医保管理奖惩制度
为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：
1． 无医保病人自费项目同意书，每例罚款50元。
2． 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。
3． 特殊检查（MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。4． 药品费占医疗总费用的比例不能超过49%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元。
5． 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。
6． 抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。
7． 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：省医保3-4个品种，急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量；市医保3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天量）。
8． 意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款50元。
9． 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款200元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。
10． 住院病人满意度调查<80%，罚款100元，>90%以上奖励100元。
1资料来源与方法
根据2012年-2014年我院门诊医保拒付数据,分析自医保服务医师实施以来,参加医保服务医师科室拒付金额与拒付人次比的变化趋势。
2结果
试点科室门诊医保拒付金额占比与拒付次数占比较实施前有明显下降,且呈逐年下降趋势,见表1。
3分析
3.1拒付结构分析
门诊医保拒付主要分为累计开药超量、单次开药超量、不合理使用检查和治疗、超医保目录限制。我院拒付人次最多的为累计开药超量,拒付金额最多的是超医保目录限制。
3.2拒付原因分析
主观原因:医师对医保政策学习不到位,执行不严谨。
客观原因: 部分药品规格、 包装、使用情况不统一等造成累计开药超量。医保政策要求医保目录有适应症的按适应症支付, 无适应症的以说明书为依据,但是目前临床医学呈快速发展态势,而药品说明书往往滞后,一些纳入教科书的治疗方案并未写进药品说明书,导致医生为追求好的治疗效果,而难以兼顾医保政策规定。例如,对于系统性红斑狼疮的治疗方法,国内认为以激素与环磷酰胺合用治疗狼疮肾炎为好,因为环磷酰胺与激素联合治疗能有效地缓解病情,阻止和逆转病变的发展,改善远期的预后;但在环磷酰胺的说明书中的并没有将治疗系统性红斑狼疮列入适应症,导致医保基金拒付。
4讨论
医保服务医师管理制度是一项新的医保管理制度,经过与临床试点科室的磨合,目前已形成了一套“医保中心—医疗机构医保管理部门—临床科室及医生本人”的科学反馈机制。
4.1 “一个办法,两个协议”三位一体管理模式
朝阳区医保中心创建 “ 一个办法,两个协议”医师管理制度,形成 “以协议为基础,以积分为手段,以评优为目的”的三位一体管理模式。
“一个办法”:推行《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)》。
“两个协议”:与定点医疗机构签署《朝阳区基本医疗保险医师管理定点医疗机构服务协议》;与医师签署《朝阳区基本医疗保险服务医师管理医师服务协议》。
积分管理:医保服务医师一年内个人总分为12分,违规扣分按协议年度累计,每年4月1日清零。扣分情形根据违规情节分为5档23种。医师累计扣分达12分即被出示黄牌警示,记入医保服务医师诚信档案;黄牌警告期间涉及的医保费用医疗保险基金不予支付。警告1次,医保服务医师资格暂停6个月;警告两次,暂停两年;警告3次,永久取消医保服务医师资格。
奖惩机制:对医保服务医师管理工作表现突出的定点医疗机构,予以考核加分。对年度内黄牌警告人数占医保服务医师总数10%以上的定点医疗机构,直接取消年终考核评比奖励资格。
4.2医保服务医师制度下的医疗机构管理
4.2.1医师准入。按照朝阳区医保中心要求,将符合医保服务医师管理规定的医师名单上报区医保中心,审核合格后纳入朝阳区医保服务医师信息管理库,再经过医保服务医师培训、 签订医保服务医师协议、获得医保服务医师资格证后方可准入,取得为医保患者服务的资格。定点医疗机构新聘任或调入医师,符合条件的应及时办理备案;定点医疗机构所属医保服务医师离(辞)职、退休等,应办理注销医保服务医师备案;定点医疗机构所属医保服务医师注册事项,如医师姓名、执业证书号、执业类别、执业范围等,发生变更,应办理医师信息变更备案。
4.2.2政策培训。医院医疗保险办公室根据《朝阳区基本医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议》, 定期对医保服务医师进行医疗保险政策培训。组织医师学习《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)》,明确医保服务医师责任;结合医保拒付及服务医师扣分情况进行分析讨论,对共同存在的问题,探讨解决办法。违反服务医师管理办法各项规定的,医保中心都将扣除相应的分值。例如,单次开药超量,医保服务医师就会被扣1分,扣除分值与拒付金额无关;扣分达到12分,将被取消医保服务医师资格。我院就诊患者中约70%为北京医保人群, 取消医保服务医师资格也就意味着医师资格的终止。医保服务医师经过学习培训,对医保政策有了比较全面系统的了解,自律性也大大提高。
4.2.3科室互动。我院医保办建立了医保服务医师微信平台,将医保政策以及朝阳区医保中心每月对医保服务医师的扣分及拒付情况进行统计、 分析的数据发放到微信平台,提醒大家关注。同时,我院医保办每月还将医保拒付单通过微信发送给相关科室医保联络员,医保联络员下载后交由责任医师签字,反馈至本院医保办。 医师有各种医保问题也可发到微信平台,由我院医保办工作人员随时给予解答。
4.2.4约谈预警。医保服务医师管理模式采用积分制管理,年度累计扣分达12分,朝阳区医保中心将中断医保医师服务6个月。鉴于此管理方式, 我院医保办对违规扣分达到6分的医师给予重点关注,与之共同分析违规原因,对照医保医师服务协议认真学习,加强记忆。对于违规扣分达到8分的医师,将向违规医师所在的科室及科主任发送预警告知书,及时提示科主任关注本科室的医保工作,加强对医保服务医师的管理,并通知该医生参加由朝阳区医保中心组织的医疗保险政策培训。
4.3反馈机制:与上级医保管理部门沟通
关键词：医保支付制度；改革；医院管理
医保支付制度是一个完整的系统，其中涵盖了详细的支付标准与范围、多种支付方式的选择、科学的结算方式、监管财务风险等。支付制度的改革不仅是医疗机构的改革，更重要的是延伸医疗保障制度的改革。医疗保险支付能够有效的控制医院的服务行为，引导医疗事业从新回归公益方向，同时也能够有效的控制医保基金的运行过程。所以开展医疗保险支付的改革，对整个医疗体系以及医疗保障体系都有着深远的意义。
一、医保支付制度改革的必要性
（一）医疗费用增长趋势。十二五计划内有提到要深化医药卫生体制的改革，其主要指向是医疗费用增长的问题，推动支付制度的改革[1]。国内部分地区所采用的是按服务项目付费的支付方式，形成的局势是医疗机构的收入与服务项目的种类与服务数量是呈正比的，这一现象极易形成过度医疗与医疗费用的不合理增加。据统计结果显示，2011年，国内综合门诊患者与住院患者平均医药费用为186.1元与7027元，按照价格比与上一年相比上涨了7%与7.6%左右，而随着几次的调查显示，医疗费用的增长并没有缓解的趋势。
（二）医保基金运行受到威胁。近些年来，国内的医疗保险基金在逐渐扩展规模，但是在大范围下仍存在结余运用不充分的现象，甚至出现入不敷出的情况。十六次年会上有地区代表表示，截止2012年底，国内城镇基本医疗保险累积结余7644亿元，其主要原因是现阶段医保制度一缴费型为主，导致个人账户的资金沉淀过多。结余过高的现象说明参保者没有享受到应该享受的医疗保障。所以为保证医疗保障基金的正常运行，支付制度的改革是有其必要性的。
二、医保支付制度改革对医院管理的影响
（一）回归医疗机构的公益性。通过对国外与国内已经成功进行支付改革的经验上看，有效的进行支付方式的改革，可以控制医疗费用的持续增长，同时也可以约束医疗机构的不合理医疗行为，使其能够回归公益性质。例如，广东地区采取的总额预付支付制度，实施月度支付、年终考核。有效控制医疗费用，保障患者利益，使其医疗保障基金结余回归社区机构，自实施此政策起，转年市民在医院就医的平均比例就下降了10%，从实践经验看，按病种付费实施以后，医保费用的支出与患者的负担都有所下降[2]。
（二）推动医院实施成本控制。医保支付制度改革的主要目的是利用支付方式的双向经济作用，充分调动医疗人员的积极性，将医疗机构的中心转向至医疗质量、医疗安全、医疗内部成本控制等方面。在医疗保险支付的方式上，总额预付是进行控制的最有效途径。总额预付制度是医疗保险管理方对供应方提前支付阶段性的费用，提供服务一方在成本额度内提供相应的服务，总额预付支付方式的优势是能够是院方主动控制成本。
三、优化支付的有效途径
（一）切实的实行成本核算。实行成本核算需要医疗机构通过成本定价法的使用，明确服务价格与价值的统一，在实际行使按病种进行医保支付时，需要相关部门共同协商制定相关制度标准，保证医生在开展实际诊断等医疗行为时进行规划检查，降低医疗成本与患者的医疗费用支出[3]。规范化的临床措施制定，能够针对相应的病种实现有效同时符合标准的成本核算，这种成本核算方式的运营，可以补充现代医疗机构成本管理上所存在的不足。在一些大型的医疗机构中，需要基于成本标准，按照病理进行规范化医疗方案的制定，在此过程中要冲分明确实际病种成本与医保付费之间的差额。
（二）对财务风险进行控制。医院与医疗保险机构结算方式的依据不同，所以所核算出的差额也会存在差距，而针对医院资深财务管理的不善或是过度服务等问题所出现的费用，医疗保险机构不予以报销，所以这一部分的费用将列为坏账损失。而医疗保障机构实施支付保障的过程，也在一定程度上反映了医院过度收费的行为，医院现有的财务风险也会随之增加。如此环境下，医院如果进行财务风险的躲避，以及实现医院价值的最大化，则需要进行成本控制，建立科学的财务管理系统，实现医院资源的科学配置。
四、结论
结合上文所述，现代经济快节奏的发展下，医疗结构与医疗保障机构都在进行支付制度的整改，而就实践结果观察也可以得知，支付方式的改革确有其价值。通过医保支付制度的改革，医疗结构的过度医疗现象会受到限制，而医保进行核算的过程中，也能够及时的反应出医院内部的过度医疗行为，保障了患者的利益，同时也能够推动医院成本控制的实施。
参考文献：
[1]张梅.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].行政事业资产与财务，2016，02（03）：50-51.
[2]曹轶萍.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].中外企业家，2016，01（08）：102.
[3]王辉，汤鸿.地区医保支付方式改革的制度设计及公立医院运营管理的对策建议[J].江苏卫生事业管理，2015，07（04）：9-11.
一.出院病历管理：
1.所有出院病历一律按照＜湖北省住院病历质量考核评分标准2016＞评分。
2.出院病历1周内由各科室护士长收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病历费，并限期3日内补交病案室，无故拖延不交者，按丙级病历处理，且必须与下月1日归档。
3.病案室每月将随机抽查每位值班医师出院病历1份；对评为丙级病历者，处罚200元，评为甲级病历者，奖励300元；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不合规范者，处罚20元/处，超过五处者，按丙级病历处理，处罚费用从该科室护理部当月绩效中扣除。
二.在院病历管理：
1.所有在院病历一律按照《湖北省医疗机构病历书写规范2016年版》书写 2.在院病历基本要求：①超过8小时者，首次病程记录必须书写完毕，并打印存入病历夹。②超过24小时者，住院志必须书写完毕，并打印存入病历夹。③告病重、病危者其病历必须即时书写完成。④手术科室急诊手术者，进手术室前必须完成首次病程记录的书写，平诊手术虽未满24小时，仍需完成住院志书写，一律不许存在病历文书书写存在空白者行手术治疗。⑤护理及麻醉科病历文书一律即时完成。⑥一、二级手术必须书写术前小结，三、四级手术必须书写术前讨论，可不另书写术前小结。⑦术后首次病程记录、各种有创操作记录及特殊检查记录（如胸穿、腹穿及造影等）需即时完成；手术记录24内书写完毕。⑧住院满48小时内、病重、病危者24小时内、急诊抢救6小时内、手术前，一律需完成上级医师查房记录⑨余未涉及书写要求者，按2016版病历书写规范执行。
3.病案室每月将随机抽查每位值班医师在院病历1份；对每出现1处不符合规范者，处以每处20元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处理；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不符合规范者，处以每处10元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处罚。
三.其他相关处理：
1.对每月抽查住院病历（出院及在院）被评为丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长分别处罚300元；连续3个月丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制。
2.对抽查住院病历（出院及在院）连续3个月被评为丙级病历的医护人员，予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制；连续3个月被评为甲级病历者，予以奖励500元。
掘进三队
按照矿领导的要求，为了提高我队的机电管理水平，增强机电工的责任心，减少由于机电事故造成影响生产的时间，特制订机电管理制度，具体要求和奖惩措施如下：
1、电气保护试验
必须按照《规程》规定的要求进行试验，发现一次不试验，对当班电工处罚50元。
2、电气防爆检查
要求每班必须对所管辖的电气设备进行一次全面检查，杜绝电气失爆，若当班电工检查不细，没有发现电气失爆，对当班电工一次罚款50元。
3、配电点使用
每天必须对馈电开关进行一次漏电试验，若发现没有试验，对试验电工一次罚款50元，造成事故的试验人员承担全部责任。
4、设备安装检修
严格按操作规程进行操作，每检修一台设备必须符合标准，严禁带病运转，若当天检修过的设备当天出现问题，对检修人员一次处罚50元，造成事故的检修人员承担全部责任。
5、风电闭锁
每班必须对风电闭锁进行试验一次，必须是风机停电时，主回路自动断电，若哪班没有试验，一次罚款50元。
6、风机倒台
每班必须倒台一次，每次不得少于30分钟，风机倒台必须灵敏可靠，操作熟练，发现一次不倒台试验的，对当班电工罚款50元，由于没有检修到位造成双风机停电的，停止工作，并交矿处理。
7、皮带机检修保养
每班保证皮带机不跑偏，不缺托辊，无不转的托辊，托辊不能被埋，皮带保护设施灵敏可靠，皮带卡子接头完好。每班必须对所有皮带机进行一次全面检查，发现问题要立即处理，若不处理，一次罚款30元，造成事故的，由当班电工承担全部责任。
8、小绞车管理
绞车一坡三档设施必须齐全，声光信号灵敏好用，绞车安装符合标准，钢丝绳选型合适，绞车绳无断丝、断股现象，钩头、保险绳齐全，当班必须进行一次全面检查，发现问题及时处理，若发现一次检查不到位，一次罚款30元，造成事故的由当班负责电工承担全部责任。
9、**电工
每天必须对所辖工作面的全部电气设备、机电运输进行一次全面检查，确保电气无失爆，机电设备无隐患，若**电工出现一次电气失爆，罚款100元，机电设备出现安全隐患一次罚款30元，若出现事故，由**电工承担全部责任。
10、**电工、小班电工、机电维修工
奖励
公司奖励的方式为经济奖励.员工有下列行为之一者，可获得奖励
（1）品德端正，工作努力，有出色或超常表现。
（2）检举违规或损害企业利益的行为。
（3）发现职责以外的故障，予以上报或妥善处理。
（4）对经营业务或管理制度提出有效的合理化建议，得到采纳实施，并取得重大成果和显著成绩。
（5）为企业取得重大社会荣誉，或其他特殊贡献，足为员工表率。
（6）忠于职守，积极负责，不断改进工作，业绩突出。
设“管理创新及合理化建议奖”、“杰出员工”、“先进员工”、“优秀管理者”等奖项，在每个工作结束后，组织评选活动，对工作中表现优异的员工给予奖励。
员工符合下列条件之一者给予嘉奖并通报，颁发奖金____元，奖金随当月工资发放。
（1）工作努力、业务纯熟，能适时完成重大或特殊任务。
（2）品行端正，恪尽职守，堪为全体员工楷模。
（3）其他对企业或社会有益的行为，具有事实证明。
（4）全年满勤，无迟到、早退、病假、事假。
第7条 针对管理创新及合理化建议奖，企业设有金额为____～____元不等的共五级奖励，根据实际情况决定奖励级数。
第8条 优秀员工每名奖金为____元。
第9条 对杰出员工奖项，企业金额为____～____元不等的三个档次，根据实际情况决定奖励级数。
第10条 对“优秀管理者”奖项，企业设有金额为____～____元不等的两个档次，根据实际情况决定奖励级数。
第三章 惩罚
第11条 惩罚包括批评、记过、罚款、降级或降职、辞退。
第12条 员工有下列情形之一，予以批评
（1）工作时间未经批准离岗或窜岗、闲谈。
（2）因个人过失发生工作错误，情节轻微。
（3）妨碍工作或企业秩序，情节轻微。
（4）不按规定着装。
（5）在非吸烟区吸烟、工作时间吃零食以及在办公区从事娱乐活动。
（6）对上级指示或有期限的命令，无故未能如期完成。
（7）工作时间外出办私事或长时间接打私人电话。
20世纪80年代起, 美国、德国和英国等国家均不同程度地开展按照总额预付等形式进行医疗保险基金与医院之间的结算, 并通过这种支付形式将费用控制与管理的责任转嫁到医疗服务提供方 (罗伯特·A·麦克莱恩, 1997) 。国内相关方面的研究主要关注于医疗保险支付方式改革对医院管理的影响 (郑大喜, 2013) , 较少从医院财务管理角度研究如何应对医疗保险支付方式变革。
一、医疗保险支付制度改革
近年来, 医疗保险支付制度改革打破了传统相对单一的支付模式。其中, 对医院医保应收款管理产生较大影响主要包括三个方面:单病种付费、总额预付制和按病种分组付费。
(一) 单病种付费
单病种付费采取针对特定病种设立“规定支付额”的结算方式, 区别于传统的按照实际发生的医疗费用结算的支付方式。单病种费用“规定支付额”分为医疗保险基金支付额和参保人员自付额两部分, 参保人员负责自付部分费用后结算出院, 医疗保险基金支付部分由定点医疗机构记账后向医疗保险经办机构申报结算。无论该病人住院期间发生的实际费用高于或低于“规定支付额”, 医疗保险机构均按“规定支付额”计算其负担金额。
(二) 按病种分组付费
2011年, 我院作为第一批的6家医院参与按病种分组 (DRGs) 付费试点工作。试点病种选择了组内差异较小和病例数量相对集中的108个病种组, 对在试点医院住院治疗的纳入试点病种组的本市医疗保险覆盖人员进行试点, 对试点病种组进行定额支付。根据测算的医疗保险基金给付金额, 当月支付给付金额的90%, 其余待年终根据试点医院当年实际医疗服务量等情况予以清算。
(三) 总额预付
2011年8月3日, 北京市人力资源和社会保障局发布《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》, 开启了总额预付的试点工作。总额预付制是指医疗保险机构在医疗保险基金收支预算管理和总量控制的基础上, 探索总额预付, 建立控制指标与医院服务考评结果挂钩的考核机制, 结余奖励超支分担。试点的原则为“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”。
二、医疗保险支付制度改革对医院医保应收款管理的影响分析
(一) 传统按项目后付费模式下的应收款管理
传统的按项目后付费模式下, 医院医保应收款的管理主要分为两个步骤:确认与收回。
1. 应收款的确认
医疗保险病人出院结算时, 医院按照医疗保险中心审核结果, 由病人支付自付部分结算出院。医院将应向医疗保险机构申报的金额确认为应收款。
2. 应收款的收回
医院定期向医疗保险经办机构申请结算, 在收回款项的同时冲减应收款。
在传统的医疗保险支付方式下, 应收款的管理主要包括:回款核销、拒付登记和月末对账等。应收款的核算、回款与对账管理均按照统一的按项目据实核算费用的取费方式进行, 相对比较清晰。
(二) 医疗保险支付制度改革后医院医保应收款的管理
医疗保险支付制度改革后, 多元化的医疗保险费用支付体系逐步建立。这种多元化的医疗保险费用支付体系, 在减轻参保人员的负担和合理控制医疗费用的同时, 却加大了医院医保应收款管理的难度。这种挑战主要来自于两方面的变化。
1. 从后付制转向预付制
总额预付制在支付时间上, 从审核后付制转为基金预付的形式。医疗保险机构按月将部分指标金额预付给定点医疗机构, 其余费用指标则根据当年定点医疗机构医疗服务质量考核结果年度结束后予以结算。对于未纳入总额预付范围的应收款仍按照传统的模式进行回款核销、拒付登记和月末对账管理。对于纳入总额预付范围的基本医疗保险统筹基金等, 则需要在传统的管理模式上进行优化, 针对预付制特点, 制定有针对性的精细化的应收款管理对策。另外, 对于总额预付部分, 医院按项目确认的实际费用与医疗保险支付金额的差异分析也是总额预付制下应收款管理的研究内容之一。
2. 从按项目付费转向按定额付费
与传统的按项目支付医疗费用的结算方式不同, 总额预付制、单病种付费和按病种分组付费均采用了按定额付费的形式。总额预付制采用“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”原则实施, 单病种付费制采用“规定支付额”的形式进行定额付费, 按病种分组付费的各病种分组的医疗费用支付采用社会平均成本法实行定额管理。不同病种分组均确定特定的定额支付标准。这种按定额付费的支付方式会产生医院按项目计算医疗费用与医疗保险基金实际支付金额的绝对性差异。对于病人在医院治疗期间实际发生的费用低于定额部分均采用结余奖励的方式, 然而对于病人实际发生费用超过定额的部分, 总额预付制采用“超额分担”, 单病种付费和按疾病组付费制则采用“超额由医院自行负担”的形式。
三、医疗保险支付改革后医院医保应收款的管理改善对策
医疗保险支付改革给应收款管理带来的挑战, 医院主要从以下几个方面开展应对。
(一) 医疗保险应收款的分类和分层级细化核算与管理
1. 传统的按项目后付费的医疗费用结算
对于目前仍然按照传统的按项目后付费的医疗费用结算的医疗保险基金类型, 可以继续沿用传统的应收款核算与管理模式, 在准确核算记账的同时, 及时进行回款核销、拒付登记及月末对账工作。
2. 总额预付制下的应收款管理
总额预付制下医院一方面需要清楚地核算总额预付款的收入及使用情况, 另一方面需要定期对总额预付款与相应的实际发生的医疗费用进行收支情况分析。因此, 对于总额预付制病人的应收款核算与管理包括以下几个方面:收到总额预付款时, 按照实际收到金额确认预收医疗款;医疗行为发生, 病人结算出院时, 确认收入和医保应收款;月底, 对总额预付制下相关费用的收支情况进行分析, 按照分析结果进行会计处理;年底, 根据医疗保险机构年度清算文件, 进行对账处理, 对于差额部分, 确认当期损益。
3. 按病种付费和按疾病组付费制
病人发生费用时, 按照病人实际发生的医疗费用确认收入, 按照实际费用与定额之间的差额确认结算差额。
月末, 在做好常规的回款核销及月末对账的同时, 需要将病种的盈亏情况进行细化分析, 将分析结果反馈给科室管理员, 并细化奖惩方案, 督促科室在保证医疗质量的同时, 合理节约医疗成本。
(二) 完善定期对账机制
完善定期对账机制主要包括两个方面:财务部门与医保部门等的及时沟通与对账和医院与医疗保险机构的对账。
1. 医院财务部门与医保部门等的及时沟通与对账
医疗保险支付方式多元化的情况下, 医院需要建立一本适合自身管理特点的应收款明细账。由于医保应收款的核算与具体的管理分属不同的部门, 因此容易因为信息不对称或传递不及时导致回款出现问题。因此, 医院财务部门负责往来款的工作人员, 需要及时了解和学习医疗保险政策和常识, 按照医疗保险不同的特点细化核算和管理方案。财务处与医保办定期通过碰头会的形式, 沟通医保相关政策及医保应收款管理情况。
2. 医院与医疗保险机构的对账
对于非总额预付款医保基金支付部分, 医院可以通过“收账通知”等资料与医疗保险机构进行对账, 对于总额预付款医疗保险基金支付部分, 医院与医疗保险机构的对账不仅仅局限于应收款与总额预付款的比较。除此之外, 医院还需要分析医疗费用超支或节约造成的影响:实际医疗费用超支情况下, 增加下年度总额预算额度的同时需要医院分担部分超支金额;实际医疗费用结余情况下, 在形成奖励性留用金额的同时, 将会相应缩减以后年度的总额指标。同时, 医院需要根据分析结果以及医院自身的实际情况, 制定相应的应对策略。
(三) 建立全过程管理的信息系统
医院通过集成平台的建设等形式, 建立一套能全过程管理医保应收款的形成及回收的信息系统。在该管理系统中, 详细的数据可追溯, 监控指标可以实时提供预警, 并能够通过该系统建立反馈机制, 方便管理人员对于应收款管理的薄弱环节进行重点管理。
摘要：医院可以通过医疗保险应收款的分类和分层级细化核算与管理、完善定期对账机制以及建立全过程管理的信息系统来加强应收款管理。本文采用实例研究, 以某医院参与试点的管理实践为基础, 分析医疗保险支付制度对医院医保应收款的影响及改善对策, 探讨医疗保险支付改革对医院医保应收款管理的影响及应对策略。
关键词：医疗保险,支付制度改革,医保应收款
参考文献
[1]罗伯特·A·麦克莱恩 (著) , 李曙光 (译) .医疗机构财务管理[M].北京:北京大学医学出版社, 2005.
[2]张振忠.我国公立医院医疗服务支付制度改革与发展的思考[J].中华医院管理杂志, 2010, (10) :725-728.
[3]郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会, 2013, (2) :55-58.
[4]刘忆, 贾向媛, 陈治水.总额预付制度下三级专科公立医院的管理策略分析[J].中国医院管理, 2013, (5) :61-63.
在这个目标下，近几年来，政府相关投入和医疗保险迅速增加：2007年至2012年，政府卫生投入的年平均增长率达到30%，基本医疗保险已覆盖全国城乡居民，覆盖率超过95%。但遗憾的是，由于综合配套改革的覆盖面相对较小，难以企及和撼动顽固的利益链条，快速增长的政府投入和医保某种程度上“拐弯”成为医药企业的部分利润。
新医改方向明确、目标坚定，但绝非一蹴而就的改革，需要边探索边调整，方可顺利抵达彼岸。就医保而言，中国已基本实现全民覆盖，但在筹资、福利设计、支付等方面尚有一些改进空间。这方面，中国台湾地区有一些成熟的探索。通过对两岸医保相关机制设计的比较，可以给中国大陆地区医保发展的未来提供空间。
资金筹集和待遇水平
1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险，并于2003年和2008年分别建立了新型农村合作医疗（简称新农合）和城镇居民基本医疗保险（简称居保）组成。台湾地区则在上世纪80年代末开始酝酿成立全民医保，并于1995年1月1日正式成立“中央健康保险局”，两个月后，全民健保正式启动。
从制度设计上，无论是大陆的三大保险，还是台湾地区的全民健保，均已覆盖全部人口。但在筹资、福利设计、支付等方面还有不小差异。
就资金筹集而言，大陆的三大保险，筹资方式和水平有较大差异。城镇职工基本医疗保险的保险缴费源自雇主和雇员，原则上为职工工资的8%；居保和新农合的保费，则由个人与政府承担。
台湾地区则将保险对象按照职业类别、所属单位分为六类，有职业者及其家属多通过所属单位投保，其他则通过乡（镇、区）公所投保。参保人员缴费水平约为本人月工资的5%，并根据分类由个人、单位、政府分别承担不同比例，对于经济困难的弱势人群（如低收入者，残疾人员等），政府会承担其自付缴费部分。
台湾的筹资水平全岛一致，大陆的三大保险，具体筹资方案取决于各地实情，各地差异不小。比如，上海职工医保的总筹资达到工资收入的14%，高于全国平均水平。
从待遇上看，台湾地区的所有参保者都享受同等待遇，公平性较好，而大陆的参保者待遇，则与保险方案、地区、年龄等都有关系，差异较大。以上海为例，职工医保的待遇优于新农合和居保，同时老年的职工医保对象较年轻人自付水平更低，待遇更好。
医保的报销范畴也有区别。台湾地区全民健保给付不仅涵盖住院和门诊服务，还覆盖特定预防保健服务，如儿童预防保健、体检服务、健康教育和健康促进活动等。大陆的三大保险给付的范畴所涵盖的服务为医疗服务，以住院服务为主，三大保险基本都不覆盖预防保健服务。
支付方式和费用控制
支付和费用控制是台湾地区全民健保的重要亮点，当前采取的是多种支付混合的多元化支付办法，主要包括按点数支付、按病种付费和总额预付等。
按点数付费是指按照医疗资源实际耗费而非价格，结合技术难度等，对各种各类项目制定相应点值，随后以点值为标准，测算医院提供的服务总量，进行支付；按病种付费则按照疾病类别和严重程度进行归类，在此基础上制定每类病种的支付标准进行支付；总额预付则是预先计算、确定医院可以获得的偿付总额，超值自付，结余则奖励。
总额预付与按点数支付结合后，较好解决了医疗费用增长过快的问题。
我国大陆地区目前采取的一般是按项目付费，即按照提供的服务项目、价格和数量进行支付，实际是医院提供服务中耗费的真实资源。在此基础上，某些地区也采用总额预付，即事先确定对医院的支付总额，以控制费用。也有一些地区正在探索实施按病种付费等。
两地支付的最大差别主要有两点。
一为支付时间。台湾地区采取的预付制主要是事先确定支付标准和支付额，因此付给医院的钱和医院提供的服务、消耗的资源虽有联系，但并不完全相同；后付制典型代表为大陆的按项目付费，是指事先不确定支付标准和支付额，付给医院的钱取决于医院提供的服务类型、数量和价格。后一种制度安排下，医院提供的服务越多，服务越好，消耗的资源越多，获得的补偿就越多。
差别之二在于支付定价。在按点数付费下，所有项目的实际价格并不确定，取决于项目的点值和每点的价格，而每一个点的价格每年都变动，所以项目实际支付价格根据每年基金总额与总点数而调整。而大陆的按服务项目付费，价格由物价局按照其成本制定，不太轻易改变。
管理制度
台湾健保局承担了全民健保的主要管理职能，负责督查医院提供的服务质量，审核相应费用，确定支付方式，并对医院进行偿付。
而大陆对医院的管理部门较多。如，卫生部门采取统一监管的全行业管理，对医疗服务的安全和质量进行监管。医疗保险机构隶属于人力资源与社会保障部门，负责支付方式支付水平的确定、费用的支付等，对服务质量的管理相对较少。绝大多数的医疗服务、药品、技术等价格均受发改委物价部门管理。“婆婆”多，自然会出现多部门协调困难的问题。
台湾健保局特别关注投保者的声音和维护投保者的权益，满足民众的需要，这在医保管理中体现得格外明显。如健保局很注重民众的投诉，规定医院如果被病人投诉，并受到健保局处罚达到一定次数，就会解除与医院的合约。因此三者在博弈中，医院并不占优势。
大陆的情况则有所不同，首先医保部门缺乏对医院服务质量进行严格管理的资源，且由于非医保费用在医院补偿中也占据重要地位，因此医保对医院的影响力并不大。而且，医保部门的管理焦点在于资金的平衡，并非投保者利益。比如，一方面医保部门常常出台各种扩大福利的医保方案却不匹配相应的偿付，意味着医院在这些服务提供中需要自担风险，导致医院出现推诿病人或推诿服务的倾向，客观上反而损害了病人的利益。
医院按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》以及《抗菌药物分级使用管理规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》等制度的有关要求，加大对抗菌药物一合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情节依照规定给予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理、并报卫生行政部门处理；构成犯罪的，依法移交司法机关；对于存在抗菌药物临床一合理使用问题的科室，医院给予警告、限期整改，对问题严重的则撤销科室主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。为了使抗菌药物得到有效的使用和管理，抗菌药物的使用和管理必须纳入各临床科室及医院质量管理和综合目标考核范畴，医务科、药剂科、医院感染管理科应当每月对全院抗菌药物的使用情况进行检查，考核结果将与科室负责人的效绩、科室及个人的经济挂钩，奖惩分明。
一、越级使用抗菌药物的，按该抗菌药物的处方的金额予以2倍处罚；经查实医师存有滥用抗菌药物行为的，按该抗菌药物的处方的金额予以5-10倍处罚。住院
二、住院病人使用抗菌药物时经查实经治医师有不规范行为的，责任人按100元/每例次处罚。
三、使用三线药物、联合三种抗菌药物用药及以上而没有药敏检测报告，或未经科主任批准或办理报备手续的，责任人按200-500元
/每例次处罚；科负责人在没有药敏监测依据的情况下批准使用三线药物的，审批者也将给予相应的处罚。
四、没有依据更换抗菌药物及病历中没记载使用理由的，责任人按100元/每例次处罚。
五、门、急诊患者使用抗菌药物，经治医师在处方上不注明诊断或与门诊病历记载不符的，责任人责任人按50元/每例次处罚。，当月累计超过10张，累计按处方抗菌药物的金额予以等额处罚。
六、药师不认真审核处方，不对不合理使用抗菌药物的处方予以登记的，责任人按处方50元处罚，当月累计超过10张，累计按处方抗菌药物总额的10%予以处罚。
七、经核查，对存在不合理使用抗菌药物或违规使用抗菌药物累计达三次的医师提出警告、诫勉谈话，限制其特殊使用级和限制级抗菌药物处方权三个月，恢复处方权后，仍连续出现2次以上违规行为的，取消其抗菌药物处方权一年。
八、根据各临床科室抗菌药物的使用率及病原学检测送检率标准，抗菌药物使用率每升高1个百分点，予以责任科室以50元为基数累计成倍处罚。
九、为了鼓励各级医护人员合理规范使用和管理抗菌药物，医院将当月处罚金所得全部作为抗菌药物使用和管理取得良好成绩的科室奖励金。抗菌药物使用率每降低1个百分点以50元为基数累计，予以当事科室1-3倍的奖励；病原学检测送检每上升1个百分点以50元为基数累计，予以当事科室1-3倍的奖励。
十、凡在抗菌药物使用和管理中因销售商介入，导致药品使用混乱或经检测分析出耐药性和临床无疗效的抗菌药物，将根据相关文件规定予以淘汰。
十一、监督、评价与奖惩
抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院感染管理小组、医院药事管理小组、医院质量管理小组、院抗菌药物临床应用管理小组等职能部门共同完成。
医院抗菌药物管理小组每年对全院进行抗菌药物临床应用知识培训并测评，每月对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查，量化评分分值通报院办纳入医院综合目标管理，与绩效考核挂钩；院抗菌药物临床应用管理小组每季度对全院抗菌药物应用情况进行分析评价，指导临床合理使用抗菌药物。
各临床科室每月组织对本科室内部抗菌药物应用质量进行总体自查考核，考核结果有分析、评价，找出存在问题并制定整改措施。自查考评质量纳入医院感染管理抗菌药物管理部分与院办对科室管理考核项目，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。
医院抗菌药物使用率原则上应控制在30%以下，超过以上标准1个百分点，扣除相关管理责任人10元奖金。
根据临床诊断严格掌握适应征，合理选药。严禁无指征滥用抗菌药物，第发现1例扣责任人当月50元。
行管人员对抗菌药物应用监管不力，失职、渎职者，要追究各负责人与具办人的责任，扣发奖金1-12个月，并行政记过处分。给医
院造成严重后果者，根据具体情况给予记大过、降级等，直至开除公职处理。
临床常见不合使用抗菌药物有以下现象：
1、指征不严；
2、未按分级或分线使用；
3、预防用药不合理；
4、药物剂量、疗程、给药途径不合理；
5、联合用药不合理；
6、调整用药不及时、无记录或记录不全；
7、不良反应处理不及时或处理不当；
8、不参照药敏用药或能送检而不送；
9、无理由单张处方超过限量。上述不合理现象每查实1例扣罚责任医师50元，以医务科、药剂科、感染科、护理部等科室检查统计数据为准。
第一章总则
第1条目的为强化员工遵纪守法和自我约束的意识，增强员工的积极性和创造性，同时保证企业各项规章制度得到执行，维护正常的工作秩序，特制定本制度。
第2条适用范围
企业所有员工。
第二章奖励
第3条企业奖励的方式分经济奖励、行政奖励和特别贡献奖三种。
第4条员工有下列行为之一者，可获得奖励
（1）品德端正，工作努力，有出色或超常表现。
（2）热心服务，有显著善行佳话。
（3）检举违规或损害企业利益的行为。
（4）发现职责以外的故障，予以上报或妥善处理。
（5）对经营业务或管理制度提出有效的合理化建议，得到采纳实施，并取得重大成果和显著成绩。
（6）为企业取得重大社会荣誉，或其他特殊贡献，足为员工表率。
（7）忠于职守，积极负责，不断改进工作，业绩突出。
第5条企业设有“管理创新及合理化建议奖”、“杰出员工”、“先进员工”、“优秀管理者”等奖项，在每个工作年度结束后，人力资源部组织评选活动，对工作中表现优异的员工给予奖励。
第6条员工符合下列条件之一者给予嘉奖并通报，颁发奖金____元，奖金随当月工资发放。
（1）工作努力、业务纯熟，能适时完成重大或特殊任务。
（2）品行端正，恪尽职守，堪为全体员工楷模。
（3）其他对企业或社会有益的行为，具有事实证明。
（4）全年满勤，无迟到、早退、病假、事假。
第7条针对管理创新及合理化建议奖，企业设有金额为____～____元不等的共五级奖励，根据实际情况决定奖励级数。
第8条优秀员工每名奖金为____元。
第9条对杰出员工奖项，企业金额为____～____元不等的三个档次，根据实际情况决定奖励级数。
第10条对“优秀管理者”奖项，企业设有金额为____～____元不等的两个档次，根据实际情况决定奖励级数。
第三章惩罚
第11条惩罚包括批评、记过、罚款、降级或降职、辞退。
第12条员工有下列情形之一，予以批评
（1）工作时间未经批准离岗或窜岗、闲谈。
（2）因个人过失发生工作错误，情节轻微。
（3）妨碍工作或企业秩序，情节轻微。
（4）不按规定着装。
（5）在非吸烟区吸烟、工作时间吃零食以及在办公区从事娱乐活动。
（6）对上级指示或有期限的命令，无故未能如期完成。
（7）工作时间外出办私事或长时间接打私人电话。
第13条员工有下列情形之一，予以罚款、记过、降级或辞退处理
（1）迟到或早退 每次罚款____元；当月累计达三次及以上，罚款____元并警告一次。
（2）旷工一日，除扣发当日基本薪资的____%外，另罚款____元。
（3）代人打卡被查出者每次罚款____元；三次（含）以上，通报批评并另罚款____元。
（4）委托他人打卡或涂改、故意损坏考勤卡除按旷工处理外，另每次罚款____元；三次（含）以上，通报批评并加罚____元。
（5）未按企业印信制度要求使用、保管印信，造成丢失、盗用等视情节轻重处以____～____元罚款，并警告一次；情形特别严重者予以降级、降职直至解除劳动合同。
（6）损毁公物除照价赔偿外，另处罚金____元；如查实属故意行为，视情节轻重加罚____～____元，并警告一次。
（7）拉帮结派、聚众斗殴、煽动谣言、罢工误产、打架盗窃等严重损害公司声誉。
（8）利用职权、工作之便损公肥私，在对外交往中收受回扣或礼金，给企业声誉带来不良影响者，解除其劳动合同。
（9）其他违反企业制度和规定的行为，按相关制度或规定处理。
第四章附则
【关键词】城镇居民；医保制度；问题；对策
在经过十多年的不断改革，我国基本医疗保险制度得到了创新发展，其中城镇职工医保作为发展契机，城镇居民医保制度得到了顺利发展。在2020年，我国需要实现“人人都享有医疗保障”的基本目标，正是这种全面覆盖理念的出现，我国城镇居民医保制度中所存在的问题值得关注与重视。
一、我国城镇居民医保制度主要存在的问题
从整体角度分析，我国城镇居民医保制度的成立在一定程度上改善了城镇居民看病难的现象，但是在城镇居民医保制度的推行过程中，受到环境等因素的营影响，其缺陷层出不穷。
1.缺乏完善的成长居民医保制度
在笔者所在地区，有非常多的试点地区的居民医保仅仅享受大医院的医疗待遇，并没有针对性的制定医疗补助项目，且根据不完全统计分析，在按照患者的住院率分析，因为诸多患者没有制定门诊医疗补助项目，这样则会导致有80%以上的城镇居民在参与医疗保险之后并没有享受医疗保险待遇，这种情况不仅无法保证城镇居民享受正常的医保优惠与保障，且还会导致局面参与的积极性有所降低，甚至还会导致医疗保险基金风险的出现。
2.缺乏良好的统筹层次与保障水平
在诸多地区城镇居民医疗保险制度缺乏全面性，主要徘徊在县级，因为统筹层次比较低，所以则在一定程度上导致风险提高，无法真正发挥出资金所具备的共济作用。除此之外，从保障水平角度分析，因为我国的生产力比较低，因为地域的差异，经济发展出现不均衡性，在这种发展模式下，同样会导致保障住院与门诊大病医疗支出比较多。所以，笔者认为，在这种发展背景下，各个试点地区在经济的不断发展下，需要加大医疗保险财政投入的力度，并且要采取门诊医疗费用统筹方式，真正解决居民门诊费用所存在的问题。
3.缺乏健全的监督管理机制
从笔者所在地区的实际发展角度分析，我国城镇居民医疗保险制度在监督管理方面存在缺陷与不足，其中在支出管理方面，有非常多的定点医疗机构存在开大处方以及用药不合理的现象，这种情况则会导致群众所获得的补偿金的金额有所降低，还会在一定程度上降低群众参与医疗保险的积极性。从另外一个角度分析，有诸多定点医疗机构会将门诊病人演变为住院病人，会让患者过度消费，导致患者的医疗费用提升，还有诸多医院因为缺乏审查等环节，会出现患者冒名领取医疗费的现象，如此一来则严重损耗了参保居民的权益。
二、新时期城镇居民医疗保险有效发展的对策
在新时期，为响应国家的号召，保证每一位公民都病有所医，让每一位居民都能够享受到医疗保险的作用已经成为了现阶段最为主要的任务与内容。从全局出发可以清楚了解到现阶段我国城镇居民医保制度已经取得了令人瞩目的成绩，但是仍旧存在诸多问题，需要加以改善与解决。
1.从法律角度完善城镇居民医保制度
在近几年社会的不断发展下，我国城镇居民医保问题逐渐受到人们的关注与重视，然而在诸多地区还处于试点阶段，所以仍旧存在诸多问题，在新时期为从根本上保证城镇居民医保工程的有序发展，那么需要从法律角度加以完善，笔者认为在当前的发展背景下，需要根据实际的发展情况制定《城镇居民基本医疗保障法》，并且要针对性的制定相应的政策，要提高城镇居民医保制度的有效性，或者将其积极纳入到社会保障体系建设之中，对城镇居民医保制度的发展指明前进的方向。
2.从政策角度构建城镇居民医疗保障制度
一需要积极制定筹资机制。需要进一步完善筹资机制，我国城镇军民医疗保险制度需要遵循相应的原则，保证其平衡性，其中可以加强对城镇居民医疗保险制度的宣传，提高群众的参保热情，且还需要根据实际的发展情况制定完善的资金保障体制，将配套的补助资金加以固定，为城镇居民医疗保险提供基础与保障。其次，政府部门需要对贫困地区的城镇居民给予补贴，要将筹集渠道拓展，不断促使城镇居民医疗保障基金的完善性。二需要进一步健全管理体制，在管理方式上，需要保证城镇医疗保险制度的规范性与科学性，笔者认为可以制定专业化的管理机构，需要从上到下的进行完善，将各个部门之间的性质加以分析，真正实现管理的规范化发展。除此之外，还需要将管理机构的内部监督机制进行完善，制定完善的监督管理体系。当然，在当前的发展模式中还需要将统筹层次进行明确，尤其在城市化的不断发展下，大多数城镇居民进行大规模的迁移，所以为进一步提高城镇居民医疗保险的有序运行，需要通过统筹安排，实现其平衡性，减少各种风险的发生。
3.从卫生服务体系制定城镇社区医疗卫生服务体系
众所周知，我国城镇居民医疗保障服务需要严格按照社会化以及人性化的基本要求，需要制定功能齐全以及结构合理的服务体系，在发展过程中，需要根据实际的发展情况制定切实有效的医疗卫生服务体系，能够形成与社会发展相配套的服务模式。除此之外，还需要加强对社区卫生服务体系的应用，能够将城市卫生服务体系的结构、功能以及布局等因素加以调整，不断降低成本，真正发挥出城镇居民医疗保险制度的重要作用。
总而言之，城镇居民医疗保险制度具有十分重要的现实意义，在当前的发展趋势下，需要进一步贯彻国家的相关政策，并且还需要根据实际的发展情况制定有效的成长居民医疗保障体系，如此才能真正推动我国医疗保险事业的有序发展。
参考文献：
[1]苏映宇.城镇居民基本医疗保险制度实践研究综述[J].社会保障研究，2009，03：38-41.
[2]曹俊山，李超，孙国桢.城镇居民医保制度的实践探索与发展趋向[J].中国卫生资源，2009，04：162-163+173.
[3]孙淑云.顶层设计城乡医保制度：自上而下有效实施整合[J].中国农村观察，2015，03：16-23.
[4]王翔.城镇居民医疗保险付费制度研究——兼析镇江市居民医保付费方式的完善[J].中国卫生经济，2008，12：23-26.
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