病历质控存在问题（精选9篇）
（1）科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。
（2）奖惩分明：制定病历书写奖惩措施，用规范、公开、透明的奖惩办法来促进病历质量持续提高。
（3）每位医生应对自己书写的病历仔细、认真的进行阅读，做好一级质量控制，检查病历的完整性与正确性，病历各项都要及时准确完成。
（4）从源头做起，各科室医务人员必须认真书写每一份病历，上级医师、质控医师要随时督查运行病历，科主任要做好出科前的把关工作。力争不出现乙级病历，杜绝丙级病历。
（5）各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写。
（6）每位医生在电子病历录入时，应避免同类病例的复制、粘贴，以防止拷贝、复制、粘贴时出现原则性错误。
（7）科主任对每份出科病历应进行质量控制后才能出科，不能只签字，不检查，要保证出科前病案质量。
（8）首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。
2.首页项目不全：
（1）保证病历首页填写的准确性，以便于病案库信息录入100%的正确。
3.知情同意：
（1）各类知情同意书都必须有病人或其家属的签字，不得仿签或漏签。
（2）做好各项安全措施，该下病危的要及时下病危，避免不安全事故的发生。（3）病情告知应到位，自动出院的病人应签知情同意书，以免遗留后患。（4）告知记录应齐全，病危通知单应规范粘贴在体温单背面。
5、告知应到位，所有有创操作均应签署知情同意书。
4.依法执业：
（1）无资质人员书写的病历要有带教老师做好检查把关，并进行指导。
5.辅助检查：
（1）各异常辅助检查都应该有具体记录与分析，需要复查的项目也要及时复查，以便对治疗状况进行评估，对治疗方案进行调整。
（2）各类检查单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。
（3）各项检查都应明确检查指征，减少不必要检查。
（4）各类检查单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。
（5）所有的异常辅助检查结果都应及时的记录分析，正常的辅助检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。
（6）各项常规检查要齐全，特别是支持诊断的重要辅助检查不能缺少。
（6）所有的开具的检查医嘱要及时回收报告，避免有医嘱无报告。
（7）各类检查单都应保存完好，特别是重点的辅助检查，如病理报告及时回收归档，否则存在安全隐患。
（8）记录检查结果时应仔细认真，严格按照规范要求进行真实有效的记录，要实事求是，不得粗心大意，杜绝出现结果未记录、分析以及记录错误的问题的出现。
（9）各项检查结果的记录都应与检查单相符合，记录时要仔细认知，避免出现错误。
（11）各项常规检查要齐全，以保证手术的安全性。
（11）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，为诊断提供可行的依据。（12）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，特别是术后的病理报告是诊断的可靠的依据，应及时回收且将结果及时反馈于病人，为下一步治疗方案提供依据。
（13）科室自查血糖要制成表格规范填写以便查阅。
（14）、科室自查心电图报告单应完整，由医师审阅后签字确认。
15、病程记录应全面包括病情的动态变化，重点异常辅助检查要综合分析，动态评价病情。
16、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程及出院意见。
6.规范用药：
（1）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，每日用药应分次给，避免病人用药不及时或超量。
（2）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，避免病人用药不及时或超量，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。
（3）规范用药：每种用药指征应该明确，防止药物性不良事件的发生。
（4）规范用药，明确用药指征，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。
7.诊断依据：
（1）鉴别诊断应严格按教科书执行，不能根据想象书写。
（2）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少该鉴别的疾病按教科书进行鉴别，以提高诊断水平。
（3）对所诊断的疾病都要有充分的依据，明确的体征，包括病史及一切阳性的检查结果，阴性的检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。
（4）诊断依据顺序应将本次住院的主要疾病的诊断依据放在第一位，按诊断顺序依次排列诊断依据。
（5）对所诊断的疾病都要有充分的依据，既往史是诊断的重要组成部分，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。（6）、对所诊断的疾病都要有充分的依据，现病史与既往史是诊断的重要组成部分，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。
8.病程不全：
（1）对病人要有全面的治疗，不能只管其主要疾病，而对并发症以及原有疾病不管不问，对出院病人也要有全面的指导，对其饮食、用药、活动等应有具体细致的指导
（2）病历应全面及时动态反映病人整个治疗过程，应做到前呼后应，保证记录的连续性。（3）会诊意见包括执行情况也应及时记入病程并动态评价治疗效果。
（4）重点医嘱的更改要有充分的理由，特别是使用特殊级抗菌药物的病人要记录使用理由。
5.医嘱应严格按照规范执行，每行医嘱只能填写一个项目。
（5）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少，重点病人重点对待，手术病人术前术后必须有上级医师查房意见，手术记录术者必须确认签字。
（6）病程记录应包括病人整体病情的演变与治疗情况，不能只记本科疾病而忽视病人整体状况，以防造成漏诊和安全隐患。
（7）治疗方案应该合理有效，重点突出，不能任何病人都支持对症治疗，专科疾病应突出专科特点
（8）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少，会诊意见执行情况也应纳入病情记录，以评价治疗效果。
（9）手术病人是监测的重点，手术记录是对手术过程的完整的体现，术者要签字确认。
10.手术病人是监测的重点，手术记录是对手术过程的完整的体现，要有完整详细的记录，特别是标本的描述，要具体详细，并要有患者家属过目。（10）认真执行核心制度，中等以上手术必须组织术前讨论。
（11）严格遵守病历书写规范，不能简化，平诊手术必须要有术前小结。
（12）病程记录应全面包括会诊意见的执行情况及动态评价治疗效果、特殊治疗、输血、腰穿。
（13）严格按照病历书写规范，查体按查体顺序进行，不能有遗漏，特别是专科查体，重要的阳性体征不能有遗漏
（14）病程记录应全面包括病情的动态变化，重点的治疗措施、上级医师查房意见、病情告知、辅助检查及饮食睡眠心理变化等内容能动态反映病人住院的全过程。（15）严格执行病历书写规范，平诊、急诊手术都必须有麻醉术前访视确定有无麻醉禁忌症，以保障病人安全。
(16)病史是反映本次疾病的演变过程，重点治疗措施可以为下一步治疗方案提供依据，不能有遗漏.（17）所制定的诊疗计划应有相应的医嘱对应，不能只有计划没有措施。
18、出院指导应包括服药、复诊、饮食、运动等方面，服药和复诊内容要详细记录
19、病程记录应全面包括病情的动态变化，重点的治疗措施、上级医师查房意见、病情告知、特别是异常的辅助检查应重点记录，结合病情，综合分析，制定相应的治疗措施，动态复查以评价治疗效果。
20.院内会诊完成后会诊单要及时回收，完好保存，会诊意见及时记入病程，并认真执行。21.科室要重视危重病人的管理，病情变化时应对病人的病情再次评估，请其他专科会诊后会诊意见应认真对待，及时与专科沟通，必要时转专科治疗。22.认真、据实书写病历，仔细阅读，防止出现与病情实际不符。23.询问病史应详细，特别是与本次疾病有关联的应重点记录。
24、主诉要与第一诊断前呼后应，主诉的症状体征要能导出第一诊断。
25、本次住院过程中新发现的疾病要作为补充诊断，并注明时间。
26、病程记录应动态反映病情的演变，特别是病情加重时的变化与治疗措施必须详细记录，并动态评价治疗效果。
27、出院病历打印后应核对其完整性，按顺序排列装订归档。
28、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程和上级医师同意出院意见。
29、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程及出院意见，抢救记录要规范记录参加抢救人员的职称及姓名。
30、各项常规检查要齐全，术前评估应到位，发热病人术期应推迟，以保证手术的安全性。
31、病史询问应详细，记录应认真，记录前后应保持一致，防止引起纠纷。
32、认真执行病历书写规范，首程应包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。
33、认真执行病历书写规范，新入院病人要连续书写三天病程，出院前一天应有上级医师是否同意出院意见。
34、病危病人要重点监测，病程记录要做到每日病程，动态反映病情变化及治疗措施的效果评价。
35.认真执行病历书写规范，查体认真仔细，记录真实有效，保持连续并做到记录上下一致。
1.重点治疗措施在病程中要有所体现，并且要动态评价治疗效果。
2.询问病史应及时认真全面，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录。3.严格执行病历书写规范，保证病历书写的及时性，病危患者必须做到每日病程。4.病程记录应全面反映治疗的动态过程，包括会诊的执行情况及执行后的效果都应动态评价。
5.上级医师查房记录应对病史查体进行补充，对下一步治疗方案提出合理化的建议。
6、被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重，如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见，申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室 7.死亡病历用死亡记录而不是用出院记录。
10.其他：
（1）重大手术和请外院专家来院手术都应有上级领导的审批，科内组织讨论，必要时组织全院性的讨论，以保证病人的安全。
（2）术前讨论是一个集体共同参加的项目，应由低年资医师开始，最终由主任来总结，是对年轻医师的培养与集思广益的过程，应严格按照程序进行。（3）、术前讨论是一个集体共同参加的项目，目的是对病情进行全面评估，避免手术风险，对风险因素应进行动态管理，保证围手术期病人安全，讨论的内容应全面，避免一切不安全因素，以达到讨论目的。（4）、疑难病例讨论是一个充分发挥集体的智慧，集思广益的过程，结合病情、辅助检查、病史及阳性体征，对病人病情进行全面的评估与分析，通过讨论对病情做出正确的诊断治疗，对年轻同志也是一个学习进步的机会，所以要认真组织严格执行，保障病人安全。
（3）出院记录应简洁明了，是对住院过程的总结，记录时应重点突出，突出重点专科检查和治疗过程，其余的常规检查可一笔带过。
（3）出院记录应简洁明了，是对住院过程的总结，记录时应重点突出，突出重点专科检查和治疗过程，入院出院情况应做到前呼后应，以评价治疗效果。
（4）严格执行核心制度，中等以上手术必须组织术前讨论，对可能发生的问题进行防范以保证围手术期安全。
【关键词】纸质病历；电子病历；问题
【中图分类号】R12 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0639-01
随着卫生信息化的发展，医院病历逐渐由纸质病历向电子病历过渡，电子病历在实际中的应用受到关注，围绕电子病历产生的争论也不绝于耳，电子病历成为了建设数字化医院的核心，本文仔细分析了电力病例在运用中出现的问题并提出相应的对策，具体情况如下。
1 病历和电子病历的概念
2002年9月1日起实施的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》是这样定义病历的：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1]，包括门（急）诊病历和住院病历。”随着社会和计算机技术的发展，病历已经不仅仅局限于纸质，电子病历逐渐出现在公众面前，电子病历（EMR）是指计算机化的病历，是电子化的病历记录，该系统具有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力，是医院临床信息系统发展比较完善后的一个结果，是以病人为中心的信息集成与相关服务。电子病历应具有覆盖整个人的健康记录和能在网上传输两个基本的属性，实现资源共享。
2 电子病历的优点
电子病历的优点很多，具体说来有以下几点：① 提高临床信息的关联性；②提高病案的安全性和可靠性；③增强信息的传递性和共享性；④保证归档的及时性、准确性和完整性；⑤提高临床管理的科学性和高效性[2-3]。此外，电子病历还简化了病历管理的流程，在查阅以往病历时，免去了查找的繁琐和不便，节省了时间，方便查找和翻阅，节省了存放病历的空间，只需要一台电脑即能存储所有的病历。
3 电子病历应用中存在的问题
3.1 医生素质不高
部分医生工作不负责任，在套用病历模板时，不能根据患者体征、病情等认真地修改编写模板病历，错漏百出，敷衍了事，出现对病灶部位的张冠李戴、前后不分、左右不分，在患者性别上男女不分、在年龄上老幼不分等现象[4-5]，另有部分医生弄虚作假，形式化地把不曾做过的检查记录在病案中或者为了经济利益，要求病人做一些不必要的检查或多开药物，还有部分医生业务水平低下，整个诊断治疗过程缺乏有序性、科学性、连贯性，诊断与鉴别诊断模糊，诊断依据不全面，抓不住重点，疾病描述混乱，层次不清，病情记录不详细，不能真实反映疾病变化过程，分析不深人、不到位，判断失误，处理措施不当。甚至还有部分年龄较大的医生不会用电脑或打字速度较慢，无法适应形式的发展要求，严重影响工作效率。
3.2 缺乏相关的信息标准化建设
信息标准化即围绕信息技术开发、产品研制和系统建设的运行与管理来开展的一系列标准化工作。目前我国缺乏统一的信息标准化建设，各个城市、各个医院都是相对独自的，各自应用的电子病历都是适合各自的医院，无法实现病历信息在不同系统、医院、社区、城市的病历信息的传输与共享，没有从根本上达到电子病历的要求，为医生和患者带来更大的便利。
3.3 法律地位及法律性质问题
病历是确定民事法律关系、判断人的行为能力、证明被害人受害情况，以及涉及医学的司法鉴定的重要依据，而纸质病历符合我国相关法律的要求，可以在诉讼过程中作为有法律效率的书证使用。但电子病历和纸质病历在形成方式，存储形式以及使用方法上均有显著的区别，从而在证据学上遇到了不可避免的法律障碍。另外，由于电子病历很容易修改，且修改后不容易留下痕迹，且在诉讼过程中法院需要使用高科技来鉴定电子病历的真实性，加之法院需要对医疗机构提供的病历资料等证据进行质控，故电子病历仍难以满足法律的要求，无法在现行体系中作为证据来直接使用。目前，法院在医疗诉讼案中仍要求医疗机构提供经过医生护士等当事人亲自签名后的纸质病历，电子病历和纸质病历在法律地位和法律性质上还是有差距的。
3.4 电子病历的安全性保护问题
病历不仅是诊治的依据，也是保险和法律取证的重要证据，根据《医疗事故处理条例》，医院对病历拥有绝对控制的权利，不能够随意涂改、伪造、窃取，但是电子病历的应用使病歷资料的获取、利用和修改变得更加快捷、方便，随着信息化技术的不断发展，越来越多操作通过网络来完成，如远程会诊、保险审核等，而这些操作也必然导致电子病历的安全性问题和由此而出现的患者病历过多的曝光导致的患者隐私权保护问题。
4 对策
4.1 加强对医生的培训 制定相关的培训制度，每个季度进行电子病历知识和操作、医师职业道德的培训，端正医生的工作态度，增强责任心，规范电子病历的填写，对于多开药物和检查项目的行为要严肃处理，引进多种文字输入技术，如语音中文识别输入等，帮助老同志提高工作效率。
4.2 建立国家级统一的标准化电子病历 建立一套覆盖全行业的国家级的统一的标准化电子病历，实现全国各城市、各医院的资源共享，方便患者就诊，减轻患者经济负担，保证医生诊治的连贯性。
4.3 建设电子病历的合法性的法律依据 随着2004年《中华人民共和国电子签名法》的正式实施，电子签名法律效率已经等同于传统手写签名和盖章，这一法规的实施进一步推动了电子病历的发展，希望能够建立相关的法律法规对电子病历的法律地位进行规范。
4.4 保护电子病历的安全 可通过对电子病历申请、查看、传输等过程中采取公开密钥技术、数字验证技术、数字签名技术等方式来进行有效的安全防范或者当病历完成后交由第三方运用专业化的安全防范设施配备和技术进行存储和管理，防止电子病历被篡改、删除或歪曲.保护患者的隐私和电子病历的安全。
参考文献：
[1] 李立杰，邢冀娟.综合性医院电子病历建设问题浅议[J].中国医学教育技术，2010，24（4）：396-397.
[2] 洪雅君，王继伟.浅议实现病历无纸化的必要性和可能性[J].中国病案，2010，11（12）：43-44.
[3] 朱爱霞.论电子病历的法律效力及可行性建议[J].中国数字医学，2009，10（8）：23-25.
[4] 宋晓东，李志远，鲁蓓，等.电子签名在阜外医院信息化建设中的应用前景分析[J].中国医院管理，201l，31（5）：63-65.
一、质控内容
1、医嘱修改
包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。
2、超期病历管理
对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：
⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。
⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。
⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
3、七天病历归档
系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。
4、运行病历监控
医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。
5、病历中不能出现的内容
控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。
6、病历中必须有的内容
控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。
7、矛盾词汇的质控
控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。
二、质控解决方案
1、医嘱修改和医嘱修改记录
⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；所有的操作打印时都会留下来痕迹。
⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。
2、超期病历
⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；
⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核；
⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。
⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。
3、五天病历归档
⑴ 系统默认会将出院五天后（护理站打出院标志后）的病人自动进行归档；授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进
行记录、整理，及时归档。
⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。
4、其它内容的质控
其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。
三、监督考核：
医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。
医务处
1、qa架构调整：
为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc，qe，qa（出货检查）以及ipqc四部分重新组合为三部分，分别为iqc，ipqc（制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。吕广付擅长qc管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。qe和qa的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。
2、贯彻品质理念，提升品质意识：
贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。
3、提升品质专业技能能力：
培训qa内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的qe成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。
4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：
过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本计划达成95%。
5、提升来料质量水平：
由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。
6、提升领导力和团队协作能力：
通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。
7、计划增设qe一名：
由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名qe人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名qe尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保qe技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。
8、关于工作的其它建议：
（1）建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对qa/ipqc发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“qa发现问题，责任部门部分同事会怀疑是qa造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“ipqc发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。
（2）建立品质管理基金。
建立品质管理基金的目的，主要是对那些对品质改善有积极作用的员工，或者降低成本提升效率等方面起到积极作用的，将会根据事件影响程度给予一定的奖励，当然这个项目必须要经过品质部门的验收。具体事项有待领导批准后作进一步的策划。
病历质控年终工作总结篇二20xx，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。具体工作总结如下：
一、创建二甲等医院工作
1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。具体落实到责任领导和个人。
3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。
4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。
二、制定医疗质量考核办法
为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。我科制定下发了《临床医疗（医技）质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
三、环节质量的监控
质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份；对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”
根据卫生部《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历9334份，根据医院实际情况制订《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，对不合理用药的医生和科室进行排名公示，扣发科室和个人当月绩效工资，完成各项指标较好的科室和个人给予奖励。
经过一年多的抗菌素临床应用专项整治活动，已取得明显的效果，各项安全指标大部分超额完成，个别指标接近完成。
五、检查有关规章制度的落实
定期对全院临床科室和医技科室的医疗质量实施登记并进行检查，对发现质量登记本未按要求完成者按标准扣除分值。
六、终末质量的监控
制定病历归档制度及各项医疗指标，并按照相关规定进行监控人，各项指标都能按规定完成。
七、定期通报医疗质量及抗菌药物临床合理检查情况
每月定期对各项环节质量检查及抗菌药物临床合理检查情况，汇总向全院通报。对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提示。
八、存在的问题
1、没有每季度对医疗质量指标进行评估和原因分析。
2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。
3、临床路径工作监管和督查工作不到位，对临床路径的实施情况没有定期汇总、分析。
病历质控年终工作总结篇三一、总结引言
20xx年，质控部在较20xx年减少2名QE，一个SQE，一个文控主任的情况下，各项工作基本在保持了去年的水平上，收获小小的进步。
二、总结部份
1、标准统一方面：
质控部在过去半年中每周一三五17：00~17：30分进行的来料与过程标准磨合取得不错的成绩，在这项措施推出后，生产线投诉的类似“标准不统一”的事情得到了很好的预防。
2、增设IPQC职能组：
增设IPQC组，加强过程质量状况监督，进一步推动了品质事故的迅速处理，可以有效地完善信息反馈机制。目前由于IPQC建立伊始，IPQC人员的专业知识以及能力质素尚不能达到要求，发挥作用有限。这也是20xx年努力的一个方向。
3、客户投诉：
客户投诉13次，20xx年为19次，无批退品质事故发生。虽然客户投诉少了，但是我们的出货数量也减少了，明年将会以客户占出货批次或者数量的多少来统计，这会更好的体现我们的产品品质状况，相对来说也是比较科学的统计方法。
4、客户一次验货合格率：
客户验货合格率为97.11%，较去年降低了0.44%。降低的主要原因是LEEDS灯罩外观一直不能满足要求所致。由于去年全年客户验货合格率为97.55%，所以在去年管理评审时提升目标到98%，今年未达到目标，这将会成为今年的主要目标，全力达成。
另外考虑到，我司的产品相对同行的产品外观要求颇严格，综合品质成本考虑，我们会采取平缓的放宽外观标准，在不让客户察觉的情况下逐渐回归产品的正常要求水平。
5、QA一次验货合格率：
QA一次验货合格率为95.3%，较去年的92.17%有很大的提高，提升约3.13%。这与公司领导支持的一系列改善是分不开的。从效率提升，历史遗留问题的不断跟进和处理，工程部，生产技术，采购，QA都做出了相应的贡献。
6、过程合格率：
过程综合合格率为94.2%，较去年的93.6%提升了0.6%，虽然效果不是很明显，但这也正体现了过程能力的提升，体现了我们增设IPQC的价值，也是提升QA验货合格率和客户验货合格率的前提，是重中之重。
7、来料检验合格率：
来料检验合格率为97.11%，较去年的97.31%下降了0.2%。下降的主要原因是引进了LEEDS灯罩以及新客户PINEWOOD的奥达塑胶、镜片和摄像头。
三、存在的问题
内因：由于部门人员质素参差不齐，给管理上带来一定的难度。以及大多呈现偏内向性格的特点，再加之专业能力质素水平整体不高，造成了与其它部门沟通解决问题时效果不理想，这是我们自身必须克服的问题。再加之我的经验尚浅，相信这一切在20xx年将会有不错的改观。
外因：第一，公司产品种类繁多，批量小，以及产品生命周期短，给品质管理带来了一定的难度；
第二，人员品质意识不高，未做到全员参与，发生品质问题就认为是品质人员该解决，而与己无关，这样的品质意识亟待提升；
第三，供应商多而杂，质量管理水平不高，物料问题多，这也给品质管理带来了一定的困难。
第四，程序文件以及职责不熟悉，这也是公司管理水平的一种体现，所以让全员都熟悉标准的作业流程，将会是今年工作的一个重点。
四、20xx年部门努力的方向计划纲要
针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。
1、QA架构调整：
为了更好的发挥品质监督与保证工作，QA内部将原IQC，QE，QA（出货检查）以及IPQC四部分重新组合为三部分，分别为IQC，IPQC（制程监督与控制），QA（品质保证，由原QE和QA人员组成）。吕广付擅长QC管理，吕广付不再担任QE主任，而仅负责IPQC业务。QE和QA的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的QA保证工作。
2、贯彻品质理念，提升品质意识：
贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。
3、提升品质专业技能能力：
培训QA内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的QE成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。
4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：
过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本计划达成95%。
5、提升来料质量水平：
由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。
6、提升领导力和团队协作能力：
通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。
7、计划增设QE一名：
由于公司的产品种类不断增加，原QA组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名QE人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名QE尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保QE技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。
五、关于工作的其它建议：
1、建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对QA/IPQC发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“QA发现问题，责任部门部分同事会怀疑是QA造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“IPQC发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。
2、建立品质管理基金。
各科室：
为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。
一、委员会人员组成 主 任：罗建国
副主任：万秋平罗 勇 董 渝 姜运生 吴元峥 委 员：刘海民 何 建 黄 慧 何情元 方陈英 雷 静
陈 维 黄建兰 刘星星 孙李娇 翁云霞 熊文轩 徐 成 余 芳 陈江涛 李兵红
二、委员会职责
1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。
2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。
3、督促检查病案管理制度的执行情况。
4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。
5、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改意见。
清江医院病历书写质控管理方案
一、病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
（一）病历书写的作用
是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（二）目前病历质控工作中存在的问题：（1）科室领导重视不够
（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。（3）医务人员对病历书写要求掌握不够（4）惩罚力度不够
二、病历书写质控的流程管理
（一）医院建立三级病历质量管理体系。
第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第二级：病案室负责各科室病历的及时性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
（二）明确各级质控组织的职能
各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
（三）明确病历质控内容及标准
检查标准的法律依据
1、《江西省住院病历内涵质量评估标准》
2、《医疗机构病历管理规定》
3、《中华人民共和国执业医师法》
4、《医疗机构管理条例》
5、《医疗事故处理条例》 质控内容
（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
（四）明确评价标准及奖惩措施
1、病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》
2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。
3、病历评比结果公示
医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣（1）建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每次有报告及整改措施。
2011年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：
1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；
2、责护掌握病情缺乏饮食指导；
3、护理记录缺少动态连续性；
4、抢救车药品登记不规范。原因分析：
1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：
1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平
1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。
以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。
沈阳市人民医院
为加强我市病历质控工作，提高病历质量，保障医疗安全，促进医疗机构医疗质量持续改进，按照《鞍山市医疗质量控制中心管理办法》相关要求，本中心制定了年度工作计划，并于5月份召开病历质控中心全体成员会议。
2017年5月17日在鞍山市双山医院召开了鞍山市病历质量控制中心成员第一次工作会议，会议由病历质控中心主任周恩成主持，鞍山市卫生和计划生育委员会医政医管处刘毅处长参加了会议。
首先由李院长致辞，鞍山市病历质量控制中心的成立，为各医院病历质量管理提供了一个全新的交流和工作平台，标志着鞍山市病历质量管理将步入规范化和科学化的模式轨道上来。
病历质量是医院的生命线，是医院医疗质量管理中的重要环节，在医院医疗质量管理工作中有着举足轻重的地位。病案是医务人员最珍贵的原始资料，是诊疗疾病的首要资料，也是医学科学的档案资料。它能客观、完整、连续地记录病人的病情变化，体现医生在疾病诊治过程中的思维、推断、综合分析及诊疗经过，为今后教学、科研、医疗纠纷、医院的管理提供最可靠的依据，它有效地维护医患之间的合法权益。
鞍山市病历质量控制中心主任委员周恩成宣读工作计划，鞍山市拟于今年7月份进行全市二级以上医院青年医生病历书写竞赛，提高我市的病历质量和医疗安全。
刘毅处长为各位委员颁发了聘任证书并讲话，随着医学科学的飞速发展，卫生事业的深化改革，执业医师法颁布，对病案的真实性、规范性提出了更高的要求。因此强化病案质量管理是社会医疗保障的需要，是医院发展的需要，是医院实现全面质量管理的关键环节和必须解决的突出问题。
病历质量控制中心一定会贯彻落实卫生部的病历管理标准，并结合鞍山市病历质量的实际情况制定出鞍山市的病历书写和管理规范，并使之进一步完善和不断提高。我院将携手各大医院的专家一同努力，使鞍山市的病历质量上一个新的台阶。努力实现医疗质量与医疗安全新的飞跃。
病历写的总体不错的科室：
风湿科、呼吸三科、肿瘤内一科肛肠科、乳腺外科、妇科、肝胆脾胰外一科 存在问题的科室：
产科：缺月经史、体检腹部平坦，入院三天无上级医师查房 儿科：无家长姓名，或有家长姓名未注明与患儿的关系，辅助检查空白，发热描述不具体，发热待查无拟诊。病程记录提前记，大多数病历无医患沟通记录或有但未打印签字。
肝胆胰脾外二科：下级医师盗用上级医师工号写病程记录，重大疾病缺少术前讨论，手术记录术后3天书写，术后记录不及时。骨创伤二科：入院2~3天，病历空白，入院6~8天无病程记录 骨关节外科：入院5天，病历空白，5天~10天无病程记录，术后7天无手术记录，术后3天无病程记录
骨脊柱外科：既往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，既往一般健康状况写良好，入院记录没有诊断。术前讨论无具体时间。呼吸一科：月经史不规范，无生育史。少数病历却医患沟通记录，阳性体征未体现。
介入科：多次住院仍诊断为肝占位，病程记录不及时，输血记录代替病程记录，主诉不规范，现病史简单。
口腔科：既往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，既往一般健 康状况写良好，术前讨论主持人发言简单，过短。手术记录有空白项。泌尿外科：主诉缺少时间，多份病历术后6天，甚至8天无病程记录，住院1周只有一次术后记录。
内分泌科：6天无病程记录、医患沟通记录，既往有高血压病、冠心病、脑梗塞等慢性病史，既往一般健康状况写良好。神经外二科：无月经史，个别医疗组病历8天无病程记录。神经外一科：个别病历8~9天无病程记录.手足显微外科：多份病历10天以上无病程记录，超过一月无阶段小结和科室大查房。
胃肠外一科：多份病历10天以上无病程记录，手术记录有空白项 胃肠外二科：个别病历入院3天病历空白。
小儿外科：大多数病历为注明供史者与患儿的关系，个别病历10天以上无病程记录，入院6天只有一次手术记录，手术记录有空白项，医患沟通记录为打印签字。
心脏外科：病程记录不及时，手术名称不确切，写开胸待查，手术记录无开始时间、结束时间、全程时间。血甲疝：无月经史，TRPBP空白
2006年我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。
1 存在的问题
1.1 护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。
而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。
1.2 护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。
1.3 护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。
1.4 护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。
1.5 护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够： 部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。
1.6 护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。
2 对策
2.1 加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。
2.2 改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理：(1)加强病历环节质量控制，建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控员每周查，医院质控科每月和不定期检查结合，做到人人参与质量控制。
(2)加强病历书写培训，提高书写水平。
(3)设计和应用简明扼要的记录表格，如病人病情告知书，住院病人告知书等，尽量使记录既简化又完善。
2.3 规范管理，合理安排班次：护士长在排班时注意合理安排班次，相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，保证管床护士与自己所管病人连续性接触，以全面系统地收集病人的资料，管床护士负责任写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录，保证护理记录的连续性。
2.4 交流护理记录经验：护士进行业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，让资历高、业务素质好的护士检查、指导资历低、业务素质较差的护士书写护理记录，对存在的共性问题给予集中讲解，个别书写不合格的记录给予单独指导，对于书写好的护理记录及时表扬并给予展示。
2.5 严格规范医疗护理行为，做到“做、说、写”一致：医疗事故的构成是以医疗护理行为违规违法为前提，规范医疗护理行为是预防医疗事故的关键，护士不但要严格遵守一切护理制度与规程，认真执行与落实好为病人提供的一切护理服务，重视对病人的健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、真实地完成一切护理记录，做到“做、说、写”一致，使护理记录真正成为无过错的有力证据。
护理病历中存在的问题及防范对策【3】
[摘要] 目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。
方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院2006年1月～2007年1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。
结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。
结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。
[关键词] 护理病案;问题;对策
护理病例是住院患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书[1]，为了应对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”等法律规定的需要，探讨护理病历书写存在的问题及防范对策。
我院就2006年1月～2007年1月归档病案中的护理文书进行抽查，现将护理病案中存在的主要问题进行分析并提出相应的对策。
1资料与方法
抽查2006年1月～2007年1月出院病人的病案418份，检查标准按照《山东省病历书写规范》及我院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，检查项目为护理记录单。
2存在的问题及原因分析
2.1护理记录体现护理动态过程不够
护理记录是住院病案的组成部分，它不同于交班报告应该体现出护理的动态性和连续性，采用治疗和护理措施后无论是否交接班,都要及时准确记录。
病人的反应过程和变化结果需要连续记录。
而目前部分病历前一班的治疗和护理措施,接班护士没有其效果的观察记录不符合护理记录的连续性要求。
一般患者护理记录单中，每3～5天一次的记录，不是小结性的记录，比如病人的饮食、睡眠、精神状况、疾病转归等情况的描述，而只记录病人当时的情况，这种护理记录不能完全体现动态过程。
2.2医护记录不相符
病情变化记录时间与医生记录时间不相符,病程长短、发病时间与医生记录不相符。
原因主要是医护双方在收集病人治疗过程中信息来源的误差而产生的，如对病人意识的记录，护士记录病人意识不清，医师可能记录昏迷等。
由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
2.3错别字涂改字迹潦草
《山东省病历书写规范》规定不得采用刮、粘、涂等方法祛除原来的字迹[2]。
但在书写护理记录出现的错别字或笔误时，护士常用刀片刮去原字迹，甚至在一些关键词句或重要数字上涂改，有些字迹潦草或签名不清楚，无法辨认。
从而严重影响了病历的真实性、规范性、严肃性。
2.4护理记录缺乏真实性凭主观记录
个别护士缺乏责任心，不认真询问病史及观察病情，或凭着对病人的`主观感觉随意记录，导致护理记录上的数据与监护仪上所显示的数据不一致，或照抄上一班的交班内容。
在病情记录上有些护士习惯记录病情稳定，生命体征稳定，没有客观记录症状体征及生命体征数值。
个别护士缺乏书写护理记录的基本功，不是认真请教而是转抄医生的病历。
同一笔迹不同姓名，在记录过程中因各种原因如：错记、漏记等需要重新转抄或补改时，出现了同一个人的笔迹却是完全不同班次的护理记录情况，导致原始记录真实性的降低。
2.5护理记录内容不完整、不连贯、重点不突出、过于简单
重操作轻记录，对病人采取了某项护理措施但无相应的护理记录。
记录不及时，在危重病人多工作繁忙或抢救病人时，未能及时发现其他病人的病情变化并做好记录或未在规定时间记录病人的病情，以致出现漏记补记现象。
2.6 缺乏医学术语、格式不规范、不能使用量化指标记录客观资料
个别新分配的护士对护理文书书写的规范要求未能全面掌握，护理记录中出现错别字、漏字、墨迹不一、语句不通顺、标点符号不规范，而导致记录内容不准确甚至错误，在护理记录中有一些可量化的内容如血压、脉搏、用药速度等都没有用量化指标进行记录，而是用“多”或“少”，“大”或“小”如“患者血压低，按医嘱加快输液速度”而未描述血压和输液速度的具体数值。
3对策
3.1加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识
要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。
护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有与《民法》、《刑法》相关的法律证据意义。
护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。
护理部应定期组织学习《医疗事故处理条例》，《病历书写基本规范》及相关法律法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识,让护士真正理解护理记录是维护双方合法权益的深刻道理。
3.2不断提高护理人员的综合素质
随着医学科学的不断发展，人们的健康观念逐渐增强，护理人员要不断更新知识，提高自身素质，提高观察病情的能力，语言沟通的技巧，使整体护理观念在护理记录中得到体现。
3.3加强医护交流避免出现记录不符
医疗护理记录的不符主要是因为医护双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成。
对于关键性的语句及数字护士应先同医生核对后再记录。
发现书写记录中存在不一致时，应及时找医生核对，避免医护记录冲突。
3.4记录时应遵循的原则
注意“三个随时、三个重点、三个不能”。
即有问题时随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记。
重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。
主观描述判断结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。
3.5加强各环节质量监控
层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量。
具体实施方法：①个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。
②科室质控，护士长每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。
③加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。
对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。
3.6规范护理记录书写标准
护理记录要求客观真实地记录观察的患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记，并加以注明，要准确记录，避免使用含糊不清的词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹，加强规范培训，护理部定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。
3.7提高护士的观察能力
护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专科知识的培训，学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平。
[参考文献]
[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件[M].北京：中国法制出版社，2002.44-45.
[2]卫生部，国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)[S].2002.8.
