模拟医院护理查房形式进行外科护理教学的研究
[摘 要] 目的：探讨“护理查房”教学模式在外科护理教学中的应用效果。方法：在五年制高职护理班中，随机抽取两个班级每月做一次护理查房，其他班为对照组，期末从理论考试成绩、操作考试成绩、教学效果问卷调查等方面进行比较。结果：实验组学生理论考试成绩、操作考试成绩、教学效果与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论：以学生为主体，教师主导的“护理查房”教学模式可以增强学生的学习主观能动性，对学生逻辑思维能力、表达能力、人際沟通能力、自我学习能力以及与他人合作的能力都有所提升，有助于高职护理实用型人才的培养。
[关 键 词] 护理查房;外科护理;教学
[
护理查房是以个案、病种、技术操作、病房管理等为内容，在主查人的引导下，以病人为中心，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案，包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理;检查基础护理、专科护理落实情况[1];结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等，它作为提高护理教学质量的一种有效方法已在临床广泛推广应用，教学查房的方式直接关系到教学查房的效果。我校五年制学生的年纪小、自控力差、学习底子薄，但思想活跃、精力旺盛，本研究将这种形式应用到外科护理教学中，课堂情况已有很大改善。
一、对象
在本校2013届五年制护理专业学生中，随机抽取 13511、13512班作为实验组，13509、13510 班作为对照组。实验组学生105名，女生103名，男生2名，平均年龄为(17.2 ±1.1)岁;对照组学生107名，女生 104 名，男生3 名，平均年龄(17.1±1.3 )岁。均为初中起点五年制大专生，两组学生性别、年龄组成比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
二、方法
(一)实验组方法
2013届初中起点五年制大专生在2016年学习外科护理课程时，每月组织一次护理查房形式教学，教师设计案例和问题，情景模拟病房，学生分别扮演患者、护士长、责任护士、实习护士等角色，其他学生观看学习，保证每个学生都能参与查房学习。
1.组建查房队伍
(1)教师准备：教师开学后增加关于护理查房的理论教学，讲解护理查房的性质、作用、类型，如何收集整理查房资料、制定查房计划等内容，并根据外科护理教学内容各章节设计案例，每讲完一个章节就确定查房内容，确定参加查房学生人数，分配任务。举例：
查房内容：直肠癌患者术后造口的护理。
查房形式：三级查房。
查房地点：示教室。
参加人员：护士长(学生负责主持)、责任护士(报告病例)、护士5名。教师选出几个讨论议题，分配给参加人员，大家分别查阅资料，收集信息，如直肠癌造口适应症;造口目的;造口位置选择;造口并发症;造口袋的更换;造口饮食注意要点;造口日常护理等。
内容：患者卧于示教室床上，模拟造口。主持者先介绍直肠癌发病情况，再由责任护士报告病例，大家对她汇报的病史提问，让她补充，接下来到床边进行讨论和健康教育，护士长进行小结，其他未参与查房的学生补充提问发言，最后由教师对本次查房存在的问题与不足进行总结评价。
我们根据教学大纲和护士执业考试大纲对常见病和多发病设计查房病例，目前已开展的有：大面积烧伤、颅脑外伤、乳腺癌、前列腺增生、直肠癌、门脉高压症、胃癌、甲亢、十二指肠溃疡等查房，根据情况设计患者[2]。
(2)学生准备：根据教师给出的案例及问题确立角色分工，熟悉病例，复习相关基础理论和专业知识，并与模拟患者进行有效沟通，询问病情，查体收集资料，以此发现问题，结合所学有关解剖、生理、心理等知识确立护理问题，分头查阅资料，制定相应的护理计划和护理措施。学生要求具备良好的沟通能力和表达能力。
(3)资源配置：为学生提供教学资源，如网络平台知网、超星移动图书馆等，图书馆订阅临床杂志以及教材等。
(4)教学评价：可通过护理诊断、护理措施、健康教育的正确率及查房情况调查问卷(包括提高综合能力、与患者有效沟通、与同学协作、知识掌握等)进行具体评价，将查房效果列入平时成绩，促使学生掌握临床病例及前沿知识，收到了事半功倍的效果。
2.建立畅通的沟通平台
在实验组班级建立QQ群与微信群，对学生授課过程中的疑惑或建议进行答疑和交流。
3.进行教学质量监控
在五年制教学班级中实行“五统一，一区别”方针，即统一教学大纲、统一教材、统一授课计划、统一考核内容和时间;区别是实验组教师授课并开展以问题为导向的护理查房形式教学，以学生为主体。
(二)对照组方法
由学校专职教师按常规完成外科护理教学工作，以教师为主体。
(三)评价方式
一学期结束对学生理论进行统一考核，并进行问卷调查。
三、结果
四、讨论
(一)教学效果良好
目前护理教学查房的内容与形式多样，外科护理教学中主要采用以问题为基础的护理教学查房，按护理程序进行启发、互动、讨论，从表1和表2看出教学效果优于传统教学模式。
(二)促进教学相长
护理教学查房教学组织者的素质对激发学生学习热情、增强护生学习自觉性、拓宽护生的评判性思维、提高护生分析和解决护理问题的综合能力等方面具有非常重要的意义。
(三)教学气氛活跃
多样化的提问、回答，使学生全员互动，课堂气氛活跃，使学生从手机游戏、电视剧、刷微信微博中解放出来，共同参与学习。
(四)增进师生情谊
从表2看出学生对实验组教师的教学态度、教学准备是否充分、教学氛围、对学生指导等方面给予的评价高于对照组。
以学生为主体，教师主导的“护理查房”教学模式可以增强学生学习的主观能动性，对学生逻辑思维能力、表达能力、人际沟通能力、自我学习能力以及与他人合作的能力都有所提升，有助于高职护理实用型人才的培养[3]。我国护理查房形式及内容多样化，为适应护理专业人才培养需求，开展护理查房教学只是提高学习积极性的一种形式，要使五年制大专学生专心投入学习，成为合格的毕业生，还需要多方面的探索。
参考文献：
[1]张伟英，叶志霞.外科护理查房[M].上海：上海科学技术出版社，2011.
[2]陶宝英，曹银观.PBL在我国护理教育中的应用现状[J].护士进修，2008，23(6)：508-510.
[3]张学萍，沈莹，庄海峰，等.多模式护理教学查房在专科护士临床带教中的应用[J].中国护理管理，2014(3)：312-314.
作者：唐英姿 潘翠
摘要：护理教学查房是临床教学的重要形式，是提高护理质量和护理技能的重要手段[1]。为适应护理教学模式的改变，培养学生理论联系实际的能力，提高带教教师的整体素质，我们医院规范了护理教学查房流程及评分标准，加强了带教管理。现将护理教学查房在我院胃肠外科的应用加以分析。
关键词：护理教学;查房;胃肠外科;应用
护理教学查房是以病人为中心的护理程序查房，是以临床护理教学为目的，以病例作为引导，以问题为基础的护理查房。护理教学查房能将理论与实践相结合，是临床护理实习带教的重要环节。胃肠外科所接收的病种复杂，有的病人病情急而重，学生掌握起来有点吃力。护理教学查房通过对患者资料的收集整理，进行全面的专科体格检查、确定护理诊断、制订护理计划、给予护理措施、最后总结评价等五个环节对患者进行系统、全面、动态的评估。教学查房最能反映临床带教教师的基本知识和基本能力，是集临床技能和临床思维于一体的知识应用的过程[2]。
一、对象
一般资料，选取在我院胃肠外科2017年临床护理实习生68人作为研究对象。临床护理实习生的学历包括本科和大专，年龄为18—23周岁，男生12人，女生56人，在胃肠外科实习期为4周。
二、方法
1.护理教学时间安排：根据医院规定及科室具体情况制订教学计划，指定一人为教学总带教兼教学秘书，专门负责临床护理实习生的带教工作。我们医院统一规定全院临床护理实习生入科后在科室第三周的周四下午进行护理教学查房，医院护理教研室安排两名教师进行督查教学工作。
2.护理教学查房参加人员：本科室护士长，教学总带教(主查教师)，病人责任护士，胃肠外临床护理实习生。
3.护理教学查房主题：我科自2016年10月—2017年10月，共计护理教学查房次数12次，其病种涉及胃肠外科常见病及多发病。其中结肠CA术护理3次，TST术后护理3次，全身多处刀刺伤术后护理1次，LA术后护理1次，肠梗阻护理1次。
4.护理教学查房前准备：确定查房时间后，主查教师(为主管护师或获得护师工作三年以上)和学生一起选择合适的病例进行护理教学查房。确定病人病例后，学生利用休息时间应全面细致地复习该疾病的理论知识与治疗、护理技术。学生提出问题，带着问题去思考，还可从主查教师给予的电子图书馆去网上查阅文献，通过网络多媒体等方式收集资料。同时，主查教师要认真备课查阅文献，全面掌握所选患者的病情，巩固该病种的相关基础知识，思考护理教学查房所遇到的问题及护生可能提出的问题，通过与学生、病房里病人的互动解答护理疑难问题，有针对性的指导护理和教学工作。主查教师在护理教学查房中起到了主导作用，要有效控制和引导学生高效优质的完成护理教学查房。
5.护理教学查房方法：步骤一(病史汇报)：全体护理教学查房人员在本科示教室，由主查教师明确查房的目的及意义，提出查房的重点和难点，主查学生通过多媒体PPT的形式向大家汇报患者的病情。步骤二(体格检查)：主查教师带领学生到患者床边进行专科体格检查，首先由主查实习生进行问诊，在查体过程中运用中医的望闻问切，按视触叩听的方法收集资料，了解患者的病情[3]。查体的整个过程要注意人文关怀、礼貌用语，注意保护患者的隐私。查体结束后，管床责任护士进行补充。步骤三(讨论)：全体人员回到示教室，主查教师对查体进行简单总结，弥补遗漏或纠正错误。主查教师以启发或提问的方式帮助学生明确主线，对该病例确定护理诊断，制订护理计划，提出护理措施。整个过程是“以病人为中心，以护生为主，以问题为基础”的护理教学查房。护理教学查房过程中，在讨论护理诊断时要发现问题、提出问题，然后解决问题，这样持续改进的过程是理论联系实际，找出课本知识与临床实际的异同点的过程[4]。在整个过程中，主查教师作为引导，主要由学生发言，发挥学生的积极性，激发护生的头脑风暴，主查教师对护生提出的问题给予补充和纠正。步骤四：主查教师针对此次查房，简单讲解该疾病的治疗或护理新进展的内容。最后由护士长或者主查教师总结和自我反思，提出此次护理教学查房中存在的问题和不足，并提出改进意见。
三、结果
通过护理教学查房激发了护生的热情和热爱学习的兴趣，同时使其更加热爱临床护理这个职业。在护理教学查房过程中，临床护理实习生展开头脑风暴，提出问题，从而去解决问题，将理论与实践联系，发挥了主观能动性的作用[5]。护理教学查房不仅调动了学生学习的自主性和积极性，而且拓宽了学生的评判性思维，让护生在临床工作中遇到实际问题时，会与课本知识相结合的去思考解决问题。
护理教学查房提高了医院及科室的整体护理质量。一般临床护理实习生在整个医院的实习周期为1年或者10个月。在每一个科室都会进行一次护理教学查房，护生经过多次的查房与学习，提高了临床技能和临床思维，在临床护理病人工作时，已经会运用护理评估—诊断—计划—实施—评价这样连续性、全面整体护理的系统方法。
四、讨论
1.提高护生的沟通能力和综合能力。通过护理查房可以加强学生的语言表达能力，更好地锻炼学生与患者的沟通能力，从而在教学实践中使得学生勇于发现问题，善于发言[6]。沟通是各行各业工作中的重要组成部分，在护理工作中显得尤为重要。通过护士与患者的沟通可以建立良好的护患关系，从而可以大大降低护患纠纷的发生。在平时教学工作中，学生要积极收集患者的资料，进行较为准确的护理评估，运用礼貌用语，给予人文关怀，注意保护患者的隐私，从沟通中及时了解患者的心理状况，从而可以有针对性的进行心理护理，及时促进患者心理健康的恢复，提高患者战胜病魔的信心。护生与主查教师之间的沟通能够共同讨论解决患者的护理问题，促进患者恢复健康，整个护理過程的实施提高了护生的综合能力。
2.提高主查教师的职业素养(专业知识、专业技能、专业能力)。护理教学查房中带教意识强，组织严密，内容丰富，主查教师的一言一行都将潜移默化地影响着学生，若主查教师想要努力驾驭好整个教学查房过程，是需要一定的基本功的。护理教学查房的质量与主查教师的专业基础知识和技术水平密切相关，要提高护理教学查房质量，首先要提高主查教师的专业基础知识和技术水平。在护理教学查房过程中，主查教师要采用引导式的方法加以控制和表扬，既要保证学生参与的积极性，又要保证查房过程优质而顺利的进行，这是主查教师职业素养高品质的表现。
3.改进和创新护理教学查房模式。为了提高护理临床质量和护生的综合能力，医院可以每年组织护理教学查房比赛，护理部有计划、有组织的对全院教学工作进行监督考评，并列入绩效考核，这样可以激发广大临床护理人员的热情，增强教学意识，提高医院的临床教学水平，也会有效调动带教教师的积极性，促进临床带教教师主动关心护生，也可调动临床护生的学习兴趣。每一次的护理教学查房比赛都会推进护理教学模式的变化与进步。
4.注重新知识和新进展的介绍。主查教师要在讲解课程的同时，将病例和理论知识相结合，还要通过网络查阅全国甚至全世界的相关疾病护理的最新进展，使得在讲解中赋予新知识的介绍与应用。这就要求主查教师要不断地学习，作为师者不仅要有扎实的理论基础和精湛的专业技术，还要具有丰富的临床经验和超前的学习意识，不断掌握新技术、新理论、新进展，把各疾病的护理前沿动态进行综合分析后再传授给学生，让学生在学习中结合整个护理教学查房犹如醍醐灌頂。
参考文献：
[1]杨艳，张芳，孙琳.开展全院性教学查房的实践与效果[J].医学研究生学报，2012，25(6)：647.
[2]顾媛媛.新护理教学查房模式在ICU中的应用[J].护理实践与研究，2013，10(4)：85.
[3]金真，蚁淳.中医学特色护理教学查房的临床研究[J].新中医，2014，46(10)：220.
[4]梅鸾仙，冼佩玲.临床护理教学查房模式探讨[J].临床医学研究与实践，2016，1(1)：86.
[5]叶青，周珍.探讨“头脑风暴法”在临床护理教学查房中的应用[J].中国高等医学教育，2014，(1)：92.
[6]姚春梅，刘霞，雷艳娟.床边护理教学查房中模式探讨[J].临床医药文献杂志，2017，22(4)：4261.
作者：易芳
【摘要】目的:为探讨PBL+LBL联合教学模式在普外科教学查房中的应用效果,将2005级40名临床八年制医学生随机分成两组:试验组为PBL+LBL联合教学模式,对照组为单纯的PBL教学模式。通过考核及问卷调查评价教学效果。结果显示两组在基础理论知识的得分上试验组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),学生对PBL+LBL联合的教学模式满意度较高。
【关键词】普外科; PBL、LBL联合教学方法
Application of PBL+LBL for study of 8-year program medical students in General surgery
Han Shuling
【
【Key words】General Surgery;PBL+IBL
Problem-Based Learning(PBL)是1969年美国Barrows教授首创的一种新型教学模式,被直译为“以问题为基础的学习”[1]。在医学教育中它是指以临床问题为基础,以学生为主体,以教师为导向的启发式教育,从而激发学生学习动力并引导学生把握学习内容。作者查阅文献得知,相对于传统的教学模式来看,运用PBL教学方式存在记忆深刻、启发创新思维等众多优点,但同时也存在花费时间长、掌握知识欠全面等缺点。以此为出发点,以我校2005级40名临床医学生为研究对象,将其随机分成两组:试验组为PBL+LBL 联合教学模式,对照组为单纯的PBL教学。通过考试、问卷调查的方式评价教学效果。
1 研究對象与方法
1.1 研究对象:2009年11月至2010年1月在我院学习普外科学的2005级八年制临床医学生共40名,其中男生26名,女生14名,年龄19-21岁,平均年龄20.3岁。
1.2 教学方法:根据40名学生随机分成两组:试验组为PBL+LBL联合教学模式,对照组为单纯的PBL教学,每组各20名同学。实验内容为外科学中急腹症部分。
1.2.1 PBL +LBL联合教学模式具体内容为:在上一堂课结束时(约1-2天前),由老师向学生介绍下一节课即将讲授的内容及重点,并要求学生分组分别进行腹痛的问诊、查体的PPT制作及授课。正式授课时,由教师提出问题:“腹痛的各种不同性质,如钝痛、绞痛通畅代表何种病变?”急腹症问诊及查体应该注意哪些方面?“由学生分别授课。后教师提供病例:某某,男,39岁,因“持续性右上腹绞痛3月余”入院。引导学生讨论:该疼痛部位对应的解剖位置为什么? 根据疼痛性质考虑何种病变?可能有什么伴随症状?可进行何种检查进一步明确?治疗方案如何?最后,由教师总结病情特点及上课内容。
1.2.2 PBL教学模式具体内容则省略前段老师引导过程,由学生独立学习、查阅相关文献后教师提供病例,余教学同前。
1.3 考核与反馈
1.3.1 课后考核成绩以百分制计,考核本节课重点内容。
1.3.2 反馈通过问卷调查、座谈会的方式评价教学效果。
1.4 统计分析所有数据使用SPSS 15.0 统计软件,采用x±s表示,并进行统计分析。
2 结果
学习成绩的比较通过对试验组和对照组两组学生成绩比较发现:试验组较对照组而言,在掌握知识的全面性、满意度及花费的学习时间比较,均较对照组成绩较高,差异有统计意义(P<0.05),见表1、2。
3 结论
PBL+LBL在医学教学中具有可操作性。如表1和表2所示,试验组较对照组学生的平均成绩与满意度均较高,可认为在掌握知识的深刻性以及激发学生兴趣方面,PBL+LBL模式较前者有优势。学生认为,此种模式能更加有效的指导他们的学习方向,激发他们的学习欲望,学到有用的知识,大多数学生能很快适应PBL教学,小组讨论及学生授课,促进了学生之间以及学生与老师之间的交流,培养了团队协作精神。
PBL+LBL教学实践活动中存在的问题。(1)案例设计是PBL+LBL教学的难点,一般而言,鉴别诊断较多的症状,如腹痛等,较适于此种教学方式,但某些疾病,如胃肠癌等,则需教师在教学开始或进行过程中,合理设计,才可以提高教学效果。(2)引导教师的技能需要提高。PBL教学的核心是学生的自我学习,引导教师的任务是引导学生围绕案例主要问题展开讨论,以及激发学生积极讨论。避免将理论课的授课方式延续到此种教学过程中。由于学生之前接受的是传统的教育方法,学习主动性较差[2]。所以更要求教师由浅到深、逐层引进。
对PBL+LBL教学实践的几点建议。①明确学习目标。PBL+LBL模式主要目的是使学生更深刻、更具创造性地掌握相关内容,但考试成绩并不一定在短期内取得突破。一味追求考试成绩会使PBL+LBL退回到原来的LBL模式。②掌握知识获取的手段。指导老师有责任教导学生获取知识的手段,如文献检索等,不要一味拘泥于课本知识。③重视引导。引导教师在每个案例结束后,应对每位学生进行鼓励性点评,以及学生之间点评。提高学生的学习热情以及建立合作的意识。同时,需对案例的目的、涉及的重要学科领域以及重要的科学研究进展进行总结,提高PBL+LBL教学的系统性。
参考文献
[1] 梦毅.PBL教学法在妇产科护理教学中的应用[J]. 教育论坛,2010,1(4):406-409
[2] 崔舜,陶晓南,吴汉妮等.PBL教学模式改革的思考[J].医学与社会,2005,18(6):58-60
作者：韩述岭
外科护理病例
学校 姓名：
患者一般情况: 姓名：余吉祥 性别：男 年龄：49 职业：失业 婚姻：已婚 文化：初中
地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室 入院诊断：食管中段癌 病区：胸外科 住院号：00565059
主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。
现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。
患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg(具体不详)，发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。
患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术(具体不详)，目前无明显畸形及功能障碍
个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史;否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史;否认长期粉尘吸入史;否认药物嗜好史;吸烟约3包/天×30余年;饮酒史约1000ml(白酒)/天×30余年;否认个人冶游史。 婚姻史：27岁结婚，育有一子。妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。 家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。
相关实验室检查：胃镜检查显示：“食管距门齿30~50cm初见左侧壁不规则新生物突出，质硬，触之易出血，考虑食管CA，慢性浅表性胃炎。”胸部增强CT：右肺上叶见不规则性密度增音影，边界欠清，伴两上肺索条状影，全两肺见散在片状透亮影，未见明显结节及占位征象，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影。食道中下段管壁明显增厚，长约8.5cm，增强后部分强化，病灶与周围胸血管，心包间隙边界尚清。 体格检查：无异常 护理诊断/问题
一：营养失调：低于机体需要量 与进食量减少，消耗增加有关 二：体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关 三：焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关
四：潜在并发症：肺不张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等 护理措施
一、术前护理
1.心理护理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。 2.加强营养 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。
3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生;②术前安置胃管和十二指肠滴液管;③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率;④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。
4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。
二、术后护理
1做好全身麻醉术后患者的护理：备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材，如备好麻醉床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、输液架、急救车等，使患者回房后能得到及时的安置与监护。
2体位：患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。
3生命体征监测：密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。
4吸氧：给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。
5对胸腔闭式引流管的观察及护理：经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。 密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续4～6h，则提示胸内有活动性出血的可能，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备。
6对血压、心率的监测和体温的观察：血压、心率的观察应用心电监测仪严密监测其变化，术后每30min测记1次，稳定后改每2～4h1次，发现心率增快、早搏、异位心率、房颤时应及时通知医生，及时给予处理。术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。
7保持呼吸道通畅：术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4h1次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。 8保持胃管通畅及减压器的减压效能： 患者术后需行持续胃肠减压，及时抽出胃内液体及气体，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱落，若致脱落，可将营养管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。 9做好口腔及皮肤护理：术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，防止局部皮肤受压过久，抬高床头30度～45度，或扶患者坐起活动，次日及时拆除橡皮中单，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。
10饮食护理：患者一般于手术后5～7天开始饮水及进食，应先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超过200ml，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，患者最好终生勿平卧，保持半卧位，以防发生倒流及反流性食管炎。
11心理护理：患者因患癌症，害怕手术、疼痛而焦虑、恐惧、悲观、失望，应做好患者的心理护理，及时了解患者的心理异常，予以疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术、治疗及护理，安全渡过手术期。
12鼓励早期活动：术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间。 健康指导： 1. 饮食
(1) 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。
(2) 避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量几硬质食物;质硬的药片可碾碎后服用;避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。
(3) 病人就餐后取半卧位，以防进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。
2.活动与休息：保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体味性低血压或发生意外。
3.加强自我观察 若术后3~4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。 4.定期复查，坚持后续治疗。
病人目前情况：病人目前恢复良好，积极配合治疗及护理。 护理评价
1. 病人的营养状况已明显改善，体重增加。
2. 病人的水电解质维持平衡，尿量正常，无脱水或电解质紊乱的表现。 3. 病人的焦虑缓解，睡眠良好，能配合治疗及护理。 4. 病人无并发症发生。
时间：xxx年xx月xx日 15:30 地点：外科
内容：腹股沟斜疝病人的护理 主持人：护士长xxx 参加人员：xxx 护士长xxx：各位同事大家下午好，今天我们查房内容是腹股沟斜疝病人的护理，目的是要掌握腹股沟斜疝病人的护理常规、健康宣教、出院指导，其次要了解腹股沟斜疝的病因、临床表现、治疗措施。下面请责任护士xx介绍病情。
图片
责任护士xx作病情介绍
患者xxx，男，xx岁，因"发现右侧腹股沟可复性肿块6+月。"于xxx年xx月xx日10时33分入院。患者于6+月前无意中发现右侧腹股沟约拇指尖大小肿块，质软，活动可，站立、活动及负重时肿块易脱出，平卧休息时肿块消失，无发热、疼痛;无恶心、呕吐;无尿频、尿急、尿痛及血尿，未正规治疗，今为明确治疗，故就诊于我院，以"右侧腹股沟斜疝"收入院。病来精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。体格检查：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP：124/78mmHg;自动体位，步入病房。会阴部皮肤完整，未见淤血、瘀斑，右侧腹股沟可扪及约4×3cm肿块，
下端可未入阴囊，可触及肠蠕动感，可用手还纳回腹腔，双侧睾丸位于阴囊底，约2.2×2.0cm大小。初步诊断：右侧腹股沟斜疝?直疝?于12月12日进行手术。
图片
管床护士为患者体格检查
护士长xxx：患者存在的护理问题有哪些? xx护士回答: 术前
1.术前睡眠形态紊乱：与环境陌生有关。 2.焦虑：与病程时间长、担心疾病预后有关。 3.知识缺发;;缺乏有关术前准备知识。 术后：
1.有排尿困难的可能 2.疼痛：与手术切口有关 3.有阴囊水肿及感染的危险
4.自我形象紊乱：与排便、排尿方式改变有关 5.知识缺发：缺乏预防腹内压升高的知识 护士长xxx 患者术前的一般护理措施有哪些? xx护士回答：
1.心理护理; 告知病人戒烟，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物。巨大疝者，应劝其卧床休息，离床活动时，用手压住内环。
2.消除致腹内压升高的因素 了解并观察患者有无咳嗽、腹胀、便秘及排尿困难等可能引起腹内压增高的情况，指导并采取措施帮助患者减少这些情况的发生。
3.病情观察 密切观察患者病情，突出的疝是否可以回纳，有无腹痛，是否发生嵌顿和绞窄。
4.活动和休息 术前避免剧烈活动或增加腹内压的活动，如较严重，可多平躺休息或床上活动。
5.肠道准备 术前一日晚给予甘油灌肠剂110ml灌肠，了解排便情况。术前一日进清淡饮食，术前禁食10小时，禁水4-6小时。
6.术前放置尿管 避免术中损伤膀胱，术前指导患者进行床上排尿训练，避免术后出现尿潴留
护士长高茹英：患者术后的护理措施是什么? xx护士回答：
1.体位：术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节屈曲，以减轻腹壁张力和切口疼痛，第2日可改为半卧位，3-6日可离床活动;但年老体弱、复发疝、绞窄疝、巨大疝者，卧床时间可延长至术后10日。
2.饮食：疝修补手术，一般术后6-12小时可进流质，第2日进软食或普食;肠切除手术，一般需禁饮食2-3日，待肠蠕动恢复后，开始进流质饮食。
3.切口护理：注意切口有无渗血，敷料有无污染，必要时给
予更换;使用“丁”字带托起或用小枕垫起阴囊，可避免阴囊内积血，减轻阴囊肿胀;指导病人咳嗽时用手按压切口，以减轻切口疼痛。
4.预防复发：预防和处理引起腹内压增高的因素，如注意保暖，防止受凉和咳嗽;及时处理术后尿潴留、排尿困难或便秘;告知病人进食有营养、富含纤维素的食物，术后3个月内避免重体力劳动。 5.观察并发症
(1)切口感染：注意有无发热、切口红肿、疼痛等感染征象，尤其是绞窄疝手术后。
(2)膀胱损伤：观察有无血尿、尿外渗及感染表现。 护士长xxx：患者的健康教育及出院指导有哪些? xx护师回答： 健康教育
加强患者及家属对腹股沟疾病的认识，同时积极治疗易引起腹股沟疾病的原有疾病如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等，减少此类疾病的发生。加强营养，增强体质，调整饮食，保持大便通畅。注意休息，手术后3个月内避免剧烈活动，避免重体力劳动。自行观察，定期随访，早发现早治疗。
出院指导
1、出院后注意适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免参
加重体力劳动或提举重物。
2、改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式。戒烟，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，养成定时排便的习惯，保持排便通畅，防止便秘发生。
3、积极预防和治疗相关疾病，如肺部疾患，前列腺肥大等。
4、注意避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、提取重物等。
5、遵医嘱按时服药，定期复查。
6、若疝复发，应及早治疗。
图片
护士在讨论护理措施
护士长xxx总结:今天的护理查房大家发言很积极，也学巩固了此类病种的相关知识，让我们每一个护理人员进一步掌握腹股沟疝的护理常规、健康宣教及出院指导，能更好的指导我们的临床护理工作，提升我们的护理服务水平，更好的为患者服务。
2011年3月护理部业务查房记录
科 别：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬 主查人员：於志芬 考核人员：张向梅主任、 患者姓名：杨昌云 床 号：3床 查房病例： 肠痈
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：肠痈
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液(机体不详)治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。 当时存在护理问题有：
体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。 现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染 (二)、查：
全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。
接着护师於志芬进行体检：
1.查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。 2.观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的?
患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后(通常2-3天就会)，就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。
3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青(非常的痛)。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。
4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。 5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。 6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。
7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。 8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气(放屁)了才能喝点粥汤。 妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染?
患者陪人回答道：有 注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。
(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。 P
1、体温升高
相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。
预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。 I1 护理措施
1)每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。
2)湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。
3)注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。 按常规做好口腔护理。
Q1 效果评价：患者体温下降，恢复正常 P2 有感染的危险：术后切口感染
相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。
预期目标：病人切口未发生感染。 I2护理措施
1) 密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。 2) 保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。
3) 能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。
4) 病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。 Q2 效果评价：切口未感染，术后恢复好。 下一步护理重点
预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识
三、提问及分析：
护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理 李芬芳：1.术前护理
1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。
2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。 3.饮食。
4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。
5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。 6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。 术后护理
执行外科手术后护理常规。
1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。
2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。
3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。
4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。
5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。 6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。
护士长：请说一下术后可能会出现的并发症? 朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：
1、(1)出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。
(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。
(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。
(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。
(5)粪屡:很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展 急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流;对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺 五.总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。
最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2012年6月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年6月14日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张海黎
主查人员：张海黎
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：邢梅花
床
号：8床
查房病例：胆石症
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：胆石症
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士王张海黎汇报病史 简要病史：
患者于入院前五年，无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性发作，有事伴有烧心及发酸，自以为“胃炎”，经当地医生予以诊治(具体不详)，上述症状明显缓解，五年来一直出现间断性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“胆形态大小尚可，表面平滑，边缘不钝。实质回声均匀，肝静脉和门静脉系统未见异常，血流正常：胆囊大小尚可，比粗糙，腔内可见数个强回声，后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm;胰形态大小未见异常，双肾位置，形态和大小正常，实质回声均匀。胰管未见扩张，脾形态尚可，脾不厚，实质回声均匀，脾门和脾实质血流未见异常;双肾位置、形态和大小正常，实质回声均匀，肾门各肾实质血流尚可”2012年在中国解放军第三二二医院查B超示“胆囊大小为6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊内几无胆汁透声，内充满大小不等的墙绘声团，后方伴宽大声影，肝内胆管不扩张，肝总管上段轻度扩张，内经约0.8cm超声可探及长度约3.6cm，其，内未见明确结石及其他异常回声，余因肠气干扰显示不清”。为求手术入我院，有门诊以“胆囊多发结石，胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可，纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重明显减轻。
当时存在护理问题有：
疼痛，知识缺乏，有感染的危险，针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。
现存的护理问题有：疼痛，知识缺乏，有感染的危险 (二)、查：
全体来到病房，由护士张海黎，孙晓青携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士张海黎向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不胀，切口敷料及引流处敷料干燥，温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml引流管及“T”管引流通畅，引出胆汁约200ml，全身皮肤完整，肺部无异常，肠鸣音恢复，四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整，护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定 ，但对术后饮食方面知识比较欠缺. 1.查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。 2.观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理? 患者回答道：有。
内3科护士长主管护师张咏梅问：如何为病人做基础护理?
患者回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，注意引流管的曲折，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 (三)、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：
相关因素;与情志失调，肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。
预期目标： 病人能复述疼痛的部位、性质，主诉疼痛缓解。 I1 护理措施
1) 与病人交谈、解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅。
2) 注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸，如出现肌肤紧张、板状腹等症状，应及时报告医生。
3) 遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。 4) 耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。
5) 胆结石病人如在活动中突然出现疼痛，应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。
6) 协助病人取舒适的体位以缓解疼痛，胆结石病人宜取右侧卧位，防止结石发生嵌钝。 7) 术后指导病人取半卧位，以减轻腹壁张力，减轻疼痛。 Q1 效果评价：患者疼痛减轻。 P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。 预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施：
1)护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2)指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3)向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。 4)术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。 5)指导病人加强预防措施，减少发病率。 P3 有感染的危险
相关因素：与正不胜邪有关，与手术创伤使机体抵抗力下降有关，与术后留置开放行导管，增加感染的机会有关。
预期目标：未发生感染，患者体力逐步恢复。 I3 护理措施
1) 保持病室适宜的温、湿度、环境整洁，减少探视人员。 2) 注意观察体温、脉搏及血象的变化。 3) 协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰，以预防坠积性肺炎的发生。 4) 保持引流管的通畅，严格执行无菌操作技术。 5) 给予半卧位，保证引流通畅。
6) 能够下床活动的病人，应避免过度活动，防止T管脱出、污染。
7) 指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置，不可抬高，防止胆汁倒流。 8) 做好口腔护理。
Q3效果评价：体力逐渐恢复，未发生感染。
三、提问及分析：
护士长刘素芳说道：灌注不足 与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关吗?
护士孙晓青说：根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量〉1200ml/d，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。
护士长温玉兰问：躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关吗?
张海黎回答：由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难，易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况，我们协助患者每2h翻身一次 ，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。
总护士长张向梅问：预防术后并发症的发生，因注意什么?
张海黎回答：协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅，注意观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆，防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高
五、总结
胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一，在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备，加强术后病情观察，认真做好引流管的护理，指导合理饮食，做好患者的心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科室年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理技能。
2012年1月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年1月15日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：朱晓媛
主查人员：朱晓媛
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：张玉金
床
号：3床
查房病例： 股骨颈骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：股骨颈骨折
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例，虽然股骨颈骨折是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士朱晓媛汇报病史 简要病史：
患者张玉金，男性，65岁，主因外伤后右髋部疼痛，活动障碍2天行走时不慎摔倒致伤，当时神清，无头痛，无胸腹疼痛，右髋部疼痛，活动受限，未行诊治，自行在家休息后疼痛无明显好转，今有家人陪同至我院就诊，门诊以：“右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来，患者饮食睡眠差，二便正常，入院时，患者精神可，无发热，咳嗽，痰多，右髋部疼痛较剧，余无明显不适。
当时存在护理问题有：疼痛、知识缺乏，脾胃功能失调 针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，给予哌拉西林抗炎治疗，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗
现存的护理问题有：疼痛、营养失调，知识缺乏，潜在并发症--褥疮、肌肉萎缩 (二)、查：
全体来到病房，由护士李芬芳，护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李芬芳向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。 接着护师朱晓媛进行体检：
1. 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调。 2. 病人伤后无明显不适，出血量不多。
朱晓媛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼? 患者陪人回答道：有。拆除牵引后，需在床上锻炼5-7天后，才可扶双拐不负重的步行锻炼，此时患肢足尖不着地，但足底要放平，锻炼时骨折部位无疼痛，自觉有力，可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。
(三)、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛
相关因素：与骨折有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I1护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
Q1 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行股四头肌的功能锻炼 P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。 预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。 I2 护理措施：
1)护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2)指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3)向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。 4)术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。 5)指导病人加强预防措施，减少发病率。
Q2 效果评价 能简单复述疾病的病因，掌握简单的饮食调护。 P3 营养失调 相关因素：与卧床情志不畅有关，与寒湿困脾，脾失健运，自身患糖尿病缺乏饮食调护有关。 预期目标：病人食欲增加。进食量恢复正常。 I3 护理措施：
1)安慰鼓励病人，保持稳定舒畅情志。
2)了解病人平时饮食爱好，调整食物的色、香、味、促进其食欲。
3)饮食宜活血祛癍健脾胃食物如：莲子芡实，黑木耳、田七煲田鸡、蔬菜。宜温性祛风之食物，如当归红枣煲羊肉，饮适量蛇酒，五加皮酒，以温经祛风，散寒通络。忌食辛辣、燥热、生冷、寒战、含糖量高之品。 效果评价：食欲增加，食量恢复正常。 下一步护理重点
预防并发症方面：有感染的危险，营养不良，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：肢体功能恢复。
现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了1*1cm破损，可不可能是便盆擦伤所致。
三、提问及分析：
护士长刘素芳：请张丽坤回答深静脉血栓的症状有哪些?
张丽坤：最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。
护士长刘素芳：形成关节僵硬的因素有哪些?请张海黎回答。 张海黎：
1、患者因素：患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求。
2、护士因素：护理人员专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。目前对本病尚无有效的预防措施，对本病的预防重点在防止并发症的发生上，主要是提倡早期无创复位，遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。
五、总结
这次护理查房我们的朱晓媛护师和李芬芳护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2012年11月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2012年11月4日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张丽坤
主查人员：张丽坤
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：丁玉宝
床
号：37床
查房病例：胫骨骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：胫骨骨折
一、主持人(开场白)：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胫骨骨折的病例，虽然胫骨骨折是我科的常见病。但若能及时治疗，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张丽坤汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士张丽坤汇报病史 简要病史：
患者于5小时前在自家地里干活时不慎摔伤致左小腿当即疼痛，继而局部明显肿胀，不能站立行走，去宁远拍X线片示：左胫骨骨折，后于2012-10-31日来我院就诊，门诊以左胫骨骨折收入院。否认昏迷史。否认头、胸、腹部其他部位受伤，否认头痛，头晕，否认腹胀、腹痛等不适。舌质红，苔薄白，脉滑数。
当时存在护理问题有：疼痛与骨断筋伤，气滞血瘀有关;肿胀与营血离经，瘀积肌腠有关;潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、
现存的护理问题有：疼痛与手术损伤有关;躯体移动障碍;自理缺陷;潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩、疼痛 (二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青、护师张丽坤携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师张丽坤进行体检：
1. 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与张丽坤护师进行沟通，基本满意，提出让护士多进行健康指导。 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼?
患者陪人回答道：有。术后第1天进行足趾屈伸及踝关节背伸等活动，术后7天加大关节的活动幅度及次数，切口拆线后扶拐下地不负重行走，逐步过渡到部分负重行走，直到骨折愈合。
(三)、全体回护办室后由责任护士张丽坤提出该患者相关的护理问题及措施 P1 潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等
相关因素
卧床时间较长。
机体功能退化。
预期目标
病人未发生或少发生并发症。
一旦出现并发症，能得到及时控制。
I1 护理措施
1) 保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。
2) 定时更换体位，按摩受压部位。
3) 经常用温水擦身。
4) 鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。
5) 保持口腔清洁。
保持室内空气清新、温度适宜。
6) 多饮水，保持会阴部清洁，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜和水果，协助肢体活动，按摩肌肉;鼓励主动活动，一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施 O1 效果评价：患者未发生感染。 P2疼痛
相关因素：与手术后创伤有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I2护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
O2 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行腓肠肌的功能锻炼 下一步护理重点
预防并发症方面：营养失调、尿路感染，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：肢体功能恢复，膀胱括约肌恢复
三、提问及分析：
如何认识胫骨的血供情况，请孙晓青谈一谈?
孙晓青：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，. 胫骨上1/3骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中1/3骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下1/3骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合 胫腓骨干骨折是如何分型?
朱晓媛：1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面(胫骨低，腓骨高),骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻;
2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形;胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45%。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1%，胫骨次之，占全身骨折的3.85%。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59%治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理
五、总结
这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2011年8月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2011年8月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬
主查人员：於志芬
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：龚靖平
床
号：32床
查房病例：腹股沟疝
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：腹股沟疝
一、主持人(开场白)：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例，虽然疝气是我科的常见病，主要是男性发病，又分为斜疝及直疝，今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝，希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：
患儿家长于8天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物，站立时出现，平卧后可还纳入腹，尤以活动后突出著，因对起居生活无明显影响，故未予重视，今日为求手术治疗，入我院住我病区。目前患儿精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，既往体健。查体一般情况可，生命体征平稳，腹部未查及明确异常，左腹股沟可见一肿物突入阴囊，大小约5*5*4厘米，站立及活动后出现，平卧后可还纳入腹，咳嗽时外环有指尖冲击感。
当时存在护理问题有：焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险，针对这几个护理问题护理上密切腹部情况，监测神志、监测生命体征，如需手术做好术前准备，术后并给予头孢呋辛抗炎，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，患者现在神志转清，生命体征稳定， 现存在的问题：疼痛：少腹坠痛，便秘，焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险
(二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师於志芬进行体检：
1.查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常。 2.观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。 参加者向患者陪人提问：
内1科护士长主管护师刘晓红问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
内1科护士长主管护师刘晓红问：术后护士是如何为你护理的?
患者家属回答道：从手术室回来，虽然不是很清醒，但护士告诉我手术完不能马上进食，包括流食和水。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
麻醉反应期后即 可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低 了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料，有无术口渗血，防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系，阴囊发生水肿的机会更大，因此用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：少腹坠痛
相关因素：与疝突出皮下有关，与劳累、急行后疝坠入少腹有关，与术后筋脉肌肤受损有关 预期目标：病人能叙述坠痛的程度，坠痛的减轻，自觉舒适。 I1 护理措施：
1)观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。
2)选择舒适合理的卧位，保持平卧，减轻活动避免久站，负重不得超过5公斤，发作时卧床休息。
3)注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋烧热、布包贴患处。
4)实事加减;衣服，预防感冒，咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛，必要时斜疝可用灸法。 5)疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟，亦可用灸法。 6)术后多与病人交谈，分散其注意力，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱给予止痛剂。 Q1效果评价：坠痛减轻，自觉良好。 P2 便秘
相关因素：与脾胃运化失常，湿浊内停有关，与伤口疼痛，不能用力排便有关，与不习惯卧床使用便具有关 预期目标：病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法，能接受卧床排便的方式，排便正常。 I2 护理措施: 1) 了解病人平时排便的习惯,指导病人养成定时排便的习惯,克服忍便的不良做法. 2) 指导病人饮食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜等水果。3，鼓励病人多饮水
，1500毫升∕日，一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4.指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物，如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。
3) 指导并协助病人在不影响伤口的情况下，做腹部按摩，切勿用力过猛。
4) 术前教会病人在床上使用便器，术后排便时指导病人用力按压伤口，以减轻疼痛
5) 必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物，亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里等穴位。
Q2效果评价：病人可自觉卧床排便，便秘减少。 P3知识缺乏
相关因素：与对本病的医疗，调护知识缺乏了解有关。
预期目标：病人及家属能简述本病的症状、发病原因及治疗方法，能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。 I3 护理措施
1)在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作，对本病的发病原因，症状及治疗方法进行适当的宣教。
2)对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。
3)及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护，保持心情舒畅，饮食宜给予清淡、易消化、富含纤维素的食物，术后以流食、半流食为宜，可进行普食后应注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物，宜多食补益气血之品如大枣、三药，苡米等，少事奶制品以免引起腹胀。
4)嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进，不宜过累，切忌久站、急行、负重不得超过5公斤，以散步、太极拳等活动为宜。 Q3 效果评价：基本了解了这项疾病的知识。 P4潜在并发症：有嵌钝的危险
相关因素：与久站，负重劳累后疝绞窄不能回纳有关，与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。
预期目标：病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生，未发生嵌钝。
I4 护理措施
1) 注意保暖防寒，预防感冒咳嗽，便秘等易引起腹内压增高的因素。
2) 注意观察疝块肿大情况，如出现疝块疼痛剧痛，伴有压痛，应立即嘱病人平卧，并及时通知医生。
3) 避免重体力劳动，切忌久站、急行，负重不得超过5公斤。
4) 手术后伤口压砂袋24小时，并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。
Q4 效果评价：未发生嵌钝的危险
三、提问及分析：
护士长问：疝气术后如何护理
1.按外科手术后一般常规护理。
2.术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬
高。
3.切口处置小沙袋，压迫24h。
4.保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。 5.术后第2d可进普食，多食粗纤维食物。
6.注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，
若有便秘给通便药物。
7.术后卧床休息3d，3d后可起床但避免活动，7d后
可适当活动。
护士长问：疝气形成的原因是什么?
张海黎回答说：腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。
腹内压增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,摄护
腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。
因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手术后容易
导致疝气发生。
四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展
此类疝气可能出现、发生在任何年龄， 但高峰发生在初期的童年时期，80%～90%发生在男性，腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径，目前，手术治疗是根治疝气的唯一方法，目前，此类手术效果已得到良好的验证。正规的术后复发率已不到1%。非手术治疗疝气较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。 五.总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们护理操作不规范，虽然我们的护理每天都做，但我们对患者无认真的无菌操作，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在疼痛期，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。
真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2013年4月护理部业务查房记录
科
别：外
科
日
期：2013年4月10日
主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：李霞
主查人员：李霞
考核人员：张向梅主任、 患者姓名：蔡玉明
床
号：9床
查房病例：蛛网膜下腔出血 参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、刘晓红、刘秀峰、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：蛛网膜下腔出血
一、主持人(开场白)：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例蛛网膜下腔出血的病例，虽然骨折、脑损伤是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士李霞汇报简要病史。
二、查房步骤 (—)、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士李霞汇报病史 简要病史：
患者于入院前1小时不慎摔倒在地，当地未作任何治疗，遂来我院急诊科就诊，急诊查头颅CT示：枕部头皮血肿;蛛网膜下腔出血，为进一步治疗收住院。受伤当时无昏迷史，恶心无呕吐，无明显呼吸困难，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。既往体健，无外伤史及手术史。查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，自动体位。神清语利，发育正常，查体合作。言语清晰。头颅正常。枕部可触及一头皮血肿，局部触压痛阳性。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。心肺征阴性，四肢活动自如。舌质淡，苔薄白。脉数。
当时存在护理问题有：恶心、呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险
现存的护理问题有：呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险 (二)、查：
全体来到病房，由护士，护师李霞携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。
接着护士朱晓媛进行体检：
1.全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
李霞护士和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存烦躁方面的问题，无法与李霞护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师刘秀峰问：护士有没有为病人做基础护理? 患者陪人回答道：有。
妇科护士长主管护师刘秀峰问：如何为病人做基础护理?
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼?
患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1呼吸模式改变：
相关因素：与呼吸肌无力、肺通气不足、肺换气障碍有关 预期目标：呼吸相对通畅，自行吐痰。 I1护理措施：
(1)注意呼吸机模式
(2)注意呼吸参数变化，每小时记录
(3)做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周1~2次，及时吸痰，防止痰液堵塞管道
(4)定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。 Q1效果评价：能自行吐痰，呼吸还不是很通畅，需要借助氧气。 P2营养失调：
相关因素：低于机体需要量：与患者意识障碍无法进食，机体消耗有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 I2护理措施：
(1)每日计算患者所需摄入的热量，制定肠内、肠外营养计划 (2)观察记录大便次数、颜色、性质
Q2效果评价：效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质 P3 皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 I3护理措施：
(1)评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况
(2)选用气垫床，每日檫身2次，保持皮肤清洁，及时翻身，每小时2次，极度瘦弱者一小时翻身一次
(3)保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑
(4)大小便污物及时清除，保持局部皮肤清洁、干燥 (5)加强营养支持，增强病人的抵抗力 O3效果评价:患者皮肤完整无破损 下一步护理重点
预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。
功能恢复方面：肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。
三、提问及分析：
护士长刘素芳问：㈠ 脑外伤的护理措施? 护师李霞说道
① 密切观察病人的神志及生命体征的变化;
②保持头部抬高15°～30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。注意把头偏向一侧，防窒息。
③鼻饲护理：每次鼻饲量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，浓度从低到高，从稀到稠，温度38～41℃，每次鼻饲前后用温开水10ml冲管，防堵塞，保证鼻饲液温度适宜，以免引起胃的不适。鼻饲液现配现用，用不完放冰箱中，最长不超过24小时以防变质导致腹泻，开始鼻饲后，每日观察病人的大便次数、量、颜色等，并注意动态观察病人的化验结果，是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善，血压是否升高，血糖有无升高，及时观察有无小便、小便量、颜色等。
④注意保暖，防止受凉、感冒; ⑤口腔护理：2次/d。
⑥ 肢体的康复锻炼：A、 肢体的被动运动：帮助病人肢体进行伸屈、抬高及旋转活动，以利于促进肢体的血液循环，提高肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形和肌肉萎缩。B、臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节保持90°，以防止足下垂。
护士长刘素芳问：昏迷病人的护理措施? 孙晓青回答说：
① 呼吸道的护理：重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染; ② 卧位护理：取床头抬高30°，预防低颅压综合征。
③ 口腔护理: 2次/d，若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1%甲紫溶液。
④ 营养支持:包括鼻饲和胃肠外营养。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日总量1 500 ml～2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者，可采用深静脉高营养灌注法，输入速度不易太快。 四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位(平时10~15%，战时15~20%)，死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。
病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致;战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视
五、总结
这次护理查房我们的李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
9月26日下午3点30分，交大一附院护理部组织的护理教学查房在普外科举行，由廖春艳老师主持，继教组老师辛华、李源、神外ICU护士长赵欣及10余名实习生参加。
此次查房的主要目的是了解甲亢基本知识，掌握甲亢术前、术后护理及并发症的处理。 小讲课同学结合实际病例，通过共同学习，启发式提问，引导护生逐步深入了解甲亢的发病原因、临床表现、治疗及护理要点。查房同学通过对病人的查体向大家介绍了病人的情况，并且详细讲解了病人自入院以来的病情变化。然后运用护理程序为病人制定了相应的护理方案。尤其是对术后并发症作了详细指导。查房过程中大家积极互动，收到了良好的效果。
查房完毕，继教组老师李源进行总结，对此次查房给予了充分的肯定，并对查房过程中存在的问题给出了独到的见解，让大家获益良多。
时 间：2013年3月13日 地 点：凉州医院胸外科 查 房 者：护理部主任 白慧萍 责任护士：叶慧梅
参加人员：护士长周慧萍、李金萍、宁红梅、郭艳
护士孙万娟、甄小安、胸外科全体护士
查房对象：床号：13床 姓名：张建忠 年龄：50岁
诊断：左侧胸壁结核
病史简介：
患者于入院前1月，无明显诱因出现左前胸壁隐痛不适，自查发现有一直径约2cm大小的肿块高出周围皮肤。肿块不断增大，疼痛逐渐加重，肿块明显增大约4cm，经消炎等治疗10天，症状不缓解反而加重，出现午后发热，时有畏寒、发热时间常持续2小时左右，患者无盗汗、乏力、纳差，无咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短等，无头痛、头晕、心悸等。3月8日来我院就诊，门诊以“胸壁包块”收住我科。 体征：
两侧语颤双侧相等，两侧呼吸运动一致，呼吸节律正常，左前胸第8肋腋前线处有一大5×4.5cm大小的肿块，局部皮肤隆起，肿块局部皮肤肤色正常、完整，无发红、破溃、皮温正常，肿块质软，与周围组织边界不清，略有液波感，触亚痛明显。 护理体检：
T36.2℃，P 76次/分 R23/分 BP 104/70mmHg 精神及睡眠好，进食正常，大小便正常，体力下降。 辅助检查：
胸部彩超示：左侧胸壁囊性包块，多考虑脓肿，胸片示双肺上野结核结节可能。
3月9日 血常规及肝肾功无异常，查血沉示110mm/h，查胸部CT示，两肺结核可能左下胸壁炎改变，结合胸片及胸部CT提示两肺结核，肋骨未见异常，胸壁炎性改变，血沉明显增快，分析左前胸壁结核。 3月10日 积极术前准备工作。 3月11日患者在全麻下行“左前胸壁结核病灶清除术”，术程顺利，术后转入危重症医学科，进一步监护治疗，4pm患者病情平稳，转入我科，麻醉清醒，呼吸均匀，切口敷料包扎完好，无渗液、渗血，留置尿管通常，引出尿液清亮，生命体征平稳，给予半卧位，吸氧2L/分，心电监护示BP101/67mmHg，R21次/分，P62次/分，SPO2 96%，测体温36.7℃，遵医嘱给予0.9%NS100ml+头孢五水唑林钠2克，静滴2次/日，5%GS250ml+异烟肼0.4克静滴1次/日，10%GS500ml+kcl10ml静滴1次/日，氨基酸250ml静滴1次/日，10pm患者病情平稳，停心电监护，停氧气。
3月12日 患者病情平稳，拔除尿管自行排尿1次，行尿道口护理。 3月13日 患者术后第二天，情绪稳定，二级护理，给予普食。 护理诊断
1.气体交换受损：与胸廓运动受限、肺组织破坏、肺萎陷等有关。 2.体温过高：与结核感染有关。
3.营养失调：低于机体需要量：与营养素摄入不足、代谢增高、消耗增加有关。
4.潜在并发症：胸部或胸腔继发性感染。 5.疼痛：与手术创伤有关。
6.恐惧焦虑：与对疾病的担心、环境改变有关。 护理目标
1.病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。 2.病人体温恢复正常。
3.病人的营养状况得到改善。
4.病人未发生并发症或并发症得到及时发现和控制。 5.疼痛减轻或消失。 6.患者情绪稳定。 护理措施 一般护理
1.协助患者完善各项检查，并充分告知检查目的、意义和注意事项。 2.严密观察病情变化，遵医嘱治疗原发病，预防并发症。 4.为其提供结核病及其治疗的相关知识和信息。
5.做好基础护理，提供安静、整洁、温馨的治疗环境，鼓励患者摄入充足营养，保证睡眠。
6.做好消毒隔离工作，减少和杜绝疾病的传播。 术前护理 1.改善营养状况。给予高蛋白、高纤维素饮食，同时注意配膳多样化及色、香、味，以增进病人食欲。
2.术前两周连续使用抗结核药，合并感染者术前使用抗生素一周。观察药物的效果，若出现眩晕、耳鸣、听力减退及肝功损害，应提醒医生调整药物。
3.卧床休息，局部制动，减轻疼痛，防止病理性骨折。 4.加强基础护理，防止压疮发生。
6.心理护理，解除焦虑情绪，使其积极配合治疗。
7.协助患者做好各项检查，术前要教会患者腹式呼吸，以免术后增加切口张力引起疼痛。
8.胸壁结核病灶清除术是为了避免残腔形成导致疾病复发，胸带要加压包扎两周以上，向患者及家属讲清其重要意义，避免术后患者因不舒服自行放松胸带而影响康复。
8.脓肿较大且张力高的患者术前防止脓肿破溃，备皮时应动作轻柔，避免碰破。为脓肿破溃的患者备皮后进行换药一次，术晨皮肤消毒后在进行换药一次。
9. 嘱患者术前一日晚沐浴、禁食、禁饮，着柔软、棉质宽松的衣服，保持床单位清洁无渣屑，以防脓肿破溃。 10. 执行术前医嘱。 术后护理
1. 严密观察病情变化，麻醉清醒生命体征平稳后，给予半卧位，吸氧2L/分，6小时给予流质饮食，术后第一日鼓励患者下床活动。 2. 伤口护理：胸壁结核病灶清除术后用胸带加压包扎，不可过紧。同时每天检查胸带的松紧度。伤口保持干燥，有渗出及时换药，同时应密切观察创面情况。因胸壁结核病灶清除术为感染性伤口，拆线一时间适当延长，一般为8～10日。
3.术后疼痛明显，护士遵医嘱及时给予镇痛剂，同时细心致地做好解释，在患者咳痰时给予协助，以减轻患者疼痛。
4.注意饮食起居和个人卫生，应适当锻炼身体，气温变化时随时加减衣服，预防感冒。
5.饮食指导：嘱患者多吃牛羊肉，豆类制品，多喝牛奶，豆浆，时令蔬菜等。
6. 用药指导：遵循早期，联合，适量，规律，全程的化疗原则，在医生的指导下方可停药。 护理评价
1.病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。 2. 病人体温恢复正常。 仍存在的护理问题： 1.活动无耐力。 2.疼痛。
3.潜在并发症感染。 4.疾病知识缺乏。 护理措施：
1.鼓励患者多饮水，加强营养。
2.给患者安置舒适卧位，分散注意力，减轻疼痛。 3.观察伤口敷料渗血情况及时换药。
4.讲解有关结核病的知识及其抗结核药物的副作用，使患者积极配合治疗。
外科疾病往往需要以手术作为治疗手段，术后的护理是外科疾病后续治疗的重要环节，优良外科护理质量是实现外科疾病患者良好预后，预期康复的必要保障。护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，是促进护理程序在临床的有效运用，和评价护理程序执行优劣的最主要方法。三级护理查房是一种科学的护理管理方法，它将护理查房工作的内容及对应的职能、职责予以类别化和层次化，使参与查房的各级之间各司其职，职责分明，又有上下层次上的联系整合，能发挥护理工作个体和局部的积极作用，又综合提升护理工作整体的效能。本文结合外科护理查房工作实践，探讨外科三级护理查房工作的具体程序内容和管理控制。
1.方法 1.1组织形式及查房内容 1.1.1一级查房
外科各病区护士组长统筹安排本病区的护理事务,并主持进行各病区的初级查房,每日一次。护士组长上午依据前次查房评估,确定对每位病员开出护嘱,由责任护士执行,下午在完成各项常规护理工作后,护士组长带领本病区在岗护士对病员进行护理查房，评估护理效果。
查房内容先由责任护士汇报病人情况,提出病人所存在的护理问题和正采用护理措施(包括措施依据和落实情况)。组长听取汇报后,检查病人的病情及护理情况,评价护理效果，根据病情及护理情况，分析护理措施是否恰当、是否切实可行,对护理不当处提出反馈意见，如查房中护士组长检查外科护理宣教对患者术前恐惧心理的排解情况,危重患者的危重护理记录是否全面等。在查房中护士与病人直接对话沟通,随时修正护理措施。
1.1.2二级查房
由外科护士长主持带领查房，每周1次(必要时增加次数),由所有病区护士组长和所在病区护士参加,有时可邀请相关人员如负责手术医生一同参加。护士长根据护理薄弱环节及各病区特点,倾向性的选择病例，重点为大手术、特殊手术、危重病人及一级护理病人等。
查房内容先由责任护士或护士组长汇报病情及护理情况，护士长在核查护理效果和情况后，适时提出指导性护理诊断意见,讨论是否重新拟定护理计划,由护士组长负责组织实施、督促检查。查房中护士长选择危重、手术病情复杂且有临床教学意义及实践指导意义的病例，进行业务指导和学习，对其外科护理程序和步骤进行讲评,同时分析手术病人的心理问题及健康教育问题。其次对外科病区护理工作进行全面系统的检查,重点检查护理规章制度实施落实情况,护理质量的效果保障，如询问患者对饮食、用药注意事项了解程度和对护理工作的满意程度等。对查房发现的问题进行分析讲评,更正护士组长及责任护士管理和护理工作的不足之处。
1.1.3三级查房
由医院护理部组织的副主任或副主任护师以上人员主持带领的高级护理查房，外科护士长、各护士组长和外科所有护士一同参加，有时择机邀请医院领导参与，每季度1次。三级查房主要起行政监督及对部门护理制度和规定执行起检查作用，也是护理部领导以至院领导对一线护理工作调查了解的一项重要渠道。病例选择以随机的方式，选取外科某病区的病例，由主管护士组长负责汇报病人病情及护理情况，护士长作适当补充汇报。主持者及相关领导问询相关护理问题，监督落实护理制度规定，并对所遇的重大护理问题进行指导，同时直接与护士、病人沟通交流以切实了解一线护理的工作和管理情况。
[1] 1
2.一般工作流程
2.1准备
2.1.1病例选择
对于二级查房须先行选择病情危重、大型手术、特殊手术及开展新技术手术的病例。护士长每周制定查房计划,通知责任护士做好查房准备,通知护理人员预习病吏、查阅有关的资料，向患者进行工作解释并取得患者的同意。
2.1.2查房时间
在不影响患者休息、安全舒适及不加重思想负担的时段下进行护理查房,避开护理工作的高峰时段,让所有规定参加的护士都能参与。本科查房时间选定下午15∶00,以保证患者午休,同时不影响护理工作。
2.1.3查房地点
主要选择床边查房,也可适当选择病房及护理站进行。
2.1.4用物准备 根据患者的疾病情况，准备病历、听诊器、查房讨论本及外科医疗专门用品等。
2.1.5查房位置站立规定 为便于检查,主持者应站于病床右边,全体护士站于病床左边,责任护士站立位置排在首位,以便协助主持者对患者进行身体检查。
2.2进行方式
2.2.1听讲 主持者提出本次查房目的,责任护士介绍患者的病情、主要症状及体征、心理状态、护理计划、采取的护理措施及效果;主持者对该护理措施及效果进行评价,提出存在的护理问题,根据患者当前情况,提出护理诊断和措施意见，确定后续护理方法和措施。
2.2.2核查 查房主持者检查护理病历记录的完整性，根据护理记录记载的内容，向患者问询，与患者交谈，择机进行护理体检,以了解、核实责任护士对患者体征检查判断正确与否、有无不实的护理数据。通过视诊、问诊、听诊和叩诊等再次收集患者资料,确定患者的生命体征,判定护理有效性，以提出新的准确护理诊断和护理措施。
2.2.3讨论
在各级查房中，尤其在二级查房过程中对于所选择病例的业务指导和学习，和在三级查房过程中对于行政管理的意见反馈，对一线护理工作问题的反映，须组织所有参与查房的护士、组长和护士长同共参与讨论，必要时主持者进行学习任务安排和针对性的提问,以促进外科护理人员业务学习和部门上层对基层外科护理工作深入的了解。
3.三级查房的管理
三级查房的管理主要是利用三级查房的各级机制，分别着重的完成护理质量控制、护理业务指导学习和护理工作行政管理。
3.1护理质量控制
护理质量控制在每天一次的一级护理查房中进行，并在每周一次的二级护理查房中加强。一级护理查房中以“查房评估→护理诊断→开具护嘱→护理执行→护理查房→护士与病员反馈→查房评估”的流程中完成对外科护理工作质量控制，控制内容要点包括①入院健康教育及入院符合率;②术前手术宣教及术后针对护理;③危重患者的护理记录;④危重病人、重大及特殊手术病人的护理情况;⑤床边交接情况等。
[2]二级护理查房中通过护士长对护士组长管理工作的指导评价和在对各项护理工作和病例的随机检查中完成对质量控制加强。
3.2业务指导与学习管理
以护士长主持的二级护理查房主导护理业务指导与学习的管理。首先护士长选择科内具有临床教学意义和实践指导意义的病例，作为查房中业务指导和学习的临床护理病例。要求责任护士汇报病情、护理措施及工作问题，护士组长补充。护士长对护理程序、特殊护理技术及疾病与手术概况进行讲解。期间进行必要的提问,对重点问题提出讨论,最后讲评、总结。其次把某些较大的外科护理技术如气管切开护理、人工呼吸机使用、引流管护理等作为二级护理查房的业务学习指导内容,检查操作者操作技术、操作程序及熟练程度，明晰操作注意事项。最后查房中对业务指导学习的内容随机检查考核。
3.3行政管理
行政管理主要通过第三级护理查房完成，第三级护理查房同时也是行政管理反馈、沟通的一项渠道。护理部领导乃至医院领导在第三级查房中主导行政性查房，查房中发挥时间管理上的优势，护士长及各护士组长通过查房将护理管理中难于解决的问题在查房会上集中提出，进行讨论解决，提高了效率。同时查房中，部、院领导直接帮助协调外科护理与其它部门间的关系，使外科护理与其它部门沟通协作更加顺畅，助于提高护理工作效率。查房中部、院领导通过直接与病人、护士交流，直接得到护理及其它医院服务工作的质量反馈，深入了解基层护理工作，对护理队伍的管理现状给予高度关注，如护士福利待遇，护理队伍稳定性等，通过切身了解实际情况，更能调整、制订出切合实际的行政管理制度和规定，使行政管理更人性化。
4.总结
护理查房是促进护理程序在临床护理运用的有效手段，是评价护理效果的最基本和最主要的方法，其最终目的是提高护理质量，保证患者护理安全。按现代系统管理理论，护理管理是医院管理的子系统,而护理查房管理又是护理管理的子系统，医院工作和管理实行一定的分化和层次化，作为具体的一项工作和管理模块，也可以因实际情况进行适合的细化和层次化，护理三级查房是与以上科学管理经验契合的护理查房管理模式,同时也契合整体护理的概念。外科三级护理查房将外科护理查房中的三项主要内容：常规工作评价、业务指导学习和行政管理实行分级实行，各司其责，并完成对应的质量控制、业务学习和行政管理，充分整合、调动了外科护理系统的上下资源，从机制和流程上促使护理管理变得扁平化，促进提高护理人力资源效率，提升护理管理效益和护理质量，提高医院的服务水平。
[6][5]
[4]
推荐阅读：
外科护理查房06-14
普外科护理查房范文06-23
外科教学查房心得体会06-14
护理外科自我鉴定范文05-27
普通外科疾病护理常规06-22
2024年外科优质护理服务计划06-01
外科护理个人年度工作总结06-25
09上外科护理学教研室工作总结06-23
ICU教学护理查房05-26
