电子病历规范要求
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。
(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：
(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十) 书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：
(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：
(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
关键词：规范,电子病历,档案管理,优势
电子病历档案是医务人员在病人就诊时对其进行问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字资料的总和。它不仅是病人在诊疗过程中的详细真实记录, 医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据, 也是具有法律效用的原始材料[1]。当前大多数医院包括我院已开展病案数字化的实践, 有的将纸质病案缩微, 有的将纸质病案转化为数码影像[2], 确保了病历资料保存的完整性和管理的规范化。
1 有利于提高医护人员工作效率和质量
电子病历在很短的时间就能把数据传往需要的地方, 让医生在第一时间看到病人的各种影像图片、病程记录、检查结果报告, 快速查询病人的历史病历, 及时形成抢救病人的方案或治疗方案。同时可以通过典型病历模板、录入编辑、自动计算、统计、提高病历书写效率, 避免过去因逐一查找病人各种检查、化验单而导致的治疗延误。护士在计算机上自动处理医嘱, 取消了转抄医嘱工作, 方便了整个医疗过程。电子病历具有规范化的格式和程序, 可以帮助医生查找同类病历的治疗方案, 减少诊疗中的随意性, 减少医生的临床差错, 降低医疗风险。规范处方格式, 可以把医务人员从繁重的手写病历中解脱出来, 还医务人员的医疗、学习、与病人沟通时间。此外, 电子病历档案化管理后, 上级医生可以通过系统了解病人病情, 修改治疗方案, 医院质控部门可以通过监控系统检查医生书写病历情况, 及时追踪反馈, 降低医疗护理差错, 有效杜绝了滥用抗生素等现象, 大大提高和保障了工作质量。
2 有利于信息共享
医务人员根据要求可以随时调出病人的住院历史资料, 了解病人的现病史、既往史, 通过电子病历档案和网络通讯进行异地远程会诊, 打破了空间的阻隔, 避免了重复检查, 使病人得到了广域的医疗服务, 实现医疗资源共享, 减轻了病人经济负担, 提高了诊治效率。另外, 病人在看病时只需带一张卡或就诊号, 便可以轻松实现“一卡通”在各医院就医, 为社会医学、医院管理提供可靠的数据资料, 为评价医疗质量、学术水平、科学研究提供参考依据。
3 易于存储备份管理, 易于检索查阅
电子病历保存在计算机上、硬盘、U盘、光盘上, 占用空间小, 保存时间长, 存储容量大, 管理方便, 是纸质病历档案无法比拟的[3], 而且诊疗卡方便病人携带, 为病人在各医院就诊提供了方便。电子病历档案管理, 可直接利用计算机的网络功能, 在各科室之间及时完成数字化档案的信息加工工作。
根据档案检查查阅技术, 可以快速检索、查询资料, 提高了病历档案信息的利用, 避免纸质病历字迹不清楚造成的纠纷或矛盾, 修改错别字时, 不存在“刮涂擦改”违规现象。医务人员可以使用电子病历在病例讨论和联合会诊中及时了解病人病情, 为制定可行的治疗方案提供信息保障。可以通过特定的途径, 大幅度提高电子病历档案的查阅速度, 提高利用率, 实现分类信息资源数据入库保存。同时, 可以建立完善的病历档案备份机制:一是常规的双机热备, 将数据实时同步到同一物理位置另一服务器上的数据库;二是异地容灾系统, 将数据实时同步到异地的服务器上;三是异地备份, 将数据定期备份到远距离的服务器上;四是异质备份, 即将电子病历打印一份, 相关人员签名后进入病案室归档备份;五是档案化管理, 将数据归档至数字档案室。我院目前使用的病历档案备份机制是双机热备, 通过Cutftp下载工具先转储到备份电脑上, 再存储到移动硬盘上。病人的病程记录等内容以数据库表的形式存储在电子病历数据库 (EMRDB) 中, EMRDB是HIS系统中HIS的分库, 也是目前电子病历大数据的档案库。我院的电子病历实现了各类住院病历文件的规范书写, 格式和书写审核要求的设置调整, 实现了图文混编功能。
将已归档的电子病历数据到第三方机构登记备案。如将已归档的电子病历数据刻录成只读DVD光盘, 交当地国家综合档案馆登记、备案。国家综合档案馆应提供先进的光盘库联网登记系统, 医院可自行登记, 并能实时管理和查询本单位在档案馆的光盘管理状态, 如目前本单位有多少张光盘, 每张光盘的基本信息, 调阅利用日志, 即我的光盘是否被非法读取过, 都能自动记录在案。还有实时的管理环境信息, 如温度、湿度、空气质量等指标。备案方式可选择封存保管, 由单位自行启封。或采用金融单位的保管箱, 第三方机构既起到安全保管的作用, 也起到了电子病历数据的监管作用, 确保电子病历数据的证据价值。我院目前电子病历归档模式符合国家三级医院评审标准的C级规定[4], 即住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。我院的目标是达到A级电子病历档案管理的规定, 即住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%, 7个工作日内回归病案科达100%。
4 有利于规范管理
电子病历的推广, 病历由纸质向数字化转变有利于节约运营成本及人力物力。在使用电子病历系统时, 我们严格设置流程, 防止随意更改病历, 为每位医生设置自己的用户名和密码, 应用双重密码权限控制, 建立一套完整的流程, 签收、借阅、复制、追踪、归档等使用机制, 配置专用的保密设置, 防止泄密、窃密, 电子病历归档后, 在双重的权限控制下, 未经医院授权权限人员, 任何人不得擅自调阅, 打印电子病历。为确保病历数据库的安全, 我院规定电子病历管理人员及时检测计算机信息系统, 做好记录、数据备份, 防止电子病历信息遗失和破坏。在临床教学中, 我院利用电子病历作为示范教材, 通过病例讨论 (术前病历、死亡病历、危重、疑难病例讨论等) 从感观上提高了认识, 加深了对理论知识的理解, 为临床医生授课提供了真实、丰富的教学资料, 减轻了他们为查找、收集、保存资料的劳动成本, 将时间还给了医生, 使之为更多的人服务。
5 可作为法律认可的有效证据
随着我国医疗体制的进一步深化改革, 法律制度的不断完善, 百姓法律意识的日益增强, 电子病历档案的使用范围也逐步扩大。社会化的利用比例逐渐升高。在医疗纠纷的解决中, 电子病历档案是有效的凭证和责任判定的重要依据。在处理各类交通肇事、各种事故、伤残等刑事及民事案件中, 电子病历档案资料中的原始记录常是司法机构来处理或判明责任的重要依据。电子病历档案也是医疗保险、保险公司补偿或理赔的重要依据。因此, 电子病历档案的长期完整、妥善的保管, 对医院、病人及社会具有积极深远的作用。
参考文献
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[2]周丽君, 于京杰, 张曙光, 等.纸质归档病案数字化管理系统的建立与发展〔J〕.医学研究生报, 2010, 24 (12) :1294-1296.
[3]张旭, 医院电子病历档案管理分析〔J〕.医药前沿, 2012, 2 (17) :95-96.
为进一步加强和规范我系学生会组织建设，发挥学生会职能，进一步整合资源完善学生干部培养机制，现结合我系学生会工作实际，提出几点工作要求：
一、规范各项会议制度
1、学生会工作例会
为加强学生会的工作管理，协调学生会整体工作，建设并完善高效的工作机制，定期召开工作例会：
（1）会议时间：每月最后一周星期五，时间定于中午12：30
（2）会议主持：主席团成员及各部部长
（3）出席人员：团总支老师及辅导员、学生会全体成员
（4）会议内容：学期初例会，通报学生会的工作计划；布置近期的工作内容，使每位成员了解学生会的总体发展方向；总结学生会的阶段性工作，布置全体工作的具体安排；学期末例会，总结学生会上一年的工作情况。
（5）会议记录、考勤：由办公室安排专人做会议记录和考勤工作。会议记录整理后由出席老师审核通过，签字留档。考勤结果记入学生干部个人档案，并作为年终考评的依据。
2、主席团会议
为了加强工作联系、沟通信息、规范工作程序、提高办事效率、进一步提高主席团整体决策能力和行政效能，学生会每两周召开主席团例会：
（1）会议时间：根据工作需要不定时召开
（2）会议主持：学生会主席
（3）出席人员：主席团成员
（4）会议内容：对学生会的重大事务做出决策，检查指导学生会各项工作，督察各项工作进展。
（5）会议记录、考勤：由办公室主任做会议记录和考勤工作。会议记录整理后由主席审核通过，签字留档。考勤结果记入学生干部个人档案，并作为年终考评的依据。
3、部长会议
进一步加强团总支、主席团与各部的联系，加强建设家文化，实时把握学生会各部门及总体动向。学生会讲定期召开各部门部长会议：
（1）会议时间：每周星期二晚上20:30
（2）会议主持：主席团成员
（3）出席成员：主席团及各部部长
（4）会议内容：各部汇报上周工作并对下一周的工作进行规划；各部就近期部门工作出现的问题进行讨论并在规定时间内最大能力范围内进行解决；与会人员就近期的学习和生活情况进行交流，推动家文化的建设。
（5）会议记录、考勤：由办公室安排专人做好会议记录和考勤工作。会议记录整理后由主席团审核通过，签字留档。考勤结果记入学生干部个人档案，并作为年终考评的依据。
4、部长级会议
为了进一步提高部门工作的执行能力，畅通学生会主要学生干部的沟通渠道，完善主要主要学生干部的培养和交流机制。学生会将定期召开主要学生干部会议：
（1）会议时间：每月第一周周一晚20：30。
（2）会议主持：主席团成员。
（3）出席人员：主席团成员、各部部长及副部长。
（4）会议内容：各部部长汇报阶段性工作进度；汇报下一阶段工作规划；讨论协调大型活动；听取各部工作协调规划；主席团成员布置下阶段的计划和工作重心；与会人员就近期的学习和生活情况进行交流，推动家文化的建设。
（5）会议记录、考勤：由办公室安排专人做好会议记录和考勤工作。会议记录整理后由主席团审核通过，签字留档。考勤结果记入学生干部个人档案，并作为年终考评的依据。
5、部门会议
部门会议的召开，是对本部门近期工作的总结，也是对下阶段工作的安排。为了更及时、更系统化地分配工作任务，使学生会在和谐的氛围中高效运作，加强各部门工作的部署和交流，实现部门内部成员之间的沟通互动，学生会各部门定期召开部门工作会议：
（1）会议时间：各部门每周召开一次。
（2）会议主持：各部部长。
（3）出席人员：本部门全体成员，办公室有关人员列席会议。
（4）会议内容：将各种会议上的信息准确的传达给本部成员；总结前期工作；安排下阶段工作；对重大活动的细节问题进行讨论，收集各方面的相关反馈信息，同时听取部员的意见；组织部员学习相关文件和精神；了解部员的思想动态，加强部门内部建设。
（5）会议记录、考勤：由办公室安排专人做会议记录和考勤工作。会议记录整理后由部门负责人审核通过，签字留档。考勤结果记入学生干部个人档案，并作为年终考评的依据。
5、其他要求
（1）所有会议，若无特殊情况，不再另行通知。
（2）若无注明，会议主持人可根据工作需要决定会议列席人员，并提前一天安排办公室通知相关人员。
（3）会议要求规范、高效、简短、不形式化，充分调动成员的积极性与工作热情。
（4）所有会议出席及列席人员须准时参加，衣着整洁得体。
（6）如有特殊原因，不能参加会议的人员，需遵守学生会请假制度，规范请假。
二、规范办公室值班制度
为加强学生会所有工作人员的责任感与服务意识，明确值班人员的职责，维护我系学生会的良好形象，根据有关规定，针对各部特制定要求如下：
1、学生会所有成员严格遵循办公室值班条例。
2、办公室根据学生会各部门实际情况，制度值班计划表，每周由一个部门负责，各部部长做好相关工作监督和指导。
3、各部部长监督本班成员，办公室每月将于部长级会议通报各部成员的考勤结果。
4、办公室同学每月将值班情况严格记入考勤记录。记录直接与学生会内部考评挂钩。
5、值班部门原则上不允许请假，可与学生会其它部门协商代为值班。
三、学生会请假制度
为规范学生会各项活动的进行，帮助学生会成员协调工作，准确对学生会成员进行考评，树立高效和以人为本意识，体现人文化关怀，特制定请假制度如下：
1、例会请假制度：
（1）若有特殊情况，不能参加学生会工作例会者，需提前一天按照规定格式写假条交与部门部长，由部长签字后将假条交与分管主席签字，方可生效。
（2）每次例会前，办公室同学提前10分钟点名，各部部长需将假条于点名时间前交与办公室点名人员，否则视为无效假条，记缺勤一次。在点名进行中到达会场者，一律视为迟到，迟到同学自行进入会场，在迟到席就做（迟到席由主席团安排），并在会议结束后告知点名同学，同时，在两天内上交一份情况说明，由部长签字，上交主席团。
（3）如遇突发情况，不能提前一天请假者，也必须当面和部长、分管主席说明情况，经分管主席同意后，在三天之内补交有效假条，否则视为缺勤。
2、值班请假制度：
（1）若有特殊情况，不能参加学生会值班部门，需提前一天按照规定格式写假条交与分管主席，方可生效。
（2）请假者需在当天将假条交与办公室工作人员。
（3）如遇突发情况，不能提前一天请假者，也必须当面或电话向分管主席说明情况，得到批准，并在当天补交有效假条，否则视为缺勤。
3、学生会各项活动请假制度
（1）若有特殊情况，不能参加学生会活动者，需提前一天按照规定格式写假条交与部门部长，由部长签字后将假条交与活动第一负责人签字，方可生效。之后将请假情况向活动负责人说明，由办公室同学为该岗位另行安排其他工作人员。
（2）请假者需在请假当天将假条交与办公室工作人员，逾期视为缺席活动一次。
（3）活动结束后，所有工作人员需在办公室同学处签退后才可离开活动现场，中途有事需离开者，必须向活动第一负责人当面说明情况，批准后才可离开，否则视为缺勤一次。
电子信息与电气工程系学生会
1、按规范化培训要求每个学员每个月书写病历3份，每季度一次统一交科教科。
2、用word软件书写病历，统一A4纸打印，杜绝用办公室电脑直接打印运行病历作为需上交的病历。
3、每份病历单独装订，首页注明“专业+姓名”，每页标注页码。
4、按住院运行病历格式书写，每份所交病历包括24小时入院记录及首次病程记录。2013年以后交完整病历，内容包括病历首页、入院记录（含系统回顾）、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含首次病程记录）。外科病历要有术前讨论。
5、署名必须为病历书写者本人姓名。
6、指导老师必须审阅并签名。
7、轮转时交轮转科室病历，轮转辅助科室时可以不交病历。
8、病历书写要求：甲级病历
90分以上
乙级病历
70-90分
丙级病历
70分以下
甲级病历为合格，乙级及丙级病历均不合格，出现丙级病历两次以上将延期参加规培结业考试。
以下情况为重大缺陷项目，出现一项判为乙级病历：
（1）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（2）缺整页病历记录造成病历不完整的。（3）有明显涂改（关键部位刮、粘、涂等）。（4）在病历中模仿他人或代替他人签名的。
9、所交病历由科教科统一安排内、外科老师进行评分，分数记入规培档案，未书写或逾期未交病历者按零分记录。
病历修改老师要求
1.为进一步规范住院医师规范化培训工作，加强医院对培训过程的管理，切实提高培训医师病历书写质量。由科教科统一安排，定期组织规培学员病历书写小讲课。
2.根据规范化培训要求，我们规定规培学员每月上交病历3份，每季度随机抽取一份批改。每次我们将在内、外科系统各抽一名老师批改学员病历。
3.每位老师严格按照江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则及住院病历质量评价标准打分，统一标准，量化指标，注明扣分理由，以利学员改进。
关键词：住院医师规范化培训,口腔临床医学,结构化的电子病历
住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成院校教育后, 由经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训阶段, 目的是按照统一规范的培训标准培训合格的住院医师, 是医学生毕业后教育的重要组成部分[1]。我院自设立口腔医学专业以来, 不断探索口腔临床医学专业学位研究生和口腔住院医师规范化培训的新方法。目前, 我院采取将住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生的培养纳入同一轨道, 做到同步培养和统筹安排。同时, 利用医院现代化的口腔结构化电子病历系统规范相关病种的临床路径, 为保证和提高培养质量提供了一种新模式。
一、口腔住院医师规范化培训的特点
口腔临床医学是一门理论性和实践性并重的学科, 不仅要求掌握全面的口腔医学专业知识, 其对医师的实践操作性要求也很高。同时, 在口腔临床医学学习中, 要求受训人员能够独立完成口腔常见病的诊治。口腔的可操作空间有限, 对医师的灵巧和精细程度要求很高, 这就要求我们在日常的培训中应在重视理论知识学习的同时, 更加突出实践技能培养。住院医师规范化培训人员进入临床前均经过了基础理论和临床知识的学习, 对相关学科的基础知识与技能已有初步的了解, 但其知识结构均相对独立和分散, 相互之间也缺乏联系。特别是部分受训医师对所学知识的理解比较单一、记忆比较古板, 导致一接触到具体的病人就容易暴露出基础概念含糊不清、基本理论似懂非懂、知识点不连贯、思维逻辑性不强等问题[2,3]。
针对住院医师规范化培训人员这一特殊群体, 在培训中应首先注重临床思维能力的培养和临床操作能力的培养。因为临床思维是临床医师对患者疾病进行诊治过程中的认识活动和思维方法, 合理的临床思维是临床医生必须具备的基本能力。实际操作能力是每位住院医师规范化培训人员结业所必须具备的素质, 也是提高临床医师队伍素质和医疗工作水平的重要措施。同时, 还应加强病历书写的培训, 这在我院实行结构化电子病历后显得尤为重要。
二、结构化电子病历在口腔住院医师规范化培训中的优点
电子病历是临床信息系统的核心关键部分。口腔医学是一个以门诊为主要医疗系统的医学体系, 传统的纸本病历不能进行患者资料的收集, 无法完成住院医师规范化培训患者资料的留存。电子病历系统将传统病案内容电子化, 提高了病历的规范化水平和科学性, 给医生临床和带教工作提供了许多帮助。
1. 住院医师规范化培训时可通过结构化的电子病历清晰显示病种的治疗流程。
按照口腔病种的临床路径建立结构化的大病历模板, 每位患者的复诊记录都清晰记录, 可反映医师对病人病情的及时分析、观察和处置等医疗行为和患者病情的动态变化过程 (图1) 。同时, 由于结构化模板的存在, 使临床医师在记录时既不漏项又不多写, 既能及时又不忙乱。同时, 结构化的电子病历系统可以依据医嘱所提示的病人病情状况及相应原则, 提醒医师应完成哪些记录, 通过书写诊断、用药、疗效分析记录, 有助于医师尽早明确诊断, 合理使用药物, 客观评价疗效, 辅助医师减少医疗缺陷的发生, 提高病历质量[4]。
2. 结构化电子病历可与临床系统进行对接, 提供住院医师规范化培训时的信息资料。
本院HIS系统已成功和影像PACS系统、检验LIS系统、病理系统等临床信息系统进行链接, 实现了资源的集成。电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中患者的姓名、年龄、性别、费别、科室、身份属性、身份证号、住址、联系电话等信息, 自动写入病历;通过与LIS、PACS的接口程序, 可实现检查、检验报告等医疗信息的快捷调用、查看结果[5]。由于口腔各临床学科分工较细, 患者有时会在多个临床科室进行就诊, 电子病历可使病人就诊时在院内进行联机检索, 这样能帮助进行住院医师规范化培训人员迅速、准确地了解病人的病情。
3. 临床在线知识库资源十分丰富, 有利于开展远程会诊和增加与内地院校的交流。
结构化电子病历设有大容量的知识库, 能将口腔牙片、CBCT、MRI、超声等传统医学影像与病历进行整合, 这加快了实验室、影像学检查结果的传送速度, 方便进行数据的保存和传输, 对存储的环境和空间要求不高, 保存时间长, 管理方便 (图2) 。这种结构化电子病历系统能提供丰富的临床在线知识库资源给住院医师规范化培训人员使用, 包括治愈好转标准库、医疗护理技术操作常规库、药品库、法律规范库等, 在法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范包括远程会诊等业务上都可以方便引用[6]。
图2结构化电子病历对接PACS系统读取患者CBCT片
综上所述, 随着医疗服务市场竞争的日益激烈和医疗卫生体制改革的不断深化, 为社会、为医院培养合格的医学人才是造福社会、促进口腔医疗事业发展的关键。口腔临床住院医师规范化培训是促进口腔事业发展的战略措施。口腔住院医师只有经过全面和严格的培训, 才能获得独立完成口腔医疗工作应该具备的知识和技能。另一方面, 随着口腔医院信息化建议发展的不断深入, 结构化电子病历在各大院校已经逐渐普及, 其在防范医疗风险、提高医疗质量中发挥的作用也越来越受到重视, 将结构化电子病历系统应用在口腔临床医师住院培训中也会产生事半功倍的效果, 值得我们进一步开发和推广。
参考文献
[1]张勘, 许铁峰, 胡天佐, 等.上海探索建立住院医师规范化培训制度[J].中国卫生人才, 2010, (3) :24-26.
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[3]王宇, 赵宏峰, 蒋晓青.对住院医师规范化培训中临床实践能力培训的探讨[J].西部医学, 2011, 23 (7) :1404-1405.
[4]邓群娣, 何秋苑.电子化病案存在问题及管理对策[J].中国病案, 2009, 2 (10) :36.
[5]胡恺君.电子病历系统存在的问题和解决方法[J].哈尔滨医药, 2010, 30 (6) :38-39.
第一章 基本要求
第一条
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。
第五条
病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条
上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第十一条
门（急）诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条
门（急）诊病历首页内容应当包括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第三十条
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录或复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见或医师签名。
复诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟表。
第十四条
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十六条
住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程 记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条
住院志是指：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式可分为：入院记录、再次或多次入记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条
入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈术者。
（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史、家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条
再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。
第二十条
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条
病程记录：是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条
病程记录的要求及内容。
（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括：病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（二）日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录：是指患者住院期间需根转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括：入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体要求到分钟。
（九）会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需根其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
（十）术前小结：是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
（十一）术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作讨论的记录。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。
（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十五条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第四章 其它
第三十四条
住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。
第三十五条
特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十六条 中医病历书写基本规范另行制定。
1。病历
2。病历书写
3。处方
二、填空题(30分)
1。 病历书写应当( )、( )、( )、( )、( )。
2。 病历书写应当使用( )和( )的医学术语。
3。 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后( )小时内据实补记，并加以注明。
4。 病历书写一律使用( )书写日期和时光，采用( )小时制记录。
5。 首次病程记录，由( )书写的第一次病程记录，应当在病人入院( )小时内完成。
6。 病历摘要的资料包括( )、( )、( )、( )、( )，必要时( )。邀请院外会诊时，应( )。
7。 处方分为( )、( )、( )、( )四类。
8。 保存病历的目的是( )、( )、( )、( )、( )、( )、( )。
三、选取题(20分)
1。 病历书写应当使用( )钢笔书写。
A蓝黑墨水、碳素墨水;B黑墨水;C蓝墨水;D红墨水
2。 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后( )小时内完成。
A 8; B 12 ; C 24 ; D 36;
3。 普通处方用纸颜色正确的是( )。
A黄色;B白色;C绿色;D红色
4 处方量，普通用药一般为( )日量，不得超过7日量。
A1 B2 C3 D4
四、简答题(40分)
1。 疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些?
《病历书写基本规范》试题
姓名 科室 成绩
一、单选题（每题2分）
1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8
5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1 B、2 C、3 D、4
6、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后
小时内完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48
8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 到场。（）A、5分钟 B、10分钟 C、30分钟 D、60分钟
9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48
10、药物医嘱的顺序。
A、口服 静脉输注 肌注 B、静脉输注 口服 肌注 C、静脉输注 肌注 口服 D、口服 肌注 静脉输注
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）
A、6 B、8 C、12 D、24
12、首次病程记录：入院 小时内。（）
A、6 B、8 C、12 D、24
13、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过。（）A、10 B、15 C、20 D、30
14、记录死亡的时间应当记录到，死亡时间在病历中一致。（）A、秒 B、分钟 C、小时 D、天
15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门 批准方能执行。（）A、医务科 B、院办室 C、质管科 D、科教科
16、下列主诉书写哪一项不符合《病历书写规范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次
C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周
17、病史的主体部分是：（）
A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉
18、患者住院期间因出现其他情况，经相关科室会诊同意转科，应有原科经治医师书写转科记录，其记录内容下列哪项除外：（）
A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的诊疗意见
19、病程记录的书写下列哪项不正确（）
A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天应记录一次 20、现病史是指：（）
A、主要症状的特点 B、病人就诊的重要原因 C、疾病的原因及诱因 D、疾病诊疗经过
21、下列哪项不属于家族史询问范畴（）
A、父母双亲患病情况 B、兄弟姐妹患病情况 C、爱人患病情况 D、外祖父、舅父患病情况
22、下列哪项内容不属于个人史而属于既往史记录范围：（）A、社会经历 B、职业及工作条件 C、药物过敏史 D、冶游史
23、病史的核心是：（）
A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、既往史
24、出院记录应当在 内完成。（）
A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时
25、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。（）A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时
二、多选题：（每题5分）
1、病历书写应当。（）
A、客观 B、真实 C、准确 D、完整 E、规范
2、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）A、文字 B、符号 C、图表 D、影像 E、切片
3、首次病程记录的内容包括 等。（）
A、病例特点 B、诊断依据 C、鉴别诊断 D、诊断依据 E、诊疗计划
4、需要在24小时内完成的有。（）
A、入院记录 B、出院记录 C、手术记录 D、转科记录 E、首程记录
5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 可向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）
A、经治医师 B、值班医师 C、住院医生 D、主治医生 E、实习医生
6、主诉写作要求下列哪项正确：（）A、指出疾病主要属何系统 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并发症的可能 D、指出疾病的发展及预后 E、文字精炼，术语准确
7、住院病历书写应当使用（）
A、蓝黑墨水 B、碳素墨水 C、红色墨水 D、黑色圆珠笔 E、红色圆珠笔
8、疑难病例讨论纪录是指由 主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。A、科主任 B、副主任医师以上专业技术任职资格的医师 C、主治医师 D、住院医师 E、进修人员
9、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括
等.（）A、入院日期 B、入院情况 C、诊疗经过 D、目前诊断 E、诊疗计划
10、有创诊疗操作记录的主要内容包括（）
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