病历质量监控制度（通用10篇）
一、病历书写基本要求
各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《浙江省病历书写规范》、“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。
一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度
（一）、考核目的
为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。
（二）、考核标准
以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）”和“海盐县人民医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整海盐县人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。
（三）、三级质控二级考核方法
1.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。
2.二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
3.三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、病历质控奖惩办法
(一)归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）
住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。(二)运行病历
所有运行病历的检查，亦可按《海盐县人民医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。
(三)门急诊病历
门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；＞42.5分
且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分
且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分
病案管理是医院管理工作的基础。因医院管理决策的各项信息依据主要来源于病案资料, 医院的医疗、教学、科研均离不开病案资料;各级各项检查、医疗纠纷、保险均需病案资料。病案管理重在质量管理, 病案质量是医疗质量的具体反映, 加强病案质量管理是做好病案管理的关键[1]。
1病历书写要求及质量控制
1.1 病历书写要求
根据《病历书写基本规范》及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的要求法定传染病应在病历中注明疫情报告情况, 减少医疗纠纷。既往史记录患者过去的健康和疾病情况, 如一般健康状况、疾病史、预防接种史、食物或药物过敏史, 特别是传染病史、手术外伤史、输血史。家族史中父母、兄弟、姐妹有无类似疾病;如已死亡应记录死亡原因及年龄。
1.2 病历质量管理完善“四级”质控
一级质控由科主任、病案委员 (主治医师以上职称的医师) 、科护士长组成。二级质控由医院行政职能部门有关人员组成, 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等, 每月进行抽查评定, 并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容, 进行量化管理。三级质控由医院病案室专职质量管理医师组成, 负责对归挡病历的检查。四级质控由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价, 特别是重视对病历内涵质量的审查。
2提升病历书写质量措施
2.1 组织学习
组织相关医务人员学习《病历书写基本规范》及《侵权责任法》。根据《侵权责任法》医疗损害责任条款第五十九条:因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷, 或者输入不合格血液造成患者损失的, 患者可向生产者或者血液提供机构请求赔偿, 也可向医疗机构请求赔偿。
2.2 书写病历重点
书写病历重点注意既往史的采集, 详细记录有无传染病史、手术外伤史、特别是输血史。上级医师查房记录要有病情具体分析、治疗措施疗效的分析。长期住院 (>1个月) 要写阶段小结。腹穿有创治疗操作记录按规范书写, 医师在操作中要做好自我保护措施, 每次操做均应签写知情同意书, 提高法律意识, 维护医患双方共同利益。根据规范要求医疗委托书因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应将有关情况告知患者法定代理人, 由患者法定代理人签署知情同意书并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的, 由患者的关系人签署同意书[2]。
2.3 加强过程管理
每月进行运行病历检查;每科抽调一名主治医师以上职称的业务骨干, 互查运行病历, 相互监督, 共同提高, 我院一级质控合格率由原来的70%提高到92%。
2.4 定期进行病历评比
展览优秀病历, 暴光丙级病历, 制定奖罚细则, 奖罚分明, 每月将检查结果 (运行病历、归档病案) 存在问题及奖罚情况公布在医疗简报上。
2.5 终末质控人员严格把关
病案终末质控人员要认真负责, 不断学习新要求, 吃透精神, 严格把关, 对多次住院病案、疑难病案、死亡病案等实行首审负责制, 病案质控达标后 (内容完善后) , 质控人员再签名, 严防不合格病案归档。
参考文献
[1]于军, 黄恩梅.加强病案管理促进医院管理建设[J].中国民政医学杂志, 2000, 12 (1) :23-24.
病历形成前的质量保证
病历主要是由临床医师书写完成。因此，加强岗前培训，努力提高从业人员的素质是首要任务。①职业道德教育培训。②《执业医师法》、新的《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等各种常见常用的法律、法规和医疗核心制度的培训，提高医务人员的法律观念，强化自我保护意识，自觉将法律意识融入日常工作中，做到依法行医，依法书写病历。③医学基础知识和写作培训，使我院医务人员书写病历时能够做到用字正确、语句通顺、内容真实完整、记录及时准确。④加强医疗各环节和各类人员的培训，医院首先实施临床住院医师各科轮转制度，集中训练基本技能；规范强化获取执业医师资格的标准，医师必须通过三基训练考试考核，合格后才能取得处方权；全体医生每年必须参加相关的基本知识、基本技能、基本操作培训与考核；多次举办病历书写讲座，实施主治医师、年轻医生和见习医生的病历书写专家培训；规范科主任、主治医师的查房，进修医师进行岗前培训，从而提高全员素质，保证病历书写质量。上述措施均致力于将问题控制在尚未形成病历的前期。
病历形成环节的质量保证
根据卫生部的医院管理办法，医院主要是实行三级医师负责制，病历主要由经治医师书写完成，但在完成的过程中，则由住院医师、主治医师、科主任三级医师共同负责。由此，医院成立个人、科室和医院的三级病历质量控制体系。①强调自我检查，要求书写者每日下班前审核已写完的病历，发现不合格的地方，及时修改完成；②主治医师的日常检查，主治医师作为病历书写的“质控员”，按照病历书写规范的要求对经治医师书写的病历进行认真地审阅，发现问题及时纠正，保证病历的及时性、准确性、真实性、完整性；③科主任在查房、科研、新技术开展、病历讨论、科内业务学习、病历出科审核的过程中严格把关，做到不合格病历不出科，力争将问题病历消灭在萌芽与环节中。医务处组织专家每日下到病区抽查重危、手术和新入院病人的病历，对病历的书写时限、疾病的诊断和鉴别诊断、诊断与治疗是否符合、治疗措施是否得当、药物应用是否科学合理、更改医嘱及调整药物在病程记录中是否加以分析等方面进行重点审核。同时医务处组织抽调4名临床科主任和4名负责主治医师，对全院运行病历进行每月2次的质量监督检查，针对病历内涵质量进行深入细致的检查与剖析，引导临床医生运用正确的诊断思维方法认真写书病历。通过三级质量控制体系，切实地保证和提高了我院的病历书写质量与内涵质量。
病历终末质量的保证
对归档病历，由医务处每月抽查各科室每位医师的2份出院病历，以及所有的死亡病历，由病历质量管理委员审查，根据质控标准评分。对于不合格的病历，按照质量管理标准进行严格处罚，并将具体内容反馈到各科室，限定时间整改，下一周期针对该问题进行复查。
完善考核机制，加大奖惩力度
为提高病历书写的内涵质量，我们制定了完整的医疗质量目标、员工奖惩细则、质量审核制度、规范化服务标准、三级预警制度、各岗位工作流程、病历质量管理与考核内容等。做到以制度抓管理，以管理推动质量，提高全员的质量意识；每月定期抽查各科出院病历，让专家进行质量评审，发现乙级病历进行质量否决，丙级病历连带科室负责人进行质量否决，并直接与奖金挂钩，同时在医院信息通报上进行通报批评，督促医师养成严谨、准时、认真书书写病历的好习惯，以适应医院的规范化管理及当前医疗市场的要求。同时，加大对优秀病历的奖励力度，医院每年进行1次优秀病历评选活动，评选出优秀科室和优秀病历书写者，给予奖金鼓励，既调动了醫务人员的积极性，增强了质量意识，又最大限度地减少了医疗纠纷，保证了医疗安全。
通过以上措施，我院的病历质量明显提高，并以此带动了整个医疗质量的提高，连续3年医疗纠纷以10%的速度递减。在省、市各级行政部门的检查中，我院的病历质量多次受到表扬。我们必须清醒的认识到，病历是医疗质量的重要组成部分，应长抓不懈，将提高病历质量贯穿在医疗过程的始终，为整体医疗质量的持续改进和保证医疗安全奠定坚实的基础。
美国乳腺癌病人减少
可能与少用激素有关
据新华社洛杉矶8月15日电（记者高原）近年来，美国乳腺癌病例数明显减少，但科学家一直没有找到令人信服的原因。一项最新研究结果显示，这可能与减少使用激素疗法有关。
美国加利福尼亚大学旧金山分校的研究人员在新一期美国《全国癌症研究所杂志》上介绍说，2002年公布的有关研究结果发现，采用雌激素与黄体酮相结合的激素疗法可能增加患乳腺癌等疾病的风险，这导致许多更年期妇女停止使用激素疗法。调查还发现，2003年至2004年期间，美国患乳腺癌的妇女明显减少。
为了进一步明确激素疗法与乳腺癌发病之间的关系，研究人员在新研究中分析了从1997年到2003年的数据，调查了60多万名50岁至69岁的妇女。结果发现：从2000年到2002年，美国使用激素疗法的妇女减少了7％，同期患乳腺癌的妇女相应减少了5％；从2002年到2003年，美国使用激素疗法的妇女减少了37％，同期患乳腺癌的妇女减少了23％。
领导这项研究的卡尔·克尔里科夫斯克医生说：“根据我们掌握的数据，（减少使用）激素疗法是（导致乳腺癌病例数下降）最符合逻辑的解释。”此前研究人员一直认为，加强对妇女进行乳房X射线检查是促使美国乳腺癌病例数减少的主要原因之一。新发现表明，过去的结论可能并不十分准确。
医疗文书的书写质量不但是衡量医院医疗质量、医院管理水平的主要指标，更重要的是医疗文书已经作为医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据之一。为了进一步提高我院病历书写质量，规范诊疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，特制定了《铜川矿务局中心医院病历质量考核处罚细则》。现下发给你们，请遵照执行。
医务科
2017年7月28日
铜川矿务局中心医院病历质量考核处罚细则（试行）
为进一步加强我院病历管理工作，防范医疗纠纷，提高病历书写质量，依据卫生部《病历书写基本规范2010版》和《医疗机构病历管理规定（2013版》等法律法规，在《 铜川矿务局中心医院医疗质量考核管理标准（2012版）》的考核标准基础上给予增加、完善、修订，同时结合我院目前实际情况，制定以下考核处罚规定。
一、考核办法
1、质控科负责组织对运行病历质量进行检查考核，质控科和病案室负责对终末病历质量进行检查考核。
2、检查督导考核方式为通过计算机随机对运行病历抽取质控和下科质控、终末质控。
3、考核处罚依据为医务科、院感科和病案室在病历检查过程中发现的问题和缺陷。
4、考核处罚对象为出现病历质量问题的缺陷的责任人。按照处罚金额的10%与科室主任进行兑现。
5、考核处罚方式为罚款、通报批评二种。
6、因病历质量问题出现医疗纠纷、投诉或事故，或因病历质量问题、内容缺陷导致我院在处理医疗纠纷、投诉或事故中处于不利地位时，将对责任人按照医院的规定严格处理，同时加大对科室主任考核处罚力度。
7、本规定中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录
或该份记录已经在电脑中完成但未打印。某项纪录超时 是指在检查时该项纪录已经完成，但超过规定时限。
8、责任人因不可抗拒的原因不能按时限完成病历时，由科
室负责人安排完成，否则负责人按责任人标准处罚。
二、考核细则 第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝医疗安全不良事件、医疗纠纷、医疗事故的 发生。
第二条、病历书写必须按照《病历书写基本规范（2010版》认真书写，病历质量实行院、科、主管医师三级质量控制。（1）没有书写门急诊病历扣责任人20元/份；因此造成医疗纠纷者由责任人自负。
（2）所有医学文书书写完成后，必须及时打印并录入病历，未录入病历的视为未完成。
（3）归入病案室的病历无科室二级质控的，扣罚责任人20元/份；
(4)普通住院患者，在病人出院后一周，病历必须100%送交病案室，逾期未交的按照病案室的规定处罚；遗失病历的扣1000元/份。涉及医疗纠纷（事故）的病历在规定期限内未交或遗失的，按医院规定处理。
第三条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后
24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成及书写首次病程记录；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成及书写首次病程记录。未及时完成扣80元/份。
第四条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未按规定时限完成扣责任人50元/份。
第五条、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到X时X分。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。未按规范要求完成者扣责任人10元/份。第六条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、病情评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任、主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的病情分析和诊疗措施提出指导意见，并审核签字。未按规范要求完成者扣相关责任人20元/份。第七条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、未按要求完成扣相关责任人50元/份。
第八条、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、病情评估、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣相关责任人30元/份。
第九条、住院≧30天，要有阶段小结（交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结）。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、病情评估、医师签名等。未按要求完成扣责任人10元/份。
第十条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未
按要求完成扣责任人50元/份。
第十一条、普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录并记录到时分。未按要求完成扣责任人30元/份。
第十二条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、手术风险评估、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣责任人25元/份。
第十三条、术前讨论记录是指三级以上手术及医院规定的重大手术。手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术风险的评估、手术方案、可能出现的意外及防范措施。未按要求完成扣责任人50元/份。重大手术未按照规定上报的，每例扣责任人80元/份。第十四条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。未按要求完成的扣责任人50元/份。
第十五条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者
签名。未按要求完成书写或书写完成后手术者未签名扣相关责任人80元/份。
第十六条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按规范要求完成扣责任人每人100元/份。
第十七条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术后病情评估等。未按要求完成扣责任人20元/份。
第十八条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师在48小时内对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。未按要求完成扣责任人50元/份。
第十九条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗
情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院病情评估、出院医嘱(服药指导、营养、膳食指导、康复训练指导等注意事项)、医师签名等。出院记录交患者一份，须与病历中留存者保持一致。未按规范要求完成者，扣责任人20元/份。
第二十条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的在6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣责任人100元/份。
第二十一条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。未按要求完成扣责任人100元/份。
第二十二条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。未按要求完成扣责任人50元/份。
第二十三条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向
患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。未按要求完成扣责任人50元/份。（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字）
第二十四条、手术及有创诊疗知情同意书是指在实施有创诊疗前，经治医师向患者告知手术及有创诊疗操作的医疗风险等相关情况，手术知情同意书中应告知患者替代方案。并由患者（或授权委托人）签署是否同意手术及检查、治疗的医学文书。并应当在操作完成后即刻书写有创诊疗操作记录。未按要求完成扣责任人50元/份。
第二十五条、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸、腹腔穿刺等各种有创诊疗操作)的记录。操作者应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。未按要求完成扣责任人50元/份。
第二十六条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按要求完成扣责任人100元/份。
第二十七条、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误扣责任人100元/份。仅有电脑印刷体姓名而无手签名的每处扣责任人5元/份。终末病历质控为乙级病历的，扣责任人100元/份。
第二十八条、存档病历中严禁模仿他人签名，模仿他人签名者或上级医师查房记录签名者每份扣责任人80元/份。病历中除手术、有创操作、输血同意书以外的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书、委托书，病人/家属未签字（包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情、医师的签名）罚款20元/份。
第二十九条、本制度从宣布之日起执行。医务科负责对本规定进行解释同时负责根据医院病历质量实际情况进行修订完善。
第一条病历质量管理委员会在分管院长领导下进行工作，制定工作规划、计划。
第二条质控办是病历质量管理委员会的常设办事机构，具体负责病历书写质量、“病历质量考核组”、“护理质量考核组”的考核工作。
第三条病案室负责病案管理、借阅、复印等工作。
第四条病历质量管理委员会每季度举行工作联系会议，可委托质控办和科室病历小组行使职权，及时通报病历书写和病案管理中存在的情况，不断改进工作，提高医疗护理病案质量。
为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，保护患者的合法权益。病历复印申请人必须遵守以下规定：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
（五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
1、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
2、经办人本人有效身份证明；
3、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
4、保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
（六）复印病历资料的范围包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
（七）病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。但必须将需要复制的病历资料送至病历管理部门，由病历管理人员复印。
一、电子病历系统的概念
电子病历系统是指医疗机构内部用于支持电子病历信息的采集、存储、访问记在线帮助而提供信息处理的智能化服务功能的计算机信息系统。包括应用于门 (急) 诊、病房的临床信息系统, 以及检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸质病历部分或全部电子化, 将患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工及存储, 并且根据需要及权限可以进行相应的查询及输出[3]。
二、电子病历系统对肿瘤科实习医师病史采集、病历书写质量的不利影响
1. 临床基本功减弱。
肿瘤科病人大多数为老病人, 在临床工作中, 医生为了及时完成病历, 习惯于借助既往病历, 对相关内容进行填充和复制, 常常不假思索、不加修改, 其后果是实习医师缺乏亲自采集病史、体格检查等最基本的临床工作。且拷贝既往病历存在很多问题, 比如出现时间、内容前后不一致, 逻辑混乱、顺序颠倒、漏项, 不符合病人目前病情等等。电子病历格式化的体格检查, 使实习医师只关注疾病相关的重要体征, 忽视全面系统的体格检查, 临床查体基本功减弱。实习医师缺乏对每一个病人详细的病史询问、仔细的查体, 因而也就缺少采集病史、体格查检查的锻炼, 导致他们在教学查房时, 实习医师脱离电子病历, 不了解病情, 不能完整汇报病史, 比如对疾病发展情况描述不清、不能完整说出术后病理诊断、肿瘤分期、放化疗方案描述不清、肿瘤治疗期间疗效评价不清等。此外, 在实际工作中, 病人的主诊医师往往会有变动, 如果未能真实记录病人每个阶段的病情, 书写病历犹如记流水账一样, 病历质量低, 也可能对治疗产生一定的影响。
2. 临床思维能力下降。
完成一份病历, 需要对照病历格式要求, 亲自采集病史, 完成病历书写的同时养成了严谨的临床思维习惯。病历书写是临床资料积累的过程, 是提高业务能力必要的手段, 每书写一份病历都是一次经验的学习和积累。模板化电子病历规范了病历记录的基本内容, 尤其是病情相似的患者可能复制后修改, 书写速度快捷, 大大提高了工作效率。然而电子病历的应用常常会使实习同学过分依赖模板, 容易不假思索地复制、粘贴相应疾病内容, 忽视了亲自询问病史和根据患者不同病情特点进行病历内容的归纳整理与综合分析。例如恶性肿瘤化疗时重点要观察化疗药物的相关毒副反应, 尤其是消化道反应和骨髓抑制反应, 需要动态随访血常规, 调整治疗方案。而很多同学病历书写中简单的复制粘贴, 没有对患者病情演变的过程进行描述, 没有对重点需要观察的内容进行记录, 没有对阳性体征化疗后的改变进行记录, 没有对肿瘤标志物、影像学资料化疗前后的对比进行分析, 这些内容都是临床思维能力的表现。不少学生对病例书写培训重视不够, 认为书写病历占用时间多, 只注重完成病历这个形式, 又想着有现成的内容可以拷贝, 使病历质量下降, 也使实习医师产生思维惰性, 独立思考、深入分析问题的锻炼机会减少, 不利于开拓临床诊疗思路。致使实习医师对病历书写严肃性、严谨性认识下降, 影响到临床思维能力的培养。
3. 病历缺少个性特点。
模板化的病历, 容易导致病历书写缺乏每个病人的个性特点, 病历中症状、体征描述千遍一律, 忽略了不同病人间症状、体征的细微差别。同一疾病诊断, 病情分析、鉴别诊断、预后判断复制粘贴, 使用相同的化疗方案, 甚至相互拷贝化疗病程记录或套用模板, 难免会导致病历出现拷贝错误, 缺乏个性化描述, 不能突出每例病历的疾病特点和治疗模式的差别。不利于让后来的学生通过查阅病历学习这些宝贵的资料, 失去了每一份病历的真实性, 失去了教学价值。
三、解决问题的对策
1. 强化病历质量意识教育。
病历作为医疗活动信息的主要载体, 不仅是医疗、教学、科研的第一手资料, 也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价的依据。要教育实习生时刻牢记病历的作用, 从法律的高度认识病历、对待病历, 在病历的书写过程中注入法律意识。实习医师要注重自我临床思维能力培养和遵守医疗核心制度意识, 重视病历书写的重要性和法律意义。让学生了解病历书写的真实性、完整性是非常重要的。在临床实习过程中, 认真书写病历, 确保病历内容真实、可靠, 避免因拷贝病历出现一些低级错误, 比如左右颠倒、时间顺序不对、症状或体征不符合目前病情等等。做到结合每个病人情况, 分析病情, 将所学的理论知识与实践结合起来, 真正做到对具体的病人个性化地书写病历, 带着问题认真思考, 一方面提高了病历质量、内涵, 另一方面也提高了临床思维能力。
2. 岗前教育, 提高实习医师对病历书写的认识。
实习医师进入临床实习前, 进行系统岗前教育, 将病历书写规范作为一个专门的模块。要求实习医师认真按《病历书写基本规范》书写病历, 严格遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。做到询问病史要详细, 查体记录要客观、真实, 反映患者的情况, 不能千篇一律地用查体记录模板代替患者的查体记录, 对阳性体征要重点描述;诊断要有依据;诊疗计划要结合病人具体情况加以描述;日常病程记录要反映患者的病情变化、上级医师的诊疗意见、对异常检查及检验结果的分析及处理、更改治疗的理由以及疗效等。实习医师进入肿瘤科实习后, 科室安排一名教师对学生进行病历书写重要性的宣传教育工作。通过病历书写的宣传教育工作, 让实习医师意识到病历书写不是为了完成任务的一项工作, 而是临床医疗工作中非常重要的组成部分。在认真书写病历的同时, 也是在培养学生临床思维能力的过程, 通过书写一份优秀、高质量的病历, 能够增强学生的临床诊断技能。书写电子病历可以采用电子模板, 但是学生也应该结合每个病人的病情特点, 进行适当的修改, 能够切实反映出每个病人的病情, 而不是简单的复制粘贴。独立、认真地完成问诊、查体、诊断、记录等流程是进入临床的必要过程, 病历书写过程中要全面考虑记录的正确性、科学性[4]。
3. 肿瘤专科病历书写培训、做好带教工作。
实习医师在科轮转期间, 安排有资质的临床指导教师负责实习医师的临床带教工作, 除了常规指导实习医师询问病史、体格查体之外, 对于肿瘤专科病历, 需要先对实习医师进行肿瘤专科病历书写的培训, 加强病历书写重要性的宣传教育工作。比如如何书写放化疗治疗方案、肿瘤的诊断与分期、肿瘤治疗疗效评价、放化疗毒副反应等。实习医师最好在带教老师陪同下进行询问病史、体格检查, 带教老师可以对实习医师在问诊、查体过程中的不足或错误进行引导、更正。
4. 重视病历书写考核。
电子病历是医疗信息管理的必然趋势, 但是从临床教学尤其是实习生的临床实习考核来看, 手写病历仍有其不可替代的重要性。手写病历在书写过程中可以不断完善问诊内容、体格检查、实验室检查内容、疾病诊断等, 是临床经验的学习和积累途径。对实习生而言, 完成整份病历的手写记录, 可以锻炼整体临床思维、解决临床问题的能力。目前, 实习医师在科轮转周期内 (通常为一个月) , 可完成2~4份手写病历, 由临床带教教师负责修改, 同时由教学管理科请相关专家定期对实习医师手写病历进行评阅、考核, 汇总并反馈病历书写存在问题, 有针对性地对存在问题进行督查、整改。
总之, 随着电子病历系统的广泛应用, 其方便、快捷、规范等优势, 提高了肿瘤科医师病历书写的效率, 获得了临床医师的广泛认可。病历书写过程是医师学习疾病、诊治经验的过程, 对每一位实习医师的成长非常重要, 但是电子病历系统减弱了这个过程, 不利于实习医师病史采集和病历书写能力培养, 对临床教学工作带来了一些不利的影响。临床带教教师和相关管理部门应针对新形势、新情况, 加强相关管理制度建设和临床教学考核力度, 扬长避短, 确保电子病历时代实习医师病史采集和病历书写能力培养质量。
摘要：电子病历应用于临床以来明显提高了工作效率, 但也引发了新的问题, 对临床教学产生了一些负面影响。本文通过作者在肿瘤科实习医师临床带教经历, 总结了肿瘤科实习医师应用电子病历系统书写病历存在的问题, 并提出了相应的措施。通过了解这些问题及对策将有利于临床教学的改进, 更好地发挥电子病历带来的便利, 提高临床教学质量。
关键词：电子病历,实习医师,病历书写,影响,对策
参考文献
[1]桑爱民, 周庆, 戴林, 等.关于提高实习生病史采集和病历书写质量的思考[J].淮海工学院学报:社会科学报, 2011, 9 (18) :99-100.
[2]聂明明, 卓冬兰, 徐逸萍, 等.电子病历对临床教学的负面影响及对策[J].西北医学教育, 2007, 15 (1) :148-150.
[3]黄冬至.医院电子病历系统应用的探讨[J].华夏医学, 2012, 25 (4) :589-591.
一、门诊病历必须有连续的页码，由门诊部的病案室统一负责保管。病史需当日完成，并及时送还前台保管。病史书写最迟不得超过三日。
二、VIP病历和矫正病历以及普通病历分别用不同的颜色加以区别保存。
三、病案室必须严格保管病历，严禁无关人员翻阅病员的病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历因医疗活动或复印、复制等需要带离门诊部时，应由科室指定专人负责携带和保管。
五、病历借阅
1．除涉及病员实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的病 历。
2．本门诊部正式医务人员（有处方权的医生）一次借阅不得超过10份；合同医生、进修生须经上级医生同意 后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3．借阅者须持门诊部的同意书前往病案室借阅，并进行登记。不得他人代借、转借。
4．借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5．本门诊部医师因辞职或其他原因离开本门诊部，应归还全部所借病案后方能办理离院手续。
六、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）
1．对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）保险机构。
2．受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。
（3）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人
同意的法定证明材料；
3．公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应出示公安、司法机关的执行公务人 员的有效身份证明后方可给予协助办理。
七、发生医疗问题争议时，由门诊部有关人员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病
案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
八、病历定期检查：每月1次，每位医生3份病历；非定期检查：平时抽查，每位医生1份病历。
一、病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。
二、病历检查依据江苏省卫生厅《病历书写规范》第八章第三节的病历质量评定标准执行。
三、医院建立病历质量分级检查制度：
1、一级病历质量检查：病房病区主任或病区质量控制员对本病区每份病历实行检查，检查结果登记在住院病历检查评价表内。
2、二级病历检查：各医疗科室主任或分管医疗主任每月完成病历检查，门诊实行抽查，每月不少于1０份；住院病历由医院质控小组对每份出院病历进行检查。
3、三级病历检查：医务科会同院病案管理委员会成员每月实施病历全面质量检查。检查对象涵盖本院各级医师。门、急诊病历实行抽查，每月抽查各科病历各10份。住院病历于每月5日抽查上月住院病历10份，每季度不定期检查现住院病人病历10份，重点检查病历按时完成情况。检查结果登记在院病历检查资料库中。
四、病历检查奖惩规定：
1 项目实施背景
医院密切关注行业发展,恰当把握政策导向,于2005年初步形成引建电子病历系统的设想。2006年,经组织对省内多家医院的实地考察、调研,结合自身建设发展实际需求,完成了以下基于系统应用需求解剖和系统建设总体目标的立项依据工作。
1.1 应用需求分析
1.1.1 提高院内信息共享。
建设以电子病历系统为核心的一体化临床信息系统,面向全院医护人员、管理人员。全面实施医院临床业务的信息化、流程化、自动化,可促进院内信息资源共享,挖掘信息资源,达到规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、量化资源管理、提高管理水平、提高医院品牌知名度的战略目标。
1.1.2 医务质控需求。
发挥信息系统及时、准确、高效的特点,精细医疗工作流程,提高医疗服务质量,规范医疗行为,完善质控体系,可实现医疗服务质量事前、事中、事后3阶段的即时监控,提高病历质量。
1.1.3 临床科室管理人员需求。
专科疾病的规范化诊疗,提高科室医护人员工作效率,降低工作强度。提高病历标准化水平,持续改进医疗质量、促进知识管理、支持临床科研统计查询。
1.1.4 医务人员需求。
提供临床辅助决策支持,提供临床知识库支持,以提高诊断水平。全面记录患者历次就诊信息,便于查询和检索,同时为科研、教学提供基础数据资料。及时获取医技检查结果,并将相关信息自动归集到患者电子病历中,保证病历信息的及时、准确和完整。对患者诊治过程做到全过程监控,可以通览患者在院期间的治疗情况和病情演变情况,以便及时完善治疗方案。借助方便、快捷、易用的医疗文书书写工具,准确记录患者临床诊疗信息,保证医疗文书书写质量。
1.2 系统建设总体目标
1.2.1 信息共享。围绕患者就医服务流程,完整收集所有临床数据,医护人员检索相关信息无时空限制。
1.2.2 规范医疗服务。(1)标准化诊疗流程,体现规范化服务概念,减少临床误操作,提高工作效率和计划性。(2)实现医疗智能化,全面提高医疗质量。医学知识的智能表达,帮助提高医生的诊疗水平。智能化的即时提示,及时提示医护人员日常工作,防止因记录错误或记录不全等原因造成的医疗纠纷。智能化用药监测,对药品用法、用量、开停时间、禁忌等进行智能提示,对医嘱用药进行智能化选择。
1.2.3量化资源管理,提高管理水平。通过量化资源管理,提高医院的临床医疗管理水平,改进组织整体业绩。通过电子病历平台监控和统计医护人员的工作量,对患者就医过程进行全过程细化分解,直到质量过程的最基本单元。并从最基本单元的质量问题进行研究改进,建立实时控制模式,确立标准,衡量成效,纠正偏差,及时预警。
1.2.4 促进数据管理,支持临床科研。建立数据库,提供病历内容的精确统计分析,形成并积累医疗知识资源。提供随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等多种快捷信息检索方式,为科研工作提供有效支持。
1.2.5 提高效率。(1)简化患者就诊流程,减少领取检查检验报告和排队划价时间。(2)改造、优化医院工作作业流程。管理部门、工作人员可借助信息技术相互沟通,减少环节,提高效率,实现“把时间还给医护人员,把医护人员还给患者”的目的。(3)系统采集到可靠、全面、实时的数据,借助数据挖掘技术及时有效地帮助临床决策。(4)大幅加快病历录入速度,减少手工和重复劳动,提高工作效率。结束“天书”病历时代,使输出的病历甲级率接近100%。
2007年底,医院引入半结构化电子病历平台,顺利实现了与LIS、HIS、PACS升级后的数据端口整合。通过试运行阶段(2007年12月~2008年4月),应用调研、系统磨合及后续标准化、规范化的应用管理,系统建设渐趋成熟。
2 管理实践
自2008年起,医院基于“查找问题、分析原因、研讨对策”的思路,围绕“加强内部管理,提高管理和服务水平,强化医疗行为监管体制机制建设”的目标宗旨,以住院患者服务流程为线索,以各职能科室管理内容为条块,建立起基于电子病历系统(现有功能)的“准智能化”医疗质量/医疗安全管理模式和人员考评机制(见图1),与此同时也暴露出了系统功能尚未完善等相关问题。
2.1 医疗资源管理调配
我院是宜兴市医疗急救中心,囿于诸多现实情况,床位紧张与病区收治失衡一直是困扰全院收治管理工作的难题(2007~2009年,床位使用率从123.2%→133.3%→140.50%,不断攀升)。为做好日常诊疗工作,医院立足现有资源,逐步探索出一条独具特色的病员分流机制。通过“收治预警、同城转院、病区分流”等提前干预措施,在“大内科系统”季节性病员高峰阶段较为有效地实现了普通病种的夜班流转收治,对于维持医疗秩序、保障医疗安全起到了积极作用。主要措施为:(1)额外付费,由软件商另行开发出“病区空余床位数(区别性别)、已加用床位数、危重病员数”一览表生成和高级数据筛选、排序功能,有效解决了以往遇收治困难时需多处电话询问的繁琐问题。(2)预警在科危重病员数低于30%的内科病区,督促做好病员流转收治工作。急诊留观病房尽量下调外科留观病例(改住院观察),向内科收治倾斜,并加快床位周转(出院或转普通病房)。(3)实行住院总医师急诊/夜门诊夜间专人驻守制度,专司收治分配等协调事宜。除外预约收治疗病例和病危病例,凡普通病种(AECOPD、TIA等),予增加签收住院环节(接诊医师决定住院,住院总医师签收病区),依同城转院、急诊留观、床位填空、加床及病危数据平衡的权重位阶,实行强制分配收治。(4)对于业务压力过高的临床科室,予适时加强医护力量调配。目前,系统的局限性在于数据输出界面过于简单(似EXCELL表格),且非智能更新,需动态手工刷新。因不具备智能导航定位功能,具体收治定位仍需人工浏览、决断。
2.2 临床路径管理
为贯彻落实卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》等相关文件精神,进一步规范临床诊疗行为,提高医疗服务质量,医院于2010年10月起,将“腹股沟疝”等15个病种列入路径管理范围,开始在全院范围内推行,并同时建立起基于“临床路径审核查询、病区日入院明细表、查看科室患者明细”等平台功能的运行监管机制。通过对未能进入路径的可疑病例(诸如“腹股沟斜疝”+“上呼吸道感染、高血压病、T 2 D M、COPD……”诊断)进行逐个排查和“个案质询”等重点措施,有效消弭了医务人员主观因素干扰,实现了制度的高效执行。现全院管理范围病种,入路径率>80%,眼科、耳鼻咽喉科等相关专科病种,基本实现100%路径化管理。但截止当前,除“临床路径审核查询”(仅对进入过路径的既往或现有住院病例,形成分类汇总统计、浏览、退路径审批功能)外,其余功能并非针对性开发,因而实际管理工作,需结合“病区日入院明细表、查看科室患者明细”等功能,加以人工比对审查后方能实现,作业方式仍较原始。
2.3 运行病历质控管理
运行病历质控是我院病案质量管理的薄弱环节,相关管理工作基本属“周业务查房、月度夜查房和不定期检查”的附带活动,长期停留于“查一次、算一次”的简单层面。
自2008年起,医院依相关标准,在阶段性调研的基础上,结合月度归档病历集中抽检等终末质量评定结果,连续颁布、更新了一系列运行病历质控考评标准,并实现了基于住院质控工作站“全科自动质控明细、在院患者环节质控、电子病历浏览、医嘱查询”等功能。在实现全院运行病历“时限监控点项目”有效监管的前提下,逐步建立起对各病区运行病历有关“重要医嘱/检查报告(危急值)的病历描记、病史采集、体格检查、病历内容复制拷贝现象”等基础质量的日常质控管理。对于后者,其具体作业方式与临床路径管理相似,且工作任务尤为繁重,医院为此须轮岗抽调2名临床一线医师,在电脑屏幕前进行质控工作。
2.4 医院感染等管理
为进一步强化传染病、医院感染等报卡工作时限管理,医院自2010年起,利用电子病历平台,新开发出“传染病卡、医院感染卡、慢五病(首次发病)卡、死亡卡”的电子报卡功能。通过规范文书格式要求,实行对ICU等重点部门的网络实时监管,有效提高了相关工作的质量管理内涵(目前,系统功能建设及相关监管措施正在开发、完善中)。
2.5 出院患者随访管理
出院患者随访是延伸医疗服务,优化行风建设的重要内容。医院依相关政策于2006年起开始施行,但前期管理基本局限于病区“出院患者登记簿”检查及小样本核查。从2008年起,医院基于“期间出院患者随访记录”(数据源1=出院患者-死亡病例-自动出院病例,数据源2=数据源1-已随访病例)等系统功能,开始实施周期性“已随访病例样本核查、未随访病例公示催告及回顾”,通过落实监管考评制度,有效保证了相关工作的执行率和时效性。现全院出院患者随访>96%,不良执行率<2%,同时出院患者中长期预约复诊率得到同步提高。
2.6 医师手术权限管理
为贯彻落实《江苏省手术分级管理规范(2010版)》、《江苏省手术分级目录(2010版)》(以下简称《目录》)等文件精神,严格资质准入管理,医院于2011年初对外科手术权限等人员资质进行了变更审核和电子建档管理。通过电子病历“医生手术例数统计”、“查看当日手术安排情况”等功能,对违规手术情况进行了全面排查。2011年4月,医院已查处住院医师违规开展“腹股沟斜疝补片修补术”等常规手术若干例次。虽本管理项目尚处实践尝试阶段,但已遇到了几乎难以克阻的技术难题:(1)个人权限电子档案,系由系统导入《目录》后逐人勾选产生,仅具有备案功能。临床通常使用的术称与《目录》及电子病历自备的ICD-9-CM-3(2008版)手术编码各异,三者分类细化程度递增。进行违规手术自动查对功能的开发基本没有可能。(2)部分手术名称涉及病理诊断,术前则难以全盘定性。部分手术方式,须视术中情况决定。(3)违规手术者大都系低年资医师,其涉及的手术分类区间甚广。(4)实际术者与所显示的术者,并非完全一致,即存在“借名”手术情况。因而,截止当前,相关管理工作还主要有赖于科室自控及归档病历检查。职能科室的日常监控工作也只能由熟知管理对象的个别人员承担。
3 讨论
电子病历系统所带来的不仅是诊疗工作的便捷。事实上,其对于改善医疗服务,保障医疗质量、医疗安全,促进医疗质量管理与控制的科学性、可操作性,实现医疗质量由粗放式管理向专业化、精细化、科学化的全程管理均有十分重要的作用[3]。
本院的实践表明,虽然电子病历应用已有时日,但整体应用层次仍较低,系统功能运用还主要局限于键盘输入医疗文书、医院内信息共享、生成各类卫生统计和院内报表的阶段。除药物配伍禁忌、重复给药提示等简单提醒功能外,系统尚不具备临床决策支持系统功能(Clinical Decision Support System),即基于医学知识工程和人工智能技术的临床决策辅助系统[4]。就质量管理而言,对于“医疗资源调配”等前述管理项目,由于推广应用价值不明朗、效果不佳,软件商拒绝行更为复杂的功能开发,导致管理作业方式原始、人力成本过高,许多影响医疗质量的深层次问题仍难以检出[5]。总之,电子病历离系统建设总体目标尚有差距,其应用过程中的管理、标准、技术、安全、人员等诸多问题,亟待统筹解决。
摘要：电子病历作为公立医院改革试点工作的重要内容是医疗信息化发展的阶段性标志,对于改善医疗服务、提升医疗质量、优化质量管理均有着十分重要的意义。江苏大学附属宜兴医院通过基于电子病历平台就医疗资源管理调配、临床路径管理、运行病历质控管理、医院感染管理、出院患者随访管理、医师手术权限管理等方面进行了医院运行质量管理实践,取得了一定的成效,但总体仍有很大的不足。
关键词：电子病历,医疗质量
参考文献
[1]陈竺:2010年医改五项重点工作进展顺利[OL].(2011-01-06)[2011-08-16].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201101/50267.htm.
[2]江苏省卫生厅.2010年全省卫生工作进展情况[OL].(2011-1-14)[2011-08-16].http://www.jswst.gov.cn/gb/jsswst/wsyw/snxw/userobject1ai26356.html.
[3]马晓伟副部长在2010年全国医政工作会议上的讲话《卫生政务通报》第6期:以深化医药卫生体制改革为契机扎实做好新时期医政工作[OL].(2011-01-28)[2011-08-16].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/maxw/pldjh/201004/46511.htm.
[4]程文.基于电子病历的临床决策支持机制与实践[D].杭州:浙江大学,2008:1.
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