病历书写存在问题（精选8篇）
为了认真贯彻、执行《医疗质量管理办法》，加强医疗质量管理、规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据住院病历书写中存在问题提出整改意见，做到认真、及时整改，不断推进住院病历质量。
一、病历书写的基本规则和要求：
1、病历统一使用蓝黑墨水书写（一种）。医师、护士，医技科室医师书写、签字统一用一种颜色。
2、病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3、非执业医师不得书写入院记录、首次病程记录。
4、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。入院记录中记录日期、时间，注意与“实验室检查及器械检查”栏目中辅检结果的日期、时间的关系，提示病历书写的及时性。
5、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。某种疾病与本次住院无关，不需处理的，只需既往史中记录可不作诊断。
6、各种记录应注明年、月、日，月、日、时、分为个位数时应在数字前面加0。
7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
8、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
二、住院病案首页填写要求：
1、病案首页完整率100%：
病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有书写内容的用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一空格中划“—”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“—”；以此类推。
在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一空栏中划“—”即可，已划“—”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。其他诊断栏目设有10空栏，左侧空栏填写结果后再转右侧空栏。出院次要诊断不遗漏。
签名部分由相应医师、护士、编码员手工签名，字迹要端正；有条件使用可靠的电子签名。
住院患者入院时要如实填写18位身份证号。如因其他特殊原因确无法采集者（如遗失等），则须在“身份证号”项目中注明无法采集的具体原因。
职业：按照国家标准要求填写，共13种职业。P91 现住址：按患者来院前近期的常住地址。
户口地址：按患者户籍登记所在地址，填写应具体：省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区……）、门牌号、幢、单元、室或乡(镇)、村、组等。
联系人“关系”：指联系人与患者之间关系，参照“家庭关系”代码填写。根据联系人与患者实际关系情况填写，如“孙子”。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
过敏药物需要红笔填写具体的药物名称；如无过敏药物应在该栏目中写“无”，不得用划“—”表示。
主要诊断治疗转归、诊断符合情况、抢救情况、临床路径管理等栏目按实况填写。
认真实施江苏版病案首页。P130—131
三、出院记录
1、进一步规范出院记录格式 P265
2、出院医嘱栏目的右下角需增辅：X光片号、CT号、MRI号、病理号，需如实填写。
3、出院医嘱栏目下方增辅：门诊病历已交患方；住院经过及出院注意事项已告患方，患方表示理解并签字。
4、主治医师、医师签字
四、入院记录
1、主诉记录完整、能导致第一诊断；与现病史相关、相符。慢性咳嗽、咳痰、气喘5年，加重20天。不能导致慢性支气管炎急性发作的诊断。慢性支气管急发的期限为一周内。
腰部疼痛3年，加重1周。不能导致腰椎间盘突出症的诊断。需完整书写“腰部疼痛伴右下肢疼痛3年，加重1周”。
2、现病史详细描述发病情况、主要症状特点及变化情况、诊疗经过及结果；有鉴别诊断相关的阳性或阴性内容。
要求经治医师通过认真、仔细询问病史，按上述要求客观、真实、完整地书写现病史。杜绝同病种的现病史内容基本相同。
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史按P7规范书写。
3、体格检查：
①详述阳性体征、重要脏器的体征，有鉴别诊断意义的阳性体征。②专科情况：检查、记录要全面，有鉴别诊断阳性体征。
4、诊断：
①诊断确切、依据充分 ②主次排列规范
③其他主要疾病不误诊、漏诊
患者提供病史如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”×年，入院时无自觉症状、查体少阳性体征、辅检结果无异常，则“冠心病”诊断依据不足，必须有外院诊断“冠心病”的检查依据贴附。
住院期间经实验室及器械检查结果异常，注意作相应的诊断，做到不漏诊。
五、首次病程录
1、书写格式以原格式书写（规定一行记录内容不超2/3不得转下行书写），其中病例特点、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊断计划、病情评估统一使用深黑色字体书写。
2、病例特点：应在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病特征。杜绝病例特点与入院记录内容基本相同，为入院记录内容的拷贝。
3、鉴别诊断：根据入院诊断进行针对性的鉴别诊断，主诉的鉴别诊断至少三个病种，以常见病、多发病为主。对诊断不明的进行诊断时_______分析。
4、诊疗计划要有针对性，要有具体的诊疗方案，做到合理检查、合理诊疗。过度检查、过度治疗社保查实要处罚。
5、病情评估：根据患者入院主要症状、诊断、风险程度、可能的并发症、心理状况及预后书写入院病情评估。术前评估按手术指征、诊断、风险程度、可能的并发症、心理状况、手术预后及手术耐受性书写入院病情评估。
六、上级医师查房记录：
1、上级医师查房记录内容：下级医师应如实记录上级医师的查房内容，记录内容包括对病史和体征的补充、诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。防止科主任（副主任医师）查房记录内容与主治医师查房内容基本相同，鉴别诊断内容为经典化，需体现逐级上级医师查房质量。
2、主治医师首次查房记录至少应于患者入院48小时内完成，对危重病人入院当天有上级医师查房记录；危重病人每天有上级医师查房记录，病情脱离危险隔日一次，病情稳定后三天一次查房；科主任（副主任医师）以上查房每周1-2次。
3、认真落实、规范三级医师查房记录；杜绝科主任（副主任医师）查房记录内容与主治医师查房内容基本相同；上级医师查房记录中对病情分析充分，鉴别诊断至少3个病种；上级医师查房记录部分医师书写少查房内容；按要求书写好上级医师查房后的病情评估。
七、病程记录：
按要求重点书写以下病程记录内容：
1、患者入院后或治疗前、治疗后、出院前病情评估。病情评估内容：包括主要病史、阳性体征、重要辅检结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。
新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。
患者入院后或治疗前病情评估可在首次病程录中记录；治疗中的病情评估不在病程记录中记录；手术患者手术前病情评估可在术前小结或术前讨论记录中体现（本院统一在术前小结中记录）；出院前病情评估书写在出院前病程记录中、其评估内容包括患者出院前状况、治疗效果等。
2、病情变化时有分析、判断、处理及结果的记录。
3、主要检查结果异常有分析及相应处理意见的记录。
4、特殊检查（治疗）情况的记录。
5、会诊记录规范、会诊意见执行情况的记录。
6、更改重要医嘱理由的记录。
7、主要治疗措施的记录。
8、住院时间较长的患者，应每月作阶段小结P76；住院超过30天的患者，每隔30天由科主任或副主任医师主持的以科室为单位的大查房记录P76；阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房记录。
八、围手术期病员的管理
按照《江苏省手术分级管理目录（最新版）》、技术准入制度加强手术管理，确保手术安全和手术质量。
按照《病历书写规范（最新版）》要求，规范书写术前小结、术前讨论、手术安全核查、手术风险评估、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉访视记录、麻醉后随访记录（72小时）、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、植入性医疗器材知情同意书等。
上述资料执行《病历书写规范（最新版）》相关格式，禁止使用旧版本。
九、按照《病历书写规范（新版）》各类知情同意书及医患沟通记录的要求，进一步规范书写各类知情同意书、医患沟通记录。
十、病案管理要求：
1、病历书写字迹端正、无涂改。
2、禁止代替、模仿他人签字。
3、非执业医师不准书写入院记录、首次病程记录。
4、无病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
5、请要求及时落实放射科、检验科、骨密度检测报告医师的手人签字（签字不盖章、盖章须签字）。
6、长期医嘱单、临时医嘱单禁止涂改，一处涂改整页重写。
7、归档病历排序按《病历书写规范（新版）》要求规范化。
8、创造条件、进一步完善、规范三级医师查房制度。
9、科主任要抓好在运病历质量的监控，发现问题及时反馈个人，提出整改意见，限期整改。出院病人当天，经治医师及时办好相关资料；科主任三天内按江苏省住院病历质量评价标准进行考核、评分、评级；护理部行病案整理、护理质量考核后1周归档，确保院部住院病历质量的考核。
1 有关电子病历的概念
电子病历 (Electronic Medical Record, EMR) 也称计算机化的病案系统, 是指用电子设备取代手写来进行医疗记录, 其内容包括传统纸张病历的所有信息[1]。
电子病历是在对纸张病历电子化存储的基础上, 使其具有传输和调用的作用。国内公认的电子病历至少含有信息共享系统、医疗信息资料库和医疗预警系统这三个系统。电子病历优点多, 如占用空间少、易于保存资料和容量大等, 若是作为法律证据还具有双重性、多媒体性和隐蔽性, 这些特点都是由电子病历的特点所带来的。
2 医疗纠纷中电子病历常见的问题
在计算机的快速发展下, 医院也随着这个浪潮逐渐向信息化发展, 手写病历慢慢被电子病历所取代, 但电子病历存在的种种问题也随之突显出来。
在同一时期会有很多的人患相似的疾病, 一些个别医师在填写电子病历时不负责任, 通过复制以往住院患者的临床资料来完成新住院患者的电子病例, 填写的临床资料不能真实地反映患者的病状[2]。案例:有位患者来我院诊治病情, 主治医师因偷懒省事, 把以前一个病历的情况复制到了这个患者的病历上面, 只改了名字年龄等信息, 其他信息一概未变, 并在治疗过程中也是复制的原先患者的临床资料, 导致在后来的治疗中没有数据可以真实地表述患者的病情现状, 结果发生了医疗事故, 患者把医院告上法庭后, 医院把病历封存后就转交法庭, 患者家属提出这份病历根本就不是患者的, 病历上很多内容根本就是自相矛盾, 并指出病历是伪造的, 由于医院不能提供患者的真实病历资料, 法庭就判得医院败诉, 并赔偿患者损失。
我国在隐私权重视方面起步较晚, 而在病患的隐私保护方面更是做得不全面。在医院信息化的状态下, 有很多医师在保护患者隐私权方面意识淡薄, 甚至根本没有保护患者隐私的意识, 或是有保护意识却由于电脑知识不全面而没有保护的能力[3]。因为患者临床资料被他人所知, 从而引起纠纷的也有很多。例如一位患者检查出患有性病, 在这种情况下, 患者本身就顾虑重重, 不希望他人知道此事, 当然医师也有保护患者隐私的意识, 但当时正好有同事来探班, 电脑没关, 就看到了患者的资料, 从而把患者的病状泄露了出去, 患者名誉受损后, 把医院告上了法庭, 结果医院败诉, 赔偿患者精神损失, 这是由于保密措施未做好而引发的医疗纠纷。
以上两方面的问题均是因为医师过失引起的, 在电子病历的医疗纠纷中还有一种是由于电脑系统与人为共同结合的原因, 在登录患者信息时, 电脑上有其自己的默认时间, 这时就需要医疗人员认真做好记录, 把时间明确地写上, 但是在工作中, 由于一时比较忙乱, 在填写电子病历时容易忘记修改时间。例如上夜班的医师在零点之前实施了一个手术, 但是写电子病历时是在零点以后, 若不修改时间, 手术就被记录是在第2天进行的。在这种情况下很容易造成电子病历造假、失真或乱收费的现象。
关于电子病历的法律效应也存在问题。病历作为临床资料被记录下来, 可以说是及时的并且不可更改的, 有的医疗纠纷是指责医院修改临床资料 (电子病历) , 提供虚假证据, 由于电子病历修改时不留痕迹, 在这种情况下医院就很难证明其未对病历做出修改, 现在各大医院也正在解决这些问题。
3 减少电子病历缺陷的措施
为了减少或杜绝电子病历所带来的纠纷, 医院应给予重视, 组织员工学习《医疗事故处理条例》, 提高员工法律意识, 使员工重视电子病历的书写, 并随时保护患者的隐私权。
针对一些医师复制粘贴患者临床资料的现状, 医院可对电脑系统进行调整, 使之不可进行复制粘贴操作, 只能通过填写来完成电子病历。对电脑软件进一步完善, 收费的项目一定要在认真核查后按“完成”键确定[4], 而在涉及第2天的情况, 如手术时间长做到了第2天才结束, 因医护人员的首要任务是救人, 做完手术后再填写电子病历时, 时间在电脑上显示的就是第2天, 因此医护人员在填写电子病历时, 就要标注上抢救开始与完成的时间, 并在写上“补”字, 以免引起纠纷。
为了能够使电子病历与纸质病历一样具有在法律效应, 医院就要对电子病历的修改给予重视起来, 可组织员工共同学习《电子病历基本规范 (试行) 》, 提高法律修养, 若是真的出现需要修改的情况, 一定要在患者的同意下, 并且标注上修改内容、原因、修改人姓名和时间等信息。
4 小结
综上所述, 随着医院不断推进信息化发展, 电子病历虽然能够极大提高现代医院的工作效率, 但仍需医疗机构和医务人员具有保护患者信息的意识, 采取积极的应对措施对电子病历进行科学的管理, 以防范医疗纠纷的发生。
关键词：电子病历,缺陷,医疗纠纷
参考文献
[1] 李媛.电子病历的质量与改进措施[J].中国病案, 2013, 14 (6) :2, 18.
[2] 孙悦.电子病历在医疗损害诉讼中的潜在法律风险及防范对策[J].现代医院, 2012, 12 (9) :4-5.
[3] 沈崇德, 王彬夫.基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略[J].中国医院管理, 2012, 32 (8) :42-44.
【关键词】纸质病历；电子病历；问题
【中图分类号】R12 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0639-01
随着卫生信息化的发展，医院病历逐渐由纸质病历向电子病历过渡，电子病历在实际中的应用受到关注，围绕电子病历产生的争论也不绝于耳，电子病历成为了建设数字化医院的核心，本文仔细分析了电力病例在运用中出现的问题并提出相应的对策，具体情况如下。
1 病历和电子病历的概念
2002年9月1日起实施的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》是这样定义病历的：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1]，包括门（急）诊病历和住院病历。”随着社会和计算机技术的发展，病历已经不仅仅局限于纸质，电子病历逐渐出现在公众面前，电子病历（EMR）是指计算机化的病历，是电子化的病历记录，该系统具有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力，是医院临床信息系统发展比较完善后的一个结果，是以病人为中心的信息集成与相关服务。电子病历应具有覆盖整个人的健康记录和能在网上传输两个基本的属性，实现资源共享。
2 电子病历的优点
电子病历的优点很多，具体说来有以下几点：① 提高临床信息的关联性；②提高病案的安全性和可靠性；③增强信息的传递性和共享性；④保证归档的及时性、准确性和完整性；⑤提高临床管理的科学性和高效性[2-3]。此外，电子病历还简化了病历管理的流程，在查阅以往病历时，免去了查找的繁琐和不便，节省了时间，方便查找和翻阅，节省了存放病历的空间，只需要一台电脑即能存储所有的病历。
3 电子病历应用中存在的问题
3.1 医生素质不高
部分医生工作不负责任，在套用病历模板时，不能根据患者体征、病情等认真地修改编写模板病历，错漏百出，敷衍了事，出现对病灶部位的张冠李戴、前后不分、左右不分，在患者性别上男女不分、在年龄上老幼不分等现象[4-5]，另有部分医生弄虚作假，形式化地把不曾做过的检查记录在病案中或者为了经济利益，要求病人做一些不必要的检查或多开药物，还有部分医生业务水平低下，整个诊断治疗过程缺乏有序性、科学性、连贯性，诊断与鉴别诊断模糊，诊断依据不全面，抓不住重点，疾病描述混乱，层次不清，病情记录不详细，不能真实反映疾病变化过程，分析不深人、不到位，判断失误，处理措施不当。甚至还有部分年龄较大的医生不会用电脑或打字速度较慢，无法适应形式的发展要求，严重影响工作效率。
3.2 缺乏相关的信息标准化建设
信息标准化即围绕信息技术开发、产品研制和系统建设的运行与管理来开展的一系列标准化工作。目前我国缺乏统一的信息标准化建设，各个城市、各个医院都是相对独自的，各自应用的电子病历都是适合各自的医院，无法实现病历信息在不同系统、医院、社区、城市的病历信息的传输与共享，没有从根本上达到电子病历的要求，为医生和患者带来更大的便利。
3.3 法律地位及法律性质问题
病历是确定民事法律关系、判断人的行为能力、证明被害人受害情况，以及涉及医学的司法鉴定的重要依据，而纸质病历符合我国相关法律的要求，可以在诉讼过程中作为有法律效率的书证使用。但电子病历和纸质病历在形成方式，存储形式以及使用方法上均有显著的区别，从而在证据学上遇到了不可避免的法律障碍。另外，由于电子病历很容易修改，且修改后不容易留下痕迹，且在诉讼过程中法院需要使用高科技来鉴定电子病历的真实性，加之法院需要对医疗机构提供的病历资料等证据进行质控，故电子病历仍难以满足法律的要求，无法在现行体系中作为证据来直接使用。目前，法院在医疗诉讼案中仍要求医疗机构提供经过医生护士等当事人亲自签名后的纸质病历，电子病历和纸质病历在法律地位和法律性质上还是有差距的。
3.4 电子病历的安全性保护问题
病历不仅是诊治的依据，也是保险和法律取证的重要证据，根据《医疗事故处理条例》，医院对病历拥有绝对控制的权利，不能够随意涂改、伪造、窃取，但是电子病历的应用使病歷资料的获取、利用和修改变得更加快捷、方便，随着信息化技术的不断发展，越来越多操作通过网络来完成，如远程会诊、保险审核等，而这些操作也必然导致电子病历的安全性问题和由此而出现的患者病历过多的曝光导致的患者隐私权保护问题。
4 对策
4.1 加强对医生的培训 制定相关的培训制度，每个季度进行电子病历知识和操作、医师职业道德的培训，端正医生的工作态度，增强责任心，规范电子病历的填写，对于多开药物和检查项目的行为要严肃处理，引进多种文字输入技术，如语音中文识别输入等，帮助老同志提高工作效率。
4.2 建立国家级统一的标准化电子病历 建立一套覆盖全行业的国家级的统一的标准化电子病历，实现全国各城市、各医院的资源共享，方便患者就诊，减轻患者经济负担，保证医生诊治的连贯性。
4.3 建设电子病历的合法性的法律依据 随着2004年《中华人民共和国电子签名法》的正式实施，电子签名法律效率已经等同于传统手写签名和盖章，这一法规的实施进一步推动了电子病历的发展，希望能够建立相关的法律法规对电子病历的法律地位进行规范。
4.4 保护电子病历的安全 可通过对电子病历申请、查看、传输等过程中采取公开密钥技术、数字验证技术、数字签名技术等方式来进行有效的安全防范或者当病历完成后交由第三方运用专业化的安全防范设施配备和技术进行存储和管理，防止电子病历被篡改、删除或歪曲.保护患者的隐私和电子病历的安全。
参考文献：
[1] 李立杰，邢冀娟.综合性医院电子病历建设问题浅议[J].中国医学教育技术，2010，24（4）：396-397.
[2] 洪雅君，王继伟.浅议实现病历无纸化的必要性和可能性[J].中国病案，2010，11（12）：43-44.
[3] 朱爱霞.论电子病历的法律效力及可行性建议[J].中国数字医学，2009，10（8）：23-25.
[4] 宋晓东，李志远，鲁蓓，等.电子签名在阜外医院信息化建设中的应用前景分析[J].中国医院管理，201l，31（5）：63-65.
住院病历基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;
病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2次。
8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。
9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。
10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。
11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时,住院病案装订要求采用如下顺序:
(1)病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4)住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8)手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11)麻醉记录单;(12)手术记录单;(13)手术护理记录单;(14)病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17)特检和常规检验报告单;(18)临时医嘱单;(19)长期医嘱单;(20)护理记录单;(21)体温单。
一、手术科室和非手术科室住院病历说明:
1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历,系根据《病历书定基本规范》规定的住院病历基本内容,结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式,特殊专科可根据具体情况予以调整,如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。
2、眉栏中病历陈述者(姓名)由医师填写,陈述者(签名)栏系指病史书写完毕(不包括体恪检查部分),要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。
3、主诉:应以专业术语,不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜使用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。
4、现病史包括:
起病情况:如时间、缓急、发病原因和诱因。
主要症状:性质、部位、程度、演变情况。
伴随症状:时间、部位、性质及其主要症状的关系,应说明有:全断意义的阴性症状。
诊治经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及结果,治疗方案、疗程及疗法、副反应等。
一般情况:发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。
5、凡栏目中有“口”的,在所代表相应内容的“口”填写相应的代码,如选择“无”或“正常”,则其后横线处不需描述,如选择“有”或“异常”等,则在横线处予以相应的描述。
6、住院病历的项目和内容要求完整无缺,格式可根据学科情况进行调整。
24小时出院记录:
1.24小时内出入院记录属于住院病历的一种,是在患者自动出院或转院等特殊情况下,住院未满24小时即出院时书写的住院病历,同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录,但需书写出院记录。
2.24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过(记录到小时分钟)和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。
3.“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。
4.“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。
二、门<急>诊病历书写基本要求及说明
门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
门(急)诊病历的管理:其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料(如X片、病理片等)保存在医院的不得少于15年。
(一)为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。
新病例首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的,应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。(二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟,因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。(三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。
(四)初步诊断意见:主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。
切初,步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断:若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。(五)治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断,决定需进行的检查、治疗。
要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。(六)医师签名:应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。
如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。(七)门(急)诊病历续页为门(急)诊病历的主要组成部分,与首页连续编页码(例首页为第1页,续页应注明共多少页)。
续页将就诊时间和科别标明,便于记录首诊或复诊科别的变更。(八)护理文书:护理记录有门(急)诊病历续页书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。
(九)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:
1.具有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;
2.由于患者体质特殊或者病情危笃,可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗;
3.临床试验性检查和治疗;
4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;在知情同意书下方的记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行xx检查(或治疗)”,要求患者或代理人签名,然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存,每月末上缴门诊部办公室存档备查(保管15年)。
(十)留观记录:应在门(急)诊病历线页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写并签名。
(十一)特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分。
(十二)抢救患者病历记录说明
1.对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括:抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果,参与抢救医师的意见等。
2.患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况。
3.抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等,应说明采用相应措施的理由、疗效等。
4.检查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明。
5.应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。
6.记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠签名。
7.抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。
(十三)死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间,死亡的重要检查结果,死亡时间应确切记录到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断。
记录医师签全名。病历质量管理
一、病历质量监管制度
1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。
(2)二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人,负责对归档病历的检查,督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况,质控人员每周检查病案质量一次,并计算甲级病案率,并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
(3)三级质控病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。
5.病历归档管理
6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定
1.病历书写基本要求
1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
2.电子病历管理
1)严格按照卫计委关于《电子病历基本规范》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。
2)住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由病案科统一管理,归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。
3)电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复实验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保有数据的继承和使用。
4)电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。
三、病历质量控制管理流程
1.本院新进人员培训之前,必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。
2.严格执行三级质量控制:
1).一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按“住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。
各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上,下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。
各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年,必须完成60份出院归档病历的质控(要求:内科系统住院时间>7天,外科系统Ⅱ类及以上手术,非本人书写的病历),并提交病历质控报告。
2)
.二级质控:为院级质控,主要由医务部组织落实执行,包括:
(1)
由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10~20%的归档病历,其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。
(2)
专项检查:由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析(尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈,限期整改。
(3)
定向监控:由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
3).三级质控:由院长或业务副院长牵头,医务部组织医疗质量及安全
管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。
3.各种类型病历质控办法:
1)运行病历质量监控
运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。
监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度。主要检查:准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。
由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%运行病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。
当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
2)归档病历质量监控
由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。
对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。
当月检查完毕后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
四、病历质量奖惩办法
(一)归档病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)
住院病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)按《住院病历质量检查评分表》作为评分标准,经二级以上病历质控检查,若检查得分:≥98分每份奖励200元,≥96分每份奖励100元,入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查,若检查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查,若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致,每份扣病历质控者100元;经上级病历质控检查的病历,若评分分值与院级质控分值误差≥3分,每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元,丢失整份病历扣2000元。出院病历超过7个工作日未上交,扣所在科室500元。下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的,按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告,延期聘任中级职称。
(二)运行病历
所有运行病历的检查,亦可按《病历检查评分表》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分,要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。
(三)门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范,若检查得分:≥48分,每份奖励50元;
>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的,查实每份扣100元,扣款落实至个人。—
END
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
第一章 基本要求
第一条
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。
第五条
病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条
上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第十一条
门（急）诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条
门（急）诊病历首页内容应当包括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第三十条
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录或复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见或医师签名。
复诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟表。
第十四条
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十六条
住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程 记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条
住院志是指：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式可分为：入院记录、再次或多次入记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条
入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈术者。
（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史、家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条
再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。
第二十条
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条
病程记录：是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条
病程记录的要求及内容。
（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括：病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（二）日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录：是指患者住院期间需根转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体要求到分钟。
（九）会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需根其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
（十）术前小结：是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
（十一）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作讨论的记录。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。
（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十五条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第四章 其它
第三十四条
住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。
第三十五条
特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十六条 中医病历书写基本规范另行制定。
1 存在的问题
1.1 病历档案首页信息不完整、不准确
主要表现在:患者姓名录入错别字,漏填或错填患者身份证号,漏填病理诊断、损伤和中毒外部因素、过敏药物、输血品种,Hbs Ag、血型项目与化验结果不一致,主要诊断选择不正确,手术操作名称书写不规范,诊断性操作常漏填等。
1.2 住院病历大量采用复制、粘贴形式,使病历失去个性化特点
临床医生通过调用同病种模板和各种历史病历、临床诊断字典库,利用计算机方便快捷的复制、粘贴功能及相应的编辑功能,大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷,提高了病历书写速度。由于个别医生书写病历时缺乏严肃认真的态度和细致审核的工作作风,复制后不及时查看、修改,或修改不全,从而造成种种错误,同病种病史千篇一律,缺乏病例个体特征,同一患者在不同时间及不同医师的病情记录里出现相同的字段,缺乏个人的主观意见,由于上述种种原因导致部分病历千篇一律,缺乏个性特点。
1.3 在法律上存在的问题
传统纸质病历档案可以通过医师笔迹和签名来鉴定病历内容的真实性,同时我国也颁布了《病历书写基本规范(试行)》和《医疗事故处理条例》等相关的法律,保证了签名和笔迹鉴定结果的法律效力。而电子病历档案不一样,它通过应用信息技术,把患者的所有数据信息储存于介质中,所以人为地对电子病历进行篡改、删除、剪接、编辑等操作变得相对容易。而目前电子病历在法律方面还没有立法,在解决纠纷时不能成为合法的证据,这就使得病历档案的法律证据价值无法体现。
1.4 电子病历档案的标准化问题
现阶段我国电子病历刚刚起步[2],缺乏规范标准,各个医疗信息系统的格式不尽相同,各城市、地区医院也是相对独立地发展适合各自医院特点的电子病历,这就造成在全国各医院出现不同版本的电子病历,这种标准的差异,将成为电子病历日后实现网络传输共享过程中的障碍。所以只有制定了统一的国家标准,才能真正实现病历档案数据的共享。
1.5 电子病历档案安全性是电子病历成功的关键[3]
电子病历包含医院的医疗信息和患者的全部健康医疗信息,可以实现网络数据传输和共享,因此数据的安全性和保密性尤为重要[4]。医院网络面临的安全威胁是实际存在的,特别是在网络上运行关键业务时,网络安全是首先要解决的问题。可以通过采用保护网络关键设备(如交换机、大型计算机等),制定严格的网络安全规章制度,采取防辐射、防火以及安装不间断电源(UPS)等措施来保证医院网络的物理安全。除此之外,网络结构的安全、网络系统的安全、应用系统的安全、数据的安全也尤为重要。可以通过设置访问控制、数据加密、网络隔断等措施以进一步保障电子病历的安全。
2 应对措施
2.1 加强教育
定期开展各类教育活动,提升医师的职业道德和专业技术能力,提高其责任心,加强其法律意识,从病历书写的基础教育开始,强化病历书写的证据意识。
2.2 统一电子病历的标准
我国在现有阶段发展电子病历的过程中,由于缺乏统一的标准,造成数据传输、共享过程中的障碍,这就要求国家制定统一的电子病历国家标准,有了统一的标准,才能够保证电子病历系统的正常发展,避免建设中的浪费。制定统一的电子病历档案标准必须由国家最高卫生行政部门主导进行,电子病历档案不同于一般的档案,电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外,它还要符合《医疗事故处理条例》、《执业医师》等医疗卫生领域的法律法规。作为中国最高行业主管部门的卫生部是管理和协调国家卫生领域的专门工作机构,从行政管理和法律角度上决定着必然由卫生部承担医疗卫生行业标准化的制订和推广工作。
2.3 严格执行内部监督与管理,以确保电子病历档案的真实性
计算机的可复制功能给电子病历的书写质量带来了最大的问题,需要不断探索和创新病历质量管理模式,把管理的重心从追求终末形式质量控制向注重病历内涵质量控制转变,强化对影响病历内涵质量主体在医疗过程中不良行为的规范。另外,实施网上环节质量实时监控,定期抽查在院患者50%以上的现病历,并加大对违规人员的处理力度,对严重失真病历对当事人、科室及科室领导给予严厉经济处罚。
2.4 严格执行权限管理,以保证网络数据安全
为了有效地保证电子病历的真实性和合法化,可以采取以下措施进行权限管理[5]:(1)进入系统需要用户名和密码;(2)对进入系统的人员进行分级授权,电子病历信息输入的临床医师按照级别不同权限不同;(3)对电子病历进行的任何内容、时间修改以及修改的人员,均记录备案以供查对;(4)程序编写时进行加密保存,避免在数据库中直接修改;(5)打印的电子病历必须签名或盖章。
2.5 加强网络安全意识教育,采取各种技术手段以保证医院网络及电子病历档案信息数据的安全
拥有网络安全意识是保证网络安全的重要前提,许多网络安全事件的发生都和缺乏安全防范意识有关。同时,整个网络必须采取有效的加密技术及防火墙技术来保证数据的安全,如对网络中传输的数据进行加密,到达目的地后再解密还原为原始数据,以防止非法用户截获后盗用医院医疗信息,还可通过对网络的隔离和限制访问等方法来控制网络的访问权限。
参考文献
[1]余永明.中国病案管理[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000.
[2]王阳.电子病历是医院档案管理的发展趋势[J].中国卫生统计,2007,24(2):173.
[3]朱华舟.医院病历档案信息化的几点思考[J].中国医药导报,2010,7(12):179.
[4]张星光,张艳琦.浅谈电子病历标准化[J].标准与标准化研究,2010,3:74.
一、文面不够整洁，书写潦草零乱
翻开中学生的课堂笔记、作业和考试答卷，胡涂乱划，利用透明胶带纸粘贴修改和修改液更正的现象相当普遍，文面既不工整，又不洁净。学生书写时缺乏严肃认真的态度，存在着信手涂鸦、随意乱划、字迹潦草、文面杂乱、毫无章法等问题。或字迹模糊，难以辨认;或任意狂草，张牙舞爪;或缺“臂”少“腿”，残缺不全;或偃仰交错，不够端庄;或过大太小，长短失度。如此等等，不一而足。既有损于汉字的规范书写，又严重影响了内容的表达。
二、错别字较多，识字水平低
现在的中学生不但写字能力差，而且识字水平也较低，连最常用的字都写错写别，对一些使用频率较低、笔画较繁的常用字又未能识记，往往写时留下空格。
仔细分析，目前中学生书写错字有以下几种情况。一是对字形分辨有误。如将“松、公、分、盼、粉、纷、贫”等字中的“八”，要么写成了“人”，要么写成了“入”;把“声、志、吉、结、洁”等字中的“士”写成了“土”;把“命、脚、却”等字的“卩”写成了“阝”。二是对偏旁部首辨别有误。将“初、裕”的偏旁写成“礻”，而将“祖、福”的偏旁又写成“衤”，把“幻”字的偏旁写成“纟”，把“建”的偏旁写为“辶”，将“学、觉”和“党、堂”都写成相同的部首。三是随意增减笔画。在书写“德、迎、抑、考、步、染、丧、展、武、暖、暴、忽、琴”等字时增加笔画，而在写“值、直、俱、具、夏、缠、胸、练”等字时又减少笔画。四是对字形结构辨别有误。将“落、范、前”等上下结构的字写成左右结构，而将“懂、荆、满”等左右结构的字又写成上下结构。五是对形似字辨析不清。把“己、已、巳”，“思、恩”，“升、开”，“活、话”，“未、末”，“士、土”，“干、千”，“戊、戌、戍、戎、戉”，“薄、簿”，“赢、羸”，“茶、荼”，“盲、育、肓”混淆，也是屡见不鲜。六是同音字混用。把“在、再”，“作、做”，“划、画”，“园、圆”，“的、地、得”混用，更是司空见惯。七是对字形识记不准确。如把“垂”字的末笔写为长横，“黄、害”两字的中间上下不写出头，把“摘、滴”两字的右边写成“商”。八是写不规范的简化字。如将“出”写为上面一个“二”。下面一个“山”，将“数”写为左边一个“由”，右边一个“攵”。
在写错字的同时，别字的书写更为普遍。具体表现为：一是将读音相同，字形不同的字写别。例如“启事”和“启示”、“法治”与“法制”、“费话”与“废话”、“贡品”与“供品”、“富有”与“赋有”等，因读音相同而书写时张冠李戴;因读音相同而造成事实上的生造词语，把“部署”写成“步署”、“殴打”写成“欧打”也很常见。二是将读音相同，字形相似的字写别。如将“松弛”写成“松驰”，“众口铄金”的“铄”写成“烁”，“籍贯”的“籍”写成“藉”，“无暇顾及”的“暇”寫成“遐”等。三是将读音相同，意义相近的字写别。例如将“水蒸气”的“气”写成“汽”，“明信片”的“明”写成“名”，“连锁店”的“连”写成“联”。四是将成语中的同音字写别。如将“委曲求全”的“曲”写成“屈”，“贻笑大方”的“贻”写成“遗”，“川流不息”的“川”写成“穿”，“留芳百世”的“留”写成“流”，如此，举不胜举。五是对同音近义词分辨不清写别。如将“变换”与“变幻”、“必须”与“必需”、“处事”与“处世”、“成才”与“成材”、“反应”与“反映”、“抚养”与“扶养”、“富裕”与“富余”等读音相同、意义相近的词混淆更为常见。
另外，对一些使用频率较低，笔画繁多的常用字不会书写，留着空格。如“羲”、“夔”、“纂”等字。
三、笔画顺序不合理，形态不规范
所谓笔画顺序，就是书写汉字时笔画的先后次序。汉字书写的笔画顺序为先横后竖，先撇后捺，从上到下，从左到右，从外到内，从内到外，先中间后两边，先里头后封口。但是现在的中学生书写时根本不按规则，怎么顺手就怎么写，如写“水”，不按先中间后两边的规则，而是从左到右写;写“这”、“建”都是先写“辶”和“廴”，后写“文”和“聿”;写“国”和“圆”都是先封口后里边，完全违背了笔画顺序规则，写起来别扭，写出来也十分难看。
笔画是汉字的组成部分，有点、横、竖、撇、捺、提、折、钩八种。每种笔画各具形态，就是同一种笔画在不同的位置其形态也不尽相同，如“点”画，有长点、短点和左点、右点之分，“横”、“竖”、“撇”、“捺”等也有长短之别。而现在的中学生书写的汉字，该长的不长，当短的不短，笔画既无形态，又无变化，更没有呼应顾盼，横不平，竖不直，以致写出的汉字不够端正大方，更谈不上美观。
四、结构不合理，字形不方正、端庄
现在中学生书写除笔画缺乏应有的形态外，也忽视字形结构。一是忽视偏旁部首的书写，如走之旁、耳朵旁、反犬旁、宝盖头等，要么太长太短，要么太大太小，直接影响了字形结构。二是忽视合体字的组合，所写之字结构松散，比例失当，缺乏应有的顾盼照应。左右结构的字，往往写得左大右小或左小右大，上下结构的字又写得上长下短或上短下长，以致写出的字或过紧过松，或过宽过长，或过扁过矮，或成腰鼓状，或兼而有之，既别扭又难看，有失大方端正，更无美观可言。
以上是目前中学生汉字书写存在的主要问题，应引起高度重视，并采取有力的措施予以解决。
一是要提高学生对汉字书写重要性的认识。汉字是中华传统文化的重要载体，是优秀民族文化的组成部分，其中蕴含着独特的民族智慧，具有很高的审美价值，富有一定的人文情感。正确规范地书写汉字，既可以加深对传统文化的理解，又能够提升文化品位和审美水平，也有利于陶冶性情，净化心灵。同时，一笔好字又是一个人书写技能、文化修养和审美能力的重要标志，对学习、生活和工作大有裨益。要教育引导学生充分认识表意汉字的内涵和写好汉字的重要意义，从而提高他们正确规范书写汉字的自觉性和紧迫感。
二是学校要高度重视写字教学。要把写字教学纳入课程内容，安排一定的课时，从时间上予以保障;要组织书法兴趣小组或书法研究性学习小组，提供活动场所，确定活动时间，定期举办书法讲座;要开展汉字书写比赛、优秀作业评选、书法竞赛和书法展览等形式多样的活动，营造正确规范书写汉字和临习书法的良好氛围;在各种考试中要把汉字书写、卷面整洁纳入评分标准。从而培养学生正确规范书写汉字的良好习惯，增强他们认真学习写字、不懈练习书法的积极性和主动性，进而提高学生的汉字书写水平，激发他们爱好书法的兴趣。
三是教师要利用汉字知识指导学生正确规范地书写汉字。汉字是音、形、义有机结合的表意文字，教学中应把汉字起源和发展的知识及象形、指事、會意、形声的构造方法传授给学生，利用因形释义、因义辨形的方法，让学生掌握汉字的形体和意义，进而消灭错别字。如果让学生了解凡从“示”旁的字都与古代的祭祀有关，就不会把“祖”“社”等字写为“衣”旁;让学生理解了“初”是“用刀裁衣”，即缝制衣服的第一道工序，就不会把“衣”旁写为“示”旁;让学生明确“炙”是会意字，“灸”是形声字，两者就不会混用了。在指导学生正确书写汉字的同时，还应指导学生写好字，向学生介绍汉字的书写知识，诸如写字姿势、握笔方法、笔画顺序、点画形态、间架结构、章法布局等。同时教师在平时的作业批改、板书中注意正确规范书写汉字，给学生以示范。所有这些无疑对学生规范书写汉字、写好汉字有一定的帮助。
写好汉字虽然与个人的天赋有一定的关系，也绝非一蹴而就，但只要掌握方法，勤学苦练，持之以恒，一定会达到理想的效果。
