危重护理记录单书写要求

危重护理记录单书写要求（共7篇）

危重护理记录单书写要求篇1

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。

（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。

（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。

（五）护士记录后及时签全名并盖章。

（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。

（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。

（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。

（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

（五）详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，根据病情变化随时记录。如病情平稳情况下，至少每1—2小时测量生命体征并记录病情一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次并作记录。

（六）病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况包括生命体征、意识状态、麻醉是否清醒、清醒时间、伤口情况和引流情况以及从手术室带回液体的量及药物等。

（七）原则上日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情有特殊变化时，及时记录。遇到特殊情况应在6小时内据实补记危重患者护理记录单。

（八）危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

（九）日间结束时用一蓝横线标识，在蓝横线下项目栏中写：“日间小结”，日间小结时间以各医院交接班时间为准，小结日间出入量和生命体征记录，须有值班者签名并盖章。

（十）夜间结束时用双红横线标识，在双红横线下项目栏中写：“夜间总结”，夜间总结时间以各医院交接班时间为准，夜间总结24小时出入量及生命体征记录和病情总结并将24小时出入量记录在体温单上。

（十一）护士签名栏内签全名并盖章。

（十二）危重患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

三、体温单书写要求体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉博、呼吸及其他情况住院期间体温单排列在病历最前面，连同病历一同归档保存。

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床号。4．住院病历号。5．住院周数、页数。6.住院日数。7．日期：入院日期，格式为年一月一日，例如：2001—1—10。每页：其第一日填写格式为月一日（例如：3—30)余6天，只填写日期；如遇到新的月份应填写月一日，遇到新的，填写年一月一日。

（二）40℃横线以上的填写内容（用红笔或铅字填写）：1．在相应时间内，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、呼吸心跳停止，除手术、请假不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占两个小格。

2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。

3、手术后日数：（1)手术当日用红笔在相应时间内填写手术（不写时间）；手术次日开始记数，用红笔连续填写7天，如病人未出院可继续填写手术日数至14天。（2)如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作1／

8、2／

9、3／

10、„„连续写至末次手术的第7天。

（三）体温画法：1．时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如2—0—14—18—22。2．体温每小格为0.2℃。3．用蓝笔表示，蓝点表示口温，蓝圈表示肛温，蓝叉表示腋温。4．相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。5．高热降温后体温的绘制方法：高热采取降温措施，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。

（四）脉搏画法：1.脉搏每小格为2次。2.红点表示脉搏，脉搏间用红线相连。3．体温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。4．高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，二者之间为短绌，用绿色笔填满。

（五）呼吸画法：呼吸的记录方法用蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一行线上时可不连线。呼吸与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈，表示为“⊙”。

（六）体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。计算机打印时体温、脉搏、呼吸可以用黑色标记。

（七）项目栏内容填法：1．项目栏内容：血压（mmHg）、体重（kg)、液体总入量、身高（cm）（ml)、其他出量（ml）用红墨水、大便次数、小便次数、尿量（ml）笔或红色铅字填写。2．用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写增加项目于空格栏内，如呕吐量、腹围等。3．大便次数应当每24小时记录一次，填写在相应格内。（1）1/E表示灌肠后大便一次。（2）0/E表示灌肠一次，无大便。（3）11/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又大便一次。（4）3/2E表示灌肠二次后大便三次。

“※”记号：表示大便失禁或假肛。（5)“※/E”：表示清洁灌肠后大便多次。（6）若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。（7）三天无大便时应给予处理，特殊情况例外。4．危重患者出入量每24小时总结并记录1次，其他需记录出入量的患者应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在体温单相应格内。小便失禁时以“※”字表示。5．血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。

四、手术护理记录书写要求手术护理记录用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清点、核对及护理情况。记录单书写一式二份。

（一）复写时用蓝或黑色油水圆珠笔填写。

（二）记录内容：按表格上所有的内容逐项填写。如：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、术后诊断、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，填写应当字迹清楚、整齐，不漏项。

（三）手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。

（四）物品的清点：1．手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。4．手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师并记录。5．清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，（五）需医师签字的项目要请医师确认后签全名。

（六）器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名并盖章，签名要清晰可辨。

（七）术毕，巡回护士将手术护理记录一式二份，一份留科室存档，另一份放于患者病历内，一同送回病房。

危重护理记录单书写要求篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

分两组:即普通危重护理记录组和呼吸科危重护理记录组。2013年3月~7月为危重护理记录组, 记录方式采用表格式, 具体项目有:生命体征、意识、血氧饱和度、吸氧、出入液量、皮肤情况、管路护理、病情观察及措施等;2013年8月~12月为呼吸科危重护理记录组, 根据呼吸科危重患者病情设计三种表格:第一种是呼吸科危重患者记录单 (见表1) , 表格内均显示数字。第二种是呼吸科危重患者出入液体量记录单, 第三种是呼吸危重科患者生命体征观察记录单。每组护理记录各50份。两组护理记录均按护理病历书写规范要求填写记录。

1.2 观察方法

两组记录进行比较, 比较的项目包括:书写首次护理病程记录、离科做检查返回时的记录、胸穿第1~3天的记录、出院小结的时间 (以熟练电脑操作及打字者时间为准) 、病历的整洁度、记录是否合格, 以及存在的问题。同时比较同病种护理记录的完整性, 将结果进行综合取平均值。

1.3 检查内容

检查每份护理记录是否及时、完整、准确, 用词是否恰当、连续、真实。每项内容有一次不符合要求, 即记录为不合格项目, 每份记录合格项目达90%以上为合格。并将存在的问题记录下来。

1.4 统计处理数据经t检验, P<0.05, 有临床意义。

2 结果

见附表

3 讨论

我院呼吸内科危重患者较多, 具有病情复杂及变化快的特点。我们采用表格式记录, 随时将患者的生命体征、专科症状体征、动态病情变化、所用药物、出入量等记录下来, 统计学显示与普通表格有显著差异。表格内容清晰而全面, 为患者的诊断、治疗提供详细、可靠的依据, 对患者实施及时抢救、治疗, 并采取积极有效的护理措施[2]。详细的病情变化用数字表示, 简化了记录内下转49页容, 提高了护士的工作效率。该表要求护士必须掌握患者病情动态变化, 这样就促使每班护士要及时认真观察病情, 加强与患者及家属的沟通[3], 才能正确填写, 增强了护士的责任感, 密切了护患关系。同时为正确判定患者的病情变化, 护士必须熟练掌握相关专业理论知识及操作技巧, 端正重操作轻记录[4]的工作态度, 在记录过程中护士的专业护理水平有了很大提高。

电子表格仍存在问题, 如粘贴记录、复制医生“主诉”、同病种记录相似无个性、别字 (“搜狗”串字) 、打印后未及时签名等, 容易引起法律上的争议[5], 值得我们重视。

摘要：目的为更加全面观察并记录危重患者的动态病情变化, 减少护士工作量。方法分两组, 一为普通危重患者护理记录单组, 二为呼吸科危重患者护理记录单组, 分别观察记录的书写时间、完整性、及时性、记录是否合格、存在问题。结果呼吸科危重护理记录单内容全, 漏项少, 病历合格率得到提高, 为临床抢救及治疗提供了可靠依据。但是仍存在不足:如复制、粘贴记录现象、用语不规范的问题。结论呼吸内科危重患者护理记录单科学, 实用。

关键词：呼吸内科,危重病人,护理记录,书写

参考文献

[1]苗京亚.呼吸科危重患者护理记录质量分析性[J].解放军护理杂志, 2009, 10, 26 (10B) :62-63

[2]韩虹.表格式危重护理记录存在缺陷原因分析及应对措施[J].齐鲁护理杂志, 2012, 18 (27) :117-119

[3]王爱霞.神经内科危重患者护理记录单的设计及应用[J].中国误诊学杂志, 2007, 11, 7 (26) :6381-6382

[4]何春渝.内科危重护理记录缺陷分析与应对措施[J].西部医学, 2008, 9, 20 (5) :1131-1134

危重病人护理记录书写要点篇3

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。病人护理记录的书写要点归纳、总结如下：

缺陷分析：

1.危重护理记录的时间与医嘱不相符

护士接诊危重病人时，根据病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施。而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。

2.首次危重护理记录内容记录不完整 ①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问。③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致采集病史不完整。

3.危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征 ①观察病情不仔细，简单地描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流水账式的记录。即使观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等。

4.主观判断多于客观记录

①对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记录“体温渐降”。②在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。

5.抢救过程记录与医生的病历记录不相符

在抢救危重病人时，护士只注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真实地反映抢救全过程，也无法维护护患双方的合法权益。年轻护士表现最为突出。

6.危重护理记录与护理计划不相符

在制订危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划，造成护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义。如：护理计划的病室温度控制在18 ℃～20 ℃，湿度50%～60%。一般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有执行的。

7.采取护理措施后无效果评价

如“病人腹胀给予胃肠减压”，不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭病人用利尿剂后未及时记录尿量情况。

8.缺乏病情的总结评价记录

按照危重护理记录的规定，在接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即使写了，也记录得不完整。

9.缺乏对合并症的观察记录

如：重症肺炎，只注重肺炎本身的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录，不能为医生及早提供诊治心力衰竭的依据。

对策：

1、加强专科理论知识的学习①要求护士熟记本科室常见疾病的临床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规。

2、严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录 ①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。

3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。

4、护士应掌握正确采集病史的方法。

护理记录的一般要求：

⑴严格按有关规定书写。⑵签名和审签。

①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停特级、一级护理的病人要写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。

②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名前方签名。具体写法：带教护士姓名/实习护士姓名。

③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名。

⑶书写错误的修改方法

书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录的时间要求

每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处臵时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2011年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2011年省略。

⑸记录的次数要求

护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下： ①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情。

②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题。

③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处臵、用药、手术前后情况和家属谈话等。④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处臵时，随时记录；无病情变化时，4小时记录一次。

⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.记录的内容要求

：

⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处臵及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处臵应写：“病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化”。如病人上厕所时发生猝死，描述：“10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等”，如护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处臵方法。

⑶客观真实：护理记录要客观地记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处臵时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。

⑷时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正确记录应为：“14:00消毒气管内套管，更换气管垫，14:10口腔护理，14:20尿道口护理”。

⑸重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时后的体温变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察和记录的内容。

重症患者护理记录单书写注意事项篇4

重症患者护理记录单书写要求

1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。

2、准确记录24小时出入量。

3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况；如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。

4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。

一般护理记录单书写要求

1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录；如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。

2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。

3、如有监测生命体征（如Q血压、Q体温）的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。

4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。

病历及日常病程记录的书写要求篇5

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历的类型

（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。

（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成

（一）门（急）诊病历的组成

1、病历首页（手册封面）

2、病历记录

3、化验单（检验报告）

4、医学影像检查资料等。

（二）住院病历的组成

1、住院病案首页

2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。

3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。

4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。

6、体温单

7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。

病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门（急）诊初诊病历记录格式

就诊时间、科别、主诉：现病史：既往史：阳性体征：

必要的阴性体征和辅助检查结果：诊断：

治疗意见：医师签名

入院记录书写要求及格式

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

一、入院记录的要求及内容

（一）患者一般情况：

（二）主诉：

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。

3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。）

（三）现病史：

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的详细经过及效果。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（书写现病史时应注意：

1、现病史描写的内容要与主诉相符。

2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。

3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。）

（四）既往史

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回顾。

（书写既往史时应注意：

1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。

2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。）

（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

（六）体格检查

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括

体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况

专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。

（八）辅助检查

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。

辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。

（九）初步诊断

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。

诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”）

（十）医师签名

入院记录由经治医师（执业医师）书写签名

二、日常病程记录书写要求

（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）对病情稳定的患者，至少3天（隔2天）记录一次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。

记录的内容包括: 1.病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。

2、重要的辅助检查结果及临床意义：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

3、重要医嘱的更改及其理由，诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。

4、记录各种诊疗操作的详细过程；有无反应及并发症。

5、上级医师查房意见，要体现三级医师查房。分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。

6、各种形式的会诊意见

7、病例讨论记录

8、患者情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等。

10、阶段小结

书写护理记录应注意什么? 篇6

2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以pio记录思路体现护理行为。

3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。

4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。

5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。

6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。

7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。

9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.

护理文书书写要求篇7

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复印的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书资料。

一、护理文书书写基本原则

1.遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。2．根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。

3．护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过医院指定的合法护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。4．护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5．各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。6．根据医嘱和患者病情需要，纳入病历管理的护理记录单有：体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录首页、一般患者护理记录（续页）、危重患者护理记录、生命体征测量记录、手术护理记录单及各专科护理记录（产科护理记录、儿科护理记录、新生儿护理记录、新生儿危重患者护理记录、ICU护理记录）。

7．护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病区观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人员）复印、复制。

8．对归档前的护理文书，各科室应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。二、一般护理文书书写要求

（一）体温单

1．体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

2．用篮黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。

03.在40～42C所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用“（）”表示。

4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；连续3天，无异常者改为每日

04Pm测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5C及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次

0（8Am,4Pm,8Pm）；大手术患者、体温达到38.5C及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1）体温曲线的绘制

1）用篮笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“Ο”表示，两次体温之间用篮笔相连。

2）物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“Ο”表示，并且红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。

003）体温不升，低于35C者，在35C线处画记体温标记。4）亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。

05）患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34C线以上相应时间内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样（也可以用文字印模记录），前后两次体温曲线断开不相连。凡患者请假应经医师书面同意并签名，假条存入病历。（2）脉搏、心率曲线的绘制：

1）脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

2）如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

3）脉搏短绌的患者，其心率用红“ ○ ”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

4）使用心脏起博器的患者，心率应以红“Θ”表示，相邻心率用红线相连。3）呼吸曲线的绘制：

1）呼吸用篮“○”表示，两次呼吸之间用篮直线相连。

2）使用呼吸机的患者，呼吸应以“®”表示，相邻两次呼吸用篮线相连。

6．在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7．大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“＊”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示、：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml则表示为“1500/C”。

8．新入院患者的首次血压、体重应常规在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。9．药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。

10．体温单只能单面使用，不宜正反面印刷和使用。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。

（二）医嘱执行记录

医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》第二十九条的部分规定。凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。医嘱执行记录的书写要求如下：

1．医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，这些人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。

2．一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

3．长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。4．长期医嘱执行单采用记录式，执行后及时记录。

5．长期医嘱执行单（记录式）使用要求：楣栏共同项目和页码，转录的医嘱内容，核对者签名及日期、时间，执行者签名及日期、时间等。转录的医嘱需经两人核对，准确无误后再执行。

6．长期医嘱执行单（粘贴式）使用要求：（1）制单内容包括：姓名、科别（病区）、床号、住院号、执行日期、医嘱时间、药物名称、剂量、用法、执行时间、执行者签名。（2）医嘱执行后及时粘贴归档。

（3）执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。

（三）住院患者护理记录

根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适应对象。其书写须遵循护理文件书写的基本原则和以下要求：

1．住院患者护理记录包括“住院患者记录”（首页）和“住院患者护理记录”（续页）。2．住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。

3．住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称并打上“”，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。4．住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征、辅助检查阳性结果等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。

5．首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置：右对齐），签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。

6．住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。

7．病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应结果。

8．护理记录需要根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1～2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。

9患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。

10．遇患者病情转危等情况时，应转单记录，如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码与原护理记录单的页码顺延编制。11．住院患者护理记录（续页）的书写格式：首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第1页开始编制。

（四）危重患者护理记录

1．危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。2．依据《安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）》（皖卫医[2001]49号）的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理级别中的危重患者。

3．记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录一次。

4．记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“病情观察”栏内。5．记出入量的内容及要求：

（1）入量包括每日饮水量、食物中的含水量、TPN（胃肠外营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量、应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压抽出液量及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

（2）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一篮笔横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用篮笔画一条横线下总结，再画一条篮横线），并同时转记到体温单上。

6．病情观察及处置：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。

（五）手术护理记录：

1．手术护理记录是指在接受手术的过程中由手术室巡回护士书写的记录。

2．患者入室后，由巡回据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。

3．手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。

4．巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。

5手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及引流液的名称、性质及量。

6．术毕，应如实记录手术病人基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。

7．巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

三、专科护理文书书写要求

（一）ICU护理记录

1．ICU护理记录是ICU护士根据医嘱和病情对入住ICU的患者护理过程的客观记录。2．记录内容包括楣栏各项、起始日期和时间、意识、瞳孔、入量、出量、循环、呼吸、血气、病情观察及处置、护士签名等。3．填写说明：

（1）ICU护理记录是ICU护理记录每8小时记录1张，表格内一大格（两条增粗线）为1小时，一小格为15分钟。（2）“入量”包括TEN（胃肠内营养）、每小时液体量、总量，药物栏内的液体量不计入总入量内，但分次计入每时液体量内；“出量”包括每小时尿量、胃液、引流液等总量。（3）“意识”、“瞳孔”：意识分为清醒、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷。瞳孔包括大小及对光反应。（4）“生命体征”：

1）末梢温应填写温暖或湿冷等。

2）心率应填写正常或心率失常类型，如心房纤颤、室上性心动过速等。3）CVP系指中心静脉压。

4）SaO2：应填写无创监测的数据。

5）气管插管深度指从气管插管起始端至门齿的距离。6）“机械通气”

a.辅助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指辅助/支持，SIMV指同步间隙指令，PSV指压力支持通气）。b.FiO2指吸氧浓度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼气末正压。

e.呼吸次数（0）是指人为设定的呼吸次数。

f.胸部体疗是记录协助病人翻身、拍背等促进排痰方法。7)将血气等监测结果即时记入相应栏内。

8)病情观察及处置：如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。根据病情每15～30分钟记录一次，并签名。

（二）儿科（新生儿）住院患者护理记录

1．儿科（新生儿）住院患者护理记录是指患儿入住儿童专科医院或综合医院儿科后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．儿科住院护理记录应遵循“住院患者护理记录”书写的基本要求。3．“年龄”要记载患儿的实足年龄，出生1天以内写明几小时，1月以内写明天数，1岁以内写明几个月，1岁以上写明几岁几个月。

4．7岁以下的患儿可以不测量脉搏、血压、呼吸，病情需要或特殊情况者例外。

5．新生儿个人史一栏仅供填写新生儿患者情况，非新生儿患者不需填写。Apgar评分指患儿出生所在医院病历上提供的数据。6．新生儿意识状态的判断：

清醒：弹足2～3次后患儿哭，声音响亮，持续时间长，肢体活动多。激惹：弹足1次即哭，其余同上。

嗜睡：弹足3次后，声音弱，时间短，很快又入睡，肢体活动少，无力。迟钝：弹足大于5次，哭一声或仅有哭的表情，很快又入睡，无肢体活动。昏睡（浅昏迷）：弹足10次无反应，针刺时哭一声或仅有哭的表情。昏迷：对任何刺激无反应。

7．儿科患者住院过程的护理记录，同“住院患者护理记录（续页）”的书写要求。

（三）新生儿危重患者护理记录

1．新生儿危重患者护理记录用于病情危重需要监护的新生儿，由责任护士或值班护士即时书写。

2．本记录的书写应遵循“危重患者护理记录”的基本要求，病情变化随时记录，病情稳定每班至少记录一次。记录时间应当具体到分钟。

3．记录内容：应详细记录患儿体温、心率、呼吸等生命体征和囟门、哭声、面色、皮肤末梢循环、脐带、出入液量等情况，观察并记录患儿的病情变化、反射活动、药物反应、保暖箱温度，以及进食奶量、睡眠、排泄等异常情况及处理措施。4．患儿意识状态的判断内容同“新生儿意识状态的判断”。5．瞳孔大小应按照图示准确记录。6．其他记录要求：

囟门：平坦、凹陷或隆起；哭声：响亮或弱；面色：红润、苍白或发绀；皮肤：正常、苍白或黄染；末梢循环：温或凉。

7．大、小便及呕吐液量应以称测尿布（治疗巾）所得的具体重量为准。

（四）产科护理记录

1．产科护理记录是指孕妇入院后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．本记录的书写应遵循住院患者护理记录的要求。危重患者应书写“危重患者护理记录” 3．孕妇待产，由病房护士填写首页；若直接进入产房，则由产房助产士填写本记录。产后由助产士与病房护士进行病情交接。

4．分娩以前，应客观描述孕妇专科情况及产前或术前准备情况。专科情况部分包括胎位、胎心、胎动，阴道出血、胎膜、宫缩情况，以及乳房发育情况，有无水肿、蛋白尿等。5．产后24小时内要求按医嘱及护理常规进行观察与记录，每班至少记录1次。24小时以后根据产后情况和医嘱，书写“住院患者记录（续页）”

（五）精神科住院患者护理记录

1．精神科住院患者护理记录是指精神科患者入院后，由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．本记录应遵循住院患者护理记录书写的基本要求。危重患者应书写“危重患者护理记录“。

3．认知：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍。

4．情感：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：高涨、低落、淡漠、焦虑、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5．意志：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：增强、减退、缺乏、倒错、其他。6．行为：若“异常”应具体描述属于下列某项内容：兴奋、木僵、消极、冲动、伤人、出走、毁物、其他。