病历质控工作总结

病历质控工作总结（共8篇）

病历质控工作总结篇1

201x年1至12月我院xx科出院人数xx例,出院病历由科主任、质控医师、质控护士根据《病历书写制度汇编》负责及时质控,并对住院病历书写存在的缺陷进行登记。

201x年我科共抽查病历xx份,其中病案合格率xx%，（质控发现重度缺陷xx例,中度缺陷xx例,轻度缺陷xx例）。

对其书写质量评价汇总情况如下：

（以下部分可结合各科实际，参考下列常见问题进行总结。

注意：1.一定要体现对病案首页质控的检查。2.要加入一些对中医内容的检查）(-)、入院记录部分: 1病人基本信息填写不完整;

2、个别主诉与现病史不符合;

3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史;

4、个别病历入院书写、打印不及时:

5、查体描述某些体征不具体、不准确,如遗漏手术痕描述等;

6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。(二)、病程记录：

首次病程记录:1)部分病史特点不精练,与入院记录基本雷同,未进行归纳、总结;2)有错别字,漏字现象,3)个别病历首次病程诊断依据不充分,个别病历缺鉴别诊断。4)遗漏诊断:有高血压病史,入院时血压达高血压标准,未诊断。

病程记录:1)首次查房记录部分病历无鉴别诊断,2)部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显,未体现查房医师水平，查房记录中无中医指导意见。3)部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4)病历打印不及时,签字不及时。

(三)、其它:

1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时;

2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合,4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时:

5、个别手术术病历手术记录打印不及时:

6、术后访视记录缺乏真实性。

或者比如：

病历常见问题：

1、病历首页存在缺项、漏项,填写不标准;少数病历字迹潦草,个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、主诉与现病史不符;主诉不够简练,现史描述有缺陷,如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。

4、首次病程记录粘过多入院记录,重点不突出、不练;部分程粘过多,存在重复粘贴

5、手术病历,在记录方面缺陷比较多,如:术前小结中无术中、术后注意事项,术后记录缺术后的处理措施及注意事项,手术评估表填写不全,重大治疗措施(手术)前无沟通记录,未交待术后标本去向,个别病历手术记录无医师签字等

6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析,对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。

7、各类同意书及各种记录,部分医师有漏签字。

（该总结大致包含三部分：①病历质控统计 ②本科室病历常见问题（务必体现病案首页问题）③改进措施），要求年份2014-2017年，对于2018年，本科室质控员手里应备一个笔记本，里面按月份，随写一些类似于病历号、问题啊之类的，若问题已改正，可做标记。（补2018年1-6月）

病历质控工作总结篇2

关键词：电子病历,质量控制,优势

质量是医院管理工作永恒的主题,医院的生存和发展与管理的质量息息相关。而在医疗质量管理当中,病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。由于病历是医护人员对患者诊疗过程的全部记载,是衡量医疗质量的重要指标[1]。因此,病历质量控制的好坏,直接影响医院的整体服务效果,关乎患者的利益,也保障着医疗服务的正常运行。

1 传统的病历质控模式

在本院施行电子病历之前,病历质控部门执行传统的病历质控模式,主要是派出人员下到临床进行运行病历的抽查及对出院终末病历的逐一检查。随着临床科室业务的不断发展,出入院患者数量激增,传统的病历质控方式逐步显现出其具有的不足之处。主要表现为以下几个方面。

1.1 检查方式单一

正如前述,派出专职或兼职人员下科室进行运行病历抽查或终末病历检查,基本都是属于随机抽查的方式,不可能完全实现病历的全部检查,存在很大程度上的病历漏检的可能性,检查结果也不能完整客观地反映病历的整体质量情况[2]。

1.2 标准执行随意

由于派出的病历质控人员专业的局限性,监控的范围仅限于形式、制度和相关专业方面,无法对一些内在的,全面的质量问题进行把关,容易在标准的掌握上过松或过紧。

1.3 缺乏自控

由于质控人员的存在,很多临床医师平时不注重自身学习提高,而将对病历质量的检查依赖于质控人员,查出来则改,没查到则纵容,长此以往,不利于病历书写质量的提高。

1.4 返修病案记录容易失真

对出现问题终末病历返回科室进行修改,往往由于患者出院已久,经治医师无法准确回忆当时的相关情况,经修改后的病历主观因素偏多,病历的真实性、准确性难以保证,为日后可能出现的医疗官司埋下隐患[3]。

2 电子病历质控模式

鉴于上述传统病历质控模式的不足,本院适时地引进了目前的电子病历质控系统。利用该系统,通过对电子病历的基础质量、环节质量以及终末质量与管理,质控部门不但能及时发现和纠正病历中的错误问题,减少和避免医疗事故、差错和纠纷的发生,而且可以真实反映各科室疾病诊疗的情况。

2.1 电子病历质控的功能优势

电子病历质控利用其强大的计算机网络技术,依托于结构化的电子病历,以完成病历的时间、医嘱执行情况、模板调用为质控的节点[4],综合利用,实现病历质量监测控制自动化的功能[5]。

作为一种新型的病历质控模式,电子病历质控的构成部分包括标准化电子病历、医疗质量控制指标及环节质控点的设置,各部分之间相辅相成,融为一体,综合体现质控运行能力。标准化电子病历的广泛应用可以为电子病历质控提供适宜的平台。同时,电子病历质控利用电子病历中内嵌含医疗质控内容的环节质控点,通过获取相关质控数据,对运行病历进行评价、识别,以实现病历的全程跟踪监测。因此,将电子病历质控建立在一个规范、标准、统一、高质量的电子病历模板的基础上[6],这样的系统既能高效快速地完成病历书写,又能够起到简化、辅助和规范病历书写的作用,还可以起到管理、查询和分析统计的作用,因此,它能够显著提高病历书写完成效率和质量。

2.2 电子病历质控方式构成

本院的电子病历质控主要由质控员检查、质控组检查、专家组检查和信息系统筛查四种方式组成。首先由质控员检查。各病房质控员按照《北京大学人民医院住院病历质量标准》,每月抽检本科室运行病历5~10份,并通过电子病历质控系统评分;其次为质控组检查。医务处质控组成员和病历质控专家组成病历质控小组,定期到病房抽检运行病历,包括病历完成的时效性、书写病历的内容、格式及排列顺序等[7];第三为专家组检查。由科主任推荐每科室2~3名副主任医师以上医师,组成医院病历内涵检查专家组,随后由医务处组织专家组每年抽检运行病历,覆盖科室100%;最后是信息系统筛查。通过电子病历质控系统按照《北京大学人民医院住院病历质量标准》,检查病历记录是否在时限内完成,覆盖病案100%。

2.3 电子病历质控的主要内容

目前,本院的电子病历质控已经进入了较为成熟的阶段,通过技术实现,已经可以对以下病历内容进行实时监控,包括入院24 h未完成入院记录、入院8 h未完成首程记录、入院48 h内未完成主治医师首次查房记录、入院72 h内未完成(副)主任医师首次查房记录、新入院前3 d未每日记录病程记录、病历召回修改情况、终末不合格病历、癌痛规范化治疗病历质控情况、会诊记录未按时完成情况(会诊超时后完成、会诊超时后未完成)等内容。

2.4 电子病历质控结果反馈

对于病历的质控,抽检的方式固然重要,但是如果只是查出问题,而没有一个科学有效的反馈机制,无法使相关责任人知错进而改错、提高,整个质控过程便会毫无意义。因此,本院在电子病历质控结果的反馈上采取了“多管齐下”,个别指导与普遍教育相结合,惩罚与奖励并进的模式。

2.4.1 系统自动筛查出的病历时限问题

每天,电子病历系统会自动按照既定程序自动筛查未在时限内完成的病历。发现问题后,系统自动在电子病历的欢迎界面进行针对性提醒,告知责任医师及时进行补充及修改。

2.4.2 质控组或专家组临时抽查发现问题病历

病历质控部门会不定时派出质控组或专家组下临床进行运行病历的抽查,对于现场发现的病历问题,质控人员会及时与相关的医师及其上级医师进行沟通,督促其尽快整改并适时复查。

2.4.3 运行病历质控结果进入医疗质控周报

每周,医疗病历质控主要负责人会将上周排查的问题病历,按照上述病历质控的主要内容进行归类、汇总,编写成病历质控周报,通过院内的短信发送平台,将问题病历的病历号及主管医师编辑成短信发送给各个科室负责人。同时,在本院每周的例行院周会上,病历质控部门将周报发给各个临床科室主任并在会上重点指出出现病历问题的科室及直接责任医师。

2.4.4 出现病历质量问题后的处罚

通过各个方式检查出的运行病历中的问题,将按照各科室签订的质控评分表给予相应的扣分处理(如未按时完成病历、因直接复制模板无修改导致错误等扣1分;终末归档病历中丙级病历每份扣20分)并进入医师档案,此档案记载与医师年终考核及职称评定挂钩[8]。

2.4.5 出现病历质量问题相关医师的培训

每周,对于出现病历质量问题的相关责任医师,按照身份不同,分为三组:医学生由教育处组织,进修医师由继续教育处组织,本院住院医师由所属科室组织。病历质控部门负责统一安排时间和地点进行病历书写的规范化培训,使各位医师知道失误在哪里,并且学会如何改正,以便提高病历书写的能力。

2.4.6 质控偏倚纠正

考虑到质控员与质控组在进行病历质控时难免夹杂主管判断,出现放宽执行标准或者对标准视而不顾的现象,致使对质控标准掌握不一致,执行不力,监控不到位及监控效力低下。因此,由病历质控部门每半年对质控员及质控专家组成员进行调整和再培训。如此有利于发现病历中的问题,同时易于调整质控员的质控偏倚[9]。

2.4.7 优秀病历评选

每年年末,由继续教育处组织,医务处、教育处及各科室配合,通过自荐、专家推荐及抽查相结合的方式筛选出本年度的优秀住院病历,进行展览,并对责任医师进行表彰。

2.5 施行电子病历质控后的效果

2.5.1 提高了病历质控工作效率

经过几年的努力,目前运行及终末病历质控率都明显上升,通过组织的几次相关反馈调查,不论质控面及质控质量都达到较高的水平。

2.5.2 环节质控、运行病历现场质控效果明显,确保了电子病历的质量

由于坚持不懈的落实环节质控和运行病历的检查,通过各个渠道的及时反馈,进行质控评分并与医师职称挂钩。在确保病历质量的同时保证了医院信息系统的医疗安全,为医院持续发展提供了保证。

2.5.3 以客观事实为基础保证了病历的真实性

根据院领导的精神,电子病历质控系统设定为进行病历修改时会保留相应的修改痕迹。这样,在保证病历真实性的同时确保了患者的权益,为可能出现的医疗纠纷或事故,提供了客观真实地证据,既保护了患者,也约束了员工。

2.5.4 提高了初级医师的病历书写能力

通过电子病历质控系统的及时提醒和各个反馈渠道的督促,本院初级医师的病历书写能力近几年大为提高,这点突出反映在年终的优秀病历评选活动中,参选病历的数量和质量都较以往有较大幅度的进步。

病历质控工作总结篇3

【关键词】医院；电子病历；档案管理；问题；策略

在我国传统的医院管理中，病历档案都是以纸质载体存在，纸质病历档案不仅在整理、保存以及查阅等方面效率较低，并且利用水平不高。在这种形势下，对医院的病历进行了电子化管理的改革，全程采用电子档案的管理方式，有效的提高了病历档案的管理效率。电子病历档案易于整理和保管，并且便于查阅，为各种病情的会诊以及研究提供了有效的依据。电子病历档案管理在当前医院具体管理工作中还存在许多不足之处，所以需要在实践中不断的完善，进一步发挥电子病历档案的优势，为医院的高效管理创造有利的条件。

一、电子病历档案的概念

电子病历档案是利用计算机系统记录、存储、传输、整合患者有关健康或疾患诊疗状况的电子信息载体，主要包括临床资料、检验检查数据、医学影像资料等内容，是临床医生对患者进行疾病诊断并实施治疗的基石。

电子病历档案并不只是纸质病历档案向电子媒体的简单移植，而是采用信息技术将文本、X线图像、B超图像等有关病人的多媒体信息综合处理，不仅实现了病历信息的共享，而且还为应用提供了更多的便利。

二、电子病历档案在管理中存在的问题

（一）配套设施不够完善。电子病历档案需要强大的计算机网络系统的支持，因为电子病历档案从信息录入开始，就需要对其各项数据进行管理，并且在管理的过程中会有新的数据输入，这就需要计算机系统具有及时刷新的功能，为其他业务提供及时而准确的信息。电子病历档案管理系统需要保持良好的稳定性和安全性，因为这直接关系到患者的个人隐私，这些都需要具有先进的计算机技术。但是部分医院由于受到资金或者技术的限制，电子病历档案管理系统的各项功能还不够完善，相關的配套设施不够健全，影响到电子病历档案的管理质量。

（二）信息传输不完善。电子病历档案是对医院管理方式的一种改革，对医院各部门工作人员提出了重大的考验，从病历的录入开始，就需要各个环节的工作人员能够熟练使用电子病历档案管理系统，这对于很多医院中的工作人员来讲具有很大的难度。操作界面的熟悉程度、信息录入的完整度以及真实性，都直接关系到病历档案管理的质量。在有些医院中，由于一些年纪较大的医生对计算机操作系统不够熟悉，所以在病历信息录入方面受到了一定的制约。电子病历档案的重要功能就是在医院内部形成资源共享，能够进行高效的信息传输，但是有些医院在信息传输方面还不够完善，导致电子病历档案信息沟通出现障碍。

（三）电子病历档案的真实性和安全性有待完善。在医院管理中，电子病历档案的真实性和安全性是至关重要的。若电子病历档案内的医嘱、检验数据丢失或被篡改，将直接影响患者的治疗，所以在电子病历档案管理工作中，应该利用尽可能的手段确保电子病历档案的可靠性和一致性。

三、提高医院电子病历档案管理水平的具体策略

（一）健全各项配套设施。电子病历档案的出现是时代发展的必然趋势，其可以有效的提高医院的管理水平，对于患者疾病的诊断和治疗创造了有利的条件。为了确保电子病历档案的质量，需要加快各项基本配套设施的建设工作，进一步完善电子病历档案管理系统，配置完善的计算机软硬件设施，为电子病历档案管理系统的高效运行提供基础保障。

（二）制定统一标准，加大普及的力度。电子病历档案对于我国医疗卫生行业的发展具有重要的意义，如果电子病历档案能够在全国范围内普及，就会实现资源共享，对于疾病的研究将会进一步提升。为了加快推动电子病历档案的建设，可以分步实施，但是要有一个统一的标准对电子病历档案进行规范，便于信息的存储和传输。从等级较高的医院开始实施，在取得一定的经验后，逐步向地级市以及县级市扩展，最后形成全国范围内的普及。

（三）加强电子病历的安全管理。设立查阅、输入、修改和使用的分级授权，以保证电子病历档案的使用价值和安全性、电子病历档案的生成及技术处理。病历档案的内容有文字、数据、图形、图像方面。目前计算机及网络通迅技术对文字数据的处理很容易，图形图像的处理较为复杂，大多数现代医疗设备都有数据接口，可以通过这些接口把信息调入HIS网络服务器。

（四）完善相关的法律法规。因为电子病历修改后不留痕迹，目前我国尚未对电子病历档案的法律效力做出立法规定，法律保护的滞后性给电子病历档案的合法性、医疗纠纷、司法取证等带来诸多问题。首先要对电子病历进行电子加密和权限内的修改及电子签署，使其应有法律的保障，成立《病历档案法》确认电子病历档案在法律上的有效性，该律法应对电子病历档案应用的各个方面进行明确而详细的规范，使电子病历档案成为有效的法律文书。

四、结束语

随着计算机技术和网络通信技术在医院的广泛应用，医院病历档案管理和服务也进入了自动化、数字化和网络化的新阶段。医院病历档案充分的利用现代化技术，实现了电子化，国此做好电子病历档案的管理工作能够更好的满足不同使用者的需求，有利于提高医院病历档案管理水平，对于疾病的诊治和研究具有重要的意义，为医疗卫生系统提高服务水平奠定了重要的基础。

参考文献

[1]王辉.电子病历质量控制及保障措施研究[J].中国卫生产业，2012（14）：178-178.

[2]郭红霞.电子病历在数字化院中的应用现状分析[J].中国卫生产业，2012，（13）：171-171.

病历质控活动记录篇4

外科质控小组职责

一、外科科质控小组组成。组长；副组长；成员

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。20 年1月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：手消毒。质控发现的问题：

1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。改进措施：

1、加强手卫生消毒认识；

2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。年2月质控小组活动记录

主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份病历现病史不清；

2、专科检查记录简单

3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施：

1、重视现病史书写的真实性、条理性；

2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。年3月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；

2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；

3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；

4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。年4月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量。

质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。改进措施：

1、强化中医基础理论学习；

2、使病历书写规范常态化。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比较无质的根本提高。年5月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量

质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。20 年6月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档病历5份，在架病历10份，通过检查，存在以下问题：质控发现的问题：

1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；

2、部份日常病程记录缺少分析；

3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；

4、护理体温单未写出院时间。改进措施：

1、强化认真书写病历的重要性；

2、强调工作的态度和认真性；

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。20 年7月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：

1、部份病历现病史描述不清；

2、专科记录简单；

3、辅助检查无结果分析；改进措施：

1、重视病历书写的真实性、条理性；

2、注意辅助检查的结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。20 年8月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程。质控发现的问题：

1、有的病人符合路径标准但未进入路径；

2、有的病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径改进措施：加强肛痈临床路径标准的再学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20 年9月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、一份病历模板复制后未即时修改；

2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。改进措施：继续提高医疗护理质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20 年10月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：科内三个优势病种的执行情况。质控发现的问题：

1、显示中医特色治疗不够；

2、中医辨证及选方不规范；

3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。改进措施：

1、加强中医基础理论学习；

2、熟悉常用中药的药性；

3、学习掌握肛肠方面的常用方剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：

1、有文字涂改现象；

2、部份病历现病史描述不清； 3诊断与现病史不含接；

4、重整医嘱于病程记录中无反应。改进措施：

1、加强管理搞高认识；

2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：活动内容：病历质量

质控发现的问题：无不良问题。改进措施：持续提高。

如何做好病历质控范文篇5

病历由医疗文件和护理文件两部分组成，医疗文件记录了患者疾病的发生，诊断，治疗，发展及转归的全过程。护理病案是即护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，都是进行临床诊疗、教学科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。也是搞好医院信息管理、科研工作的基础，病案书写质量是医疗质量管理中的热点、难点。护理病案质量是护理质量中的一个重要组成部分,是临床护理工作的重要组成部分。因此，病案质量是医院医疗质量的重要组成部分，病案质量控制作为医院质量管理重要内容，应常抓不懈。

医疗缺陷的分级标准：

A型;一般病例-凡病种单纯病情稳定9包括诊断明确的且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者。

B 型：一般急症病例-凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。

C型：凝难重症病例-凡病种或病情复杂的合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。

D型：危重病例凡病情危重，随时有生命危险，有循环呼吸，肝肾中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。

医疗缺陷的分级：

1级：（优）0-5轻度缺陷。

2级：（良）1个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷。3级：（中）2个中度缺陷，或10-15个轻度缺陷。

4级：（低）3个中度缺陷。5级：（劣）一个重度缺陷。护理病例缺陷：轻度缺陷：

（1）三测单：点线不分明，大小粗细颜色深浅不一，书写方法不正确。（2）黏贴单：黏贴不规范。

（3）病例排列：排列不规范，不正确。中度缺陷：

（1）三测单：病人有药物过敏史，而三测单中无记录者。（2）人院评估：书写不准确，不完整，不及时，不真实（3）医嘱单及其执行单：执行时间及签名有遗漏有代签者。

（4）各种护理记录单：记录不及时，不准确，不真实，不客观，造成中度后果者，有未签字者。新人院病人及病重，病危病人未交待注意要点，出人院指导不具体。

（5）各种协议书：填写有遗漏，有未签字现象。（6）黏贴单：黏贴错误张冠李戴。重度缺陷：

（1）、各种应做皮试的药物无皮试结果回报，而又给患者进行了注射者。（2)、执行单与签字与医嘱单不相符者。

（3）、各种护理记录单不真实弄虚作假造成严重后果者。

进行病例质控分病案终末质量控制，环节质量控制。在架并案质量控制。具体的操作如下：

1终末质量的控制：按病例的排列顺序。依据排列顺序逐项检查，（完全病例，化验单，护理单，三测单，各种协议书）。对完全病例我们要注意的内容是否与我们的护理记录相一致，对检查化验单的要求排列是否按时间先后顺序，是否规范，是否有张冠李戴的现象。对护理单的要求记录是否真实，客观，及时，准确，新人院病人及病重，病危病人是否交待注意要点，出人院指导是否具体。对医嘱的要求：各种应做皮试的药物无皮试结果回报，执行单与签字与医嘱单是否相符，执行时间及签名有遗漏有代签者：对三测单的要求：病人有药物过敏史，而三测单有无而三测单有无记录，书写是否准确，完整，及时，真实，有无漏项是否与病情相付。各种协议书：填写有无遗漏，有未签字现象。当我们把这些内容都做好了，把它合起来就是一份合格的病例了。

在架病案的质量控制。质量要求是一样的，不同点就是排列顺序不一样。常见的问题有以下几方面：

1、部分病历排列紊乱

2、书写中存在不足: 1）、部分死亡病历死亡讨论无护士长、护理组长参与记录；新的输血记录单未按要求填写；刀刮、涂改现象仍较多；由学生书写护理记录并代签带教老师名；个别病历入院告知书部分缺项。2）、患者入院护理评估单存在如下问题：

（1）部分漏项；部分评估异常未进一步描述，如肢体活动障碍未进一步描述其部位、性质；饮食异常未进一步描述；评估患者有带管情况未进一步交待管道部位、名称、通畅情况等；（2）部分专科情况且有护理需求的护理评估单未体现，备注栏亦未予说明：如疼痛、水肿、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中带血、恶心、呕吐、呕血、瞳孔变化、精神行为异常、头痛、头晕等；

（3）部分评估内容与实际病情、医生记录不符，甚至自相矛盾，主要体现在既往史、睡眠、饮食、视力、大小便等多方面，如：部分骨科病历出现病变部位左右不清；因血尿入院患者护理评估小便正常；脑梗死患者视物模糊护理评估视力正常；患者有既往病史未予评估；患者因腹泻入院，大便评估正常；患者持续腹痛3-4天，护理评估睡眠正常，而医生病志记录睡眠欠佳等； 3）、护志存在缺陷：

（1）部分病历仍存在缺少生命体征、神志、瞳孔、SP02等记录，甚至部分病历出现多班次缺多个记录；部分缺入院当天晚夜班护志；

（2）部分护理记录与其它记录不符，甚至自相矛盾，如一患者三测单示五天未解大便，而护志却记录“患者大小便正常”；一患者因腹痛临时医嘱予肌注曲马多，护志所记录时间与处理时间相距甚远；一患者护理评估平车入院，入院护志却记录步行入院；一患者护理评估单记录患者32岁，于16：40步行入院，而入院护志却记录患者20岁，于17：00步行入院？部分护志记录患者离院与当天长期医嘱执行卡所示此时间患者仍在院执行治疗相矛盾；部分护理评估单评估患者心理状况“正常”，而入院护志却记录“予心理护理，减轻焦虑心理”；一死亡病历同一时间生命体征栏填写SPO289%，护志又记录“患者末梢循环差，血氧饱和度测不到”？一转科患者转入下一科室19：00时医嘱予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黄记录单提示17：00即予执行，而17：00此患者仍在原科室，尚未转出？

（3）护理记录未体现专科特点，无重点、要点：部分病历专科宣教不到位，只套话记录“入院、出院宣教已做”或“已予专科知识宣教”，无实质内容，如部分特殊饮食、卧床休息、保持大小便通畅、功能锻炼等等相关知识未予告知；部分晚夜班护志只记录患者睡眠情况，未就患者存在的护理问题予以观察、记录；部分转科病历转出、接收护志只套话记录“因患者病情需要，遵医嘱转某科治疗”患者的相关病情及护理问题均未提及；部分留置管道患者，护志只记录“各管道通畅”，未交待管道具体部位、名称，引流物颜色、形状、量等；留置导尿管患者拔尿管后能否自解黄清尿液无观察记录；一毒鼠药中毒患者有精神行为异常，未交待留陪护及加强安全防护相关措施；一金黄色葡萄球菌肺炎死亡病历示患者发生大咯血时，未记录是否给相应的护理措施保持呼吸道通畅，且吸氧流量仍为2L/分，未作相应调整？一死亡病历示患者出现病情变化，神志昏迷，医嘱下病危，护志一直无皮肤交接及翻身等预防压疮记录；患者ivgtt血管活性药物未体现滴速，、血压，何以体现医嘱的“据血压调速”？

（4）交接班制度执行不到位，主要体现在：前一班提出的护理问题，后面班次无延续，护志缺乏连续性：如一脑梗死患者拔尿管后自解小便颜色、性状无描述，而患者之前护志记录患者曾一度有血尿；护志之前记录患者有皮肤破损，后破损处是否给予相应护理措施，破损处是否愈合未提及；转科患者或手术患者两科之间时间衔接不好：要么间隔1-2小时，要么时间一致，无时间差，不符合逻辑，甚至部分病历记录术后回房时间接收科室所记录时间在术后转出时间前；术后带导尿管、腹腔引流管等管道回病房，病房术后护志未记录各管道情况，各班对管道交接不予重视，管道护理不到位，何时拔管都无法体现。（5）部分护理记录描述欠准确、不科学或令人质疑：如一死亡病历护理记录“带入压疮”，护理评估单及护志皮肤栏又描述为“破损”；一尿毒症患者护志记录“嘱其继续观察病情变化”？一椎动脉夹层瘤患者护志记录“患者嘱绝对卧床休息，未诉不适，入睡安静”？部分死亡病历记录患者HR、R均为“0”，血压记录为68-110/40-70mmhg，SPO260-80%不等？一既往死亡病历记录HR30次/分，R10次/分，SPO291%？部分护志出现随意简写，如将“复方氨基比林”简写为“复方氨基”，将“地塞米松”简写为“地米”，将“硝酸甘油”简写为“硝甘”，将“精神差”简写成“神差”，让人不知所云？ 4）、医嘱单及长期医嘱执行卡存在如下问题：

（1）缺医嘱录入者、执行者、核对者签名；部分医嘱录入者与核对者同一人；（2）无医生签名医嘱护士予以执行或护士代开医嘱无医生签名；

（3）医嘱执行不严格或错误：部分间隔时间不规范；实际滴数与间隔时间不相符；部分长期医嘱单已终止医嘱长期医嘱执行卡仍予执行；未停止医嘱长期医嘱执行卡注明“DC”未予执行；BID执行医嘱缺第二次执行签名；执行错误医嘱如一死亡病历示予“西地兰0.2加5%GS20ml静脉推注”；临时医嘱单ST执行医嘱超过15分钟才予执行；执行时间在医嘱时间前；

（4）长期医嘱执行卡部分ivgtt无滴速；部分执行者、核对者未签全名，签工号；

（5）长期医嘱执行卡、临时医嘱单Q6H、Q8H等多次执行医嘱因签名栏不够书写签入下一项治疗或护理中。

5）、三测单部分缺三测、大小便记录；有部分科室用黑墨水笔绘制T、R；一般饮食患者（未予禁食、流质、半流质）超过5天无大便无相应处理措施； 6）、中度缺陷分析

长期医嘱执行卡生长抑素组Bid 静脉滴注缺第二次执行；长期医嘱8/109：00停静脉滴注维生素C组液，而长期医嘱执行卡7/10已经停止，与医嘱不相符合；术后当天晚夜班只交待“各引流管通畅”，未交待管道具体部位、名称，引流物颜色、形状、量等

临时医嘱单TAT皮试时间与肌注时间间隔2分钟；“术前禁食”无执行签名：

长期医嘱执行卡示两组液体ivgtt无滴速；青霉素皮试时间与临时医嘱单不一致

护理评估单记录的入院诊断“右胫骨下段骨折”，评估患者右下肢活动障碍，与病情不符（病变部位为左下肢）；学生评估签代教老师名；患者入院告知书、护理评估单、入院护志均由学生书写签代教老师名；评估单记录的入院诊断“右踝关节TB”，肢体活动评估“右踝关节活动障碍”，入院护志记录的“右踝关节疼痛、活动受限4年”与患者实际病情左踝关节疼痛、活动受限1年余不符

长期医嘱执行卡凯兰欣组BIDivgtt间隔2小时；15/10凯兰欣组BIDivgtt缺第二次执行签名；临时医嘱单7/10TAT肌注与凯兰欣组皮试后ivgtt同时同一人执行。胸外（1个）：

三测单死亡时间与医嘱、护志均不一致

护志缺BP、P、R、神志、瞳孔记录；临时医嘱单林格ivgtt无执行签名

护志22：55患者呼吸、心跳均为零，BP70/40mmhg，SPO260%：

多张输血记录单未按要求填写；24/99：00长期医嘱停法莫替丁ivgtt，24/9长期医嘱执行卡示10：10仍予执行

9：00医嘱予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黄记录单提示17：00即予执行，而17：00此患者仍在内科，尚未转出？服用毛地黄记录单执行者签名为学生代签名

临时医嘱单ivgtt同型血浆无俩人执行签名护志缺8次神志、瞳孔记录；临时医嘱单医嘱予西地兰0.2加5%GS20ml静脉推注护士予以执行（错误医嘱）

患者房颤护志生命体征栏应注明HR/P；8/1010：42-10：45患者心跳停止，BP记录为68-110/40-72mmhg，16：10 生命体征栏填写SPO289%，护志又记录“患者末梢循环差，血氧饱和度测不到”？临时医嘱单23/9瑞代胃管注入无执行，29/9百多邦局部外用无执行，2/10病毒唑局部外用无执行

以上归纳起来护理文书要主意：排列要有序，卷面要整洁，不涂改，不刮擦，内容不漏项，完整及时真实地填写。

如何提高病例质量呢，1、强化各级护理人员的法律意识、质量意识、维权意识：通过组织学习《医疗事故处理条例》，《中华人民共和国护士管理办法》，加强职业道德教育，强化护理质量的零缺陷意识，增加责任心，让每个护理人员明白质量是医院的生命线，认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，自觉遵纪守法，保护自己和患者的合法权益。

2、加强各级护理人员业务素质培养：组织学习《护理技术操作常规》和《湖南省护理文书书写规范及管理规定》、我院编写的《护理质量缺陷管理》以及学习各专科常见疾病及危重病人的护理常规；加强工作责任心，护理人员在工作中应有高度的责任心，严密观察病情，收集更为完整、真实的病人资料，实事求是地记录；注意加强医护间的沟通与交流，确保医护记录的一致性，发现医生记录与护理记录不一致时，应再详细了解病情，并与医生核实，避免医护记录不一致，而使病历记录的真实性大打折扣。

3、加强核心制度的落实：尤其三查八对制度，交接班制度，分级护理制度以及危重病人护理制度的落实。规范护理工作流程，护理文书中所写的即所做的。

4、本月质控中发现的护理文书记录缺陷大部分已与相关科室进行了有效沟通，并给予指导，督促进一步完善病历；请各科护士长每月及时传达院内《质控简讯》有关内容，如未传达相关后果科室自负；请各科质控员每月25-30号完善病历时，如实将本科出现的中度以上缺陷责任人在缺陷后予以注明，以便建立护士个人档案。

病案的管理方式病人出院三日之内交病案室统一保管，保存时间是30年。复印程序由医务科开出证明，持证明在医务人员监督下在病案室复印该复印的内容。

病历书写质控管理持续改进措施篇6

一、重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。

（二）病历书写的作用

是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、应重点强调的内容： ○1付费的凭证； ○2自我保护的工具； ○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果： ○1重视形式，忽视内涵； ○2重视签字，忽视沟通； ○3重视计费，忽视记录；

○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。

4、目前本院病历质控工作中存在的问题： ○1评价标准不统一，格式不规范； ○2医院、科室领导重视不够；

○3病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；

○4培训教育方法简单。人员更替频繁； ○5医务人员对病历书写要求掌握不够；

○6病历监控流程不规范；○7配套奖惩政策不落实，造成检查效果不理想。

（四）病历质控目标的转变：

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；

2、保证医疗行为可追溯性；

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；

（五）要求病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变；

2、事后控制向预先控制转变；

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变；

4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；

（六）病历书写质控职能的转变

1、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： ○1及时性：未按规定时限完成； ○2病历资料不完整；

○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； ○4知情同意书缺失或不规范。

2、对病案质控进行原因分析 ○1缺乏认识； ○2病历书写能力不够； ○3犯错误成本低； ○4科室重视不够； ○5质控措施不到位。

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计

划，改进培训方式。

（3）完善院科两级病历质控管理体系。（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案

（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。

二、病历书写质控的流程管理

（一）建立科学合理的组织机构

建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责所有出科病历的质量审查签字。

本院病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。

（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

1、明确检查标准的法律依据

○1《医疗机构病历管理规定》； ○2《中华人民共和国执业医师法》；○3《医疗机构管理条例》；○4《医疗事故处理条例》；○5《民法—侵权责任法》；

2、把握检查的重点和难点

○1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；

○2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。

3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。

（四）明确评价奖惩措施 ○1病历分级标准； ○2病历奖惩标准； ○3病历评比结果公示。

（五）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障

1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

2、每月有整改报告及措施。

（六）门诊病历（含处方、医技检查申请单）由医院统一考核。

住院病历按要求三级考核。

住院病历中护理部分、门诊医嘱执行由护理部统一考核。

病历质控工作总结篇7

1 资料与方法

将医院的临床科室, 划分为内科组、外科组、妇产儿科组和专家门诊组四个小组, 历资料各150份, 对四个科室分别随机抽取病历资料各150份, 收集的病历总数为600份。关于终末病历质量的评价指标, 其中包括甲级病历率 (%) 、病历的不完整率 (%) 、病历返修率 (%) 及主要前几位数据的变化情况。数据的主要来源是医院医疗统计信息报表及出院病历终末质量明细报表。

2 结果

2.1环节的质量监控对于终末病历质量有着显著的提高作用, 在医学治疗过程中, 实施环节质控后, 调查结果显示, 各个小组的终末病历中甲级病率和之前的相比之下有了显著提高, 病历不完整率及其返修率等均呈现下降的水平趋势。

2.2病历不完整的情况变化主要表现为病历单的首页填写不够完整或是填写不规范方面, 在患者入院之后的病历和病程发展记录中, 缺陷较之前相比均都有了明显的减少, 说明在整个病历单的书写完整性和书写水平方面有着显著的提高, 表明整体病历书写水平较前有提高;在医师的开出的诊疗计划和检查化验单方面和之前相比较之下并没有明显的不完整性。

3 讨论

3.1 环节对于病历的质量控制一般分为3步:

一是对于各个科室的自我检查的一级质控;二是所在医院的病历质量控制评审小组的二级质控;三是有关的病案质量监测管理中心管理科运用网络监控的三级质控。

3.1.1一级质控中主要都是指通过住院医师、上级医师、住院部总医师、科室的主任、办公护士这五个环节层层把关, 做好本科室内的自我检测, 查缺补漏, 以达到终末病历质量所需要的标准要求。

3.1.2二级质控中主要是由各科室的主任, 医务处的助理人员, 医院的质量监控专职人员以及各个住院部的总导师构成的, 检查的时间尽量做到每个星期至少一次检查, 这样才能够及时的发现问题和解决问题, 避免问题的长此以往的恶性发展。

3.1.3三级质控主要运用网络系统对全院的患者病历进行电子收录并且加以检查, 根据标准化的书写格式和内容逐一筛选出不合格, 不完整的病历, 并加以分级和评分。对存在严重问题的医师要给与严重的批评, 只有这样从三个方面进行处理才会更全面的发现问题, 并解决问题, 只有各方面都得到规范化的操作, 医院才会得到更好的发展。

3.2环节质控应用于医院中的重要意义:

病历是作为医务人员在临床诊断治疗过程中的重要辅助性工具, 对患者的用药情况和病情的诊断和发展都会用书面的表达形式加以详细的记录, 其中书写内容的详细程度和工整度从某些反面可以看出一个医者的职业操守, 和对待工作的态度。并且病历单在法律中也具有一定的地位。所以及时并准确的书写病患的病历不仅是对医疗质量水平提高的推动同时也是相当于法律对于医师所提出的隐形的要求。患者在治疗过程中如果对治疗方案存在疑虑可以复印病历, 医师对于病例的书写不能存在改动的迹象, 即使是在病历书写不完善的情况之下[3]。这样对于患者也起到了一定的保障作用。因此, 只有加强对病历的环节质控并及时的发现病历中的不完善之处才能达到提高病历书写质量的目的。

3.3环节质控的特点有以下几点

对于病历的质控是将问题发生的源头就加以重点检测控制, 这样有利于快速高效的找出问题和解决问题。端正了各个医师的职业态度, 从小事做起, 做到不粗心大意, 认真负责。从各个科室到各个部门机构的提升来层层递进式的监督, 指导, 来对医院的发展起到实质性的帮助作用。

3.4对于环节质控的方面的经验总结

(1) 各个科室实行从上到下的从里到外的逐层监督和指导, 互相学习互相帮助, 每个人才会各负其责的工作。 (2) 将各个科室中每个医师的书写病历与业绩的考核相挂钩, 处罚实行连带制度, 这样才能让各个科室的上至领导下至普通医师都时刻谨记自己的工作范围和职责所在。 (3) 对于各项规章制度, 必须执行, 不能仅限于书面文字而不实施, 这样相当于没做监控, 根本达不到预期的效果。应该及时发现及时整顿。 (4) 对于新加入的护士也应该给与及时的培训, 实行一对一的师徒帮带关系。

摘要：目的针对于某医院所施环节质控对终末病历质量的影响做分析和探讨。方法将此医院的临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专家门诊科四个组, 对四个科室分别随机抽取病历资料各150份, 并且实施环节质量监控, 分别比较各个科室的甲级病历率、病历不完整率、病历的返修率以及病历不完整和前几位数据的变化情况。结果在实行环节质量监控后的终末病历比实施之前终末病历甲级病案率有显著的提高, 然而病历不完整率以及病历返修率则均呈现下降的状态, 在入院病历和病程记录方面也比之前完善多了。其统计的数据对于医院的后期发展也有一定的对照意义。结论实施环节质量监控对于终末病案的质量提高具有一定的促进作用, 完善了之前病历方面的不足填补了医学方面的漏洞

关键词：环节质控,终末病历质量,影响

参考文献

[1]刘爱民.医院管理学#病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2003:5.

[2]杨敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中国医药指南, 2010, 8 (12) :303-304.