疑难病历讨论讨论制度
一、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。
二、病例选择：疑难病例一般是指一周至十天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。
三、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
四、讨论方式和讨论范围：
1、全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。
2、全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。
五、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
六、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。
七、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）
八、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。
九、病程记录
1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。
(成都军区总医院, 四川 成都 610083)
1 诊 断
卵巢纤维瘤, 麦格氏综合征 (Meigs′syndrome) 。
2 诊断依据
此患者首次发病以刺激性干咳、低热、胸闷等呼吸系统症状为主要表现, 所以在临床上很容易被误诊为上呼吸道感染和结核性胸膜炎。而在随后的治疗中, 抗结核药物治疗并没有效果, 胸腹腔积液症状反而越来越严重, 甚至心包积液的表现也出现了, 所有的辅助检查中除CA125明显升高之外, 没有任何指标支持恶性肿瘤 (包括胸膜肿瘤、间皮瘤、恶性肿瘤转移) , 循环系统疾病, 低蛋白血症, 系统性红斑狼疮和结核病等疾病。此患者为女性, 顽固性胸水, 又有盆腔包块, 我们就应该考虑到麦格氏综合征的可能。胸腹水的形成是巨大肿瘤压迫, 静脉回流受阻, 淋巴管受压, 液体渗出所致;还有瘤组织水肿, 肿瘤包膜稀疏, 液体渗出也是导致腹腔积液的原因。卵巢纤维瘤中卵巢瘤蒂中的大静脉发生部分栓塞, 卵巢纤维瘤可以形成囊肿, 并且有间质水肿, 多余的水分可混入腹腔形成腹水。胸腹之间有淋巴系统相连通, 腹水可以向上进入胸腔形成胸水。右侧膈上的淋巴比左侧丰富;又由于右侧膈圆顶的位置也较高, 抽吸作用相对较强, 故胸腔积液多见于右侧胸腔。此例患者存在卵巢肿瘤, 胸腹水;只要肿瘤摘除后胸腹水消失, 即可确诊为麦格氏综合征。
3 鉴别诊断
3.1 非何杰金氏淋巴瘤
非何杰金氏淋巴瘤临床表现以无痛性淋巴结肿大为主 (约发生于2/3的患者) , 结外病变可侵犯韦氏咽环、胃肠道、骨、骨髓、皮肤、唾液腺、甲状腺、神经系统、睾丸等。表现为局部肿块、压迫、浸润或出血等症状, 20%～30%患者出现发热、体重减轻、盗汗等全身症状。淋巴结的病理检查可确诊。
3.2 卵巢癌、子宫肉瘤
通过CT、MRI等影像学检查可以初步诊断, 而且腹水中能查找到肿瘤细胞, 诊断性刮宫也会有阳性体征。
3.3 假性麦格氏综合征
卵巢良性畸胎瘤、黏液性囊腺瘤、盆腔血管瘤、子宫平滑肌瘤及输卵管乳头状瘤等合并胸腹腔积液, 被称为假性麦格氏综合征, 肿瘤切除后, 胸腹水并不消失。而卵巢良性实体肿瘤合并腹水或胸腔积液。当肿瘤被切除后, 胸腹水迅速消失。肿瘤类型包括纤维瘤、纤维上皮瘤、泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤、硬化性间质瘤, 为麦格氏综合征。
3.4 循环系统疾患, 结核病等均可以找到原发疾病的证据。
只要仔细排查原发疾病, 就可以诊断麦格氏综合征。
4 处 理
4.1 对症治疗 胸腔积液、腹水产生过多, 发生压迫症状时, 可使用利尿剂利尿或穿刺放液。但应注意纠正蛋白质的大量丢失和水、电解质紊乱。
4.2 在积极纠正全身状况时及时手术切除肿瘤, 术后胸腔积液、腹水随即消失, 症状和体征亦减轻并消失。手术切除单侧附件即可。若患者年龄大, 疑有恶变者可作全子宫及双侧附件切除术。
5 预 后
麦格氏综合征的预后与原发肿瘤有关, 早期诊断及治疗者预后好。卵巢纤维瘤为良性, 少数可发生恶变, 恶变率为1%～3%。预后较佳。因此, 应早期诊断、早期手术治疗并注意随访。
宋 坤, 杨兴升, 袁 增
(山东大学齐鲁医院, 山东 济南 250012)
1 诊治过程
患者目前胸水不能控制, 胸水来源不明确, 影像学检查提示盆腔包块与腹水, 高度怀疑生殖系统恶性肿瘤, 但不能完全排除结核性腹膜炎。患者目前一般状况差, 不能耐受手术探查。遂决定在CT引导下行盆腔包块穿刺活检。涂片细胞学查见肿瘤细胞, 组织病理检查示乳头状腺癌, 考虑来自子宫附件的可能性大。初步诊断:盆腔恶性肿瘤。考虑患者不能耐受手术, 遂决定给予新辅助化疗。行PT方案 (顺铂+紫杉醇) 化疗4个周期, 复查胸、腹、盆腔CT提示胸腔积液、腹腔积液及右颈内静脉癌栓消失, 纵隔淋巴结及盆腔包块均明显缩小。患者一般情况显著改善, 于2004年12月15日行中间性肿瘤细胞减灭术。术中探查腹腔未见腹水, 留取腹腔冲洗液送病理检查;子宫正常大小, 右侧附件外观无明显异常, 左侧卵巢增大, 约6 cm×5 cm大小, 呈菜花状, 形态不规则, 包膜不完整, 与盆壁轻度粘连;大网膜未见明显病灶;横膈光滑。遂行子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样术。术后常规病理检查结果回示:左卵巢未分化癌, 体积5 cm×3.8 cm×2.7 cm, 右侧卵巢转移, 盆腔各组淋巴结均未查见癌。术后给予多西紫杉醇+卡铂方案继续化疗3个周期, 患者恢复好, 密切随访, CA125降至正常范围。2006年7月24日患者术后19个月, 复查彩超发现盆腔包块, 盆腹腔强化CT发现左侧盆腔有一直径约2.5 cm大小肿大淋巴结, 血清CA125为41.6 U/ml。遂予以脂质体多柔比星+Yondelis二线化疗4个周期, CA125降至正常范围, 继续随访。2008年2月20日患者CT检查发现乙状结肠左前方有3 cm×2.7 cm大小的肿块, 血CA125 120 U/ml, 疾病再次复发, 予以多西紫杉醇+卡铂三线化疗8个周期, 患者CA125水平降至9.45 U/ml, 密切随访。2009年4月13日患者查CA125 304.6 U/ml, 妇科彩超检查示盆腔内2.8 cm×2.3 cm的中低回声实性结节。给予拓扑替康四线化疗2个周期, 因毒性较大改为卡铂+紫杉醇化疗1个周期, 化疗期间CA125 水平逐渐升高, 最高达452.10 U/ml。患者疾病控制不佳, 开始出现对多种药物耐药, 遂改用奥沙利铂+长春瑞滨联合化疗6个周期, 效果可, CA125降至 20.35 U/ml。2010年5年4日患者因卵巢癌再次复发入院, 给予吉西他滨+希罗达五线化疗2个周期及吉西他滨+环磷酰胺化疗4个周期, 化疗后查血CA125 84.04 U/ml。2010年10月起予表柔比星+长春地辛方案化疗3个周期, 于2011年1月起予以行奈达铂+长春瑞滨方案化疗6个周期。化疗结束后患者CA125 为8.93 U/ml, 严密随访, 现患者病情稳定。
2 讨 论
卵巢癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤第2位, 病死率居首位。全球每年20万妇女诊断卵巢癌, 12.5万女性死于卵巢癌;2011年美国2.155万妇女诊断卵巢癌, 1.46万预计死于卵巢癌。卵巢癌起病隐匿, 目前尚无有效筛查与早期诊断手段, 75%患者诊断时已届晚期。本例患者就诊时已出现胸腹水, 可疑锁骨上淋巴结转移, 疾病已属晚期。卵巢癌分期为手术病理分期, 如出现癌性胸水, 应为Ⅳ期, 但必须有细胞病理学证据。本例患者多次胸腔穿刺胸水送病理检查均未发现恶性肿瘤细胞, 淋巴结亦未行活检证实癌性转移, 因此其确切疾病分期不明确。患者胸水性质为黄色浑浊渗出液, 而非癌性血性胸水, 考虑其胸水是由于癌栓栓塞导致淋巴管阻塞或腹水经淋巴管进入胸腔所致。此患者同时合并盆腔包块, 存在手术探查指征, 但由于一般情况不良, 不能耐受手术, 转而保守治疗, 效果差。为明确诊断行盆腔包块细针穿刺, 组织学证据证实为盆腔恶性肿瘤。因患者不能耐受手术, 因此选择新辅助化疗, 取得了良好的疗效。一般认为卵巢癌新辅助化疗的前提条件为组织学证实的晚期疾病, 其临床价值尚存在争议。目前, 已有4项Ⅲ期随机对照临床试验 (RCT) 结果公布, 其中欧洲癌症研究治疗组织的研究结果支持新辅助化疗 (即中间型手术) , 认为其可改善患者预后;而美国GOG 152研究及英国一项小型RCT结果认为其并不延长患者生存时间;最近欧洲癌症研究治疗组织/加拿大国立癌症研究院的联合研究认为, 新辅助化疗的疗效不亚于标准一线治疗。就本例患者而言, 新辅助化疗取得了良好的疗效:首先, 新辅助化疗4疗程后患者转移病灶消失, 一般情况显著改善, 为中间型肿瘤细胞减灭术的实施创造了条件;其次, 患者在完成术后3疗程一线化疗后, 取得了完全临床缓解, 术后19个月才出现临床复发, 属于铂类敏感型复发, 预后相对较好。患者复发后入组在我院进行的铂类敏感型复发性卵巢癌国际Ⅲ期RCT, 接受脂质体多柔比星+Yondelis二线化疗4个周期, 再次有效控制疾病, CA125降至正常范围, 复发后无进展生存期 (PFS) 达1年。其后患者多次复发, 并出现化疗耐药, 但经多次更改化疗方案, 患者疾病得到有效控制, 随访至今无疾病复发证据。
卵巢癌复发的诊断主要依据是CA125升高, 影像学证据以及妇科查体结果, 其中CA125比其他证据平均早3个月出现。对于卵巢癌患者而言, 一旦复发, 治疗目的就由治愈转为姑息性治疗, 复发性卵巢癌几乎是难以治愈的, 但是通过正确选择治疗方案可达到姑息性治疗目的, 延长患者生存时间, 改善生活质量。既往认为对铂类敏感型复发采用单剂铂类化疗, 近年来循证医学证据表明含铂类的联合化疗方案能够延长患者生存时间。同时许多新的药物如脂质体多柔比星、Yondelis (Trabectedin) 等亦取得了良好的疗效。包括我院妇科在内的我国多个医疗单位参与的OVA-301 Ⅲ期国际RCT中, 采用脂质体多柔比星联合Yondelis治疗铂类敏感型复发性卵巢癌, 可明显延长患者生存时间, 但对耐药患者无效。本例患者即入组OVA-301研究, 接受化疗后取得了良好的疗效, 其PFS长达1年。因此对于复发性卵巢癌, 目前认为应鼓励其参与临床试验。
在该患者复发后的治疗过程中, CA125在监测病情、诊断复发过程中发挥重要作用。长期以来人们对于基于CA125的复发性卵巢癌是否应尽早开始治疗存在争论。最近一项Ⅲ期RCT结果证实, 在CA125开始升高即启动化疗并不能改善患者长期生存时间。因此, 临床实践中可能不允许使用CA125作为复发诊断证据。如果CA125被允许使用, 它应该被用作进一步影像学研究的提示, 治疗需等待在影像学或者体格检查中发现其他肿瘤证据之后才开始进行为宜。
Good Samaritan Hospital是坐落于洛杉矶的美国最好的50家医院之一,在这家医院的一间病房中,护士小姐走进病房,为一名患者做护理翻身,翻身过程中患者发出“哎呦”一声,护士及时询问患者的感受和一般情况。做完护理后,护士开始操作病床旁的电脑,把刚才护理病人的翻身操作过程详细地录入到计算机中,并把患者的反应和与患者的对话,也包括将病人发出的“哎呦”一声记录到电脑中,这些内容已经作为这位患者电子病历的一部分。当我们看到这一幕,不禁感慨国外发达医院医疗服务的细致入微和医疗信息采集的全面准确。透过病人的“哎呦”一声,也让我们这些医学信息工作者进一步深入思考如何开展以电子病历为核心的医院信息化建设。
随着“新医改”政策的推进和医院信息系统建设的发展,目前很多医院信息化建设的重心已从面向财务和管理的医院信息系统(HIS)转向了以电子病历为核心的面向临床医疗的临床医疗信息系统上来。2009年12月31日,作为卫生信息化三个基础之一的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的出台,更是把科学化的电子病历系统的建立推到了卫生信息化建设的更高层面。笔者在进行多年的数据库技术研究和了解国外一些医疗信息化状况的基础上,提出建立多维度电子病历系统的构想。
什么是多维度电子病历?
维度是指一种视角,而不是一个固定的数字; 是一个判断、说明、评价和确定一个事物的多方位、多角度、多层次的条件和概念。维度已经成为人类透视一项事物的科学方法和手段,我们在审视电子病历时,也应引入这样的方法和概念——多维度电子病历,借此才能创建出更为客观、科学、全面、精准地描述病人的状况、治疗的路线、处置的方法、治疗的结果等信息的电子病历系统。
笔者对“多维度电子病历系统”的初步描述是: 运用多维度理论、方法和技术为电子病历系统提供多视角、多方位、多层次的描述、说明、评价等,以增进病历描述的客观、科学、全面和准确。多维度电子病历将把电子病历带入科学发展的新阶段。
多年来,电子病历(EMR)的功能和技术都在不断地前进和扩展。在功能上,以电子文档管理模式取代纸张病历,进而提供超越纸张病历的服务,来满足医疗、法律和管理的需求; 在技术上,越来越成为融合多种技术标准的医疗数据信息交换中心和展示平台,结构化超文本语言XML的应用使来自多个系统的医疗信息和数据实现结构化的有机整合。但是,这些发展与功能的实现远不是电子病历功能与技术的终结,多维度电子病历将把电子病历带入一个全新的发展阶段。
第一,将结构化推向新的层次。电子病历结构化已经是电子病历发展的一个必然方向,并且已经经过实践的检验,它为电子病历的数据录入、分类检索、科学分析等提供了数据基础、工具平台等。而今天我们提出的多维度电子病历则是在保持结构化优势的基础上,首先实现电子病历的多视角化,使包括患者、医生、护士、医技、管理者、法律等各个层面的人员都能够对电子病历进行有效利用,同时也能够有效地从多个角度来丰富电子病历的内容; 其次在内部结构上能够实现结构多维度化、多层面化和立体化。
可以说,在结构化优势的基础上,多维化进一步发展了结构化的应用,是对原有结构化技术与方法的扬弃,是对结构化电子病历功能的发展。
第二,符合各层面对电子病历的科学认识。电子病历内容的生成来自不同对象,同时也为不同用户所使用。还以前面病人这一声“哎呦”为例,它对于病人来说是反映出了患者的诉求,对于医生来说是一个症状的表现,而症状发生的过程和起因完全由护士操作引起,并进行了记载。从中反映出病历内容信息的获得来自不同方面,同时它对于不同用户所反映的意义和应用的角度是不同的,所以只有了解并建立病历的这种多维度属性,并相应建立多维度病历,才能获得更为科学的电子病历,并让电子病历发挥更加科学的效能。笔者简单勾画出了电子病历多视角、多维度的模式图(如图1)。
第三,支持循证医学。多维度电子病历能够实时揭示电子病历中内部各维度间的相互关系,为临床的科学决策和治疗路径合理选择提供支持。在维度概念中用得最多、最常见的是时间维度,能够反映出治疗结果和治疗路径选择等的效果。在时间维度之外,还可以根据自己的需要在多个维度上扩展应用,譬如说: 症状维度、患者主诉维度等,甚至可以按照系统、部位、器官,直至组织、细胞、分子再进行细密划分维度,只要这样的维度才能够有效反映患者的健康状况、疾病过程、治疗影响等有价值的临床信息。通过这样各种不同维度的建立,进而揭示维度间的相互关系、关联程度,从而可以通过各种信息手段(包括多媒体手段)来展示出每个生命个体的健康与医疗干预的全息画面。笔者以时间维度为例进行图示阐述(如图2)。
从图2中可以看出,在以时间维度为总轴的情况下,病人主诉症状程度维度发生的变化与治疗方案强度维度的相关性,可以通过科学运算来进行量化描述。或者说数据单元维度的细分,并进行标准化结构化,使即时提供相关性成为可能。正是这样的在线处理,使临床医生能够获得在线临床治疗决策支持,能够遵循循证医学的原则,确定科学合理的临床治疗路径。
多维度电子病历的技术基础
实现多维度电子病历系统的技术中包含很多层面的技术,包括: 标准化的技术、结构化的技术、输入和录入技术、多媒体技术等。每项技术都需要一个领域的深入研究,本文不是要说明所有技术,而是着重说明实现多维度电子病历系统的基础性技术,那就是数据库技术。选择什么样的数据库技术已经是实现多维度电子病历系统的关键,这一点也符合“计算机应用软件开发底层数据库结构是开发的基础”的普遍规则。
数据库技术是随着计算机管理数据的规模越来越大、应用越来越广泛,而不断地发展和提高的。它先后经历了第一代的网状、层次数据库系统,第二代的关系型数据库系统,以及第三代的以面向对象模型为主要特征的数据库系统。第三代数据库为建立多维度电子病历系统提供了机遇和基础。
第三代数据库的典型代表产品是数据库,数据库目前已在90多个国家的医疗行业获得广泛应用。美国前十大医院以及100多所的退伍军人医院采用的都是这种数据库,还有70%的临床实验室也采用此数据库。英国绝大多数医疗行业软件开发商也都使用数据库技术进行医疗及临床系统开发。我国近年开始有几家医院使用从澳大利亚引进的基于数据库的MedTrak产品,也取得非常好的效果。可以说,数据库已经成为国际医疗行业应用程序的标准数据库产品。
目前在国内,尚没有基于数据库开发的完整的医疗及临床信息系统,部分独立的功能模块虽有开发,但都没有取得全面的应用效果。这可以说是对医疗信息化工作者提出了挑战,尤其在医改新政不断推进的今天,适时迎头赶上发达国家医疗卫生信息化水平,使信息化切实成为推动医疗服务水平提高的有力工具,向发达国家借鉴先进的理念和方法也就显得尤为重要和突出。同时也要看到,这也是历史赋予信息化工作者的机遇: 一是数据库技术发展的新阶段,具有开创国家数据库技术发展新阶段的机遇,摆脱数据库产品完全依赖引进和进口局面,可以在新的技术层面直接进入,进而摆脱一直以来在传统数据库方面的落后局面; 二是为医疗卫生事业向新阶段跨进也提供了机遇,新技术采用与推广会带来思想和理念的全面更新,数据库技术尽管只是一种数据存储和管理的技术,但它所带来的理念将发挥更为深远的影响。挑战在于对新事物的接受,在于对新理念的建立,机遇在于科学的选择,让发展能够跟上时代的步伐。
每周卫事
黑龙江: 部分医院改为社区卫生机构
日前,由黑龙江省卫生厅、省编办、省发改委、省财政厅、省人力资源和社会保障厅5部门联合制定并下发了《黑龙江省2010年公立医院改革试点实施意见》。继七台河市被确立为公立医院改革国家联系试点城市后,又确定双鸭山市、黑河市、哈尔滨市道里区和黑龙江省医院为全省公立医院改革试点城市、城区和单位。
《实施意见》中有如下关键信息: (1)城市一级和部分二级医院应根据区域卫生规划改造为社区卫生服务机构; 要建立起公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制,实行分级医疗、双向转诊,引导一般诊疗下沉到基层; (2)探索建立医患纠纷第三方调解机制; (3)逐步取消公立医院以药补医机制。
无锡: 社区卫生服务中心告别“卖药为生”
4月底,全国社区卫生综合改革经验交流会在无锡召开。无锡主城区23家社区卫生服务中心实现真正“去医院化”的模式,引来全国同行的高度评价,认为无锡在社区卫生改革方面初步建起了科学合理的补偿机制和绩效考核机制,调动了医护人员的积极性,让百姓得到了实惠。
以往,无锡市大部分社区卫生服务中心均为医院分支机构,主要靠“卖药”维持生存。2006年,无锡市、区两级政府投资4600多万元,彻底将23家社区卫生服务中心从“母”医院剥离,成为独立法人机构。2008年,无锡市政府又投资8000万元,为23家中心配备了24大类硬件设备,百姓在大医院的检查项目在社区卫生服务中心全能完成。目前,社区卫生服务中心全部直接隶属市卫生局管理,实行收支两条线,医护人员的收入与中心的收入无关。
产业追踪
霍尼韦尔推出第六代二维影像扫描器
5月5日,霍尼韦尔发布了第六代手持二维影像扫描器Xenon系列。Xenon首次结合了Adaptus影像技术和Omniplanar SwiftDecoder解码软件这两种成熟技术,为拓展景深、缩短读取时间和提高扫描性能建立了业内领先的平台,对几乎所有类型的条形码都拥有更快的读取和处理速度。
Xenon系列的另一主要不同是采用了专为优化条形码识别而定制的传感器,由于这款传感器是专为霍尼韦尔定制的,有效避免了供应链中常见的因使用通用传感器而造成材料紧缺的难题。
用友医疗助力区域卫生信息平台建设
4月底,用友医疗卫生信息系统有限公司在京举办了“服务新医改 幸福亿万人——基于健康档案的区域卫生信息平台建设方案”专题研讨会。会议聚焦基于健康档案的区域卫生信息平台的热点与发展趋势,详细阐释并深入研讨区域卫生信息平台的整体规划、数据标准与规范、电子健康档案的构建模式及实现方法等议题。(谭)
声音
关于数据库的不同观点
在美国等发达国家的医疗行业已经成为广泛应用的、主流的数据库。它采用了新一代高性能数据库技术,被誉为创新的“后关系型”数据库(PostrelationaI Database)。它以ANSI和ISO标准M 语言的独特多维数据模型为基石,提供了三种整合的、能并发访问同一数据的数据库技术: 成熟的对象访问方式,高性能的SQL访问方式以及丰富的多维访问。并且融人了先进的Web应用开发技术,在处理海量数据、数据结构复杂、对速度、安全性要求较高的行业业务时性能卓越。它的突出特点如下: 1.特有的多维数据模型; 2.高性能的多维数据引擎; 3.高效的应用开发服务; 4.联机事务处理与联机分析处理同步进行。
关于数据库在医疗行业的应用,南京军区福州总医院计算机室主任陈金雄认为:
“南京军区福州总医院早在2003年就开始使用数据库,现在还在用,主要是用在数据仓库和辅助决策系统。但由于使用习惯和技术储备等原因,也由于其他数据库(如Oracle)本身也在不断发展,所以国内医院很少使用,福州总医院也准备切换到Oracle。正是由于这些原因,数据库虽已进入中国很多年,但并未获得大范围推广。”
“为了满足电子病历可读性的要求,我主张用标准和通用的语言来描述电子病历,不能因某个厂家的变迁而影响电子病历的使用。”
征稿启事•活动预告
关于电子病历这一话题,如您有任何想法、观点或建议,欢迎投稿参与讨论。投稿请发送至“新卫生”栏目组:tan_xiao@ccw.com.cn,zhu_xiaobing@ccw.com.cn。也欢迎您登录“新卫生”网站(www.chinanewhealth.cn)参与电子病历大讨论。
来稿请注明作者联系方式(单位、通信地址、电话等)。稿件一经采用,即按本报专家稿标准支付稿酬。优秀稿件将被汇编入计算机世界报《新卫生》专刊,优秀作者将有机会获得参加本年度《计算机世界》报主办的卫生信息化研讨交流活动。
《计算机世界》报将于5月23日举行“新卫生论坛”系列活动之一,主题为“电子病历与医院信息化建设新趋势”。重点探讨如下议题:
电子病历系统形成的业务流程、归档、存储和应用;
电子病历无纸化保存的必备条件;
电子病历对IT技术的挑战,信息安全、存储管理、无线应用等。
一、凡遇疑难病例、入院三天内未确诊、病情不稳定、治疗效果不佳、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险者；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例等均应组织会诊讨论。
二、会诊讨论由科主任或医务科或院领导召集有关人员参加，若病情需要或因患者家属请求，也可邀请上级医院专家参加。
三、举行疑难危重病例讨论前应当充分做好准备工作。经管医生应当系统收集讨论病例资料，必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给讨论会成员。
四、讨论时由经管医生简明介绍病情及诊疗经过。责任医生详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点、疑点及重点要解决的问题。
参加讨论的人员应当针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，最后由召集人进行总结，尽可能明确疾病诊断，确定下一步诊疗方案。
五、经管医生应当作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、召集人及参加人员的专业技术职务、入院诊断、病情报告及讨论目的、参加人员发言的重点内容、讨论意见、确定性或结论性意见等。
疑难病例讨论记录本中记录内容要与病历记录相符，并经责任医生审核后交会议召集人签字确认。
护理疑难病例讨论制度
一、凡病情危重、危及生命、大手术、新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。
二、讨论会由护士长主持，全科护理人员参加，必要时邀请相关人员参加（如科主任、护理部主任及问题相关专家）。分管床位的护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由护士长进行总结。
三、护理病例讨论的主要内容有：护理措施及落实情况，经验教训及借鉴问题，讨论中围绕病例护理中的难点和疑点进行循证分析、讨论，专家提出指导性的方案。护士长要对讨论的重症患者护理情况及效果进行追踪。
四、外科大手术病例，要讨论患者的术前、术后护理，预防术后患者可能出现的护理并发症。
五、对死亡病例的护理讨论，必须在患者死亡一月内进行（特殊病例及时讨论），并请护理部人员参加。参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或护理组长就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出存在不足，提出改进措施。
六、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中。
1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科、护理部派人参加。
3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
新技术准入制度
1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
5、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。
1.1 女性, 19岁, 未婚。
1.2 阵发性左下腹痛3年, 加剧2年。
1.3 发作时间与月经时间基本相符, 止痛片可缓解。
2临床检查
2.1 内科检查无阳性体征。
2.2 妇科检查无阳性体征。
3病例分析
患者15岁初潮, 周期和经期正常, 阵发性左下腹痛3年, 加剧2年, 腹痛发作时间与月经时间基本相符, 结合患者内科检查和妇科检查均无阳性体征。考虑:①子宫内膜异位症;②子宫腺肌病;③原发性痛经。
4处理
4.1 完善下列各项检查 ①影像学检查:阴道和腹部B超检查是鉴别卵巢子宫内膜异位症与直肠阴道隔子宫内膜异位症的重要手段, 但无特异性;亦可作盆腔CT和MRI。②CA125值测定:中重度子宫内膜异位症患者血清CA125值可能升高, 并可监测子宫内膜异位症的治疗效果和复发情况。③腹腔镜检查:是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法, 如盆腔检查和B超检查无阳性发现可选择此方法, 并可在腹腔镜下对可疑病变进行活检, 明确诊断;还可做不孕的各项检查治疗。
4.2 治疗 患者年轻, 未婚, 应根据症状, 病变部位全面考虑, 可考虑先用药物治疗, 如前列腺素合成酶抑制剂、口服短效避孕药、孕激素、孕激素受体调节剂、GnRH-α等, 如有手术指征, 可手术切除病灶加用口服避孕药预防复发。
1诊断
①子宫内膜异位症;②痛经。
2诊断依据
2.1 具有生长功能的子宫内膜组织 (腺体和间质) 出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。近年来, 子宫内膜异位症的发生率迅速上升, 现已成为妇科常见病。疼痛是子宫内膜异位症的主要症状之一, 痛经呈渐进性加剧趋势, 是子宫内膜异位症的典型症状。该患者月经初潮15岁, 1年后开始出现左下腹疼痛, 近2年加剧, 腹痛发作时间与月经时间基本相符, 查体时虽然没有发现阳性体征, 但不能排除病灶的存在。
2.2 患者初潮后1年开始出现经期腹痛, 每次需服止痛片方可缓解, 近2年疼痛加剧, 由此诊断为痛经。
3辅助检查
3.1 B超检查 是检查子宫内膜异位症的重要手段, 可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状, 与周围组织特别是与子宫粘连。
3.2 血清CA125测定 子宫内膜异位症患者血清CA125值常增高, 由于其升高并无特异性, 因此, 一般认为CA125检测用于诊断子宫内膜异位症的价值不大, 但可用于监测子宫内膜异位症的治疗效果与复发情况。
3.3 腹腔镜检查 是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法, 特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不孕或腹痛患者更是最有效手段, 尚可在腹腔镜下对可疑病灶进行活检以明确诊断。同时可进行子宫内膜异位症的临床分期。
3.4 CT及MRI检查 诊断价值与B超相当, 但检查费用较高。
4处理
4.1 药物治疗 相关药物包括:孕激素、达那唑、孕三烯酮、GnRH-a等。
4.2 手术治疗 目的:明确诊断和病变类型、程度;切除病灶;恢复正常解剖关系;减轻症状, 减少或预防复发。
患者经妇产科会诊后疑有女性生殖系统畸形 (残角子宫) 可能, 建议作静脉肾盂造影以明确有无泌尿系统畸形, 结果证实左侧无肾脏, 于是转妇产科。经过解释, 患者之父与患者都同意作子宫输卵管碘油造影, 证实为右侧单角子宫, 右侧输卵管显影, 左侧输卵管不显影。因此高度怀疑为残角子宫, 经剖腹探查证实为左侧残角子宫, 左侧输卵管细、卵巢较小, 经征得家属同意, 切除左侧残角子宫及左侧输卵管。随访:手术后患者阵发性腹痛消失, 以后结婚并生育一子。
超声疑难病例讨论是提高超声医生业务水平，保证医疗安全和医疗质量的重要手段，应与日常超声医疗工作、会诊及随访等制度相结合，现根据超声工作特点与科室实际，制定超声科疑难病例讨论制度，如下：
1.现场疑难病例讨论：检查医生在日常工作中发现诊断不明的疑难病例，向上级医生（一般由中高级职称医师担任主持）提出会诊和讨论，上级医生组织科内人员讨论，参与人员大于等于3人，结合临床资料等，分析超声图像特点，给出诊断意见，下级医生注意随访，反馈诊断结果。
2.定期疑难病例讨论：每月召开疑难病例讨论会，科内医生将平时现场讨论的遇难病例，在会议上汇报交流诊断过程及随访结果，科内医生参与充分讨论，制定医生做好讨论的记录。
3.参与临床疑难病例讨论：积极参与或受邀医院临床相关科室的疑难病例讨论，一般由经治的中高级医生参加，表达超声诊断的意见，学习临床的诊治经验，由相关临床科室或医务科负责疑难病例讨论的记录。
一、集体讨论时，人数不少于3人，发扬民主，按照少数服从多数的 原则进行，得出合法、合理的结论；
二、集体讨论时由司法所所长主持；必要时可请律师、相关的部门参加；
三、把集体讨论的内容记入笔录，并把少数人的意见也记入笔录，由 所有参加讨论的人员签字；
四、建立案件登记簿，一事一记，记明案件类别、当事人的身份、主、要内容、办理方式、办理结果和时间；
五、按进行一次统计并上报；
六、严格按档案管理制度归档，一案一档，文件材料做到完整、准确、齐全，及时归档；
①结核性腹膜炎;②结核性胸膜炎;③产褥期;④营养不良性贫血。
2 诊断依据
①患者中年女性, 消瘦, 面色萎黄;②发热, 体温在38.0℃～39.4℃之间, 无明显高热, 血常规检查WBC 6.5×109/L, N 0.66, 血象不高;③腹水颜色为草黄色, 比重1.016;④产褥期, 营养不良, 抵抗力下降, 血压低, 易结核复发;⑤血常规检查Hb 84 g/L, RBC 2.8×1012/L;⑥更换2次抗生素, 治疗无效。
3 鉴别诊断
3.1 腹腔恶性肿瘤性腹水 可发现腹腔原发病灶, 腹水颜色多为血性, 腹腔积液细胞学检查可找到癌细胞, 腹膜转移癌可确诊。可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶, 而此患者腹水颜色为草黄色, 2次腹水检查均未找到癌细胞。
3.2 肝硬化腹腔积液 肝硬化腹腔积液为漏出液, 以淋巴细胞为主, 此患者肝功能基本正常, 且无肝炎病史, 腹水白细胞计数0.32×109/L。
3.3 与发热为主要表现的疾病鉴别 急性产褥期感染:此患者虽然发热, 但产后出现发热时间较早, 从第2天开始发热T 38.0℃, 无明显腹痛及异常恶露。血常规检查白细胞和中性粒细胞均无增高, 2次血培养均阴性, 且抗生素治疗无效。
4 进一步检查
①询问有无与结核病患者密切接触史或本人有无肺结核及其他结核病史;②血沉测定;③血结核菌素试验;④PPD (结核菌素) 皮肤试验;⑤拍胸片进一步检查是否有肺结核;⑥腹部肝、胆、胰、子宫附件B超检查;⑦必要时腹腔镜检查。
5 治 疗
5.1 积极支持疗法 提高机体免疫能力。基础治疗:重视营养支持, 给予高热量、高蛋白、富含维生素的少渣饮食。继续少量分次输血、纠正贫血。
5.2 抗结核治疗 应采取早期、联合、全程、规律、适量的治疗原则。
5.3 药物 异烟肼、链霉素和对氨柳酸钠联合应用。如果疗效不满意或估计有耐药, 则选用异烟肼、利福平和链霉素或乙胺丁醇联合, 也可用异烟肼、吡嗪酰胺和链霉素联合应用。在巩固治疗阶段可用异烟肼、链霉素和对氨柳酸钠做腹腔离子透入。肾上腺皮质激素的应用:防止或减轻粘连。
5.4 应根据产妇营养状况和药物副反应决定是否母乳喂养, 且根据产妇检查是否在肺结核活动期决定婴儿是否与母亲密切接触。
张鸿慧, 何玉宁, 刘乔平
(云南省玉溪市中医院, 云南 玉溪 653100)
1 诊 断
①G4P1孕36周, 早产1女活婴;②早产儿, 低体重儿;③妊娠合并急性重症肝炎;④低蛋白血症, 中度贫血。
2 诊断依据及分析
2.1 患者, 38岁, 因G4P1, 孕36周自然分娩后产后出血急诊转入院。平时月经正常。末次月经1997年6月1日。急诊在某医院住院分娩, 该院检查见人消瘦, 面色萎黄。脉搏96/min。巩膜无黄染, 心肺无异常。宫高31 cm, 腹围89 cm, 体重57 kg。头位, 入盆, 宫缩35～40/4 min。肛查:宫口开大2 cm, 头位0位, 产程进展顺利, 自然分娩1女活婴, 体重2450 g, 1分钟、5分钟Apgar评分均为10分。胎盘自然娩出, 大小18 cm×18 cm×2 cm, 产后出血250 ml。总产程8小时35分钟, 故拟诊:①G4P1孕36周早产1女活婴;②早产儿, 低体重儿。
2.2 入院后查血常规:RBC 2.8×1012/L, Hb 84 g/L, WBC 6.5×109/L, N 0.66。产后第2天下午体温升高至38.0℃, 经青霉素、甲硝唑静脉滴注抗感染治疗, 体温继续上升至38.6℃～39.4℃, 换用头孢拉定静脉滴注加强抗感染治疗, 产后6天腹胀, B超检查示腹水, 血压下降70～80/50 mmHg, 用多巴胺静脉滴注维持血压在100/60 mmHg, 改用头孢曲松静脉滴注抗感染治疗, 体温在39℃上下波动, 日益消瘦, 输血2次100 ml。心电图检查提示窦性心动过速, 尿量少。肝肾功能:总蛋白50 g/L, ALT、AST轻度升高, 余项正常, 肌酐、尿酸、非蛋白氮略高于正常。渐现胸水。两次抽腹水均为草黄色, 比重1.016, 白细胞计数0.32×109/L, 未找到癌细胞, 两次血培养均为阴性。综合上述病史、辅助检查结果、住院诊治经过, 初步考虑为妊娠合并急性重症肝炎, 低蛋白血症, 中度贫血。需警惕肝肾综合征的可能性。
3 鉴别诊断
3.1 妊娠期急性脂肪肝 亦称妊娠特发性脂肪肝。该病是发生在妊娠晚期严重的肝功能障碍, 多见于妊娠30周以上, 尤其是妊娠36～40周, 以初孕妇居多。起病急、病情重, 病死率高。起病时常有上腹部疼痛, 恶心、呕吐等消化道症状, 进一步发展为急性肝功能衰竭, 表现为凝血功能障碍、出血倾向、低血糖、黄疸、肝性脑病等。肝功能检查转氨酶升高, 直接胆红素和间接胆红素均升高, 但尿胆红素常阴性, 可出现急性肾功能衰竭。肝脏活检示肝细胞严重脂肪变性为确诊依据。而此患者无上述情况, 故目前可以排除此病。
3.2 妊娠期肝内胆汁淤积症 该病发生在妊娠晚期, 少数发生在妊娠25周前, 以皮肤瘙痒及黄疸为特点的疾病。分娩后数日内症状消失, 胆酸明显升高, 转氨酶轻度升高, 胆红素正常或升高, 血清病毒学检查抗原和抗体均阴性, 肝活检主要为胆汁淤积。而此患者无上述情况, 故目前亦可以排除此病。
4 进一步检查
①血清病原学检查, 包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎;②超声检查肝、脾情况以进一步明确诊断;③取腹水做结核菌培养、恶露作结核菌检查及结核菌素试验, 以排除结核病的可能性。
5 治 疗
5.1 保肝治疗。
5.2 预防肝性脑病, 警惕肝肾综合征。
5.3 注意休息及营养, 随访肝功能, 应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染, 以防止肝炎病情恶化。根据病情决定是否哺乳。若不宜哺乳则应视乳汁分泌情况, 决定是否回奶。回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物, 可以口服生麦芽或外敷芒硝。
李德云
(山东省安丘市妇幼保健院, 山东 安丘 262100)
1 诊 断
①36周妊娠分娩, G4P2;②结核性渗出型腹膜炎、胸膜炎;③感染性休克。
2 诊断依据
①患者末次月经清楚, 停经36周分娩, 有1次顺娩和2次流产史。②患者妊娠期未做产前检查, 分娩前检查体温37.2℃, 人消瘦, 面色萎黄, 分娩后第2天体温升高, 青霉素、甲硝唑治疗无效。1周后体温在39.0℃上下波动, 腹水草绿色, 比重<1.018, 白细胞计数>500×106/L, 未找到癌细胞, 又发现胸水。由于产妇产前消瘦, 体温37.2℃, 已存在活动性结核病灶, 分娩后产妇身体发生一系列改变, 如失血、消化系统、循环系统的改变, 有利结核杆菌直接蔓延, 或血行播散。结核杆菌的增代时间是14～20小时, 故患者第2天体温升高。因结核杆菌生长缓慢, 生长条件特殊, 培养时间需2～8周。即使细菌培养阴性, 也不能否定结核性渗出型腹膜炎、胸膜炎的诊断。③患者血压下降, 多巴胺静脉滴注维持在100/60 mmHg, 符合感染性休克的诊断。
3 鉴别诊断
3.1 腹腔恶性肿瘤 与结核性腹膜炎的鉴别有一定困难。腹腔恶性肿瘤未出现腹膜转移, 腹水细胞学检查多为阴性。但通过B超、CT、腹腔镜等检查可确诊。必要时可行诊断性抗结核治疗。
3.2 肝硬化腹水 肝硬化腹水是漏出液, 有肝功能改变。此患者总蛋白50 g/L, ALT、AST轻度升高, 与此病不符。
4 处理方案
4.1 辅助检查 PPD强阳性有助诊断, 腹部X线平片或钡餐检查有助发现腹部钙化灶, 腹部CT检查可排除腹部恶性肿瘤。必要时行腹腔镜检查。
4.2 抗结核治疗 原则是早期、规律、全程、适量、联合。常用药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等。
4.3 此患者结核毒性重, 在确保有效抗结核治疗的情况下, 给予糖皮质激素治疗。
4.4 积极抗休克、营养和支持治疗, 改善并调整全身情况, 增强抗病能力是重要的辅助治疗。
戴钟英
(上海市第六人民医院, 上海 200233)
姓名：张应德
性别：男 年龄：65岁入院日期：2016-09-11 主诉 ：右下肢烧伤并疼痛约2小时
入院查体：T：36.7℃
P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，头颅无异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧叩诊过清音，双肺呼吸音粗燥，可闻及干湿啰音机哮鸣音，心率72次/分，律齐，腹部平软，右大腿下段以远肿胀，表皮撕脱，大部分创面苍白水肿，弹性降低，无渗液，少部分创面粉红，可见血管栓塞。诊断：
1、右下肢深II°-III°烧伤 面积6%
2、慢阻肺急性加重
3、高血压病
既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年发病3月以上，高血压病史8年，未予合理药物治疗。
诊疗计划：
1、科护理常规、外用湿润烧伤膏
2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染
3、不他奈德平踹
4、非洛地平将血压
5、适当补液，止痛，对症治疗
6、三大常规，肝肾功，电解质等相关检查
7、交代病情
病情告知：住院期间随时可能发生破伤风，创面感染，感染性休克，突发心脑血管疾病危及生命，原有基础疾病加重危及生命，创面一旦感染，烧伤深度加深，后期可能植皮或瘢痕形成，其治疗时间长，费用高。
于2016-09-11 23:10患者突发胸闷、呼吸急促，喘息、心率增快，立即予心电监护、中流量吸氧，地塞米松20mg+二羟丙茶碱0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf静推，呋塞米20mg静推利尿，请呼吸内科及ICU会诊及对症抢救治疗，后患者病情逐渐好转，密切观察病情变化。
呼吸内科会诊诊断考虑为：1 慢阻肺-哮喘重叠综合症？
急性左心衰？
3肺栓塞？
呼吸内科会诊建议：完善血气分析、D-D，心肌标志物、脑纳钛，胸部CT等检查，解痉、平喘对症支持患者水电解质和酸碱平衡。
2016-9-12血常规检查 白细胞：14.3^10^9/L 中性粒细胞百分比96.6%。
2016-9-17血常规检查 白细胞：17.61^10^9/L 中性粒细胞百分比91.2%。
护理诊断：1.患者及家属不配合治疗。
2.右下肢发生感染
讨论： 1.与费用过高有关 2.医患沟通不到位 3.合理运用抗生素
阔韧带乳头状浆液性囊腺瘤。患者, 33岁, 因体检发现右附件包块5天。患者5天前体检时超声检查发现右附件占位 (9.6cm×6.1cm) 。无腹痛, 无尿频、尿急, 无大便性状改变等症状, 近3月偶感腹胀, 患者G2P1, 3年前足月顺产1次, 否认结核接触史, 无药物过敏史, 浅表淋巴结未扪及肿大, 右下腹扪及约10cm×7cm囊性占位, 无压痛及反跳痛。妇科检查:外阴已产式, 阴道通畅, 宫颈光滑, 子宫后位, 正常大小, 无压痛, 右附件区扪及10cm×7cm囊性占位, 无压痛, 边界清楚, 活动可, 左附件区未扪及明显压痛及占位。妇科彩超检查:右附件囊性占位 (9.6cm×6.1cm) 。肿瘤标记物 (AFP、CEA、CA125、CA199) 、血常规、肝功能、肾功能、尿常规均正常。手术中见子宫左附件、右卵巢外观未见异常, 右输卵管系膜有10cm×9cm囊性占位;剥除囊肿剖视, 见囊壁光滑, 囊液为暗褐色液体, 囊壁内有2cm×1cm菜花状增生, 质硬。根据以上病史、体征、实验室检查, 初步考虑为:阔韧带乳头状浆液性囊腺瘤。
2 鉴别诊断
2.1 子宫内膜异位囊肿
多见于生育期, 以30～40岁最常见。临床特点为继发性痛经并随月经周期而加重, 常伴不孕, 多为双侧。异位的子宫内膜有周期性出血而形成含有紫褐色陈旧性血性黏稠液体的囊肿, 常与子宫、阔韧带等周围组织粘连。囊壁由子宫内膜型上皮或腺体与间质组成。有时因反复出血, 囊壁上皮受囊内压力的影响而脱落, 使诊断困难。囊壁致密结缔组织的腺体或巨噬细胞中有含铁血黄素沉着, 对诊断具有重要性。本例患者无上述症状、体征, 故可鉴别。
2.2 阔韧带肿瘤
为非真性肿瘤, 起源于午非氏管或苗勒管残迹的囊肿, 可位于阔韧带的任何部位。体积较大, 直径平均8～15cm, 输卵管往往紧贴囊肿表面, 被牵拉成扁平而细长。囊壁与阔韧带腹膜间有一层疏松结缔组织, 使囊肿具有活动性并易于手术摘除。囊壁的表面和被覆的阔韧带两叶上的血管相互重叠交错的图像, 有助于诊断。囊肿为单房, 内含透明浆液。而本例患者囊液呈暗褐色, 囊壁内有菜花状增生, 故可鉴别。2.3圆韧带肿瘤较少见。多无症状, 为尸检或手术时附带发现, 以平滑肌瘤、间皮囊肿多见。平滑肌瘤可发生于圆韧带的任何部位, 可位于腹腔内或腹腔外。常为单侧, 孤立的实质性包块。间皮囊肿常伴有腹股沟疝, 表现为腹股沟包块。而本例患者肿瘤呈囊性, 不伴有腹股沟疝, 故可鉴别。
2.4 阔韧带恶性肿瘤
患者多为幼女、年轻或绝经后妇女, 肿瘤迅速增大, 呈现恶病质状, 多为双侧, 在直肠子宫陷凹可触到结节, 固定, 伴有腹水。而本例患者为生育期妇女, 无自觉症状, 肿瘤为单侧, 活动度好, 无腹水。妇科彩超检查囊内外未探及明显血流信号, 子宫及左附件未探及明显异常回声。
3 进一步处理
手术中行快速冰冻切片病理检查, 以便对手术范围提供组织学依据, 作细胞学检查。仔细观察腹腔与盆腔脏器。特别注意右侧横膈、结肠旁区、大网膜、肠管、系膜、腹膜及腹膜后淋巴结有无转移灶。
张鸿慧何玉宁刘乔平
(云南省玉溪市中医院, 云南玉溪653100)
1诊断
(1) 右输卵管系膜恶性宫内膜样腺癌; (2) 原发性右输卵管系膜绒毛膜癌?
2诊断依据
患者, 33岁, 因体检时超声检查发现右附件占位 (9.6cm×6.1cm) 5天入院。近3月偶觉腹胀。体检:右下腹扪及约10cm×7cm囊性占位, 无压痛及反跳痛。妇科检查:宫颈光滑, 子宫后位, 正常大小, 无压痛;右附件区扪及约10cm×7cm囊性占位, 无压痛, 边界清楚, 活动可;左附件区未扪及明显压痛及占位。妇科彩超检查:右附件囊性占位 (9.6cm×6.1cm) , 囊壁稍毛糙, 囊液不清亮, 呈细密点状回声, 其内未探及明显血流信号, 子宫及左附件未探及明显异常声像。术中见:子宫、左附件、右卵巢外观未见异常, 右输卵管外观无异常, 右输卵管系膜有10cm×9cm囊性占位;剥除囊肿剖视, 见囊壁光滑, 囊液为暗褐色液体, 囊壁内有2cm×1cm菜花状增生, 质硬。综合上述病史、体格检查、妇科检查、妇科彩超检查、术中所见及剥除囊肿剖视, 考虑右输卵管系膜恶性宫内膜样腺癌的可能性较大。
3 诊断分析
3.1 原发性输卵管癌
绝大多数是乳头状腺癌, 占90%, 其他的组织类型有透明细胞癌、鳞癌、腺棘癌、腺鳞癌、黏液癌及子宫内膜样癌等。宫内膜样腺癌, 组织学上与原发子宫体的宫内膜腺癌极相似, 后者的所有类型均可发生。55%～60%为单侧, 囊实性或大部分实性, 有时伴有巧克力囊肿。外型光滑或结节状, 或有表面乳头生长。大小不等, 直径2～35cm;切面灰白色, 质脆, 往往有大片出血。其乳头形态常短而宽, 很少反复分支, 可被覆单层或少数肌层增生上皮。镜下有时可找到鳞化组织, 个别情况酷似鳞癌。
3.2 原发性输卵管绒毛膜癌
该病简称输卵管绒癌, 是一种少见肿瘤。其组织发生有两种情况:一为妊娠性绒癌, 是输卵管妊娠滋养细胞恶变的结果;另一种为非妊娠性绒癌, 为自异位的胚胎残余组织或畸胎瘤潜留未分化的胚细胞, 后者更属罕见。患者年龄为16～56岁, 平均33岁。临床表现主要是急腹症, 类似于输卵管妊娠的症状。有时只感腹胀, 在妇科检查时发现附件肿块。手术切除的输卵管标本组织脆软, 血性肿块, 呈海绵状极似胎盘组织。输卵管绒癌很难与输卵管妊娠鉴别。有时输卵管妊娠也见不到胎盘绒毛组织, 不能仅靠这一点而诊断为绒癌, 除非滋养细胞过度增生并有明显的异形及出血坏死等典型的绒癌表现才可诊断为输卵管绒癌。该患者根据肿瘤标志物均为阴性及术中所见及剥除囊肿剖视结果, 建议行血β-HCG检测及诊断性刮宫、子宫内膜组织病理检查以进一步排除此诊断。
4 鉴别诊断
4.1 恶性混合米勒肉瘤
该病好发于绝经后妇女, 肿瘤生长迅速, 常伴有腹痛, 17%合并腹水, 压迫症状较为明显。可分为同源性及异源性, 同源性以癌肉瘤为主, 瘤实性中等大小, 表面不规则, 呈分叶或结节状, 镜下可见腺癌和肉瘤成分。异源性为中胚叶混合瘤, 肿瘤内腺癌和从中胚叶衍化而来的各种成分, 如软骨、横纹肌等各种组织。而此患者无上述情况, 结合病史、体检检查、妇科检查、妇科彩超检查、术中所见及剥除囊肿剖视, 目前可排除此病。
4.2 间质肉瘤
该病较少见, 发病年龄10～70岁, 平均54岁, 症状多为腹部肿物或腹痛。由于与邻近器官或组织粘连, 甚至侵犯, 可引起胃肠道或泌尿道症状, 偶有不规则子宫出血。病理检查:肿瘤大小不等, 圆形或不规则形状。切面以实性为主, 也可有囊性, 常伴有出血坏死。由圆形或卵圆形细胞组成, 肿瘤细胞围绕厚壁的小血管成漩涡状排列。而此患者无上述情况, 结合病史、体格检查、妇科检查、妇科彩超检查、术中所见及剥除囊肿剖视, 目前亦可排除此病。
4.3 炎性肿块
该病常伴有周围组织粘连, 腔内为黄色液体或脓液, 无乳头状或髓样组织。根据此患者术中所见及剥除囊肿剖视, 目前亦可排除此病。
5 进一步处理
剥除囊肿术中快速冰冻切片, 并根据病理检查结果决定手术范围。切除组织术后病理检查, 并根据病理检查结果决定是否需要辅助化疗或放疗及其治疗方案。若术中未切除子宫, 术后视病情行诊断性刮宫术, 子宫内膜组织病理检查, 以进一步排除输卵管绒癌。行血β-HCG检测以排除输卵管绒癌。
廖治, 陈廉
(四川省医学科学院四川省人民医院, 四川成都610072)
1处理及诊断
术中切除组织冰冻病理检查提示:右输卵管系膜, 符合囊性浆液性交界性肿瘤。向患者及家属交待病情后, 其要求仅切除右侧附件, 遂行右附件切除术。术后5天病理检查回示:右输卵管系膜单房性浆液性囊腺癌, 输卵管及断端无癌浸润;右卵巢多处取材, 无癌浸润。2天后再次在全身麻醉下行全子宫、左附件、大网膜、阑尾切除术及腹膜多处活检术, 术后病理检查示:子宫、左卵巢、左输卵管、大网膜、阑尾及腹膜无肿瘤细胞浸润。术后给予TP方案化疗, 间隔4周, 共化疗2次。最终诊断:右输卵管系膜浆液性囊腺癌。
2讨论
女性腹膜与女性生殖器官关系密切, 输卵管、子宫体、子宫颈、盆腔韧带等均由腹膜包绕, 卵巢的生发上皮也来源于盆腔腹膜, 并直接与盆腔腹膜相延续。因此, 女性腹膜特别是盆腔腹膜不仅与女性苗勒管上皮有共同的胚胎来源, 还具有向苗勒管上皮及其间质分化的潜能, 故又将腹膜间皮称为第二苗勒系统。腹膜原发肿瘤中原发性腹膜浆液性乳头状癌 (primaryperitonealpapillaryserouscarcinoma, PPSPC) 是最常见的类型, PP-SPC是原发于腹膜表面的癌变, 肿瘤可发生于后腹膜、盆腔、肠系膜、阔韧带等部位, 双侧卵巢大小正常, 无肿瘤浸润或仅表面有微小浸润, 其病理组织学特征与卵巢乳头状浆液性癌相类似, 以腹胀、腹水、腹部包块等为主要临床表现。因肿瘤原发病灶确定困难而常常被误诊。本例病例就是原发于输卵管系膜的PPSPC。
美国妇科肿瘤学组 (GOG) 的PPSPC的诊断标准为: (1) 双侧卵巢为正常大小或良性增大。 (2) 卵巢外病变大于卵巢表面被侵及的病变。 (3) 显微镜下检查要具有下列情况之一。卵巢无病变存在;肿瘤仅侵及卵巢表面上皮, 无间质浸润;肿瘤侵及卵巢表面上皮及其下的皮质间质, 但肿瘤体积小于5mm×5mm×5mm。 (4) 无论肿瘤的分化程度如何, 其组织学类型与细胞学特征必须与卵巢浆液性乳头状囊腺癌类似或一致。
PPSPC主要需与卵巢癌或输卵管癌的腹膜转移、间皮瘤、胃肠道外间质瘤、结核性腹膜炎、播散性腹膜平滑肌瘤病等疾病相鉴别。治疗上基本按照卵巢上皮性癌的原则治疗, 包括肿瘤细胞减灭术及化疗。
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