医保报销审核流程

医保报销审核流程（精选8篇）

医保报销审核流程 篇1

各定点医疗机构：

为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程序，纠正参保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特制定《滕州市医疗保险住院费用审核办法》，现印发给你们，望遵照执行。

滕州市医疗保险住院费用审核办法

一、审核依据：

1、《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(枣庄市人民政府第56号令)；

2、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（枣劳社发[2000]181号）；

《、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（枣劳社发[2000]182号）；、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（枣劳社发[2000]183号）；

5、《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施项目范围》；

5、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》；

7、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）。

二、审核范围：

1、滕州市城镇职工住院费用；

2、滕州市城镇居民住院费用；

3、滕州市离休干部住院费用；

4、滕州市工伤人员住院费用；

5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用；

三、审核内容：

1、审核资料

（1）、住院医疗费报销，须提供下列材料: ①住院病历复印件；

②医疗费用正式发票；

③医疗费用明细清单;④医疗保险证（离休干部证、革命伤残军人证）。（2）、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料: ①城镇职工（居民）基本医疗保险统筹费用结算单；

②住院医疗费清单（明细和汇总）；

③住院病历原件；

④大病救助人员的结算单、发票复印件、住院病历复印件。

2、审核手续

①转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否已办理登记备案手续；

②住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续；

③特殊医疗项目是否已办理审批登记手续；

④需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保人员意见；

⑤其它按规定应办理的手续。

3、审核医疗费用

①审核病种是否符合医疗保险支付范围，排除因工伤、生育、出国、出境、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他责任性伤害等原因发生的医疗费用；

②审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对其合理性作出正确判断的医疗费用。包括医嘱中无记录，清单中存在的收费项目（含药品、检查、治疗）；住院病历中主要内容和项目发生明显涂改；病历医嘱中记载的检查无相应报告单；

③是否符合医疗服务收费标准，有无提高收费标准、分解、重复、增加收费项目等产生的医疗费;④按照因病施治、合理用药、合理检查原则，审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延住院人员、无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费。包括出院带药有无与诊断无关的药品及超过协议规定量带药；使用金额较大自费药品未征得本人或亲属签字知情同意制度发生的费用；预收的检查、治疗费用；将不符合适应指征的血液及血液制品纳入统筹支付范围的费用；

⑤审核将不属于医疗保险“三个目录”的自费项目更改、串换为目录内项目发生的费用；

⑥稽查、审核过程中其他违反基本医疗保险制度和医疗保险管理规定的医疗费用。

四、审核方式

1、定点医院每月5日前将结算资料报送市医疗保险事业处，医保处采取查阅病历、清单、核对微机凭单等方式进行审核，审核过程中有疑问的情形转交稽查科进行核实，同时将稽查过程中查实的违规人员及金额记录在案。

2、中心人民医院单次住院费用超过1万元、王开医院单次住院费用超过8千元、中医院及工人医院单次住院费用超过5千元的病历重点审核。

3、人民医院按出院人次不低于20%的比例审核，中医院工人医院按不低于50%的比例审核，王开医院按不低于80%的比例审核，其余医院100%审核。

五、审核结果的处理

1、对医疗过程、诊断治疗项目和费用情况有疑问的，必须到定点医院了解情况、查阅病历，如医院不配合检查，拒绝提供病历、清单等相关资料，此次发生的诊疗费用视为违规费用。

2、审核过程中发现的违规费用在拨付定点医院上月统筹金的总额中予以扣除，同时向定点医院出具扣除费用明细表，明细表中注明扣除人员名单、科室、金额、理由等内容。

3、审核情况及医疗保险住院患者费用指标（住院均次费用、平均床日费、平均个人负担率、统筹外药品费用比例、住院药品费用比例）将进行定期上报和公告，每月上报卫生主管部门、分管卫生的副市长，通过劳动保障网或中国滕州网公告；必要时每三个月或六个月通过滕州日报公告一次。

4、对审核结果的处理有疑义的，定点医疗机构可依据《中华人民共和国行政复议法》有关规定向同级劳动保障行政部门或上一级行政机关申请复审。

异地就医医保报销流程 篇2

异地安置审批地点为：参保单位或者街道社保所在的区县医保中心。申领到相关审批单后，填写好相关内容。

带着相关单据到异地医院医保部门盖章。然后把相关审批单返回到申请地经办机构进行批准。

异地审批的期限通常是一年，具体也就是当事人从办理日起开始到第二年的当天。一年之内是不可以变更的。若审批期限已经到期，仍在异地的当事人就需要在去相关部门进行重新审批。

身在异地的当事人必不可少的要在异地选医院，各个地区对于就医者能选择几家医院的规定是不一样的。一般是可以选择两家到三家。

社区医保报销 篇3

北京市副市长丁向阳参加平谷团讨论时，回应了“养老券不好使”等问题。北京社区医保的报销水平，本年拟提高到90%，以加大社区医院对患者的吸引力;劳动部门将推出半公益化家政公司，所有家政员均为该公司的员工，雇主直接跟该公司对话，由公司解决家政纠纷。问题1社区医生流失，将扩大社区药品目录

在回答记者问题时，丁向阳坦言，由于待遇等各个方面的问题，京城社区医院的医生正在流失。政府目前正在出台政策，遏制流失现象，“优质医疗资源贬值，为小病、初诊服务，这些其实应该是社区医院做的事情。”

他表示，为提升社区医院的吸引力，平衡城市医疗资源，北京将提高社区医院的报销比例，本年内拟提升至90%。据了解，目前北京基本医保社区门诊报销比例为70%。

他说，同时，还将扩大社区医院药品供应目录，全面推行社区医院双向转诊，配置全科医生。“建好全市的社区医院，就等于建了很多医院”。

丁向阳预测，通过社保卡全面推行，老百姓电子病历逐步建立，社区医院将成为老百姓就医问诊的主力。

问题2 养老券不好使，发券为规范为老服务市场

去年，北京推出养老券，居家养老的老人持券，可以享受送餐、理发、清洁等服务。但是，由于养老券不能跨区使用、未覆盖所有生活需求，一些老人反映“养老券不好使”。对此，丁向阳表示“刚开始可能不够方便，但即便如此，还是要发养老券，而不是现金”。

他解释说，政府发行养老消费券的目的，在于建立一个规范的为老年人服务的市场，以适应未来的老龄化社会需求。但市场形成需要一个漫长的过程，北京的为老服务市场，目前只是“蹒跚学步”，三至五年后才能初具雏形。而发放养老券就是为老服务市场的“敲门砖”，吸引企业加入，“微利，但市场庞大，一年的营业额可以达到几千万、几亿，肯定有企业乐于参与。通过市场竞争，政府选出价格最低的、服务最好的”。

丁向阳形容说“这是用市场智慧制定政策，解决养老问题”。

据其介绍，去年养老券发行之初，老年餐桌本打算直接品牌化，由马兰拉面、华天快餐等知名快餐企业担任“大厨”，但试运行后，发现为老服务距离品牌化还有一段很长的距离，“最后就近选择餐饮企业，以居家养老居住地附近的餐馆为主，谁愿意做、谁做得好，就能拿到政府补贴”，他表示，北京的为老服务市场，将沿着老年餐桌轨迹运行，逐步过渡到品牌化阶段。

问题3 家政市场不够规范，半公益化家政公司定向招生

去年桑兰保姆事件，使京城家政服务市场备受关注。昨日，丁向阳回应说，今年五一，北京劳动部门将推出一个全新的产品———半公益化家政公司，所有家政员均为该公司的员工;雇主直接跟该公司对话，由公司解决家政纠纷，“就是新加坡等地区的做法，人力社保局考察多个国家和地区，最后形成了北京的模式”。

据其介绍，劳动部门即将推出的家政公司，从业人员全部“定向招生”，选自贫困地区;从业前必须接受为期半年至一年的专业培训，培训内容除了家政业务，还有心理和文化课。考试合格，获得上岗资质后，跟公司签订劳动合同，成为正式员工，享受养老保险等待遇，每月从公司而非雇主手里拿工资。雇主则直接面对公司，跟公司结算，一旦引发家政纠纷，也跟公司算账。

医保报销 篇4

（仅限我中心单位参保人员,我中心为社会保险费收缴服务的代办机构，报销时间相对较长。请各参保单位注意！）

1、没有“上传标识”的单据录入具体操作步骤及流程如下：

2、有“上传标识”的单据录入具体操作步骤及流程如下：

3、诊疗费的录入：

录入身份证号点击查询→

保存

4、录入报销单据的前提及注意事项：

★ 确定单位信息及报销人的信息必须在数据库中；单位的数据采集（普通单位版）必须升级到V2.4.6版本。

★ 自2007年7月1日起，参保人员到基本医疗保险定点医疗机构就医时，必须出示《北京市医疗保险手册》（蓝本），（蓝本）封皮内页中间位置必须贴有参保人员基本信息的条形码；门诊就医时未能出示（蓝本）的，当次就医不能享受医疗保险待遇。

★手工报销的范围仅限：外埠、定点药店、急诊留观的费用、参保人死亡并已做减员的（如死亡未减员的仍走上传），急救中心的费用、其余的费用均应按上传费用报销。

★ 如遇突发疾病等特殊情况，参保人员不能持（蓝本）就医时，需由定点医疗机构向参保人员提供急诊诊断证明、加盖急诊章的收费票据及急诊处方和明细单，并以手工报销方式进行费用申报。★ 每个人的所有单据要一张一张的录入。

★医疗费用报销时，须将社区服务中心药费单据进行单独汇总申报（具体报送日期见人才网的通知或单位银行托收单）。★在录入报销人员的身份证号码时，身份证号码最后的号码X一定要大写。

★ 生成的文件为.txt文件，生成的文件名称不能作任何更改。将有“上传”标识和无“上传”标识的医疗费用单据分别粘贴、汇总、录入、保存、生成文件及报盘报表。

★ 数据采集软件企业版2.4.8补丁下载网址：http://yb.capinfo.com.cn 或http://

5、补充说明：

★须核对职工门诊收据及处方上的姓名是否一致；核对收据（含诊疗费）张数和总金额；医疗费用收据与处方须一致；

★处方须配有明细清单，并将明细清单贴在处方之上；急诊费用的处方必须是急诊专用处方；核对检查费用、治疗费用的收据，须将其明细清单贴在此张收据的后边；

★将所有的诊疗费集中放在前面，其它单据必须按时间的先后顺序进行排列；将所有的医疗费用单据展开，正面向上，所有单据向左上靠齐并粘贴；

★急诊留观的要有留观证明，要检查《医疗保险手册》中是否有住院记录，以便确定是否按住院报销；报销急诊留观和全额垫付住院的医疗费用，须要带报销人员的《医疗保险手册》；住院期间发生的门诊费用不予报销。

★住院费用必须与医院直接结算，如没有直接结算的，需要提供《医疗保险手册》、诊断证明、北京市住院收费专用收据、住院费用结算清单、明细单及《全额现金垫付住院／门诊特殊病费用手工报销申请表》。

★上环、取环、人流等计生费用，必须与门急诊费用分开，不能混淆申报；有外伤史的门诊手术费用，须提供写有外伤原因的诊断证明和造成外伤原因的相关证明。

★长期驻外人员的报销需要注意的地方是：需要提供诊断证明、处方、药品单价明细单、药品通用名称。职工因公出差患急症不能回本市就医的，报销时需要提供因公出差证明（此证明由单位出具并加盖单位公章）、诊断证明、处方、费用明细单等。★将整理并粘贴好的单据和打印出的表格，及软盘一并由单位经办人交到市人才社保部。

★每年医疗费用报销截止时间为：次年1月5日，节假日不顺延。根据市医保要求，今年社区服务中心发生的药费单据需要单独报送，所以具体的报送时间见人才网或单位银行托收单，节假日不顺延。

备注：《全额现金垫付住院／门诊特殊病费用手工报销申请表》见下页。

全额先进垫付住院／门诊特殊病费用手工报销申请表

参保单位名称（盖章）：单位社保登记号：

医保报销 篇5

发布日期：2012-09-21字号：大 中 小【打印】

为了做好参保大学生校外门诊医药费报销的工作，根据《 合肥工业大学在校大学生参加城镇居民医疗保险实施办法 》（合工大政发[2010]136号）文件精神，现将相关事项通知如下：

1.参保大学生校外门诊医药费报销, 原则上由本人到现场报销，特殊情况委托他人，须出具由报销人签授的委托书，方可代为报销。

2.参保大学生校外门诊医药费报销, 必须携带本人身份证和学生证、校医院转诊单(急诊除外)、定点医院门诊发票、病历、学校交费的农行卡，否则无法报销。

3．根据学校文件规定，学生报销按保险年度进行，每年报销两次，年度限额为2000元。学生本次所报医药费发票期限：2012年4月1日--2012年9月30日。请于以下规定的时间、地点前往办理。

4.报销时间地点：上午：8：00—11：00下午：2：30---5：00

2012年10月13日屯溪路校区校医院医保办

2012年10月14日翡翠湖校区翡翠湖校区校医院一楼

5.咨询电话：2903425

请各学院务必通知到全体学生，并请同学们相互转告。

校 医 院

医保报销的知识 篇6

医保报销

1、个人现金支付金额：

指患者需自己负担的金额。

2、医疗保险基金支付金额：

指医保基金支付的费用总额。包括：门诊大额支付、退休补充保险支付等支付方式。

3、起付线：

即起付标准以下费用，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。

4、医疗保险范围内金额：

本次医疗费用中属于医保报销范围内的金额。

5、累计医保范围内金额：

截止本次费用结算时，本年度纳入医保报销范围内医疗费用的总额。

6、年度门诊大额累计支付：

截止本次费用结算时，本年度内医保为参保人门诊累计支付费用的总额。

7、个人支付、自费金额：

指患者需负担的金额，由自付一、自付二、自费金额组成。

自付一：

指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括：起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。

自付二：

指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品，如果自费的比例为10%，则自己要承担10元。这就属于自付二。

自费：

指标注为“全自付”的药品、检查费用总额，需患者自己支付。

提醒：居民医保报销计算方法跟职工医保类似，只是报销比例有所不同，不同地区的报销比例也不太一样。

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医保卡报销范围 篇7

急诊可以报销的范围

急诊观察室留院观察其中有如下病症急性严重外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤、突然急性腹痛、突发高热、突然出血、吐血、有内出血象征、腹泻、严重脱水、休克、有抽风症状或昏迷不醒者耳鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍呼吸困难者发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者中毒、淹溺、触电、急性尿闭、急性过敏性疾病、烈性传染病可疑者以及其他主治医师以上认为危及生命应予急诊抢救者。

可以报销的检查项目

1、应用χ—射线计算机体层摄影装置立体定向放射装置γ—刀、χ—刀

2、心脏及血管造影χ线机含数字减影设备

3、核磁共振成像装置MRl4、单光子发射屯子计算机扫描装置SPECT

5、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查医疗项目和单项费用超过200元次的检查医疗项目。

可以报销的治疗项目

1、体外振波碎石治疗、高压氧治疗、医用直线加速器治疗、重症监护及抢救的CCU、ICU病房治疗

2、肾脏移植、心脏瓣膜移植、角膜移植、皮肤移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰岛移植

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工髋关节等体内人工器

官的置换及安装心脏搭桥术、心导管球囊扩张术

4、血液透析、腹膜透析

5、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目。

6、单项费用超过200元次的治疗项目。

参保流程

城镇职工用人单位到市医保中心领表登记——填写参保表格—→上报医保中心审核、整理、录入—→反馈给用人单位核对—→医保中心核定参保资料建立保险关系—→医保中心向用人单位发缴费核定单制作个人账户医疗保险IC卡以下简称医保IC卡—→用人单位每月向医疗保险经办机构办理缴费核定手续—→职工凭医保IC卡享受医疗保险待遇—→内有变更情况需办理变更手续。城镇居民参保资料交社区居委会审核并填写申请表—→领取缴款单到指定银行缴费并把回单及IC卡费交社区—→到社区领取专用收据及医保IC卡—→缴费次月日起享受医保待遇 缴费时间每年9月1日至12月25日缴纳下一基本医疗保险费。

在校学生学校填写参保花名册新参保学生与续保学生名单按班级分开填写汇总参保资料代收保费及医保IC卡费—→学校领取专用收据及医保IC卡—→缴费次月日起享受医保待遇 门诊就医流程 参保病人携带医保病历、医保IC卡—→在定点医疗机构医保窗口挂号—→门诊医生诊断开出处方、检查治疗申请单—→持医保IC卡到医保专用窗口缴费—→领取结算清单—→到门诊药房取药、进行检查治疗。

住院治疗流程

携带医保病历、医保IC卡、住院证—→到定点医院医保科登记、审核—→医保住院窗口刷卡预交个人应负担费用—→住院接受治疗医院打印日费用清单

病人或家属签字—→出院出院窗口划卡结算个人应负担费用医院打印总费用清单及结算表病人签字。

门诊特定项目办理及报销流程

符合条件的参保患者到定点医院医保科领取申请表—→填写个人资料及申请理由—→专科医生意见、科主任签字—→定点医院医保科审核盖章—→持医保IC卡、申请表、病史资料到市医保中心审批备案—→按城镇职工、城镇居民医疗保险管理办法检查、治疗用药—→到医保中心报销。家庭病床办理流程 参保人本人申请职工还需经用人单位同意—→由定点医疗单位经治医师出具家庭病床通知单—→凭医疗保险证和病历报经医疗保险经办机构审查同意后办理。

转外就医流程

参保人员市内定点医院就医—→病情较重需转外就医—→收治医院会诊、填写《转院审批表》—→医院医保科审核同意—→市医保中心复核盖章—→执行逐级转院制度转院就医—→诊疗结束凭病历、医保IC 卡、医疗费收据和住院医疗费明细账等到市医保中心审核报销。

异地就医流程图

一参保人员在异地突发疾病住院—→到当地的基本医疗保险定点医疗机构就医—→通知南宁市医疗保险经办机构备案住院费用在出院时先由个人现金垫付—→诊疗结束后凭相关材料到市医保中心审核报销。

二异地居住三个月以上的参保居民到南宁市医保中心办理异地就医的报备手续—→选择当地的定点医疗机构就医—→参保居民在异地发生的医疗费用先由个人现金垫付—→诊疗结束后凭相关材料到市医保中心审核报销。

生育保险结算流程图

参加生育保险单位的女职工选定的医院就诊不符合规定的费用由个人向医

郑州职工医保报销比例 篇8

统计显示，截至2014年年底，全市城镇基本医疗保险参保人数已达324.31万人。针对近年来参保人员在门诊治疗慢性病的实际需要，为切实减轻参保人员的医疗费用，自本月1日起，城镇职工医疗保险门诊规定病种实现“一个增加、两个提高”，即新增8个统筹支付门诊慢性病种，最高限额和报销比例统一提高。调整后，全市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种统筹基金支付比例由75%提高到85%，这意味着参保职工门诊慢性病报销比例增加了10%。

郑州市医疗保险报销流程包括带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

郑州参加以及报销医疗保险流程如下：

郑州市医疗保险怎么样报销?

一、参加城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险的参保人员在定点医疗机构住院，基本医疗保险统筹基金支付比例和补充医疗保险基金的支付比例：一、二、三类定点医疗机构分别为65%、60%、55%。

1、在与单位解除劳动合同三个月内且在单位不欠费的情况下，个人缴纳养老统筹后，每月1-20日携带近期缴纳养老保险发票原件、复印件一份及医保卡可以按个体劳动者参保形式办理续保。

2、曾随单位参加过市医疗保险人员，在领取完失业金三个月内，每月1-20日携带《失业职工审核登记表》复印件一份、缴纳养老保险发票复印件一份及医保卡可以按个休劳动者参保形式办理续保。2009年7月1日至2010年6月30日缴费年度期间，全市城镇个体工商户和灵活就业人员养老保险最高年度缴费基数为52952元，最低年度缴费基数为21180.8元。

即参保者最高年缴费10590.4元，最高月缴费882.5元;最低年缴费4236.16元，每月最低缴费353元。基本医疗保险，其月缴费额按本市上年度职工月平均工资的(郑州市2008年在岗职工平均工资26476元)6%计算。

城镇职工基本医疗保险参保人员住院统筹基金支付比例，在职的参保人员住院统筹基金在一、二、三类定点医疗机构中的支付比例为95%、90%、85%，个人负担比例为5%、10%、15%;退休的参保人员住院统筹基金在一、二、三类定点医疗机构中的支付比例为97%、95%、93%，个人负担比例为3%、5%、7%。

二、郑州市2009年1月1日起提高职工医保待遇：为切实减轻个人医疗费用负担，会议决定提高郑州市城镇职工基本医疗保险待遇：

1、降低住院参保人员统筹基金起付标准。

一、二、三类(区级、市级、省级)定点医疗机构的起付标准由原来的379元、759元、1138元分别降低到300元(社区卫生服务机构200元)、600元、900元，过去在区级医院住院花379元以上医保才报销，现在300元以上就报了，自己可以少掏79元。

2、提高统筹基金最高支付限额，在一个自然年度内，统筹基金的最高支付限额由原来的30348元提高到3.6万元。

3、提高床位费报销标准。

一、二、三类定点医疗机构床位费最高支付标准由原来的6元/床日、9元/床日、11元/床日，统一提高到25元/床日。实际住院床位费超出这个标准的，市民要个人支付超过的费用，低于这个标准按实际计算。

4、是降低医用材料的首付比例。