医保病历中护理文书书写缺陷及管理对策
随着我国社会保障体系的不断改革和完善，医疗保险覆盖的人群越来越广泛，医保病历的对外功能日显突出，其中的护理文书既是病人费用支付的原始材料，又是发生医疗事故、医疗纠纷时举证的有力证据。分析医保病历各种护理文书书写缺陷，提出护理管理的对策，对于防范费用支付纠纷、医疗纠纷及医疗事故的发生发挥了防患于未然的作用，对于提高医院的护理和医保工作质量也有很好的借鉴作用。本文就医保病历中护理文书书写存在的常见缺陷及应对办法进行探讨，旨在进一步探索护理文书书写规范及缺陷的管理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006～2007年城镇职工医保首次住院病历135份的体温单、医嘱单、护理记录单、入院评估表、费用明细表。统计每种护理文书存在的缺陷内容及发生的次数并计算构成比例。
1.2 评价标准 陕西省卫生厅《病历书写规范》及相关的补充规定、《护理文书书写规范》、《陕西省收费目录及价格》、医疗保险相关的政策、规定。
1.3 检查结果 在135份病历中，105份护理文书书写合格(占78%)，30份病历护理文书有缺陷(占22%)，共查出护理文书缺陷245处，见表1。
2.1
体温单、医嘱单、入院评估表
基本信息填写不全或有刮、涂、粘等修改痕迹，有错字、别字，漏项。如：姓氏写错或名字中有别字、家庭住址信息不全。医嘱单中漏记药敏试验结果，体温单中漏记物理降温后的体温。
2.2护理记录单
2.2.1护理文书
有错字、别字，有刮、涂、粘等修改痕迹，字迹潦草，签名难以辨认，记录不及时，眉栏项目填写不全，见习期护士记录无双签字等。
2.2.2病情记录不详细、叙述不确切，出现护士主观判断主要表现在危重病人病情记录中。如：“尿量少，给速尿1支静脉滴注”无尿量、速尿剂量、液体滴速的准确记录。病情判断上写“病情稳定、生命体征平稳”等护士主观判断和结论性话语，无病人的生命体征、症状、体症及实验室检查结果的数值的记录。
2.2.3病情记录 不完整、不连贯、重点不突出，不能根据专科疾病的特点和护理重点。完整的、动态的记录所获得的病人的信息、护理措施及效果评价。如记录“遵医嘱吸氧一次30 min”，无缺氧的症状、体征、吸氧流量、浓度和吸氧后病情变化的记录。
2.3医护记录不一致
由于医护缺乏沟通.对同一病人症状、体征的描述不一致或护士记录的病人费用明细表和医嘱内容的不一致。如：意识障碍病人.护士记录意识不清而医生记录是昏迷：医嘱绝对卧床休息.费用明细表中有专项护理收费记录而护理记录中无专项护理内容和操作时间的记录;明细表中压疮换药收费一次而护理记录中无伤口部位、创面大小及换药过程的记录等。
2.4收费不合理或漏费
2.4.1
重复收费 如留置导尿病人.膀胱冲洗含引流管冲洗.而费刖明细中仍记录引流管冲洗一次。
2.4.2将科室耗材费用记入病人费用中
如：24 h动态心电监护检查收费含电极片费用.不能记病人费用中。
2.4.3漏费
如：取暖费、尸体料理费、尸体停放费等。
3 原因分析
护士法制观念淡薄.工作粗心.带教老师责任心不强.护士普遍存在重技能操作而轻文书书写的倾向。护士的学历、文字书写水平、专业技术水平、认知能力等存在明显的差异。高年资护士和新进年轻护士居多.中青年主管护士偏少，护士年龄梯次结构不合理.护士见习期带教质量、水平差距较大。另外护士平均年龄45岁，体力、视力明显下降，三班倒很辛苦，工作压力较大。
4 护理管理对策
4.1
加强法律知识和医保政策学习.提高自我保护意识定期组织医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《护士管理办法》等相关医疗法律法规及医保政策、医保协议、医保病人费用管理等内容，人于一册《护理文书书写基本规范》、《宝鸡市医疗保险政策汇编》等宣传册，增强护士的法律意识和费用意识.加强工作责任心.做到收费合理，不漏费、不多收费。确保医保定点机构、参保患者、医保管理处三方权益不受影响。
4.2提高护理人员的自身素质和业务水平加强护士基本功训练和专科护理技能的培养
日常定期开展护理基本理论、基本知识、基本技能的训练，定期进行护理文书书写和专科护理技能大比赛，鼓励护士参加各种形式的在职业务学习.从而提高护士的文化修养和专业技术水平。
4.3加强重点人群的监管.严格考核制度
护理文书质量管理是一个全院参与连续运作的过程。应从源头抓起.实习护士、年轻护士是重点监管人群.护士长、带教老师应高标准严要求.确保实习期护士各种护理文书书写达标。出现错字时用双划线，严禁刮、粘等修改错别字;护理部、医保科等管理部门严格审核评分.对存在问题应及时通知护士长并限期整改，并将考评结果与科室业务考核和个人晋升、个人年终考核挂钩.对优秀护士予以各种表彰奖励。
4.4其他
护士要严格执行交接班制度，严密、认真观察病情变化，客观、真实、准确、及时、完整记录病人的症状、体症、并发症、生命体征等客观资料.防范各种纠纷的发生。并加强护士文字书写能力、逻辑思维能力、疾病观察能力、审美能力等综合素质的培养.根据实际情况合理调配护士.各科护士要老、中、青配置恰当，医护之间加强交流。彼此要有团队意识和合作精神，互帮互学，互相关心，齐心协力做好临床护理工作和护理文书书写。
医保病人护理文书书写质量是医疗质量监控重点之一.同时也直接关系到病案质量的整体水平及费用的支付。护士在日常工作中应遵守各种医疗法律、法规及医保的相关规定，规范护理文书的书写.建立良好的人际关系.及时、准确记录医保病人的费用.为医保病人提供安全、舒适、满意的诊疗环境.确保医保费用按时支付.防范各种纠纷的发生。
作者：朱苏芳 罗 娟
【摘要】随着我国社会医疗保障体系的不断发展和完善，天津市新型农村合作医疗保险制度、公费医疗制度与医保并轨，医保工作也从最初的面向参保人员的政策咨询、解释、宣传及解决参保人员与医院之间的纠纷、办理相关医保手续，进一步发展到对患者医疗费用的监测与审核。文章通过对日常医保审核工作中常见问提的分析，提出相应的防范措施，最大限度地减少医保拒付问题的发生。
【关键词】医保审核；医院管理；医疗保障体系；公费医疗制度
由于医保政策宣传力度的欠缺，患者及科室人员对医保知识获知不足，科室之间沟通不畅，导致医院内时有政策盲点和误区，加之天津市医保办采用智能审核系统后，实行网上实时监控，对医保病人不合理费用的查处力度加大，一旦出现违规现象，在当月结算时一律拒付。该院作为三甲医院，医保住院病人逐年增多，为加强医保监控，及时发现并解决医保病人住院期间发生的不合理费用，合理控制医保费用，该院于2012年10月成立了审核办公室，由专人负责，对医保出院病人的病历对照费用明细单逐项进行审核，同时监督科室在服务过程中的违规行为。
一、常见问题
（一）全额自费项目无签字或签字不全
医师对药品、诊疗项目不熟悉，对超出基本医疗保险支付范围的医疗项目未征得患者或家属签字同意即使用，如全额自费药品、卫材、检疗项目，超标准床位费等，易发生患者不解而拒付。
（二）不合理用药
医保药品目录中有很多限制类药品，临床医师对适应症用药的概念不强，出现违反限定适应症用药，如重组甘精胰岛素注射液，此药限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者，审核中发现血糖监测值不低于正常值，病程中无“反复发作低血糖”的记录或病历中无合并心脑血管、外周血管、肾病等并发症的相关记录及诊断的患者仍然使用。
（三）收费数量与医嘱时间、记录次数不符
多见于检疗项目的收费，如“心电监测24h、血氧饱和度监测24h”，审核时常见记费数量多于实际使用时间及记录次数；又如“微量血测定血糖Q6H”，因临床工作多变，病人外出检查等原因无法按时测定血糖或医师口头医嘱后未补录，造成收费、记录、医嘱三者不符。
（四）有收费无医嘱
常见于抢救项目的收费，如大、中、小抢救，气管插管术等，医师在给患者实施抢救措施后，未及时补录医嘱造成。
（五）分解收费
临床科室把物价部门规定项目包括的内容，分解成多个项目重复收费，如已收取特级护理费，同时收取重症监护费。
（六）违规收费
物价部门规定不可单独收费的一次性卫生材料仍然收取费用，如一次性乳胶手套、纱布块、输液胶贴等。
（七）白蛋白使用指征不严
医保政策规定使用蛋白类制品不能纳入基本医疗报销范围，符合急抢救、大面积烧伤、低蛋白血症且肝功能报告单中白蛋白值<30g/L的患者可使用，但部分医师对不符合以上病情的患者仍然使用。
二、防范措施
（一）全额自费项目有签字
临床科室根据本科情况，将常用全额自费项目形成表格，在入院介绍时告知患者或家属，同意后签字；院内网设置检疗、药品等项目的比例提示，便于应用时查询。
（二）使用限制类药物需有病程记录
医师下医嘱时有药物限制条件提示，使用限制类用药时，在病程中做相应分析记录。如确需超限用药，告知患者或家属需全额自费，同意后签字使用。
（三）医嘱、记录、收费相符
检疗项目在医嘱停止后及时停止相应计费，同时护士根据医嘱按时做好各项记录；对未做已计费的项目，按实际情况及时退费；口头医嘱及时补录。
（四）合理收费
科室固定收费人员熟悉并严格执行物价规定、医保政策，合理收费；取消物价规定的不能收取的一次性卫生材料，新增收费项目按程序申报，批准后据实收费。
（五）院外检查报告单及时粘贴
院外检查经审批后可与本次住院费用一并结算，医师必须将报告单附于病历，无报告单时审核人员及时联系科室并督促将报告单及时送审。
（六）外伤需备案
审核办公室二次把关审核，一是办理入院手续时对未写明受伤原因的外伤患者暂时按自费办理，待出具相关证明文件后，按情况区分住院类别，符合医保政策的按医保办理，证明留存备案；二是病历送审时，审核入院通知单与病程记录对受伤原因的描述是否前后一致，杜绝此类违反医保政策规定的情况。
（七）严查出院带药
审核人员对应医嘱、出院记录严查出院带药数量，对超量部分带药一律退掉。
（八）严格执行白蛋白的使用指征
对符合使用指征的患者，审核时，病历中必须附相应时间内肝功能报告单；如使用时不符合指征要求，医师必须告知患者及家属同意，并签自费药品知情同意书。
医保工作政策性强，文件诸多，医保审核工作看似简单，但在实际工作中涉及临床、物价、计算机、药剂等多部门，因此审核人员在工作中要具备高度的责任心，掌握并严格执行医保政策，有效防范医保违规情况的发生。
三、结束语
在医院没有设置医保审核部门之前，医保经办机构只是对大额的医疗费用进行审核，但是除了大额费用之外的住院费等费用却没有专人进行控制审核，因此医保拒付现象频繁发生，医保拒付额也一直呈现居高不下的状态。但是医院成立了专门的医保审核部门之后，大大降低了医保拒付现象的发生，医保拒付额也呈现下降的趋势，医保审核在医院管理中发挥着极其重要的作用。
参考文献
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[5]何才瑶.医保审核在医院管理中的作用[J].医学信息（下旬刊），2013，26（15）.
作者：刘悦
1、病人出院，医保工作人员进行了结算同时审核住院病历;
2、审核病历登记的常规性项目的准确性，如：姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全;
3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊断要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药、有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复收费等;
4、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现人、用药无医嘱，检查无记录等现象;
5、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性
中山医院
2012年2月25日
1. 病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历; 2. 审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全; 3. 审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药、不合理用药，有无滥检查、重复检查，有无不合理收费、重复收费等;
4. 审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象;
5. 要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。
医保奖惩制度
为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度;
1. 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元; 2. 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元;
3. 抗生素使用合理：不合理使用药效相同的药物者;同时使用两种或两种以上昂贵抗生素;每例罚款20元;
4. 出院未上医嘱，超标准带药的，每例罚款20元;
5. 未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款50元，并承担相关责任;
6. 住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元; 7. 将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。
1、 病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时
审核住院病历;
2、 审核病例登记的常规性项目的准确性。如，姓名、
年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全;
3、 审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊
治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查无记录等现象;
4、 审核病程、医嘱、清单的一致性。病历的合理性主 要诊断用药、收费的合理性。
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。
石和镇卫生院 2018年06月20日
智能审核---走向精细化管理
三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库
做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。
湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案
有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。
把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督 “湛江模式”介入OtoO医疗服务
对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。
海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”。 医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。
个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。
其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也是未来湛江模式的关键点。
此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。
“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。
“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。”国内资深医保 体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。 布局大健康平台战略
从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡。
事实上，在专家看来，医保智能审核提升医保监管能力，是具有制度层面意义的。 “医保是建立医保基金，分担参保患者经济负担、抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社会契约和团购服务的制度安排。”国内资深医疗保险制度专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥对记者分析称，一个完善的医疗保险制度要具备四个功能：
第一是分担患者经济负担;第二是抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金;第三是引导医疗资源合理配置;第四是构建医疗服务药品的协议定价机制，提高医保基金的购买力。
“通过第三方就医就诊的指引服务，改变医疗资源未能合理应用的现状，引导合理有序的就医秩序。”一位湛江医保界人士分析称，希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆，配合第三方的就医就诊指引服务，利用智能化的大数据应用，引导参保人进行有序的就医就诊，即推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。
从医保控费向医疗全产业链服务过渡，从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡——湛江模式是海虹控股在实践层面试图打造的样本工程，而其背后是海虹控股进军全医疗服务产业链即构建大健康平台的战略目标。 中国版“蓝钮计划”
基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动。
从医保控费业务到大健康平台战略，海虹控股试图用医疗大数据作为掘金互联网医疗的利器。而基于消费者驱动的医疗健康数据开放计划也见雏形。
显然，海虹控股大健康战略中，牵一发而动全身的就是个人智能健康档案的建立，以及基于此建立的医疗健康服务体系和服务接口。
在这个智能的“活”的个人健康档案的基础上，湛江希望通过第三方的服务实现信息公开、信息对称，使参保人真正参与到医保活动之中来。
由于医保链条式的管理(即医保机构通过定点医院和定点药店体现对参保人的服务，参保人并不直接接触医保机构)，医疗机构对医疗资源又具备绝对的掌控权，导致参保人虽被强制性要求缴纳社保但是对医保政策、诊疗过程却并不知情。 “通过第三方的服务为参保提供全程的就医服务，保障了参保人对医保政策及诊疗过程的知情权，使得参保人真正平等参与到医保活动之中，并发挥参保人监督的积极意义。”上官永强称。 所谓参保者知情权，比如包括：医疗服务和费用的知情，如某种疾病病种的诊疗方案，病理;再如，对诊疗方案中的药品给出解释与介绍，是不是开“大处方”，是不是“适应症”等给出说明;还有报销政策等。
“这是根据临床知识库给出的。”上官永强表示，医生应该解释清楚病理与方案，但有时候是没有足够的时间来解释，很多医患矛盾是由于信息不对称、信息未能充分交流导致的。当然，“我们的平台仅是指引或参考，不作为诊疗方案。” 可以看到，海虹控股规划中，无论是湛江协议服务模式，还是互联和移动端的大健康平台，都是要把参保者(个人)纳入到健康医疗体系中。而参保者个人的知情权，则体现了基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动正在开启。
这一行动已在美国成为一项国家行为，即“蓝色按钮(Blue Button)”计划。 “蓝色按钮”计划与美国白宫的国家协调办公室、美国退休军人事务部、医疗保险和医疗补助中心、美国国防部等都有密切合作，旨在为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督。
“蓝色按钮”记录包含详细的个人健康信息，还包括化验结果、医生记录、问题清单及健康提示等。使用者不仅可以在线查看这些健康信息，还可以从自己的病历中导出数据，系统会自动生成包含个人体重、血压、膝关节损伤等详细数据的健身计划。
信息化推动医疗体系重构
个人医疗健康大数据，对传统医疗带来颠覆性力量。
在海虹控股构架大健康平台的背后，是中国互联网、移动医疗风起云涌的时代背景。
从2009年启始的新一轮医改已实施了6年，体制方面的改革在诸多环节进入“深水区”而阻力重重。有观点认为，医疗信息化或另一广义称谓，即互联、移动医 疗将借助技术与大数据的力量，成为推动医改的重要支点。互联网渗透到一个行业后带来的摧枯拉朽的颠覆效力，也让互联网医疗健康行业成为资本热捧的领域。 互联网医疗首先解决的是医疗信息不对称问题。
患者是整个互联网医疗服务链的核心，而基于患者服务的互联网医疗商业模式可以从患者就诊的各个环节的刚需诉求，来构建产业链。
其中，导诊环节是刚需，商业模式有扩展空间。在这个环节，病人需要知道自己应该去什么医院，到什么科室，找什么医生。
对应此类需求，好大夫在线、春雨医生等具有自诊、用药、简单医患互动功能的APP已耕耘了若干年。 尽管很多互联网、移动医疗公司还未有大规模盈收，但投资者们更看重其中的“大数据”平台概念，即在此平台上，患者诊疗、医保报销、结算、医疗资源分布、用药等信息形成的医疗健康大数据库，将成为可挖掘的富矿。 对医疗健康大数据的挖掘，或能重构医疗体系。
“新医改最难的两个核心是，
一、如何让病人流向基层医疗机构;
二、公立医院改革。这是决策层最关心的。”杨燕绥表示，让病人分流到基层医疗机构，现在有些地方的做法是，强行要求患者先去社区医疗机构，然后再转诊，社区医疗机构只开转诊单。
“其实，这里面涉及到一个问题，即首诊医师的能力如何能强大?”杨燕绥分析称，卫生主管部门的思路是，让社区医师进修，提高个人能力。“但这种方式毕竟是有限的。如果有大数据信息技术支撑，能够让社区医师获得强大的信息资源库，以装备他的能力。由此能夯实分级医疗的基础。”
此外，信息化+大数据的技术力量，还能增强医保基金管理部门的监管能力。 “如果医保能把‘诊疗标准’和‘报销标准’厘定出来，那以后就不用管什么大、小医院、公私医院，营利性医院与非营利性医院，都可以纳入报销范围。”杨燕绥称。
除了调整现有医疗资源体系，围绕个人搜集起来的医疗健康大数据，还能对传统医疗带来颠覆性力量。
比如，美国“蓝钮计划”健康医疗数据开放后，参与者获得了个性化诊疗、康复、预防方案，有效提升了个体的健康指标。市场也发挥了应有的力量，即在相关领域涌现出了许多成功的商业机构。
为加强对医疗服务行为的监管工作，提高医保精细化管理水平，中心自2012年10月开始试运行中公网智能审核系统。该审核系统建立在临床知识库基础上，知识库依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书等建立。
智能审核系统的成效：一是审核过程充分体现公平、公正、公开。11个审核规则对定点医疗机构上传的全部医疗费用单据进行100%审核，以往人工审核受人力限制，进行抽样、选择 性审核，不能体现公平、公正、公开。二是提高工作效率。以往人工审核，不能精细化逐一审核，现实行的智能审核系统提高了工作效率，今年七月份审核结果与去 年同期比效率提高3倍左右。三是有效遏制定点医疗机构不合理用药、检查等问题。智能审核系统能够对各定点医疗机构的各科室、医生的医疗行为进行有效的监 管。如我市第一医院、人民医院等在8月份对有问题单据的分管医生进行通报，遏制不合理用药和检查。四是有效配合公立医院改革。各医院为更好加快公立医院改革，解决看病难、看病贵的问题，让医院回归公益性，就得对医院医生的医疗行为进行有效的监管，现通过智能审核系统对医生的监管，得到各定点医疗机构院领导的支持。 2009年起，在新医改的大背景下，海虹控股启动了PBM业务。核心是通过“医保基金智能管理平台”，提高医保基金的监管能力，即加强医保对医疗服务行为 的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。而医保部门面临支付压力不断增大的命题，急需改变粗放式管理模式，与海虹控股所能提供的 业务不谋而合，为此得到了各地方医保部门的认可，从而成为医保推动医改进程的重要手段。
海虹控股方面表示，截止到目前，其医保基金监管系统和应用模式(由下属子公司中公网医疗信息技术有限公司，以下简称“中公网”执行)，已在全国18个省的 60多个地市的社保部门投入运行，包括杭州、广州、郑州、武汉、南昌、长沙、成都、海口、天津、苏州、荆州等，覆盖医保人群4亿多。
随着医保控费业务的发展，海虹控股积累了其他第三方机构难以获得的健康医疗大数据。显然，海虹控股并不满足仅面对医保部门的控费业务，一场构架大健康平台的行动已悄然启动。
今天主题是医保控费如何实现，我看了现在确实是因为医患双方信息不对称，医院是存在一些问题，控费是要控。我的理解不是因为有限基金你去控制支出， 一个是合理治疗不浪费，第二个是现在目前的基金的支付是基金与个人共同分担，医院说我提供了合理的，但是医保拒付，医院要医保支付，医保又有一个拒付，怎 么样分清楚这两块的数据，这确实是面临一个问题。
CASE:杭州市医保，怎么来支付结合这个案例做一个介绍，第一块我们的概况，杭州医保政策跟很多兄弟城市不一样，我们是2011年启动医疗保险制度改革，基本医疗保险支付完了重大疾病我们是不封顶的，个人支付费用超过一定限额，我们退休人员是超过5千，在职超过1万5，是有医疗救助来进行兜底，制度的保障对参保人员没有限的，我们还有门诊、住院，门诊个人账户有一个起步线，住院待遇支付一次标准，个人也是不封顶的，这是我们政策的标准。因为医药保险待遇不封顶，所以会刺激需求，所以我们从2001年原来是以项目和人头付费，2001年实施总额预算，我们是以总额预算为核心以项目付费，人头付费，病种付费复合式医保费用来结算，总额预算是核心，项目付费是基础，项目付费是医保最后一道防御体，其他的付费项目失效的时候，项目付费不 失效，2009年医改没有项目付费，大家认为项目付费需要花费很大。我们现在是解决怎么样用计算机辅助人工解决问题，这是杭州参保人员是逐年增长，杭州市 跟其他城市不一样，我们2007年底把新农合与城乡居民医保放一起，我们参保人员是稳步增长，这几年一直是在98%以上，现在老百姓对医疗保险的需求与认知很高，别的可以不参与医保制一定要参加。
我们是按常住人口计算，唯一不能确定的是外地不知道，这个统计数据是很实的数据，为了方便老百姓就医购药，所有的机构只要不违规都可以成为参保 人员。我们为要做一些改革?我们改造技术是两块，一块医院要把这么多信息按照我们的标准传给我们，我们在医保定点的前提是必须符合我们的规定，医院要把所 有的信息传给我们，我们从2009年开始一直建我们的标准库，就是把药品服务项目，诊断，医师库人员信息等等，计算机辅助人工审核标准的数据，跟我们的政 策标准去比对，我这里有一个图，我们把医院数据汇总之后是四块，总额预算为核心，杭州总额预算很简单，杭州总额预算运行了5年，我自己认为很有效果，我们总额预算是年初确定的预算，年底清算，清算是要调整年初预算，我们指标很少，服务量我认可，人头人次来制约费用，所以我们总的预算里面利用这些数据，把一 年当中所有的病人机构，病种机构，价格因素，合理调整总额，我们医院为什么跟医生没有什么矛盾，因为我们清算的时候是按照数据，而不是大家谈判来确定。这 是诊间结算，这是卫生部门为了改变病人不断在窗口排队付费，可以在医生窗口付费，我的信息可以直接推送到医生的电脑端，这是一个技术，后面会讲到怎么样帮 助医生，提醒医生，跟医保的政策结合。另外一块是我们的技术，智能审核，这是我们这几年做的，把所有报销的规则做了38类，57000多个有6万多个规则，这些规则嵌入系统当中，事后审核，事后全面审核才可以做到一部分的提醒，另外一个是医保管理当中的监管平台。
这是一个医保数据通的平台，怎么样跟医院来互动，这是我讲的临床应用。我刚才讲我们医生在临床应用支持，我们做了三个一个是结算控制，结算控制 超出支付政策范围的自费结算，报错控制，不符合标准的不允许医保结算，提醒控制，医生诊断医疗处方开药的时候，会有一个方子传到医保结算，如果不符合诊疗常规，就会提醒他，医生在临床可能面对病人的需求跟我们实际政策有差异，所以可以继续结算，医保跟医院有一个什么说法?我提醒过你你还这么用你肯定是有理 由的，所以你事后要告诉我一个理由，如果没有理由提醒过你还这么过我就拒付。
我们项目智能审核里面我们做的规则，这是有药品，诊疗，还有临床，这个比较复杂，这是通过提醒控制跟事后审核，杭州现在讲是做到事前、事中、事 后控制，事前在医院的系统进行做，医院的数据到医保被拒付的时候，肯定是亏的，所以他会事前尽可能不被医保拒付，事前医院端，实际结算过程当中，事后是项 目付费，我想讲总额预算跟智能审核达到杭州的特点，智能审核讲这么多主要是一个基础，医生在临床的治疗过程当中，医生是源头，我们希望他不浪费，但是我举 一个例子，一个诊断一个疾病可能有很多种药可以用，只要是这个药治这个病都是医生的权利，医保不能干预他，你如果开药不治这个病，我的系统可以给他筛选出 来，总额预算是对医院根据你正常，贴补特殊费用以外正常病人次均的付费，这个病有10种药用，这个药有贵要有便宜，希望你可以挑选一个性价比高的，可以达 到治疗效果，又可以节约，有这个基础有一个合理的控费机制，医保基金才可以节约。这几年我们杭州技术没有调整过，但是待遇在上升，我们收支是呈现稳步的增 长良好态势，我们2008年把人头付费放开，有一个飙升的过程，这几年是逐年下降，2012年是政治性因素，我们把原来一些人群纳入到医保，这是我们 2013年2月份，实行智能控制的时候的图，作为我们每一个筛选出医院违规的单子也在逐步下降，我们现在杭州医保通过实时控制，通过事后审核，还有综合的 监管，对一些恶意行为还是要进行多途径的监管，我们把所有沉淀的信息进行了数据了应用。最后出了一个综合分析，因为杭州从2008年、2009年医院信息 比较完整，所以这个数据应用现在一直在进行当中，总额预算，还是审核，我们下一步数据应用还会进一步拓展。现在来讲智慧医保控费都离不开这个数据，离开数据无从下手，谢谢大家!
一、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。
二、调节收入差别，体现社会公平性。
医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。
三、维护社会安定的重要保障。
医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
四、促进社会文明和进步的重要手段。
医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。
五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
近日，人社部发布《关于进一步加强基本医疗保险医 疗服务监管的意见》，强调将医疗服务监管内容纳入定点服务协议，同时探索将监管延伸到医务人员，建立定点医疗机构医务人员诚信档案，对违约情节严重、主观 故意性强且造成医疗保险基金损失的，其医保实时结算资格将暂停或其提供的医疗服务费用将被拒付，这意味着该医务人员所开出的诊费药费医保一律不予支付。
医疗费用审核鉴定申请书
申请人：中国人寿财产保险股份有限公司长沙市中心支公司。
负责人：高天琦 ，职务：总经理
住所地：长沙市天心区芙蓉南路一段818号长城华都
2、
27、楼。
因原告刘维诉申请人机动车交通事故责任纠纷一案，依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条及《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款之规定，对于本案受害人刘维的医疗费保险赔偿，申请人仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。现申请人依法向贵院申请对本案受害人的医疗费按照保险合同约定进行医保范围用药鉴定(含医疗费关联性审查)，请予准许。
此致 长沙县人民法院
申请人：中国人寿财产保险股份有限公司
长沙市中心支公司
2014年11月14日 【附相关保险条款】：
《机动车交通事故责任强制保险条款》 (中保协条款[2006]1号)
第十九条 保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。 第二十一条 被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。 《机动车第三者责任保险条款》 (中保协条款[2007]1号)
第二十五条第二款 保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
卫生部关于印发《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知 (卫医发[2007]175号)
第二篇：道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定 第三条：在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药核使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。
