肝脏是人体内蛋白质、脂类以及糖代谢的主要器官, 肝脏的病变会造成机体代谢的异常, 因此肝硬化患者常常会导致蛋白质营养不良的发生。而不对症的蛋白质能量补充会导致患者病情的加重, 甚至引起肝性脑病的发生, 最严重时会危及患者的生命。因此, 肝硬化患者的营养支持十分重要, 氨基酸的补充对于患者的营养支持非常重要。支链胺基酸可以刺激肝细胞的合成, 减少肝脏的损伤, 但目前对于肝硬化患者的营养支持的用量还存在很大的争议, 因此对于肝硬化患者营养不良的营养支持还需要进一步的研究。
蛋白质-营养不良是肝硬化最为常见的并发症, 可以发生于肝硬化的所有阶段。肝硬化患者常常伴有高分解代谢和营养不良并存。因此为了有效的改善患者的预后, 需要对肝硬化患者进行有效的营养支持治疗。笔者对近几年国内外关于肝硬化患者营养不良的营养支持的研究进展作一综述, 探讨肝硬化患者的最佳营养支持治疗。
肝脏是人体内的最大的中心代谢器官。肝硬化患者的主要病变是肝组织发生结节状的增生以及弥漫性的纤维增生, 会导致患者的肝功能发生明显的减退, 以及门静脉高压等症状。当患者发生肝硬化时, 易造成蛋白质、糖类、脂类以及能量代谢的异常[1]。
肝脏在人体内的糖代谢过程中具有重要的作用, 多数肝硬化患者都伴有明显的糖耐量异常, 部分患者还同时伴有糖尿病的发生。肝硬化患者的胰岛素受体的活性也发生明显的下降, 从而导致糖代谢的降低, 因此, 肝硬化患者极易发生糖代谢的改变[2]。
肝脏是人体内脂类中甘油三酯、胆固醇以及磷脂的主要代谢器官, 肝脏分泌的胆汁酸盐能够促进脂类的代谢。当肝硬化患者肝功能异常时, 患者的胆汁分泌会明显减少, 因此易发生脂类代谢的异常[3]。
肝硬化患者发生蛋白质代谢异常的主要原因是由于氨基酸的代谢异常、清蛋白的合成异常以及尿素的合成异常。其中最为常见的代谢异常是氨基酸代谢异常。
肝脏是人体内蛋白质的主要合成场所, 肝脏在合成蛋白的过程中, 还会同时合成大部分的血浆蛋白质, 血浆蛋白质中除免疫球蛋白外, 其他蛋白质均由肝脏合成。患者发生肝硬化时, 肝细胞的活性及数量会明显下降, 从而导致蛋白质的合成减少。
肝脏同时还是氨基酸代谢的主要场所, 对门静脉血液中的氨基酸起到重要的调节作用, 当患者发生肝硬化时, 氨基酸的调节发生异常, 会造成患者血氨的明显升高, 严重时会引起肝性脑病的发生[4]。
肝硬化患者的能量代谢会明显的高于正常人。正常人的肝脏的主要能量来源为葡萄糖, 而当患者发生肝硬化时, 肝脏的能量来源会转变为糖异生为主。肝硬化患者能量的86%来自脂肪, 而正常人只有45%来自脂肪。
肝脏是人体内的重要代谢器官, 当患者的肝功能发生异常后, 发生营养不良的情况非常多。造成营养不良的主要原因有:摄入的减少、代谢的增加、饮食的限制、肠道吸收的异常、丢失过多等。患者发生营养不良的几率同患者肝硬化的程度呈正比[5]。
目前对于肝硬化患者的氨基酸补充量, 多数实验报道只给出的用量范围, 仅有很少数的实验给出了明确的用量。笔者通过对多位学者的报道进行分析, 认为对于肝硬化代偿期的患者, 无需特别制定氨基酸的补充配方, 而对于肝性脑病的患者则必须给予含有35%~45%的支链氨基酸氨基酸溶液。如果患者未发生营养不良, 并处于肝硬化代偿期, 则需要补充1.2 g/ (kg·d) 的氨基酸;如果患者发生重度营养不良, 并处于肝硬化失代偿期, 则需要补充1.5 g/ (kg·d) 的氨基酸[6]。
由于肝硬化患者最为常见的营养不良情况为氯基酸营养不良, 因此, 氨基酸的补充对于肝硬化患者是十分重要的[7]。
支链氨基酸主要包括亮氨酸、异亮氨酸以及缬氨酸。其中亮氨酸是生酮氨基酸, 异亮氨酸是生糖、生酮氨基酸, 缬氨酸则是生糖氨基酸。通过补充支链氨基酸可以有效的提高患者的营养改善情况、加快肝昏迷患者的苏醒、改善患者的转归、提高患者的存活率。支链氨基酸的主要作用为:可以降低患者的蛋白质的代谢, 并促进蛋白质的生成, 从而改善患者的营养状况;可以降低肝脏的代谢负担;可以降低患者的血糖, 同时还不会导致胰岛素抵抗的增加;支链氨基酸的补充不会增加患者血液中氨的含量[8]。
高支链氨基酸营养配方可以有效的降低蛋白质的分解及增加蛋白质的合成;还可以直接为心脑、肌肉等组织提供能量;可以改善肌肉对氨的代谢;可以增加患者脑中的去甲肾上腺素的合成;防止患者的脑组织受到损伤[9]。
芳香族氨基酸主要包括色氨酸、酪氨酸以及丙氨酸, 在应用时主要的作用特点有:当患者的肝功能正常时, 外源性的芳香族氨基酸不会对体内的芳香族氨基酸摄入造成影响, 只有当患者的肝功发生异常时才会发生影响;血浆以及肝脏内的芳香族氨基酸不平受到支链氨基酸水平的影响, 支链氨基酸会导致芳香族氨基酸分泌的减少, 还可以促进蛋白质的合成而增加芳香族氨基酸的消耗[10]。
芳香族氨基酸是肝性脑病发生的主要因素, 但并不是唯一因素。肝性脑病是由于多种原因造成, 包括:高血氨症、支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例异常、脑水肿、脑细胞炎症以及患者的神经递质异常等。目前对于支链氨基酸在肝性脑病的治疗中是否有效还存在一定的争议。但是越来越多的实验表明, 支链氨基酸可以有效的提高肝性脑病患者的苏醒率、缩短苏醒时间、改善患者的营养状态等, 效果要明显优于传统的葡萄糖以及乳果糖的作用[11]。
因此, 对于肝硬化营养不良患者补充支链氨基酸和芳香族氨基酸, 并控制好补充剂量的比例, 可以有效的改善患者的营养不良状态。但对于营养液的比例, 还需要进一步的研究以探讨最为合理、有效的配方。
摘要：文章主要从糖类代谢, 脂代谢, 蛋白质代谢及能量代谢方面分析了肝硬化患者营养代谢情况的变化及其营养状况, 从支链氨基酸、芬芳族氨基酸的应用探讨了肝硬化患者的营养支持, 为了有效今后有效地改善肝硬化患者的预后, 对其进行有效的营养支持治疗做出综述。
关键词：肝硬化,营养不良,营养支持
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