环节终末病历评价

环节终末病历评价（精选3篇）

环节终末病历评价篇1

一、终末病历评价标准

1、病案首页(10)◆ 首页信息未填写（乙级，-12分）； ◆ 传染病漏报（乙级，-12分）； ◆ 缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)； ◆ 缺主治医师签名(-2)； ◆ 缺住院医师签名(-2)；

◆ 门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；

◆ 院内感染栏未填写(-2)；

◆ 手术操作名称栏未填写(-2)；

◆ 有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 药物过敏栏空白或填写错误(-2)；

◆ 除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。

2、入院记录(20)◆ 缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）； ◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)； ◆ 未按规定书写再次或多次入院记录(-1)； ◆ 一般项目填写不全(-0.2/项)； ◆ 缺主诉(-3)；

◆ 主诉描述有缺陷(-1)； ◆ 缺现病史(-5)；

◆ 主诉与现病史不符(-2)；

◆ 现病史发病诱因描述不清(-1)；

◆ 主要疾病发展变化过程描述不清(-2)； ◆ 缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)； ◆ 发病后诊治情况记述不清(-1)； ◆ 症状描述不全(-1)； ◆ 缺既往史(-2)； ◆ 既往史有缺陷(-1)； ◆ 缺个人史(-2)；

◆ 个人史有缺陷(-1)； ◆ 缺月经婚育史(-1)； ◆ 缺家族史(-2)；

◆ 家族史有缺陷(-1);◆ 缺体格检查(-5)；

◆ 体格检查遗漏主要阳性体征(-3)； ◆ 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)； ◆ 体格检查顺序颠倒(-1)； ◆ 体格检查记录有缺陷(-1)；

◆ 表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)； ◆ 需写专科情况的病历缺专科情况(-3)； ◆ 专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；

◆ 辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)； ◆ 辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 缺初步诊断（-3）;◆ 初步诊断书写有缺陷(-1)； ◆ 缺住院医师签名(-3)；

3、病程记录(40)◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）； ◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12）； ◆ 病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)； ◆ 首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆ 首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)； ◆ 未按规定书写日常病程记录名（-1/次）； ◆ 病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）； ◆ 病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；

◆ 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）； ◆ 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）； ◆ 有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）； ◆ 未在6小时内补抢救记录（-2/次）；

◆ 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）； ◆ 死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-3/次）； ◆ 交（接）班记录有缺陷（-1/处）；

◆ 未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）； ◆ 缺转出（入）记录（-3/次）； ◆ 转出（入）记录有缺陷（-1/次）；

◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）； ◆ 缺阶段小结（-3/次）； ◆ 阶段小结有缺陷（-2）； ◆ 缺会诊记录单（-2/次）； ◆ 会诊记录有缺陷（-1/处）；

◆ 病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）； ◆ 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）； ◆ 缺出院前一天病程记录（-1）； ◆ 缺死亡讨论记录（-3）； ◆ 死亡讨论记录有缺陷(-1);◆ 上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆ 首次查房未在48h内完成（-2）;◆ 首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆ 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）； ◆ 住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）； ◆ 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）； ◆ 日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）； ◆ 缺出院前上级医师同意出院记录（-2）； ◆ 缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)； ◆ 缺麻醉记录单（-5）； ◆ 麻醉记录有缺陷（-1/项）；

◆ 缺手术记录（乙级，-12）；

◆ 手术记录内容有明显缺陷（-2/处）； ◆ 手术记录未在24h内完成（-5）； ◆ 缺术后当天病程记录（-3）；

◆ 术后病程记录有缺陷（-1）；

◆ 缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）； ◆ 缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。

4、出院（死亡）记录（10）

◆ 缺出院（或死亡）记录（乙级，-12）；

◆ 未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写（-5）； ◆ 出院（死亡）记录缺某一部分内容（-2/部分）； ◆ 出院（死亡）记录某一部分内容不全（-1/部分）； ◆ 出院（死亡）记录缺医师签名（-2）； ◆ 缺上级医师签名（双签名）(-1)。

5、辅助检查（5）

◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（乙级，-12）； ◆ 住院超过48h缺血尿常规化验结果（-1）； ◆ 有医嘱但缺辅助检查报告单（-1/项）； ◆ 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单（-1）； ◆ 缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）（-2）； ◆ 已输血病历中缺术前相关检查结果（-1/项）；

◆ 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记（-1/处）；

6、基本要求及医嘱单（5）

◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（乙级，-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（乙级，-12）； ◆ 有明显涂改（乙级，-12）；

◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（乙级，-12）； ◆ 排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律（-3）◆ 仅有书写者印刷体姓名而无签字者（-2/处）； ◆ 字迹潦草难认或有三处以上错别字（-2）； ◆ 修改处缺修改日期或修改人签名（-1/处）； ◆ 正常修改明显影响病历整洁（-1）； ◆ 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（-1/处）； ◆ 签名潦草不能辨认（-1/处）；

◆ 病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）（-0.2/项）； ◆ 用非蓝黑墨水或碳素笔书写（-1）； ◆ 缺医嘱时间（-0.5/处）； ◆ 医嘱单缺医师签名（-1/处）； ◆ 医嘱中有非医嘱内容（-1/处）；

7、知情同意书（10）

◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 有创检查（治疗）、手术同意书缺项（-2/项）；

◆ 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名（-2/次）；

◆ 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书（-2/项）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-2）； ◆ 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 知情同意书类书写内容有缺陷（-1/处）；

8、单项否决条例

◆ 首页医疗信息未填写；

◆ 传染病漏报；

◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； ◆ 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员査房记录； ◆ 缺手术记录；

◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；

◆ 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； ◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； ◆ 死亡病历缺死亡前抢救记录；

◆ 缺出院记录或死亡记录； ◆ 缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； ◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； ◆ 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整； ◆ 有明显涂改；

◆ 在病历中摩仿他人或代替他人签名； ◆ 终末病历缺入院记录。

9、病历质量分级标准

◆ 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；

◆ 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；

◆ 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本项目的标准分值； ◆ 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分； ◆ 总分100分，≥90分为甲级病历，≥70分为乙级病历，＜70分为丙级病历。

10、十二项核心医疗制度 ◆ 首诊负责制度；

◆ 三级医师查房制度； ◆ 分级护理制度； ◆ 疑难病历讨论制度； ◆ 会诊制度；

◆ 危重患者抢救制度； ◆ 术前讨论制度； ◆ 死亡病历讨论制度； ◆ 查对制度；

◆ 病历书写规范与管理制度； ◆ 交接班制度； ◆ 技术准入制度。

注：十二项核心医疗制度和诊断分析依据、治疗原则、各级医师签名、抗生素合理应用、阶段小结为病历检查的重点。

二、运行病历检查标准

1、评价内容与分值：入院记录（20）、病程记录（50）、辅助检查（5）、基本要求（15）、知情同意书（10）。

2、重大缺陷评价标准

◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-20)； ◆ 缺主诉(-5)；

◆ 入院记录缺现病史(-8)；

◆ 入院记录缺体格检查(-8)；

◆ 入院8小时后无首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（-12）；

◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（-12）； ◆ 首次上级医师查房未在48h内完成（-12）

◆ 住院1周内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 危重病例48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 疑难病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 日常病程记录和上级医师査房记录未按规定时限完成书写（-3/次）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-6/次）； ◆ 血型书写错误(-12)；

◆ 未在抢救结束后6小时内补记抢救记录（-12）； ◆ 术后24小时内无手术记录（-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-5/次）；

◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-12）；

◆ 产科无新生儿出生记录或无新生儿脚印或性别有误(-12)； ◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（-12）； ◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（-12）； ◆ 有明显涂改（-12）；

◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（-12）；

◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-5）。

环节终末病历评价篇2

1 资料与方法

将医院的临床科室, 划分为内科组、外科组、妇产儿科组和专家门诊组四个小组, 历资料各150份, 对四个科室分别随机抽取病历资料各150份, 收集的病历总数为600份。关于终末病历质量的评价指标, 其中包括甲级病历率 (%) 、病历的不完整率 (%) 、病历返修率 (%) 及主要前几位数据的变化情况。数据的主要来源是医院医疗统计信息报表及出院病历终末质量明细报表。

2 结果

2.1环节的质量监控对于终末病历质量有着显著的提高作用, 在医学治疗过程中, 实施环节质控后, 调查结果显示, 各个小组的终末病历中甲级病率和之前的相比之下有了显著提高, 病历不完整率及其返修率等均呈现下降的水平趋势。

2.2病历不完整的情况变化主要表现为病历单的首页填写不够完整或是填写不规范方面, 在患者入院之后的病历和病程发展记录中, 缺陷较之前相比均都有了明显的减少, 说明在整个病历单的书写完整性和书写水平方面有着显著的提高, 表明整体病历书写水平较前有提高;在医师的开出的诊疗计划和检查化验单方面和之前相比较之下并没有明显的不完整性。

3 讨论

3.1 环节对于病历的质量控制一般分为3步:

一是对于各个科室的自我检查的一级质控;二是所在医院的病历质量控制评审小组的二级质控;三是有关的病案质量监测管理中心管理科运用网络监控的三级质控。

3.1.1一级质控中主要都是指通过住院医师、上级医师、住院部总医师、科室的主任、办公护士这五个环节层层把关, 做好本科室内的自我检测, 查缺补漏, 以达到终末病历质量所需要的标准要求。

3.1.2二级质控中主要是由各科室的主任, 医务处的助理人员, 医院的质量监控专职人员以及各个住院部的总导师构成的, 检查的时间尽量做到每个星期至少一次检查, 这样才能够及时的发现问题和解决问题, 避免问题的长此以往的恶性发展。

3.1.3三级质控主要运用网络系统对全院的患者病历进行电子收录并且加以检查, 根据标准化的书写格式和内容逐一筛选出不合格, 不完整的病历, 并加以分级和评分。对存在严重问题的医师要给与严重的批评, 只有这样从三个方面进行处理才会更全面的发现问题, 并解决问题, 只有各方面都得到规范化的操作, 医院才会得到更好的发展。

3.2环节质控应用于医院中的重要意义:

病历是作为医务人员在临床诊断治疗过程中的重要辅助性工具, 对患者的用药情况和病情的诊断和发展都会用书面的表达形式加以详细的记录, 其中书写内容的详细程度和工整度从某些反面可以看出一个医者的职业操守, 和对待工作的态度。并且病历单在法律中也具有一定的地位。所以及时并准确的书写病患的病历不仅是对医疗质量水平提高的推动同时也是相当于法律对于医师所提出的隐形的要求。患者在治疗过程中如果对治疗方案存在疑虑可以复印病历, 医师对于病例的书写不能存在改动的迹象, 即使是在病历书写不完善的情况之下[3]。这样对于患者也起到了一定的保障作用。因此, 只有加强对病历的环节质控并及时的发现病历中的不完善之处才能达到提高病历书写质量的目的。

3.3环节质控的特点有以下几点

对于病历的质控是将问题发生的源头就加以重点检测控制, 这样有利于快速高效的找出问题和解决问题。端正了各个医师的职业态度, 从小事做起, 做到不粗心大意, 认真负责。从各个科室到各个部门机构的提升来层层递进式的监督, 指导, 来对医院的发展起到实质性的帮助作用。

3.4对于环节质控的方面的经验总结

(1) 各个科室实行从上到下的从里到外的逐层监督和指导, 互相学习互相帮助, 每个人才会各负其责的工作。 (2) 将各个科室中每个医师的书写病历与业绩的考核相挂钩, 处罚实行连带制度, 这样才能让各个科室的上至领导下至普通医师都时刻谨记自己的工作范围和职责所在。 (3) 对于各项规章制度, 必须执行, 不能仅限于书面文字而不实施, 这样相当于没做监控, 根本达不到预期的效果。应该及时发现及时整顿。 (4) 对于新加入的护士也应该给与及时的培训, 实行一对一的师徒帮带关系。

摘要：目的针对于某医院所施环节质控对终末病历质量的影响做分析和探讨。方法将此医院的临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专家门诊科四个组, 对四个科室分别随机抽取病历资料各150份, 并且实施环节质量监控, 分别比较各个科室的甲级病历率、病历不完整率、病历的返修率以及病历不完整和前几位数据的变化情况。结果在实行环节质量监控后的终末病历比实施之前终末病历甲级病案率有显著的提高, 然而病历不完整率以及病历返修率则均呈现下降的状态, 在入院病历和病程记录方面也比之前完善多了。其统计的数据对于医院的后期发展也有一定的对照意义。结论实施环节质量监控对于终末病案的质量提高具有一定的促进作用, 完善了之前病历方面的不足填补了医学方面的漏洞

关键词：环节质控,终末病历质量,影响

参考文献

[1]刘爱民.医院管理学#病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社, 2003:5.

[2]杨敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中国医药指南, 2010, 8 (12) :303-304.