病历质控管理制度（精选8篇）
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标；
2．对全院病历质量进行全程监控；
3．对重大病历质量问题进行研究处理；
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：
1．确立本科室病历质量管理目标
2．对本科室病历质量进行全程监控
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）科主任或高年资主治医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字后按照规定时间归档保存。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5．医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1．医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2—3人，任病案室专职“病案质控员”，脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地
避免各种医疗纠纷的发生。
2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报医教科。
3．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
4．病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
（四）护理文书书写管理办法
1．严格执行山东省卫生厅《山东省中医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。
2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．医院从全院各科室抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。
4.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每月对全院护理文书进行抽查、督促、总结、反馈。
5．各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。
7．护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。
1 方法
1.1 基础内容
全院临床医师建立病历书写质量分值档案,每年每人基础分10分,机关和职能部门每月质量检查时,对门诊病历、运行病历和终末病历出现的质量缺陷,按照缺陷程度扣分。分值扣至3分,达到警戒线,由质量管理科组织培训和教育;分值扣至0分,由医务处安排离岗,停止医生工作站。分值不累积,新年度重新统计。
1.2 扩展内容
2009年增加了对不合格申请单和不合格报告单的管控,不合格处方每张扣0.2分,不合格申请单或报告单每张扣0.2分。2010年增加了对住院病历三级医师的管控,终末重度缺陷病历每份扣经治医师2分,扣主治医师1分,扣主任医师0.8分。2011年增加了科室问责内容,基础分扣至3分预警线的科室主任在全院环节干部周会进行情况说明;基础分扣至0分的医师,当年内军人不给予安排调级和晋升技术职务,聘用人员不予安排参加地方晋升职称考试;累计两次离岗培训人员,聘用人员解除聘用合同,军人年底安排专业。2015年增加了病历归档管理内容。
2 结果
2.1 缺陷病历医师人数明显减少
自《临床医师病历书写质量分值管理制度》实施以来,出现缺陷病历医师人数明显减少,病历书写质量达到警戒线分值。参加培训的医师,由2009年的37名,下降至2014年的1名。
2.2 门诊病历重度缺陷明显减少
由2009年每月抽查的5.3%,下降至2015年普查的0.5%。
2.3 在院运行病历缺陷明显减少
在院运行病历质检反馈缺陷条目,由2009年的每百份27项次下降至2014年的每百份5项次。
2.4 终末病案缺陷率明显下降
由2009年的5%下降至2014年的1%。
3 体会
3.1“驾照式”分值管理凸显警示作用,医师队伍自我质量管控意识明显增强
由于医师重临床技能,轻病历书写和自我管控意识不强,并且在过去的质量管理中,对病历质检发现的问题只进行通报和扣罚奖金,没有建立起以每名医师为主体的管理机制,教育意义不大,导致一些质量问题反复出现[2]。实施“驾照式”分值管理后,凡达到警戒分值者,必须离岗培训,1名医师因连续两次离岗培训被解除聘用合同,对医师队伍警示和触动很大。“驾照式”分值管理这种动态的、持续的、量化的监管评价方式,既得到了医师队伍的认可,又使医院质量管理体系进一步完善,质量监督评价能力进一步增强[3]。
3.2“驾照式”分值管理强调质量分级管控,科室质量管理团队作用有效发挥
高质量的病历源于高标准和严要求,科室主任定要注重内部控制和管理,对病历进行全程监控是科室质量管理的重要方法和手段[4]。“驾照式”分值管理将经治医师、主治医师和主任医师全部纳入管控,责任分工明确,保证上级医师对病历质量把关、纠偏和补漏作用落到实处,促使科室质量管理团队作用有效发挥。
3.3“驾照式”分值管理注重质量常态管控,病历质量管理长效机制不断完善
我院“驾照式”分值管理是医院质量管理体系的重要组成部分,形成了长效机制。医师随时自查、科级质控周查、院级质控月查、缺陷病历点评、纠纷病历分析、死亡病历讨论、优秀病历展评等系列质量管理活动经常性有效展开,有效促进了核心医疗制度落实和医疗质量持续改进。提高病历书写质量决非一日之功,一蹴而就,只有日日抓、月月抓,持之以恒,常抓不懈才能见成效[5]。
摘要：对病历质量实施“驾照式”分值管理,强化医师队伍病历质量自我管控意识,提高病历质量,减少病历缺陷。强调质量分级管控,可有效发挥科室质量管理团队作用。应注重质量常态管控,不断完善病历质量长效管理机制。
关键词：“驾照式”分值管理,病历质量
参考文献
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[3]张慧莉,蒲景环,赵瑞民.对科室主任医疗质量管理考核的实践与探索[J].中国医院管理,2004,24(4):29-31.
[4]沙震宇,仇永贵,戴林.加强病历质量管理的做法[J].解放军医院管理杂志,2013,20(2):134-136.
一、加强病历档案的管理
(一)建立健全病案管理制度
由于长期以来病案运用中的一些规章制度不够健全,有些医务人员对病案的认识不足,造成了在病案形成过程中的一些缺陷和失误,不仅降低了病案信息的科学性和利用价值,也产生了病案问题而导致的医疗纠纷。因此,必须建立健全各项病案管理制度,如病案日常管理制度、保管制度以及利用制度等,并抓好落实。要组织病案管理人员及全院医务人员认真学习有关法律法规,使其从思想上提高认识,行动上注意病历书写质量,注意收集齐全,规范地整理,科学地管理,使病案能在治疗、医疗事件处理等过程中发挥作用。通过各类知识的学习,使广大医务工作者增强档案法律意识和自我保护能力。随着制度不断完善,使每个人在从事医疗活动中有章可循、有法可依,从而培养医务人员科学严谨的工作态度,使病案管理由“人管”转变为“制度管理”。
(二)强化病案质量意识
自从2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以来,对医院影响最深的内容当属医院病案管理和病案质量控制。《条例》明确规定:患者有权复印或复制其病历资料中的客观内容;发生医疗事故争议时,应在医患双方在场的情况下封存和启动病历。这就体现病案作为法律依据的重要性。因此住院医师和护士都必须认真完成每份出院病历,并由科主任审核签字,护士长收集送报。要针对普遍性问题举办讲座,将每一次病历质量检查的结果及时反馈到科室和个人,督促改进,及时纠正。对医疗质量观念薄弱的人员实行强化教育,确保医疗安全,对每一起纠纷案件认真分析,查找病历缺陷,总结经验吸取教训。同时把病历书写质量列为临床各级医务人员的业务考核内容,促进提高病历书写质量,防范和杜绝医疗纠纷的发生。因此,医务人员要以高度的责任感,从医疗自我保护意识和对病人认真负责的态度出发,依法书写、依法管理病案,充分认识到病案中的每一句话、每一个环节都很重要,都是法律依据,写得好、用得好、管得好就是一块无价之宝,就会成为保护自我的法律武器,否则就会成为发生医疗纠纷的根源。
(三)建立健全病案网络管理系统
病案管理组织和病案管理制度的健全始终是病案管理的首要任务。医院应形成院领导、医务科、病案室的三级病案管理网络,建立健全各项病案管理制度。院领导宏观调控,关系重大的以文件下达;医务科负责各方协调;病案室负责病历录入、保管、外借、复印等具体事宜。通过局域网络平台把病案纳入网络化的管理模式,必将使医院的病案管理进入严肃、认真的良性循环之中。
二、发挥病历档案的社会作用
(一)为医院管理层决策服务
病案是医疗业务信息的资源来源,病案资料中的相关资料和数据可进行院内各类工作质量、数量统计分析,使管理层了解与掌握医疗工作经营动态,在年终考核评比、医务人员晋升职称时,就能体现每位医生任期内所管的病人和所开展的手术等量化指标,为医院领导决策提供重要依据。
(二)为各领域利用者服务
过去病案信息只为医护人员服务,病案主要用于了解以前的病情,进行科研、撰写论文及教学。而现在服务对象已延伸至社保、医保、商保、公、检、法等领域,病案室已成为医院对外服务的窗口之一。每天必须面对各类不同需求的人员,做好接待、审查、调阅、复印、归档等工作。目前,复印病案资料的服务工作已占到病案事日常工作的1/3。因此对于提取医院病案的相关机构或部门,在征得医院领导同意的前提下,必须告知“保护患者隐私权”后,方可进行有关服务。
三、提高病案管理人员的素质
(一)不断学习,提高素质
提高病案管理人员的整体素质,是提高病案管理水平重要内容之一。病案管理是相当细致而复杂的技术工作,同时病案的原始记录特征的严肃性和法律地位。病案管理人员应充分认识到自己肩负工作的重要性,树立高度的责任心,不断学习业务水平和自身修养。要学习掌握相关法律法规,依法管理病案,学习掌握专业知识和计算机知识及相关的科学知识。
(二)改变观念,主动服务
病案管理人员应更新观念、更新知识,改变单纯做保管员的思想,宣传病案的重要作用,提倡和鼓励医务人员正确利用病案,从单纯地为临床诊断、治疗服务转向科研、教学、社会保障、公检法等不同层次的服务,变被动为主动服务,提高病案的使用率。探索病案检索途径,充分利用先进的信息管理技术,为需求者的检索、借阅、统计等提供更多快捷的服务。
出科病历书写质控管理目标
为了提高我院病历质量，加强医疗质量管理，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订出科病历质控管理的目标及要求。
一、总体目标及要求
严格执行病历质控标准，对出科病历、归档病历文书的甲级率达95%以上，乙级率控制在5%以内，丙级病历控制在0。对15项单向否决为乙级病历控制在5%以内，对8项单向否决为丙级病历控制在0。
二、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在入院后8小时内完成；
2、新入病人主治医师首次查房记录48小时内完成；
3、新入病人副主任医师查房记录在72小时内完成；
4、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；
5、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；
6、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；
8、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
2、对病重患者，至少2天记录一次；
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
7、上级医师医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字完善；
4、各种检查、治疗在病程记录中都应进行记载。
（三）中医治疗情况
1、在病历中体现中医辩证施治、理法方药（主要体现在入院记录中的中医四诊、中医诊断；首次病程记录中的中医鉴别诊断、中医治疗、中医调护；疑难、死亡病历有中医讨论内容；）。
2、在医嘱中体现中医中药参与治疗，如：中药及中成药及非药物中医治疗技术；
（四）法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录；
2、严禁医师代签字。
1.病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。
2.护士质控应该由一个护士质控签字。
3.护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。
4.产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第四.风险及防范措施与预后没写好。5.部分病历辅助检查与病名不想符合。
上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。
归档病历质控考核奖惩办法（试行）
一、目 的
住院病历是对住院患者病情发生、发展、诊疗过程和疾病转归的客观记录，具有重要的医疗、教学和科研价值。同时具备医疗及法律文书的作用。为进一步加强我院病历管理，提高病历的书写质量与效率，强化广大临床医师自觉书写高质量优秀病历的意识，增强防范医疗纠纷和依法处理医疗事故的法律意识，根据我院实际情况，特制定本办法。请医护人员严格按照《病历书写基本规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》、《浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)》和的要求进行书写，根据《浙江省出院病历排序方法》的要求进行排序。住院病历考核的主要目的是提高医疗和教学水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
二、质控范围
我院内科、普外科、手足外科、骨科、妇产科、眼科六个病区的住院病历（运行病历及门诊病历质控考核奖惩办法稍后制定）。
三、病历评审组成人员
1.本院病历管理委员会领导 2.本院主治医师以上职称专家 3.医务科病案质控管理人员 4.各科室病历质控人员（交叉）5.上级医院专家
四、病历评审标准
归档病历评审采用打分制，总分为100分。1.甲级病历：≥90分（＞95分为优秀病历）2.乙级病历：80-89.5分
3.丙级病历：＜80分（不合格病案）
评分依据：《浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)》
五、病历评审方法
1.每月常规质控：归档病历评审每月一次，由医务科按比例抽选当月出院病历，分三次组织人员评分，原则上每位住院医师所抽选病案数相同，评审结果在次月15日公布。
2.优秀病历（典型）评选：每季度举行一次院级优秀病历展览，各科室踊跃推荐本科优秀病历参加评审，每科不得少于2份，内科、骨科、妇产科不得少于3份。
六、奖惩办法
（一）奖励
1.各科质控员参与定期交叉打分奖励5/份；
2.各科质控员参与定期交叉打分发现乙级病历,并经复核确定，奖励20元/份；
3.各科质控员参与定期交叉打分发现丙级病历,并经复核确定，奖励100元/份
4.每月常规质控病历平均分第一名（甲案率不能低于100%），奖励科室600元；
5.每月常规质控病历平均分第二名（甲案率不能低于95%），奖励科室300元；
6.优秀病历评选一等奖，奖励病历书写医师500元/份，上级医师及科主任各100元/份。
7.优秀病历评选二等奖，奖励病历书写医师400元/份，上级医师及科主任各80元/份。
8.优秀病历评选三等奖，奖励病历书写医师300元/份，上级医师及科主任各60元/份。
（二）惩罚
1.各科质控员缺席定期交叉打分40元/次
2.各科质控员参与定期交叉打分将乙级病历评成甲级病历,经复核确定，扣罚50元/份。
3.各科质控员参与定期交叉打分将丙级病历评成甲级病历,经复核确定，扣罚200元/份，将丙级病历评成乙级病历扣罚50元/份。
4.出现乙级病历，病历书写者（住院医师）扣罚200元/份，主治医师与科主任各扣罚100元/份。
5.出现丙级病历，病历书写者（住院医师）扣罚400元/份，主治医师与科主任各扣罚200元/份。
6.当季度连续出现2次丙级或3次乙级病历扣罚当事人50%当季度奖金，扣罚主治医师与科主任当季度奖金20%勒令其重新学习病历书写。
7.科室未按规定推荐当季度优秀病历参加优秀病历评选，扣罚科室200/份。
七、实施
本办法自2015年
月
日开始试行，由院医务科主导，财务部配合执行。
1资料与方法
1.1一般资料
从2014年1月—2015年1月的病历中抽查1 180份出院护理电子病历进行检查, 抽查范围覆盖了医院的所有科室。
1.2方法
根据《护理文件书写质量评分标准》和《病历书写基本规范》随机抽查各科室的病历, 并进行逐项检查。
2结果
经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上, 护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次, 出入量记录缺陷133次, 电子护理评估缺陷71次。
2.1体温单书写存在的缺陷
(1) 体温单各个项目的填写与具体要求不符, 填写不规范, 存在漏填或错填等问题。包括药物过敏史漏填、体温单换页无体重、身高以及血压等记录; (2) 体温单大小便次数未显示, (3) 生命体征漏绘制, 24 h出入量统计不规范。
2.2护理记录存在的缺陷
(1) 复制及粘贴现象严重。个别护士存在直接复制和粘贴上一班书写的内容这一情况。 (2) 存在错别字问题, 部分护士在用计算机进行文字输入时, 出现拼写错误, 然后直接保存未进行仔细检查和修改, 这样就造成了书写的不规范。同时还存在词语、标点使用不当、拼音大小写拼写错误等问题。 (3) 缺乏责任机制, 书写内容漏项, 对危重患者的病情没有书写仔细, 出现漏写或忘写。 (4) 书写内容没有及时反映病情变化。
2.3医嘱记录上存在的缺陷
(1) 抗生素医嘱药物剂型与医疗不符。 (2) 签署执行时间和护理记录不吻合, 出现执行提前或超时现象。 (3) 在医嘱皮试执行后忘记签名或签名不规范。 (4) 缺乏用药医嘱, 与护理记录中的实际用药记录不符。
2.4出入量记录存在的缺陷
(1) 护理记录单上出入量统计错误。 (2) 尿量没有进行分次记录, 进行相加后一次记录。 (3) 体温单上记录出入量不规范。
2.5电子护理评估单存在的缺陷
(1) 患者首次护理评估单出现评估内容与病情不符, 如:皮肤黏膜、跌倒坠床评估、自理能力、疼痛评估等。 (2) 危重患者未建立再次护理评估单, 或建立的评估单填写内容不全或不规范。 (3) 首评审签超过规定的时间。 (4) 转入评估单漏填写时间或更改转入诊断。
3讨论
随着计算机技术的不断更新和发展, 各大医院逐渐采用电子病历取代传统手写病历, 电子病历的运用大幅提高了病历的书写效率, 相对减少了护理记录时间, 给护理人员提供了便利。但是目前我国的电子病历在书写上仍然存在很多问题, 需要各大医院进一步做出调整和改善。本文系统分析了护理电子病历, 研究其存在的书写缺陷问题, 讨论出现缺陷问题的原因, 并尝试提出了相关的质控策略。
3.1缺陷存在的原因分析
3.1.1缺乏法律意识和自我保护意识。
电子病历记录是可以作为医疗纠纷、医患纠纷的重要法律佐证的, 但是目前各大医院的很多护士对此认识不清, 缺乏法律意识, 不能深刻地认识到护理电子病历的证据价值[1], 所以造成对病历书写的重视不够, 导致在病历书写时对基本项目记录不全、护理方法记录不清以及漏记的现象发生。其是护士自我保护意识淡薄造成的, 一旦出现医疗纠纷, 就会减少实用证据。
3.1.2缺乏责任心和事业使命感。
护理电子病历是一种计算机记录形式, 克服了手写的字迹不清、潦草、杂乱以及生命体征绘制不清等缺陷[2], 但是, 护理记录漏记问题却逐渐突出, 究其原因主要就是护理人员责任感不强, 事业心不重导致的。部分护理人员在工作中较为散漫、懈怠, 对患者的观察不仔细、不耐心, 最终记录不全面, 而且漏记项目过多, 这样的病历记录显然不能够清晰反映患者的病情。
3.1.3护士对护理电子病历的重视不足, 书写规范性差。
部分护士对电子护理书写不规范, 书写方式和书写方法掌握不够, 格式不规范, 医学术语描述有误或者描述与实际情况不符。其源于护士的医学理论知识不足, 不熟悉专业护理知识, 对基础理论知识以及常规专科护理术语使用较少且不会合理运用[3]。还有就是对电子护理记录的质量性认识不足, 电子护理书写是有一定的质量标准的, 有些护士只顾书写任务的完成, 未按照标准质量去书写, 进而造成了书写上的缺陷[4]。
3.1.4病历书写时间较少。
目前, 各大医院的护理人员工作内容繁杂众多, 工作任务重、压力大, 占据大部分时间, 所以病历书写时间相对较少, 加之护士不认真, 很容易出现书写错误或者漏记现象。
3.1.5护患之间缺乏沟通。
目前医患关系紧张, 患者不配合护理人员进行常规护理的现象时有发生, 造成了沟通障碍, 最终导致病历书写过程进展不顺利。
3.1.6相关测评机制不够完善。
目前医院对电子病历的质量监控做得相对不到位, 相关测评机制不够完善, 缺乏规范及制度约束[5]。
3.2质量控制策略研究
3.2.1针对电子病历存在的书写缺陷问题, 应该采取相关的质量管理策略。首先, 要加强对护理人员法律知识的培训。医院组织护理人员进行相关的法律知识学习, 使其充分认识到护理文书对于患者、对于护理人员, 以及对于医院的重要价值[6]。通过听取法律讲座和《护士法条例》、《医疗事故处理条例》等相关条例的学习来提高自身法律意识, 以维护自身的合法权益。
3.2.2制定新的护理文件书写质量标准, 使护理工作有章可循。规范各类护理表格, 按《广西医院护理质量控制手册》要求, 规范修订我院的护理文件表格, 并从2006年1月起统一使用新的表格。根据2006年护理工作计划和护理文件书写质量标准要求[7], 护理部组织护理文件书写培训, 通过培训进一步规范了我院护理文件的书写, 院科两级质控组, 根据质控标准每月对护理文件书写质量加以考核, 每季度进行分析总结, 从而达到持续改进、不断完善和规范的作用, 护理部组织全院性护理文件书写培训。
3.2.3根据平时质控中发现的常见问题, 制作全院电子动态护理文件书写模板, 然后在全院质控会上对各科护士长及质控员进行培训, 各科护士长再根据模板制作各科的专用模板, 在科内进行全员培训, 使大家熟悉模板的使用。
3.2.4培养护理人员的责任心, 建立护理人员的事业使命感, 落实责任制。对护理人员要采取责任机制, 另其分批管理患者, 做好记录, 一旦出现问题, 重点追究责任, 这是制度上的硬性约束。在心理上也要加强责任意识教育, 培养其责任心和使命感, 让护理人员能够认真对待本职工作, 根据要求进行护理工作, 细致观察患者的实际情况和病情变化, 并针对护理问题认真落实解决措施。
3.2.5对于新进护士护理电子病历的规范化书写培训, 要由护士长带领, 进行小组分配, 系统地学习计算机相关知识, 进行实践操作培训, 手把手地教她们掌握护理电子病历的书写过程和书写技巧以, 及计算机操作技能。同时定期组织所有新老护士学习《病历书写基本规范》, 重点指出书写中可能会出现的问题, 以尽量避免这些问题的发生。
3.2.6护士长要不断对护士进行观察能力和判断能力以及处理能力的训练。首先护士长统一进行培训讲解, 然后带领护士进行巡视查房等活动, 最后由护士轮流讲解学习心得, 交流学习经验, 对患者病情及心理进行细致的观察、判断, 最后整合判断, 写好护理记录。护士长要根据患者数量、护士人数以及护理工作任务量来进行弹性排班, 既能够满足患者的临床护理需要, 还能够统筹护理人员的工作内容。
3.2.7加强动态监控, 科内进行系统检查。首先由护士进行自己书写的病历记录检查, 发现错误及时修改;然后由护士长或质控员统一进行抽查, 尤其对于那些危重患者的护理电子病历进行不定时的动态监控, 检查和抽查做到每天1次, 发现问题及时修正, 对于共性问题及时进行讨论分析, 总结经验和教训, 并提出解决方案。
综上所述, 护理电子病历书写环节存在着一定的问题, 需要对其进行各相关环节的质量控制, 以求最大程度降低缺陷造成的负面影响, 整体提升护理电子病历的质量。
参考文献
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【摘要】随着人们生活水平的提高，对医疗的要求也不断上升。医疗行业的专业技术随着人们的需求不断提高，但是相关的病例的规范化管理还有待提高。为进一步规范病例管理，高效率、高质量的完成病案管理工作，对病案管理工作作以下讨论。
【关键词】病历规范化；管理；提升路径
【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0555-01
新世纪的到来，也為人们的生活带来了的新的气象，科技的不断发展，医疗技术也向前迈进更大的一步，而人们对医疗质量的期望值却远远高于现实能够达到的结果。病例质量直接与医疗质量有关系，病例的完善提供详细的参考资料，为今后医务人员的教学、科研提供详实的一手资料。随着病例管理的不断发展，其工作领域也越来越广泛，病人对相关工作的要求也越来越严格。因此，为满足广大群众的要求、进一步提高医疗单位的服务质量，提升病例管理的质量和水平以保证病例能够在医疗活动中发挥其应有作用就成为医院的必要工作。
1病历管理存在的问题
随着医院管理的不断规范化，病例的管理水平也在不断上升，但是病案管理工作仍然存在很多问题，需要不断的改进、提高。
1.1病案书写质量
病案的书写中，其质量的保证仍然是一个未能完全解决的问题。如首页的填写时，出现信息的遗漏、空缺；在诊断中以症状代替；书写时出现错别字、医学用语的不规范、中英文混写、英文字母缩写、疾病名称的简写；疾病诊断的不明确或主次诊断排序的颠倒；填写病案的没有在规定的时间内完成等。
1.2病案管理人员不够专业
在病案管理的人员中，很多人员是从其他专业转业而来，缺乏相关资料管理的专业知识和机能。在参加工作前，没有对相关的工作人员进行系统、规范的岗前培训；参加工作后，由于人员的匮乏以及工作的繁重，缺少对在岗人员的岗上培训，新的知识和技术不能够被利用于病案管理中。
1.3病案管理手段的简单落后
病案管理工作自开展以来，都是以手机、装订、编目、登记、保管为流程，多数是手工操作，先进的微机操作还没有充分发挥其作用。对于纸质的病案资料，在保存的过程中，不仅需要的储存空间大，更需要有利的环境条件。一旦环境条件差，珍贵的病案资料就可能流失。再者，在人工进行编号的过程中，容易混淆、错漏。
2病历管理规范化的方法
2.1医务人员正确认识病历的重要性
病案管理是医院管理工作中的重要组成部分，病例资料是医院管理中的重要信息资料，它记录病人治疗真实情况。在一定程度上反映出一个医院的管理水平和综合实力。病案在医疗活动中，记录了医疗的全过程，因此在医疗、教学、科研扮演一个信息载体的重要角色，要对医疗质量进行检验，病案就是一个重要的标准。一方面可以检验医院工作的规范化程度，另一方面又能够从病案中反映医院的技术水平，为科研提供原始资料。临床医疗活动中，病案资料也是珍贵的参考资料。医院管理时，科学决策的制定，需要从相关的信息统计中分析、处理而得来，而这些资料就是从很多医疗活动的动态情况记录而来，最终形成规范的数据表格，支持决策的制定。对病例书写的认真负责，既是对患者的负责任，有能够减少在医疗活动发生时出现意外事件。一旦发生医疗纠纷，保证了病人治疗情况了解时的有据可循，在医疗纠纷发生时能够提供有效的证据，也能为医疗保险、人身保险等方面具有法律效用。
2.2提高管理人员素质
首先，要求相关的病案管理工作人员具有扎实的专业理论知识，保证在病案管理工作中发挥专业的技能。其次，在上岗前，要对相关的人员进行岗前培训，保证他们在上岗后能够够发挥其专业技能，投入工作。对与在职人员，也要定期的进行岗上培训，保证他们对新的知识和技术的熟悉、掌握、应用。病案管理工作是一个细致的精细的工作，因此，管理人员不仅要具备专业知识，还要有一丝不苟、认真负责的精神，高度集中精力投入到病案管理工作中，为提高医院的医疗水平发挥应有的作用。
2.3保证病案书写的质量
从资料的真实性来说，要获得真实的资料就应该让书写病案的医务人员充分了解到病案资料的重要性，可以举办相关的活动让医务人员提高对相关工作的重视程度，可以进行病案书写的专题讲座，邀请相关的专家来进行相关的课程教导等。年轻的医务人员工作经验相对不足，对病案资料的重要性理解还不够透彻，因此首先要从年轻的医务人员入手。病案书写中，首页的信息是最为重要的，只有保证了首页信息的准确，才能够保证最终的病案信息集中的正确性，一旦首页错误，最终的信息就不是正确的信息。其次是完成书写的真实性和时间限制。病案的书写，一定要保证信息的真实准确，还要保证病案书写在规定的时间内完成。
2.3严格审签案
在病案的审签，首先要保证从事病案书写的工作人具有相关的资格，若书写人员不具有相关资格，病案资料不合格。其次，书写病案的工作人员应当明确病案书写承担的重大责任，从而提高其书写病案时的责任心，保证资料的质量。在审签病案时，一定要按照相关的病案审签制度进行审查，保证原始资料的真实、准确、及时、合格。
2.4对病历收集的完整性
在收集病历时，一定要将病历完整的收回，保证在病案资料的整理过程中有完整的资料。
讨论
随着人口数目的不断上升，医疗活动也越来越多。在各种医疗活动开展的过程中，需要记录的信息颇多。在病例管理的过程中，真实、准确、规范的病历资料方便了病例管理的规范化。因此，在病例资料形成的过程中就要保证相关资料的规范。在病历资料的管理过程中，不仅要保证相关人员的专业知识的合格，还要保证在病历资料手机过程中资料的完整性.
参考文献
