医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定（精选8篇）

医疗机构病历管理规定 篇1

一、单选题：

1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护（C）的合法权益，制定本规定。A、医疗机构 B、患者 C、医患双方 D、以上都对

2、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力(A)。

A、相同 B、不同

C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高

3、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后（B）小时内归入或者录入住院病历。

A、6 B、24 C、72 D、两天

4、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在（B）个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

A、10 B、3

C、14 D、21

5、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于(C)年。A、5

B、10 C、15

D、20 6、10、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（D）年。A、15 B、20 C、25 D、30

7、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置(A)或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

A、病案管理部门

B、病历管理部门 C、医疗机构病案管理部门

D、医疗管理部门

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、（D）、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

A、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录 B、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、C、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、D、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录

9、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、（B）病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

A、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、B、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、C、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、会诊记录 D、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、会诊记录、10、住院病历由（B）负责保管。

A、病案室 B、医疗机构

C、患者 D、医疗机构与患者

11、门(急)诊病历由（D）保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。A、医疗机构

B、病案室 C、医疗机构与患者 D、患者

12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后（A）个工作日内将门(急)诊病历归档。

A、首

B、第三 C、第四 D、第五

13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定（D）的携带和保管。A、护士 B、医生

C、患者 D、专门人员负责

14、按照要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照（B）规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。A、《病历书写基本规范》

B、《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》 C、《中医病历书写基本规范》

D、以上都不对

15、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在（B）的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。A、申请人及其委托人在场

B、申请人在场 C、申请人及其委托人不在场

D、申请人不在场

16、医疗机构可以采用符合档案管理要求的等对纸质病历进行（A）后保存。A、缩微技术B、扫描技术C、防腐技术D、不需处理

17、医疗机构病历管理规定由（C）负责解释。

A、医疗机构 B、省卫生计生委 C、国家卫生计生委

D、以上都不对

18、本规定自（D）起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。

A、2010年1月1日

B、2012年1月1日 C、2013年1月1日

D、2014年1月1日

二、多选题：

1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历（ABC）

A、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

B、经办人本人有效身份证明；

C、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

D、居委会的证明

2、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（ABCD）A、体温单、医嘱、B、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录

C、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书

D、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

3、医疗机构应当受理（A B）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。

A、患者本人或者其委托代理人； B、死亡患者法定继承人或者其代理人。

C、患者的朋友 D、患者单位的负责人

4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的（AB）等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

A、文字、符号

B、影像、切片 C、图表

D、报告

5、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非（ACD）目的泄露患者的病历资料。

A、医疗B、护理C、教学D、研究

6、住院病历应当按照以下顺序排序：、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录(ACD)输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。A、死亡记录B、死亡病例讨论记录C、出院记录、D、病重（病危）患者护理记录

7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁（ABD）病历。A、伪造

B、隐匿窃取 C、篡改 D、销毁、抢夺

8、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，（AB）不得擅自查阅患者病历。A、其他机构 B、个人

C、保险部门 D、医保中心

9、医疗机构应当受理下列（BC）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

A、患者本人

B、患者本人或者其委托代理人 C、死亡患者法定继承人或者其代理人

D、死亡患者法定继承人

10、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供（ABCD）有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明

B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书

C、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料

D、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

11、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（AD）医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

A、体温单

B、病程记录

C、疑难病例讨论 D、病重（病危）患者护理记录、12（ABD）因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相应证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历

A、公安、司法

B、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 C、患者及其委托人 D、人力资源社会保障

13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由（ABCD）按照规定妥善保管。A、省级卫生计生行政部门

B、中医药管理部门 C、省级卫生计生行政部门指定的机构

D、中医药管理部门指定的机构

三、判断题： 1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（√）2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。（×）（封存后病历的原件可以继续记录和使用）

3、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（√）

4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。（√）

5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）

6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人。（×）（死亡患者法定继承人或者其代理人）

7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（√）

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）

9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）

10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。（×）（及时）

11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验

结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。（√）

12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理（√）

13、医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。（×）（及反馈）

14、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）

15、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（×）（麻醉记录、手术记录）

16、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）

17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。（√）

18、医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）

19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由家属携带和保管。（×）（病区指定的专门人员负责）20、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（√）

21、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。（×）（可以）

22、医疗机构负责封存病历复制件的保管。（√）

23、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（√）

24、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构继续保管。（×）（后）

病历书写基本规范试题

一、单选题：

1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

2、问诊正确的是（D）

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括（C）A.再次或多次入院记录

B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录

D.24小时内入院死亡记录

4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

5、现病史内容不包括（C）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.性别、年龄、职业

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A.现病史

B.既往史

C.个人史

D.家族史

7、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后

B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后

C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

8、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.家族史

B.现病史

C.既往史

D.个人史

10、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史 B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.输血史

11、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写

D.转科记录由原住院科室医师书写

12、有关病历书写不正确的是（A）A.首次病程由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人的病程需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A.一级护理的病人

B.危重病人

C.病情可能变化的病人

D.以上都是

14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由书写。

A、经治医师

B、实习医师

C、试用期医师

D、以上均可

D）医师（15、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1 B、2 C、3 D、5

16、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。A、24 B、48 C、36 D、72

17、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）A.手术者

B.第一助手

C巡回护士.D.麻醉医师

18、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月

B.两月一次

C.由上级医师决定时间长短

D.病情稳定可不做阶段小结

19、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

20、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。A.1小时

B.2小时

C.3小时

21、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟

22、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成 A.转入前 B 24小时.C.48小时.D.72小时

23、下列哪些内容无需另立专页书写（D）A.会诊记录

B.麻醉记录

C.术前讨论记录

D.阶段小结

24、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出 现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

25、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）A.胃大部切除

B.胃癌手术

C.食道癌手术

D.以上都对

26、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）A.名称

B.型号

C.使用数量

D.地址

27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病

B、急性膈面正后壁心肌梗死

C、急性心肌梗死

D、心力衰竭

28、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

29、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任 B.经管主治医师

C.副主任医师

D.主任医师

30、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）

A.传染病史及接触史

B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.局灶病史

E.预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）

A.会诊记录

B.麻醉记录

C.术前讨论记录

D.阶段小结

E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）

A.胃大部切除

B.胃癌手术

C.食道癌手术

D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCDA.一级护理的病人

B.危重病人

C.病情可能变化的病人

D.当天术后的病人

E.医 院内感染的病人

5、现病史内容包括（ABCD）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与 鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业）

6、住院志的书写形式包括（ABCD）

A.入院记录

B.再次或多次入院记录

C.24小时内入出院记录

D.24小时内入院死亡记录

E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）

A.名称

B.型号

C.使用数量

D.厂家

E.地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）

A.疾病的诊断

B.疾病的治疗

C.死亡原因

D.死亡诊断

E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）

A.住院病历号

B.诊断

C.输血指征

D.输血前有关检查

E.医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ABCDE）

A.病历首页

B.病历记录

C.检查单

D.检查报告单

E.医学影像检查治疗

三、判断题：

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）

13、医嘱内容前应空两格。（×）

14、主诉书写字数应不超过18个字。（×）

15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）

16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“(”)以示区别（×）

17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）

18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（√）20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）

21、医嘱内容前应空两格。（×）

22、主诉书写字数应不超过18个字。（×）

23、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）

24、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）

25、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）

26、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

27、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由 患者签名的医疗文书。（√）

28、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）

29、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）

医疗机构病历管理规定 篇2

第一条为加强医疗机构病历管理, 保障医疗质量与安全, 维护医患双方的合法权益, 制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 包括门 (急) 诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同, 可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度, 设置病案管理部门或者配备专 (兼) 职人员, 负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私, 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立

第七条医疗机构应当建立门 (急) 诊病历和住院病历编号制度, 为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构, 应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联, 使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门 (急) 诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范 (试行) 》和《中医电子病历基本规范 (试行) 》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重 (病危) 患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查 (特殊治疗) 同意书、会诊记录、病危 (重) 通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查 (特殊治疗) 同意书、会诊记录、病危 (重) 通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重 (病危) 患者护理记录。

第三章病历的保管

第十条门 (急) 诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门 (急) 诊病历档案室或者已建立门 (急) 诊电子病历的, 经患者或者其法定代理人同意, 其门 (急) 诊病历可以由医疗机构负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条门 (急) 诊病历由患者保管的, 医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

第十二条门 (急) 诊病历由医疗机构保管的, 医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内, 将检查检验结果归入或者录入门 (急) 诊病历, 并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门 (急) 诊病历归档。

第十三条患者住院期间, 住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要, 须将住院病历带离病区时, 应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后, 住院病历由病案管理部门或者专 (兼) 职人员统一保存、管理。

第十四条医疗机构应当严格病历管理, 任何人不得随意涂改病历, 严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章病历的借阅与复制

第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员, 以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外, 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的, 应当向患者就诊医疗机构提出申请, 经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还, 借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请, 并依规定提供病历复制或者查阅服务:

(一) 患者本人或者其委托代理人;

(二) 死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专 (兼) 职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时, 应当要求申请人提供有关证明材料, 并对申请材料的形式进行审核。

(一) 申请人为患者本人的, 应当提供其有效身份证明;

(二) 申请人为患者代理人的, 应当提供患者及其代理人的有效身份证明, 以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;

(三) 申请人为死亡患者法定继承人的, 应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明, 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;

(四) 申请人为死亡患者法定继承人代理人的, 应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明, 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料, 代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条医疗机构可以为申请人复制门 (急) 诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志 (入院记录) 、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重 (病危) 患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查 (特殊治疗) 同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门, 因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要, 提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 经办人员提供以下证明材料后, 医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

(一) 该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;

(二) 经办人本人有效身份证明;

(三) 经办人本人有效工作证明 (需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致) 。

保险机构因商业保险审核等需要, 提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的, 应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求, 病历尚未完成, 申请人要求复制病历时, 可以对已完成病历先行复制, 在医务人员按照规定完成病历后, 再对新完成部分进行复制。

第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后, 由指定部门或者专 (兼) 职人员通知病案管理部门或专 (兼) 职人员, 在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点, 并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后, 加盖医疗机构证明印记。

第二十三条医疗机构复制病历资料, 可以按照规定收取工本费。

第五章病历的封存与启封

第二十四条依法需要封存病历时, 应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下, 对病历共同进行确认, 签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时, 医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的, 医疗机构可以在公证机构公证的情况下, 对病历进行确认, 由公证机构签封病历复制件。

第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求, 病历尚未完成, 需要封存病历时, 可以对已完成病历先行封存, 当医师按照规定完成病历后, 再对新完成部分进行封存。

第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

第六章病历的保存

第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

第二十九条门 (急) 诊病历由医疗机构保管的, 保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十条医疗机构变更名称时, 所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

医疗机构撤销后, 所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

第七章附则

第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。

第三十二条本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》 (卫医发〔2002〕193号) 同时废止。

病历资料对医疗事故处理的影响 篇3

【摘要】病历资料在医疗纠纷中是最重要的证据材料，是医疗事故的处理的重要书证，因此病历资料的作用也就不言而喻了，对于医疗机构来说规范病历书写，及时补记病历资料并注明，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料是其减少医疗纠纷的重要手段，对于患者来说提高维权意识，保管好病历资料是其正当、合法维护自身权利的手段。而病历资料的真实性往往是影响医疗事故处理后果的重要因素，所以，在审判中必须要对病历资料的真实性进行认定。

【关键词】病历资料;医疗纠纷;证据真实性

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0163-02

Medical records information on the impact of medical treatment

WANG Xiaoli

（Henan educates the counselling center ）

【Abstract】 Medical records in medical disputes is the most important evidence materials, medical treatment is an important documentary evidence, the role of medical record information will be self-evident, for medical institutions, standardize medical records written, timely information and meeting records indicate Hutchison , no alteration, forgery, and conceal, destroy or seize medical records reduce medical disputes is an important means for patients, raise awareness of IPR protection, information is kept good records of their legitimate and lawful means to protect their own rights. The authenticity of the medical records of medical treatment is often affect an important factor in the consequences, so, the trial must be in the authenticity of the medical records for that.

【Keywords】Medical records；Medical disputes

在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗纠纷作出正确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。病历资料也是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。可见，病历资料在医疗纠纷中意义重大。

1病历资料的含义和分类

根据2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构病历管理规定》第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门诊病历和住院病历，其中门诊病历是指门诊、急诊的各种记录和有关检查报告单。在电脑及互联网已经相当普及的当今社会，病历资料也电子化，出现了所谓的电子病历，从广义理解，病历资料也包括此种形式的病历。

根据《医疗事故处理条例》规定，病历资料还可以分为客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。

2医疗机构对于病历资料的法定义务

2.1病历书写规范病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。根据《病历书写基本规范（试行）》第三条规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。而门（急）诊病历和住院病历的要求和内容又不相同，住院病历可用蓝黑墨水,碳素墨水书写，门诊病历(需复写的资料)可用蓝或黑色的圆珠笔书写。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原来的字迹.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时,注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚,可辨。特殊检查,特殊治疗,手术,实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字.在实施保护性医疗措施时,可由患者近亲属签署同意书,并及时记录 。抢救记录,抢救医嘱应当在抢救结束后,6小时内据实补记,并加以注明.急诊病历记录,病危患者的病程记录记录时间,抢救记录中的抢救时间,以及开具医嘱的时间,要求具体到分钟。由于病历书写不规范而导致承担医疗责任的案件也时有发生，由此可见病历书写是否规范对于医疗案件的处理来说也具有重要的影响。

2.2病历资料的补记和注明根据《医疗事故处理条例》第八条第二款规定因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。按照诊疗常规，门（急）诊病历应即时书写，在患者每一次就诊的同时可以书写完成。住院病历中入院记录或住院病例应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。在危急时候医生首先要做的是抢救病人，因此可以在术后6小时内完整、真实的记录患者抢救时的初始生命状况和抢救过程的病历记录。

2.3严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料根据《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

3患者对于病历资料的法定权利

3.1对病历资料的复印权病历资料患者有权复印或复制客观性，不管医患双方是否发生发生医疗纠纷，医疗机构都应该提供复印或复制服务。但病历资料复印对医疗机构受理的人员和机构有限制只能是患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。且应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时应当要求申请人提供有效身份证明。受理审请后应当及时提供病历资料，并在审请人在场的情况下复印或者复制。在经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

3.2对病历资料的保管权根据《医疗事故处理条例》第8条的规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，妥善保管病历资料。根据《医疗机构病历管理规定》第四条的规定在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。因此患者对于门（急）诊病历具有保管权。但如果患者在诉讼中未提供应为个人保存的门诊病历，导致不能进行医疗事故鉴定。则患者应当自己承担责任。

3.3对主观性病历资料的共同封存和启封权患者有权和医疗机构一起共同封存和启封病历。虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的，只能在医患双方共同在场的情况下封存。主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至可以出现完全相反的意见和观点。但不可否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。

4司法上对病历证据真实性的认定

由于历史原因和现实条件限制，尽管各级卫生行政部门、医院院长、医院管理干部和临床医师都十分重视病历资料的意义和作用。但病历资料中仍然存在一些缺陷。有时候确实只是病历资料的缺陷，而这种缺陷与患者出现的不良后果并没有直接的因果关系。但也会给医疗机构和医务人员带来极大的麻烦，因此完善病历资料对于医疗机构来说至关重要。

4.1影响病历真实性的因素病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。然而，由于各种原因，医疗机构及其医务人员可能会做出影响病历真实性的事情来，主要有以下情况。

4.1.1病历质量管理环节导致病历失真病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，造成病历部分失真。

4.1.2医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。

4.1.3医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不会做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到；记不下上级医师的查房记录；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。

4.1.4发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。

4.2一般病历的真实性的认定病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。

4.2.1应当对病历的形式和格式进行质证病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.2.2应当对病历中的内容进行质证注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

4.2.3将病历与其他证据资料进行印证病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。

在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况，法官应当如何把握和认定？这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：①书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、节录本；②物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等；③有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件；④一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。”病历就属于其中书证，诉讼中可以使用病历原件，也可以使用病历复印件，当然后者要经过与原件的核对之后方能使用。

参考文献

[1]《医疗事故处理条例》起草小组.《医疗事故处理条例》释义[M].北京:中国法制出版社，2002:32

医疗机构病历管理规定 篇4

1．根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神，医院需要定期或不定期的检查病历记录及费用情况，没有病历记录的、没有收费标准的医疗服务项目，不得收取费用。2．患者出院时，医院要对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核。3．对病历检查过程发现的多收、少收及漏收现象，及时采取有效措施进行解决。4．定期对各科室病历书写相关负责人进行物价管理的有关政策和最新出台的管理规定进行培训，提高病历书写规范化、合理化、制度化水平。

十五、住院患者费用“每日清”制度１.根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神，为方便患者医药费用的了解和查询，对住院患者费用实行每日清单制度，或提供计算机网上实时查询。这有利于改善医患关系、增强患者诊疗信息透明化、提高病人对每日诊疗费用的可信度。２.医院应该向住院患者提供“每日费”服务，或计算机网上查询，包括每一笔医药费用收费名称、单价、数量、金额等。３.患者出院时，住院费用核实无误后，给患者办理费用结帐手续，同时向患者提供总费用清单。

十六、奖金分配管理制度1．贯彻落实国家事业单位收入分配制度改革精神，结合医院特点，制定相应科学、合理的资金分配与管理制度，不准科室承包、开单提成、医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩。2．设立奖金管理组织负责全院奖金管理工作，并有相关程序与制度。3．奖金分配原则。（1）坚持始终把社会效益放在首位的原则，遵照卫生部关于“医疗机构不准再实行科室的收入和医生个人收入挂钩” 的要求。（2）逐步健全和规范对医院的资金分配制度，突出医疗质量、技术水平、医疗服务在医院的组织绩效考核中的权重。（3）坚持优质、高效、低成本的原则，充分利用医疗资源，降低成本，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。（4）坚持按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬的原则。4．医院奖金分配的主要依据（1）医院内部进行奖金分配时应按照岗位职责，提出工作要求，明确任务指标，考核综合业绩。奖金应与综合考核指标挂钩，不得单纯与业务收入挂钩。（2）医院内部的绩效考核应根据岗位所承担的责任不同、风险不同、技术不同，并综合考虑工作质量、服务质量、工作数量、创新能力等因素，在规范成本核算的基础上，对于工作可以量化考核的部门以量化考核为主，难以量化考核的部门主要以岗位职责为基础进行考核。（3）医院内部奖金主要体现工作人员的工作业绩和实际贡献。奖金的分配应当重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜。分配形式和办法可以由医院根据本单位的目标任务和工作特点，根据考核结果自主确定。

病历质量管理规定 篇5

为了加强病历全程监控、评价和反馈，提高病历质量，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》和《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准(2010)》的要求，结合我院实际情况，特制订本规定。

一、病历书写要求 ㈠归档住院病历，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》书写，按照《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准2010版》规定质控。

1、住院病历设总分为100 分，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分；医疗及护理分别质控，单独核分；

2、病历等级评价：＞90 分为甲级病案；＞75分且≤90分为乙级病案；≤75 分为丙级病案；

3、报告单评价：≥95分为甲级报告单；≥85分为乙级报告单；<85分为丙级报告单；

4、住院病历考核指标：①甲级病案率(丙级病历数)；②不合格报告单。

㈡运行病历

运行病历不计分，按照《2008版湖北省病历书写规范》及《2010年补充规定》严格执行，凡违反2010年病历质控规定中一票否决内容的，均属于不合格病历。

㈢门(急)诊病历

1、门(急)诊病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分－项目扣分＝实得分；

2、病历等级评价：＞75分为合格病历；≤74.5分为不合格病历；

3、门(急)诊病历考核指标：⑴门(急)诊病历合格率；⑵门(急)诊病历平均分；

4、门急诊在实施特殊检查(诊疗)手术的部门必须设立门(急)诊特殊检查(治疗)、手术告知登记本，急诊室必须设立急诊留观

病人登记本并做好登记。

㈣处方质量

1、处方等级评价：＞7.5分为合格处方；≤7分为不合格处方；

2、处方考核指标：⑴合格处方率；⑵处方平得分。

二、病历管理职责范围 ㈠医师职责

1、住院医师。负责全面病历质量，主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量。

2、主治医师（科室主任）。负责全面病历质量，重点负责医疗核心制度落实、审核、签字等。（包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）医师（科室主任）。除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。同时负责医疗核心制度落实、审核、签字等。

㈡科室质量控制组成员职责 对所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈢科室负责人职责

科室负责人对本科室所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上且无丙级病历。

㈣质量控制部门职责

医院质量管理部门负责人对全院所有病历质量负责，甲级病历比例应达90%以上。

㈤病案室职责

病案室对全院所有病历完整性负责，病历完整比例达100%。

三、病历管理责任界定

1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。其中管床医生负责80％的责任，上级医生或科室主任负责10％责任。质量控制医生负责10％的责任。责任划分按照归档科室病历的首页签字为准。

2、医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉部分、实验室资料及辅助检查等的质量，相关科室人员负责90％主要责任，临床管床医生负责10％次要责任。转科病历质量，转出科室对本科相关内容负全部责任。处方质量按照职责，临床和药房各自负责自己的全部内容。

四、病历检查

1、院(二级)病历质量评审组 ⑴医疗组 组 长： 副组长： 成 员：

⑵护理组

组 长：

副组长：

成 员：

评审组职责：评审组为医疗、护理质量管理委员会下设的二级质量质控组织，负责定期或不定期对病历质量进行评审，其结果作为对科室或个人进行考核的依据。定期召开会议研究持续改进病历质量。病历质量评审组负责全院归档病历的质量评审，处方及各类申请单及报告单质量。

2、科(一级)室质控小组 手术麻醉科 组 长： 成 员： 五官科 组 长： 成 员： 外三科

组 长：

成 员： 外二科 组 长： 成 员： 外一科 组 长： 成 员：

内二科 组 长： 成 员： 内三科 组 长：

成 员： 内一科 组 长： 成 员： 妇产科 组 长： 成 员：

内四科 组 长： 成 员： 儿 科 组 长： 成 员： ICU 组 长： 成 员： 急诊科

组 长： 成 员： 放射科 组 长： 成 员： 功能科 组 长： 成 员： 检验科 组 长： 成 员： 药剂科 组 长： 成 员：

职责：负责本科所有病历的质量评审，处方及各类申请单质量，主要负责处方、门诊病历（留观病历）、各类申请单及报告单的评审。

㈡病历评审标准

依照卫生部《医疗机构病历书写规范》及《湖北省病历质控考核评分标准》严格执行。

㈢病历评审要求

1、评审组对终末归档病历和门诊病历、处方、申请单每月评审一次。

2、对终末病历评审时实行分块负责，并由评审组成员、医务科计算其总分，对乙级丙级病历或不合格处方、申请单、报告单由各成员签字认可。对处罚有异议时提交各评审组讨论。

3、各评审组成员不得请假，各科室应合理安排工作，确保质控人员准时参加会议。

㈣归档病历质控办法 质控分两轮

第一轮:每月10-20号由各科室质量控制小组进行第一轮质控。

对所有的病历进行完整性的检查，杜绝形式上的丙级病历。检查的重点内容：涂改、伪造病历、病历的归档顺序、是否缺重要项目、书写是否有掉项、冠签、病历的内容前后是否矛盾等。

在质控过程中，科室质控小组组长必须严格履行职责，对发现的问题应及时、真实地记录在科室病历质控记录本上，并根据医院质控相关规定进行处罚。

医务科、护理部将随机抽查各科室第一轮病历。

第二轮：每月20-30日由医务科、质控科、护理部在病案系统电脑上随机抽各科归档病历的5 %作为终末评审病历，所抽病历住院日超过5天，非手术科室所抽病历中告病重病历必须大于50%，手术科室所抽病历中手术病历必须大于50%。病历中所含的报告单作为当月报告单评审依据，不再另行抽取报告单；每月抽取各辅检科室3天的各类申请单量，3天处方量，各科门诊病历2份作为终末质量控制的评审。

㈤运行病历检查

运行病历、处方、申请单、报告单由医务科、护理部采取抽查方式随查随看，但每月不少于2次。

2、利用病历质量监控系统自动监控：质控科每月从系统查阅2次监控情况，每月将监控结果汇总并打印报表，监控结果纳入科室绩效考核。

㈥信息反馈

每月月底之前由医务科、护理部将病历质量控制检查情况进行归纳总结，存在问题和整改措施等情况在医疗、护理质量通报及业务查房简报上进行通报。

五、奖励及处罚

病历质量检查结果都将被纳入医疗、护理服务质量管理考核，所有相关数据作为核发科室奖金的重要依据。为确保病历控制质量，特作如下奖惩规定：

1、各科室应从科室奖金中给予质控小组成员相应的补助。

2、院级病历质控时，质控小组成员未参加的，每次扣减质控小组成员所在科室奖金200元，迟到、早退者按医院会议制度处理。

3、全年根据每月病历评审结果，医疗及护理部分分别设奖项。医疗计算出每位管床医生的病历评审平均分数，设立等级奖给予奖励，其中：一等奖1名，奖金500元/名；二等奖2名，奖金400元/名；三等奖3名，奖金300元/名。护理病历奖：以科室为单位设立奖项，一等奖1名，奖金500元/名；二等奖2名，奖金400元/名；三等奖3名，奖金300元/名。

4、医疗部分病历出现丙级病历一份，扣责任医师奖金400元；同时扣相关科室主任奖金100元；科室质量控制人员奖金50元。

5、第一轮科室病历质控时，医务科将随机抽查，以科室病历质控记录本登记为依据，对未质控的科室，将扣减科室奖金500元。

6、出院病历不及时归档、不完整者根据病案室统计结果，按照每份病历5元扣减科室奖金。

7、各种检查报告不在规定时间内出报告者，每份扣辅检科室责任人50元，报告已发(签字为证)，24小时内而未入病历者扣责任医师30元，并责令补齐。

8、已挂门(急)诊号，医师亦接诊没有书写病历者，每次扣责任医师100元。

9、不合格处方、辅检申请单、报告单按20元/份扣罚责任人，不合格门诊病历按50元/份扣罚责任人。

10、发现乙级3份、丙级病1份及以上的当事人，取消表扬资格，考核不评优。

11、病历保管应确保病历完整性、真实性，造成病历保管丢失，造成病历缺陷，按照《病案保管借阅管理制度》执行。

六、本规定由医务科、护理部负责解释。

七、本规定自2016年 4 月 1 日起开始实施，以往规定有与

出院病历归档管理规定 篇6

为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。

一、病历实行三日归档制

1、出院病人的完整纸质病历必须在病人出院后三个工作日内归入病案室。出院日期以病案首页填写为准。

2、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。

二、病历归档采取收、送结合的方式

1、病案管理员负责按时收取病历并及时归档。

2、病案管理员在收取病历时若发现有缺页、缺项、填写不全和破损等问题，有权拒收，由病区完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。

3、病历已到归档时间，如有检查项目未出报告单者，可列出项目名称随病历先归入病案室，病区在收到报告单的24小时内送达病案室。

4、病历归档过程中，病区与病案室应有书面交接记录。

三、病案室负责登记、归档和管理

1、病案室及时对出院病历进行检查、核对并上架入库。

2、归档病历上架时应保持整齐美观，按顺序排放，防止错位归档。

3、严格执行病历的借阅登记制度，及时催还外借病历。

四、病历未按时归档或遗失者，按照以下措施处罚：

1、病历每迟交一日扣病区100元，由病区主任负责落实并将扣款明细于7个工作日内上报病案室，逾期未报者从病区主任工资中扣除。

2、不合格病历通知责任人到病案室完善，限期三日，超过一日扣罚100元。

3、医务部负责检查每月出院人数和病历归档数，若发现病案室未报、漏报、错报，则处罚病案室100元/份。

4、遗失一份病历处罚相关责任人500元，归档病历由病案室负责落实，运行病历由病区主任负责落实。如病历在交接中遗失，无法明确责任方时各处罚500元。

五、本规定自2016年10月1日起施行。

武汉长峰康复医院

医疗机构病历管理规定 篇7

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院从2013年1月1日起开始实施24小时病历及时归档管理,其归档率与奖金挂钩,由病案室负责管理。从病历数据库中随机抽取2012年1月至2012年12月的4000份病历以及2013年1月至2013年12月的4000份病历,对实施病历及时归档管理前后DRGs及医疗质量进行回顾性调查。

1.2 方法

统计24小时病历及时归档管理实施前后病历的及时归档份数,计算及时归档率。依据ICD-9-CM-3、ICD10疾病诊断与手术填写原则与要求,进行DRGs分组,统计两组的DRGs入组及付费情况,每个DRGs组对应一个相应的付费标准。对病案首页进行质量分析,总结其缺陷类型,计算缺陷率。分类统计患者的入院方式及离院途径,根据离院途径对不同入院方式进行加权打分,公式如下[7]:

分值=(1×该入院途径的死亡例数+2×该入院途径的医嘱转院例数+3×该入院途径的非医嘱离院例数+4×该入院途径的医嘱离院例数)/该入院途径总例数

1.3 统计学分析

数据结果使用SPSS17.0进行统计学分析,率的比较采用卡方检验,P <0.05为差异显著,具有统计学意义,对及时归档病历数、DRGs入组数和D R G s付费数进 行线性回 归分析,对患者入院与离院方式进行相关性分析。

2 结果

2.1 病历及时归档对DRGs的影响

在本研究中实施24小时病历及时归档管理前,归档率为41.80%,实施及时 归档管理 后归档率 提高至83.20%,DRGs入组率从9.65%上升到44.60%,DRGs付费率从7.28%上升到38.20%,3组数据比较差异均具有统计学意义(P<0.05),见表1。

对及时归档病历数、DRGs入组数和DRGs付费数进行线性回归分析发现:DRGs入组数与及时归档病历数呈正相关(回归系数为0.532,P<0.05),DRGs付费数与及时归档病历数、DRGs入组数呈正相关(回归系数分别为0.794、0.882, P<0.05)。实施病历及时归档管理前后分别有95例和256例DRGs入组但未付费,其主要原因均为患者病情需要,进行紧急结账,具体原因见表2。

2.2 医疗质量评价

通过对病 历首页分 析统计得 到实施24小时病历及时归档管理前后的病历缺 陷情况 , 见表3。病历首页 缺陷主要 原因有患 者隐瞒、 书写不规范 而导致的 基本信息 错误或不全 , 主要疾病 诊断错误 , 疾病手术分 类错误 , 医师、主 任签名不 及时等。实施及时归档管理前总缺陷率为15.20%,实施后总缺陷率下降明显,为8.68%,两者比较差异具有统计学意义(χ2=9.978, P<0.05)。

24小时病历及时归档管理实施前后患者入院及离院方式见表4。从表4中可以看出,病历及时归档管理实施前后,患者的主要入院方式均为门诊入院,分别为72.15%和74.43%,离院方式 主要为医 嘱离院 , 分别为88.20%和90.98%,其入院和离院方式并无明显改变,差异均无统计学意义(χ2=0.564, P >0.05)。对不同入院途径进行加权分计算,实施病历及时归档前后门诊入院加权分值分别为2.77和2.87,急诊入院分别为3.63和3.65,转入途径分别为2.20和3.30,由此可以看出实施病历及时归档管理后,加权分值有所提高。相关性分析发现:管理前后,不同入院与离院方式之间呈现负相关(r=-0.23,P<0.05和r=-0.14,P<0.05)。

3 讨论

病历能否及时归档影响到医疗机构各种数据的统计及报表生成、临床医师借阅、患者复印资料等。若不能及时归档,没有足够证据证明医护人员或医院无过失,对其无利,也影响医院声誉[8,9]。病历及时归档管理旨在提高医疗质量,造福于患者。

在本研究中发现病历在24小时内及时归档直接影响归档率、DRGs入组率和DRGs付费率,实施及时归档管理后,归档率、DRGs入组率和DRGs付费率明显提高,与实施前相比差异具 有统计学 意义 , 并且随着病历归档数的增高,DRGs入组数和DRGs付费数也增高,其关系呈正相关。实施管理前后,均存在DRGs入组但未付费,分析原因可得出结论:病历DRGs分组与DRGs付费必须一一对应,才能保证DRGs正常付费。实施24小时及时归档管理后,病历首页总缺陷率从20.20%下降到11.18%,有效降低了病历缺陷率,可见该项管理政策实施后相关医护及管理人员的责任心及规范意识明显提高。同时该政策实施后不同途径入院方式与离院方式之间关系的加权分有所增加,且以医嘱离院方式为主,可见患者积极配合并得到了充分的治疗。相关性分析发现,患者治疗效果好坏与入院危急情况呈负相关,说明病情越严重其治疗效果越差[10]。病历首页对患者入院途径、疾病诊断及手术方式以及出院方式均有明确规定,有利于医疗质量的提高[11]。因此医疗机构要确定病历质量评价方法和标准,改善病历管理条件,实现管理现代化。提高医护人员的责任心与法律意识,确保病历的真实客观性、系统性、完整性。改变传统工作习惯,善于总结记录,公平评价,建立合理的奖惩措施[12]。

摘要：目的:探讨病历及时归档管理对诊断分类相关组(DRGs)的影响,并对其医疗质量进行评价。方法:随机抽取某院2012年1月至2012年12月以及2013年1月至2013年12月各4000份病历,统计管理实施前后的DRGs入组及付费情况并对病案首页进行质量分析,计算缺陷率。统计患者入院及离院方式,根据离院途径对不同入院方式进行加权打分。结果:实施病历及时归档管理后归档率从41.80%提高到83.20%,DRGs入组率从9.65%上升到44.60%,DRGs付费率从7.28%上升到38.20%,3组数据在前后比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。病历总缺陷率从15.20%下降到8.68%,前后比较差异具有统计学意义(χ2=9.978,P<0.05)。结论:实施24小时及时归档管理对DRGs具有很大意义,可明显提高DRGs入组率和DRGs付费率,降低病历总缺陷率,提高医疗质量。

病历档案管理无“小事” 篇8

病案是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医院管理中最主要的信息资料。随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》的实施，病历档案作为医疗事故鉴定的主要文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。病历档案作为医院一个信息资源，具有特殊的作用，病历档案的管理和使用水平，反映了一个医院的管理水平。

随着病案成为重要的法律依据，我们病案管理人员在管理病案中遇到了许多新问题，感觉肩头的法律责任越来越大。

一、病历管理责任重大

按照《医疗机构病历管理规定》中第六条、第十二条、第十三条的内容，凡申请复印患者的病历资料，都应按要求提供患者本人自己的身份证或有关证明材料。所以，严格审核提出复印病历申请人的材料，是保障合法复印病历的关键环节。我院是秦皇岛市最大的集医疗、急救、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，每天都有许多来自本市、周边及外地的患者前来就医或住院。病历是患者来院就诊、住院或手术的唯一的有效凭据，病历又关系到患者报销、医疗保险以及医疗纠纷处理、伤残鉴定、诉讼案件调查的重要依据及出国人员的出生证明等各个方面，都无一不需要病历档案所提供的资料得以佐证。同时它也是维护医护人员合法权益的重要依据，因此，保管好病历档案十分重要。

二、坚持原则依法办事

《医疗机构病案管理规定》为患者获得病历提供了方便，可不少患者及家属对复印病历的要求并不是很理解，这就给管理工作带来了很多困难。如有位患者家属要求复印病历，却只带了自己的身份证，我们就耐心细致的给他讲明复印病历的有关规定和要求，手续必须齐全，才能复印病历，这样就能更好地维护患者的合法权益。同时病历也是重要的诉讼依据，前来查阅、复印病历的法律界人士越来越多。我们遇到一些律师，他们认为是患者的代理律师，就不需要委托书了，其实不然，这种情况只能按“申请查阅人为代理人”来处理，而复印病历仍须有患者的委托书。一次，我们要求一位律师出具患者的委托书，这位律师竟这样说：“委托书我马上就给你写一个出来”。既然是委托书就应该是患者本人签字认可的书面材料。还有一位律师，因身份证不符合规定，我们告知他无权查阅，他问道：“我有律师事务所采集证据的介绍信和身份证，为什么不能查阅？”对此，我们也耐心地加以解释，直到明白满意为止。总之，不管什么人来复印患者的病历，我们均做到坚持原则，依法办事。

三、警惕骗取病历行为

由于，《医疗机构病案管理规定》，查阅病历的相关证明材料要求非常严格，一些人就想出各种方法来获取病历，有的自称是患者的妹妹，有的说是患者的母亲、妻子等，类似这样的情况也不少，按规定这些情况均不能也无权复印病历，有位患者的妹妹和妹夫来复印病历，由于没带患者的身份证和与患者代理关系的法定证明材料，我们告诉他按规定不能复印患者病历，他们又是解释又是说情，每次遇到这样的情况，我们都是耐心细致的做好解释工作，直到来人明白为止。第二天，患者本人来了，见到我们立即用请求的口吻说，如果有人调我的病历，千万不要调出，据她讲，她们正在跟我打官司，听完之后，我们更感到自己工作的责任多么的重大，如果稍有不慎，就会给患者造成伤害。

四、病历档案是看病的记录

病历档案是医患临床治疗实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。由于病历档案记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，它记载了医务人员对患者病情变化程度、治疗效果、用药疗效及诊断治疗的全过程。因此，它将为后来的诊断治疗工作提供重要依据。

五、病历档案管理的要求

要及时、科学地整理、分类、归档。医院的病案数量很庞大、时间性强，加上病种复杂，而且病种又多。病案整理、分类、归档的任务很重，时间紧，要求高，必须做到及时科学，明确分工，落实责任。要建立和健全病历书写制度和病历质量检查评比制度，定期进行检查。还要建立和健全医院内部对病历档案管理的借阅、查阅制度。这些制度都是有非常严格要求的。

六、病历管理仍需完善

从我们多年管理病历档案的工作经验来看，我们的体会是这项工作既艰巨又严肃，总的感觉是这项工作仍需不断探索和完善。如需不断加大普法力度，患者在住院期间，医护人员应多做法律知识宣传，尤其是有关病历复印的有关规定，以提高法律意识水平和职业道德水平，增强大家的法律、责任意识。因此，医疗机构的病案管理工作还有待进一步加强，以便更好的使患者和医护人员的合法权益得到保护。