出院病历管理规定（精选9篇）
为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。
一、病历实行三日归档制
1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。出院日期以病案首页填写为准。
2、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。
二、病历归档采取收、送结合的方式
1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。
2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收，由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。
3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。
4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。
三、病案室负责登记、归档和管理
1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。
2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。
3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历。
四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：
1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室，逾期未报者从病区主任工资中扣除。
2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。
3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份。
4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。
五、本规定自2016年10月1日起施行。
武汉长峰康复医院
1 分析方法
将本科2 0 1 0年7-1 2月的出院病历8 3 6份, 在上交病案室前参照《病历书写规范》及本院《护理病历书写评分标准》进行检查评价。
2 结果
836份病历中263份 (31.5%) 存在各种记录缺陷;各种缺陷851处, 其中漏项396处 (46.5%) , 记录不准确167处 (1 9.6%) , 涂改、粘贴、字迹不清8 7处 (1 0.2%) , 记录缺乏连续性和完整性86处 (10.1%) , 病历间记录不符5 3处 (6.2%) , 其他6 2处 (7.3%) 。
3 缺陷分析
3.1 漏项、漏记
检查中发现漏项非常多, 本组有46.5%。入院评估表中的漏项, 如漏填一般项目中的文化程度、电话号码等;体温单中的缺项如缺体重、血压, 体温测量次数不符合规定要求出现漏测;长期、临时医嘱执行后未及时签名, 皮试、输血未双签名等;危重患者护理记录中缺护理措施, 如上消化道出血禁食患者无口腔护理记录等;一般护理记录单中关键内容记录不全或无记录, 如早产儿患者吸氧无流量记录, 出院记录中无健康宣教内容。
3.2 记录不准确
护理记录中存在用词不准确, 书写内容不符合诊疗护理的实际过程, 所记录的数据不正确, 陈述欠清楚, 记录量化内容不具体。如“患者恶心呕吐1次, 量较多”, 没有对呕吐物的性状、颜色、具体的量进行记录;记录过程中常出现量多、量少、量可等模糊字眼。
3.3 涂改、粘贴、字迹不清
发生笔误、错写、漏写护理记录时, 未按规范要求的修改方法修正, 而是采取粘、贴、刮、涂等方法修正, 影响了病历的真实性, 这在病历书写中是绝对不允许的。同时, 字迹潦草难以辨认也影响了病历认读的准确性。
3.4 记录缺乏连续性和完整性
护理记录要体现护理工作的全过程, 着重体现对患者的病情观察、所采取的治疗护理措施及治疗护理效果, 使之体现护理工作的连续性和完整性, 有些治疗护理措施的效果不一定在本班中即出现, 而要等下一班护士观察并准确记录护理效果, 检查中发现没有按具体情况连续记录, 有护理措施缺少护理效果, 而有时是有观察效果而没有护理措施。如一发热患者17∶10T 39.5℃, 给予温水擦浴, 2 0分钟后白班护士下班后就没有降温记录和患者一般情况的记录了;又如一肺炎患者前面均无皮疹记录, 后面却记录“皮疹较前消退, 无搔痒”。
3.5病历中各记录不相符护
理记录中出现与其他记录不一致的现象, 主要表现为: (1) 与医生的病情记录不相符, 如一血小板减少性紫癜患者入院时医生记录为“有间歇性牙龈出血”, 而护理记录上则记为“无皮肤黏膜出血”; (2) 与医嘱不相符, 如一腹泻患者医生医嘱为“禁食”, 而护理记录上则记着“给予无渣易消化饮食”; (3) 护理记录间记录不相符, 如病情记录中记录患者大便未解, 而体温单中则记着大便次数为3次。
3.6 其他
护理记录中过分侧重医疗过程的记录, 忽视护理措施的记录。如一上消化道大出血患者除了按医嘱给予止血治疗外, 护士还给予了平卧位头侧向一边、清除口腔积血、更换床单、安慰患者及家属等护理;但护理记录中只记录了按医嘱给予注射用水5ml、蛇毒凝血酶 (立止血) 1U肌注的记录。应用不规范的医学术语, 如上呼吸道感染写为“上感”。只注重时段记录忽视了时点记录, 不在第一时间进行记录, 而是下班前进行回顾性记录。只注重因病施护, 不注重因人因需施护, 护理重点不突出, 照抄护理常规。记录时只注重操作性护理措施忽视了非操作性护理措施, 如心理干预、健康教育等内容欠缺。
4 原因分析
护理人员法律意识及自我保护意识不强, 存在侥幸心理, 认为书写病历只是为了应付上级检查, 对规范护理记录的重要性认识不足;护士缺乏责任心, 未按操作规程进行操作, 对病情观察欠仔细, 交接班不够清楚;护理人员不足, 工作量大, 护士忙于应付各种繁杂、琐碎的事务无暇顾及护理记录的书写;护士知识水平不足, 语言表达能力欠缺, 缺乏书写护理病历的基本功, 医护间缺乏沟通等。
5 改进建议
5.1 加强法律知识学习, 提高护士的法制观念
组织护理人员学习相关的法律、法规、规章、诊疗护理记录规范和常规, 使她们明白自己实际工作中可能存在的法律问题, 知道该做什么, 不该做什么, 以及怎样做。在尊重和维护患者合法权益的同时, 懂得用法律武器维护自身合法权益[1]。
5.2 进行职业道德教育, 强化责任意识
以“我是一个病人”为主题进行演说, 说自己的感受和需求, 培养护士敬业爱岗精神。护士长常与护士深入病房, 了解患者的需求, 细致观察病情, 养成以人为本、细心严谨的工作作风和实事求是的科学态度, 发现问题及时解决、及时记录。加强医护交流, 鼓励责任护士主动参加医生查房, 特别是重危患者的查房, 了解和掌握患者的治疗方案, 准确及时地执行医嘱和签字, 避免医护之间记录不符。严格交接班制度, 特别加强危重患者床头交接班, 增强值班人员对患者的了解, 及时、准确、完整地记录病情变化及相应措施。
5.3 加强专科知识和相关知识的培训学习, 提高护士的业务水平
通过晨间提问的方式, 把具体的病历进行分析, 根据实际的病情讨论如何进行观察、描述, 以便及时准确地记录所观察到的病情变化, 熟练应用护理程序解决护理问题。体现因人施护、因需施护, 规范使用医学术语, 提高护理记录的书写质量。对年轻护士要求每月写一篇读书笔记或病情观察、护理病历书写, 加强护理相关知识和技能的学习, 练习文字应用技巧, 提高观察问题和解决问题的能力。
5.4 规范护理记录书写标准, 重视环节质量检查
护理记录是患者入院至出院期间护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[2]。统一护理记录的格式、内容、要求, 不片面追求美观、完美, 从而保证护理记录客观、准确、真实、及时反映患者的病情变化及对患者所采取的各项护理措施。
护士长每周2次检查在院病历, 针对检查中发现的问题及时与护士商讨, 如何进行改正的方法, 让护士主动参与修正, 从而加强规范病历书写的意识。病历质控护士对每份出院病历按照《护理病历评分标准》打分, 并将病历书写质量与考核挂钩, 责任到人, 以减少书写问题, 确保护理病历书写质量。
参考文献
[1]许艳玲.护理工作中潜在的法律问题及对策[J].中华护理管理学杂志, 2007, 18 (8) :499.
[关键词] 病案管理；电子病历；信息化
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-143-02
病历档案简称病案，是指医务人员对患者疾病诊断治疗过程所记录的文件，它客观地、完整地、连续地记录了患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料[1]。病历档案属于科学技术档案管理范畴[2]，是医疗卫生单位特有的信息资源。病历档案质量是医疗控制的载体，病历档案管理是关系到医疗安全的重要组成部分。
为解决“看病难、看病贵”等社会问题，国家在近些年投入了大量人力、物力和财力，用以推进社会保障，改善人民最为关心的民生问题。在去年第十一届全国人代会第四次会议上，批准的第十二个五年规划纲要中明确指出：“改善民生，建立健全基本公共服务体系，提升基本公共服务水平，完善基本医疗卫生制度”[3]，将是国家今后五年一项重要发展战略决策。在公立医院改革中加快医院信息化建设，推进电子病历建设无疑是病历档案管理的有效途径，是方便人民就医的可行性方法。
1 推行电子病历的必要性
由于新型农村合作医疗的推广，城镇人口医保的贯彻落实等各项惠民利民政策出台，对医疗行业也产生了较大影响，“看病难、看病贵”问题得到逐步改善。各医院门诊、住院患者数不断攀升，作为医方工作量迅速增大，给医院带来新的挑战，随之而来的是患者增加，作为患者病情文字记载的病历档案也不断增多，给病历档案管理带来挑战，主要存在以下两个方面问题。
首先是患者增多，病历数量增大，给病历档案管理带来挑战。这就像多米罗骨牌，产生了连锁反应，国家优惠政策出台，老百姓受益，到医院看病的人多，医院工作人员的工作量增大，工作程序不变，对病历档案管理者来说是一大考验。档案资料增多，档案管理的库房空间有限，也是一大考验。
其次是保险制度健全，人们法律意识增强，病历档案利用率增大。现在的商业保险品种繁多，涉及到人身安全、就医等占绝大部分，而病历档案是患者就医最直接、最真实的证明材料，加之法律逐步健全，人们利用法律保护自身利益的意识增强，保险部门和被保险者均需要强有力的证据材料，所以调阅利用病历档案频率明显增多，给病历档案管理带来考验。
2 推行电子病历的紧迫性
怎样面临档案管理在新时期带来的压力，成为病历档案管理者研究的新课题。在国家管理层面，早在3年前卫生部就在尝试建立“电子病历”系统，《电子签名法》已以法律的形式予以施行，就这些年试行的情况，效果应该是明显的。去年电子病历试点实施方案正式出台，1月1号卫生部已发布施行《电子病历系统功能规范（试行）》为推行电子病历召开专题会议，已经在全国范围内继续加大“电子病历”试点范围，旨在解决患者拿一张医卡就能在任何医院查到自己所有的就诊信息，在不同医院对患者的就诊信息和检查结果相互认可，最终解决老百姓看病难、看病贵，达到和满足人们健康需求。
回到病历档案管理层面，推行了“电子病历”，病历档案管理者目前面临的困难就会迎刃而解，首先是病历数量问题，将来所有病历都是电子文件储存于终端服务器和单位或个人储存介质保存，比管理起大量的纸质文件就方便快捷得多。管理者只需要通过网络进行数据管理和维护，不需要重复的手工程序，又节约保管空间。再次就是人们调阅和利用更加方便快捷，患者在任何一家医院都可以查阅自己的医疗信息，保险部门也可以改变只能到被保险者就医医院了解情况。管理者只需要注意病历资源的开放范围和对就医卡的管理就可以了，这样一来，再大的资源利用量都不可怕了。
3 推行电子病历的可行性
当前我国的电子技术和数据库管理水平已经相当成熟，推行电子病历可以从这几个方面着手：（1）要在做好医疗信息的社会化服务同时，为国家有关决策部门提供有利数据，避免资源浪费，达到信息共享。（2）在建立电子病历档案的文本格式和数据格式采录过程中，必须采纳国际标准或国内统一标准。（3）电子病历档案的真实性、准确性、安全性及完整性有待加强，可以选择有实力的和代表性的医院及地区进行示范，进一步研究确定。（4）做好电子病历档案的技术处理工作。由于电子病历档案文件更改、复制非常容易，失去了原件和文件形式上的依据性，要鉴定文件内容的真实性和原始性，必须依靠信息技术和制度的支持[4-5]。把握好了这几点，推行电子病历是完全可行的。
因此，为了推动医疗事业发展，使之适应新形势需要，推行电子病历势在必行。尽管全面实现电子信息化还有一个艰难而复杂的过程，既要考虑政策法规的建设完善，不同医院个体、各级主管部门的理解和执行、信息系统的配套和完善，还要考虑医院、社保体系等向公益性回归的问题。要让更多的人了解到推进电子病历就是推进医院核心业务和管理的信息化，电子病历系统就是医院的核心业务系统，还需医院和供应商共同磨合，作为卫生的主管部门应为之而不懈努力，作为病历档案管理者就更应该为电子病历的推行鼓劲加油，做好宣传，积极参与，从而不断将病历档案管理推向新的高度。
在病历档案管理中推行电子病历是时代发展的需要，在现代公立医院改革，特别是医院信息化建设中发挥着举足轻重的地位，对减轻患者“看病难、看病贵”等社会问题将会起到不可替代的作用，因此，笔者呼吁更多的有关部门来关注并推进病历档案管理工作。
[参考文献]
[1] 张海涛.浅谈医院病历档案的保管期限[J].华章，2011，（8）：260.
[2] 李福英.浅谈医疗档案信息化的管理和应用[J].中国医疗指南，2011，9（36）：481-482.
[3] 新华社.中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[N].人民日报，2011-03-17（05）.
[4]李琼.医院档案现代化创新服务初探[J].湖北档案，2010，（3）：30-32.
[5] 冷霜.论转变电子文件研究的思维方式[J].湖北档案，2010，（4）：11-13.
（收稿日期：2012-02-27）
一、住院病历 1.体温单(逆序)。
2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录(顺序)。4.病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出入记录、阶段小结、交接班记录、围产期检查记录、婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录,术后病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、出院小结、死亡记录、死亡讨论记录等)(顺序)。
*5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(包括术前小结单、手术审批申请单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查记录单、手术记录单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术患者访视单),特殊治疗记录单、*科研统计表等(顺序)。
7.输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。
8.会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。
*9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。
10.特殊检查报告单(包括尸检报告单、镜检或病理报告、同位素、MRI、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。11.检验报告单(逆序)。
12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、婴儿护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。13.护理病历或护理计划书(顺序)。
14.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。*15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。
*16.（三周以上的）体温单（逆序）。17.病历首页。
*18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。*20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单(顺序)。21.住院证。
*22.工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗申请表,特殊用药、检查、治疗申请审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。
二、转科病历
转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项,按住院病历排列。
三、出院病历 1.病历首页。
2.出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)。3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录。4.病程记录。
*5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
6.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单、*科研统计表等(顺序)。
7.输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。
8.会诊申请单(顺序)。
*9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。10.护理病历或护理计划书(顺序)。
11.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记
录单、婴儿护理记录单)(顺序)。13.特殊检查报告单(分类顺序)。14.检验报告单(顺序)。
15.医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)(顺序)。16.体温单(顺序)。
*17.医院感染调查表、住院病历质量评定表。18.以往住院病历。19.死亡病人的门诊病历。
出院小结翻译哪家好？上海病历翻译哪家好？
赴美就医，意味着从国内“转院”到美帝，病历是有的，厚厚一大沓，可咱们博大精深的方格字在老美医生眼里就是天书啊，因此翻译就成了必经环节。怎么样条理清晰地整理好病历，怎么样精准地道地翻译成英文？你觉得难，那就对了！
因此医学翻译也成为了不少中介公司标榜的含金量最高的“专业服务”之一，某大型中介Boss在接受国内媒体采访时曾说：“病历翻译是出国看病过程中不可或缺的一步，又是非常容易犯错的一步，非医学与英语同时精通的专业人士不能胜任。”话虽不错，但这一服务的收费价格不菲（毕竟专业度要求高又烧脑），中介收费大致要大几千甚至上万。
病历翻译各种头大，但门槛真的有那么高吗？那是因为你没有Get到方法！给你一份清单，照着整理你总会吧？
以下是圈圈从MSK国际部要来的资料清单，其他医院照这份清单整理病历也就八九不离十了。
完整的英语翻译资料如下: 1.医生写的近三个月内的医疗小结，具体阐述过往病史，近期病情，以及相关治疗方案;上海樱通翻译公司是一家涵盖众多学科和专业领域，并集笔译，口译，证件翻译，音视频翻译于一体的大型专业翻译公司。作为中国翻译协会单位会员，我们热情诚挚的为每一位客户提供专业翻译服务。公司汇聚了一批毕业于国内名牌大学外国语学院的资深译员，并拥有多名外语娴熟且矢志与翻译工作的海归工作人员以及日本，欧美的外籍翻译专家数名。公司总部位于上海，在北京，武汉，广州，深圳，湖州、东京、名古屋都设有分支机构，拥有强大的翻译团队。
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2.如果病期较长，需整理继首次确诊以后的后续跟踪治疗小结;3.近3至6个月内的所有放射性检查报告;4.所有的手术过程及出院报告小结；
5.所有病理报告(且附上中文原件)； 6.所有治疗方案;要求：所有翻译件需忠于原件；按报告类型和日期，单独成册；在原件上的任何信息都需完整翻译。
且每一份翻译件都需列明以下信息: •病人姓名
•出生日期
•样品数量/检查数量
•门诊医学记录号
•过程日期/报告日期
•医生名字和医院名字/地址
你觉得还不够具体？圈圈也给你找好了示范案例，以下是一位赴美病人的病历资料的中文版目录，快看看人家的细致整理工作吧：
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目录
1.医生写的近三个月内的医疗小结
上海同济大学附属天佑医院
2.继2012年5月以后的后续跟踪治疗小结
3.近三至六个月内的所有放射性检查报告
3.1 自2015年7月起的MRI 上海东方肝胆外科医院放射诊断报告 复旦大学附属中山医院放射诊断报告（MRI）
上海交通大学附属第六人民医院上海市第六人民医院影像（放射科）诊断报告.3.2 自2016年9月起的CT报告
复旦大学附属中山医院放射诊断报告（CT）复旦大学附属中山医院放射诊断报告（CT）
4.所有的手术过程及出院报告小结
4.1 2012年5月的手术报告
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复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 出院小结 复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院 出院记录
4.2 2016年10月25日的消融报告
上海交通大学医学院附属仁济医院（东部）出院小结
5.所有病理报告(且附上中文原件)复旦大学附属眼耳鼻喉科医院病理诊断报告
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院病理诊断报告（中文原件）复旦大学附属中山医院病理科病理诊断报告单
复旦大学附属中山医院病理科病理诊断报告单（中文原件）
6.所有治疗方案
7.患者基本信息简介
精准翻译就是要做到WORD FOR WORD 对于这份含金量较高的服务，我们如果去搜索相关资料，会发现门槛的确会被立得很高。
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门槛一：为了让病历更符合美国医生的阅读习惯，要学会美国医生习惯表达用语和临床常用缩写，比如“主诉”会用“c/o”来表示；（好深奥有木有）门槛二：美国中部、东部、西部的英文习惯用法就存在差异，各州医院对病理科常用语也会不同。
立马被吓退缩了吧？其实我们理性分析一下，这些门槛其实并非不可跨越，其实只要做到一条——无误精准，能让医生看懂就行：
1、比如安德森和麻省总医院的习惯用语有时会有不同，但安德森的医生在看一份麻省总院的病历时会因为这点不同而觉得看不懂吗？这就好像一位北京的医生会看不懂一份来自四川的病历？
其实在美国，医生们的流动性也是很大的，这点习惯用语的差异，在这些大牛眼里哪里是什么问题！
2、作为面向国际的医院来说，医生们接待的可不仅仅是来自中国的病人，还有很多世界其他国家的病人，即便翻译得不那么地道，人家也是见多不怪了。当然你的翻译也不能离谱到完全错误，底线是准确。
比如将贲门癌翻译成“spray door cancer”（喷门癌）那就是一个笑话（准确应该是“carcinoma of gastric cardia”）。
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但如果将“病理报告结果”翻译成“the pathological result came out as ”，虽然有点Chin-glish的味道，但医生们并不会看不懂（更准确的应该是the pathology report stated）。Tips
1、翻译的时候参照中文原件最好做到word for word的翻译，比如一份CT报告，包括了影像用药、时间长短、剂量都要一字不漏地翻译出来。
2、表格格式尽量要做到和中文版一致。
3、把时间、名字、生日、住院号、标本号、用药、剂量等重要参数用颜色标出来，这些一般是最关键的部分，Highlight也能方便告诉医生们亮点并不在最后。（这可是一名医学翻译的独门秘笈哦！）
4、医疗翻译相对来说还是比较专业的，如果自己实在翻译不来，可以找翻译公司，一般医疗翻译的收费在1000-2000人民币，和中介公司相比那是便宜得多了，无形中又省下了一笔钱不是。（前提是你自己将整理好的病历提供给翻译公司，他们可是不会帮你整理的）
5、如果看完以上圈圈的支招你依然觉得头大，也可以问中介公司要单独的翻译服务，毕竟病人这时候的时间和精力也是耗不起的，花钱买省时买省力买专业，该花的还得花。
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目标。具体措施包括： 1)100%人工翻译。
2)强调译员个人素质：专职译员全部来自211重点大学外语学院，且在工作中定期实施各种旨在提高翻译质量的培训活动。
3)一译两审：初译之后，由其他两名不同的译员分别进行一审和二审。4)依靠庞大的专业术语库。本公司在长期的翻译过程中，积累了众多专业领域的专业名词。
5)引导译员学习不同专业领域的基础知识。
文章来源：上海樱通翻译服务有限公司
为了加强病历全程监控、评价和反馈，提高病历质量，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》和《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准(2010)》的要求，结合我院实际情况，特制订本规定。
一、病历书写要求 ㈠归档住院病历，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》书写，按照《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准2010版》规定质控。
1、住院病历设总分为100 分，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分；医疗及护理分别质控，单独核分；
2、病历等级评价：＞90 分为甲级病案；＞75分且≤90分为乙级病案；≤75 分为丙级病案；
3、报告单评价：≥95分为甲级报告单；≥85分为乙级报告单；<85分为丙级报告单；
4、住院病历考核指标：①甲级病案率(丙级病历数)；②不合格报告单。
㈡运行病历
运行病历不计分，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》严格执行，凡违反2010年病历质控规定中一票否决内容的，均属于不合格病历。
㈢门(急)诊病历
1、门(急)诊病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分－项目扣分＝实得分；
2、病历等级评价：＞75分为合格病历；≤74.5分为不合格病历；
3、门(急)诊病历考核指标：⑴门(急)诊病历合格率；⑵门(急)诊病历平均分；
4、门急诊在实施特殊检查(诊疗)手术的部门必须设立门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本，急诊室必须设立急诊留观
病人登记本并做好登记。
㈣处方质量
1、处方等级评价：＞7.5分为合格处方；≤7分为不合格处方；
2、处方考核指标：⑴合格处方率；⑵处方平得分。
二、病历管理职责范围 ㈠医师职责
1、住院医师。负责全面病历质量，主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量。
2、主治医师（科室主任）。负责全面病历质量，重点负责医疗核心制度落实、审核、签字等。（包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等）。
3、主任（副主任）医师（科室主任）。除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。同时负责医疗核心制度落实、审核、签字等。
㈡科室质量控制组成员职责 对所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。
㈢科室负责人职责
科室负责人对本科室所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。
㈣质量控制部门职责
医院质量管理部门负责人对全院所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上。
㈤病案室职责
病案室对全院所有病历完整性负责，病历完整比例达100%。
三、病历管理责任界定
1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。其中管床医生负责80％的责任，上级医生或科室主任负责10％责任。质量控制医生负责10％的责任。责任划分按照归档科室病历的首页签字为准。
2、医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉部分、实验室资料及辅助检查等的质量，相关科室人员负责90％主要责任，临床管床医生负责10％次要责任。转科病历质量，转出科室对本科相关内容负全部责任。处方质量按照职责，临床和药房各自负责自己的全部内容。
四、病历检查
1、院(二级)病历质量评审组 ⑴医疗组 组 长： 副组长： 成 员：
⑵护理组
组 长：
副组长：
成 员：
评审组职责：评审组为医疗、护理质量管理委员会下设的二级质量质控组织，负责定期或不定期对病历质量进行评审，其结果作为对科室或个人进行考核的依据。定期召开会议研究持续改进病历质量。病历质量评审组负责全院归档病历的质量评审，处方及各类申请单及报告单质量。
2、科(一级)室质控小组 手术麻醉科 组 长： 成 员： 五官科 组 长： 成 员： 外三科
组 长：
成 员： 外二科 组 长： 成 员： 外一科 组 长： 成 员：
内二科 组 长： 成 员： 内三科 组 长：
成 员： 内一科 组 长： 成 员： 妇产科 组 长： 成 员：
内四科 组 长： 成 员： 儿 科 组 长： 成 员： ICU 组 长： 成 员： 急诊科
组 长： 成 员： 放射科 组 长： 成 员： 功能科 组 长： 成 员： 检验科 组 长： 成 员： 药剂科 组 长： 成 员：
职责：负责本科所有病历的质量评审，处方及各类申请单质量，主要负责处方、门诊病历（留观病历）、各类申请单及报告单的评审。
㈡病历评审标准
依照卫生部《医疗机构病历书写规范》及《湖北省病历质控考核评分标准》严格执行。
㈢病历评审要求
1、评审组对终末归档病历和门诊病历、处方、申请单每月评审一次。
2、对终末病历评审时实行分块负责，并由评审组成员、医务科计算其总分，对乙级丙级病历或不合格处方、申请单、报告单由各成员签字认可。对处罚有异议时提交各评审组讨论。
3、各评审组成员不得请假，各科室应合理安排工作，确保质控人员准时参加会议。
㈣归档病历质控办法 质控分两轮
第一轮:每月10-20号由各科室质量控制小组进行第一轮质控。
对所有的病历进行完整性的检查，杜绝形式上的丙级病历。检查的重点内容：涂改、伪造病历、病历的归档顺序、是否缺重要项目、书写是否有掉项、冠签、病历的内容前后是否矛盾等。
在质控过程中，科室质控小组组长必须严格履行职责，对发现的问题应及时、真实地记录在科室病历质控记录本上，并根据医院质控相关规定进行处罚。
医务科、护理部将随机抽查各科室第一轮病历。
第二轮：每月20-30日由医务科、质控科、护理部在病案系统电脑上随机抽各科归档病历的5 %作为终末评审病历，所抽病历住院日超过5天，非手术科室所抽病历中告病重病历必须大于50%，手术科室所抽病历中手术病历必须大于50%。病历中所含的报告单作为当月报告单评审依据，不再另行抽取报告单；每月抽取各辅检科室3天的各类申请单量，3天处方量，各科门诊病历2份作为终末质量控制的评审。
㈤运行病历检查
运行病历、处方、申请单、报告单由医务科、护理部采取抽查方式随查随看，但每月不少于2次。
2、利用病历质量监控系统自动监控：质控科每月从系统查阅2次监控情况，每月将监控结果汇总并打印报表，监控结果纳入科室绩效考核。
㈥信息反馈
每月月底之前由医务科、护理部将病历质量控制检查情况进行归纳总结，存在问题和整改措施等情况在医疗、护理质量通报及业务查房简报上进行通报。
五、奖励及处罚
病历质量检查结果都将被纳入医疗、护理服务质量管理考核，所有相关数据作为核发科室奖金的重要依据。为确保病历控制质量，特作如下奖惩规定：
1、各科室应从科室奖金中给予质控小组成员相应的补助。
2、院级病历质控时，质控小组成员未参加的，每次扣减质控小组成员所在科室奖金200元，迟到、早退者按医院会议制度处理。
3、全年根据每月病历评审结果，医疗及护理部分分别设奖项。医疗计算出每位管床医生的病历评审平均分数，设立等级奖给予奖励，其中：一等奖1名，奖金500元/名；二等奖2名，奖金400元/名；三等奖3名，奖金300元/名。护理病历奖：以科室为单位设立奖项，一等奖1名，奖金500元/名；二等奖2名，奖金400元/名；三等奖3名，奖金300元/名。
4、医疗部分病历出现丙级病历一份，扣责任医师奖金400元；同时扣相关科室主任奖金100元；科室质量控制人员奖金50元。
5、第一轮科室病历质控时，医务科将随机抽查，以科室病历质控记录本登记为依据，对未质控的科室，将扣减科室奖金500元。
6、出院病历不及时归档、不完整者根据病案室统计结果，按照每份病历5元扣减科室奖金。
7、各种检查报告不在规定时间内出报告者，每份扣辅检科室责任人50元，报告已发(签字为证)，24小时内而未入病历者扣责任医师30元，并责令补齐。
8、已挂门(急)诊号，医师亦接诊没有书写病历者，每次扣责任医师100元。
9、不合格处方、辅检申请单、报告单按20元/份扣罚责任人，不合格门诊病历按50元/份扣罚责任人。
10、发现乙级3份、丙级病1份及以上的当事人，取消表扬资格，考核不评优。
11、病历保管应确保病历完整性、真实性，造成病历保管丢失，造成病历缺陷，按照《病案保管借阅管理制度》执行。
六、本规定由医务科、护理部负责解释。
七、本规定自2016年 4 月 1 日起开始实施，以往规定有与
如何完成好门急诊留观病历
要重视病历书写制度。急诊病历要做到简明扼要、突出重点、准确无误、清晰明了，它既是抢救处理过程的真实写照，又是处理纠纷事故的法律依据。对病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码要填写完整，对到院时间、接诊时间、病史、体检、印象诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征记录应写明具体数据，不能以含糊词语代替。对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间也应记录无误。凡抢救当时来不及记录者，允许追记，但追记内容必须真实，并在4小时内完成，病历记录、处方医嘱都应有医师签字才有效。急诊病历应由医院保管，病人或家属需要者可给予复印件。病人应享有这方面的知情权。要注意加强请示汇报制度。请示汇报的方式通常采用逐级报告，即接诊医生向科主任报告，科主任向医院领导报告。但在十分重大和紧急情况下可直接向院长请示汇报。凡遇下列情况者应请示汇报：①遇有大批外伤、中毒、意外伤害或特大交通事故来院急诊者；②涉及法律问题的病人；③发生重大医患纠纷的病人；④难以决断是否转院的病人；⑤需涉及较多科室协调诊治并需院方出面组织的病人等。
门急诊留观病历的质量控制
由于急诊留观患者周转快，往往刚完成留观病历书写，患者就病情危重不治身亡，也有的患者因病情需要转到上级医院，这确实给急诊留观病历的质控工作带来一定的困难。但是，只要制度严格，措施得力，急诊留观病历的的质控工作还是能够做好的。现在书写的留观病历是表格式，但仍存在严重的质量缺陷问题，如书写不及时、不完整、不整洁，甚至漏写、丢失病历情况时有发生。分析原因主要是大家思想上不够重视。为了确保门急诊留观病历的质量，我觉得应把握两个基本条件：①要配备与门急诊功能任务相适应的技术力量，门诊由业务院长把关，建立以责任心强、技术相对全面的医护抢救队伍；②要建立健全各项规章制度，对门急诊留观患者在诊疗、护理和管理等方面应与住院患者等同看待，坚持“岗位责任制”、“首诊负责制”、“三级检诊制”、“医护床头交接班制”、“医护巡视制”。医院在进行医疗质量考核时，应把门急诊的留观病历作为重点检查项目，定期监督、检查，确保质量。及时完成门急诊留观病历，危重患者要及时记录整个抢救经过。另外，还必须配有医嘱单、体温单、危重患者特护单、由相应班次的护士完成。门急诊要成立质控小组，选一位责任心强的医师担任质控医师，切实做好病历的自控和监控工作。质控医师要对门急诊留观病历进行认真的审查，发现错误之处要及时纠正，科室进行奖金分配时，应将门急诊留观病历的质量与本人的奖金直接挂钩，门急诊全体医护人员要树立“病历质量，人人有责”的思想观念，自觉做好病历质量的控制和管理工作。
急诊留观病历的管理
急诊留观病历的质控工作抓好了，如果得不到妥善保管，其价值就无法体现。应对门急诊的留观病历进行科学管理，归入病案室进行统一管理。为了防范医疗纠纷或事故，有利于举证，我们认为门急诊留观病历的管理，应视同大医院的住院病历看待。要加强对急诊留观病历的收集、整理工作，对于每一位新留观患者，都应按留观时间先后编号，然后放置在病历架上进行保存。这样当患者出观察室时，他在留观期间的一切记录被妥善保留在医院。当他再来留观时，以往的病情资料就有据可查。另外，当发生医疗事故争议时，对于医患双方来说都是一个原始证据。
对门急诊病历管理的几点建议
《优化出院流程、实行“预约出院”模式》的规定
各科室: 为进一步推进我院“三好一满意”活动，更好地体现“以患者为中心”的服务理念，树立医院良好形象，经研究，决定在我院推广住院患者“预约出院”模式，以缩短办理出院手续的时间、简化出院流程，增加患者的满意度。具体如下： 1 医疗环节
1.1 床位医生须在患者住院当天及时沟通并确认医保类别，督促患者在入院后3个工作日内提供医保、农合证、卡及及住院转诊资料。对病情稳定、拟出院日无特殊治疗的患者，在出院前一日完善相关的准备工作，确保患者在出院当日能够随时办理结算；在患者住院期间，及时完善各类医嘱的开具。
1.2 确定出院时间之后，提前一天开具“出院”医嘱及出院带药，并在医嘱“开始时间”栏选定出院具体日期及时间，完成出院小结、病情证明、医患沟通等相关资料的准备；开具“明日出院”医嘱后长期医嘱自动停止，原则上出院当日不再有输液治疗。2 护理环节
2.1 各病区有专人或兼职人员负责患者出院资料的完善、审核，为拟“明日出院”的患者做好准备工作；在患者住院期间根据医嘱、患者医保类别，督促患者完善各类医保相关住院资料。根据医嘱审核患者出院当日发生的治疗费用、检验费用、药费等临时费用的发生情况，及时与相关科室协调解决记账问题；整理患者出院相关资料，告知患者出院程序，与收费处协调结算事宜。2.2 责任护士提前做好出院前健康宣教。
2.3 拟出院日上班后，责任护士及床位医师再次确定患者出院信息，责任护士通知患者办理出院结账手续。3 结算环节
出院结账处根据医保管理部门要求进行住院医保费用结算报销，对出院所需要资料进行审核和留存，遇到问题时可联络病区和医保管理部门共同解决。出院当日依据各类结算政策负责出院结算，减少患者结算等候时间，为出院患者提供预约结算服务。4 要求
全体工作人员要建立以病人为中心的原则，各临床科室以及相关职能部门要提高认识、紧密配合，树立和强化“以人为本”的人文关怀理念，积极做好患者预出院工作，进一步提升患者满意度。
本规定自发布之日起执行。
医 务 科
一、病历质量监管制度
1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理
6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定
1.病历书写基本要求
1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修
改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定
后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
2.电子病历管理
1）严格按照卫计委关于《电子病历基本规范（试行）》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。
2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案科统一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。
打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。
3）电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确
保有数据的继承和使用。
4）电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。
三、病历质量控制管理流程
1.本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之前，必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。
2.严格执行三级质量控制：
1）.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求进行书写、质控。
各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3 处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成 60 份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7 天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。
2）.二级质控：为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括：（1）由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
3）.三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
3.各种类型病历质控办法：
1）运行病历质量监控
运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。
监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。
由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%运行病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。
当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
2）归档病历质量监控
由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求。
对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。
当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题
严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
四、病历质量奖惩办法
（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）按《湖南省中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012年版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检 查，若检查得分：≥98 分每份奖励 200 元，≥96 分每份奖励 100 元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为
2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90 分，每份扣 200 元；＞80 分且≤85 分，每份扣500 元；＞75 分且≤80 分，每份扣 600 元；≤75 分，每份扣1000 元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3 分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者 100 元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误 差≥3 分，每份扣院级质控医师 100 元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历 扣2000 元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室 500元。下级医师伪造上级医师签名，每发现 1 例扣所在科室 200 元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000 元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60 份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。
（二）运行病历
所有运行病历的检查，亦可按《中南大学二医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。
（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48 分，每份奖励 50 元； ＞42.5 分 且＜45.0 分，每份扣 50 元；＞40.0 分 且≤42.5 分，每份扣 100 元；＞ 37.5 分 且≤40.0 分，每份扣 150 元；≤37.5
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