护理缺陷的管理（推荐10篇）
【文章编号】1004-7484（2014）03-01823-02
随着社会发展，人类进步和人们保健意识增强，人们对护理质量和服务有了越来越高期望值的今天，提升护理质量势在必行，减少和降低护理缺陷的发生是护理质量管理的重要内容。根据近几年协助护士长参与科内质量控制管理，针对科内工作中存在一些护理缺陷问题，提出护理缺陷质量持续改进建议，在科内得到有效落实，取得满意效果，现报告如下：收集整理平时质控检查结果，进行原因分析
1.1 收集整理检查中发现缺陷
1.1.1 床头卡无，执行诊疗操作时，核对病人信息带来不便，出现不核对现象，查对制度不严。
1.1.2 器械、敷料、消毒溶液未定期检查，有过期现象。
1.1.3 术后病人饮食指导不到位，发生饮食不当。
1.1.4 引流量记录不准确。
1.1.5 各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等。
1.1.6 手卫生执行差，院感控制意识不强。
1.1.7长期卧床病人发生压疮，昏迷老人对热敏感性差，用热水袋发生烫伤。
1.1.8护理和记录方面：管道脱出，如胃管、尿管等滑脱。三班交接不认真，病情变化发现不及时，未按要求巡视病房或观察不到位，记录不及时。等等。
1.2原因分析
1.2.1 护理人员责任心不强，护理质量意识淡漠，工作中思想不集中，上班玩手机，主观臆断，凭印象工作。
1.2.2 业务水平差，技术操作不熟练不规范。
1.2.3 护理三班制，有时得不到及时休息，身体不适或过度疲劳，职业压力大，职业倦怠。
1.2.4 各项规章制度落实不严，各班职责落实不到位，监管措施不得力，工作量大，工作积极性低。
1.2.5 合同制护士较多，工作不稳定，不安心工作。
1.2.6 2-5年护龄护士是临床护理工作的主力军，工作中缺乏经验和计划，不能统筹安排，分不清轻重、缓、急，没有形成良好习惯。
1.2.7 病人的心理因素影响，有些病人的心理承受力差，对疾病缺乏正确的认识，易产生焦虑，恐惧等情绪，不信任医生、护士，有护理隐患，同样会引发护理缺陷。
1.2.8 护士配制不能满足病人需求，护士超负荷的从事繁重的工作，容易造成注意力不集中，环节质量无法控制，服务不到位。
1.2.9 护士长的管理由于目前护士长要花大量时间与精力从事大量锁碎的行政管理，所以护士长管理职能受影响，使得有些工作难以有效完成。
1.2.10 社会及病人对护理要求提高，护士工作压力大，工作锁碎，责任心重，易发生安全隐患。制定改进措施并组织实施
2.1 加强学习，增强护理队伍的内涵建设。
护理部、科内制定学习计划，定期进行“三基”理论，操作考核和院内业务讲座。科内针对临床疑难、危重、特殊疾病及较大手术，实行科内、院内病历讨论或术前讨论，组织开展护理查房。经常外派护士长、业务骨干外出学习，鼓励护理人员积极参加院内外学习和自学考试，提高自身业务知识水平。平时苦练基本功，加强各项护理技术的学习，要清醒地认识到护士要用扎实的理论知识为患者提供服务，用精湛的技术赢得患者的信任。
2.2 强化责任意识，确保护理安全。
2.2.1 加强思想教育，以思想教育为先导，树立“以病人为本”全心全意为病人服务的思想，严肃认真的工作态度，一丝不苟的工作作风。
2.2.2 护理部和科内组织学习《护理纠纷防范措施》、《护理风险管理》等专题讲座，树立抗风险意识，提高依法行护的意识和水平。
2.2.3 针对护理工作中不安全因素，护理部及科内定期召开会议，对护理安全隐患进行讨论、分析、总结，吸取教训，引以为戒。
2.2.4 科内质量考核小组每天对护理工作自检，把科内的急、危重患者作为检查的内容之一，做好环节质量控制。
2.3 建立健全护理工作制度。
2.3.1 严格缺陷报告制度
严格缺陷标准，建立缺陷不良事件上报、登记、讨论、分析制度，及时发现问题解决问题。缺陷登记本及时登记，包括发生的经过、人、处理结果、分析原因、改进措施，并按时上报，缺陷一周内上报护理部，一月讨论，严重缺陷及时上报。
2.3.2 建立各项护理制度、护理常规、岗位职责，并组织学习，人人知晓规章制度。
2.3.3 严格执行各项核心制度，确保每一项工作始终在医疗核心制度的约束下执行。
2.4 优化护理管理程序
2.4.1 合理排班，弹性排班，注意新老护士搭配及能力强弱互补。根据每个科室的具体情况合理配制人力资源。努力解决护士的超负荷工作状态，维护护士的身体和心理健康。
2.4.2 鼓励护士积极参与护理质量管理，让护士理解自身服务的价值和其工作的重要性及意义，自觉地寻求更完美的工作方式。
2.4.3 丰富护理人员的业余生活，提高护理人员工作激情。每年举办丰富多彩的演讲、文艺演出、党员义工活动、志愿者服务活动等，激发她们奋发向上的激情，立足岗位，爱岗爱业。检查反馈
护理部、护士长、临床组长、临床护士做到每季、每月、每日对护理质量进行检查，杜绝护理缺陷发生，同时结合护理满意度调查情况，随时反馈到个人。针对重复、普遍出现的问题，科内组织安全讨论分析，并作为日常检查的重点，护理部每季度对全院护理安全隐患及质量检查结果进行综合评价、分析、总结、反馈。对已发生的护理缺陷事故要加强自省和通告，加强安全意识，提高警惕，做到敬警钟长鸣，对容易发生护理缺陷与差错的工作环节进行分析和讨论，提出整改措施、学习安全防范措施，增强责任心。结果
关键词：护理管理,护理缺陷,法律意识
护理缺陷是在护理活动中出现的技术、服务、管理等方面的失误, 包括护理事故及差错[1]。随着医学模式的转变和现代科学技术的进步, 护理服务范围在不断扩大, 同时随着《医疗事故处理条例》的实施, 人们法律意识的普遍增强及对护理服务要求的不断提高, 护理缺陷的发生概率也相应增加, 呈上升趋势。这已成为困扰医院管理者和医务人员的难题之一。如何规范护理行为, 提高护理质量, 预防护理缺陷的发生, 是每一位护理工作者及护理管理者面临的重要课题。现将2007年1月—2008年4月共56例护理缺陷分析如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象
2007年1月—2008年4月住院病人38 025例, 发生护理缺陷56例, 占0.15%。
1.2 方法
采用回顾性调查方法对56例护理缺陷进行统计和分析。
2 结果 (见表1)
3 原因分析
不严格执行规章制度占75.00%, 主要是因为护士工作责任心不强, 不严格执行三查七对制度, 从而导致护理缺陷的发生。护患沟通障碍占10.71%, 主要是因为护理人员缺乏有效的沟通技巧。技术操作及业务不熟练占8.93%, 主要是低年资护士业务水平欠缺。护理人员对开展的新项目、新技术缺乏足够的临床护理经验。缺乏法律意识占3.57%, 法律知识欠缺以及不够重视。
4 对策
4.1 严格三查七对制度
由于护理工作的劳累繁琐及日复一日重复着相似的工作, 在部分护理人头脑中形成一定的思维定式, 凭经验、想当然办事的现象时有发生。为防范护理缺陷的发生, 护士在各种护理工作中都应做到一丝不苟, 严格查对, 字字查清, 环环相扣, 不可忽视每一环节。
4.2 规范护理服务, 提高护理服务技能
我院为预防护理缺陷的发生, 每年进行两次护士礼仪讲座, 组织学习医院服务礼仪文化, 强化护士的现代护理文化意识, 并开展护士礼仪竞赛活动。并在培养护士日常礼仪的基础上, 进一步规范护理操作用语, 护患沟通技能, 培养护士树立良好的职业形象。
4.3 加强护理人员专业技能培训, 提高整体素质
加强对各级护理人员的培训, 重点加强对新入院护士、低年资护士的考核, 强化护理人员的学习意识, 护理部以强化基础护理知识为主, 增加考核次数, 直至达标。对全体护理人员进行急救知识培训, 定期考核。进行常用护理技术比武, 如静脉输注、吸氧、吸痰、灌肠、导尿、鼻饲、心肺复苏等, 规范护理操作。同时强化相关理论知识的学习, 并与临床应用相结合。
4.4 加强风险意识教育
为减少护理缺陷的发生, 我院针对常见的突发事件制定了相应的紧急应对措施, 每一位护理人员认真学习, 熟练掌握。如突然停水、停电, 病人突然摔倒、溺水、心跳骤停、坠床、发生输液反应、输血反应、空气栓塞、输液过程中发生肺水肿、化疗药物外渗、误吸、消化道大出血、过敏性休克、气管套管脱落、高热惊厥、用药错误处理等紧急应对措施, 并确保及时、到位。
4.5 加强法律知识学习
医院管理者有计划地组织全体护理人员学习相关的法律、法规知识, 并将医疗法规教育与“三基”操作训练结合[2]。组织护士分批参加《医疗事故处理条例》的学习, 同时开展案例讨论, 使护士增强了法律意识, 丰富了法律知识, 从而减少护理缺陷的发生。
4.6 加强对护理实习生的管理
带教老师明确安全管理责任, 对护生放手不放眼, 随时发现和纠正其工作偏差, 避免护理缺陷的发生。
参考文献
[1]潘绍山, 孙方敏, 黄始振.现代护理管理[M].北京:科学技术文献出版社, 2002:352-356.
关键词：护理缺陷 护理管理体系 护理质量 患者满意度
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0282-01
护理缺陷是影响护理质量和护理安全的关键因素，会带来一系列的不良后果，严重的可致残、致死，引起医疗纠纷[1]。建立健全护理管理体系，持续改进护理质量，杜绝护理安全隐患，能够有效的防范护理缺陷，提升护理管理水平，提高患者满意度，促进医患和谐。本文就护理管理体系对防范护理缺陷的重要性加以综述。
1 护理服务中存在的不足及缺陷
1.1 护理管理的标准化、规范化脱离实际，达不到预期效果。在临床，部分护理管理注重护理工作形式上的标准和规则，护理管理理念过于陈旧保守，考评过于表面化，不能结合临床以护士的亲身感受为出发点，管理者要求护理人员具备精湛的操作技术，丰富的理论知识，规范化的工作，但并没有为护理人员提供相应的条件和环境，护士也没有充足的时间去规范工作，所以大部分质量标准在临床上仅有的条件很难实现。比如要求护士对疗区的医疗垃圾要分类，还要保证“洁进污出”，但是对于护士与患者比例严重失调的医院或科室，护士没有时间和精力去医疗污物所在的科室尽头处理[2]。另外各方面的质量检查，工作考核和教条的工作形式，容易给护士造成具大的工作压力和严重的逆反心理，对护理工作的质量安全有着一定的影响。
1.2 对患者的的健康和需求关注不够。医护人员受陈旧管理制度的束缚，关注点停留在疾病本身的治疗，而忽略患者的感受。没有转变到“以患者为中心”的理念中来，不能了解患者的真实感受与需求，与患者缺乏有效的沟通，无法提供针对性的护理服务，无法建立起和谐的护患关系，因此，患者满意度不是很高，严重制约着护理质量的提高。
1.3 缺乏对护理安全风险的预见性。有一部分护理管理者、护理人员的素质有所欠缺，对护理过程中存在的风险缺乏足够的认识，对护理管理的细节不重视，不能及时发现不安全因素，不重视对护理人员的培训和教育，只重视考核结果，这些都会影响护理质量和患者的安危，容易引起医疗纠纷。
2 护理管理体系的具体内容
2.1 结合临床制定切实可行的护理管理制度及良性的护理管理评价体系。护理管理者在制定护理制度时，要充分考虑医院的实际状况，考虑护理人员的感受，制度条款要人性化，要能够充分调动护理人员的积极性，发挥护理人员的主观能动性。制度、标准、规范要具有可行性，护理人员执行起来不存在难以克服的困难，按照制度执行，有利于护理人员工作的开展，能够提高护理质量。考评体系要科学合理，考评结果能够真正体现护理人员的绩效，能够反应护理人员在提高护理质量、避免护理缺陷所起的作用，能够规范护理人员的工作行为。
以患者的健康和需求为出发点和归宿点，建立良性的护理管理评价体系，对护理工作中存在的问题进行持续改进，提升护理质量。采用360度评价模式（患者评价、上级评价、下级评价、同级评价）对护理人员（包括护理管理人员）进行工作业绩评价，特别是对护理管理人员的评价，能者上，庸者下，实施优胜劣汰机制；采用PDCA循环模式做到有目标、计划，有实施，有检查，有结果评价，有改进措施，及时发现护理中存在的不安全因素，限时整改，不断提高护理质量，提高患者满意度[2]。
2.2 强化对管理人员和护理人员的培训，提升各级人员的整体素质和服务意识，以适应当前的需要。对各级人员进行管理知识、管理理念、护理服务礼仪、业务知识、操作技能、职业道德等方面的培训，使各级人员正确认识先进的护理管理理念和护理模式，提高整体的护理管理水平；强化护理礼仪的培训，打造规范化、职业化的护理服务团队；巩固、豐富护理人员的业务知识，熟练、提升护理操作技能，重视对护理人员职业道德的培训，这些是提升护理质量，防范护理缺陷的最基本需要。培训的方式采取“走出去和请进来”，一方面派骨干人员到其他医院进行交流、学习，学习其他医院的优点和亮点；一方面请有经验的专家、教授、专业老师到医院进行针对性的授课、讲座和训练，使培训能够发挥切实的作用。对培训的效果要通过开展知识竞赛、操作技能大比拼等活动进行验证，特别是要进行临床实践的检验。确保培训一定要有成果，要能够为护理水平的提升所用。
2.3 建立“一切以患者的健康和需求为中心”的护理服务理念，提高患者的满意度。努力为患者营造一个良好的就医环境，提供温馨、贴心、舒心、放心、省心的护理服务[3]。急患者之所急，想患者之所想，给患者亲人般的感觉，让患者对医院有家的感觉，建立和谐的医患关系，使患者积极配合治疗，保证治疗效果，保证患者满意。
3 小结
完善的护理管理体系可以有效的防范护理缺陷，提高护理质量，提高患者的满意度。把“一切以患者的健康和需求为中心”做为护理管理体系的关注焦点，是当前形势下国家、社会、医院、患者共同的愿望，是十分必要和必须的。持续改进的良性护理管理体系，能够不断的提升护理水平，提高护理质量，提高患者的生存质量和生活质量，赢得患者满意，最终实现社会、医院、患者的共赢。
参考文献
[1]高丽红.护理质量管理中存在的同题及对策.实用护理杂志，2003，19（5）
[2]廖丽琼，罗紫霞，刘宝华.ISO9001标准在护理质量控制程序中的应用.现代护理，2006，12（2）：183-184
随着近年来我国的医疗改革不断深入发展，乡镇卫生院护理管理服务的需求也逐渐上升。再加上人们对于法律意识的强化和维权意识的提升，使得乡镇医院在开展护理工作的过程中需要进一步的提升规范性，从全面的角度来减少护理纠纷问题发生。本文主要通过对20XX年至20XX年期间乡镇卫生院护理报告的临床护理缺陷100例具体情况进行总结和分析。对现代新形势下乡镇卫生院护理管理的缺陷和改进的措施进行了研究，希望为我国的乡镇医院工作开展提供有益的帮助。详细报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料。对20XX年至20XX年期间乡镇卫生院护理报告的临床护理缺陷100例具体情况进行总结和分析。护理缺陷对患者造成的影响程度按照等级标准进行划分。一级为未对患者造成其他的问题和影响。二级为可能给患者造成了一定的身体影响。三级为虽需要进行进一步的观察，但并未造成严重的后果。四级为给患者造成了不必要的治疗和处置。五级为造成患者身体严重伤害甚至残疾。六级为死亡。
1.2方法。对临床护理缺陷100例具体情况进行总结和分析，找到具体的发生原因并进行深入讨论，最终进行总结和归纳。
2结果
通过调查分析发现当中存在着药品查对缺陷、护理操作缺陷、服务缺陷等问题。详细见表1。
3讨论
3.1护理管理缺陷。首先，乡镇卫生院的护理工作经历了一个较为漫长的发展历史，一些卫生院根本不分治疗和护理，所有工作都直接由医生来直接完成。随着近年来我国在相关的医疗体系上的改革和发展，护理工作的重要性也有所突出，但在向着卫生院当中仍然缺少护理管理人员[1]。一些基础的护理工作难以完成，更加谈不上规范性和科学性。同时护理人员严重的缺少危机意识，在护理工作上无法将权责进行划分。
再加上在各项管理规章制度上的不健全，导致乡镇卫生院的护理管理质量难以提升。其次，护士素质有待提高乡镇卫生院的护士人员能力有限，因此在管理工作的开展上也存在着一定的难度。很多的护士人员都是中专院校毕业的学生，这部分学生在入学的时候基本上都没有良好的教育基础，将护理学当成了作为不学习文化课的一种挡箭牌，在进入学校以后也不能更好的投入到学习当中去。这部分学生由于在实践能力和操作能力上比较差，对于一些基础性的护理工作难以胜任，甚至在护理过程中不知道从何做起，从而导致在护理过程中经常发生纠纷问题。
此外，由于乡镇卫生院地理位置不佳，因此护士很难接触到外部的先进技术和理念，无法接受再教育，因此导致护理人员的整体素质偏低[2]。乡镇卫生院的护士人员待遇水平普遍比较低，工作环境差，因此在职业的吸引能力上并不强，导致经常会出现人员的流动问题。同时一些新来的护士人员在工作能力上也不够强，缺少实践经验，在工作中甚至无法独立完成护理，对于患者的病情不能正确的进行报告。其次，乡镇卫生院当中人数较少，护理劳动强度却比较大，一个护士照顾多个患者的情况十分常见，很容易造成在护理过程中的漏洞和缺陷，从而导致在护理管理工作中难度上升。
3.2护理管理改进措施。首先，针对当前医院方面所存在的护理管理问题，应当积极的完善个性护理规章制度。院领导应当转变重医轻护的理念，加强护理质量管理工作。同时，应当积极的更新护理理念，细化岗位管理当时，明确职责从而推动精细化管理。此外，在日常的护理管理中应当严格的遵守各项操作规范，坚持制度的落实。此外，要在日常工作中重视培养护士骨干，进行相应的目标制定，并结合奖惩方法来对护士工作进行指导，促使护理质量规范能得到真正的落实[3]。其次，应当不断的强化乡镇卫生院护士个人素质。乡镇卫生院的.护士人员素质普遍不高，很多时候无法适应新的护理模式。对此，应当积极的鼓励护士人员进行在职学习，拓展护士的知识领域，将再教育引入到医院的日常管理当中去，从而提升护士人员的专业能力和水平。同时要不断的将一些新的护理理念和护理知识传输给护士，要求他们掌握各种先进的操作方式，改变护理理念，培养护士良好的心理素质，从而帮助患者享受更好的服务。再次，需要更加科学化的配置人力人员。面对乡镇卫生院护理人员缺失，管理人员少的问题，增加护理人员外出学习机会也是提升整个卫生院护理质量的关键措施，能保证乡镇卫生院拥有一批素质较高的专业护理人员[4]。
同时，要适当的提升护士人员的薪资待遇，作为管理者要积极的鼓励护士在工作岗位上认真工作，为他们创造良好的环境，从而促使护士人员能更加专心的投入到工作当中去。此外，乡镇卫生院需要对护士人员进行自我保护意识教育，强化他们的自我防范能力和意识。对此应当组织护士人员学习相关的法律法规，要求在工作中严格的按照制度行事，不能超越护理常规范畴。强化风险防范意识，从而减少护理中的纠纷问题发生。与此同时还应当强化护士与患者之间的沟通能力，只有护士与患者之间沟通顺利才能更好的促使护理工作开展，提升整体的护理水平。综上所述，在现代社会背景新形势下乡镇卫生院护理管理当中造成护理缺陷的因素有很多，对此还需要加以重视，从全面的角度制度措施来减少这种缺陷问题的发生。
参考文献
[1]支医护理人员在乡镇卫生院护理中的作用[J].邬仁会，周会珍.海南医学，，(04)：44—45.
[2]对乡镇卫生院进行院感护理指导的体会[J].赖卫兵，何红.当代医学，，(01)：56—59.
[3]试论乡镇卫生院护理工作现状及对策[J].宋慧霞，杨清云，李文娟.中国农村卫生，，(12)：45—56.
重庆市九龙坡区第二人民医院 罗小红
【关键词】 护理文书；缺陷；对策
［摘要］ 目的 根据卫生部对护理文书书写的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范的要求进行书写，提高护理文书书写质量。
方法
通过对在架病历的抽查和出院病历护理文书的检查，对查出的问题进行分析，采取相应对策。通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给当值护士，督促护士对工作不足进行整改。
结果
有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论
通过对护理文书书写中产生问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，减少了因护理文书书写导致中的失误，有效的避免了各种护理纠纷的发生，起到了保护患者及护士的合法权益。1.临床资料
一般资料
我科按照2010年重庆市新的护理文书书写规范进行文书书写，并执行电子文书。对每份病历按照要求进行审核、及时发现问题，护士长带领护士利用早会、科务会、讲座、质控会，对存在的问题进行分析，提出对策，写出整改措施，有效地提高了护理文书书写水平。
1.2 体温单 我院已使用电子病历，主要存在：
1.2.1 患者入科信息错误、打印体温单时选项不全，易漏入院、出院、转入转出、死亡时间，入院时间与实际入科时间不一致（有患者办理了入院手续但并未立即住院者，入科时需通过入院处更改入院时间）。
1.2.2 首次住院未及时录入体温、脉搏、呼吸、血压、体重等信息。
1.2.3 患者不在医院时护士虚填体温、脉搏、呼吸等信息。
1.2.4 未依据文书书写管理条例测量并记录各项信息；未根据医嘱记录血压、体重、大便次数、药物皮试阳性的药名；未根据医嘱记录输入量、饮入量、24小时尿量、呕吐量、吸痰量、引流量等。
1.2.5 发热病人物理降温后半小时无处理结果，未认真执行满页打印。
1.3 医嘱单
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，电子医嘱常见缺陷表现为：
1.3.1.医生开医嘱时的错误，护士在校队医嘱时未认真核对予以及时发现（如开嘱时间、药名、剂量、用法、药房等）；医嘱内容重复。
1.3.2 临时医嘱特别是抢救医嘱的时间与实际不一致（因为多数是抢救后的补录医嘱）。
1.3.3 护士未及时处理各项医嘱，或校队后未及时打印医嘱执行单、临时领药単、长期口服药単，漏执行停止医嘱，漏画药物过敏试验结果。
1.3.4 出院、转科、死亡患者未及时发送停止医嘱（以中夜班多见）。医嘱单漏打印或打印后医生、护士未签名。
1.4.护理记录
我院护理记录分为危重患者记录单、巡视单、健康宣教记录单、其它护理记录单等，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范是十分重要的。常见缺陷有以下几点。
1.4.1 楣栏填写 将患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断书写错误或漏记录。
1.4.2 护理记录有涂改，卷面不整洁，未按文书书写规范进行划改并行签名，记录后无护士签名或代签名。
1.4.3 护理记录书写格式不符合要求 如时间未按24小时制，未精确到分。实习护士书写记录后注册护士未进行审阅、修改并签字。
1.4.4 记录内容
1.4.4.1 未按护理级别进行记录。
1.4.4.2 未根据医嘱进行观察记录，特殊用药者无效果观察记录，1.4.4.3 未根据专科特点和要求进行观察和记录，记录无个体差异、无针对性、不能反映患者的个体特征。
1.4.4.4 患者发生病情变化时护士未客观、准确、真实、及时、完整的进行记录，无处理措施记录。
1.4.4.5 书写重要病情变化等内容与医生病历记录不相吻合。
1.4.4.6 护理记录缺乏连续性 未能全面的反映整个病情变化的动态过程，未认真观察病情，凭主观映像进行记录。
1.4.4.7 护理记录中医学术语使用不规范，有错别字。
1.4.5 护理计划 护理计划制定不完整，不具有可操作性，项目不齐全，无具体实施时间。患者病情有变化时或医嘱有变动时护士未及时添加或停止护理计划内容，责任组长或护士长未审阅签名。
1.5 病历排序
出院、死亡病历内容不全，某些纪录丢失或错放于其它病历中，排序不规范。2.原因分析
2.1 护士长未严格要求本科护士，对护理文书书写的重要性重视不够。护士长和护理质控组长疏于对文书书写的检查和指导。
2.2 护士对护理记录书写的重要性认识不足，不熟悉护理文书书写规范内容。护士缺乏自我保护意识，记录时不认真，涂改、代写、代签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
2.3 医院护理人员编制不够 护士每日疲于奔波在病房间执行基础护理和各种治疗，无足够时间进行文书记录。
2.4 护理记录内容重复，占用护士大量时间，2.5 护士工作责任心不强，不认真、不仔细，不能客观反映患者的真实情况。
2.6 护士理论基础不扎实，记录中医学术语使用不规范，错别字较多，语句不通顺，对书写格式不清楚。3.对策
3.1 科护士长要高度重视护理文书书写工作的重要性，定期组织护士学习相关核心制度及护理常规、应急预案及护理文书书写规范，与科室质控小组成员一起依据质量评价标准，不定期检查和督导。
3.2 定期组织护士对文书书写进行培训。
3.2 对存在问题要及时与当值护士沟通，督促其对工作不足进行整改，并在护士早会、科务会及每月质控会议上进行通报，提出整改意见及措施，在工作中加以落实。
4.小结
护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的
输液治疗是护士最常执行的操作，也是病人衡量护理技术操作水平的重要依据，直接影响病人的安全和病人满意度。
输液治疗中常见的护理缺陷.执行医嘱失误 执行医嘱不认真，致药名、剂量错误，或执行口头医嘱失误
2.配液环节失误 不了解配伍禁忌，致药液混浊，造成浪费。
3、3.沟通不到位 未认真履行告知义务不充分讲解用药目的、可能出现的不良反应、应该如何寻求帮助等。如对使用抗生素的病人，只简单告知病人有心慌、发痒等不适要告诉医务人员，结果病人身体出现皮疹3天才被医务人员发现，因未及时停药，致皮疹增多，增加了病人的痛苦和经济负担。
4.服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引发护患纠纷。不遵守操作规范
（1）虽然预见自己的行为会发生不良后果，但轻信能够避免。如轻信病人自诉青霉素为继用，未做皮试即对熟人输注青霉素而发生过敏反应。
（2）未认真执行查对制度，凭印象为病人输液，导致输错液体。（3）不按规范调节滴速。不了解药物性质，不认真阅读药品说明书，慢滴甘露醇、快滴氨茶碱，或不能根据病情变化调节滴速，如消化道出血病人解血便后血压下降不知道加快输液速度。
5.管理因素 护理核心制度落实不到位，加药前未认真执行双人核对，导致错加药，造成药物浪费。护士因经验不足呼唤患者姓名时对雷同或相近谐音的名字未引起警觉导致换液体时换错药。6.巡视不勤 致回血堵塞、渗漏不能及时发现。
感染控制不严 操作前后不洗手，用干棉签反复擦拭多余消毒液，深静脉置管局部换药不规范。
7.发生不良事件时处理失误 局部外渗未按药物性质给予冰敷、封闭等处理。发生输液反应未与病人一起完整封存证物。
如何防范输液治疗护理缺陷
1.制定静脉输液治疗标准作业规范，严格培训 参照《基础护理技术操作规程》制定静脉输液治疗标准作业规范，从评估、执行、观察、沟通等环节规范要求，并严格培训，督促检查，使全院护士输液治疗形成统一的规范模式。
2.在经常执行操作的地方给予警示 如在治疗室张贴药物配伍禁忌、三查八对等内容。
3.加强职业素质教育和专业知识学习护理工作的主要对象是病人，面对人的健康与生命，特别要求护士有高度的责任感、认真细致的工作作风、严谨求实的科学态度、精益求精的技术追求。在输液治疗中，熟悉病人情况，掌握药物知识。护士的职责要求护士成为病人的监护者，熟悉所使用的药物，执行了错误医嘱要为自己的行为后果负责。
讨论.护理管理者在防范输液治疗缺陷中起主导作用 护理管理者要制定相应的制度、规范，并负责组织培训，进行督促检查，及时发现潜在风险，及时采取有效措施保护病人，防止护患纠纷。26例缺陷大多数未对病人造成不良后果，2例投诉由病房护士长妥善处理，1例投诉由医院协调解决。
2.低年资护士容易发生护理缺陷，对这一群体应给予更多关注 我院2年以下护士均为聘用护士，周转快，规范培训期短，敬业精神较差，个别护士犯两次以上同样的错误。可能与聘用护士待遇低、缺乏个人发展动力有关，笔者采取按学历、职称确定基本工资、按工作
业绩确定奖金系数的方法解决薪酬问题，采取送出进修培训、评选考核优秀等方式鼓励实现个人价值，对提高聘用护士积极性起到了一定的作用。随着聘用护士的增多，建立良好的用人机制，对保证护理队伍的整体素质非常重要。
**县妇幼保健院护理部 2009年12月25日
输液治疗是护士最常执行的操作，也是病人衡量护理技术操作水平的重要依据，直接影响病人的安全和病人满意度。
输液治疗中常见的护理缺陷.执行医嘱失误 执行医嘱不认真，致药名、剂量错误，或执行口头医嘱失误
2.配液环节失误 不了解配伍禁忌，致药液混浊，造成浪费。
3、3.沟通不到位 未认真履行告知义务不充分讲解用药目的、可能出现的不良反应、应该如何寻求帮助等。如对使用抗生素的病人，只简单告知病人有心慌、发痒等不适要告诉医务人员，结果病人身体出现皮疹3天才被医务人员发现，因未及时停药，致皮疹增多，增加了病人的痛苦和经济负担。
4.服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引发护患纠纷。不遵守操作规范
（1）虽然预见自己的行为会发生不良后果，但轻信能够避免。如轻信病人自诉青霉素为继用，未做皮试即对熟人输注青霉素而发生过敏反应。
（2）未认真执行查对制度，凭印象为病人输液，导致输错液体。
（3）不按规范调节滴速。不了解药物性质，不认真阅读药品说明书，慢滴甘露醇、快滴氨茶碱，或不能根据病情变化调节滴速，如消化道出血病人解血便后血压下降不知道加快输液速度。
5.管理因素 护理核心制度落实不到位，加药前未认真执行双人核对，导致错加药，造成药物浪费。护士因经验不足呼唤患者姓名时对雷同或相近谐音的名字未引起警觉导致换液体时换错药。6.巡视不勤 致回血堵塞、渗漏不能及时发现。
感染控制不严 操作前后不洗手，用干棉签反复擦拭多余消毒液，深静脉置管局部换药不规范。
7.发生不良事件时处理失误 局部外渗未按药物性质给予冰敷、封闭等处理。发生输液反应未与病人一起完整封存证物。
如何防范输液治疗护理缺陷
1.制定静脉输液治疗标准作业规范，严格培训 参照《基础护理技术操作规程》制定静脉输液治疗标准作业规范，从评估、执行、观察、沟通等环节规范要求，并严格培训，督促检查，使全院护士输液治疗形成统一的规范模式。
2.在经常执行操作的地方给予警示 如在治疗室张贴药物配伍禁忌、三查八对等内容。
3.加强职业素质教育和专业知识学习护理工作的主要对象是病人，面对人的健康与生命，特别要求护士有高度的责任感、认真细致的工作作风、严谨求实的科学态度、精益求精的技术追求。在输液治疗中，熟悉病人情况，掌握药物知识。护士的职责要求护士成为病人的监护者，熟悉所使用的药物，执行了错误医嘱要为自己的行为后果负责。
讨论.护理管理者在防范输液治疗缺陷中起主导作用 护理管理者要制定相应的制度、规范，并负责组织培训，进行督促检查，及时发
现潜在风险，及时采取有效措施保护病人，防止护患纠纷。26例缺陷大多数未对病人造成不良后果，2例投诉由病房护士长妥善处理，1例投诉由医院协调解决。
2.低年资护士容易发生护理缺陷，对这一群体应给予更多关注 我院2年以下护士均为聘用护士，周转快，规范培训期短，敬业精神较差，个别护士犯两次以上同样的错误。可能与聘用护士待遇低、缺乏个人发展动力有关，笔者采取按学历、职称确定基本工资、按工作业绩确定奖金系数的方法解决薪酬问题，采取送出进修培训、评选考核优秀等方式鼓励实现个人价值，对提高聘用护士积极性起到了一定的作用。随着聘用护士的增多，建立良好的用人机制，对保证护理队伍的整体素质非常重要。
1 临床资料
2008年我院共上报护理缺陷和护理缺点登记表105份, 其中轻度缺陷39份, 中度缺陷46份, 重度缺陷为0, 护理缺点20份。经护理部核实认定后, 与用药有关的护理缺陷是38件, 占总护理缺陷比例44.7%, 其他缺陷依次为:标本采集用错试管或采血量不够、病情观察巡视不到位、操作不规范、告知和健康指导欠缺、未按医嘱执行、处理电子医嘱不熟练、皮肤评估不认真等。护理缺点20件, 均未给患者实施, 未造成后果。
2 护理缺陷结果分析
2.1 护理缺陷的构成
通过以上护理缺陷分析汇总, 我们发现给药缺陷发生最多, 由此可以看出在所发生的缺陷中, 绝大部分与用药有关。
2.2 护理缺陷分布科室及发生时间
结果显示:临床护理缺陷多发生在护理人员比较紧张、工作量比较大的科室, 内外科无差别, 而且发生时间多在夜班、节假日及周末休息日。
2.3 护理缺陷易发生的人群
新护士群体 (年资在1年~3 年) 、老护士群体 (年资在28年~30年) 。
3 护理缺陷的原因分析
3.1 给药错误占比例大的原因:
(1) 管理方面的因素是指由于管理制度建立的不足, 制度实施和监督力度不够, 业务培训不到位, 设备物资管理不善, 职业道德教育薄弱等组织管理因素[1]。在我院给药错误与管理方面的因素有直接的关系, 我院的护理管理者对缺陷的认识及管理均不到位, 由于认识欠缺, 在管理制度和流程上较滞后, 不便于临床护士操作。 (2) 整体护理落实不到位, 仍以功能制的方法配液操作为主, 不注重巡视和告知。 (3) 个别护士工作责任心不强, 仅凭印象办事。 (4) “三查十对”执行不认真。 (5) 交接班制度执行不严格, 口头交接易造成遗忘, 床头交接落实不到位。 (6) 执行医嘱不规范, 不规范的医嘱不及时与医生沟通。 (7) 不能够正确执行用药时间, 如Bid输液。 (8) 不采用两种以上的有效方法确认患者。
3.2 其他类型缺陷原因分析:
(1) 新护士专业知识相对欠缺, 经验少; (2) 老护士自身素质差, 凭印象办事; (3) 重要告知不到位, 健康宣教指导欠缺; (4) 违反操作规程, 例如提前配好液挂在病房等; (5) 对老年患者, 特殊患者、危重患者评估不到位, 无特殊防范措施; (6) 工作流程不合理。
4 针对护理缺陷所采取的护理措施
4.1 加强业务学习:
提高护士自身修养, 采取请专家讲座、到上级医疗机构进修和院内强化培训等方式, 让护士增长知识和技能。加强护理安全及法律意识:定期对护士进行护理安全教育和法制教育, 认真学习《护士条例》, 并以《护士条例》要求作为行为指南, 树立“质量就是生命”的观念, 让全院护士知法、懂法、守法, 严格执行诊疗护理常规, 正确履行自己的岗位职责。
4.2 建立风险管理告知制度:
根据患者的实际情况, 将在护理过程中可能出现的问题提前告知患者及家属, 取得他们的配合。建立护理安全监督机制, 实行护理部→护士长→科室质控护士的三级护理管理制度, 层层把关。加强护理管理, 采取护士长夜间值班、节假日及双休日轮班制, 加强薄弱环节的质量监控。
4.3 护理管理者应采取“以人为本”的管理理念:
充分调动护士的积极性, 发挥护士的个人潜能, 关心和爱护护士, 为护士尽可能营造宽松愉悦的工作环境。针对管理因素进行流程再造, 我院引进摆药机, 按顿集中摆药, 杜绝了整盒发放药物的错误;成立了配液中心, 集中配液, 减少了护士配液差错。
5 加强护理安全管理
患者从入院到出院的全过程中, 护理工作的每个环节都必须重视护理安全管理, 任何一细小环节的失误均可造成护理缺陷的发生, 给患者造成不必要的损害。所以护理工作是一切治疗的终结, 是防范的最后底线, 有着为相关医疗活动最后把关的极为重要的职责。同时护理安全管理也直接关系到患者的生命安全, 影响到护理功能的有效发挥, 加强护理安全的管理对医院的社会效益和经济效益有着直接的影响。
参考文献
作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。
【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。
【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策
护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:
1 材料与方法
从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。
2 结果
抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。
3 缺陷分析
3.1 字迹不清晰﹑错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。
3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。
3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。
3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。
3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。
3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。
3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。
3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。
4 管理对策
影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;
4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:
多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。
4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:
利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。
4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。
4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:
发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。
参考文献
[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11
[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22
本季度发生护理不良事件共22起，其中发生护理并发症5起（其中跌倒2起、坠床1起，压疮2起），护理缺陷中主要为用药方面错误13起，其他方面4起。现具体分析如下：
本季度发生护理并发症5起，主要是发生跌倒、坠床、压疮。其中两例跌倒主要原因是患者及陪护思想不够重视，自我防跌风险意识不够；对于二级护理，有陪护的患者，责任护士防跌宣教及管理欠到位；陪护在思想上未将防跌倒引起重视。其中一例是患者独自到其他病房看病友，经医生办公室前大厅走路摇晃，病区护工见状上前搀扶，见她裤子过短，弯腰帮忙整理时，病人站立不稳跌倒，虽然护士已多次宣教防跌知识，但患者不配合护士工作，不认为自己有跌倒的可能。还有一例是坠床，6月15日晚上21：20左右，患者（5个月）在床上玩时不慎坠床，当时一家长在卫生间洗漱，另一家长刚离开患儿一米的位置，家长安全意识薄弱，自我保护意识差，护士宣教还不够到位。有两例压疮，其中一例，患者因腰背部疼痛入院，入院时尾骶部皮肤结痂，病情变化后双下肢活动障碍，腰背部疼痛明显，予睡气垫床、翻身Q2H。患者拒绝翻身，护士劝说无效。于当日晨间交班时发现压疮。主要原因是当班护士缺乏经验，在这类病人拒绝翻身后为查看床单位是否整洁等问题，是压疮诱因增加，同时，没有做好病人及家属的解释工作，病人及家属没有认识到压疮的危害性。用药错误13起中，其中大输液换错3起，都是当班护士未严格遵守查对流程及身份识别制度造成的，护士工作马虎，责任心不强，查对制度未落实。其他静脉用药错误为医嘱处理错误、核对欠仔细或未按程序查对导致药物剂量使用错误及漏用药物、多用药物或用药时间错误；护士未认真落实查对制度；其他4起：分别为意外拔管两例、出院病人漏退药一例、漏抽血一例。2例意外拔管，主要是护士对病人管理不到位，有疏忽心理。漏退药及漏抽血，主要是当班护士没有严格执行查对制度，冰箱药品管理不严所致。
整改措施：
1、护士长会议及护理安全管理小组会议上通报各科护理缺陷的发生情况，引起全院高度重视，并引以为戒，提高全体护士的法律意识，培养严谨的工作作风，认真执行身份识别制度、查对制度等，切实落实三查七对，认真完成医嘱处理及各项查对工作，按操作程序进行各项操作，护士长要加强查对制度落实的管理与检查，减少用药错误的发生，以保证病人安全用药。
2、加强风险管理制度学习，重视患者压疮及跌倒高危人群的管理，高危跌倒及压疮患者护理措施必须到位，强调动态评估压疮Braden评分及预防压疮的重要性，加强病人及家属防压疮知识的宣教。压疮质控小组加强检查，督促改进，以避免护理并发症的发生。
3、加强工作责任心教育，认真做好床头交接班，特别对年轻护士加强业务知识培训及考核，加强带教，切实落实“放手不放眼”，合理排班，掌握专科用药、护理知识。要求医生按规范开具医嘱。
4、加强科室业务学习，护士长定期组织考试，并在早会上不定期抽问，在临床实际操作中加强床边指导。在特殊给药途径中，用醒目的标志进行分开标识。
5、护士长及质控员加强督察，对年轻护士要做好带教工作，并进行案例分析，对重点环节及薄弱环节的工作护士长要合理安排。对高危人群要有预警机制，重点防范，健康宣教可以多样化，如：跌倒宣教上墙图文并茂，工休座谈会可以进行PPT宣教等。
6、应保证各种导管连接牢固，加强病人的导管管理。
3.1 内在原因
个人素质属于内因，内因是实物变化发展的根本原因。因此，五官科护理人员个人素质低下是产生五官科护理安全缺陷的主要原因。五官科护理人员个人素质低下可以归结为以下几个方面：
3.1.1 个人业务素质的低下
五官科护理是护理专业的一个分支，并不是护理学的主干课程，因此学生对此也未能引起足够的重视，从而导致其理论素养、临床业务素养的低下，不能熟练地操作，从而导致操作失误或操作错误。同时，随着现代化的医疗器械和医疗技术地发展，五官科护理工作的复杂程度不断增加，对护理人员的技术要求也在不断提高，如果护理人员不能较好地掌握新知识、新技术，势必会给其护理工作带来影响，从而易发护理安全问题。
3.1.2 个人法律素质的低下
法律素质低下，是导致五官科护理人员安全预防意识低下的重要原因。五官科护理人员的法律素质低下可能是由两方面原因导致的，一是在学校学习期间，对于医疗法律知识的重视不足、涉猎不够，从而忽略了在护理过程中的法律保护意识;二是在工作期间，往往只注重患者的健康问题，而忽略了潜在的法律问题。
3.1.3 个人道德素质的.低下
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