健康档案, 指对个人身心健康 (正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等) 过程的规范、科学记录。是自我保健不可缺少的医学资料。当今世界是一个电子信息发达的时代, 电子计算机已成为现代化办公的主要工具, 电子计算机和现代通信技术结合的信息技术产业的迅猛发展, 产生了大量电子档案, 开始在健康档案管理中得到运用, 健康档案信息化管理、建立个人健康档案信息系统已成为了大势所趋。
个人健康档案信息系统指基于计算机和信息网络的个人电子健康记录储存和检索系统。系统为个人从建档开始起提供所有健康档案, 以及相关的父系、母系的遗传健康史, 收集、组织、管理个人在医疗、保健等过程中产生的相关信息, 在医疗保健过程中提供完整的医疗诊断依据。一般包括基本信息、健康行为资料、临床基本资料、就诊记录 (SOAP记录) 、免疫记录、长期用药情况, 以及慢病记录、妇女保健记录、儿童保健记录、残疾人的残疾情况等内容[1]。
我院是一所集医疗、教学、科研、预防和保健为一体的省级三级甲等综合性医院, 同时作为全省干部医疗保健主要基地, 还开设了专门的健康管理服务中心, 利用专业的健康管理计算机软件对服务对象的健康档案进行管理。该软件建立的个人健康档案信息系统, 包括服务对象的基本信息、基本记录和专项档案三个部分内容, 个人基本信息包括姓名、年龄、性别、身份证号、工作单位、婚姻、民族、家族史等;基本记录即个人健康行为记录:如个人嗜好及生活习惯 (如吸烟、饮酒、锻炼等) 、就医行为、各种化验及辅助检查记录、体检记录、预防性记录、慢性病随防记录等;专项档案指特殊疾患流程, 是一个跟踪随访的动态观察记录, 包括症状、体征、用药、转会诊结果、住院记录等。
借助于计算机和网络等先进技术, 可以随时随地查看、维护、统计个人连续动态的健康信息, 不仅可以满足居民的个人自我保健的需求, 而且随着此系统在全国各地的推广应用, 可以产生丰富的资料, 为健康风险评估、疾病诊疗、有针对性的进行健康指导提供基础数据。建立个人健康档案信息系统后, 医务人员根据病人的电子健康档案信息及临床表现进行必要的检查, 动态的观察患者病情变化, 并做出诊治处理意见, 提高了医疗质量和医疗效率, 节约和充分利用卫生资源, 为实现远程医疗提供条件, 最终实现“医患双赢”[2]。同时, 健康档案信息化管理, 为全科医疗教学提供重要的科研资料准确、完整、规范和连续的居民健康档案记录, 可以反映一些社会、心理、生物等问题, 为医学教学提供理想的资料[3]。政府部门也可以免分利用电子健康档案的数据信息做出合理决策和有效的分配利用卫生资源。因此, 健康档案信息化管理的实现无论对于国家、医疗机构还是个人来说都有很大的意义。
通常传统包含病历、检查单、化验单、住院记录等的纸质健康档案, 在保存的时候, 往往需要有足够空间, 规定保存期限, 还要解决纸张的老化、磨损以及防火、防潮、防蛀等问题, 耗费大量人力物力财力。而健康档案信息化有效的存储体系和备份方案, 能实现大量存储和实时存取的统一, 占用空间小, 保存容量大, 且能永久保存。
它不仅仅是简单的将纸质健康档案上记载的各项内容输入电脑, 还包括建立健康档案的个人平时生活中所有相关的健康信息, 如健康生活习惯、运动情况、自我保健和疾病干预行为等。专业健康指导人员可以通过档案系统随时提取有关信息, 快速全面了解情况, 给出合适的健康指导建议。
检索传统纸质档案时, 必须先通过查找索引, 找到相关索引一层层进入后才能进行翻阅, 不仅费时费力, 而且所得信息也可能不够全面集中。信息化基础上的个人健康档案具有特定的数据格式, 集中存储, 便于通过快捷输入, 迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息, 为临床、教学、科研提供大量集成资料, 大大提高了档案的利用效率。
随着互联网技术的发展, 健康档案能在广域网环境下实现信息传递和资源共享, 能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的基本信息, 使医生会诊的时间大大缩短, 质量大大提高。
信息化基础上的个人健康档案, 全面记录个人健康变化, 通过对变化进行智能分析, 给出疾病预防干预、健康促进和自我保健的科学指导建议。
个人的健康信息记录了大量个人隐私信息, 所以它的安全控制和保密性的要求就显得很高。传统的纸质健康档案, 通常是整卷提供利用, 查阅者只需利用卷中的一份或几份文件, 就能够看到整卷档案内容显然, 这不能很有利于保证文档管理的保密性要求。但个人健康档案信息化系统则可以克服这一缺点, 由于系统可以设置管理员、访客等权限, 使用者必须通过密匙才能访问、查询及修改部分或者全部健康档案, 从而大大增强了健康档案的保密性。
我国尚处于发展时期, 由于受资金、资源、空间、人力不足等因素的制约, 目前尚不能为每个人建立完善的健康档案, 而在已建立的健康档案中, 也没有全面实现信息化管理, 只是在国内一些发达地区开始试点, 经济较落后地区, 就较难以实现信息化, 必然造成地域起点的差异。同时, 不同区域经济发展水平不同, 健康档案信息化未来的实践与发展将面临区域差异, 将影响到电子健康档案在全国的推广。就我院而言, 健康档案均已实现信息化管理, 但实行的年数还不是很久。
统一的标准是健康档案互联互通的基础。我国目前已有的与健康档案信息化管理相关的标准规范还远远满足不了电子健康档案建设发展的需要。一些地方和单位采用不同公司开发的软件, 由于还没有可供使用的统一的规范和标准, 再加上各地区的医疗的个性化服务, 形成了信息孤岛, 为信息交换和共享带来很大的困难[4]。
计算机多为单机管理, 上下联网共用不多, 信息资源缺少共享。我国病人在各个医院就医的病历往往各自独立, 不能联网, 无法形成一个完整的健康记录, 这在一定程度上给医生了解病人的全面健康、诊疗状况造成了困难。我院体检中心和健康管理中心在健康档案管理上, 各有一套软件系统, 虽然按照各自需要内容设计软件比较适应个性化需求, 但也在一定程度上造成了资源浪费。
当前, 健康档案信息化建设的总体状况是基础条件薄弱, 缺乏应有的设备和技术支撑, 信息化管理人才短缺, 从事信息化工作的人员专业水平参差不齐, 数字化信息资源少, 信息化程度低。
较完善的健康档案管理软件往往设计成动态管理, 需要软件管理者将追踪、随访的资料及时添加到该软件中, 而对这项管理的医务人员由于业务工作繁忙可能不能很及时的进行添加而造成遗忘, 再者由于医务人员非计算机专业人员, 可能存在不会使用软件的情况, 也不能很好的利用信息化软件去分析病情, 使得健康档案管理软件沦为一种摆设。
健康档案信息系统在建立时, 硬件、软件投入成本高;信息化健康档案建立与电脑输入时, 人力资本投入高;后期管理时, 动态管理、维护运行成本高。我院健康管理软件除在设计之初在软、硬件及人员配备上有投入外, 每年均需请软件设计公司进行一定的系统更新和升级, 并对已有资料库进行备份, 每年都需要有一定的成本投入。
健康档案信息化建设很大程度上依赖政府投入, 中央和地方应该按照各自事权, 明确划分双方责任, 完善健康档案信息化建设资金保障机制。鼓励经济发达的地区逐步实现健康档案信息化, 鼓励多种方式筹集资金发展健康档案信息系统, 合理加大中央财政投入, 重点对欠发达地区进行补助, 完善社区机构和乡镇卫生院信息基础设施建设。并加大健康档案信息化的宣传力度, 培养相关档案工作者信息化意识, 提高档案工作人员将健康档案及时进行信息化处理的工作积极性, 最终实现档案事业的良性发展。
标准规范是档案信息化建设的基础, 是不可或缺的必要条件, 是档案信息化建设的法律保障。2009年5月, 卫生部出台了《健康档案基本构架与数据标准 (试行) 》, 对标准化问题提出了明确的要求, 使电子健康档案标准化的实施有了一定依据, 是一个很好的开端。健康档案的标准是一个不断完善的过程, 将随着实际需要在今后的应用中不断完善和发展。同时, 发达国家对电子健康档案的研究已经有了一些进展, 可供我国借鉴。另一方面, 我国又有自己的国情, 在文化与医疗体系上与西方国家存在较大的差异, 如中国的中医医疗体系, 医疗保障制度, 因此要有本地化的电子健康档案标准[5]。
加强硬件和数据库建设。档案信息化首先要从相关硬件和数据库建设做起。物质条件是健康档案信息化的基础和前提。首先要加强相关硬件建设, 从实际出发, 在充分利用现有设备的基础上, 适当购置适合的先进设备。购置时要充分发挥专家的作用, 听取专家的意见。既保证设备的先进性, 又避免不必要的浪费。
健康档案信息化建设需要大量既懂信息技术又具有一定医学知识和管理知识的复合型人才。卫生机构应引进或培养相关信息人才, 加强在职档案管理人员的业务培训, 而对于全科医生, 应建立多层次、分类别、多形式、重实效的信息化人力资源培养机制[6]。特别是针对年龄偏大的全科医生, 应重点培训, 确保人人能够正确操作计算机系统, 真正利用好健康档案信息系统, 跟上信息技术发展的脚步。同时, 也要注重档案管理人员政治素质的培养。
个人健康档案中有关个人信息完全属于个人隐私, 这种隐私权主要表现在个人对整个就医、保健过程中档案上记载的个人资讯或信息部分享有的支配权。目前, 我国正在进行医疗体制和社会保障机制的改革, 医疗法制尚不健全, 易患纠纷日益增多, 作为医疗保障体系之一的个人健康档案工作也应纳入法制轨道。如何有效保护个人隐私不被泄露, 是保障个人利益的一个重要方面, 应该引起足够的重视。个人健康档案管理机构要从提高服务质量, 建立起如医患双方密切的信任关系, 抵消提供个人信息的顾虑;制订完善的个人隐私制度与隐私保护技术;开展个人隐私保护教育, 提高隐私保护意识与行业自律管理意识等几个方面入手, 将个人健康档案的管理与保护个人隐私权相结合, 走出一条符合我国国情的个人健康档案管理之路。
在加强健康档案信息安全问题上, 首先要进行使用权限的审核。应根据各种人员设置利用级别, 进行利用权限的认定, 并依此向利用系统注册登录。其次, 要做好拷贝的提供与回收管理。应依据使用者的需求, 对其利用权限进行确认后, 再进行拷贝制作。并应尽量避免把载体上存储的信息全部拷贝, 应采取技术手段防止所提供拷贝的资料再复制。第三, 要加强电子档案使用中的安全措施。明确人员工作职责, 如由专人负责数据安全, 定期检查, 明确控制每一个人的权限等。对电子档案的信息内容应根据密级层次进行有效管理。为保证数据安全, 设置存取访问控制, 对隐私数据加密, 系统要对利用的全过程进行有效的跟踪监控, 并自动生成相关记录, 以作为日后查证的依据。
总之, 在医改大背景下, 卫生事业信息化建设已成为医改的重要支柱, 而发展健康档案信息化是卫生信息化建设的迫切需要和必然趋势。由于笔者学识和能力的限制, 只是对健康档案信息化管理涉及的一些基本问题进行了阐述, 希望在不久的将来有更多的研究者投身此项研究, 希望通过从业者的共同努力能够逐步建立起与国际接轨, 并具有中国特色的健康档案信息系统, 促进我国卫生事业的不断发展。
摘要：健康档案信息化管理在当今社会中正在成为医疗卫生信息化的前沿阵地。从阐述健康档案信息系统的涵义、作用和相较传统纸质档案所具有的优势出发, 分析目前健康档案实行信息化管理中存在的问题, 并提出相关对策。
关键词：健康档案,信息化,管理
[1] 陈敏, 李道苹.如何构建以区域为中心的电子健康档案[J].中国医院院长, 2008 (11) :50～53.
[2] 申玉杰, 高璐璐, 俞守义.社区健康管理平台及电子健康档案的建立和管理应用[J].医学信息学杂志, 2011, 32 (4) .
[3] 陈春涛, 程茂金.社区卫生服务信息系统之健康档案研究[J].中国全科医学, 2001, 4 (5) :369～370.
[4] 罗爱静.卫生信息管理学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:135, 75～77.
[5] 成富春, 尹玲.构建以电子健康档案为核心的全民健康信息化保障体系[J].美中医学, 2007 (4) :59～62.
[6] 徐丽辉, 唐德春.苏州市吴中区农村卫生信息化建设浅析[J].江苏预防医学, 2008 (19) :72～74.
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