规范护理文件书写

规范护理文件书写（精选8篇）

规范护理文件书写 篇1

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。

6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。7.每次护理记录后护士应签全名。

二、书写时间及频次要求

1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。

3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。

4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。

5.手术（含介入手术）患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。

7.交班报告要求本班完成。

8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。生命体征至少每4小时测量并记录1次。9.监护记录每小时记录1次。

10.全麻术后、一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。

11.体温单、医嘱单等详见具体要求。

三、护理文件种类

1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。

2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。4.体温单 5.医嘱单 6.护理计划 7.交班报告

四、各种记录具体书写要求

（一）入院评估单

1.患者入院护理评估应由责任护士在患者入院2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊

情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。

3.评估内容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名

5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏内。

6.一般资料：

①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。

②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”；在相应空格内记录相应数字；

通过下拉菜

单进行选项。

④需要描述的内容填写在相应的空格内。

7.生命体征：将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。

8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有

多种疾病，需依次填写在不同的空栏内。有手术史，要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明，不包含在药物及食物内的，填写在其他项。

9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框内进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。

10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。

11.皮肤与排泄：皮肤（异常时要具体描述部位、程度、大小）。12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“》”符号，进入到相应的评估单进行评估，评估结果将自动显示在相应的评估项目内。有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。

（二）风险评估单

 跌倒坠床危险因素评估

1.护士依据《跌倒坠床危险因素评估表》对新入院患者进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评估标准：评分1-2分为低度危险，≥3分高度危险；监护室评分≥6分为危险，≥10分为高度危险；儿童评分0分为无危险，1-2分为低度危险，≥3分高度危险。

3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。

4.患者出现下列情况时需再次完成评估：

①转入患者、病情变化（如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）； ②使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时；

③跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评；

④存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评；无危险且病情稳定患者不需复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  压疮风险评估

1.护士依据Braden评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评分标准：15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁，15-17分）；评分13-14分为压疮发生中度危险；BradenScale评分≤12分为高度危险。

3.Braden计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。

4.压疮风险再评估：低度危险每周1次；中度危险3天1次；病情危重者和评分≤12分者每日复评。病情变化者及时复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。 深静脉血栓评估

1.高风险科室（骨科、ICU、神经内科、神经外科、妇科、产科）护理人员依据《VTE风险评估表》对的每位住院患者进行VTE风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行VTE风险评估。首次评估应在本班内完成。2.评分标准：0分为无危险，1分为低度危险，2-4分为中度危险，5-8分为高危，≥9分极高危，3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。

4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  导管脱落危险因素评估

1.护理人员依据《导管脱落危险因素评估》对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。2.首次置管患者，院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。

3.评分标准：分值＜5分为无危险；5-7分为低度风险；≥8分为高度风险。4.评估≥5分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，责任护士采取预防非计划性拔管措施。

5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评 6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（三）导管情况评估表

1.护理人员依据《导管情况评估表》对每位患者留置的导管情况进行全面评估。评估的主要内容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。

2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。

3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。各种导管置入、换管、拔管时要有记录。4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为cm。引流量单位ml，引流的总量默认为24小时，如不足24小时，应在引流量之前注明合计时间。5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为H高危导管，M中危导管，L低危导管。例如：导尿管应写L1，其他按医嘱时间相应填写。

6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏内填写“1”即可。

（四）自理能力评估单

1.护理人员依据《自理能力评估表》对每个患者要进行自理能力评估。首次评估在入院2小时内完成。首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评估标准：≤40分为自理能力重度依赖，41-60分为自理能力中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。

3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后3天每日复评。4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（五）疼痛评估单

1.护理人员依据《疼痛评估表》对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具（文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺），同一患者使用同一种评估工具。首次评估应在2小时内完成，将分值体现在入院评估单中

2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。

3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“□”内打“√”，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格内。4.评估频次：没有疼痛的患者仅入院当天评估一次；中度以下疼痛每天两次，时间为2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。

5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（六）术前评估单

1.护理人员依据《术前评估单》对择期手术患者进行术前评估，在术前4小时内完成。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位；药物皮试结果阴性应注明药物名称等。

4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描述 5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。

6.女性患者应填写是否妊娠及月经来潮情况，男性患者在这两项中应选择“不适用”

7.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（七）术后评估单

1.护理人员依据《术后评估单》对手术后回房患者进行即刻评估，在2小时内完成记录。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜色。

4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（八）护理计划

1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。

2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应包含护理诊断名称（P）、相关因素（E）；对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。

5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实可行、具体，能够评价。

7.护理措施应具体可行与护理常规相符合，对合作性问题应以病情监测作为护理的重点。

8.急诊手术、抢救等特殊情况不能及时制定时，须在手术、抢救后6小时内完成。

9.计划制定完成后责任护士须签全名，由护士组长/护士长审核。

（九）健康教育实施单

1.护理人员依据患者病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育。2.责任护士依据患者的实际情况有计划、分阶段进行健康教育。3.根据患者认知、知识水平、需求合理选择宣教方式、宣教对象、宣教次数。4.责任护士评估患者及看护人员对健康教育内容掌握情况，必要时给予重复宣教。

5.将宣教内容如实填写在备注栏内。

6.健康教育执行单记录内容应反映护理记录单及护理计划措施内容。7.责任护士依据健康内容填好健康教育实施记录单并签名。

（十）交接记录单

1.患者转科时做好交接，按交接记录单要求做好交接记录，无空项。2.交接记录要求交接完毕后即刻完成。3.交接记录包括“患者科间交接记录”、“手术患者交接记录”、“急诊患者入院交接记录本” 4.患者科间交接记录

①转出科室护士填写原科室内容，如生命体征、特殊需要观察与注意事项等，要求与患者的实际情况相符。

②备注栏内由原科室护士填写带药等内容。

③转出科室护士检查无误后签名保存，无需打印。

④转入科室护士按填写内容逐项核对，确认无误，将生命体征填写完整后签名，然后打印归档。5.手术患者交接记录

①手术患者交接包括三个阶段：术前交接、复苏室交接、病房交接。

②术前交接记录由病房填写；复苏室交接记录由手术室填写；回病房交接记录由复苏室填写，因特殊情况不经过复苏室直接回病房的患者由手术室填写回房交接记录。

③交接双方护士共同签名确认，交接时间精确到分钟。

④手术交接记录项目填写完整、正确、符合患者客观实际情况。⑤护士签名及时间均用蓝黑笔书写。⑥血制品项按要求填写。

⑦手术交接记录单项目填写齐全后由科室归档。6.急诊患者入院时按要求填写交接记录本，交接记录应由急诊科护士和入科护士共同签名确认，交接记录本由急诊科保存。

（十一）体温单

1.体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号等眉栏内容。

2.在每一页的年、月、日系统将自动生成。3.住院日数自动生成至出院止。

4.手术后日数填写的信息均由系统自动生成，需核对信息准确性。

①手术（分娩）当日为术日，手术（分娩）后的次日为手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日止。

②住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日为止。

③若术后日期已填写好，而在14天内又行二次手术，在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如术日 1 2/术2 3/1 4/2。翻页后仅记录第二次手术的日数。

4.录入入院、出院、手术、分娩、死亡、转入时间时，选择正确日期，点击“床头事件”，自动在40℃～42℃纵向间生成，时间记录精确到“分”。5.体温、心率、脉搏、呼吸数值录入后系统自动绘制。①在相应时间栏内准确录入体温、心率、脉搏和呼吸数值

②体温每小格为0.2℃。蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温,蓝“○”表示肛温。脉搏每小格为4次。红“●”表示脉率，红“○”表示心率。相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值落在粗线上不予连接。

③物理或药物降温30分钟后应重测体温，在相应的时间栏录入降温后体温数值，以红“○”显示，自动以红虚线与降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。

④体温与脉搏重叠时,显示脉搏红“○” 包裹体温蓝“×”。短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动连接。

⑤呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。使用呼吸机辅助呼吸在下拉菜单选择“R”标识，在“呼吸数”相对的相应时间纵列内上下错开显示“R”，不写次数。

⑥患者住院期间每天都应有体温、心率/脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。患者如果请长假外出或拒测等原因未能测量体温时，在体温单对应时间录入原因，如“外出”“拒测”等，在35℃-34℃之间显示“拒测”字样。以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。⑦体温不升时，在体温单相应时间内点击下拉菜单选择“不升”，在体温单35℃线处出现蓝“×”不再与相邻温度相连，在其蓝叉下有一“↓”。脉搏20次以下，在体温单35℃以下相应时间栏内顶格纵写测不到，不与相邻的脉搏相连。

⑧若患者体温与上次温度差异较大骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），或与病情不符时应予复测，重测相符者在体温单对应时间点击下拉菜单选择“核实”，在原体温符号右上方绘上一红色小英文字母“V”（Verified，核实）。

⑨新入院病人根据入院时间在入院时、6：00、10:00、14：00、18：00需测体温、心率/脉搏、呼吸1次，分别画在上相应时间内；住院病人常规体温、脉搏、呼吸每日14:00测试一次；择期手术术前晚18:00加试1次，术晨6点加试1次；手术后3天每日常规连测两次（6:00、14:00）；体温≥37.5℃患者，每日测生命体征4次，直至体温持续正常三天后按常规执行；重症患者、新生儿每日需记录体温至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。

⑩如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中，但必须将最高体温在体温单中体现。

6.底栏的内容包括大便、血压、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物及其他，用拉伯数字录入在相应的栏内。①大便的记录方法：

a记录前一日大便次数，并显示在前一日内，每日记录1次。b灌肠用“E”表示。1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1 1/E表示灌肠前自行排便一次，灌肠后又排便一次；4/2E 表示灌肠2次后排便4次。“※/E”：表示清洁灌肠后排便多次。c大便失禁用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。

d需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：1/200。

②总出/入量记录: a记录患者前一日24小时总出量/总入量，总出量/总入量以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。

b总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

c总出量/总入量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。若记录时间超过24h者，应分开记录，如2h700 24h2785，同时记录在前一日格内。③引流量记录：

记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

④尿量记录：记录患者前一日24小时的总尿量。以“ml”为单位，用阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。如：20小时尿量1700ml,记为“20h1700”。导尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，记录并显示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。如零点后入院的需记出入量者需与下一日出入量在第一格内分别记录，并注明小时数。

⑤血压记录：新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。术晨常规测试血压一次，并记录在体温单相应栏内。一日内测量血压两次，则上午血压写在前，下午血压写在后，中间加“空格键”。3/日以上的血压，体温单上只记录晨6：00血压。血压记录方式为收缩压/舒张压（120/80），单位毫米汞柱（mmHg）。

⑥体重：记录患者实测体重，以“Kg”为单位。填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。

⑦身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位。填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。新入院病人常规记录一次身高。危重或卧床不能测量的患者，不用填写。⑧过敏药物：将患者住院期间皮试获得的过敏药物的名称记录在相应时间的栏内。同时做出两种以上阳性药者，一种药占一格；将对病人进行健康评估所获得的患者过敏药物信息，应标记在“其他栏”，一种药占一格；且每页起始日应有标识。

⑨末尾空格可以根据患者特殊情况填加内容。

7.以上项目输入完毕须点击保存按钮进行保存，信息将显示在体温单上。8.查阅或录入生命体征前须核对病人信息及日期时间。

（十二）交接报告

1.护理交班报告内容从简书写应在本班完成。2.要求叙述简明扼要、重点突出。

3.按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情变化、特殊情况

（预手术，特殊检查、检验）的患者顺序书写。4.书写内容：

①新入院及转入患者，主要书写入院时间、主诉、简要病情等。

②手术患者，需书写麻醉方式、手术名称、术中情况、回房时间、意识状态、回房时的生命体征、体位、切口及引流情况、皮肤情况、特殊病情变化等。③危重患者交班记录应与危重患者护理记录单内容相吻合。

④产妇应书写胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。⑤死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。

⑥预手术患者需书写手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、睡眠情况及术晨生命体征等。

5.交班报告由夜班护士认真核对楣栏及交班内容后确认打印。

（十三）护理记录单

1.护理记录包括重症护理记录和一般护理记录。对于特级护理、病危、病重的住院患者需书写重症护理记录，其他住院患者书写一般患者护理记录。护理记录分表格式和文字式两种形式，尽可能用表格式记录，表格式记录中无法体现的，可在文字式护理记录单中描述。

2.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况。①患者的生命体征出现异常变化或不适主诉要及时记录，记录病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。

②对行特殊检查及治疗（胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、肾穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，记录去检查及回房时间，观察内容可在表格护理记录单中体现。

③手术前记录患者手术日期、时间、名称、麻醉方式。手术当日记录患者去手术室的时间、术毕回病房的时间、名称、麻醉方式。术后观察内容可用表格的记录体现。

④术后（含介入手术）一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理患者连记三班。

3.护理记录书写的主要内容及时间必须与医生病历记录相吻合。

4.根据病情进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重/一般患者护理记录”（例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录）。5.护理记录按书写时间的先后顺序排列。

6.护理人员通过护理文书系统书写护理记录名字自动生成。在打印重症护理记录后，还需每班护士在最后一行记录手写签名一次，一般护理记录单无需手签名，打印即可。

7.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则，报护理部审批，护理质量管理委员会讨论同意后方可使用。8.记录内容要求：

①新入院患者首次记录可简化（如患者于今日入院），在评估单中未能体现的内容仍需在首次记录中加以描述；转入、转出病人时应有小结（注明转

入转出的原因，跨科转入转出填好转科记录单）；出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。

②重症记录间隔时间最长不超过2小时，重点描述病情动态变化，采取的治疗、护理措施及效果评价，每班小结一次，24小时总结一次。③抢救记录写明抢救时间、抢救经过，结果要描述清楚。④死亡记录写明抢救时间、抢救过程、死亡时间。⑤手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病室时间、意识状态、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

⑥抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后签全名。

（十五）出入量记录单

1.责任护士根据医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，24小时总结一次，将结果记录在体温单相应栏内。2.出、入量除大便以克为单位外，液体以毫升为单位记录。

3.每日摄入量包括：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。

4.每日排出量主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、汗液、呕吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、创面渗液量等。5.入量记录分为初始入量、实际入量及剩余量。

①初始入量指的静脉输入的液体根据医嘱每组更换时的液量； ②实际入量指的是每班次每组液实际输入的液量；

③剩余量指的是每班次每组液按照医嘱要求尚未输入的液量，如医生根据病情停止继续输入，则在相应栏内注明“负数”或“舍”；如需继续执行则转记到下一班继续执行。6.出量记录：

①项目栏内记录出量名称。

②大便的量记录在大便栏内，其余出量均记录在数量栏内。

7.小结、总结入量时须按实际入量统计，剩余液量如需转入下一班输入时，仍要写清液体及药物名称，按实际剩余量记录。全营养液（三升袋）可以简写。

8.非重症记录，停止记录出入液量后，记录单无需保存。（十六）手术清点记录单

1.手术清点记录内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、术间号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对（每台手术完成四次清点：术前数、术中增加、关前数、关后数、术毕）、手术洗手护士、巡回护士和术者签名等，特殊情况记录于备注栏内。2.手术清点记录应须在手术结束后即时完成，由手术洗手护士、巡回护士和术者签全名；接班手术：接班洗手护士和巡回护士要分别签名，并记录接班时间。

3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字体清晰。

4.手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格，清点内容的空格处可以填写其他手术用物品。

5.无菌包包外灭菌指示标识、植入体内医疗器具的相关标识、条形码整齐有序（由左至右，由上至下）粘贴于手术清点记录单背面。6.手术名称：在手术结束后按实施的实际手术名称填写。

7.手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2016年3月18日）。8.手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。9.手术用物核对情况

①指巡回护士和洗手护士在术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后四个节点清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。②如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中增加”栏目内填写增加数目，在关前数、关后数、术毕栏目内填写“原有数量＋添加数量”的总和。10.记录完毕，巡回护士、洗手护士和术者应当分别签全名。

11.术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。

（十七）手术安全核查表

1.手术安全核查表眉栏项目由管床医生填写。

2.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的项目栏内容用打“√”的方式记录。

3.手术安全核查表应在手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核查后，逐一填写各项，不得提前填写，均不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“其 他”栏内。

4.麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（假体、植入物项是指患者手术前体内有无假体或植入物）。麻醉实施前项目内容由手术医生填写。

5.手术开始前：三方再次核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、麻醉、手术风险预警、手术物品准备情况由手术室巡回护士向手术医师和麻醉医师报告，以上内容均由麻醉医生填写。6.患者离开手术室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者离开手术室前项目内容由巡回护士填写。

7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下

一步操作，不得提前填写表格。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

8.所有手术均需填写手术安全核查表，住院手术安全核查表应及时完成并随病历送回病房，门诊手术安全核查表应由手术室保存两年。（十八）手术手术风险评估单

1.手术风险评估单上手术切口清洁程度应由手术医生在手术前对患者进行评估打分签名。

2.麻醉分级(ASA 分级)由麻醉医生在麻醉实施前对患者进行评估打分签名。3.手术持续时间由手术室护士根据手术实际情况进行填写签名，及时完成并存放于病历内送回病房。

五、电子医嘱管理规定(一)处理医嘱的规定

1.医生开具医嘱，确认录入后及时通知护士。2.护理人员及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。若发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生提出改正意见。

3.在手术、抢救时医师可下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时，须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，医师核对无误后方可执行，手术、抢救结束30min之内应补下医嘱，补下医嘱时间与实际执行时间一致。4.根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。5.作废医嘱

①作废医嘱要慎重，只有有作废权限的医生方可作废医嘱。②已执行的医嘱不能作废。长期医嘱只能停止。③已确认记账的用药医嘱和退费医嘱不能作废。

④作废医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。7.护理人员生成当日医嘱后，药房工作人员即可打印药品统领单和口服药单后发药。

8.领取毒麻药、精神类药品时，护士需携带手写处方与打印的处方一同交药房，麻醉药品需一同带空安瓿。

9.护理人员每日下班前要核查有无退药。10.患者转科之前要完成领药和退药。

11.出院带药者，按临时医嘱处理，由患者/家属自行领取。12.患者信息处理与查询

①病房负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。

②见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理。

③护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

（二）医嘱单打印规范

1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的楣栏内容，核对信息准确性。

2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，有执行人和执行时间。

规范护理文件书写 篇2

1资料与方法

1.1 一般资料

我院是一所三级甲等综合性医院, 开放床位700张, 以往护士在护理记录书写上要抽出2个小时左右写护理病历, 简化护理文件书写以后, 所有记录加起来只需半小时就够了, 使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务, 进一步密切护患关系, 提高护理质量, 促进医患和谐。医院患者数量稳步上升, 陪护率下降。扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面, 减轻了患者负担。

1.2 方法

1.2.1 表格式护理文件的适用范围

根据“病历书写基本规范”, 护士需要填写、书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、手术清点记录, 病重 (病危) 患者护理记录。

1.2.2 护理文件的内容及要求

护理文件是病历资料的组成部分, 书写内容应当与其他病历资料有机结合, 相互统一, 避免重复和矛盾。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、规范。

1.2.3 规范护理文件的管理

我院简化护理文件书写规范如下:以往护理记录单不简洁, 书写描述内容多, 护理文件内容交替重叠, 增加了护士的书写量[2]。简化后住院病历中护理文书内容包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重 (病危) 患者护理记录。 (1) 特级护理、病重 (病危) 患者必须书写危重患者护理记录单。病重 (病危) 患者的判定以医生病重 (病危) 通知书为准。记录频次依据病情变化情况而定。 (2) 非病重 (病危) 的一级护理患者书写表格式护理记录。根据医嘱和病情记录患者住院期间护理过程。内容体现客观性、专科护理等特点。记录时间具体到分钟。护理记录频次与等级护理无关, 与病情需要相关。但一级护理期间至少每班要记录一次, 病情变化随时记录。我院根据临床科室特点制定相关表格式记录单, 已应用于临床。分为①危重患者护理记录单 (一般科室) ;②危重患者护理记录 (ICU) ;③非手术科室护理记录单;④手术科室护理记录单;⑤病房与病房 (ICU) 患者对接单;⑥病房与产房对接单;⑦妇科一般护理记录单;⑧产科一般:护理记录单;⑨急诊科危重患者转接记录单;⑩脑外科护理记录单; (11) 肿瘤化疗一般护理记录单; (12) 心血管内科介入患者对接单等共12种。 (3) 手术患者:一级护理根据病情写表格式护理记录, 记录从术前1 d起, 术后记录天数根据病情变化而定。 (4) 特、一级临时有病情变化者随时记录。记录应体现专科护理内容。但有病情变化转为危重或死亡患者必须书写危重患者护理记录单和死亡小结。 (5) 手术清点记录应当在手术结束后即时完成。记录内容:手术日期、手术名称、手术中所用血液、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名。 (6) 体温单为表格式, 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号 (或病案号) 、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

2结果

以往护士每天要花大量的时间和精力书写护理病历, 耗费了护士直接为患者服务的时间, 影响了护理质量[3]。推行表格式护理记录一年多来, 以往很多需要护士记录的内容现在只需写上代号或打钩就行了, 以前护士需每天抽出2 h左右写护理病历, 现在所有记录加起来只需半个小时就够了。把护士真正还给了患者。

3讨论

护理记录是护士对病情观察所采取的护理措施及其效果等的客观文字记录, 是医疗记录的重要组成部分, 也是护理教学、科研和解决医疗纠纷的重要依据[4]。通过一年多的临床实践及反馈, 觉得受益颇多。具体体现在以下几个方面:①简化护理记录应根据患者病情的需要。判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握, 不可机械地理解为当医生下达病危、病重的医嘱。医、护记录做到互补、统一[5]。②危重护理记录内容充实完整, 一改以往泛泛记录、雷同、不求实、重点不突出现象。③科学合理设计表格。表格式护理记录项目填写简明扼要, 一目了然, 省时省力。④护士不必加班加点书写护理记录, 延误下班现象得到了改善。⑤把护士还给了患者, 使护士有时间到患者身边做健康宣教等工作。使医护、护患关系更加融洽, 提高了患者满意度。⑥激发了护士的工作热情, 解放思想、创新思维, 学习气氛浓厚, 涌现了一个个蒸蒸日上的团队。⑦《优质护理服务工程》科室基础护理工作质量逐步提高及完善。

摘要：目的 简化护理文件书写, 提高护理质量。方法 规范表格式护理文件书写适用范围、内容及要求并实施。结果 表格式护理记录项目填写简明扼要, 护士不必加班加点书写护理记录。结论 把护士真正还给了患者, 《优质护理服务工程》科室基础护理工作质量大幅度提高。

关键词：简化护理文件,书写,探讨

参考文献

[1]郏群林.浅谈优质护理服务示范病房工作体会.全科护理, 2011, 4 (9) :1096-1097.

[2]黄仕明, 江智霞, 杨德芬, 等.成立护理文件书写研讨小组的实践与效果.护士进修杂志, 2010, 25 (19) :1740-1741.

[3]刘晓明, 叶政君, 张桂凤, 等.简化护理记录在整体护理应用中的现实意义.当代护士, 2002 (12) :18-19.

[4]“医疗事故处理条例”起草小组.医疗事故处理条例释义.北京:中国法制出版社, 2002:80-84.

护理文件书写质量管理 篇3

【关键词】护理文件书写；质量管理

护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据［1］。通过近2年护理文件质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并提出相应对策。

1资料与方法

1.1一般资料2008年11月-2010年10月，共查阅我院出院病历343份，其中死亡病历17份。

1.2方法按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错，认真反馈，对普遍存在的问题制定相应的护理管理对策。

2护理文件书写中护理缺陷的表现

2.1护理记录不及时或漏记是危重患者抢救时最容易发生的事情。常有下班时回顾性的补记各时间段的病情及护理措施落实情况，易造成关键内容漏记，一旦病人病情发生变化或发生医疗纠纷时，家属要求立即封存病历，而有时护理记录还来不及补齐，给护理工作带来潜在的危险和隐患。

2.2医护记录不一致护理记录中医护记录不一致或自相矛盾是大忌。如医护记录的死亡时间、病情变化时间、抢救时间、药物过敏实验结果等关键点不一致；医护病情观察判断差异，如医生记录病人浅昏迷，而护士记录清醒嗜睡。

2.3護理记录书写不规范护理记录书写内容缺乏鲜明的疾病专科特点、疾病转归中特征性的指标和心理活动，给病人所作的护理活动在护理记录上看不到，未体现一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”原则。

2.4病情记录、护理措施及效果评价与实际不符护理记录单记录病人主诉多，执行治疗医嘱多，而体现护士的护理活动少。护士完成的大量护理工作，在护理记录中没有充分体现。

2.5护理记录修改方法不正确《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误不使用正确的方法修改，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实。

3护理记录缺陷产生的原因分析

3.1法律观念和自我保护意识不强护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可避免的法律责任；尚未认识到护理记录在医疗纠纷举证倒置的重要作用。

3.2护士缺乏书写护理记录的基本功护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。

3.3实施全程质量监控的力度不足检查中发现，由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，护理管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，造成终末病历的修改，使病历失实、失真。

3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位上述提到的缺陷大部分与未能准确执行护理常规和制度有关，因此，应加大执行常规、制度的力度，防患于未然。

4管理对策

4.1加强医护人员法律法规学习加强医院各项管理制度落实，强化法制观念，认真学习《医疗事故处理条例》，增强学法、懂法、守法意识，提高法律水平，加大病区管理力度，提高服务能力。

4.2加强护士专业素质培养医院护理部及科室定期组织“三基”护理理论和技术操作、文件书写规范等学习培训，定期对不同层次护士进行考试考核，尤其对新上岗的年轻护士，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录。

4.3加强医护之间沟通与交流医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头接班和书面交接班，培养护士的责任和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，发现医护记录不一致时，应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾［2］。

5强化质量意识，严格执行护理常规和各项规章制度

5.1根据《医疗事故处理条例》要求，规范执行签名制度，在所有的医嘱中均实行“谁执行谁签名，谁签名谁负责”。

5.2将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，从护理记录的形成过程要求记录人员自检自查，自我完善。

5.3护士长及主管护师成立质控小组，严格把关，并对护理记录提出指导性意见，以减少护理缺陷的发生。

6小结

护理文件是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据。因此，护理文件在内容、格式、要求和管理上必须适应举证责任倒置的新形势。护理人员要提高安全防范意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生。

参考文献

［1］梁春萍，冼日凤，梁雁芳.应用平衡记分法进行护理文件质量管理［J］.护理管理研究，2009，23（5）：1191-1192.

专用文件书写格式规范(总) 篇4

一、排版格式具体要求

1.往来公文(请示、通报等):标题黑体二号，二级标题仿宋_GB2312小二加粗，三级标题仿宋_GB2312三号字加粗，四级标题仿宋_GB2312小三号字加粗，正文部分仿宋_GB2312四号字不加粗，行间距25磅，每段首行缩进2个字符,不要用空格完成缩进。

一般性汇报材料：标题黑体小二号，二级标题仿宋_GB2312三号加粗，三级标题仿宋_GB2312小三号字加粗，四级标题仿宋_GB2312四号字加粗，正文部分仿宋_GB2312小四号字不加粗，行间距20磅，每段首行缩进2个字符,不要用空格完成缩进。

2.分条时代号使用规范：

第一级用“

一、”（中文大写，带顿号）。

第二级用 “

（一）（二）

（三）”（后面不接任何标点）用三号仿宋体字。第三级用 “1.”（后接点号）。

第四级用“（1）”（后面不接任何标点）。

第五级可用“a.”（后接点号）。

3.成文时间用汉字，“零”应写为“〇”，而不是“0”。

4.对齐方式要求美观，统一。

二、打印及装订要求

1.一律为左边竖直装订，右翻页。

2.页边距上下左右各2.5cm。

三、文件名和落款

1.文件标题注明：“文件内容+负责人名称”。

2.单位：需注明完整称谓。

3.日期：需要右对齐。

例：

经管—土管学院

二〇一一年九月七日

护理文件书写现状分析 篇5

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0493-01

护理文件是病历的重要组成部分，是护士执行医嘱和对病人病情的客观记录，在医疗争议时有着重要的举证作用[1]，作为病历的一部分，是患者可以复印的内容，这就意味着，我们在护理文件上书写的每一个字，每一句话都具有法律责任，因此，按照规范书写护理文件就显得尤为重要。我院自2010年启动优质护理服务以来，为节省护士时间，让护士有更多的时间去护理病人，我们简化了护理文件书写，推出了表格式护理文书，减少了书写的内容，经过近三年的时间，各科护士基本已经适应了新形势的护理文件书写。2013年1月-2013年10月，共抽查在架及出院病历1010份，发现仍存在一些问题，现总结如下。护理文件书写存在问题及缺陷

1.1 记录不完整：护理记录是要完整的记录病人住院期间接受护理服务的全过程，所以护理记录单上的每一项都要认真填写，我们有些护士忙于护理操作，而忽视了护理记录，出现漏记现象，例如住院护理记录首页上，病人的基本资料、辅助检查、用药情况都要填全，系统评估里出现了异常，后面就要勾上相应的护理问题与护理措施，病历书写完毕要有护士签名及时间；体温单患者住院首日除体温、呼吸、脉搏外，血压、身高、体重等也要填写，要保持病历的完整性。

1.2 记录欠真实：医疗事故处理条例第二章第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料[2]。护理记录必须要真实的记录患者的病情变化，每天的评估必须是护士真正到病人那里进行系统评估后来填写，不能凭空想象，闭门造车，观察到什么情况，做了哪些治疗护理，都要如实记录，不能伪造和篡改，护士要本着实事求是的态度去记录，不要写模棱两可及易引起法律争议的话，不要随意涂改、粘贴、用刀刮，以免降低病历的真实可信度。

1.3 记录不统一：病人病历包括医疗文件和护理文件，里面所有的内容应该是一致的。护士和医生书写的同样的内容必须是统一的，不能医生写一套，护士写一套。护理文件也要保持前后一致，比如一个术前的病人，他情绪比较紧张，护士为他做了手术前健康宣教，在再评估记录单上护士要在护理计划中记录手术前健康宣教，另外在健康教育实施表中也要对所做的术前健康宣教进行记录。护士在记录时应认真严谨，避免因记录不统一而引起的矛盾。

1.4 书写欠规范：护理记录书写应使用蓝黑色墨水笔或碳素墨水笔，字迹要清晰，不能涂改，避免错别字，书写格式要符合要求，注意使用医学术语。单位符号、护士签名都要写清楚，可辨识；护理记录要及时、准确，不能回顾性的进行补记；记录时间要准确到分钟；书写格式要符合文件书写要求；评估时间要严格按照规定的时间进行。

1.5 记录缺少动态性：护理记录是能够反映一个病人住院期间接受护理的全过程，这个过程记录应该是动态的，有连续性的，不能每天都是千篇一律的记录。病人住院时根据住院护理记录首页上的系统评估护士制定了一套护理计划，根据病情的变化，在再评估记录单上的护理计划也要有所改变，不能总是写“同前”，在危重患者护理记录单上实施护理措施后也要有观察记录及效果评价，并根据病情变化及时更改护理计划。对策

2.1 加强护理人员法律观念，提高自我保护意识：组织护理人员学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》及《护理文件书写规范》等相关法律法规，要明确自己的职业风险和应承担的法律责任，使他们明白护理文件的重要性。在日常工作中护理人员必须要认真、准确、真实、规范地去记录护理文件，以维护患者和自己的正当权益。

2.2 加强护理文件书写的培训与学习：护理部定期组织全院护理人员进行护理文件书写专题讲座，对护理表格进行梳理，对护士在书写护理文件时出现的主要问题进行分析，持续改进。使护士进一步熟悉各种护理表格，掌握填写方法，规范文件书写，提高护理文件书写基本功。

2.3 加强质量监控：建立有效的督查网络，护士与护士之间能够互查补漏，及时纠正书写缺陷；科室护士长严格把关，定期对科室运行及出院病历进行监督检查，对护理记录提出指导性意见，尤其对出院病历，更是要严格把关；护理部及护理文件书写组每月对各科护理病历进行抽查，并将检查结果公布在医院月度汇总上，各科根据检查结果进行及时整改。

2.4 加强医护沟通，保持医护病历的一致：护士应密切观察病人病情，及时记录，做到真实、准确、完整，如发现记录内容与医生不一致时，要及时找到医生进行沟通、核实，避免因医护双方在收集病人资料过程中信息来源不同而导致的医护记录不吻合。

护理文件是护理工作的原始记录，是保证护患双方合法权益的重要凭证，也是分析医疗事故原因，处理医疗纠纷最重要的法律依据。我院启用的表格式护理文件还处于磨合期，还有很多不完善的地方，我们将加强对护理文件书写的检查，持续改进，及时纠正书写中的缺陷，同时要加强护理人员的法律意识，提高护士书写能力，避免因文件书写而引起的医疗纠纷。

参考文献

[1] 何俊琴.护理文件书写存在的问题原因分析及对策[J].中国冶金工业医学杂志，2006，23（1）：114-116

护理病历书写规范 篇6

1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。

1.书写者

护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容

（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。（2）护理措施的主要理论依据。

（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。

（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。

3.记录次数

一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

患者护理记录包括的内容和层次

患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记 录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

骨科的的护理记录

患者 男 36岁 因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教

实施危重患者护理记录的体会

【摘要】 了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果

关键词 病历 护理纪录

自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。强化护理文件法律意识的教育

1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较的空白带，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。

1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。设计原则和版式

2.1 设计原则 减少书写，便于记录，避免重复。

2.2 版式 为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。护理记录单书写要求

客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正楷全名 ［3］。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。护理记录内容

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况（自带压疮、挫伤的部位、大小）等。由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误 ［4］。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:（1）生命体征、神志;（2）各种参;（3）各种管道:呼吸机、气管切开（痰量、性质、颜色）、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;（4）输液情况及部位;（5）体位;（6）皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:（1）骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;（2）神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。记录方法

5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h出入量。5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记。层层把关，及时反馈，加强质控

6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。

6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正;对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录加真实有效。小结

规范护理文件书写 篇7

1 现况分析

现有护士11人, 床位核定30个床, 根据护士与床位比0.4︰1, 配比达到要求。2014年8月调查7月份护理文件 (包括在院和出院病历) 共140份, 所设计的护理文件有:体温单、抗精神病药物监测记录单、医嘱单、护理记录单、患者入院护理评估表、精神科标准教育计划、出院评估单、患者自理能力评估表、陪护指导单共9大项。根据福建省病历书写规范和我们医院规定的书写规范, 不完整的护理文件次数34, 现况缺陷率达到73.91%, 见表1。

2 要因分析

见图1。

3 问题确立

(1) 责任心不强; (2) 监督不到位; (3) 法律意识淡薄; (4) 新护士对精神科专科知识缺乏; (5) 医护之间的病情描述不一致。

4 改善目标

依据护士条例及福建省病历书写规范规定, 护理文件书写缺陷率降至11.1%。

5 对策与方法

5.1 责任心不强

(1) 要求护士严格遵守医院的各项规章制度, 培养护士的职业道德, 自觉遵纪守法; (2) 注重人文护理, 创建和谐的护患关系, 同时也使护士从工作中得到肯定、自信和快乐, 从而保证和提高护理质量; (3) 每天早会上强调加强责任心的重要性; (4) 加强监督护士的责任心, 并将之纳入绩效考核。

5.2 监督不到位

(1) 护士长总负责, 对所有护理文件进行检查, 责任护士自查及互查 (下一班查上一班) , 发挥质控员的一级质控作用, 做到全员参与, 变被动为主动的质量控制; (2) 建立护理质量缺陷登记本, 将存在的问题记录在本, 责任护士及时修改; (3) 总质控护士每天对新入院、危重患者等病历进行检查, 对存在的护理文件书写不规范的及时提出整改措施; (4) 注重人性化管理, 弹性排班, 护士长据科室情况做好护理人力资源的调配。工作人员做好分工协作, 合理利用时间完成护理文件书写。

5.3 法律意识淡薄

利用每天早会、周三业务学习时间加强法律知识学习, 如护士条例、医疗事故处理条例、新的精神卫生法、福建病历书写规范等。

5.4 新护士对精神科专科知识缺乏

(1) 加强对新护士专科知识、基础知识、专业技能培训; (2) 老护士做好传帮带教工作; (3) 提高自己专科疾病的观察、处理、写作能力; (4) 要求责任护士主动巡视病房, 密切观察病情变化、了解患者内心活动, 做好病情观察与记录。

5.5 医护之间的病情描述不一致

(1) 加强医护人员之间的沟通、交流, 保持护理记录与医生记录一致; (2) 加强书面交接班、床头交接班, 以确保护理记录的连贯性; (3) 责任护士及时与患者沟通, 了解、发现患者亟需解决的护理问题。及时与分管医师沟通, 文书书写与病程记录相符。

6 结果

2014年11月份调查10月份护理文件 (包括在院和出院病历) 共140份, 不完整的护理文件次数22, 现况缺陷率达到13.63%, 由目标值的11.1%, 降低到改善后的5.09%。见图2、3、4、表2。

总之, 实施品管圈模式, 能明显降低护理文件书写缺陷率, 提高临床护士的书写水平及工作效率, 有效提高护理质量安全, 避免医疗纠纷。

参考文献

[1]刘哲宁.精神科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2013:35.

[2]刘庭芳, 刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京:人民卫生出版社, 2012:12.

规范护理文件书写 篇8

一、详细了解案件情况

了解案件基本情况，主要是了解案件发生的时间、地点、经过、检材形成过程以及当时案件当事人的基本情况。在书写人已死亡的鉴定案件中，应认真查阅案卷，详细了解检材形成时书写人的年龄、健康状况、心理状态、书写环境等情况。在条件许可时最好能接触相关人员，亲自询问有关文件材料形成时的细节情况。因书写人已死亡，鉴定人员了解案情更要全面客观，综合分析案件当事人的说法，不能主观臆断，更不能迎合案情作鉴定结论，要用辩证的观点分析案情，不偏听偏信。

二、全面分析检材，多层次选用笔迹特征，准确判断检材书写变化的形成原因

（一）在书写人已死亡的案件中，要从多方面入手全面分析检材

对检材所用纸张、书写工具的种类以及文件排列格式等均要仔细认真分析。在准备检验前，仔细观察检材是否有反常现象，如文字布局、签名落款时间等的对应关系是否正常，如发现有不能合理解释的异常，则应引起特别注意。如某检察院检验的受理刘×诉朱×欠工程款一案，刘×持该公司业务员朱×签名的欠条一份，要求给付欠款。而朱×因交通事故已死亡，该公司对协议书不认可。刘×要求鉴定朱×签名，同时一再强调协议上的签名是朱X本人书写。在检验中发现，检材上朱X签名书写水平较高，单字笔画书写流畅自然，书写速度较快，无伪装现象。欠条系用单页白纸书写，上半部分空白，纸张发脆，有暗黄斑痕。经用文检仪检测后发现纸张字迹有消退现象。据此出具鉴定书认定签名与朱X本人字迹一致，但欠条不是一次形成，是利用有朱×签名的其他文件变造而形成。最后法庭审理时采用该结论驳回了刘X的诉讼请求。

（二）充分了解各种伪装笔迹的变化规律，正确分析检材变化原因

作为专业文检人员，受理检验每一个案件首先就是确定检材是否有伪装。这就要求文检人员充分了解伪装笔迹的变化规律，不能把检材中偶尔出现的特征生搬硬套到伪装笔迹中去，更不能把伪装水平较高的笔迹当成是书写人本身的书写习惯而定性。在书写人已死亡的笔迹检验中，要特别注意书写人书写时的身体、精神、心理状况，正确分析检材中出现的异常特征。如某检察院受理的李×遗产纠纷一案，李×对其出示的前夫李×水的遗嘱存有异议，称遗嘱不是其前夫所写。检验发现，遗嘱内容是委托律师代写，李×水签名书写水平较低，单字笔画有抖动，有少笔画、断笔现象。李X提供的样本字迹书写水平较高，单字运笔流畅自然。比较检验时发现二者在单字笔画起收笔动作、搭配特征上相符合，同时检验中也发现部分特征存在差异。结合送检单位介绍的文件形成经过，即书写人在书写遗嘱前，突发心脏病刚刚被救醒，当时身体极度虚弱，是在病床上书写而成。据此认定二者属同一书写习惯，出具同一认定的鉴定结论。

（三）研究检材中的细微特征

书写人已死亡的案件中，检材字迹一般较少，这就要求鉴定人员必须细致地研究每一字迹所反映的特征，分析哪些是本质相同点或差异点，据此认定是否属同一人书写习惯。在一般情况下，伪装笔迹是“同在明显处，异在细微处”，伪装者只注意到易于摹仿的明显的特征，而对一些细微特征，则因自身的书写习惯和注意力的局限性被忽视。在单字书写完后，有的人习惯性地点一个小点，小点的位置与单字之间的关系也会因人而不同，这些细微特征反映书写人本人书写习惯，是本质的特征，可以加以充分运用。如某检察院在受理鉴定一起股权纠纷案中，书写人王法文已死亡，其亲属要求分割王法文生前在某公司的股权，该公司拿出一份签名王法文的股权转让协议书，由于所收集的样本数量少、年度跨度较大，检材中的“王”“文”可利用特征少，检材签名整体笔压力较小，“法”的最后收笔且长翘，而样本中是下压的，所有样本中签名均习惯性点一个小点，而检材中却没有。综合分析发现的所有特征，认定“法”的最后收笔及习惯点小点是王法文本人的书写习惯，据此出具否定同一的鉴定结论，被告对该鉴定未提出异议。

三、充分收集样本，尽量收集书写人生前各个时期的样本

对于涉及书写人已死亡的案件，收集样本要特别谨慎。要求当事人把能找到的死者生前文字尽量全部提供，检验时按书写时期分别整理，找出死者自身书写习惯的变化规律。对于收集到的样本材料一定要认真分析，要让案件当事人双方辨认确定样本，对有异议的样本宁可舍弃不用。要去伪存真，不能被当事人故意提供的虚假样本蒙蔽视线，要对每一份样本来源进行细致审查。对于只能提供少量文字的样本，要对仅有文字样本特征进行多层次分析，充分利用样本反映出的每一个信息，多渠道、全方位选用特征，分析出书写人固有的书写习惯。对于此类案件样本，有条件的情况下，鉴定人员应同办案人员一起深入实际，协助收集，以确保收集到真实可靠、有比对条件的样本。

四、综合评断差异点及符合点

对于书写人已死亡案，由于双方当事人各执一词，样本又得不到书写人辨认，因此，对检材与所选用样本笔迹要进行多角度、多方位比对。在正确掌握检材与样本各自一般特征及局部特征的基础上进行比对，要对二者的相同点及不同点作出判断，并对二者笔迹特征进行综合分析。不能机械地用特征点的数量加以比对，而要分清特征点是否属本质的，是否是同一人书写习惯及非同一人书写习惯上本质的相同点或不同点，要对那些非本质的相同点或差异点作出科学解释。鉴定涉及书写人死亡的文检案件，决不能单纯讲求办案效率，而忽略科学公正原则，鉴定人员要重复多次检验，必要时可以进行科学实验。

五、检验此类案件应注意的问题

一是案件检材要使用原件。只有使用原件才能发现细微特征，才易于排除各种伪装方式，保证鉴定结论的准确性。

二是切忌主观臆断，先入为主。受理书写人已死亡案件的鉴定，死者亲属通常是弱势方，鉴定人不能受感情干扰，以免影响鉴定结论的正确性。

三是鉴定人要仔细阅卷，有条件的要亲自询问当事人及相关证人，全面了解案情，认真分析检材的形成过程，全方位选用特征，判断出书写人本身的书写习惯。