生活部分自理的患者。
⑷三级护理的标准 ▽生活完全自理且病情稳定的患者; ▽生活完全自理且处于康复期的患者。
2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等(患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录)。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。
3、护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记;同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，保持一致性。
4、适用范围 护理记录单适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化、需要监护的患者。
⑴危重患者(病重病危)、特别护理患者 ⑵非病危、病重的一级护理患者; ⑶病情发生变化、有监护需求的患者;
⑷手术、介入检查、特殊治疗或特殊用 药及处理者; ⑸医嘱需记录相应的客观指标者; ⑹各专科有特殊要求者; ⑺有自杀倾向的患者; ⑻有行为异常、精神障碍者。 ⑼新入院患者、出院患者等。
5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在2010年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知》简化护理文书书写，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性，缩短护士记录时间。
6、护理记录单的书写
⑴楣栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 ⑵填写内容
①意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 ②体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。如：36.5 ③脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 ④呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 ⑤血压：单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 ⑥血氧饱和度：根据实际填写数值。 ⑦吸氧：单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 ⑧出入量： a.入量：单位为毫升(ml)，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 b.出量：单位为毫升(ml)，出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 ⑨皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 ⑩管路护理：根据患者臵管情况填写，如静脉臵管、导尿管、引流管等。 ⑾病情观察及护理：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。
7、记录频次
⑴病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次;病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录
⑵手术当天要有术后护理情况的记录 ⑶根据医嘱进行观察记录 ⑷根据专科特点和要求进行观察记录
⑸患者发生病情变化时，应当及时客 观管记录。
8、记录要求
⑴应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。 ⑵书写内容要求
①特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价;
②病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。
③手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况(顺利否、出血量等)、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
④需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。
⑤根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”;全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。
⑥出入量计算方法
a.入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。
b.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。
c.雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。
⑦护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。 ⑧护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。
⑨如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。
⑩患者转科应注明转科时间及转往何科室;转入科室续写时不必间断。
(四)手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。 内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
1、手术护理记录
(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。
(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。
(3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。
(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。 (5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。
(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。 (7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单臵于患者病历中送回病房。 (8)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。
六、护理病历书写中的常见问题
(一)影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录(如：前夜时已将后夜护理记录写好;未测量生命体征却有数据记载。8时30分已有09:00的血压及病情记录)
(二)影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误(如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符。如：Q2h，记录4h一次) 医生护士记录不统一(如：时间记录不准确：在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10:00，病程记录为11:00，医嘱尸体料理时间为9时30分，体温单记录为09:30)
(三)书写水平的问题
1、 关键点反应不详细、不及时或无记录(如：有护理措施缺乏评价，不能体现专科特点)。
2、不使用医学用语，自造用语。
3、文字描述不准确(如：未使用规范的医学术语：腰背部发现
三、四个包)。
4、 记录流水帐(如内容重点不突出，套话多，无病呻吟)。 如：患者护理记录每2小时书写一次：翻身、拍背、吸痰;生命体征平稳，未诉不适，安静入睡…;如：一患者护理记录中每隔两天书写一次：病人一般情况可，无不适主诉。
5、记录中加入护士的主观判断，如：术后出血与术中止血不当有关;记录内容与医嘱不一;记录内容超出范围。
(四)书写不规范的问题 错字、别字、漏字;字迹潦草、无法辨认或涂改;不规范缩写：继观、慢扁、化扁;替别人签名。
(五)资料不完整的问题 缺项;记录不及时:未在规定时间内完成(抢救病人)。
六、对策 规范护理行为，保证医疗安全。医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常规和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德
(一)重视收集病历资料全面。
1、书写规范;
2、完整;
3、真实;
4、准确。
(二)提高护理记录书写水平。
1、提高护士自身素质—加强责任心，不断学习。
2、主动巡视病房，提高观察病情的能力;
3、良好沟通能力;
4、应用能力。 护理病历是护理人员对病人的病情观察和治疗实施护理措施的全过程的详实记录，护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。不但反映了护理人员日夜辛勤的工作，更反映了护士及医院的护理质量及技术水平。所以，护理病历书写是身为护士必须完成，且必须认真完成的工作内容之一。各级护士应当加强对护理病历书写的认识，以科学的、实事求是的工作态度认真书写，提高护理质量，保障医疗安全。
具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：
1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录;针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定(尤其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无原因)病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高(医学知识、 护理常规、操作规范等);重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间;重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果;重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录(必要时在记事本上记录);重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录(必要时另备记事本);重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录;重视签字的严肃性;重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
基础护理病历书写模板
规 范
入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵
出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备(医嘱)、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况(渗出及敷料固定情况)、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理(方法、时间、效果)、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他
专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点;与医疗一致;按“问题—处理—结果”三段式连续记录
检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果 呼吸 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状(或与活动的关系)
体温 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果
脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律
血压 具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理
意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安 瞳孔 大小(毫米)、形状、对称性、对光反应
面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容
面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷
皮肤粘膜 损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果
血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动
活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位(坐、蹲、仰、俯、侧等)
姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动(抽搐+舞蹈样运动、震颤)
营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量
排泄 时间—次数—性质(形状、颜色)—数量—伴随症状
灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果
睡眠 入睡困难表现—原因—处理(用药等)—效果
咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率
出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变(有无休克表现)、病人情绪
疼痛 时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果
水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡
抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性
其他不适 时间—性质—次数和量—处理—效果
心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征
医嘱执行 时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果
护理处臵 要求、时间、方法、处臵前后情况描述，效果及风险要点
吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度
引流 名称(部位作用)—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果
如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果
给药 药物的给药时间(必要时)剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果(作用与副作用)
输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。
抢救 病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处臵(具体)+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致
自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走
教育 内容、名称、要点、掌握情况
患者合作 时间—原因—表现—处理—上报—效果
安全 原因—措施—告知—上报—结果
高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化;发热前有无畏寒，寒战;发热时有无惊厥抽搐;注意发热的规律及热型;退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状;使用何种降温方法，降温效果;发热的原因及采取哪些护理措施;效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等
昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况
休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时;准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血;详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间;输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化;护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等
重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。 医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。
用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间
如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。
待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况;胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。
死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续
要求、格式及质量标准
一般护理病历
要求：
1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。
3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。
4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。
一般情况下：
一级护理每日至少记录一次;
二级护理至少三日记录一次;
三级护理至少一周记录一次;
急诊入院连续记录2天;
特殊检查前后各记录一次;
手术前要记录术前准备情况;
手术当天要有术后护理情况的记录;
术后前3天，每天至少记1次;
出院应有出院记录。
5、护士记录后及时签全名 。
6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。
格式：
内科一般护理记录
年、月、日、时间
T、P(HR)、R、BP
一般情况+护理级别+病情及并发症观察(诱因-临床表现-针对性的检查)+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他
签名
外科一般护理记录
年、月、日、时间
T、P(HR)、R、BP
术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他
签名
(术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板)
危重护理病历
要求：
1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。
3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。
4、详细、及时、准确记录出入量。
5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。
6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。
7、下午7时应小结日间(7am—7pm)液体出入量，并用蓝笔双线标识;次晨7时总结24小时(7pm—7am)出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。
8、每次记录应在护士签名栏内签全名。
格式： 按危重护理记录单填写
整体护理病历包括三部分内容。
1.1入院病人评估表(即护理病历首页)：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括：
1.1.l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
1.1.2入院诊断、收集资料时间。
1.1.3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
1.1.4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
1.1.5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。
1.2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。 P—Problem(问题)、I—intervention<措施>、O—outcome<结果>。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：
1.2.1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
1.2.2护理病程记录中。要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理， 7Pm体温达3 8. 5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克…….反复记录数次病程。我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
1.2.3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。
1.2.4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。
1.2.5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。
护理记录单(PIO)是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
2、出院指导
同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。
出院指导于病人出院前一天写好，一式二分(病人带走一份)，针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。
3、书写护理病历相关注意事项：
3.1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
3.2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。
3.3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。
目 录
1.护理病历书写一般规则…………………………………2 2.1体温表 …………………………………………………2 2.2长期医嘱单 ……………………………………………4 2.3临时医嘱单 ……………………………………………4 2.4入院病人评估表 ………………………………………4 2.5首次护理记录 …………………………………………5 2.6护理记录 ………………………………………………5 2.6.1一般病人护理记录 …………………………………5 2.6.2危重(特殊观察)病人护理记录单 ………………6 2.7 护理记录(送手术记录) ……………………………7 2.8手术护理记录单…………………………………………7 2.9出院小结与指导…………………………………………7 2.10病人健康教育评估表 …………………………………8 2.11住院病历排序 …………………………………………9 2.12.1.住院护理病历排序…………………………………9 2.12.2出院病历排序…………………………………………9
1、护理病历书写一般规则
1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员(新毕业一年，未取得护士资格证书)书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范
2.1.体温表
2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。
2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用
短横线隔开(如2000-2-9)，其余6天不填年、月，只填日;如在6天当中遇到新的月份或开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。
2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写
至出院当日。
2.1.4手术后(或分娩后)日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写(分娩后日数填写相同)。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“(Ⅱ-0)”，则写成“9(Ⅱ-0)”;如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术(分娩)日数连续填写到手术第10日。
2.1.5 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开(占一格)再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。
a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。 b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。
c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。
2.1.6 34～36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”;停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。
2.1.7体温曲线的绘制：
a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。
b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如(酒精擦浴、温水擦浴、冰敷)，如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。 c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中。
d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示;肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示;口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。
e.如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”(需低温计测试者除外)，相邻前后两次体温不需连线。
f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。 2.1.8脉搏曲线绘制： a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。 b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。
C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。
2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。
2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时(7AM～次日7AM)统计一次总入量(包括输液、饮水、食物等)，下夜班把数字(不写单位)填入前一日栏内。
2.1.11排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。
a.大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示;如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示(分子记录大便次数);若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，(即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次)，大便失禁或假肛则用“*”表示(无法控制大便次数者，为大便失禁)，清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500(g)。
b.尿量：按医嘱要求，每24小时(7AM～次日7AM)统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。
c.排出量空白栏:每24小时(7AM～次日7AM)统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引
流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流(左)/(右)”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小 时的痰量、抽出液等记入空白栏。
d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。
2.1.12血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。
a.按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。
b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。
c.按医嘱要求每天测量血压3次以上(含3次)者，除危重(特殊观察)护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。
2.1.13体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。
2.1.14药敏试验栏: a.根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”， 链霉素简写“SM”， 破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例：PG皮试(-)，普鲁卡因皮试(-)。
b.药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”;阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性!!”。
c.记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。
d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史!!”。
2.1.15周数：用蓝黑色笔依次序填写。
2.1.16体温测试要求：
a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次(8AM、12N、8PM);内科病人每天测体温、脉搏四次(8AM、12N、4PM、8PM);儿科(新生儿)病人按照护理常规监测。连测三天正常后按照分级护理常规监测。呼吸根据病情监测。
b.体温38°C以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为 每天测三次(8AM、12N、8PM)，连测三天正常后按分级护理常规监测。
c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。
d.手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。e.产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏一次;手术、一级护理同2.1.16之b、c、d。
2.2.长期医嘱单
2.2.1一律用蓝黑色笔书写。
2.2.2楣栏：由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。
2.2.3起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。
2.2.4医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。
2.2.5停止栏
a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。 b.患者出院、死亡、手术或转科(由转入科室)应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。必要旱须清明重整医嘱时间(由医生执行)。
2.2.6长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后须在临时医嘱单记录，注明执行时间和签名，并按临时医嘱录入电脑。
2.2.7签名
a.必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。
b.如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。
2.3.临时医嘱单
2.3.1一律用蓝黑色笔填写。
2.3.2楣栏(同长嘱)
2.3.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士 执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。
2.3.4处理栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。
2.3.5临时备用医嘱(SOS医嘱)：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。如在24小时内未执行，自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“DC”或“取消”字样。 2.3.6签名(同长嘱7点)。
2.4. 入院病人评估表
2.4.1一律采用蓝黑色笔书写，整体护理病区病人须填写，整体护理病区之间转病人不需填写入院评估，评估情况可在转入记录体现。
2.4.2凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估在手术回室后完成，评估病人术毕回室情况，如术后返ICU监护，由ICU完成入院评估(复苏病人除外);如术后直接转科按照2.4.1执行。
2.4.3在相应选项内容前打“√”，项目记录完整、准确，病人不需作评估的项目划“/”。 2.4.4各项内容必须由负责护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告(实验室及特殊检查项目)取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。
2.4.5收集的资料及评估的各项内容需客观反映病人的真实情况。
2.4.6急诊病人无陪人或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪人再填心理、社会方面内容。
2.4.7当班完成，必要时可经护士长审阅，作出相应补充并签名，修改内容和修改者签名用红笔。
2.4.8 经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。
2.5.首次护理记录
2.5.1楣栏及各项目填写完整、准确。
2.5.2.入院方式、性质在相应内容内打“√”，时间按24小时记录，入院诊断应与住院医生首次病程记录相符，记录的诊断包括主要诊断、须护理观察及护理措施的诊断均需记录。 2.5.3简要病史等：描述病人就诊的主要症状及持续时间(主诉)、到达病 房时的状况(入院时生命体症及其它重要临床表现)、入院后特殊检查、治疗和护理处置，疾病护理常规、护理级别、治疗饮食，病情观察按护理常规要求的病情观察内容，需向下一班交待的注意事项及检查、治疗和护理重点。
2.5.4.护士签名：记录护士签全名。
2.6.护理记录
护理记录分为一般病人和危重病人护理记录单
2.6.1一般病人护理记录
2.6.1.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。
2.6.1.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。
2.6.1.3时间：记录时间具体到分钟，填写方法同医嘱单。
2.6.1.4病情记录内容：
记录当班护士观察到的病情，执行医嘱、护理计划、采取护理措施后 病人的身心整体反映，病人及家属对护理的需求; 向病人交代的有关注意事项及健康教育评价等;
2.6.1.5手术前后护理记录内容
a.手术前记录病人病情、心理状态、术前准备情况(备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等)、术前健康教育(训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等)、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化(发热、感冒、月经来潮等)。择期手术术前一般需写三班护理记录。
b.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后病情(排尿时间、禁食、进食时间、拔引流管时间等);病人思想、情绪变化和对护理需求等。
2.6.1.6记录要求：
a.记录应当具有动态和连续反映病情的特点，根据专科疾病护理特点确定 病情观察重点内容，将观察到的客观病情按照时间顺序记录，同时记录采取的护理措施及效果评价。重点记录客观病情、护理行为及护理人员确实已经做过 的事情。
b.护士长、责任护士查房对病情和病人健康状况的分析及措施的意见，医疗会诊意见等主观资料不归入护理病历。
c.根据病情决定记录次数，手术当天需有术后护理情况记录，术后根据病情决定记录次数。 d.病情稳定的病人每周需书写护理记录1-2次，给予特殊治疗、特殊检查、 e.特殊用药、特殊护理及病情变化的病人须写记录。病人化验检阳性结果,有相应治疗及护理措施须护理观察的，应在护理记录中体现。
f.病人转科时，要写转科小结，由转出科室护士书写，记录内容：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情、转科时间。接收科室写接收记录，记录内容：转入诊断、转入体查及评估情况、转入后治疗护理措施及相应护理常规要求的病情观察内容。
g.发生病情变化随时记录，如病情危重，根据医嘱及时书写危重(特殊观察)病人护理记录单，页码接上续编。如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“以下空白”字样，出院时护理记录按照时间顺序排列。
2.6.1.7值班签名栏：书写记录结束签全名。
2.6.2危重(特殊观察)病人护理记录单
危重(特殊观察)病人护理记录单用于医生开具特级护理、病危、病重医嘱的病人或根据医嘱需要严密观察生命体征、记录出入量、重点观察病情或专科特殊观察项目等病人。危重病人、特殊观察病人在选项前打“√”。医嘱开具特护的病人需制定护理计划。 2.6.2.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。
2.6.2.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。
2.6.2.3时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时记录。 2.6.2.4体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔：填写测量的数字，不写单位。 2.6.2.5入量
a.名称：填写输液、输血、饮食等。
b.量：填实际入量，饮食量包括流质(以毫升计)、半流质、固体食物(以克计量)。
2.6.2.6出量
a.名称：排出物名称，如：尿、大便、引流。
b.量：按实际出量记录，大便记录克数。
c.记录各种数据，颜色、性质记录于病情栏。
2.6.2.7记录日间小结、24小时出入量
a.24小时出入量由下夜班护士在早上7时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填写“24小时总结”(不足24小时则总结、填写实际小时数)，相应入量、出量栏填写数据，相应文字下用红笔划两道红线，并记录于体温单上。
b.如需统计日间出入量由白班护士在下午4时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填入“日间小结”，相应入量、出量栏填写数据，在数字下用红笔划两道红线。 2.6.2.8观察栏签名：观察护士每次记录后签全名。
2.6.2.9空白栏：根据专科需要观察的特殊项目填写，如空白栏不够记录，可用同色笔双线划改出量、入量栏。
2.6.2.10病情、护理措施、效果栏记录内容：
客观记录病人自觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、效果评价等，提示下班观察重点。
2.6.2.11记录签名及时间栏：在书写记录结束对应行签全名，记录时间须具体到分钟。 2.6.2.12记录要求：
a.根据病人病情决定记录的次数，发生病情变化随时记录。
b.危重病人病情稳定者每班以护理小结形式记录一次。
c.病人死亡时，写死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分钟，记录当班完成。
d.危重病人病情稳定医嘱停病重等，须改用一般护理记录单，页码接上续编。
如原危重护理记录单有空白栏，必须在护理记录结束下行空两格注明“以下空白”字样。
e.仅用于记录特殊观察病人，病情变化及处理需记录于护理记录单，根据医嘱填写项目栏，表格中不需观察的项目栏可以空白，记录单页码单独编号，从“1”开始编码，不同时间段的特殊观察记录，表格可延续使用。
2.6.2.11护理计划书写要求
a.护理计划单独书写在护理计划单，当班护士完成。书写格式：同一时间制定的多项护理计划，在第一行和最未一行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。页码单独编号，从“1”开始编码。
b.护理计划内容：疾病护理常规、分级护理级别，实施病情观察、专科护理、基础护理、心理护理的具体计划措施，以及病人饮食、卧位、活动、休息、环境管理等方面的具体实施计划，计划能落实并在护理记录中可以体现。
c.停止特护医嘱时，需记录护理计划停止时间，根据计划评价，病人相应的情况或护理措施的实施及效果，进行护理效果评价，并签名。病人死亡或自动出院可不评价。 2.7送手术护理记录 2.7.1除皮试阳性用红笔写“+”外，其余全部用蓝笔填写。如有药物过敏史，记录于术前情况栏。
2.7.2术前准备栏：皮试结果填写“—”，项目已做/有/是则打“√”，项目未做/无/否则打“X”。
2.7.3术前用药栏：如已用药者，写明剂量及用法，如未用药者，则写“无”。
2.7.4带入物品栏： X光片，如未带则写“无”，带入者则写明张数;其他带入物品，则据实填写;带入药品则写明药品名称与剂量。
2.7.5送手术、接手术护士签全名。记录时间填写年、月、日、时间(用24小时制)。
2.7.6确认栏由接手术护士填写，如核查情况符合则打“√”，不符合打“X”。 2.7.7急诊科直送手术由急诊科护士填写送手术记录。
2.8.手术护理记录单
2.8.1用蓝黑色笔填写。 2.8.2楣栏：
a.入室时间：指病人进入手术间的时间;手术时间：指手术医生开始切皮肤时间;按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。
b.手术名称：术名称须与手术主刀医师核实后填写，如果同时进行多项手术， 以“①②③┄”表示。 2.8.3护理情况栏：
a.在相应的选项内容前打“√”。术毕时间：指手术医生完成皮肤缝合的时间;离室时间：指病人离开手术间时间，按实际时间填写，记录时间须具体到分钟。采用24小时制。
b.其它栏：填写抢救病人时的特殊处理、特殊用药。术后清点发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医生共同查找，如手术医生未参与查找，护士应在此栏注明，并由手术医生签名。 2.8.4物品清点栏：
a.术前清点：填写具体数据;关前清点、关后核对如相符打“√”，不相符打“X”。
b.如使用特殊器械或物品填写在“物品名称”空白栏。
c.如术中需要交接班，器械、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士在物品清点栏及时记录并签名。
2.8.5术后回病室的监测记录：
a.除局麻、臂丛麻病人回室后测T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分别于回室后当时、回室后15分钟、30分钟、60分钟各测BP、P、R一次共四次。
b.术后监测一律记录在护理记录单(一般护理记录单或危重病人护理记录单)，一般护理记录单每次填写监测时间、结果及签名，第二次监测结果则另起一行记录，依此类推;危重病人记录方法同2.6.2。
c.体温：回室后测量体温一次，如测量的体温超过38℃或术前体温超过38℃的，按发热常规处理。
2.9.出院小结与指导
2.9.1入院日期、手术日期、出院日期、住院总日数用阿拉伯数字填写，年月日中间用短横线隔开，年份必须写4位数。无内容填写可空白。
2.9.2出院诊断栏：必须与医生的出院诊断相符。
2.9.3出院小结栏：记录病人住院期间的简要治疗和主要的护理措施、护理效果，病人出院、转院时的健康状况。死亡病人不填出院小结与指导表。
2.9.4出院指导栏：在相应选项内容前打“√”，“特殊指导”根据专科护理特点及个体差异填写。
2.10住院病人健康教育评估表 2.10.1记录一律采取蓝黑色笔填写，楣栏项目填写完整、准确。
2.10.2日期栏：填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间用直线连接。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。 2.10.3教育方式、对象、评价栏：在相应选项内容内打“√”。
2.10.4护士及家属签名栏：纵行填写，签全名，无法签名者可按手印。 2.10.5 综合ICU、NICU为无陪护病区，不需健康教育评估表。
2.11.护理病历书写的质量控制要求
2.11.1各护理单元护士所书写的护理表格由护士长负责质控。
2.11.2转科病人的护理表格由转出科室负责质控及修改，并在转科前完成， 转入科室若有疑问应及时向转出科室提出修正要求。表格终末质控由病人出院 或死亡的科室负责，如由病区转入综合ICU死亡的病人由原转出病区负责终末 质控。
2.11.3急诊“绿色通道”病人直接入手术室，术后转综合ICU监护，并在综合ICU死亡的病人由综合ICU完成所有的护理表格记录及表格质控。
2.11.4 急诊病人收入院后立即送手术室手术的病人，术后如送ICU监护，首次护理记录由接收住院科室书写。
2.12护理病历排序
2.12.1.住院护理病历排序
a.体温表
b.长期医嘱单
c.临时医嘱单
d.送手术护理记录
e.手术护理记录单
f.病人入院评估表(仅限于整体护理病区) g.护理计划
h.首次护理记录
i.护理记录(包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，按页码倒置排列)
j.特殊观察病人护理记录单(如未停止观察、监测项目，按页码倒排置于体温表前)
k.出院小结及指导
2.12.2出院病历排序 1.病案首页
2.出院(或死亡)记录 3.住院志
4.病程记录(按日期顺序)，有手术的按下列次序排列： 术前小结(或讨论) 手术同意书 麻醉记录 手术记录
术后首次病程记录
5.特殊病情及治疗记录(病危病重通知书) 6.会诊记录单(按会诊日期先后排序) 7.特殊检查、治疗或其它知情同意书 (输血同意书、贵重药品使用同意书) 8.辅助检查报告
专科检查表(如视野、听力和导管介入检查等) 特殊检查报告单(按日期先后排序0 特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期先后排序) 常规化验报告单(按日期先后排序) 9.长期医嘱单 10..临时医嘱单 11..送手术护理记录 12..手术护理记录单
13..病人入院评估表
14.护理计划 15..首次护理记录
16..护理记录(包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，均按时间顺序编码排列)
17.出院小结及指导
18.特殊观察病人护理记录单
19.健康教育评估表(术前访视术后支持评估表) 20. 体温表
21. 各种证明(含外院有关病情摘录的资料) 22. 死亡病人的门诊病历
一、基本要求
1.本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记
录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应
存入病历中统一管理。
2.护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进
行记录。
3.住院护理病历书写应当使用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔
表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资
料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4.护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐
全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。
6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改
并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者
应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改
日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据
实补记，并加以注明。
9.病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和
护理效果。
二、护理病历书写内容及要求
1.危重患者护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记
录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住
院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情
观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
(1)护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间
至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补
记。
(2)护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中
含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽
出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。
(3)出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。
(4)每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划 一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。
(5)病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两
个字，第二行起顶格书写。
(6)死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。
(7)出院病人应写出院小结。
(8)每次记录结束均需签全名。
2.一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记
录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观
察、护理措施和效果、护士签名等。
(1)新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果
等。
(2)病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记
录。
(3)手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房
时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。
(4)病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
(5)给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。
(6)病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。
(7)I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记
录1次。
(8)患者出院应写出院小结。
(9)病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。
(10)每次记录结束均需签全名。
3.手术护理记录
手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，
应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成
员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数
量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。
记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记
录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。
记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝(黑)墨水笔书写，用红墨水笔书
写"阳性(+)"。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术
中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前
对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得
缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。
4.体温单
体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院 日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、
页码等。
(1)除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝(黑)墨水笔书写。
(2)眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。
如遇新的或月份时，应填写年、月、日或月、日。
(3)住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依
次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1(2)[(2)表示第2次手术]。
(4)体温、脉搏、呼吸栏
①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖
式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。
②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制"·"表示腋温，"×"表示口
温，"⊙"表示肛温。脉搏用红"·"表示，呼吸用蓝(黑)"·"表示，点要圆，直径相当一
小格，分别用红、蓝(黑)墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39℃，要做
降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝(黑)墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝(黑)
虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝(黑)墨水笔画"V"表
示。如体温与脉搏相重，可在蓝(黑)点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红
点外画一蓝(黑)圈表示。
(5)下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入
液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏
内。"E"表示灌肠，1/E表示灌肠后排便一次，0/E表示灌肠后无排便，2/3E表示灌肠3 次后有2次排便，1·1/E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，"C"表示导
尿，"*"表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线
下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理
常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记"平车"两字，
不能下地患者注明"卧床"两字。
(6)注意事项
①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。
②体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。
③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5℃之间，一日测四
次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。
④每周至少测体重、血压各一次。
⑤三天未排便者要予以处理。
⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时
间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连
线。
5.医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内
容。
(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审
查后签名方有效。
(2)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
(3)医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。
(4)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护
士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医
嘱，护士填执行时间，并签名。
(5)医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内
容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印
或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单(粘贴式)处。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名
等。执行时间应具体到分钟。
(6)长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停
止该医嘱。
(7)临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行(st.或即刻)、临时备用
(s.o.s)和需要时使用(p.r.n)，此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或
不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱
的第二个字开始处重叠书写"作废"或"DC"(Discontinue)，并在其后用红墨水笔签全
名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如"明晨7时留置导尿"等。书
写医嘱不需要写"请做……"，"查……"等虚词。
(8)药物皮肤试验，阴性用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写"阴性"，阳性用
红墨水笔书写"阳性(+)"。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。
(9)医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医
嘱上注明，签字。
附：患者可复印的护理病历内容：
(1)危重患者护理记录
(2)一般患者护理记录
(3)手术护理记录
(4)体温单
(5)医嘱单
一、病历书写有关注意事项
1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。
2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。
3、首页书写规范：
(1)原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。 患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整(例如年龄要写“32岁”，而不是“32”;国籍要写“中国”，而不是“中”;民族要写“汉族”，而不是“汉”等);
(2)联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整;
(3)眉栏医疗付费方式必填;入院途径有无必填“1”或“2”;
(4)损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”; (5)疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项;
(6)有过敏药物时用红笔书写药名;是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确;
(7)首页医师签名要体现三级医师负责制。质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整;
(8)主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。
4、首次病程规范： 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。
5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内要有查看病人的记录，出院(死亡)记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。
6、签字问题：
(1)谁查房谁亲自审核签字(不能代签);
(2)各种讨论谁主持谁审核签字(主持人、记录者要双签); (3)手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字; (4)手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名; (5)辅助检查单要手写签名; (6)授权委托书要授权者签字; (7)知情同意书要患者或被授权者签字; (8)各种告知签字时间要具体到分钟。
7、等级评审强调要求：
(1)手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术; (2)对患者提出意见应予确认，并记录于病历中;
(3)转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转科前要有相关科室会诊意见; (4)出院医嘱要有：注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法等，康复或健康指导;随访时间、预约。
8、容易遗漏的方面：
(1)病程记录中要记录会诊意见执行情况;病危重请示上级记录;特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案; (2)非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系;
(3)出院前应有上级医师同意出院的病程记录;
(4)手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少，并按时限签字确认不能提前签。
9、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
二、病程记录中需关注的环节
1、日常病程记录要包括
(1)患者入院前三天 连续每天一次记录(首次病程记录可以算一次);
(2)手术后前三天 连续每天一次记录 (手术医师有一次查看病人的记录);
(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;
(4)对病重患者，至少2天记录一次病程记录; (5)对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录;
(6)病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录;
(7)重要更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因;医嘱要明确，不能模糊;用法用量要与说明书一致。
(8)会诊前后要有病程记录;
(9)化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案;
(10)检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见;
(11)各种有创检查、治疗有同意书和记录;
(12)输血前后要有评估并记录;
(13)接到危急值后应有医嘱处理记录，并有跟踪记录。
2、主治医师首次查房记录
(1)主治医师查房标题;
(2)内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录必要时家属签字。
3、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录
入院72小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。
三、病历中需知情告知的内容(要有患者或被授权人签字)
1、自费项目(医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目);
2、选择或放弃抢救措施，自动出院;
3、有创诊疗、手术操作前;
4、特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书中要有医疗替代方案;
5、放疗、化疗计划，药物副作用及费用;
6、大剂量激素(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程≥5天;
7、入院72小时内病情评估情况;
8、术中变更手术方式，术中谈话;
9、200元以上材料使用的知情告知;
10、病重、病危通知;
11、重危病人诊疗转运前。
12、输血、手术备血前。
13、其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
四、医院丙级病历的条款
1、缺入院记录(实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如);
2、诊疗措施严重违反医疗原则和规范。
五、医院乙级病历的条款
1、未在患者入院24小时内完成入院记录;
2、入院记录缺主诉;
3、入院记录缺现病史;
4、入院记录缺体格检查;
5、入院记录缺初步诊断;
6、入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期;
7、缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分;
8、首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案;
9、首次病程记录8小时之内未完成;
10、首次病程记录书写者不具有执业医师资格;
11、缺日常病程记录;
12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录;
13、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录;
14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单;
15、死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明;
16、未在6小时内补记抢救记录;
17、缺家属是否同意尸解意见及签字;
18、缺死亡讨论记录;
19、无有创检查(治疗)操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成;
20、手术者越级实施手术;
21、缺《手术安全核对》及《手术风险评估》表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字;
22、缺术前讨论(三级及以上手术);
23、缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案;
24、新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认;
25、缺术前或术后麻醉师查看病人记录;
26、缺麻醉记录单;
27、缺手术记录(手术者无签字视为缺手术记录);
28、手术记录未在术后24小时内完成;
29、缺出院(或死亡)记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等;
30、无新生儿出院记录或新生儿脚印(产科);
31、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;
32、缺输血、手术前相关检查结果;
33、缺手术知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
34、缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
35、缺麻醉知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名;
36、输血(血液制品)治疗患者缺患者(代理人)或医师签名的同意书;
37、病危(重)患者缺病危(重)通知书或缺患者(代理者)或医师签名;
38、放弃抢救、治疗缺患者(代理人)意见及签名;
39、自动出院患者，缺患者(代理人)意见及签名; 40、缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等);
41、缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等;
42、有明显涂改(时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改);
43、在病历中模仿他人或替代他人签名;
44、用药有明显配伍禁忌;
45、严重违反用药原则及剂量规定;
46、医疗记录与护理记录内容不一致;
47、诊疗医嘱与病程记录不一致;
48、病历中记录内容相互矛盾;
49、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误; 50、首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误。
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