医保医师全（通用7篇）
A、700 B、500 C、300
第(2)题 D、200 基本医疗保险统筹基金在留取（）的市级风险备用金后，剩余部分按普通门诊统筹支出、门诊慢性病补助支出、大病保险支出、省平台异地联网结算和零星报销支出以及辅助付费方式病种支出、市内住院支出等项目，确定统筹基金支出预算实施方案。
A、10% B、15% C、7%
第(3)题 D、5% 城乡居民大病保险个人负担合规医疗费用10万元及以上、20万元以下部分给予（）补偿。
A、50% B、60% C、70% D、80% 第(4)题
对医疗机构互审、定点医疗机构住院人次增长率的核查和医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审工作遵循（）的原则
A、谁签协议、谁监管
B、市经办机构管理
C、区县经办机构管理
第(5)题 D、市区县协商管理
有高血压、冠心病两种慢性病在定点社区限额是（）元。
A、4000 B、4500 C、5000
第(6)题 D、5500 城乡居民基本医疗保险参保每年缴费期为上年的（）
A、1月1日至3月31日
B、10月1日至12月31日
C、3月1日至5月31日
D、7月1日至9月30日 第(7)题
关于医保结算，下列说法正确的是：
A、医保结算使用的电脑可以连接医保专网，也可以连接互联网。
B、诊间结算的医院自主随意增加、迁移结算地点。
C、门诊、药店的医保结算加密卡可以转借他人。
第(8)题 D、医疗机构的医保专网和互联网应硬件隔离。
城乡居民住院费用扣除自费项目和部分自费用项目后，起付标准以上到最高支付限额之间，在一级医院报销比例为（）。
A、75% B、85% C、90%
第(9)题 D、95% 因病情需要再次延长医疗康复期的，应上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过（）天。
A、15天
B、10天
C、20天
D、30天 第(10)题
医保医师实行积分制管理，每初始分值为（）分，扣分在自然内累加计算，每末扣分清零。
A、100 B、12 C、50
第(11)题 D、10 下列哪些异地定点医疗机构可以作为我市异地安置参保人慢性病定点就医单位？
A、一级医院
B、二级医院
C、三级医院
第(12)题 D、药店
下列属于基本医疗保险基础数据库包含的内容的有（）。
A、医保药品
B、诊疗项目
C、疾病病种
D、医疗设备 第(13)题
退休职工申请异地安置需提供的材料（）
A、异地基本医疗保险定点三级医疗机构
B、本人身份证
C、居住地户口簿或居住证原件
第(14)题 D、单位证明
下列机构哪些可作为职工医保门诊慢性病定点单位？
A、社区卫生服务中心（站）
B、门诊卫生所
C、药店
第(15)题 D、医院
区县属（）、（）和（）由教育部门负责代收代缴。
A、中专和技校学生
B、成年居民
C、中小学阶段学生
第(16)题 D、入园儿童 基本医疗保险基金不予支付费用的非疾病诊疗项目包括（）
A、义齿
B、修复种植牙
C、色斑牙治疗
第(17)题 D、镶牙
定点医疗机构应严格按照规定的结算地点开展医保业务，未经淄博市医疗保险事业处批准，定点医疗机构不得擅自（）。
A、增加结算地点
B、迁移结算地点
C、将不具备医保结算资格的分支机构纳入医保联网结算范围
第(18)题 D、将不具备医保结算资格的其他机构纳入医保联网结算范围
协议康复医疗机构应具备的条件：
A、具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质，且与医保经办机构签订服务协议的基本医疗保险定点医疗机构。
B、二级及以上综合医院至少配备5名康复医师和10名治疗师，一级医院和社区卫生服务中心至少配备2名专（兼）职康复医师和3名治疗师（至少1名专业康复治疗师）。
C、二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80% D、一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60%。
第(19)题
农民工在本首次住院的，起付标准分别为（）
A、一级医院100元
B、二级医院300元
C、三级医院500元
第(20)题 D、以上都对
城乡居民大病保险坚持的原则有（）
A、政府主导
B、市场运作
C、持续发展
D、统筹规划
第(21)题 E、注重衔接
异地个人账户提取返还时间为每年的7月份。
A、正确
B、错误 第(22)题
医疗保险关系由已实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的居民，从户籍迁入之月或取得居住证起应缴未缴城乡居民基本医疗保险费，应予以补足。
A、正确
第(23)题 B、错误
《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》适用于本市行政区域内，取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师. A、正确
第(24)题 B、错误
临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品受《药品目录》的限制。
A、正确
第(25)题 B、错误
转诊到市外协议医疗机构就医的，发生的符合规定的住院医疗费用，居民基本医疗保险个人先负担20%。
A、正确
第(26)题 B、错误
医疗机构在进行药品目录对应时，只要对应的报销比例正确就行，药品不必做一一对应。
A、正确
B、错误 第(27)题
门诊慢性病申请集中受理时间为上半年5月15日至30日，下半年11月15日至30日（节假日除外）。
A、正确
第(28)题 B、错误
单位职工本人以上工资总额为缴费基数，按5%的比例缴纳。
A、正确
第(29)题 B、错误
按照《关于建立健全基本医疗保险定点医疗机构病种分值诚信对照机制有关问题的通知》要求，每季度随机抽取审核病例数，二级综合甲等定点医疗机构不低于4％，其他二级定点医疗机构不低于5％
A、正确
第(30)题 B、错误
经办机构与定点医药机构采取谈判的方式签订服务协议，谈判达成一致意见的，签订服务协议，服务协议有效期1年；谈判达不成一致意见的，不予签订服务协议。
A、正确
B、错误
9.2 城乡居民经未办理转诊手续的，先由个人负担医疗费用的（）。
A、15%
B、30% C、40%
第(2)题 D、50% 一种慢性病在定点门诊药店限额是（）元。
A、4000 B、5000 C、6000
第(3)题 D、7000 单位职工本人以上工资总额为缴费基数，按（）的比例缴纳。
A、7% B、5% C、2%
第(4)题 D、3% 关于《药品目录》中合并归类的剂型，其所包含的具体剂型中，中成药丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含（）。
A、滴丸
B、小蜜丸 C、金刚丸
第(5)题 D、醋蒸
提请集中审核的病历及费用清单，于每季度首月第（）个工作日前送至签约医保经办机构。逾期不上报的，视为同意审核小组意见。
A、5
B、7
C、10
第(6)题 D、15 参保人住院期间须由参保人员个人全部负担的，应事先征得参保人或其家属（），并签字确认。
A、不可以
B、不同意
C、同意
第(7)题 D、拒绝
有恶性肿瘤、糖尿病、冠心病三种慢性病在定点社区、定点门诊药店的限额分别是（）元。
A、6500、6000 B、7500、6000 C、8500、6000
第(8)题 D、9000、6000 2015年（）起，将血友病、癫痫、重症肌无力、白塞氏病等4个病种纳入职工经办基本医疗保险门诊慢性病病种. A、7月1日
B、9月1日
C、10月1日
第(9)题 D、12月1日1 定点医疗机构被冻结医保服务编码的医师人数达到该医疗机构（科室）医师总数（）的，医疗保险经办机构要按照医保服务协议约定，暂停该科室医保服务或暂停该定点医疗机构医保服务协议。
A、50%
B、15%
C、30%
第(10)题 D、10% 在各级别医院实行统一的病种分值，不受等级系数限制的是（）。
A、手术病种
B、县域内病种 C、肿瘤病种
第(11)题 D、大病病种
现淄博医保建立的智能监管系统包括（）。
A、进销存管理系统
B、智能移动查房系统
C、视频鉴管系统
第(12)题 D、基金监管系统
下列哪几项慢性病种不设资格复核期限。（）
A、恶性肿瘤（包括白血病）
B、尿毒症
C、糖尿病
D、脏器官移植
第(13)题 E、肾病综合征
异地医疗机构选择应遵循（）原则选择转诊异地医疗机构。
A、异地基本医疗保险定点三级医疗机构 B、诊疗水平高于我市转出的医疗机构
C、首选我市市外协议医疗机构
第(14)题 D、异地医保定点医疗机构均可
肾移植参保人在本人抗排异特约单位进行门诊治疗及用药的，经医疗专家组确认的（）发生的医疗费用，经医疗保险经办机构联网审核后，按一级医院住院医疗费用报销比例予以统一补助。
A、抗排异药品
B、辅助用药
C、检查项目
第(15)题 D、手术费
转诊到异地非联网定点医院住院的，出院后需要带什么材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续（）
A、社会保障卡（身份证）
B、《淄博市基本医疗保险转诊登记表》
C、住院费用发票原件
D、住院费用明细清单
第(16)题 E、住院病历复印件
定点医疗机构应妥善保管好加密卡，严格按照加密卡申请表填写（），不得转借或赠与他人，不得改变使用场地和设备。 A、姓名
B、使用单位
C、使用地
第(17)题 D、联系方式
医师应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得要求未达到出院标准的参保人员（）出院或（）住院
A、提前
B、自费
C、自愿
第(18)题 D、主观
关于大额医疗保险缴纳，下列说法不正确的是（）
A、已建立个人账户的，在职职工年初从其个人账户资金中扣除50%，个人缴纳50%。
B、退休人员年初从其个人账户资金中扣除50%，个人缴纳50%。
C、已建立个人账户的，在职职工年初从其个人账户资金中全额扣除。
第(19)题 D、未建立个人账户的人员，由个人缴纳。
下列哪些既是职工基本医疗保险门诊慢性病病种又是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种（） A、慢性病毒性肝炎
B、类风湿病（活动期）
C、结核
D、精神分裂症
第(20)题 E、再生障碍性贫血
医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录包括（）类。
A、甲类
B、乙类
C、自费
第(21)题 D、特类
参加基本医疗保险的城乡居民因患危、急、重病症经门（急）诊抢救无效死亡的,符合规定的急诊医疗费用按50%的报销比例从统筹基金支付。
A、正确
第(22)题 B、错误
在任何一家定点医疗机构都可以享受门诊统筹待遇。
A、正确
第(23)题 B、错误
医保医师违规造成医保基金损失的，由医疗保险保险经办机构负责追回；情节严重的，依法追究责任；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。
A、正确
第(24)题 B、错误
医疗保险关系由未实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的，在其他统筹地区的时限，不予补缴城乡居民基本医疗保险费，可计算为城乡居民基本医疗保险年限。
A、正确
第(25)题 B、错误
职工医保门诊慢性病起付线与住院起付线合并计算
A、正确
第(26)题 B、错误
参保人员使用《药品目录》西药部分第269-282号“胃肠外营养液”、第299号“丙氨酰谷氨酰胺注射剂”、第1410号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用。使用肠外或肠内营养支持疗法时，消化道有功能的患者应首先选用肠外营养剂，以免影响消化道功能。
A、正确
第(27)题 B、错误
医保刷卡可以购买日用品。 A、正确
第(28)题 B、错误
个体劳动者以上在岗职工平均工资为缴费基数，按5%的比例缴纳。
A、正确
第(29)题 B、错误
本市行政区域内，取得我市居住证且居住满半年以上的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险。
A、正确
第(30)题 B、错误
城乡居民参保登记和缴费业务管理执行居民养老、医疗保险集中缴费的有关规定
A、正确
9.7 B、错误
学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定的门诊医疗费用，最高支付限额（）元。
A、5000元
B、6000元
C、7000元
第(2)题 D、8000元
关于社保卡就医下列说法错误的是：
A、在进行住院登记、出院结算、门诊统筹结算、门诊慢性病结算时都必须使用社保卡。
B、诊间结算的医院应支持社保卡做就诊卡功能。
C、使用社保卡进行个人账户消费时，在诊间结算的医院可以不用输入密码。
D、进行个人账户门诊消费时，输入错误密码超过三次出现锁卡现象，需要到人社局信息中心进行密码重置。
第(3)题
退休人员以本人基本养老金为基数，按（）划入。
A、2.8% B、3.3% C、4.1%
第(4)题 D、4.3% 下列物品可使用医保卡资金支付的是。（）
A、保健品
B、自费药品
C、医疗器械
第(5)题 D、花生油
2018年，居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.8万元以上（含1.8万元）、10万元以下部分给予（）%的补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予（）%的补偿；20万元（含20万元）以上、30万元以下部分给予（）%的补偿；个人负担合规医疗费用30万元以上（含30万元）的部分，支付比例提高至（）%；一个医疗内，大病保险最高支付限额提高至（）万元。
A、50、60、65、70、30 B、50、65、70、75、42 C、50、60、70、75、42
第(6)题 D、50、60、70、75、40 关于实时上传费用，下列说法错误的是：
A、实时上传费用就是在参保人出院时要完成医保结算。
B、参保人住院期间发生的费用可以每日上传或者在出院时一齐上传。
C、为方便参保人，医保住院登记和出院结算可以一齐在出院时完成。
第(7)题 D、参保人在住院期间发生的费用必须每日上传。
为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的（ A、取消医保医师
B、扣2分 C、扣4分
第(8)题 D、扣12分
分值结算额大于该定点医疗机构实际垫付额时，按不大于实际垫付额的（）且不超过分值结算额进行结算。
A、120%
B、110%
C、150%
第(9)题 D、180% 以下哪种疾病可随时申请医保门诊慢性病。（）
A、尿毒症
B、糖尿病
C、脑梗塞
第(10)题 D、精神分裂症
学生和儿童住院医疗费用起付标准统一为（）元。
A、700 B、500 C、300
第(11)题 D、100 根据2018年协议，参保人员就医时，包括（），乙方应当对身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。
A、挂号
B、记账收费
C、出入院
第(12)题 D、转诊转院
城镇职工住院费用扣除自费项目和部分自费用项目后，起付标准以上，医疗费在0-1万元（含1万元）部分，在一级医院在职职工报销（），退休职工报销（）。
A、82% B、91% C、78%
第(13)题 D、89% 定点医疗机构应妥善保管好加密卡，严格按照加密卡申请表填写（），不得转借或赠与他人，不得改变使用场地和设备。
A、定点医疗机构编码 B、法人名称
C、使用单位
第(14)题 D、使用地
下列属于居民慢病病种是（）。
A、结核病
B、类风湿病（活动期）
C、血友病
第(15)题 D、癫痫
因系统或网络原因导致参保人没有即时结算，下列说法正确的是：
A、医疗机构应向给参保人说明原因，做好解释工作。
B、故障恢复后，医疗机构应向医保经办机构说明情况，凭原始凭证进行联网结算。
C、因为特殊原因无法联网结算的，应配合医保经办机构手工结算。
第(16)题 D、不能即时结算的就不能报销了，让参保人找医保处解决。
异地定居继续参加我市城乡居民基本医疗保险的，出院后凭（），及时到所属医疗保险经办机构结算医疗费，不得跨结算。
A、凭住院病历有效复印件 B、住院费用发票
C、费用明细清单、异地备案手续复印件
第(17)题 D、社会保障卡（身份证）
城镇职工住院费用扣除自费项目和部分自费用项目后，起付标准以上，医疗费在0-1万元（含1万元）部分，在三级医院在职职工报销（），退休职工报销（）。
A、82% B、74% C、87%
第(18)题 D、89% 医保医师违规，内扣分达到2分的，将给予：
A、诫勉谈话
B、不予支付违规的医疗费用
C、冻结医保服务编码3个月
第(19)题 D、一年内不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选拔。
下列符合《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准》的是：
A、病历记录规范、清晰、完整，外伤住院真实、详细记录外伤原因，无涂改等情况 B、为参保人员提供超出基本医疗保险支付范围或最高限价的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等自费项目的，应事先征得患者或其家属的同意，并签字确认
C、对已开展急救医疗费用医疗保险联网结算的医院，应及时、规范办理医保登记、急诊登记等手续，急诊费用须由急诊科室产生并准确录入
第(20)题 D、入院3日内为患者办理住院联网登记手续，保证信息传输畅通、完整、准确
根据2018年协议，乙方应当做到（）和票据、费用清单等吻合。
A、住院医嘱
B、病程记录
C、检查结果
第(21)题 D、治疗单记录
西药、中成药分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“◇”，并在括号内标注该品种编号。
A、正确
第(22)题 B、错误
医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，实行协议管理，及时按规定与定点医疗机构结算医疗费用。
A、正确
B、错误 第(23)题
2015年7月31日前，全省县级公立医院综合改革试点医院对急性阑尾炎、腹股沟疝等10个病种实行按病种收费。
A、正确
第(24)题 B、错误
门诊统筹签约后不得改签。
A、正确
第(25)题 B、错误
对需要延长医疗康复期限的，应由参保人携带好相关材料到所在医保经办机构办理延长康复申请。
A、正确
第(26)题 B、错误
按照协议，在协议履行期内，乙方某科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止其提供的医疗服务，甲方可暂停或终止该科室提供的医疗服务。
A、正确
第(27)题 B、错误
我市城乡居民参保人在三级医院住院起付线为700元。
A、正确
B、错误 第(28)题
定点医疗机构成立病种分值审核医疗小组，由负责医保工作的工作人员任组长，3—5名熟悉基本医疗保险政策且熟悉病种分值结算政策的临床、护理等专业人员为成员。
A、正确
第(29)题 B、错误
市经办机构负责全市定点医药机构协议管理工作，并具体承办市属及其分支和新增二级以上定点医疗机构的协议管理事务，区县经办机构具体承办行政辖区内其他定点医药机构的协议管理事务。
A、正确
第(30)题 B、错误
淄博市医疗保险事业处和定点医疗机构双方应当严格遵守国家、省市信息系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。
A、正确
8.8 B、错误
定点医院发生的病种医疗费用未列入医保病种分值表的，按同等级医疗机构基准病种分值（）计算该病种分值。
A、60% B、70% C、80% D、90% 第(2)题
举报违规行为经查实，违规医疗费用金额在5000元以上的，奖励（），最高奖励不超过6000元。
A、2% B、5% C、10% D、全额
第(3)题
故意曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的（）。
A、扣6分
B、取消医保医师
C、扣4分
D、扣2分
第(4)题
对个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限设置1年过渡期。自2009年1月1日起，个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限全市统一为（）年。
A、5 B、10 C、15 D、30 第(5)题
2018年，全省大病保险筹资标准确定为每人每年（）元。
A、30 B、66 C、52 D、60 第(6)题
下列哪项不是申请协议康复医疗机构需提供的材料（）
A、市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件
B、卫生行政部门颁发的医院等级资格证书
C、土地证复印件
D、医疗康复仪器、设备清单
第(7)题
2017年，病种分值结算办法确定的基准病种为（）。
A、急性阑尾炎
B、肱骨骨折
C、急性脑炎 D、脑萎缩
第(8)题
城乡居民大病保险个人负担合规医疗费用起标准以上、10万元以下部分给予（）补偿。
A、50% B、60% C、70% D、80% 第(9)题
定点医疗机构应当指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将（）名单报淄博市医疗保险事业处备案。
A、机房人员
B、兼职人员
C、专职管理人员
D、有关人员
第(10)题
参保人员住院期间需院内转科治疗的，不得中途办理（）手续。
A、转诊
B、出院结算
C、转院 D、备案
第(11)题
退休职工申请异地安置需提供的材料（）
A、异地基本医疗保险定点三级医疗机构
B、本人身份证
C、居住地户口簿或居住证原件
D、单位证明
第(12)题
根据2018年协议，对于住院参保人员，（）
A、乙方应规范使用专用的绿色“参保患者床头卡”
B、乙方应规范使用“参保患者住院信息一览表”
C、将异地来淄就医参保人明确标识
D、开具的门诊处方至少应保存1年
第(13)题
关于过渡期，以下说法不正确的是（）
A、个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期。
B、个体劳动者中断缴费2年以上重新缴费的，视为首次参保，实行6个月的过渡期。
C、个体劳动者首次参加医疗保险实行1年的过渡期。 D、个体劳动者中断缴费2年以上重新缴费的，视为首次参保，实行1年的过渡期。
第(14)题
以下不属于我市城乡居民医保门诊慢性病病种的是（）。
A、消化性溃疡
B、肾病综合症
C、精神分裂症
D、结核病
第(15)题
学生和儿童因意外伤害发生门诊医疗费用由（）相关情况说明等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续。
A、学校或家庭凭门（急）诊病历
B、诊断证明
C、门诊医疗费用发票
D、相关情况说明材料
第(16)题
按照《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准》严格落实相关的发票代存管理规定。
A、制定医保住院、门诊原始结算发票的代存、查阅等管理制度
B、有专门的档案室专橱存放，专人管理
C、保证参保人的住院、门诊结算发票的安全和完整 D、保存期限至少15年
第(17)题
以下哪项属于医保不予报销的项目？（）
A、不育症的检查费
B、性功能障碍治疗费
C、为各类会议提供医疗服务的医药费
D、用于预防保健的药品费用
第(18)题
关于医保结算，下列说法正确的是：
A、医保结算必须使用医保专网。
B、医疗机构的结算地点如需变动，需向医保经办机构申请。
C、门诊、药店的医保结算加密卡可以转借他人。
D、医疗机构的医保专网和互联网应硬件隔离。
第(19)题
定点医疗机构应妥善保管好加密卡，严格按照加密卡申请表填写使用单位、使用地，不得（）他人，不得改变使用场地和设备。
A、转借
B、赠与
C、培训 D、求教
第(20)题
区县属（）、（）和（）由教育部门负责代收代缴。
A、中专和技校学生
B、成年居民
C、中小学阶段学生
D、入园儿童
第(21)题
门诊慢性病结算时先由个人账户资金支付，个人账户资金不足时纳入统筹结算。
A、正确
B、错误
第(22)题
符合享受护理保险待遇的参保人，在医养结合机构、社区养老机构以及居家居住的，每人每月享受护理补助金标准分别为1200元、900元、600元，不足月的每天分别为40元、30元、20元。
A、正确
B、错误
第(23)题
城乡居民中断缴费的，应当以参保时的缴费标准（含财政补助部分），补足应缴未缴城乡居民基本医疗保险费。
A、正确 B、错误
第(24)题
门诊慢性病申请集中受理时间为上半年5月15日至30日，下半年11月15日至30日（节假日除外）。
A、正确
B、错误
第(25)题
医疗机构在进行药品目录对应时，只要对应的报销比例正确就行，药品不必做一一对应。
A、正确
B、错误
第(26)题
定点医疗机构成立病种分值审核医疗小组，由负责医保工作的工作人员任组长，3—5名熟悉基本医疗保险政策且熟悉病种分值结算政策的临床、护理等专业人员为成员。
A、正确
B、错误
第(27)题
《药品目录》“备注”栏标有“◇”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。
A、正确
B、错误
第(28)题
医保卡资金可以冲抵门诊慢性病起付线。 A、正确
B、错误
第(29)题
定点医疗机构要加强收费项目医保编码对应管理，安排专人负责编码对应工作，对各类医疗项目医保编码严格对应。
A、正确
B、错误
第(30)题
《药品目录》“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付，工伤保险支付药品费用时同样受限定支付范围限制。
A、正确
1资料来源与方法
根据2012年-2014年我院门诊医保拒付数据,分析自医保服务医师实施以来,参加医保服务医师科室拒付金额与拒付人次比的变化趋势。
2结果
试点科室门诊医保拒付金额占比与拒付次数占比较实施前有明显下降,且呈逐年下降趋势,见表1。
3分析
3.1拒付结构分析
门诊医保拒付主要分为累计开药超量、单次开药超量、不合理使用检查和治疗、超医保目录限制。我院拒付人次最多的为累计开药超量,拒付金额最多的是超医保目录限制。
3.2拒付原因分析
主观原因:医师对医保政策学习不到位,执行不严谨。
客观原因: 部分药品规格、 包装、使用情况不统一等造成累计开药超量。医保政策要求医保目录有适应症的按适应症支付, 无适应症的以说明书为依据,但是目前临床医学呈快速发展态势,而药品说明书往往滞后,一些纳入教科书的治疗方案并未写进药品说明书,导致医生为追求好的治疗效果,而难以兼顾医保政策规定。例如,对于系统性红斑狼疮的治疗方法,国内认为以激素与环磷酰胺合用治疗狼疮肾炎为好,因为环磷酰胺与激素联合治疗能有效地缓解病情,阻止和逆转病变的发展,改善远期的预后;但在环磷酰胺的说明书中的并没有将治疗系统性红斑狼疮列入适应症,导致医保基金拒付。
4讨论
医保服务医师管理制度是一项新的医保管理制度,经过与临床试点科室的磨合,目前已形成了一套“医保中心—医疗机构医保管理部门—临床科室及医生本人”的科学反馈机制。
4.1 “一个办法,两个协议”三位一体管理模式
朝阳区医保中心创建 “ 一个办法,两个协议”医师管理制度,形成 “以协议为基础,以积分为手段,以评优为目的”的三位一体管理模式。
“一个办法”:推行《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)》。
“两个协议”:与定点医疗机构签署《朝阳区基本医疗保险医师管理定点医疗机构服务协议》;与医师签署《朝阳区基本医疗保险服务医师管理医师服务协议》。
积分管理:医保服务医师一年内个人总分为12分,违规扣分按协议年度累计,每年4月1日清零。扣分情形根据违规情节分为5档23种。医师累计扣分达12分即被出示黄牌警示,记入医保服务医师诚信档案;黄牌警告期间涉及的医保费用医疗保险基金不予支付。警告1次,医保服务医师资格暂停6个月;警告两次,暂停两年;警告3次,永久取消医保服务医师资格。
奖惩机制:对医保服务医师管理工作表现突出的定点医疗机构,予以考核加分。对年度内黄牌警告人数占医保服务医师总数10%以上的定点医疗机构,直接取消年终考核评比奖励资格。
4.2医保服务医师制度下的医疗机构管理
4.2.1医师准入。按照朝阳区医保中心要求,将符合医保服务医师管理规定的医师名单上报区医保中心,审核合格后纳入朝阳区医保服务医师信息管理库,再经过医保服务医师培训、 签订医保服务医师协议、获得医保服务医师资格证后方可准入,取得为医保患者服务的资格。定点医疗机构新聘任或调入医师,符合条件的应及时办理备案;定点医疗机构所属医保服务医师离(辞)职、退休等,应办理注销医保服务医师备案;定点医疗机构所属医保服务医师注册事项,如医师姓名、执业证书号、执业类别、执业范围等,发生变更,应办理医师信息变更备案。
4.2.2政策培训。医院医疗保险办公室根据《朝阳区基本医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议》, 定期对医保服务医师进行医疗保险政策培训。组织医师学习《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)》,明确医保服务医师责任;结合医保拒付及服务医师扣分情况进行分析讨论,对共同存在的问题,探讨解决办法。违反服务医师管理办法各项规定的,医保中心都将扣除相应的分值。例如,单次开药超量,医保服务医师就会被扣1分,扣除分值与拒付金额无关;扣分达到12分,将被取消医保服务医师资格。我院就诊患者中约70%为北京医保人群, 取消医保服务医师资格也就意味着医师资格的终止。医保服务医师经过学习培训,对医保政策有了比较全面系统的了解,自律性也大大提高。
4.2.3科室互动。我院医保办建立了医保服务医师微信平台,将医保政策以及朝阳区医保中心每月对医保服务医师的扣分及拒付情况进行统计、 分析的数据发放到微信平台,提醒大家关注。同时,我院医保办每月还将医保拒付单通过微信发送给相关科室医保联络员,医保联络员下载后交由责任医师签字,反馈至本院医保办。 医师有各种医保问题也可发到微信平台,由我院医保办工作人员随时给予解答。
4.2.4约谈预警。医保服务医师管理模式采用积分制管理,年度累计扣分达12分,朝阳区医保中心将中断医保医师服务6个月。鉴于此管理方式, 我院医保办对违规扣分达到6分的医师给予重点关注,与之共同分析违规原因,对照医保医师服务协议认真学习,加强记忆。对于违规扣分达到8分的医师,将向违规医师所在的科室及科主任发送预警告知书,及时提示科主任关注本科室的医保工作,加强对医保服务医师的管理,并通知该医生参加由朝阳区医保中心组织的医疗保险政策培训。
4.3反馈机制:与上级医保管理部门沟通
城乡居民大病保险（即大病医保）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。从全国看，目前已经有一半地区可以实现参保人员待遇支付。根据保监会披露的数据，截至2014年年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。
根据相关规定，城乡参保参合居民以人均30元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金，大病医保资金从城乡居民医保基金中按统筹标准划转。然而，目前全国各地的基本医保大部分是地市级统筹，甚至是县级统筹。对于不同的统筹地区，大病医保资金的筹资压力也有差别。因此，在推进的过程中，资金筹措压力和医疗费用增长控制问题仍是重要障碍。
此外，医疗费用增长也给大病医保基金支出带来压力，如何控制费用增长值得关注。2015年，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险财政补助标准从每人每年320元提高到380元。有专家提出，适当提高筹资额是需要的，但提高筹资额很容易陷入筹资额增加、医疗费用上涨、收支缺口加大和再提高筹资额、费用再上涨这样的恶性循环，而且会加重所有家庭的缴费负担，不是可持续的运营模式。（摘自新华网）
室内装修 警惕光污染
白光污染。装有玻璃或镜子的墙面、磨光大理石地板及各种涂料等装饰反射的光线。解决方法是尽量少在墙上装镜子、玻璃等饰品；选择光反射系数低的涂料，墙面以米黄、浅蓝等浅色为主；避免使用经过抛光的地板砖。
彩光污染。是由家中各种彩色光源引起。家庭用的照明灯、电视、电脑等带屏幕的电器也是主要污染源。解决方法是客厅、书房、厨房中起主要照明作用的大灯最好选择冷色调；而卧室、卫生间、阳台宜采用暖色光源，光线照射方向避免直射眼睛。（摘自《科技报》）
什么是当季水果
一月专吃猕猴桃；二月甘蔗营养高；三月菠萝正当令；四月山竹胃口调；五月草莓为上品；六月水果属樱桃；七月桃子全身补；八月西瓜暑气消；九月葡萄抗氧化；十月白梨把肺保；十一苹果人皆益；十二橘子维C高。（摘自《百科知识》）
好的阿胶是琥珀色的
阿胶的主要成分是驴皮。从颜色看来，好的阿胶色如琥珀，时间长了泛微黄，按中药的理论来说，色赤者入心，阿胶色似琥珀入心，养血、补血、活血、调血；微黄入脾，脾为后天气血生化之源。（摘自《保健养生》）
小儿夜间盗汗查查是否缺钙
张女士的女儿今年3岁半了，从她有印象起，女儿睡觉特别爱出汗，平时都是刚睡下出汗，到了下半夜就没汗了，可是大概一个月前，孩子变得整夜都爱出汗了，每次摸她身上都是湿的，身上冰冷。眼看女儿体质越来越差，感冒发烧次数日渐增多，精神不振，张女士这才意识到女儿的身体健康出了状况，于是带着女儿到儿童医院就诊。经医生诊断，小孩是由于缺钙引起的病理性盗汗。
据儿科专家说，由于小孩新陈代谢旺盛，加上平常活泼好动，有的即使晚上上床后也不得安宁，所以入睡后头部背上也会出汗。一般来说，出汗不多，出汗的时候觉得很热而非身上冷冰冰的，问题都不大。如果像张女士的女儿那样，出汗很多，身上冰凉时就不能大意了。从医学上来讲，这两种情况称之为生理性盗汗和病理性盗汗。
所谓生理性盗汗是指孩子发育良好，身体健康，无任何疾病引起的睡眠中出汗。比如，家长往往习惯以自己的主观感觉来决定孩子的最佳环境温度，喜欢给孩子多盖被子，而孩子因为大脑神经系统发育尚不完善，又处于生长发育期，身体代谢旺盛，只有通过出汗散发体内的热量来调节体温。另外，孩子在入睡前喝牛奶、麦乳精或吃巧克力等也会引起出汗，这些情况都属于生理性盗汗，家长不必惊慌。
病理性盗汗临床上表现小儿整夜睡眠汗出如雨，衣湿床润，并且伴有精神不振、哭闹、营养不良、易惊醒等症状，这些症状临床上比较常见的是由缺钙所引起。此外，佝偻病、结核病也常伴有以上症状，因此家长对此千万不能掉以轻心。那么家长们该如何防治小儿夜间盗汗呢？儿科专家给出的建议是：对于生理性盗汗一般不主张药物治疗，而是采取相应的措施，祛除生活中导致高热的因素。对于病理性盗汗的小儿，应针对病因进行治疗。缺钙引起的盗汗，在医生指导下应适量补充鱼肝油、钙片，多晒太阳，促进钙的吸收；饮食上也应注意多食富含钙质的食物，如鱼、虾皮等。需提醒家长们的是，当遇到孩子夜间盗汗分不清是生理性还是病理性时，一定要先观察，不要大意或者随便用药，应及时到医院就诊，查查是否缺钙或者排除其他因素！（湖南省儿童医院检验技士 胡琼）
每天吃鱼可降低脑中风风险
1月被称为“脑中风之月”，患上脑中风，年死亡率20%左右，是急性心硬的4倍，致残率60%。南京军区南京总医院神经内科的专家团队通过研究发现，鱼肉中的蛋白质不仅能够补脑，还能够降低脑血管病的发病风险。每天的饮食结构中增加20克蛋白质的摄入，脑中风的发病风险最高可降低26%。（摘自《中国剪报》）
暂住证将彻底退出历史舞台
《关于全面深化公安改革若干重大问题的框架意见》及相关改革方案，已经中央审议通过。方案涉及100多项改革措施，提出要取消暂住证制度，全面实施居住证制度。（摘自《深圳特区报》）
染发剂弄手上怎么洗
染发可以令人精神焕发，帅气靓丽，但是染发的过程可能遇到一些麻烦，比如不小心将染发剂弄手上要怎么办呢？
1、用热水泡5分钟再用肥皂搓洗，泡在肥皂水里，反复几次应该会越洗越淡的。
2、如果是当场弄到手上，就即刻用大量清水清洗。如果已经染在皮肤上了，最有效的方法就要用氨水或冷烫液，慢慢擦拭，很快就可以洗掉。
一、通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的；故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的；每次扣10分，罚款200元。
二、隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；不配合农合医保管理科审核检查的；允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院的；为非医保医师签名开具医保处方、或允许非医保医师使用本人医保医师名义诊治医保患者的；拒收或推诿收治范围内参保病人的；人为造成参保患者分解住院的；未经严格核实就诊缘由，将不属于医疗保险基金支付范围纳入支付范围的；每例扣3分，罚款20元。
三、开大处方，或超规定剂量开药的；医疗收费有变通收费、分解收费、滥收费的；不按实际病情诊断和治疗的；违反诊疗常规或用药规范治疗的；对个人自费的项目和药品不履行告知义务，导致参保人员投诉的；入出院记录不真实、不完整、不规范，用药及辅助检查无记录；未核实参保人员身份，导致冒名诊治未出现后果的；每例扣1分，罚款20元。
四、特殊检查项目如彩超、CT、MRI等应履行内部审批制度，未审批者，每个检查项目扣1分，罚款20元。
五、手术科室目录外应<9%，非手术科室目录外<7%，每超1个百分点罚款50元.六、科室次均费用比去年同期增加500元以上者，罚款50元。
七、科室全年目录外<7者，每下降1个百分点奖励50元；全年未扣分、控费表现突出的医生每人奖励50元。
[申论写作标题示例]
1.让大病保险守住社会保障底线 2.大病医保——要全覆盖还要真公平
3.大病医保城乡全覆盖，给公众“稳稳的幸福” [申论写作开头示例] 1.“救护车一响，一头猪白养”，这句流传多年的民间谚语，也许很快就要成为历史。近日召开的国务院常务会议决定，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高。到2017年，要建立比较完善的大病保险制度。
2.近年来，随着社会保障政策的发展，城乡居民的医疗保障水平已有较大提升。但因大病而出现的致贫返贫现象，仍然存在。在这个背景下，国务院发出完成大病医保全覆盖，无疑是事关民生政策扩容的又一利好消息。
[申论写作结尾示例] 1.民生问题无小事。大病保险从无到有，从试点到全面铺开，都是政府重视民生工作的体现。而大病保险仍然需要不断完善，只有在不断完善的过程中，才能不断提高公众的幸福指数，“病有所医”的目标才能最终实现。
2.总之，大病保障是衡量一国民众医疗保障水平的重要标准。用总理的话说，抓紧和完善大病保险制度，是社会托底和医改的重要内容。从某种意义上说，大病保险要想成为每个人的保障和福祉，需须从保障水平、风险管控、营运成本、服务质量上下工夫，使之成为完善国家治理机制的新亮点。
一、单项选择题
1、面神经炎的特点下列哪项表述是错误的 A．临床特征为一侧面部表情肌突然瘫痪 B．常为单侧
C．20～50岁最多见，女性多于男性 D．贝耳征阳性
E．病侧舌前2/3味觉丧失
2、头痛连齿者，病在 A．太阳经 B．少阴经 C．阳明经 D．少阳经 E．厥阴经
3、脑脊液检验的适应证应除外
A．脑膜刺激征
B．疑有颅内出血
C．颅内压显著增高
D．疑有脑膜白血病
E．有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状及体征而考虑为神经系统疾患时
4、具有镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫作用的药物是
A．苯妥英钠
B．苯巴比妥
C．水合氯醛
D．戊巴比妥
E．氯丙嗪
5、某男，28岁。5年来反复咳嗽，咯大量脓痰，痰中带血或咯血。首先考虑的是
A．支气管内膜结核
B．支气管扩张
C．慢性支气管炎
D．支气管肺痛
E．肺脓肿
6、急性脑出血有脑疝形成征象，最急需的措施是
A．脑CT检查
B．脑MRI检查
C．腰椎穿刺
D．可快速静脉推注利尿剂
E．脑血管造影
7、患儿11岁，1年来反复发作四肢关节游走性疼痛，现关节疼痛，神疲乏力，心悸气短，动则尤甚，唇甲发绀，舌质紫暗，苔薄，脉细弱。治疗应首选
A．八珍汤
B．四物汤
C．四君子汤
D．补阳还五汤
E．参苓白术散
8、术前特殊准备不包括
A．控制血压
B．呼吸功能训练
C．肝肾功能检查
D．控制心率
E．肠道准备
9、毛果芸香碱对眼睛作用的表现是
A．松弛瞳孔括约肌、降低眼内压、收缩睫状肌
B．收缩瞳孔括约肌、降低眼内压、松弛睫状肌
C．松弛瞳孔括约肌、升高眼内压、松弛睫状肌
D．收缩瞳孔括约肌、升高眼内压、松弛睫状肌
E．收缩瞳孔括约肌、降低眼内压、收缩睫状肌
10、某男，66岁。下肢水肿，舌灰黑湿润多津是
A．阴寒内盛
B．里热炽盛
C．脾胃湿热
D．肾精亏虚
E．血虚受风
11、下列哪种类型的气胸对机体呼吸循环影响最大，必须紧急处理
A．开放性气胸B．张力性气胸C．闭合性气胸D．外伤性气胸E．月经性气胸
12、月经后期是指月经周期推迟多少天以上
A．3天以上
B．5天以上
C．7天以上
D．8天以上
E．10天以上
13、患者，男，45岁。心烦不寐，眩晕耳鸣，健忘，腰痠梦遗，舌红少津，脉细数。其病变所在脏腑为 A．心 B．肾 C．肝
D．心、肾 E．肝、胃
14、某女，19岁。肘关节肌肉酸痛重着不移3个月，伴有肿胀，肌肤麻木不仁，阴雨天加重，苔白腻，脉濡缓。针灸治疗除主穴外，应加取 A．膈俞、血海
B．曲池、尺泽
C．曲池、大椎
D．肾俞、关元
E．足三里、阴陵泉
15、肾功能不全尿毒症期的内生肌酐清除率
A．l0ml/分钟B．20ml/分钟C．30ml/分钟D．40ml/分钟E．50ml/分钟
16、独活具有的功效为
A．健脾
B．行气
C．活血
D．止痉
E．解表
17、关于急性脑血管病的病因病理，下列哪项不正确 A．血管壁病变最常见的是血管损伤
B．血液流变学异常如高粘血症
C．心脏病及血流动力学改变如高血压
D．颅外的空气栓子进入脑血液循环
E．颈椎病的影响
18、不属于六淫共同致病特点的是____ A．外感性
B．季节性
C．相兼性
D．传染性
E．地域性
19、患者，男，42岁。患菌痢已1年余，时发时止，乏力纳呆，嗜卧怕冷，大便粘液夹有血液，舌淡苔腻，脉虚而数。痢疾发作时，粪便镜检30～40个白细胞/高倍视野。其证型是（）A．休息痢 B．寒湿痢 C．湿热痢 D．阴虚痢 E．虚寒痢
20、关于肺结核的中医病因病机叙述正确的是
A．病情的轻重与“瘵虫”袭肺的强弱有关
B．内外因素可以互为因素，但以“瘵虫”袭肺为关键
C．肺痨初期为阴虚，进一步可导致气阴两虚，甚则阴损及阳，但以阴阳两虚为主
D．肺痨的外因是“瘵虫”袭肺，内因为正气虚弱
E．以上都不是
21、小儿鹅口疮的病原是 A．腺病毒 B．白色念珠菌 C．单纯疱疹病毒 D．链球菌
E．金黄色葡萄球菌
二、多项选择题
1、有关窦性P波的描述，下列哪项是错误的
A．在大部分导联呈钝圆形，可有轻度切迹
B．P波方向在Ⅱ导联可向下
C．P波时限小于0.12s
D．心率在正常范围时，成人P—R间期为0.12～0.20s
E．P波方向在aVR导联向下
2、肾病综合征的中医证型，不包括的是
A．湿热内侵
B．水湿浸渍
C．肾阴亏虚
D．脾虚湿困
E．瘀血阻滞
3、其治疗措施首选 A．人工周期
B．中药活血化淤十输卵管内注药 C．人工授精 D．试管婴儿 E．溴隐亭治疗
4、以下不是形成癃闭的病因病机的是 A．湿热蕴结膀胱 B．瘀血内结 C．结石阻塞
D．肾阳不足，气化不利 E．肾气不固
5、被称为“中精之府”的是
A．脉
B．骨
C．胆
D．胞宫
E．脑
6、男性，55岁。Graves病史10年，间断治疗，近因合并心律失常被诊断为甲亢性心脏病，其最可能发生的心律失常是 A．房室传导阻滞 B．房室交界性早搏 C．室性早搏 D．心房颤动 E．心房扑动
7、暴发型流脑脑膜脑炎型对症治疗的关键是 A．退热、止惊
B．脱水降低颅内压
C．补充血容量
D．吸氧
E．使用糖皮质激素
8、某患者因剧烈腹痛到乡卫生院就诊，因医生诊断、治疗错误，造成该患者功能障碍，经县医疗事故鉴定委员会鉴定为“三级医疗事故”。其家属对鉴定结论持有异议，认为应届“二级医疗事故”。该事故进一步处理解决的正确程序是 A．接到结论通知书十五日内，向法院提起行政诉讼
B．由县级医疗事故鉴定委员会重新鉴定
C．接到结论通知书十五日内，向上一级卫生行政部门申请复议
D．由当事人所在的医院与患者家属协商解决
E．此鉴定为最终鉴定结论，上报有关部门备案
9、诊断返流性食管炎最准确的方法是
A．内镜检查B．24小时食管pH检查C．食管吞钡X线检查D．食管滴酸试验E．食管测压
10、固冲汤用于 A．实热型崩漏 B．虚热型崩漏 C．血瘀型崩漏 D．肾阳虚型崩漏 E．脾虚型崩漏
11、患者突然大汗淋漓，汗出如油，精神疲惫，四肢厥冷，舌卷少津，脉大无力，应选用
A．生脉散B．参附汤C．归脾汤D．补中益气汤E．独参汤
12、肠梗阻诊断过程中最重要是 A．高位还是低位
B．机械性还是动力性
C．单纯性还是绞窄性
D．完全性与不完全性
E．什么原因引起
13、以下哪项属于恶色__ A．赤如鸡冠 B．黑如乌羽 C．青如翠羽 D．白如豕膏 E．黄如枳实
14、患者外感风邪，头痛较甚，舌苔薄白，脉浮。治疗宜首选 A．川芎
B．羌活
C．麻黄
D．牛膝
E．葛根
15、以下哪项不是面色发青所属病证__ A．痛证 B．寒证 C．惊风 D．痰饮 E．血瘀
16、不属于中毒性菌痢的抗休克治疗的是
A．扩充血容量
B．补碱纠酸
C．病原治疗
D．应用血管活性药物
E．应用糖皮质激素
17、流行性出血热临床上的五期经过顺序正确的是____ A．发热期、低血压期、多尿期、少尿期、恢复期
B．发热期、多尿期、低血压期、少尿期、恢复期
C．发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期
D．发热期、出血期、低血压期、少尿期、恢复期
E．发热期、出血期、少尿期、多尿期、恢复期
18、患者，男，52岁。右上腹疼痛2个月，右胁胀满，胁下肝块触痛，烦躁易怒，恶心纳呆，面色微黄不荣，舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。实验室检查：甲胎球蛋白510ng/ml，β超示右肝叶占位性病变，直径5cm，其证型是
A．热毒伤阴
B．湿热瘀毒
C．气滞血瘀
D．水湿内停
E．肝脾瘀血
19、某女，67岁。急性广泛前侧壁心肌梗死3天，晕厥2次，心室率38次/分，律齐，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞。首选 A．异丙肾上腺素
B．阿托品
C．人工心脏起搏器
D．麻黄素
E．溴苯辛
20、血白细胞总数增多，可见于____ A．伤寒杆菌感染
B．冉生障碍性贫血
C．急性失血
D．使用氯霉素
E．脾功能亢进
21、具有活血止痛，行气解郁，凉血清心功效的药物是
A．川芎
B．丹参
C．延胡索
D．姜黄
一、与卫生部门联合, 打造高素质定岗医师队伍
淄博市医疗保障部门联合市卫生部门加强了对各定点医院临床执业医师业务培训力度, 根据全市医疗机构所处位置划分若干个培训点, 采取先培训骨干人员、再由骨干人员对各培训点人员进行医疗保险培训。培训后统一组织资格考试, 考试合格发放定岗医师资格证书, 持证为参保人员提供医疗服务。截至目前, 全市共有213家定点医院的5665名临床执业医师取得医疗保险定岗医师资格, 占全市定点医院临床执业医师总数98%以上。
二、以信息化建设为契机, 对定岗医师实行网络化管理
淄博市以推行医疗保险实时联网为契机, 对全市各定点医院定岗医师统一实行网络化管理, 定岗医师为参保人员提供住院医疗服务, 定岗医师资料以及相关费用数据一并上传到医疗保险中心网络, 医保中心网络与医院端传输数据自动匹配。对未取得定岗医师资格和暂停或取消定岗医师资格的临床医师, 为参保人提供的医疗服务医保网络不予以结算, 费用由医院负担。
三、推行继续再教育, 纳入执业医师年度考核体系
为及时将最新医疗保险政策传达到每一位定岗医师, 医疗保障部门与市卫生局联合将对定岗医师的医疗保险知识再教育纳入执业医师年度考核体系, 与职称晋级挂钩, 获得定岗医师资格的医师须参加医疗保险知识再教育 (一次再教育合格计1个学分) , 获得3个学分以上方有资格参加定岗医师资格到期后的登记注册。
四、强化定岗医师考核, 规范医疗服务行为
在定岗医师考核中, 实行违规积分制管理, 定岗医师出现违反医疗保险政策规定行为, 一个自然年度内违规累计扣6分的, 将给予书面警告;累计扣8分的, 将暂停定岗医师服务3个月;累计扣12分的, 按《淄博市医疗保险定岗医师医保服务协议》约定终止协议, 取消其定岗医师资格, 一年内不得为参保人员提供医疗服务。定点单位定岗医师违规人数年度内超过5%的, 将暂停定点单位的医保服务, 责令整改, 验收合格的, 方可恢复医保服务。近年来, 淄博市累计处理违规定岗医师14名, 分别给予暂停医疗保险服务资格3个月、全市通报批评, 累计追回医疗保险基金损失60多万元。
