A4 病历复印制度（共7篇）
病历复印委托书
根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、卫生部《医疗机构病历管理规定》及《中华人民共和国消费者权益保护法》、为了尊重和保护您的知情权、隐私权，如果需要委托他人来我院复印您本人在我院的住院病历资料，请在以下空白处签名。
今全权委托（关系：民医院复印我本人在贵院的住院病历资料，由此导致的所有后果均由我本人负责。
复 印 病 历 号 码：代 理 人 签 名；
病人签名：代理人身份证号码：
患 者 身 份 证 号 码：日期：
注：
一、申请人为患者代理的人，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。
二、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份 证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
三、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。
一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请：
1、患者本人或其代理人。
2、死者近亲属或其代理人。
3、保险机构。
4、公安、司法机关。
二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由质控科进行审核，并留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件以附在病历上存查。
三、运行病历(即患者还未出院或虽已出院但还未送达病案室的病历)如按规定需要复印时，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历，在申请人在场的情况下复印，病历不能交病人或家属携带。
四、病历复印的内容：
患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
五、病历复印的具体程序：
1、申请。患者或代理人或代理机构出示身份证明，向质控科提出申请，填写申请表，并提交质控科及病案室，经同意后方可复印。
2、缴费。根据《医疗机构病历管理规定》第18条的规定，医疗机构复印病历资料，可以按照规定收取工本费。
3、复印。医院在医务人员按规定时限完成病历后予以提供病历，由病区指派专人将需要复印的病历资料在规定时间内送到指定地点，并有申请人在场的情况下复印。
4、核实、盖章。病历复印完毕后，复印的病历资料经申请人核对无误后，应当提交质控科，质控科对复印材料进行审核并加盖证明印记，除了在病历的首页盖1枚完整的章之外，还应该在所有病历的边缘盖上骑缝章(质控科专用章)，以保证复印资料的完整。
六、复印病历，质控科、病案室均需登记备案。
七、医生、质控科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。
八、病历复印时间：周一至周五上午8:00～12:00，下午2:30～5:30（法定节假日除外)。
九、病历复印地点：病案室。
十、复印费用按0.5元每张收费(A4纸、单面)。【注意事项】
1、按国务院规定复印病历资料必须加盖公章才有效，私自复印的病案资料一律不予以盖章。
2、3、住院欠费病人一般不予以办理复印或查阅。
除医疗事故鉴定专家组使用定案外，病案原件一律不借出院外，事故鉴定需要使用原件时由质控科负责供出及保管，使用后及时完整归还病案室。
4、发生医疗纠纷时，医务科应在患者或其代理人在场的情况下封存病历讨论记录、疑难病例讨论记录，上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是复印件，由医务科保管。
附件1：复印病历流程图 附件2：复印病历申请表
附件1：
复印病历流程图
患者或委托代理人或机构要求复印病历资料
↓
患者或委托代理人或机构提出申请，并填写申请表
↓
病案室审核申请人身份证明材料
↓
缴纳复印费用（0.5元/张）
↓
在申请人在场的情况下进行复印
↓
质控科科加盖质控科专用章
附件2：
江门市江海区人民医院复印病历申请单
住院号：
住院科室：
患者姓名：
住院时间：
至 身份证号： 复印病历的用途： 复印病历的内容： 1.□门（急）诊病历
2.□入院记录
□体温单
□医嘱单
3.记录资料：□麻醉记录 □手术记录 □病重（病危）患者护理记录
□出院记录
4.辅助检查报告：□检验报告单 □病理报告单 □医学影像报告单
5.同意书：□手术同意书 □麻醉同意书 □输血治疗同意书 □特殊检查（治疗）同意书
6.其他
申请人或被委托人： 与患者关系：
日期：
****年**月**日 审批人：
日期：
据卫生部、国家中医药管理局文件卫医发[2002]193号“关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知”的文件精神，我院为广大患者及家属提供病历复印服务。可以为申请人提供复印病历资料内容：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温表、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
1、申请人为患者本人的：请携带本人有效身份证明、出院发票或出院证到综合楼三楼病案
室复印（复印病历时需收复印工本费）。
2、申请人为患者代理人的：请提供患者和代理人的有效身份证明、病历复印授权委托书(其
余步骤1相同)。
3、申请人为死亡患者近亲属的：请提供死亡证明、近亲属的有效身份证明及死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（同一户口本人员原件及复印件或街道、派出所出具有关证明）。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的：请提供死亡证明、近亲属的有效身份证明、病历复印授权委托书及死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的：请提供保险合同复印件、承办人员的工作证、单位介绍信、患者授权委托书、出院证或住院出院发票复印件。
6、公安、司法机关因办理案件需要查阅复印病历资料的：需出具采集证据的法定证明材料
2010-09-03 为方便您复印病历，避免引起不必要的法律纠纷，请您在复印病历前务必详细阅读此告知书，谢谢您的配合！
1、本复印室只负责复印门诊病历，如果您需要复印住院病历，请您到西小楼二楼北侧医务科办理相关手续，复印地点在东楼地下一层病案室。
2、按卫生部、国家中医药管理局卫医发[2002]193号文件第四条“在医疗机构建有门诊病历档案的，其门诊病历由医疗机构负责保管”之规定，您在我院建的门诊病历由我院门诊病历室负责保管。
3、由于您需要报销、办理保险、到其他医院就诊等原因需要病历，请您复印病历。
4、为避免法律纠纷，请您务必出示如身份证、驾驶证、护照、暂住证、户口本等能证明您身份的有效证件。
5、如果您替别人复印病历，请您同时出具两人的有效证件并需持有其本人的授权委托书，否则，我们将不予办理。
6、保险机构复印患者病历的，应提供保险合同复印件、患者身份证、保险人员的工作证和介绍信。
7、公安、司法机关因办理案件需要复印的，应当出具采集证据的法定证明及执行人员的有效身份证明到医务科备案后方能复印病历。
8、按照北京市物价局文件之规定，复印病历收取您一定的费用。
9、A4纸复印一张0.40元。请您留意北京市物价局规定。
10、在您复印完毕，请您务必索要收据，复印件上面盖章后方能生效。
各位患者：
一、病历的复印与封存按《医疗机构病历管理规定(2013年版）》执行，根据该规定第十七条，患者本人及其代理人、死亡患者近亲属及其代理人，或者行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门可以申请复印病历资料。
二、病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
5、患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医教科同意，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。
三、根据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19至20条规定，病历可复印内容： 对申请人：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料
对机构：根据需要提供部分或全部病历
四、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖病历复印专用章。
五、根据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24至27条规定，当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科、应急办和病案室，医护人员带病历原件和患者或患者近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历，并按规定收费。
2、用医院大号信封，封存复制件。
病案管理人员在信封正页注明住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容，病人或其近亲属在封口处签字或做标记。
3、封存病历由应急办保管。
4、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：
复印原因：① 本地报销② 异地报销③ 保险理赔④ 申请慢重症⑤ 查阅病情，外出看病⑥ 纠纷，司法鉴定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申请复印病历份。
委托书：今委托（关系：）前往驻马店市中医院复印我本人的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人及电话：申请日期：
主管医师签名：科主任签名：
复印时需提供：
1、患者及其代理人有效身份证明。备注：有效身份证明为①二代身份证（有效期内）；②户口本；③驾驶证（有效期内）。
2、若患者死亡，应有①患者的死亡证明；②患者的有效身份证明；③患者近亲属、近亲属代理人的有效身份证明；④患者近亲属与患者关系的法定证明。病历复印申请书
患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：
复印原因：① 本地报销② 异地报销③ 保险理赔④ 申请慢重症⑤ 查阅病情，外出看病⑥ 纠纷，司法鉴定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申请复印病历份。
委托书：今委托（关系：）前往驻马店市中医院复印我本人的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人及电话：申请日期：
主管医师签名：科主任签名：
复印时需提供：
1、患者及其代理人有效身份证明。备注：有效身份证明为①二代身份证（有效期内）；②户口本；③驾驶证（有效期内）。
未归档病历复印申请表
患方情况说明：
患者姓名，住院号：，身份证号：，于 年 月 日在商丘市第一人民医院 科住院，由于 原因，需要复印病历，我承诺：我现在所提供的相关证件真实准确，如果因我提供的相关证件不真实或者错误，所导致的一切不良后果由我承担，与医院无关，同时承担相应的法律责任，特此说明。
患者签名
(或)代理人签名(关系)代理人身份证号码 提醒：
1．在院病人复印病历时，因患者病情复杂、诊断治疗未结束，可能导致诊断不全面。
2.在院患者病历/未归档病历的复印，需填写《未归档病历复印申请》，并按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）提供相关证件（详见：《未归档病历复印申请表》背面《病历复印需提交的证明材料》）。
2．患者（代理人）填写申请，科室主管医师认真核对申请表、相关证件、确认签名、科主任（副主任医师）审核签字，经医务部签字盖章后，患者（代理人）携带申请表、相关证件，到病案科办理病历复印手续，病案科负责将相关资料保存至病历。
以上患方填写
主管医师签字：
医务部意见：
科主任签字 ：
签字日期：
医务部（盖章）： 背面
病历复印需提交的证明材料
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
（五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
【A4 病历复印制度】推荐阅读：
病历复印授权委托书06-03
病历质量监控制度06-12
病历质控管理制度07-04
复印店自查报告07-05
关于购置复印机的请示07-04
病历质量检查05-24
门诊病历书写09-07
电子病历规范要求06-24
病历质控工作总结07-03
电子病历个人信息安全07-19
