病历复印授权委托书

病历复印授权委托书（精选7篇）

病历复印规定 篇1

根据卫生部 国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构受理复印或复制病历资料申请有3种情况：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。我院制定了相应的规定：

患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印病历资料时，应向医院主管部门提出申请，并按照下列要求提供证明材料：

申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明（二代身份证）。

申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证

明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

医疗机构可以为申请人复印病历资料包括：门（急）病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、并不是报告、护理记录、出院记录。

申请人复印病历资料，应缴纳工本费。

病历复印须知 篇2

卫生部《医疗机构病历管理规定》，其中就患者申请复印其住院病历事宜，作了如下专门规定：

（1）请申请复印病历的患者，在患者出院并在住院处结账后的第3个工作日以后，申请人持一下证明材料到病案室复印相关病案资料（节假日、双休日顺延）。

（2）申请复印病历时，申请人为患者本人的，必须持有本人居民身份证原件及出院结账单据。

（3）申请人为患者代理人的，代理人必须持有患者本人及代理人的有效居民身份证原件、患者本人授权委托代理人的委托书和出院结账单据。代理人为保险机构的还必须提供保险合同复印件、患者或其亲属的委托书、承办人的有效居民身份证原件及工作证原件。

（4）申请人为死亡患者近亲属的，代理人必须持有患者死亡证明、户口簿原件及代理人居民身份证原件。患者因死亡身份证或户口簿已注销的，必须出示派出所开具的死亡注销证明信。代理人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（当地派出所开具的关系证明，或户口簿的索引一栏）

（5）以上证件不全者，不予复印，敬请原谅。

委托书模式

患者姓名 委托代理人姓名，两者的关系，到济南协和医院复印住院病历。复印病历用途：（门规、报销、异地医保等）

份数：（需要复印几张）

出 院 科 别：（如内

一、如外科）

出院时间：（按出院结账日期）

委托人签名或手印：

代理人签名：

病历复印申请书 篇3

患者姓名：

住院号：

出院科别：

出院日期： 复印原因：①本地报销

②异地报销

③保险理赔

④申请慢重症

⑤查阅病情

⑥纠纷，司法鉴定

⑦医学证明

⑧民政救助 ⑨其他

的需要，特申请复印病历

份。

申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同学，9其他

申请人签名及电话：

申请日期：

相关证明粘贴处

附：医疗机构病历管理规定（2013年版）部分条例

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

委托书

委托书：今委托

身份证号码

（与本人关系：）前往

医院复印我父亲

身份证号码

的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人： 被委托人： 申请日期：（右拇指手印）身份证号码

身份证号码

病历复印管理规定 篇4

第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

第二十条 门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于。

第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

病历封存及复印申请书 篇5

九龙坡区第一人民医院医协办：

一、申请人：

姓名：_____，性别：___，民族：_____，联系方式：________________；身份证号：________________ 现住址：______________________________________

二、申请事项

根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：

体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。

申请人：

病历复印授权委托书 篇6

根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。病历复印规定如下：

1、申请人向医疗机构递交要求复印病历的书面申请书，医疗机构由负责医疗质控部门或专（兼）职人员负责受理复印病历资料的申请。

2、受理申请时，应当要求申请人按照下列要求向医疗机构提供有关证明材料：

⑴申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

⑵申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

⑶申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

⑷申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

⑸申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。

⑹申请人为司法机关的，应当提供司法机关出具公函和执行公务人员的有效身份证明。

3、医疗机构受理复印病历申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

4、只可复印以下客观病历：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

对于主观病历不予复印，但可封存：

首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。

5、复印病历资料时，应当有申请人在场；经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记；医疗机构复印的病历资料，可以按照规定收取工本费。

附加说明：

1、在患者具有完全民事能力时，只有患者本人可以要求复印病历，病人的其他任何亲属均无权要求复印病历。

2、患者可以委托其他人复印病历，但要办理委托手续。

3、在患者不具备完全民事能力时，由其法定监护人提出复印病历的要求。

病历复印授权委托书 篇7

法人授权委托书公证大全

一、法人委托的法律特征

1、它是由法人委托的，即委托人必须具有法人资格，不具有法人资格的委托不是法人委托。

2、授权委托是由该法人的法定代表人具体实施的，一般由该法人的最高领导(如厂长、经理、董事长等)作出。

3、受托人在授权范围内代理委托人所为的法律行为，其法律后果直接由委托人承担。

4、法人之间、公民与法人之间的委托代理，必须用书面形式。

二、委托书的分类

1、一次性委托代理，即对实施某一特定的法律行为做出的一次性委托代理。

2、特别委托，即对某一时期内连续反复代理一种法律行为做出的委托。

3、总委托代理，即对实施某种法律行为，并对实践过程中所出生的各种法律行为全权处理所做出的委托。

委托书的主要内容有：法人的名称、地址、法定代表人姓名;受托人姓名、性别、出生日期、住址、身份证编号;委托事项;委托权限;委托期限;有无转委托权;委托人签名、盖章、签发日期。

三、当事人应向公证处提交的主要证件、材料

1、法人资格证明、法定代表人身份证明(如企业法人营业执照、法定代表人身份证)。

2、受托人的身份证、户口簿。

3、与委托事项相关的权利证件。

4、委托书文本。

5、公证人员认为应提交的其他证件、材料。

公证机构在受理后，经过审查，确认委托书真实、合法的，依法出具委托书公证书

公证授权委托书范本

精选授权委托书公证范文

一、申请办理法人授权委托书公证，当事人应向公证处提交以下证件和材料：

法人资格证明;法定代表人资格证明及其本人的身份证件;拟办理公证的授权委托书(公证处亦可代拟授权委托书)。

二、办理法人授权委托书公证应注意以下问题：

法定代表人应亲自到公证处提出申请，不得委托他人代理。

授权委托书应当载明代理人的姓名或者名称、代理事项、权限、代理日期和有效期、有无转委托的权利等，授权委托书应由法定代表人在公证员面前亲自签名、盖章，并加盖法人公章。

法人授权委托书公证锦集

一、申请办理法人授权委托书公证，当事人应向公证处提交以下证件和材料：

1.法人资格证明;

2.法定代表人资格证明及其本人的身份证件;

3.拟办理公证的授权委托书(公证处亦可代拟授权委托书)。

二、办理法人授权委托书公证应注意以下问题：

1.法定代表人应亲自到公证处提出申请，不得委托他人代理。