市科质控中心工作计划

市科质控中心工作计划（推荐10篇）

市科质控中心工作计划 篇1

为切实提高我院医疗质量水平，进一步加强和规范医疗行为，确保医疗安全，按照院领导班子总体部署，对质控办的定位、职责、今年的工作计划做如下说明：

一、我院质控办定位：

大质控，即：以三甲评审细则为依据，结合医院《综合目标管理方案》，对各职能部门的工作情况进行督导检查，从而使各职能部门更好地服务于临床一线，使我院各项工作有计划、有实施、有督导、有反馈、有整改，最终走上规范化、常态化的管理轨道。

二、质控办主要职责及工作计划：

1.对职能科室和临床科室的质量控制：以三甲医院评审标准为依据，不定期邀请院外专家来院督导，定期组织院内专家、人员对各部门、科室PDCA的落实情况进行检查，与综合目标挂钩，实现奖惩兑现。具体计划是：

（1）对行政职能科室的质控：大家看到我们新一年的综合目标管理方案已经出台，今年的综合目标结合三甲细则进行了大幅度修改，责任部门更加细化、明确。在督导检查方面，医院将建立临床一线医务人员对职能部门、医技科室工作情况的评价制度，对他们的工作情况进行客观评定；另外，质控办将每月抽查职能部门工作情况，凡敷衍了事，不按照管理职责认真到临床监管的职能部门，将扣罚相应部门负责人当月的岗位津贴；（2）职能科室对临床、医技科室的质控：各职能部门每月应对临床和医技科室进行检查，将扣分项于15号前报送质控办，质控办会通过抽查落实，将扣分项报至规财部。因此，下一步需要科室做的是：自2013年4月起，临床、医技各科室（或各专业组）需成立科室质量管理小组，原则上以3-5人为宜，须包含科主任（专业组长）、护士长、科室质控员；科主任（专业组长）为科室质量管理小组第一责任人，质控办负责对科室质控员进行相关知识的培训。

2.医疗数据通报：各职能部门要将科室质控员报送上来的一些核心指标于每月15号之前交质控办，质控办汇总、排名后将在每月的最后一次周会上进行反馈。

关于这一点，需要信息中心和科室质控员的配合：综合目标管理方案中的很多指标可以从信息系统中收集，质控办将与信息科沟通直接调取；但某些暂时不能提取的，将由科室质控员每月进行自查，职能部门核查后报送质控办。

3.职称聘用前技能考核：今年将建立起《聘用前技能考核制度》，凡已取得相应资格但尚未聘用的中级、副高职人员，聘用前均需通过此临床技能考核，考核相关政策制定和实施由质控办负责，考核不通过医院将不予聘用；（考核具体内容已挂院内网--质控管理栏目下，请大家认真阅读）。

4.培训：根据医院实际需求制定培训计划，邀请外院专家进行讲座，并督促各相关部门按时进行不同层次、不同人员结构的培训。科室质控员和院级质控员的相关检查知识培训由质控办负责，其余培训依旧由各职能部门负责。

下一步需要职能部门做的：请各职能部门将本培训计划于4月15日前上报质控办，如医务部的“三基三严”培训；护理部的相关培训；科教部的研究生、实习生、住院医师培训；院感科的院感内容培训等等，质控办会督促各职能部门落实计划，并将实施情况作为职能部门的考核内容之一。

5.患者满意度调查和随访：

满意度调查方面：质控办将全面深入做好这项工作，“患者满意度调查表”已挂在院内网--质控管理栏目中，请各位审核，如没有其他意见，今后将针对住院和门诊病人发放；另外我们将“患者满意度调查箱”安放在各个病区、门诊各楼层，以收集患者意见和建议。质控办将分门别类汇总这些意见并反馈给相关科室，督促这些建议的整改和落实，通过这项工作使我院服务质量与内涵有实质性提高。

2014年内镜质控中心工作总结 篇2

一、内镜质控中心工作综合情况

1.2014上半年召开内镜质控中心常委会议2次，各内镜质控中心学组均已召开本学组质控工作专家组会，参会专家近百人次。各学组认真开展了质控督导工作，协调解决各类内镜质量管理与控制问题。举办多次培训班及学术研讨会。通过上述工作，各内镜学组掌握了大量的医疗质量管理数据，将为卫计委加强医疗质量管理、科学决策等方面提供客观依据。

2.根据卫计委要求组织各专业内镜专家制定完善了包括鼻科内镜、儿科呼吸内镜、儿科消化内镜、妇科内镜、关节镜、呼吸内镜、脊柱内镜、泌尿外科内镜诊、普通外科内镜、消化内镜、小儿外科内镜、胸外科内镜及咽喉科内镜在内的13个类别的内镜诊疗技术分级目录，并分别于5-22及6-3召开内镜质控中心常委会议，两次会议讨论并制定了内镜诊疗技术分级准入的评审流程及各专业评审细则，现已完成我市8家医院共计17个内镜项目所报材料的初步审查，以便配合省卫计委于下半年完成市内相关医院及专业的一、二级内镜诊疗技术的准入工作。

3.拟建立石家庄市内镜诊疗技术规范化培训基地，讨论并部署了关于市内镜质控中心全体成员须于2014年年底前取得《内镜微创医师（教师）证》的工作，以利于今后内镜诊疗技术规范化培训工作的开展。

二、各学组工作情况

1、消化内镜学组

⑴拟成立石家庄市消化内镜诊疗规范化培训基地，要求各级医院消化内镜专家取得《内镜微创医师（教师）证》，为内镜培训基地保证师资。

⑵整理完成对市区及郊县各级医院的内镜中心摸底工作，了解本市的内镜清洗消毒情况，即将整理完成各级医院内镜及相关设备、内镜医师及其操作资质的统计分析工作。

⑶于2014-1-3召开石家庄市内镜质量管理与控制中心消化内镜学组食管胃底静脉曲张出血内镜下规范化治疗的座谈会，省内消化知名专家河北医大二院姜慧卿教授主持会议，我市县各级医院约50名消化临床及内镜医师参会，此次会议规范了食管胃底静脉曲张的内镜下治疗方法，使与会医师的内镜诊治水平得到提高。

⑷拟定于第二季度召开的关于ERCP相关诊疗技术规范化培训座谈会因所请专家外出暂时改为7月份召开。

⑸按月对我市各级市县医院内镜室进行内镜质控统计分析反馈，在原有项目基础上增加了内镜消毒反馈项目，以更好了解指导内镜质控工作。

2、外科腔镜学组

⑴上半年有两人在北医三院学习腹腔镜。一人在朝阳医院学习腔镜无张力疝修补。⑵已开展腔镜胃癌手术，腔镜结直肠癌手术。腔镜无张力疝修补术。腔镜胰体尾切除术。

⑶上半年重点强调和加强手术适应症的把关与筛选。加强手术中的安全操作。减少并发症的出现。

3、妇科内镜学组

详见《内镜质控中心妇科学组2014年中工作总结》

4、呼吸内镜学组

⑴拟与北京大学人民医院合作成立石家庄市胸腔镜协作诊疗中心，定期聘请北京知名专家来我院讲学、指导工作及示范手术。

⑵已在我院成立了电视胸腔镜模拟训练基地，制定了训练教程并培训了专业指导教师，定期组织市级及下属县乡级医师进行培训，成绩合格者发放资格证书。

⑶继续调研整理完成对市区及郊县各级医院的胸腔手术开展情况，为下一步开展对口支援工作打好基础。

⑷于2014-5-20召开石家庄市医学会胸腔镜专业委员会主任委员及副主任委员联席会议，制定了下半年工作计划。

⑸拟定于10月召开胸腔镜专业委员会规范化培训座谈会。⑹已选派专人赴四川省肿瘤医院学习胸腔镜手术技术，逐步探索开展多元化胸腔镜手术术式，使我院胸腔镜水平更进一步。

石家庄市第一医院

韩占波

上海市科协2010年工作要点 篇3

2010年是上海完成“十一五”规划任务的最后一年，是中国2010年上海世博会的举办之年，也是市科协落实八届委员会任务的关键之年。2010年市科协工作的总体要求是：以科学发展观为指导，深入学习贯彻党的十七届四中全会精神，贯彻落实胡锦涛总书记在纪念中国科协成立50周年大会上的重要讲话精神，按照市委九届九次、十次、十一次全会和市委、市政府《关于进一步加强新时期科协工作的意见》的要求，结合科协工作自身的特点和优势，在狠抓落实上下功夫。围绕“三服务一加强”的工作定位，夯实组织基础，创新工作机制，加强系统集成，推动资源共享，提升服务能力，务求工作实效。团结带领广大科技工作者，为推动一届成功、精彩、难忘的世博会的有序举办，为推动上海实现“五个确保”而努力奋斗。

2010年的重点工作是：

一、围绕世博会的有序推进，加强科学传播工作，为提升公民科学素质服务

一要实施“科技世博”传播计划，积极参与科技世博行动。开展传播世博主题的系列科普活动，筹备并实施世博园中公众参与馆中的科技世博传播活动：“相约名人堂——与院士一起看世博”；筹备并实施“青少年玩世博”，让全国各地的青少年能够有机会共享世博盛会、共享世博科技资源。与相关驻沪领馆和海外 1 科技、教育团体协调沟通，在园区内外举办各类交流活动。包括与欧盟共同举办好欧盟—中国世博科技周活动，进一步推进欧盟与上海的科技交流；积极参与世博会“科技创新与城市未来”论坛，邀请诺贝尔奖获得者发表演讲。结合“上海科普资源开发与共享信息化（三期）工程”的建设，充分利用世博资源，挖掘其中科技亮点，聚焦环保、节能、城市建筑、交通等主题，使各类活动资源得以信息化，并通过“上海科普资源开发与共享平台”，传播世博信息与科普知识。特别是要加强与电台、电视台、报纸、网络的合作，开设专栏专版，邀请科技工作者向公众演绎世博会主题，诠释世博会中的科技成果、科技知识和科学理念，进一步促进上海公民科学素质的提升。

二要围绕世博主题，广泛深入地开展科普活动。举办好2010上海科技活动周，在市、区（县）、街道（乡镇）三个层面，开展科普论坛、科普展示、社区科普、青少年科技活动、评选表彰、网络科普等活动。重点抓好围绕世博主题开展的市民科普讲坛，以及以宣传世博为基调的上海国际科学与艺术展等具有影响力的项目。开展“第二届上海科学生活大使、家庭、社区评选”等活动。认真组织开展主题为“走近低碳生活”的全国科普日上海地区活动。新民科学咖啡馆、名家科普讲坛等品牌科普活动要聚焦社会关注的科学问题，及时发布专家学者的观点，体现科技团体的学术权威。

三要以大联合大协作的方式，进一步推动《全民科学素质行动计划纲要》的落实。继续发挥“纲要办”的牵头和协同作用，推进各成员单位的任务落实。区分不同人群，有针对性地开展公 民科学素质行动。把加强青少年科普工作放在突出位置，联合相关委办，以青少年科普状况调查、未成年人科学教育推广试点项目、青少年科技创新大赛和国际未成年人科学素质发展论坛为抓手，推进未成年人科学素质行动。同时通过开展领导干部选学培训、公务员科学素质培训和不同类型的继续教育工作，推进领导干部和公务员、城镇劳动人口科学素质的提高；以组织实施“科普惠农兴村计划”为切入口，推进农民科学素质的提高；通过社区文化活动中心、社区科普活动室、科普画廊等机构和设施建设，推进社区居民科学素质的提高。加强公民科学教育与培训等基础工程建设。积极探索《纲要》实施工作的新机制，为基层科协实施《纲要》提供示范。推动全国科普示范区县和全国科技进步示范区县成为基层落实《纲要》的重要阵地。制订贯彻中国科协《“十二五”〈科学素质纲要〉实施方案》细则。

二、围绕上海“十二五”规划编制和转变经济发展方式，凝聚广大科技工作者的智慧和力量，为上海经济社会发展服务

一要完善决策咨询机制，探索科技思想库建设。针对“四个中心”建设、世博后上海的发展、“十二五”规划的编制、产业结构调整、低碳经济、高新技术产业化等与科技相关的问题开展学术交流和决策咨询研究。特别是要组织所属学会和科技工作者，做好世博会参展国最新科技成果和先进发展理念的学习吸收借鉴工作，针对“十二五”上海城市建设，高新技术产业、新兴战略产业发展，积极建言献策。要办好高层次、综合性、学术争鸣的工博会科技论坛、上海科技论坛、院士圆桌会议和新思维头脑风暴等学术交流活动。组织有影响的高层专家，开展重点决策 咨询课题研究；组织学会、区县科协、基层单位科协开展各具特色的，服务于学科、行业和地区发展的决策咨询课题研究。运用“科技建言”等载体，发动科技工作者积极建言献策、贡献智慧。发挥好政协科协界别委员在参政议政方面的独特作用。完成市科协高级顾问委员会的换届工作，发挥高顾委委员在决策咨询中的重要作用。建立健全专家库和选题库，努力创建决策咨询品牌，探索市科协科技思想库建设，为推进城市发展和治国理政提供良策。

二要探索建立长效机制，推进院士专家企业工作站建设。依托院士专家的技术优势，围绕本市产业发展重点和区域科技发展战略，以会议、论坛、调研、建议等形式，为区域经济和社会发展提供科技咨询和技术服务。制定院士专家企业工作站实施意见，并在区县科协、学会的共同参与下，继续做好院士专家企业工作站的试点工作，举办院士专家企业行活动，开展“科技服务进园区”系列活动。以企业自主研发成果和引进技术为重点，开展技术论证、评估，做好科技评价试点工作。做好国外专利资源应用试点工作。在市科协系统培育一支具有专业化服务、市场化运作能力的科技创新服务经纪人队伍。与市政协科促会加强合作，支持学会、企业（园区）科协等组织在知识产品（上海）集散中心进行成果展示、合作交流、项目推介、技术评估等活动。鼓励学会组织科技工作者，深入长三角等周边区域，为企业提供科技咨询服务。

三要深化“讲、比”活动内涵，发挥“讲、比”活动在企业 4 技术创新中的作用。加强工作集成，与市发展改革委、市科委、市国资委、市社会工作党委协调，部署全市“讲、比”活动，完善奖励办法等配套文件，指导开展工作；深入企业，对新一轮“讲、比”活动做好调研，探索符合上海特点，适应不同行业和所有制企业的“讲、比”活动模式和运行机制；召开2009-2010年度全市“讲理想、比贡献”活动表彰大会，宣传表彰一批先进集体、科技标兵、优秀组织者和优秀成果。

三、围绕科技工作者的需求，加强科技工作者之家建设，为广大科技工作者服务

一要完善科技工作者状况调查制度，及时反映科技工作者的诉求。在联合相关区县科协开展“上海科技工作者状况调查”的基础上，做好分析研究工作。深入开展“上海青年科技工作者住房状况调查”和“促进上海科技工作者创业的若干问题研究”。开展“上海科技领军人才状况调查”，尤其是要关注“千人计划”入选者的状况和需求。通过调查研究和科技工作者状况调查站点的工作，准确了解和掌握科技工作者的分布状况、流动趋势、思想动态、心理倾向、工作生活、创新创业及行为方式，及时反映他们的意见和建议，积极影响事关科技创新创业、科技工作者利益等重要决策的形成。

二要努力搭建各具特色的国内外学术交流平台，满足科技工作者进行交流的内在需求。结合学科、产业（技术）发展需求，办好第八届学术年会暨第四届工程师论坛。参与和组织跨区域的学术交流活动，如办好在浙江举行的第七届长三角科技论坛。大力支持学会开展学科前沿和学科交叉学术活动、青年学术交流、小型学术会议、在线学术交流等项目。在对学会分类的基础上，深入实施“学科、产业（行业）技术与社会事业发展研究”项目计划。启动促进基础类学会开展创新研究和活动专项计划。重点扶持约30个基础类学会在开展前瞻性课题研究、多学科国内外学术交流、重点学科发展研究、学会建设等四个方面的工作。进一步提高市科协及所属学会主办科技期刊的学术质量和品牌效应。继续加强与发达国家科技组织的交流与合作，开展与周边和第三世界国家科技组织的交流，拓展科协与国际科技组织的联系渠道；健全科协民间科技交流的工作体系，推动学会进一步参与国际科技组织活动，推动区县科协的对外交流工作；支持上海科学家参与国际科技组织及其活动。举办“第十八届海峡两岸都市交通学术研讨会”，策划组织“上海-台北城市交通论坛”，筹办“2011沪港科技合作研讨会”、“第八届海峡两岸大学生辩论赛”等，推动与港澳台科技交流工作的进一步发展。继续扶植学会开拓国际科技会展项目，策划组织“高校在科技园区的作用与定位”国际论坛等活动，积极参与中国科协引进海外智力为祖国服务行动计划。

三要加大对优秀科技工作者的举荐、培养、表彰和宣传力度，促进科技人才成长。继续办好“第五届上海青年科技英才”等奖项的评选工作，支持学会举荐优秀科技人才。有关奖项评选要注重向企业科技工作者倾斜。要加大“飞翔计划”和“晨光计划”的实施和宣传力度，进一步发挥以科技英才和青年科学家为核心群体的示范作用，努力为推动优秀人才脱颖而出服务。以国家“653工程”为抓手，编制“创新技法及理论”教材，尝试在园 区、企业以“校企联合”的培训模式，推广并开展“创新技法及理论”培训，开展现代制造、现代信息技术领域专业技术人才培训，满足科技人员终身教育的需求。与新闻媒体合作，大力宣传在科技创新和科学普及方面作出突出贡献的优秀科技工作者和团队。继续与上海广播电视台“大师”栏目联合拍摄专题片，宣传著名科学家的科学精神和学术成就。

四要加强软、硬件建设，扩大科学会堂品牌影响。继续改善科技工作者之家的硬件设施，以科学会堂一号楼改建工程为契机，健全完善科协“家”的功能。要高质量地完成改建工程的规划设计工作，并在此基础上实质性地启动建设工作。要加强与卢湾区等相关单位和部门的密切合作，努力将科学会堂以及周边地区营造成举办国内外学术交流、科学普及、人才培训等活动中心，营造成广大科技工作者和青少年的温馨家园。加快科协信息化建设步伐，在做好“上海科技工作者公共服务平台”推广和维护工作的基础上，探索平台功能的进一步扩展和完善，为广大科技工作者提供他们需要的便捷的信息服务。同时，加强科技工作者之家的软件功能建设，促进科协建家工作朝着组织科学合理、管理规范有序、资源统筹优化、运作顺畅高效的方向发展。在年初成功举办“喜迎世博欢庆新春——上海科技界联欢会”的基础上，采取多种活动方式和服务方式，增强科技工作者对“家”的认同感、归属感和亲切感。

四、围绕提升服务能力，加强科协组织建设和工作体系建设，为科协事业发展创造良好条件

一要继续推进学会的创新发展，增强学会对会员的吸引力和 凝聚力。结合新的形势，积极探索适应当今科技和经济发展的社团管理体制、机制和做法。在深入开展星级学会评估的基础上，重点培育和扶持一批具有较强示范性的骨干学会，引导和带动更多学会参与创新发展工作。继续办好“12〃15”中国科协会员日等重要活动，集中开展面向会员的学术交流、沟通联系和服务活动，搭建科学家之间，科学家与决策者、社会公众之间交流互动平台。继续实施学会领导及专职工作者培训计划，加强学会专职人员队伍建设和学会办事机构能力建设。以加快学会信息化进程为重要抓手，引导学会不断提升服务会员的能力。努力为学会承接政府转移社会职能等方面的工作创造条件。

二要加强园区科协等基层组织建设，扩大为科技工作者服务的覆盖面。研究探索园区科协的组织架构、运行机制和活动方式，与区县科协加强协同，结合园区建设、企业发展、科技人员需求，开展形式多样的活动，进一步推进园区科协的组织建设。总结推广“企业科技工作者之家”建设经验，扩大试点范围，通过支持有条件的区县科协建立“企业科技工作者之家”，逐步建立联系中小企业科技工作者和开展相关活动的枢纽型工作站点，并加大对以行业联合形式组建的企业科协的管理力度。在有关政府部门的支持下，推动国有大型企业科协组织建设，加强民营企业科协组织建设。同时要探索“枢纽型”管理模式，增强科协组织网络的多样化，扩大对科技工作者自发形成的组织和沙龙的覆盖面和影响力，团结和引导科技型新社会组织的健康发展。

三要加强学风建设，倡导科学精神，恪守职业道德。努力践行社会主义核心价值体系，认真贯彻中国科协《科技工作者科学 道德规范》和《全国学会科学道德规范》精神，倡导和支持学会在开展学术评价、规范学术行为方面发挥基础性作用。加大科学道德和学风建设的宣传教育力度，引导科技工作者加强自律，抵制学术不端行为，净化学术空气，营造良好学术氛围，不断提高科协及其所属学会的影响力和权威性。

五、结合贯彻十七届四中全会精神，加强思想建设和队伍建设，努力开创科协工作新局面

一要把加强学习作为推动科协自身建设的重要政治任务。要认真组织学习好党的十七届四中全会文件、胡锦涛总书记12〃15重要讲话精神，组织学习好市委关于贯彻十七届四中全会《决定》的实施意见和市委、市政府《关于进一步加强新时期科协工作的意见》精神。通过研讨会、学习辅导和学习交流等多种形式，准确把握文件精神对科协工作的明确要求和指导意义，深刻认识加强和改进新形势下党的建设的重要性和迫切性。进一步推进领导班子建设，坚持领导班子集体学习和务虚会制度，贯彻执行民主集中制，加强干部的管理和监督。进一步加强科协党组织的思想、组织、作风、制度和反腐倡廉建设，以科协党的建设带动科协组织建设。进一步发挥市科协常委会和11个专门委员会的作用，发挥科协委员和科技工作者的建言献策作用。下半年，适时开展市科协第九次代表大会的相关筹备工作。着手研究今后五至十年市科协发展思路，为市科协“九大”的召开做好思想和理论上的准备。启动市科协“九大”指导思想和主题、会议文件起草、市科协实施中国科协章程细则修改的前期调研工作，以及组织人事等工作。二要加强科协干部队伍建设。开展科协机关职能部门和直属事业、企业单位的优化调整和科学定位的调查。加强机关职能部门之间、职能部门和事业、企业单位之间的联合联动。大力加强干部队伍建设，制订干部引进、培养、使用、交流计划，加大发现和培养选拔优秀干部的力度。通过轮岗交流、参加党校培训、高校进修等途径促进年轻干部开拓视野、增加知识、提升能力，努力培养造就一支熟悉科技工作和科协工作、准确把握科协工作规律、能够围绕大局来思考和推动科协工作的高素质的干部队伍。积极稳妥地推进制度建设，及时将解决问题的成功做法和成熟经验上升为行为规范、规章制度。探索建立分类科学、便于操作的科协工作评价体制和激励机制，在科协系统形成“想干事、能干事、干成事”的良好氛围。

麻醉质控中心年终总结 篇4

xx市临床麻醉质控分中心秉承严谨认真、积极进取的作风，在XX年里大力发展，特别是xx市一医院顺利通过了省卫生厅组织的省甲级重点科室验收评审，使xx麻醉专业进入四川第二个甲级重点专科行列。同时临床麻醉质控工作也表现在促进医、教、研三方面稳步增长，取得了更加强盛的成绩。

首先是在XX年8月2——4日，由xx市第一人民医院举办第二届xx市麻醉科主任培训会，xx市二级以上医院麻醉科主任全部参加培训。接着，遵照市卫生局安排，市麻醉质控分中心XX年全市麻醉质控检查实行县级医院交叉

检查，市级单位安排检查。我们XX年10月23日至25日分别对xx市第一人民医院麻醉科、xx市中医院麻醉科、xx市第六人民医院麻醉科和xx市第二人民医院麻醉科进行质控检查。在11月23——24日举办了xx市XX年麻醉年会暨超声在临床麻醉中应用继教学习班。

我们举办麻醉科主任培训目的，是希望xx市各级医院强调临床麻醉规范：麻醉前已安排好的具体人负责的麻醉，必须亲自做到麻醉前访视;必须进行麻醉设备药品的认真检查：任何一台麻醉，首先是检查麻醉机、监护仪和吸引器，再进行药品检查和准备，然后核对患者。任何一台麻醉必须完成上述准备并认真复获，开放静脉通路后，进行麻醉给药和操作。任何一台麻醉禁止麻醉期间患者身旁无人的现象。麻醉期间持续评估患者氧合、循环功能、呼吸功能，对监护仪、麻醉机上任何报警必须及时处理。凡是出现突发事件，第一时间请示上级医师并立即报告科主任。特别提醒所有

科主任注意：检查麻醉机、监护仪是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民医院麻醉科自体输血应该是xx卫生系统的一个亮点，他们在XX年自体输血438100毫升，回收机使用84台，回收血输入40238毫升，cpb机余血9800毫升。输异体血：红细胞悬液，血浆10350毫升，冷沉淀10u，自体输血率达到%。

按四川省麻醉质控中心制定的全省临床麻醉质量控制标准，XX年全市二级以上医院检查：麻醉科建制和人员资格分、麻醉科基本装备和器具消毒10分、五项制度规定10分、麻醉记录单10分、麻醉监测5分、麻醉恢复室5分、术后镇痛管理分。通过检查：市一医院、市二医院、市中医院、市六医院麻醉科各种建制、资职、管理条例都充分、详细。在市一医院检查那天，手术择期49台，科室稳步进行各种麻醉与管理。市一医院在科室管理上特别精细，尤其以质量控制表现突出。他们每周一次的质量评

审，不仅从上周操作、用药、管理上着手，而且特别从思想认识上提醒全科：医院发展的核心在医疗质量，科主任对此有义不容辞的责任。市一医院麻醉科强调科主任必须做到：执行医院领导的方针、政策;确保科室医、教、研每年大幅度上升;避免或减少医疗纠纷发生。一个科室发展与否，就看科主任是否称职。科主任理念决定科室明天，是辉煌还是萎靡，他们的理念把科室建成四川省重点学科。这在市一医院麻醉科管理中更能明显感受独特性。市二医院麻醉科硬件是目前全市最突出的。科室为迎接“三甲”评审，准备资料充分。市二医院检查时择期手术7台，明显感受与麻醉科的硬件相比还有发展空间。右肝叶切除一例、胰十二指肠切除一例，胆道探查、左肝叶切除一例。从前两例手术看出：手术会造成大失血，当需要术中大量补充血液时，没有进行自体血储备，仍然靠全部输注异体血。异体血输注有各种不良反应,如病毒感染、免疫抑制等己愈

来愈成为全球各国医务工作者关注的焦点。减少围手术期异体输血,术前血液稀释、术中自体输血已成为目前临床节约用血常用而有效的方法之一。而两例患者血色素分别为126g/l和134g/l，以此看出：检查不是目的，提升业务能力才是根本。市中医院检查时择期手术15台，交班时便能感受科室认真细致。各种制度也完善，唯一需要提高的是应该将恢复室当成麻醉恢复的场所，而不是利用手术间恢复患者。因为利用手术间会占用手术资源、使手术接台时间延长。市六医院检查时有两台手术，各种制度也完善，执行充分。需要加强的是每月质量讲评不应该局限于只报工作数量，而忽视质量好坏才是影响患者生存的根本。

四家市属医院麻醉科都在在麻醉记录填写不全，影响评分的现象。细节决定成败，如果意识不到潜在的危险，必将酿成大祸。相对来讲：市二医院、市六医院对年轻医师培养还要加强，而

六医院，人员欠缺比较突出。总之，加强业务能力提升尤其迫切，以围术期患者安全为保证，延长患者寿命、提高患者生活质量、减少医药费用完全在我们点点滴滴工作中体现。

当然，在县级医院交叉检查中比较突出的问题是相互之间不按规定进行检查，特别是连规范和流程都忽视，整个检查二十分钟，完全是在应付。对相关存在的问题也不能做到纠正，这是迫切需要认真改进的。

县影像质控中心可行性报告 篇5

1、医学影像学科的技术能力和学术地位:随着近年来影像设备的迅速发展，医学影像学科已经成为临床诊断疾病的最重要手段。对疾病的诊断提供了很大的科学和直观的依据，可以更好的配合临床的症状、化验等方面，为最终准确诊断病情起到不可替代的作用。同时医学影像学科也可以很好的应用在疾病治疗方面。医学影像设备的配置水平代表了一个医院的现代化水平。

2、医学影像质控中心负责人资质：

刘中刚，本科学历，主治医师，自1994年参加工作以来，一直从事医学影像诊断工作。曾在山东省医学影像学研究所进修放射、CT及MR诊断及周围血管介入治疗，在北京安贞医院、宣武医院进修心脑血管介入治疗，擅长X线、CT、MR诊断及介入治疗。滨州市医学会放射专业委员会委员。滨州市医学会介入专业委员会委员。滨州市医学影像质量控制委员会委员，在国家级期刊发表多篇论文。

3、医学影像质控中心专职人员资质：

刘林飞，本科学历，主治医师，自1996年参加工作以来，一直从事医学影像诊断工作。曾在山东省医学影像学研究所进修CT及MR诊断，擅长X线、CT及MR诊断，滨州市医学会放射专业委员会委员。《医学影像》副主编

市科质控中心工作计划 篇6

2007年09月19日

审批项目名称：高新技术成果转化项目认定（核准类）

审批项目编号：北京行审核准类科技006号-2002号

审批依据：

1.北京市人民政府《关于进一步促进高新技术产业发展的若干规定的通知》京政发[2001]38号

2.北京市科学技术委员会、北京市发展计划委员会、北京市财政局《关于印发北京市高新技术成果转化项目认定办法的通知》京科政发[2001]657号

审批收费依据：本审批项目不收费

审批总时限：15个工作日内完成办理机构：北京市高新技术成果转化服务中心

负责人：王兰平

联系人：王兰平

办理地址：北京市朝阳区安翔北里甲

邮编：100101

电话：64874216

传真：64878783

电子信箱：cyzx@bjcy.net.cn

办公时间：周一到周五，早上：

审批程序：

受理

条件：所有在本市实施的高新技术成果转化项目，不受所有制和技术发源地的限制。

申办单位（或个人）需提交如下申办材料（一式五份）

1.北京市高新技术成果转化项目可行性研究报告（依据《北京市高新技术成果转化项目认定办法》第十条）；

2.北京市高新技术成果转化项目可行性研究报告；

3.北京市高新技术成果转化项目申报附件：

项目实施所应具备的固定资产证明（依据《北京市高新技术成果转化项目认定办法》第十条）；企业营业执照副本复印件或法人证书复印件（依据《北京市高新技术成果转化项目认定办法》第十条）；新药证书或临床试验批准文件，成果鉴定证书、专利证书、测试报告等相关材料（依据《北京市高新技术成果转化项目认定办法》第十条）；列入国家及北京市相关计划证明（依据《北京市高新技术成果转化项目认定办法》第十一条）。

标准：申办单位（或个人）提交的申办材料齐全、规范、有效。

时限：即时。

二、审核

标准：

1.符合《北京市优先发展的高技术产业化重点领域指南》（依据《北京市高新技术成果转化项目认定办法》第七条）。

2.项目范畴：信息产业、生物工程和新医药产业、光机电一体化产业、新材料产业、环保及资源综合利用产业等五大高新技术产业的重大项目范畴：网络设备与技术；软件产品；第三代数字移动通信系统；高清晰度数字电视系统；生物工程及新医药；现代中药；现代农业技术；大规模集成电路；新型半导体、膜等新材料；纳米技术及纳米材料；新型电池及清洁燃料车；环保新技术；航空航天技术；先进装备技术。11号创业大厦8：45—12类项目。00，下午1 00—5：00：：91

（依据《北京市高新技术成果转化项目认定办法》第七条）。

3.项目实际投资额300万元以上，软件产品50万元以上；重大项目投资额3000万元以上，软件产品500万元以上。（依据《北京市高新技术成果转化项目认定办法》第八条）。

成果转化服务中心对申报单位提交的申请材料进行受理审查。对审查不合格的项目，成果转化服务中心向申报单位书面发出《不受理通知书》。

时限：9个工作日

三、审定

标准：同审核标准。

受理审查合格的项目，成果转化服务中心向申报单位出具《受理单》将组织有关专家对其进行评审。通过专家评审的项目和免予评审通过的项目，成果转化服务中心将上报认定小组审

定。

时限：5个工作日

四、核发

标准：

1.《北京市高新技术成果转化项目认定证书》或《北京市重大高新技术成果转化项目认定证书》上的企业名称与申办材料的企业名称一致。

2.退件通知书签字齐全。

认定小组通过认定的项目，成果转化服务中心将向申报单位发放认定证书；未通过认定的项目，成果转化服务中心将向申报单位出具未认定项目通知书。

时限：1个工作日

告知：电话通知企业领取《北京市高新技术成果转化项目认定证书》或《北京市重大高新技术成果转化项目认定证书》行政审批事项补充内容。

申报单位从收到受理单到收到认定证书（未认定项目通知书）的期限在37个工作日内。

质控组长工作计划 篇7

一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险。

二、加强重点管理：如危重病人交接、压疮预防、特殊用药、病人管道管理及病人潜在风险的评估等。

三、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，提高护士对突发事件的反应能力。

四、经常复习护理紧急风险预案并进行模拟演示，提高护士应急能力。

五、每周检查在院病人专科护理质量一次，对存在的问题及时提出并针对性进行改进。

六、每月总结一次检查中存在的问题并开会反馈讨论，提出整改措施，并纳入下个月工作重点。

钱蓉

基础护理工作计划

1、每周查一次基础护理，每组查三个病人，对不符合要求者扣责护一分。

2、每周二为基础护理日，责护对全科在院病人进行基础护理检查，不符合规范的及时进行整改。

3、每位新入院病人都应做好基础护理三短九洁，第二天护士长检查新入院病人情况。

4、提高基础护理质量，加强对助理护士的培养。

5、做基础护理时强调保护患者隐私。

6、每月进行一次开会反馈，对存在问题进行分析改进，作为下月重点质控内容。

王亚琴

行为礼仪组工作计划

一、创建良好的文明礼仪环境；

二、每周检查护士行为规范一次，不符合要求及时整改； 3.控重点；

四、护士行为规范要求：

1、护士工作时仪表整洁、舒适、端庄、佩戴胸牌，护士帽折叠整齐、清洁，头发前不遮眉，侧不遮耳、后不过肩。

2、工作时间不得佩戴戒指、手镯、脚链、吊环、花色发结、人工指甲。

3、工作鞋大小合适，清洁、干净、无破损。

4、工作期间不得在护士站、治疗室闲坐、聊天、大声喧哗、做与工作无关的事情，工作时不玩手机。

使用文明用语、忌服务忌语，主动热情接待病人。

5、操作前后应与病人沟通，禁态度生冷。

五、每周例会学习人文关怀护理学，提高护士人文意识。

刘亚丽

病房管理质控计划

一、病区物品环境管理

1、整洁：

（1)病区空间环境及各类陈设规格统一；（2）各类设备用物放置合理；

（3）环境整洁：物有定位，用后归位，地面湿扫，及时清除治疗护理后的废弃物及排泄物；

2、安静：噪音控制，四轻，积极开展保持安静的教育及管理。

3、舒适：温湿度适宜、开窗通风、安全管理、合理安排床位。

4、保持应急安全通道通畅，应急灯随时处于备用状态。

二、病人责任制管理：

1、病人满意度调查

2、随机检查病房管理，按管理规范要求做质控

3、强化护理人员质控意识、提高护理人员自我质控的自觉性

4、提高病人参与质控的意识及自觉性

三、反馈：

1、质控小组每月召开质控会议，针对问题分析原因并提出改进措施

2、复查整改效果，做好质控小结，护士长及质控组长随时做好督查工作。

2016年质控工作计划 篇8

为确保2016年护理管理达到目标，更好的提高护理质量、确保护理安全，根据医院及护理部工作计划，制定护理质控计划，以保证护理质量持续改进。

一、护理质量的控制原则

实行护理部（三级）-大科（二级）-科室（一级）三级护理质控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理。

二、护理质量管理实施方案

（一）、进一步完善护理质量标准及工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、护理级别、消毒隔离、护理文件的书写等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药品、急救车进行检查，及时发现过期药品及物品，以保证医疗护理安全。

（二）建立有效护理管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、继续实行以护理部-大科-科室的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实行全员的质控目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查和每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每周有一重点，每月一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。

3、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

4、完善护理质控管理制度、职责，每月召开护理质量与安全管理委员会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、原因分析、提出有效的整改措施、建议，并发现检查中的亮点。将上月护理质量存在的问题作为下月护理质量督导管理的重点，督促科室整改，以保证护理质量持续改进。

5、加强护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各项工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士自身的合法权利。

7、加强护理人员正规操作、并进行考核。及时发现操作中存在的问题，并及时纠正。

8、确保急诊科、ICU、血液透析、新生儿、手术室、消毒供应中心、康复科达到“三甲”评审标准。各重点专科护理项目达标。

护理部

输血科质控小组工作计划 篇9

输血科质控小组是医院医疗质量管理的一个重要组成部分，为进一步加强临床合理用血，预防和减少输血反应，提高血库及输血质量，特制订2012年工作计划：

一、指导思想

为了预防和减少输血反应，提高输血疗效，合理利用血源。

二、工作目标

1.指导输血科制订合理性用血计划

2.减少和杜绝临床的不良输血反应

3.推广成分输血

三、工作措施

1.加强领导，严格执行各项输血管理制度。

2.定期检查血库的各项工作制度执行情况，查对血库出入库量，要求帐物相符。

3.举行输血知识讲座

4.督促临床医生合理用血，成分输血率要求达到100%

质控科工作制度 篇10

平度市人民医院质控科

1、在院长的领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控。

2．根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全量管

理。

3．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。4．随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。

5．参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

6.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

7．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。8．针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

9．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，结合目前医院的现状，提出阶段性的质控重点工作。

10．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。

11．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

12．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。

．

医疗质量控制管理制度

1．医院应健全质量保证体系，即建立院、部、科三级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。

2．医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。

4．院、部、科三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、医疗、护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。

5．全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不问断地质量控制。

7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。

8．全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

9．医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。

10．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。

定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制部按规定上报。

11．医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

后勤服务保障质量控制管理制度

1．医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。

2．院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。

3．医院采购医疗器材必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》，消毒药械还应有《卫生许可证》，购进合格产品。

4．采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效《工业产品生产许可证》、《经营企业许可证》、《产品合格证》等。

5．各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。

6．医院质量控制部监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。

7．全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报后勤服务保障质量控制管理情况，并由质量控制部按规定上报。

8、后勤服务保障质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

9．全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

10．后勤保障服务必须满足临床工作需要。

病历质量控制制度

1．质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2．质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。

5．明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。

6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。

7．病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8．质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。

9．病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。

10．质量控制科定期与医务科和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。

11．每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。

12．医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。

质量控制分析评价制度

1．按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。

2．质量控制部根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。

3．按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。

4．质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。

5．医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。

6．质量控制部应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量控制对策。

7．医院质量控制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。

8．对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。

质量控制检查追踪制度

1．质量科应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。

2．对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科氢班组反馈。

3．各科室、班组质控员按要求参加质量控制部组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。

4．加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。

5．对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。

6．在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。

7．院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。

质量控制反馈督办制度

1、质量控制部对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。

2．每月召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。

3．重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。

4．定期向全院公布质量控制检查结果。

5．对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。

6．对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况估评培训的效果。

7．各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。

质量控制科交流沟通制度

1．质量控制科成员应利用各种形式向全院各部门、科室、班组、个人，宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法和措施。

2．定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。

3．组织各科室、班组的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。

4．在日常检查中随时和科室、班组工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。

5．深入科室、班组了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。

6．搞好意见反馈和处理。将科室提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。

质量控制资料保管制度

1．质量控制科应指定专人负责资料管理工作。

2．收集、整理、保管医院质量控制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制科计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。

3．各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。

4．医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。

病历管理制度

1．为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。

2。在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。

3．在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。

4．在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

5．患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。

6．公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。

7．医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。

8．按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查

(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

9．凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历书写制度

1．病历书写的一般要求：

(1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐；

(2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写；

(3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语；(4)如有药物过敏，须用红笔标明；

(5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

2．门诊病历书写要求：

(1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名；

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断；

(3)重要检查化验结果应记入病历；

(4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字；

(5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书；

(6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚；(7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字；

(8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽；

(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3．急诊病历书写要求：

急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；

(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容；

(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4．住院病历的书写要求：

(1)新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名；

(2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据；鉴别诊断和治疗计划；

(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备；

(4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中；

(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；

(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录；

(7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；

(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

(9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内；

(10)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准；

(11)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；

(12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针

和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录；

(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

医嘱制度

1．凡用于患者的各类药品和检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录。

2．医嘱一般在患者入院后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需要更改或撤销时，应当用红笔填“取消”二字并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时开写。

3．医师下达医嘱要认真负责，每项医嘱一般只能包含一个内容，不允许不见患者就下医嘱。

4．手术后和分娩后患者要停止术前或产前医嘱，要重新开医嘱，并转抄于医嘱记录单。