督查反馈追踪记录本在护理质量持续改进中的运用
【摘要】 目的 探讨“督查反馈追踪记录本”在护理持续改进中的运用。方法 制定“督查反馈追踪记录本”，组织护理人员学习护理质量督查的相关标准，病区创造人人参与督查的氛围，落实护理质量班班督查；统计3年来使用“督查反馈追踪记录本”后病区各项护理质量考核指标的持续改进成效。结果 使用护理质量“督查反馈追踪记录本”后，护理质量问题发生数及重复发生数明显降低，护理质量综合得分高于使用前。结论 使用护理质量“督查反馈追踪记录本”有利于提高护理人员参加护理质量管理的意识，提高病区基础管理的效率，促进护理质量持续改进及提高。
【关键词】 督查反馈追踪记录本；护理质量；持续改进
护理质量是护理工作的永恒主题，但是在日常的护理工作中常常会出现护理缺陷和不足，甚至发生护理不良事件。因此，持续改进护理质量是护理管理工作常抓不懈的内容。我科自2010年开始，为了保证护理质量安全，保证护理质量的持续改进，科内建立护理质量“督查反馈追踪记录本”，运用追踪检查，评价护理流程、制度执行力及和护理服务能力，及时记录和修正护理工作中的缺陷及不足[1]。“督查反馈追踪记录本”在近3年的使用过程中对护理质量持续改进及提高起到了很好的作用。现介绍如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本病区为优质护理服务示范A类病区，省级临床重点专科，实际开放床位48张，护理人员24人，职称：副主任护师1人，主管护师6人，护师7人，护士10人；本科学历10人，大专学历14人。
1.2 方法
1.2.1 “督查反馈追踪记录本” 制定护理质量督查项目，设计内容为督查日期、项目、整改内容、督查者签名、整改者签名、整改效果评价及护士长签名；充分发挥护士的团队协作精神，调动护理人员对质量控制的积极参与意识，营造科室护士全员参与质量管理的氛围。
1.2.2 按照院护理质量管理委员会每年修订的《护理质量考核标准》及科室《专科护理质量考核标准》，组织科室全体护理人员培训学习。要求明确掌握本病区质量检查内容及考评细则。内容包括优质护理质量考核标准；护理文件书写质量考核标准；抢救药品、器械管理质量考核标准；基础安全管理质量考核标准；专科护理质量考核标准等，按照科室质量管理考核表格进行有计划的检查，并将督查结果记录于“督查反馈追踪记录本”上，将护理质量管理贯穿于整个护理工作的细节、环节、全程中。
1.2.3 病区成立护理质量督查网络 护士长根据院质量管理计划制定病区年度质量管理计划，根据科内护士的不同资质、不同能力，成立质量管理小组，具有主管护师职称人员担任各质量管理小组负责人，护士长给予分配负责不同的护理质量督查项目。
1.2.4 检查方法 将各项护理质量考核项目每月循环督查一次，督查小组组长根据成员班次及病房工作实际，灵活并均匀安排督查时间，每周安排重点督查项目。检查时不评分，只详细记录存在的问题，将问题落实到责任人，反馈记录在“督查反馈追踪记录本”上，注明督查日期、督查者、整改者，整改时间为1至2天，整改者签名，护士长在一周内跟踪评价整改后成效。
1.2.5 强化细微环节的质量监控与反馈 科内每一位护理人员在工作中也将非检查时发现的问题统一记录于“督查反馈追踪记录本”上，要求每位护士在上班第一时间及下班前阅读“督查反馈追踪记录本”，对出现的与个人相关的问题落实整改措施、记录落实情况并签名等。做到随时发现问题、随时记录、及时回应、及时纠正。通过全员参与，真正达到病区护理工作过程质量的管理监控。
1.2.6 及时落实整改并进行跟踪督查 每周护士长对“督查反馈追踪记录本”中记录的护理问题进行归类、分析、总结，并在每周一晨会中，组织全科护士进行回顾、原因分析，达成共识，护士长跟踪评价整改后的成效并签名。对出现频率较高的问题列入每月业务学习，由相应质控组长进行分析讲评，对出错较多的护士列为重点辅导对象，护士长与其耐心交谈帮助提高思想认识，平时加强培训考核提高业务技能[2]。每月底例行召开一次护理质量分析会，由各质控组长汇报本月质量督查情况，护士长反馈本月护士长、科护士长及护理部质量检查情况，针对存在的问题集体讨论，将未有效落实整改的内容纳入下一轮自查自纠，如此循环运转，可以持续不断地改进科室的护理质量。
2 讨 论
2.1 改变了护士的管理观念，主动质量管理意识增强 科室全员动员，调动了护士的积极性，不仅提高了认识，更激发了护理人员的工作热情；通过自查与互查，使得护士工作每天都有一个比较客观的综合评价、个体评价与群体评价，护士不再是被动地接受管理，而是主动参与到管理中去，成为管理中的一员，护士既是决策者又是管理者，从而获得最高的工作效率。
2.2 护士整体素质提高，护理团队凝聚力增强 护士主人翁意识强烈，科内“比、学、赶、超”的良好氛围较前更为浓厚。现在每日交班前每个人都会主动检查是否按时、按质、按量完成岗位工作，同事之间也会相互提醒，互相补台，增加护理团队的凝聚力和合作精神，促使优质护理服务内涵提升。
2.3 保障了各项核心制度的落实，护理质量持续改进 通过每月的学习和护理质量分析会，增加了问题反馈的形式和渠道，对日常护理工作流程、工作环节、各班职责完成情况进行分析评价，使护士认识到平时工作中的不足，同时护士长发现自己管理工作中的疏忽和盲点，有效地加强了全体护士的质量意识，及时发现、及时整改；通过限定整改期限，并对措施的有效性进行跟踪，进一步强化措施的追踪落实与效果评价，从而约束了护士的不规范行为，提高了各级护理人员的“慎独”精神，使各项制度、常规、工作流程得以有效落实。
2.4 促使“人人”参与质量管理，提高护士长的管理效果 以往科室护理人员总是在检查前才进行突击准备，检查后又出现松懈现象。现在人人参与质量管理，护士的日常质量意识增强，各项工作都能有条不紊的进行，每个细节都有人管理，护士在执行各项护理操作中均能注意自我管理、自我纠正、自我完善，护士之间互相帮助与指导，更好地完成了护理工作。护士长能从不同的视角来评价护理质量，让护理质量持续改进更科学、更合理。科内“督查反馈追踪记录本”的开展实施，增加了医护人员的沟通渠道，相互间的温馨提示，促进了医护团结及协作。对日常工作中出现的护理缺陷得到及时提示，尽可能使全体护理人员充分发挥潜能，提高质量；持续质量改进是循环的、持续向上的、永无停止的过程[3]，“督查反馈追踪记录本”是建立在护理质量管理基础上的突破。
参考文献
[1] 金立萍，王宁，宁水金.追踪方法学在护理安全管理中的应用[J].中国医院，2012，16（5）：47-49.
[2] 刘春香，熊靖，陆美妮，等.护理质量控制中的难点及对策[J].护士进修杂志，2011，26（23）：2156-2157.
[3] 王晓云，林兴凤，邢介玲，等.护理安全日历在病区和护理部动态监控护理不良事件中的作用[J].中华护理杂志，2012，47（10）：910-911.
作者：杨新雅 蔡萍
【摘 要】目的：探讨品管圈对提高护理记录书写质量的影响。方法：成立品管圈活动小组，根据本院护理记录书写规范对本科室护理记录进行回顾性调查统计，结果：比较活动前后护理记录质量的改进，运用品管圈改进后的护理记录质量明显高于之前的护理记录，P<0.05差异有统计学意义。结论：品管圈活动有效的提高了护理记录书写的质量，调动了护理人员积极性。
【关键词】品管圈;护理记录;质量
护理文件是记录患者治疗、护理、病情的原始资料，为患者的病情、治疗、手术后的观察等提供真实的数据，协助医生诊疗。护理文件书写质量是衡量护理质量水平的标准之一，书写的内容在医疗及护理纠纷时为医患双方提供举证资料[1]。品管圈(QCC)是指工作性质相近或相关的人共同组成一个圈，本着自动自发的精神，运用各种改善手法，启发个人潜能，透过团队力量，持续从事各种问题的改善，使每位成员有参与感、满足感、成就感，从而认识到工作的意义和目的[2]。为持续改进、提高护理记录书写质量，减少医患纠纷，保障患者安全，笔者近两年对本科室品管圈小组成立前后护理记录书写质量进行了回顾性分析，发现文件书写质量在品管圈运行后得到了明显的提升。现将报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
来源于方便抽样的2014年6月至2016年6月期间成都市某三级甲等医院妇科住院患者的1320份护理病历，按“品管圈小组”成立时间2015年6月30日为界，将2015年6月之前的660份病历作对照组。2015年7月至2016年6月期间的660份病历做观察组，两组病历病情、病程无统计学差异。活动前将2015年6月至2015年12月的随意抽取660份病例中的护理记录进行回顾性调查，再将品管圈活动开始后2016年1月至2016年6月期间的随机抽取660份病例中的护理记录进行现状调查。
1.2方法
成立“品管圈”小组，确立管理项目品管圈成员11人，以自愿及能级分配原则组成。选取领导能力及专业能力强的一位护师担任圈长，负责组织领导工作，一名担任辅导员，负责活动的监督、指导，圈员负责具体活动的执行。
1.2.1现状调查
将活动前2014年6月至2015年6月抽取的660份病例中的护理记录进行现状分析和数据收集。依据我院护理记录书写标准，對不完善病例进行统计，其中不完善病例共计132份，护理评估单分数与实际不符42份，生命体征不完善26份，体温单上的数据与护理记录单上不一致22份，护理评估单分数与护理记录不一致22份，安置导管或拔除时无记录无评分8份，停输液或首次输液时未风险评估6份，病员入院护理记录单无主诉2份，外出病员返回时无记录2份，手术当日记录无手术方式2份。
1.2.2原因分析
全体圈员进行头脑风暴集思广益，从人、事、物三方面分析原因。绘制鱼骨图找出护理记录不完善的主要原因为，人方面：(1)书写护理记录后未进行检查;(2)对患者病情不了解;(3)责任心不强;(4)人员配备不足;事方面：(1)护理人员治疗工作任务重;(2)各项评估单过多;(3)需要记录的过于繁多。物方面：(1)分管床位不固定;(2)工作环境杂乱等。
1.3实施对策与效果评估
1.3.1实施对策
(1)利用科室业务学习、晨会时间等对全科室护理人员进行护理记录书写培训，增强法律意识，提高责任心。(2)针对我科专科特色，完善、统一护理记录书写模板。(3)护理人员书写记录完毕后及时进行对护理记录书写的检查。⑷对查找出的问题在全科室进行分析和改进学习。⑸增强护患沟通，学会评估、观察，及时掌握患者病情变化。(6)圈员不定期检查护理记录书写，提高护理录书写质量。(7)每两周定期召开圈员会总结工作，并拟定下一步工作计划。
1.3.2效果评估
(1)依据我院护理记录书写的基本要求，制订详细的护理记护理记录录书写质量评价标准，于2015年7月至2016年6月对我科随机抽取660份护理病历进行检查，对每一份护理记录的书写质量进行评分。(2)比较开展品管圈前后护理病历存在缺陷的份数。(2)设计调查表，调查实施品管圈管理前后护理人员品管圈方法的运用、团队精神、活动参与、个人潜力的发挥、沟通协调能力、解决问题能力、责任感等7个方面情况，全体圈员对各项目作自我评价，每人每项最高10分，最低1分。
1.4数据分析
数据皆采用SPSS10.0软件进行统计、分析。计数资料采用x2检验，以a=0.05做假设检验。
2 结果
2.1有形成果
开展品管圈活动后的护理记录书写缺陷率由原来20%的降至5.2%。品管圈提高了护理记录书写的质量。两组数据比较差异显著，具有统计学意义(p<0.05)。具体数据如下表
2.2无形成果
无形成果包括解决问题的能力、责任与荣誉感、发挥个人潜能、QCC手法运用、沟通协调、专业知识、凝聚力等方面。无形成果由11名圈员评分，每项最高5分，最低1分，总分55分。通过品管圈活动前与活动后相比，以上各方面均有不同程度的正增长，取得了积极的效果。
3 讨论
品管圈小组亦称持续质量改进小组，其工作方法是通过PDCA循环进行选题，圈内成员主动提出、讨论及尝试解决与改善工作中存在的主要问题[3]。圈员在护理文件书写质量检查的过程中，需要自在活动，圈员通过现状分析，制定妇科专科护理记录书写模板;增强检查监督，提高护士自学能力、沟通能力、观察能力和病历书写的能力，使护理记录书写缺陷率由活动前的20%降低至5.2%，提高了护理记录书写质量。活动期间圈员相互帮助、有效沟通、协商讨论，每个人能力都得到不同程度的提高。我们在保障护理安全的同时，为患者提供更优质的护理服务。
QCC方法强调让员工自动、自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[4]。活动开展后个人的潜力、参与能力和自我约束能力等都到明显的提升。各种品管方法、统计数据工具的应用，大大的激发了全员加入护理质量的管理。所有人员的参与增强了团队合作能力，凝聚力得到进一步的强化，不但解决了问题，还提高了执行力，改善了护理管理质量并保障患者安全。
参考文献
[1]姚班伍，等.护理管理与临床护理技术规范[M].杭州：浙江大学出版社，2004.79
[2]许晨耘，等.以点带面全面推行医院护理品管圈活动[J].护理学杂志，2013，(13)：4-6
[3]倪栋梅.“品管圈”活动在健康教育质量改进中的应用效果探讨[J].护理实践与研究，2012，9(1)：97-98
[4]许晨耘，等.品管圈活动在手术病理标本安全管理中的应用[J].中国护理管理，2012，(1)：20-23
作者：张芯荟
【关键词】护理记录书写;护理质量
我院从2010年开始采用电子护理记录单，并要求认真执行国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为此，我院护理文书质控组，每月对各科室护理记录单进行抽查，先将存在问题报告如下。
1 一般情况
近年来，医患双方的矛盾日益突出。具统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理文书做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》【10】明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗纠纷中会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。我院成立护理文书质控组，每月对各科室在院患者一般护理记录单及危重症护理记录单进行抽查，要求每科室检查病历数不得少于10份，死亡患者护理记录单必查。
2 主要缺陷及分析
2.1 书写不够规范 在我院，护理记录单大部分由责任护士书写，由于责任护士分管病人过多，治疗及护理任务重，年轻同志较多，存在临床经验不足，基本功不扎实，对《病历书写基本规范》学习不够，需要上级护士指导，但是上级护士对护理病历书写的重要性认识不到位，指导不给力，检查不细，审修不认真或只审不修。
2.2用词不严谨 护理记录单内容不能客观、动态、延续反映病情，如描述药效时“尚可”;夜班护理记录单出现“夜间睡眠可，无不适主诉”;对患者的进食情况描述 “进食可”等等一些模糊不清的词语，无具体的量值体现：比如描述止痛药的疗效应具体到发挥作用几小时;夜间睡眠8小时;进食流食300ml等等。
2.3 采集病史失真 病人從入院到采集病史，书写护理记录单有一个时间段。对急诊、危重、抢救病人在书写记录时应注明具体时间至“时、分”，否则不能说明及时记录。在护理记录单中，时间记载应准确无误，无论是抢救病人还是一般患者的病历，时间要准确反映病情变化，这是护理记录单书写的基本要求。
2.4 未能准确反映现病史 我院规定患者首次入院护理记录单中，必须将评估患者的一些数值如实记录。比如(坠床/跌倒值、压疮、脱管)数值等。尤其是高危患者更是要如实记录。现存在评估表与护理记录单中数值不一致;少数再次入院患者没有本次入院的数值体现，存在复制以往护理记录单的现象。
2.5 首次护理记录复制现象较明显 复制入院记录的内容。护理记录单中不能如实反映病情变化和治疗护理效果，如一份护理记录连续7天出现“患者生命体征平稳，神志不清，饮食一般”，具体生命体征无数值体现，神志不清到什么程度，具体进食情况都描述不清。甚至出现“治疗护理同前”的字句，不能及时反映当前治疗及护理措施落实情况。
2.6 辅助检查无记录 一般是根据需要的辅助检查项目不同，护理内容也应具体。比如做MRI检查时，在护理记录单中记录 “今日在护士陪同下行胸部MRI检查，过程顺利，已安返病房。”对此次检查患者需要知晓及注意内容都未能体现。检查结果也没有记录，相对的护理计划也没有及时更改。
2.7 出院指导千篇一律无专科特色 不同疾病应有针对性进行健康指导，普遍存在“出院指导已做”或是所有疾病建立出院指导模板，缺乏针对不同患者不同病情应落实积极有效的健康指导。
2.8 过分依赖模板病历 部分护士不能根据患者病情、体征，认真书写护理记录单，而是同种病种病历内容简单复制，每字每句甚至标点符号如出一辙，使护理病历失去真实性。
3 对策建议
护理记录单书写，缺陷难以杜绝，但是只要加强学习，以科学严谨的态度，客观真实、准确及时地书写，就一定能确保护理记录单书写规范化，书写出对患者、对医院、对自己负责的高质量护理记录单。我们体会：一是提高质量意识，强化职责观念。要使每一位护士认识到，书写的护理记录单如因违反规范要求而造成的缺陷可能会影响医疗护理质量，可能成为医疗纠纷隐患。二是重视护理记录单书写，提高护理质量是医院护理工作者的共同目标。护理记录单书写缺陷是影响护理质量的重要因素。因此，提高护理业务素质，减少护理记录单书写缺陷不仅是护士的职责，也是医院护理管理者的职责，只有齐抓共管，才能保证护理记录单质量，也才能提高护理质量。三是严格按照《病历书写基本规范》书写护理记录单，写好护理记录单不单纯是为履行手续，更重要的是理清如何能正确评估和护理疾病的思路。客观、真实、准确、及时、完整的记录是关键，失实的记录是造成缺陷的根源。四是检查评比。建立护理文书质控组，对全院护理记录单(包括在院、出院及死亡的)进行抽查，对终末病历进行审查。对发现的问题进行分析、讨论及讲评，使护士深刻认识到护理记录单的重要性以及与法律的关系，增加责任感。
作者：顾明丽
柳州市沙塘中心卫生院 二级质控护理质量改进记录表
科室：内科 项目：十月份护理质量检查结果
存在问题:
1.患者廖永强20/10体温单没有大小便记录。
2014年10月21日
原因分析：
改进措施：
负责人：
年 月 日 质量改进效果评价：
护理部
年 月 日
2014年1月份护理质量分析记录
一、月护理质量管理措施与效果评价
1、根据上级管理部门规定，自今年始实施新的病厉管理规范。为了我科护理文书书
写也跟进，召开了科室全体护士护士学习新的病厉管理规范与相关知识，要求自元月份始全面实施，并将常要用到的另外打印出来放在办公桌玻璃下，让大家在熟悉的过程中有参考。通过此措施，我科护士已将新规范完全应用于实际工作中。
2、根据医院与护理部工作计划，我科在大家的讨论下制定了2014年护理质控计划，
明确了质控小组成员职责分工，这样大家的工作责任心有了加强，实现了人人参与管理，共同提高业务素质，优化护理质量。
二、科室质量指标情况
1、入院131人出院161人手术6人病重1人
2、病房管理得分：86分护理文书书写得分：93分
分级护理得分：91分消毒隔离得分：95分
操作技能得分：88分健康宣教得分：92分
抢救药品、设施得分：95分
平均得分为：91.43分
3、优质护理调查满意度为：96.34%、
4、本月培训考核操作项目：心电监护技术
卢丽请假没有考试，不及格护士有：罗媛其它护士合格。
本月理论学习内容是：病人康复相关知识病房管理知识专科护理知识中
医相关知识。
5、本月无不良事件发生。
三、本月主要存在的问题
1、护理文书：病历顺序排列错误多，以检查单为主。如18床 谌远 责护：张黎
2、病房管理：病人的衣服到处乱晒，如晒在电视架上、输液架上等。还有就是晨间
护理不到位。
3、劳动纪律：部分护士上班时间玩手机、上班时间在上班场所吃早饭，每个护士都
有过但以卢丽、张黎最多。
四、原因分析
1、新的病历规范出台，且以排列顺序改变最大，大家还不很习惯。
2、病房条件差，没有晒衣服的场所，护理宣教工作也不到位。
3、过年将至，病人少了，护士比以前又多了，惰性就出来了。
五、护理质量改进措施
1、在晨会上反馈问题，再次学习新的病历排列。
2、科会上要求各护士做好病人的定的宣教工作，灵活沟通，取得病友及家属的配
合，共创一个良好的住院环境。
3、强调劳动纪律的重要性，讲解护理安全知识，以提高大家的责任心。
2014年2月份护理质量分析记录
一、月护理质量管理措施与效果评价
1、 为了改变以往注射单在配药、注射后不签字现象，在科会上规定，凡是配药注射
后没及时规范签名和时间的一张注射单一责任人次罚款10元。这样规定后，大家都能及时在配药注射后规范签上名字与时间。
2、 根据护理部出台的“优质护理服务绩效方案”，我科召开了科室全体护士会议，
对此方案进行了讲解讨论，在得到大家的同意后签名，按此方案进行月尾评分，按评分分发绩效。通过这一举措，护士的责任心得到的提高，且有了一定学习专业业务的动力。但因尚未实施，效果还不明显。
二、科室质量指标情况
1、入院107人出院79人手术2人
2、病房管理得分：85分护理文书书写得分：97分
分级护理得分：90分消毒隔离得分：90分
操作技能得分：85分健康宣教得分：94分
抢救药品、设施得分：96分
平均得分为：91.625分
3、优质护理调查满意度为：95%、
4、本月培训考核操作项目：经鼻电动吸引器吸痰技术艾条灸法
所有护士合格。
本月理论学习内容是：住院患者应急预案与程序三基知识腰腿痛的护理经考试大家都过关。
5、月无不良事件发生。
三、本月主要存在的问题
1、基础护理不到位，18床 江锋云的枕头上有明显血迹，责护丁芳，28床黄康淼指甲长且身上有异味，责护罗媛。
2、护理措施的书写过于简单，不能体现专科特色。
3、晨间护理不到位，物品放置不规范，6床，付漫英的床头柜上有棉签。
4、挂在病人床头的注射单没有及时收回，如1床 胡群英19床 付祖明
四、原因分析
1、护士的责任心差，对病人缺乏关爱。
2、业务知识贫乏，还有就是做事图快而不管质量。
3、护士责任心缺乏，躲懒。
4、做事不认真，护理安全知识缺乏。
五、护理质量改进措施
1、在晨会提出问题，强化大家的责任心，私下与相关护士谈心，教育改正。
2、在科会上劝大家多年工作相关的书，强调护理知识与护理安全的重要性。
3、凡晨间护理不到位查到一次罚20元。
4、在晨会上要求大家认真工作，如果确实是忘拿回，其它护士在巡回病房时要带回。
一月份护理工作小结 一月份工作计划：
1、制定护理工作年计划、季安排、月重点
2、制定“三基三严”培训计划。
3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。
4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因， 认真整改。
2、 工作小结： 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。 一月份护理工作存在的问题：
1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，
2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。
3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观;执 行医嘱皮试结果未填写。
4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁;巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。
5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。
6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。
3、整改措施：
1、护理部加强制度落实的督导。
2、强调护士长在科室管理中的重要性。
3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文 书的书写。
4、加强护士言行规范的学习。
5、严格执行技术操作规程和护理常规。
6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。
4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：
1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。
2、安排春节值班和组织节前巡查。
5、 工作小结： 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：
1、各科 室春节值班人员已落实。
2、急救药械管理规范，完好率 100%。
3、 备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气 以备急需。
6、 存在问题：
1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。
2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。
3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。
4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项;护理记录单内容填写不完整。
7、 整改措施：
1、 加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、 严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、 继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施
一、存在问题：
1、 病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。
2、 健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。
3、 护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。 对待病患态度欠热情周到。
4、 个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。
5、 检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。
9、
二、整改措施
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。
3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。
4、严格执行技术操作规程和护理常规。
5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。
10、 护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作计划
1、护士节活动安排(护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练)
2、重点检查各科室院感管理情况。
11、 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患;严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。
12、 三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭;护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名;护理记录中外出病人未归院漏记录。
13、 整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。
14、 整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境;对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查;技术操作要反复 多次练习，力求精益求精;治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏;护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次;整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。 加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理 条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。
15、 护理部 五月护理工作小结 五月工作计划
1、组织庆祝 5. 12 护士节活动。
2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况
16、
工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量;成功举办了“5. 12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。 对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。 本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存 。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。 护理部 2010 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施
一、 存在问题：
1、 病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱;个别科室“三短 九洁”落实不到位;床单位病人出院后终末消毒不及时;
2、 办理病人出院流程不合理，手续繁杂。
3、 消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整;产房进出未换鞋 和未穿隔离衣.
4、 病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。
二、整改措施
1、 要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理;加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。
2、 简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。
3、 严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实 ，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作 。
4、 护 士 长 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作 。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式 ，加 强 工 作 责 任 心 。 护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划
1、组织全院护理操作考试.
2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试.
3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理.做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位. 按时组织护理操作考试，考试合格率90%.开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 . 本月存在问题：
1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位. 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等.
3、健康教育工作仍需加强.安全管理知识应宣传到每位患者.
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极. 整改措施： 1.加强晨晚问护理.做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作.
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作.
3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量. 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习 再补考. 护理部 2010 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位。 急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试， 考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,. 各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范;各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。
3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。
5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。 整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。
5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。
6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。 护理部 2010 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教;病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消毒隔离制度落实到位 。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试 ，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进， 有记录和质量追踪。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时， 治疗车清洁消毒未严格落实。
3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。
4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。
5、交接班制度落实不到位，交接记录未按时记录。 整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量 。
4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学 习再补考。
5、晨会强调护士职业礼仪规范，对违反规范要求的给予相应经 济处罚。
6、严格交接班制度，加强责任心，每班做好各项交接工作。 护理部 2010 年 9 月 十月护理工作小结 十月工作计划 1 、 组 织 护 理 基 础知 识 理 论 考试
2、全面落实创优的各项护理工作 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在 的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健 康宣教;病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消 毒隔离制度落实到位。急 救 药 品 器 械 管 理 规 范 ， 完 好 率1 0 0 % ; 组 织 护 理 基 础 知 识 理 论 考试，考试合格率 100%。各科室无菌物品完好率 100%;落实 创优工作. 本月存在问题：
1、病房杂物较多，个别科室陪检陪送落实不到位。安全教 育知识床尾无标识。还需加强病房巡视和输液观察。
2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾一带”，拔针不带治疗盘;消毒液更换不及时;进 入无菌室未按要求更换隔离衣。
3、护理文书体温单绘制不美观，呼吸、大便栏有漏填项。
4、护士行为欠规范，有打私人电话和扎堆聊天现象。工作 中未做到四轻。
5、供氧装置未完好备用。 整改措施：
1、 加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工 作。
2、 严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、 继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病 历质量。
4、 对违反劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格的人 重新学习再补考。
5、做好急救器材的准备工作，供氧装置和吸引装置完好备 用。 护理部 2010 年 1 0 月 十一月护理工作小结 十一月工作计划 组织护理礼仪培训，重点检查护士行为规范。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教(因为病 房未设置储物柜，产科病人用物多造成病房杂乱);护理病历文书书 写质量大提高;消毒隔离制度严格落实到位。急救药品器械管理规范， 完好率100%;组织护理礼仪培训，对各科室护士分别进行行为规 范的检查考核，对不符合礼仪规范的督导改进;做好迎接创优工作的 准备。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，个别科室陪检陪送落实到位。还需加强病房巡视 和输液观察。
2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾 一带”，拔针不带治疗盘;氧气湿化瓶未好终末消毒;治疗室、产房 台面欠清洁;儿科静脉留置针未记录开始时间。有个别科室有生活和 医疗垃圾未严格分开的现象。
3、护理文书极个别字迹欠工整，患者外出无护理记录。
4、护士行为欠规范，有戴耳钉和黄发的现象，有夜班睡觉现象。 整改措施：
4、 加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作， 多巡视病房和输液观察。
5、 严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。严格 执行“一人一针一管一巾一带”，做好特殊管道的护理，严格按 操作规程执行。
6、 继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。 对不合格的病历考核到人，给予相关的经济处罚。
7、 对违反礼仪规范和劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格 的人重新学习再补考。通过礼仪规范的学习，大家的整体面貌 焕然一新，护理投诉大大减少，增加了病人的满意度。 护理部 2010 年11 月 十二月护理工作小结 十二月工作计划
1、 安排年终护理工作检查，进行护理工作年终总结。
2、 做好迎接市创“二优”评审工作。
3、 制定2011 年工作计划和目标管理计划。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在 的问题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健 康宣教;病历书写后认真核查，提高护理文书书写质量;严格消 毒隔离制度落实到位。急 救 药 品 器 械 管 理 规 范 ， 完 好 率1 0 0 % ; 组 织 护 理 基 础 知 识 理 论 考试，考试合格率 100%。各 科室无菌物品完好率 100%;全面落实创优各项工作，制定了2011 年护理工作计划。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，还需加强病房巡视和输液观察。
2、消毒隔离制度执行不到位，个别护士静脉穿刺未做到“一人一巾一带”，拔针不带治疗盘;消毒液更换不及时;
3、护理文书体温单绘制不美观，呼吸、大便栏有漏填项。
4、护士行为欠规范，有打私人电话和扎堆聊天现象。 整改措施：
4、 加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工 作。
5、 严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
6、 继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病 历质量。
7、 对违反劳动纪律的给予相应经济处罚，考核不合格的人 重新学习再补考。 护理部 2010 年 12 月
时间：2016-03- 18 地点：护士长办公室
主持人：王莉 记录人：张芳芳 审核人：王莉 参加人：王莉、张芳芳、张惠、左琼华 、陈晶 内容：01-03月护理质量分析会
一、 前期工作整改情况：
成效：
1、科室基础护理措施能够及时落实到位。
2、静脉采血标本各班能够及时送检，签字及时。
3、 输液卡上签字及时。
4、出院病历能够及时移交。
5、护理文书刮涂现象已改善，个人因书写问题造成 错误基本能自行改正。
6、 每日夜班护士能及时进行三氧消毒，并能自觉、 及时登记。
二、 本期质控工作取得的成绩如下：
1、病人入院时积极主动起身迎接。作好入院宣教。
2、护士工作责任心加强了，能够主动巡视病房。
3、护理文件的书写质量提高了，粘、涂、刮现象明显减少了。
4、医嘱及时查对，完善好各类签字。
5、病房管理方面，护士主动参与性增强了。
6、护理操作时查对制度落实得好。 不足之处:
1、病人住院期间未按要求佩戴身份识别带，有随意摘除放置及丢弃现象。
2、护理记录单未体现疾病的专科特点。
3、院感知识欠缺，护理操作时职业防护做得不到位。
4、长期和临时输液计划单液体分组不清晰，呈在安全隐患。
5、病房交班时交接班护士缺乏主动性。
6、外科换药室无菌物品存放不达标。不符合院感要求。
三、 整改措施：
1、病房护士要反复给病人及家属宣传佩戴身份识别带的重要性，它是病人住院期间保证治疗和用药安全的重要措施。这是患者安全目标的要求。
2、加强护士的业务学习，提升专科理论水平。
3、平时要加强院感知识的培训。护理操作时用过的医疗废物妥善分类放置，避免针刺伤。
4、科主任、护士长多与主管医生沟通，下医嘱按正规途径，输液分组明晰，便于护士方便、快捷执行，保证用药安全。
5、病房交接班时，要求交班和接班护士积极主动，交班者交病人的诊断，简要的治疗、护理、辅助检查阳性结果、精神和睡眠情况，接班者热情询问病人的基本情况和专科情况，并做好自我介绍。
6、建议无菌敷料和换药碗可采用一次性用品，符合院感达标要求。
感染质控小组活动记录
时间：
主持人：
参加人员(签名)：
记录人： 本次活动内容：
质控发现的问题：
改进目标和措施：
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和评价、反馈)
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11月17日护理部组织全院护理质量管理委员会各质控小组成员对对全院17个护理单元进行了护理质量检查，内容涵盖5个方面，现将查出的问题反馈给各科室：
一、病区管理：
(一)共性问题：
1、个别病房不整齐：床下及窗台有杂物，床单下垂，床桌上没有按要求摆放暖瓶和水杯;
2、病室有吸烟现象;
3、个别患者无床头卡，床头卡出院不收回。
(二)个性问题：
1、门诊静点室两个患儿静点无输液卡;
2、急诊科无安全用氧警示;
3、心内科363病房2个控制输液警示牌未收回;
4、感染科502病房姜志高输液无输液卡;
5、ICU3床单位有血迹
6、外二科冰箱内肝素与胰岛素混放。
二、护理文件书写
(一)共性问题：
1、字迹潦草，不清晰;
2、医嘱单执行或核对有漏签字现象。
3、病案首页护理级别项处写数字。
(二)个性问题：
1、感染科：503赵喜峰临医单头孢西丁钠试敏未标试敏结果，510-1王荣芝16/11停蛋白静点核对未签字，护理记录病人意识模糊未标记，未记录瞳孔，508-4王忠宾体温单1/11无试敏标识。
2、神内二科：527-加范文学留置尿管体温单无标记(12/11-13/11)，14/11停，15/11再留置尿管无标记，541-7钟亚琴79岁，脑梗塞，一侧肢体活动受限，护理记录无安全指导，549-3曲宝才脑梗护理记录无护理措施，541-2王建东脑梗护理记录无护理措施，意识模糊未写瞳孔大小，病人症状有痰不易咳出但措施是被动活动肢体，物理降温体温单未划，一周未排便护理记录未描述，胃管内有咖啡色胃内容物引出但未注意排便色量的变化，537-2徐德入院记录意识情况未标记，胃管及尿管留置未制定护理计划，547-4李成林临医一处未核对，留置尿管未签告知书，530赵桂芳一级护理，长期医嘱单无医生签名，病人房颤但体温单未体现，记录也未写，使用冰帽护理计划中无防冻伤。
3、神内一科：433-3黄朝茹8/11至今护理记录未记，病人眩晕无安全防护措施，451王桂荣18:00q6温未划(14/
11、16/11)，体温单换周未测血压，护理记录写大量既往史无具体入院后护理措施，451陈瑞峰长医单无医生签字护士执行(10/11)。
4、老年内科：402-1高桂兰胃癌患者，医嘱半流食，护理记录写低脂低盐饮食，饮食指导欠详细，404王文洋护理记录临时静点泮托拉唑无用药后评价。
5、呼吸内科：307-1李淑珍房颤一级护理，17/11 6:00体温单无呼吸记录，护理记录无专科特点，只写吸氧、休息，323-2贺亚洲肝硬化上消血，护理计划制定简单，应注重生命体征、意识、尿量变化，311-1李德才静点硝普钠夜班未记录，318-1肖殿海上消血，记录无护理措施。
5、循环内科：348-加曲风香房颤，护理记录9/11至今未记录，342李奎佩吸氧未记流量。337-4赵国辉糖尿病，护理记录中疾病指导不当，347-1高淑清，临医用利多卡因后未记录结果，358-1董学友灌肠后体温单未标记，病人房颤体温单未体现，361-7李庆兰入院记录无护理措施，356-1徐桂玲护理记录无日期时间、生命体征，3342-2段成恩先
锋Ⅴ皮试体温单未标记，344-加宫桂清护理记录书写用黑笔。 6急诊科：111-加脑梗眩晕，护理措施中无安全防护，117张声福体温单周二未记录血压。
7、ICU：临时医嘱单多个未签核对，192944王元祥，16/11呼吸涂改，头孢皮试同意书未签字，委托人签字位置错，体温单绘画不规范，灌肠同意书护士未签字。 8骨科：检温记录无日期，体温单绘画不规范。
9外一科：体温单绘画不规范，两本病志护理记录从11/11至今未记录。
10、外二科：医嘱下达后病人已转科，造成医嘱未执行又无说明，193426高连荣一级护理，16/11医嘱单漏执行签字，17/116:00体温单未填血压呼吸。
三、急救药品管理
(一)共性问题
1、消毒缸及消毒液无有效期，或未标记，棉签开封散放;
2、抢救药品数量备数与实际数量不符;
3、氧气使用登记与实际不符，压力Mpa不是kpa;
4、抢救室药品物品交接记录漏签字‘
(二)个性问题：
1、循环内科：一次性吸痰管用后未及时处理;
2、呼吸内科：氧气袋充气不够，口咽通气道未消毒;
3、老年内科：急救箱内有过期头皮针一个;
4、感染科：10%氯化钠无标识;
5、神内二科：吸引瓶未干燥保存;
6、神内一科;急救箱内不洁; 7、妇科：抢救包过期;
四、基础护理
(一)共性问题
1、病床床头床尾颠倒放置，床单元不整，未铺床单，点滴架上挂衣物;
2、患者指(趾)甲长有污垢;
3、吸氧患者随意吸氧，吸氧管及湿化瓶开放于病床旁，无标识;
(二)个性问题
1、急诊科：病房责任护士与床头卡责任护士不符;
2、循环内科：355-王景山巡视卡未按要求巡视，签字不及时，351张淑珍无控制滴速标识;
3、呼吸内科：314-2巡视卡未签字，310-2未挂输液卡，308-2输液卡无日期，305-2无控制滴速标志，巡视卡未签字。
4、老年内科：406-2宣教不到位，不知道责任护士。
5、神内一科：435林生，特殊用药无巡视卡。
6、感染科：502彭兴辉无床头卡及输液卡，508王忠宾无输液卡，换瓶药提前装。
7、外一科：122-29李国臣，床头卡饮食半流食与医嘱普食不符，122输液器针头护针帽落在病床上，两个出院患者的床头卡未收回;
8、外二科：病房较乱，花色被多，208病房陪护床未收起，210输液卡签字潦草，207患者膀胱冲洗自行调节，气管套管煮沸电水壶未拔下，无安全警示;
9、骨科：414-22床头卡饮食与医嘱不符，医嘱是糖尿病饮食，410-12昨日腿部手术的血迹为擦洗，414输液卡签字潦草。
10、妇科：305-7病人不知道责任护士，303输液卡日期不清楚，311-19剖宫产当日，家属对术后注意事项知晓不详细。
11、儿科：输液卡挂的不全。
五、重危病人管理
1、外一科：124-加谭淑华女，右侧甲状腺肿切除术后第一天，床单位未整理，床头桌上物品多，颈部引流术后当日未特殊交班，引流未及时倾倒，术前未进行体位指导，责任护士赵雪莹不掌握术后进食时间，汇报病情顺序乱。
2、外二科：查205-58高连荣、女、51岁，脑室出血钻孔引流术后第二天，一级护理，留置尿管、床旁监护，盖花被，床上有胶布粘贴，尿管护理未做，护理计划制定不全面，不具体，如无尿管护理措施，无口腔护理措施，无观察用药反应，静点乌拉地尔调速时未记录血压，病人指甲有污垢。
3、急诊科：外二科病人高连荣首诊是急诊科，查护理记录存在以下问题：①左侧肢瘫写成右侧，2页未标清，护理计划制定不全面，如无瞳孔意识变化，肢体情况记录，病人血压高无防护措施，未进行心理指导，语言不通顺;②字迹不清冰帽6℃写的不清楚，病情变化未描述，病人病情进行性加重意识模糊还写清楚，CT示出血量由原来8ml增加到35.9ml，记录上均未体现,后转入ICU.
4、ICU：病人高连荣护理记录字迹不清楚，应该用文字描述的项目均打√或/，术前准备未写，
5、妇产科：302柴凤荣、剖宫产术后，责任护士王悦汇报病情不全面，没有交代产妇入院时的阳性体征及产后婴儿情况，术后指导不到位饮食和母乳喂养，病人床上无床单。
6、神内二科：528-1赵桂芳、脑出血、一级护理，责任护士杨乐，汇报病例未报告异常化验，护理措施不具体，措施落实不好，未保护口唇、角膜、预防足下垂，记录用词不当“昏迷病人嘱卧床休息”，留置针未标记日期、时间，记录呼吸次数、吸氧流量与实际不符。
7神内一科：431-3杨国顺脑梗塞，责任护士吴津旭，汇报病史不详细，入院时情况不了解，诊断未汇报，治疗汇报不全面如雾化未汇报，体温单漏填大小便。
8、呼吸内科：318-1石春树、支扩、咯血，一级护理，302吴秀兰、肾衰、脑梗后遗症，责任护士褚嘉梅，汇报病情不全面，异常化验未汇报，护理记录不及时，护理措施落实不到位，如后者的肢体功能锻炼，安全防范，心理护理，323贺亚洲消化道出血，责任护士曹新宇，病史简单，治疗汇报不全面，对如何观察有无出血掌握不全面。
9、急诊科：111-2郭庆珍肺心病，责任护士郝丽丽，未汇报异常化验，静点硝普钠未汇报血压，留置针未标日期时间，对相关知识掌握不全。
10循环内科：348-1王志平冠心病，汇报异常化验不全，疾病相关知识未指导，漏划一次体温。
六、专科检查：
1、门诊：抢救包过期(9/11-15/11)无急救护理常规，考核护士苑振娟心肺复苏技术，操作流程欠熟练，相关知识掌握不全，如清理呼吸道方法、按压定位方法，垃圾桶放在治疗台下，治疗车上的药未保护瓶口。
2、ICU：抢救车心脏三联未撤，高危药品为单独存放，两位病人被套、手上有血迹，无各种警示标示，责任护士段婉飞、关美娇，对病情汇报不完整，顺序乱，脑出血患者黄淑珍头部引流是血腔引流记录成脑室引流(护士不了解病情)。
七、原因分析：
1、全院患者一直在500人以上，住院患者多，工作量大，繁杂琐碎环节太多，护理人员配置不够，护士只应付治疗，超负荷工作，忽视细节。
2、年轻的护士较多，专业素质水平参差不齐，缺乏评判性思维，对工作的细节认识不足，缺乏培训。
3、护士长管理力度不够：行政事务太多，护士长的记录、整理病志报表、协助完成治疗工作等，都占据了大量时间，因此，对护理质量管理只布置，检查落实少，而且缺陷考核执行力不够，无计划性。
八、整改措施：
1、每个科室根据本科存在的不同问题马上进行分析整改，同时写出持续整改方案。
2、给一周期限，护理部下去检查整改落实情况，对不合格的科室将影响其科室绩效及年末评优。
3、护士长首先提高认识，把护理质量管理放在首位，必须严抓严管，和绩效挂钩。
4、加强对护理人员的培训，特别是新护士的培训，根据护士分层培训计划认真落实，护士长可通过带领床头交接班、护理查房、病例讨论、岗位练兵等方式进行培训，并有考核评价。
5、特殊强调：责任护士对病人的异常化验必须掌握，对留置于病人身上侵入性措施必须标明“时间”，对病人的疾病指导要突出个性化。各科有床头床尾颠倒的必须调整过来，使用氧气瓶吸氧氧气表现在大多数为Mpa(1MPa(兆帕)=1000KPa(千帕)=1000000Pa、1MPa=10公斤/平方厘米(简称10公斤))
护理部
2011-11-19
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