住院病历检查评分标准（精选5篇）
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：
评分：
复核得分：
病历等级：
甲○、乙○、丙○
病案号：
上级医师：主治○、副高○、正高○
住院医师：
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
理由
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
一般项目1
般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项
主诉2
1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1
现病史8
1．起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包括就诊前和目前正在应用的处方药物记录完整)
疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包括无处方药物记录）
1.5/项
5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)
缺一般情况描述
0.5/项
6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
既往史3
1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项
2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3．药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
个人史1
1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史
个人史描述有遗漏
0.5
2．婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5/项
家族史1
1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5/项
患方签字
*病史有患方签字确认
*无患方签字确认
单项否决
*签字确认者非病史陈述者或被授权委托者
单项否决
体格
检查5体格
检查5
1．项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；
1/项
2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3．专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
诊断3
1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写
2．有医师签名
缺医师签名
3．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成*无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项否决
首次病程记录5
1．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程记录
单项否决
2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
3．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
4．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
上级医师首次查房记录5
1．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。)
*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成(主治医师未在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师>未在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。)
单项否决
2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
3．记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似
日常上级医师查房记录5
1．按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次)。
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者
3/次
2．主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
3．按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
*疑难或危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录
单项否决
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3/次
日常病程记录15
日常病程记录15
1．记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次
2．按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病情稳定至少每三天一次)
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
2/次
对危重患者未按规定时间记录病程记录者
3/次
3．记录重要及异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录重要及异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4．记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明并分析原因
1/次
有明显配伍禁忌、严重违反用药原则及剂量规定
单项否决
5．ICU患者所有诊疗活动，均要有主治或以上人员主持
所有医嘱均要求有主治或以上人员主持进行的记录
1/次
6．记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况；病情发生变化又无相关知情同意书的无沟通记录或不规范，病程记录中无沟通记录描述
2/次
7*普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成*无会诊意见；未在发出申请后24小时内完成；会诊时间颠倒
单项否决
8．会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次
9．病程中应记录会诊医师的姓名职称、会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊医师的姓名职称、会诊意见及执行情况
1/次
10*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项否决
11．有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名、职称
2/次
*操作者无该操作的授权操作资质
单项否决
12．已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
2/次
13．输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，有处理及原因分析。
输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷
1/次
14．*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项否决
15．*抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
*无死亡抢救记录(放弃抢救除外)
单项否决
抢救记录有缺陷（例如抢救失败患者死亡，未记录家属及代理人对尸检的态度和意见；未记录在现场的患者亲属姓名及关系及他们对抢救工作的意愿、态度和要求。）
1/项
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2/项
16．对确诊困难或疗效不确切的病例及时组织讨论并规范记录
入院7天内诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院、本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例等未进行病例讨论。
5/次
17．病重病危患者有病危、重患者讨论及护理记录
缺病危、重患者讨论或护理记录
单项否决
18．*交、接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成*无交、接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成单项否决
*交班与接班记录，转出与转入记录雷同
单项否决
19．出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的记录
20药品不良反应与药害事件如实记录于病历中
药品不良反应与药害事件于病历中无记录
1/项
21．超说明书用药符合规定
病程记录中病程记录中有关于超说明书用药的分析和患者知情同意的记录
2/项
22．其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情扣分
围手术期记录10
围手术期记录10
1．术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，并结合术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的汇总综合分析，体现病情评估，并有对知情同意告知情况的记录
无术前小结或有缺项、漏项等
2/项
2．*择期三级及以上手术应有手术者参加的术前讨论记录（急症手术由手术组讨论<包括电话讨论>后术后补记）
*择期三级及以上手术无术前讨论记录
单项否决
3．应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
4．有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
5．有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
6．对疑难及新开展的手术、三级及以上手术，须行术前讨论。（重大手术、特殊患者手术、新开展的手术及疑难手术术前须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论中还应由主持人确定主刀医师）
手术讨论缺失
单项否决
缺项（内容应包括术前准备情况、手术指征、手术方案、替代方案、可能发生的风险及其防范措施、术后处理、护理具体要求等，未确定主刀。）
0.5分/项
7．重大手术需进行报告审批
病历中无报告审批表
8．应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录
9．*手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
*改变方案的手术记录未体现三级医师负责制或应向医务科或主管院长报告的未报告
单项否决
*未再次征得患者或家属同意并签字
单项否决
10．手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
*无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决
缺项或写错或不规范
1/项
*无手术医生签字
单项否决
11．*麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成*无麻醉记录或术前、术后麻醉访视记录
单项否决
12.严格落实手术三方核查
无三方核查记录或缺少一方签字
单项否决
13．术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等，缺术后病程记录或记录不规范
缺项或写错或不规范（例如病程中未包括术中切除的病理标向患者或家属展示的记录。）
1/项
14．应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录，三级或以上手术，应有手术者在术后24小时内查看患者的记录，病程记录中有患者术后的生命指标监测结果
缺术后每天一次、连续3天的病程记录，或记录不规范
1/次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
15．手术后至出院前应有病程记录依照术后再评估病情，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案
无术后病情再评估或不规范
16.非计划再次手术术后应进行讨论总结，总结发生的原因及改进措施。
无病例讨论
单项否决
讨论不规范
17．*使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码）
*无合格证识别码
单项否决
出院(死亡)记录10
1．于患者出院(死亡)24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
*缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成单项否决
缺某一部分内容或记录有缺陷
2/项
出院记录缺医师签名
死亡记录无死亡原因和时间
2/项
2．死亡者有家属签署的是否同意尸检的意见及签字
缺家属签署的是否同意尸检的意见及签字
3．死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成*缺死亡病例讨论记录
单项否决
死亡病例讨论记录不规范
4．产科有新生儿出院记录或新生儿脚印
产科无新生儿出院记录或新生儿脚印
知情同意书5
1．*手术、麻醉、输血、镇痛及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书或知情同意无替代医疗方案
单项否决
1．手术前谈话由手术医师进行，手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材及植入物的使用与选择、可能的并发症及替代医疗方案，并在手术前向患者或近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及替代医疗方案等。知情同意书签署在术前48小时内进行。
手术前谈话非手术医师进行
*手术前未向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材及植入物的使用与选择、可能的并发症及替代医疗方案及血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及替代医疗方案等
单项否决
知情同意书签署非在术前48小时内进行。
2．手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
缺项或写错或不规范
2/项
3．使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
4．患者病危（重），应将病情告知患者家属并发“病危(重)通知书”
病危(重)通知书应发未发
5．*选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
单项否决
6．拒绝治疗、自动出院、外出告知等需签署相应知情同意书
无相应知情同意
单项否决
7．患者病情或诊疗有重大改变但无相关协议书时，应签署医患沟通记录
无医患沟通记录
填写有缺项或沟通内容不详实
8非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
单项否决
非授权委托人签署知情同意书
医嘱单及辅助检查5
医嘱单及辅助检查5
1．每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
2．医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
3．每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
4．术前检查医嘱及报告时间应在手术医嘱时间之前
术前检查医嘱及报告时间在手术医嘱时间之后
5．手术后医嘱必须手术医师或由手术者授权的医师开具
手术后医嘱非手术医师或由手术者授权的医师（病程记录）开具
6．手术离体标本有病理医嘱及报告单（提前出院的病程记录中有记录）
手术离体标本无病理医嘱或报告单（提前出院的病程记录中无记录）
7．住院48小时以上要有血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果
8．已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
9．手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBsAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)
未完成术前常规检查
0.5/项
10．所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
检查医嘱与报告单不一致
11．辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记
12．辅助检查报告单放置准确无误
辅助检查报告单粘贴或放置错误
单项否决
13．检验单提供中文或中英文对照的检测项目名称，采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，有双签字。
缺项或不规范
0.5
14．病理诊断报告内容与格式规定：（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号；（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断；（3）其他需要报告或建议的内容；（4）报告医师签名（盖章），报告时间；（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。
缺项或不规范
0.5
15．影像诊断报告要求一般项目齐全；完整描述，使用专业术语；影像学诊断，诊断与描述相符；报告双签名（超声、急诊报告除外）
缺项或不规范
0.5
16．*住院期间检查报告单完整无遗漏
*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
单项否决
书写基本原则5
书写基本原则5
1．*严禁涂改、伪造病历记录
*有涂改或伪造行为
单项否决
2．*已完成录入打印的病历不得修改
*打印完成的病历修改
单项否决
3．各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名
记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
4．病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等)，患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误
5．*医疗记录与护理记录内容相一致
*医疗记录与护理记录内容不一致
单项否决
6．医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
诊疗医嘱与病程记录不一致
7．病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
8．*病历内容应客观准确不得互相矛盾
*病历中记录内容互相矛盾
单项否决
护理文书5
项目齐全、记录完整、规范，无缺页
一处不符合要求
缺页
单项否决
评价结果说明
签名与日期
1 对象与方法
按照护理部制订的年度工作计划, 将《护理病历汇报评分标准》发放到各科室, 通过院、科二级质控网络, 每月不定时按《护理病历汇报评分标准》对临床各科室每月1次的护理查房进行督查。病历汇报程序:病区护士长掌握后由病区护士长带教科室的责任护士、主管护士或业务骨干, 然后由主管护士带教护士, 使每一位护理人员都能掌握。院级督查考核的成绩纳入到该科室护理质量考核分值中去。此评分标准共8项, 总分100分, 满95分以上 (包括95分) 为合格, 对存在问题要进行原因分析, 提出整改措施, 上报护理部, 护理部将随机验证整改措施落实情况。随机抽取全院35个病区中的4个病区的护理病历汇报情况进行评估 (平均分保留小数点后两位数) 。护理病历汇报评价标准和分值:床号、姓名、性别、年龄、入院时间、主管医师各项分值均为1分, 一项未叙述或不正确扣1分;主要诊断、住院原因各2分, 一项未叙述或不正确扣2分。住院期间的病情动态共计16分, 其中临床表现6分, 未叙述扣6分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣2分;生命体征4分, 未叙述扣4分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣1分;饮食、心理状况各2分, 一项未叙述、不正确、不完整或不连贯扣2分;睡眠、大小便2分, 一项未叙述或描述不正确、不完整或不连贯扣1分。治疗措施共计20分, 其中主要用药 (药名≥4个) 8分, 叙述药物名称和口述错误, 一个扣2分;使用药物的目的5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;使用药物的注意事项5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;手术名称及时间1分, 口述错误扣1分, 少一项扣0.5分;手术麻醉方式1分, 口述错误扣1分。辅助检查阳性结果5分, 口述错误或少一项, 一项扣2分;未口述正常范围或口述错误, 一项扣1分。病情观察共计12分, 少一项扣3分, 不全面一项扣1分。护理问题及相关因素共计15分, 护理问题少一项扣4分, 不正确或无相关因素, 一项扣2分。护理措施及效果评价共计17分, 护理措施少一项扣3分, 不全面一项扣1分, 无效果评价扣1分。治疗护理效果共计5分, 其中疾病转归1分, 未叙述扣1分;出院指导4分, 少一项扣1分, 知道不全面, 一项扣0.5分。
2 结果 (见表1)
3 应用体会
通过护理病历汇报评价标准的实施, 使护理查房更加量化、细化, 护理查房内容也更加全面、系统, 做到了科学有效的管理。提高了护理查房的质量, 防止了护理差错、事故的发生, 确保了医疗安全。同时锻炼了护理人员的语言表达能力、心理素质, 规范了护理人员的言行举止, 促进了护理人员对生理、解剖、病理、药学、生化等学科知识的学习和掌握, 提高了护理人员的整体素质。
参考文献
[1]赫玉玲, 方秀新.整体护理查房[M].北京:科学技术文献出版社, 2003:415.
在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下：
一、《评估标准》的制定原则：
1、严格执行法律法规
2、遵循医学伦理
3、培养临床医师的临床思维
二、《评估标准》的特点
1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、《评估标准》的设计：
1、评估规则：（1）单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。（2）重要项目
有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。（3）非规范化书写
这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。
在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。
2、结构设计：
根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：
1、住院首页
2、入院记录
3、病程记录
4、手术记录
5、出院记录
四、操作程序：
（一）住院病历评估标准设百分制进行评价。
（二）用于住院病历环节质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。
（三）用于住院病历终末质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。
五、各项说明：
（一）单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）
系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地
填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条 传染病漏报
住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。
第三条 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。
第四条 无入院记录 入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格
检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由住院医师完成。入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。
第五条 入院记录未在24小时内完成
入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。
第六条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。
第七条 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。
第八条 患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。
第九条 医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录
住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应
在接班后（即交班后）24小时内完成。
第十条 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转
入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。
第十一条 对危重症者不按规定时间记录病程
危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。
第十二条 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副主）任医师的查房
记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。
第十三条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。
第十四条 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字
在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗，有创检查、操作前，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。
第十五条中等以上手术无术前讨论记录
因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。
第十六条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认 经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。
第十七条 无麻醉记录
为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。
第十八条 手术记录未在术后24小时内完成
手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
第十九条 无手术记录
手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。
第二十条 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
植入体内的人工材料（包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。
第二十一条 无死亡抢救记录
死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。
第二十二条 抢救记录未在抢救后6小时内完成
因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二十三条 缺死者家属同意尸检的意见及签字
患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字。
第二十四条 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。
出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
第二十五条 无死亡讨论记录
死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
第二十六条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。
第二十七条 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。
第二十八条 病历中摹仿或替他人签名
病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。
第二十九条 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 护理记录是住院病历中重要组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观过程。根据《医疗事故处理条例》有关规定，患者可以复印护理记录。因此，护理记录是不可缺少的。病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项。
第三十条 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名
指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。
计算机书写病历须按顺序打印，字体应为黑色仿宋体五号字，每次病程记录书写后须有书写者的手工签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名。各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名。
（二）、其他问题： 【病案首页】
主要诊断选择错误
指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。
无科主任、主（副主）任医师签字 病案首页中科主任、主（副主）任医师一栏应及时填写。
医院感染未填写
患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。
药物过敏未填写
患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。
不规范书写
此项涵盖内容较广，包括首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等，每处扣1分。如: 门（急）诊诊断填写错误或漏填； 入院诊断填写错误或漏填； 出院诊断有缺陷、不确切；
出院诊断名称填写不全或主次错位； 诊断符合情况未按实际情况填写； 入院情况填写错误或漏填； 出院情况填写错误或漏填；
有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全； HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填； 输血量未填或填写错误；
抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写； 随诊、随诊期限未按实际情况填写； 麻醉方式填错或漏填； 切口愈合填错或漏填； 手术操作名称漏填；
手术操作名称填写有欠缺； 手术时间填写错误或漏填；
损伤和中毒的外部原因未填写。
【入院记录】 无主诉
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是入院记录中重要的项目，不能遗漏。
主诉描述有缺陷
指主诉重点不突出、不准确、含糊其词，主要症状（或体征）的持续时间不准确。无现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。
现病史描述有缺陷 这一条包括；
1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；
2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；
3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；
4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；
5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。
主诉与现病史不符
指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。
无既往史/家族史/个人史
既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。
无体格检查
是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。
无辅助检查记录
患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期，如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称。
无专科检查 专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。专科检查记录有缺陷
专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。
主治医师应及时书写确定诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。
不规范书写
这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：
患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确；
既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺； 体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏； 专科检查记录有欠缺；
辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等；
其他入院记录中所含项目（以上没有列出的内容）的书写不具体、空项、漏项等欠缺。
【病程记录】
对病情稳定的患者未按规定时间记录病情
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
无阶段小结
患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。
治疗或检查不当
治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。
检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。
病情变化时无分析、判断、处理及结果
患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。检查结果异常无分析、判断、处理的记录
对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。
重要的治疗未做记录或记录有缺陷
患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。
无上级医师常规查房记录
上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见，三级医院的上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有国内外新进展。
无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录为另页表格书写，请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。
请会诊记录及会诊记录均应填写完全，不应有空白部分。自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字。患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字。
操作无记录
包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。
无术前小结记录
经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等。
无手术前术者查看患者的病程记录 术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者，注意患者一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。
无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录 麻醉师应在患者手术前查看患者，检查患者一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录。
麻醉师应于患者术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等。并详细记录。
手术记录内容有明显缺陷
手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量记录不具体。
无术后首次病程记录
是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写。
术后3天内无上级医师或术者查房记录
手术者于患者术后1天（或至少3天内）应查看患者，3天内应有上级医师查房记录。
术后3天内无连续病程记录
经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。
缺出院前一天记录
患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。
缺出院前上级医师同意出院的记录
患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的意见。
不规范书写
这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写。如：
首次病程中“病例特点”描述不准确、不具体或罗嗦等； 诊断依据简单或重点依据不足； 鉴别诊断之鉴别点不明确； 治疗计划简单；
病程记录简单，病情变化记录不具体或重点不突出等； 对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够；
对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有欠缺； 会诊记录有欠缺；
病程记录反映会诊意见及执行情况有欠缺；
上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等；
交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺； 操作记录简单或不完整、不规范等； 术前小结书写格式不正确或内容简单； 术前讨论书写格式不正确或记录不全等； 麻醉记录欠缺；
手术记录描述不清、缺项等； 抢救记录有欠缺；
术后首次记录不详细或记录有欠缺。
【出院（死亡）记录】
出院记录中无主要诊疗经过的内容
出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。
无治疗效果及病情转归内容
经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。
死亡记录中未写明死亡原因
死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。
死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符
死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。
无出院医嘱
患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。
不规范书写
这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如： 缺入院时主要症状； 缺入院诊断；
缺辅助检查结果；
治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）； 出院时病人的症状和体征记录有欠缺； 缺出院（死亡）诊断；
出院（死亡）诊断填写有欠缺；
出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）； 出院记录缺医师签名；
出院（死亡）记录缺项或内容不全；
出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；
死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺； 死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺； 死亡讨论项目不全如缺记录日期等。
【辅助检查与医嘱】
医嘱（护理级别）与病情不符
是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危；又如患者死亡时，医嘱仍是普通护理未下病危及病重。
检查报告单与医嘱或病程不吻合者
患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。因此，患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。
<, STRONG>不规范书写
这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如： 住院超过48小时缺血尿常规化验结果；
病历中已记录某项化验检查结果，缺化验检查结果报告单； 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记； 送检单填写有欠缺；
辅助检查报告单书写错。
【书写基本要求】
病历不整洁（严重污迹、页面破损）病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整洁。
字迹潦草，不易辨认
各级医师的病历书写或签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。
未按规定使用兰黑墨水书写
病历书写应当使用蓝黑墨水，复写病历可使用蓝黑色油水的圆珠笔。不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。
不规范书写
此项是指病历书写中出现的其它（以上未涉及到的）问题、欠缺和不规范用语。如：
病历中字迹潦草可以辨认 ； 病历中有错别字；
病历续页缺姓名、住院号、页码号； 医师签名不全； 医学术语不规范；
药物剂量单位书写不准确；
学校卫生工作是体现学校教育教学管理水平、展示师生形象和素质的重要窗口。为营造文明、进取、和谐的校园氛围，创设整洁、高雅、宁静的校园环境，提升学校品位，提高学生“自我管理、自我服务、自我教育”的能力。为了使学校清洁卫生检查工作规范化、内容透明化，特制定本制度，并在今后的检查工作中执行。
一、检查标准
按《校园环境卫生管理制度》的规定要求，进行检查、评分、评比，基本做到“十无”。即室内地面无泥土，墙壁窗户无灰尘污迹，校内无纸屑，无烟蒂，无瓜果皮核，无乱倒垃圾和污水，无乱写乱画，无残花败草，无乱放交通工具，无教师家庭和社会群众堆放的杂物。具体标准如下：
（一）教室卫生
1、地面清洁，无泥土、杂物、痰迹、污迹。
2、讲台桌面洁净，无灰尘，无污迹，教具摆放有序，黑板不乱画乱涂。
3、宣传栏、墙壁、墙围无灰尘污迹，公物管理得当，无破损。
4、门窗玻璃明亮洁净，门框、窗框、窗台干净。
5、天花板、墙角洁净，无蜘蛛网、灰尘、污迹、污印，不随意乱贴乱画。
6、桌椅排列整齐，桌面清洁，书籍、文具等摆放整齐。扫除工具摆放整齐，垃圾、废水及时清倒。
（二）楼道卫生
1、地面及楼梯清洁，无泥土、杂物、痰迹、污迹。
2、门框、窗框、窗台、楼梯扶手干净，窗户玻璃明亮洁净。
3、宣传栏、墙壁、墙围无灰尘污迹
4、天花板、墙角洁净，无蜘蛛网、灰尘、污迹、污印，不随意乱贴乱画。
（三）清洁区卫生（包括厕所）
1、地面整洁，无垃圾、无污水、果皮纸屑，无卫生死角。
2、甬路及水泥路面上无沙石泥土。
3、花坛、草坪、树坑内无杂草杂物。
（四）自行车
1、自行车摆放整齐有序
2、自行车摆放区地面整洁，无垃圾、果皮纸屑。
二、具体评分细则
（一）教室检查细则
教室检查内容有：地面，墙壁墙围宣传栏，门窗玻璃，窗台讲台黑板，桌椅、扫除用具及室内物品摆放。总分30分。各项要求及扣分标准如下：
1、地面：干净无泥土、无纸屑和杂物。有一处不干净扣1分、大面积不干净扣2分、严重者扣5分。
2、墙壁、墙围及教室文化无灰尘污迹（浮土、水渍、泥点脚印等）。墙角无蜘蛛网。墙围不破损。有一处不合格扣1分、多处不合格扣2分、严重者扣5分。
3、门、窗框干净整洁无灰尘污迹，窗缝内无杂物。玻璃明亮洁净。有一处不合格扣1分、多处不合格扣2分、严重者扣5分。
4、玻璃明亮洁净无灰尘污迹。有一处不合格扣1分、多处不合格扣2分、严重者扣5分。
5、窗台讲台干净无灰尘、无纸屑和杂物，窗台除花盆外禁止放其他杂物，讲台上的物品要摆放整齐。黑板外边框无灰尘，黑板槽内无大量粉笔沫。槽内粉笔灰、粉笔头要及时清理。有一处不合格扣1分、多处不合格扣2分、严重者扣5分。
6、桌椅、扫除用具及室内物品摆放要整齐有序。扫除用具按学校规定数量。室内垃圾箱要及时清倒垃圾。有一处不合格扣1分、多处不合格扣2分、严重者扣5分。
（二）楼道检查细则
楼道检查内容有：地面和楼梯，墙壁墙围宣传栏，门窗玻璃，楼梯扶手。总分25分。各项要求及扣分标准如下：
1、地面和楼梯干净无泥土、无纸屑和杂物。有一处不干净扣1分、大面积不干净扣2分、严重者扣5分。
2、墙壁和墙围无灰尘污迹（浮土、水渍、泥点、脚印等），墙角无蜘蛛网。有一处不合格扣1分、多处不合格扣2分、严重者扣5分。
3、宣传栏、校园文化和美术作品镜框无灰尘污迹。有一处不合格扣1分、多处不合格扣2分、严重者扣5分。
4、门、窗框干净整洁无灰尘污迹，窗缝内无杂物。有一处不合格扣1分、多处不合格扣2分、严重者扣5分。
5、玻璃明亮洁净无灰尘污迹。有一处不合格扣1分、多处不合格扣2分、严重者扣5分。
（三）清洁区检查细则 清洁区总分30分。
1、土地地面整洁，无垃圾土石块、无污水、果皮纸屑，无卫生死角。有一处不合格扣3分、多处不合格扣5分、严重者扣8分。
2、甬路及水泥路面上无沙石泥土、无垃圾、无污水、果皮纸屑。有一处不合格扣3分、多处不合格扣5分、严重者扣8分。
3、花坛、草坪、树坑内无杂草杂物。花坛沿上无泥土杂物。有一处不合格扣3分、多处不合格扣5分、严重者扣8分。
（四）其他减分情况
1、检查时如发现未作值日则该项不得分。值日未在规定时间内完成，酌情扣分。完成大部分扣3-5分，完成小部分扣10-20分。
2、向其他班级卫生区扔、丢废纸、杂物，查实后，本人知错就改的，每人次扣2分；本人拒不承认错误的，每人次扣5分，并划给监管卫生区。
3、拖布未拧干进入教学楼内拖地的，每人次扣2分，并划给监管卫生区。
4、垃圾未倒入垃圾箱，倒进校园内垃圾桶或其他班清洁区的，每人次扣5分，并划给监管卫生区。
三、检查评比：
1、由各班选派的卫生干部（每班1人）和少先大队组成学校卫生检查评比小组，对各班室内外卫生区进行定期检查和不定期抽查，各班采取扣分制。
2、各班由班主任选派值日生负责各区域卫生包括打扫和保持。
3、每天固定早晨、课间、中午三次检查，并不定期抽查。
4、每周总分由检查组汇总交与大队部，年级第一名获得卫生流动红旗。
1、床铺（3分）：被子叠成方块形，棱角分明，开口向门一方，放在靠近窗户的一头，外侧与床边缘平齐。枕头放在另一头，被单铺平，无皱褶，与床同宽，床上无其它衣物及用品。保持室内各床上摆放整齐统一，具有美感。
2、四壁空间（1分）：无污迹，无蛛网，无灰尘，不挂衣服杂物等。
3、地面（2分）：室内、地面干净，无污迹。
4、门窗（1分）：包括门内外两侧墙壁，无污迹，无损坏，窗台禁止乱放东西。
5、物品摆放（1分）：刷牙杯可以放在窗台，但必须放齐，牙膏在杯子里向左斜放。毛巾挂于门后，成一字排好。鞋子放床下地面上成一字排开，洒扫工具放在门后靠墙处。保持室内同一类物品按统一规格摆放。
6、就寝（2分）：中午（12：40—13：40）和晚上熄灯后要按时休息。休息时，要保持宿舍内安静，不讲话，不吃东西，不随便走动，不在宿舍区做影响他人的任何事。注意：
（1）每天由学生生活指导老师和宿舍管理员不定时检查记分，各宿舍每周得分为各天分数之和，各班每周得分为本班各宿舍当周得分之和。
（2）有严重违纪情况的，如点蜡烛、蚊香，丢抛杂物，故意破坏偷拿他（她）或公共财物，打架斗殴，不服从管理，留宿校外生或非本宿舍人员，一旦发现，将从所在宿舍的总分中每人次扣1—3分，一学期一宿舍累计两次以上的将取消该宿舍的评选文明宿舍资格。对违纪学生将视情节轻重给予纪律处分。（3）混合宿舍得分记入当周值日所在班级，同时该宿舍每周得分将作为评选文明宿舍的依据。
