医保局个人总结

医保局个人总结（通用6篇）

医保局个人总结篇1

撰写人：___________

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xx年医保局个人总结

我在县医保局领导班子的坚强领导下，坚持以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实科学发展观，立足基层、着眼实际，以落实“民生工程”为核心，全心全意为人民群众提供优质高效的热情服务，为维护单位整体形象、促进各项工作有序进展，作出了个人力所能及的贡献。现总结

1、勤学习，苦钻研，全方位提高自身综合素质。为进一步适应医保工作新形势，这些年来，我一直坚持在学中干、在干中学，及时掌握国家关于医保工作的有关法律法规和最新政策，认真把握县委县政府对医保工作的新要求，积极参加县财政局和医保局组织举办的各类有关会计知识的技能学习和考试、考核、培训，全面把握有关财经纪律和工作制度，进一步提高自身综合素质，促使自己更好地胜任本职工作。对工作中不能完全把握的地方，多向领导请示，多与同事和同行交流探讨，相互取长补短，真正做到在政治上相互信任;在思想上相互交流;在工作上互为支持、互为补充。

2、爱工作，乐奉献，为参保职工提供热情服务。在日常工作中，我主要负责城镇职工医保、城镇居民医保、工伤保险等医保结算等日常事务性工作。为进一步规范服务行为，提高服务意识，我牢固树立“社会医保”、“阳光医保”的服务信念。特别是在每年的6.xx月份城镇居民医保数据采集期间，经常加班加点，但我毫无怨言。会同同事积极对外宣传推介我县医保工作政策，认真做好调查研究和基础数据采集工作，上门宣传医保政策法规，动员城镇职工积极参保。及时发放各种证、表、卡、册，热情为参保单位和职工办理各种参保手续。在日常工作中，我认真核算各有关医院的报销数据、切实做好各类慢性病的报销工作，定期与财政、银行、医院等单位核对相关数据，确保各项工作顺利完成，获得了领导和同事的好评。

3、讲操守、重品行，努力维护单位整体形象。作为一名医保工作者，我深知心系群众，切实帮助他们解决实际困难是最重要的。为此，在日常工作中，我总是广泛听取群众意见，了解群众需求，耐心接待人民群众的来信来访，帮助他们释疑解惑。从人民群众满意的事情做起，做到在工作上领先群众，感情上贴近群众，行动上深入群众，量力而行，真心实意为人民群众解决实际问题，让他们感受到党和政府的温暖。对人民群众的合理要求，做到件件有回音，事事有着落。对不尽合理要求，耐心说服劝导。在日常生活中，我从不优亲厚友，也从不向领导提非分要求，凡事以工作为重，从大局出发，既注重自身工作形象，也注意维护单位整体形象。在工作中需要机关财务开支方面，能做到严格把关，凡办公费用先申请请示，再逐级审批，杜绝了违纪违规事件在个人身上的发生。

以上是本人近一年来的简要回顾，尽管做了一些工作，但这离组织上的要求和人民群众的期望，仍存在较大差距，我决心今后进一步努力。以上总结，不妥之处，敬请批评指正!

范文仅供参考

市医保局工作总结篇2

一、加大政策宣传力度，确保扩面任务的完成

今年我们利用多种形式广泛宣传医疗保险政策。首先张贴了政务公开栏，实现医保政策的公开透明;其次编写了《万源市城镇职工医疗保险指南》1.6万余册，免费发给所有参保人员，自觉接受参保人员和社会的监督，扩大医保知晓面，扩面工作取得了突破性进展。20xx年共有310个单位参加医保，参保人数15123人，其中退休人员4307人，新增参保1222人。

二、强化基金征缴与管理，加强基金稽核，确保基金安全

1、完善征缴措施，加大征缴力度。将基金征收任务落实细化到人，切实加大征缴力度，逗硬奖惩。20xx年医保基金征收任务1000万元，实收基金1362万元，基金收缴达136.2%，超额完成了上级业务主管部门下达的基金征收任务。

2、加强基金管理，确保基金使用安全可靠。严格实行收支两条线，坚持基金专款专用、专户管理，健全完善内部管理制度和财务制度，防止基金挤占挪用，确保基金用于职工的基本医疗。今年达州市劳动和社会保障局对我局医保基金进行了现场监督，市审计局对基金进行了审计。通过检查，证明我市医保基金安全可靠，无任何挤占挪用现象。

3、切实做好基金稽核工作。按照《社会保险稽核办法》的有关规定开展对参保单位的基金稽核工作，重点对医疗保险费缴纳情况和医疗保险待遇领取情况进行核查。20xx年书面稽核户数310个，人数15123人，全市医疗保险现场监督覆盖面达到38%，非现场监督覆盖面达到100%。

4、加大医疗保险反欺诈力度，做好基金支付稽核。加大医疗保险费的征缴、发放的管理，健全各项制度，加强基金管理与反欺诈力度，实现规范运作。20xx年7月在市医保基金专项小组的统一部署下，开展了基金支付专项检查行动，进一步规范医疗保险秩序。

三、加强“两定”管理，规范医疗行为

1、认真履行服务协议，严格协议管理。协议管理是医疗管理的基础，今年我局严格按照服务协议，加强对就诊、诊疗项目、住院药品、卫生技术人员的管理工作，提高规范化操作水平，为尽快实现对医院结算这种支付方式作好准备。20xx年医疗保险服务协议签订率达到100%。

2、加强监控，加大查处力度。今年，我们将监管工作的重点放在对定点零售药店、定点医院的明查暗访上，根据平时查处过程中积累的一些经验，通过基金支付专项检查行动，利用网络监控，选派得力人员定期与不定期地到有关定点药店、定点医院进行检查，加大巡查力度，有效控制挂床住院、冒名顶替、虚记住院费用等现象。今年门诊刷卡5.7万人次，个人账户支付446万元。住院2184人次，应支统筹基金580万元。当年统筹基金可结余100万元，累计统筹基金实际结余600多万元，个人账户结余670万元。

3、继续抓好特殊疾病管理，切实减轻特殊疾病实际困难。细化门诊特殊疾病检查、申报、报销程序，坚持门诊特殊疾病“定病种、定金额、定医院、定医生”的管理办法。全年门诊特殊疾病报销99人次，应支付10.8万元。

四、抓好机关纪律作风整顿活动，促使医保工作迈上新台阶

在机关纪律作风集中整顿活动中，我局严格对照标准，认真查找自身存在的突出问题，集中精力集中时间全力进行整改，采取具体措施创新服务手段，为参保人员提供优质、便捷的服务。一是启动实施了高危人群定点医师服务。对医保高危人群提供预防与治疗相结合的全方位的医疗保险服务，保障他们的基本健康需求，减轻参保人员负担，降低了医保基金风险。二是编写了医疗保险指南一书。该书的发行，增强了医保工作透明度，极大地方便了广大参保人员。三是为使广大参保人员持卡就医购药时消费得明明白白，全市30家定点医院和药店安装了语音报价系统，方便职工查询个人账户余额、本次刷卡额、个人帐户余额，深受社会各界的`好评，进一步提升了医保服务质量。

五、存在的问题

1、医保政策宣传力度有待加强，宣传面不广。部分参保人员及医务人员对医保政策不够了解，宣传面较小，宣传工作有待于进一步加强。

医保局的工作总结篇3

在市人社局党委正确领导下，我局紧紧围绕省、市下达的各项目标任务，以巩固扩大医疗工伤生育保险覆盖范围为切入点，以提高参保群众的医疗待遇水平为着力点，全局上下共同努力，克难攻坚，扎实推进，较好地完成了今年的各项目标任务。

一、目标任务完成情况

20xx年，全市城镇基本医疗保险实际参保总人数为189.48万人，完成任务数186.8万人的101.4%;全市工伤保险实际参保总人数为 50.45万人，完成任务数50万人的100.9%;全市生育保险实际参保总人数为39.95万人，完成任务数39.92万人的100%。

二、主要工作措施

(一)稳步扩面，做到应保尽保

一是明确重点促扩覆。今年，我市把新开工企业、餐饮企业和个体工商户列为20xx年医疗保险扩面重点，组织专班深入企业、餐饮服务业、农贸市场，面对面宣传医保政策。会同城区办事处深入建筑工地，动员农民工和企业老板参加医疗、工伤保险。同时，将差额拨款和自收自支事业单位作为生育保险扩覆重点。

二是全面稽查促扩覆。发挥联合稽查的作用，通过“四比对”，即税务登记信息与参保登记信息比对、应付工资薪金与进入成本工资比对、年实发工资总额与年度申报缴费基数比对、独立法人参保单位与分支报账单位比对在册职工工资花名册与参保职工名册比对，对发现的问题当即下达《检查情况告知书》，限期补办参保手续，做到“应保尽保”。

三是宣传引导促扩覆。为了引导群众积极主动参加医疗保险，今年我们在政策宣传方面采取了多渠道多形式，更加注重效果。我们在《襄阳日报》开辟《医疗工伤保险之窗》专栏，在城区开展医保进社区“大走访”活动，送政策、送《医保便民服务手册》，在100个社区制作医保政策和医保知识专栏，让医保政策家喻户晓，在城区举办三期工伤保险政策培训班，培训企业劳资人员余人，增强了企业参加工伤保险意识。

通过以上措施，20xx年我市医疗、工伤、生育保险新增参保人数分别为40607人、38526人、38551人。

(二)跟踪监管，不断提高管理水平

一是通过稽查，落实监管措施。为了加强稽查工作的针对性和有效性，今年，我们对专管员查房制度进行了完善，制定了专管员监管情况月报表，每月详细记录各定点医院的住院人次、平均费用，并与上月及上年同期数据相对比，动态分析医疗费用变化情况，有针对性地制定下一步的监管重点。全年对定点医疗机构现场稽查 600余次，查处放宽入院指征及违规办理住院150余人次，减少统筹基金支出50余万元。

二是通过总量控制，落实管理指标。今年我们在实行均次住院费用定额的基础上，增加了住院医疗费用总量控制。我们制定了定点医疗机构年度住院医疗费用总量标准，并逐月分解形成月控制标准，按月控制标准每月结算。超出控制标准以上的住院费用，由定点医疗机构承担，医疗保险统筹基金不予结算。该机制的建立，进一步完善了住院医疗费用结算方式，有效遏制了定点医疗机构放宽入院指征、乱收住院病人的现象，促使定点医疗机构合理收治病人，降低住院率。

三是扩大支付范围，将康复费用纳入医保。今年，我市率先将康复治疗医疗费纳入城镇基本医疗保险统筹基金支付范围。康复治疗住院费用实行按每人每天140 元包干结算。其中：医疗保险统筹基金每人每天支付80元，参保患者个人每天支付60元。康复治疗费用纳入医保后，康复患者的经济负担大大减轻，原来每天需支付200多元的治疗费用，现在只需支付60元，受到广大康复治疗患者的拥护。目前已有5名康复治疗患者享受了该项优惠政策。

四是通过调整政策，落实慢性病待遇。今年，我市将城镇居民门诊慢性病病种范围进一步扩大，由原来的7个病种增加到现在的17个。门诊慢性病病种范围的扩大，大大减轻了广大慢性病患者的医疗负担，引导了城镇居民积极参加医疗保险。

(三)启动县级金保工程，做实市级统筹工作

一是数据集中管理。在充分考虑各县(市)区实际情况的基础上，我们将县(市)区人力资源社会保障信息数据全部集中到市信息中心统一管理。

二是统一信息系统。通过对县级社会保险信息系统清理，启用了全市统一开发的社会保险管理软件，建立了统一的社会保险服务网络，实现了业务经办流程全市统一的新格局。

截止20xx年底，各县(市)区全部完成“金保工程”上线工作，实现了各县(市)区社保数据与市直共享，实现了市与县、县与县异地就医即时结算，标志着我市医疗、工伤、生育保险真正实现了政策、管理、流程和信息的高度统一。

(四)发挥工伤康复作用，给工伤职工带来福音

为了充分发挥工伤康复的作用，造福工伤患者，今年我们开展了工伤康复提前介入工作。会同鄂西北康复中心专家，对伤残职工病情情况进行评估，做到初期职业训练、中期职业强化训练和后期回归劳动岗位跟踪随访，让伤残职工康复早介入、早康复、早上岗，为提高他们的生活自理能力、降低伤残等级起到了积极作用。目前已有19名工伤职工通过工伤康复提前介入后重返工作岗位。同时，工伤康复提前介入工作也降低了工伤赔偿的支出额度，减轻了工伤补偿的压力，使工伤保险基金得到更有效、更广泛的运用。

(五)探索生育保险付费方式改革，实现生育女职工费用“零负担”

为了减轻生育女职工医疗负担，加强对生育保险定点医院的.监管，鼓励定点医院自觉控制生育医疗费用增长，今年我市对生育医疗费付费方式进行了改革探索。我们对近3年生育医疗费用进行统计分析，通过团购方式与市区二级及以上生育协议医院开展竞争性谈判，制定了生育医疗费定额包干付费办法。目前市区已有17家生育保险定点医院签订了包干服务协议，实现了生育女职工生育医疗费“零负担”。

(六)严格基金管理，确保基金安全

一是配合审计部门做好基金年度审计工作。按照省人社厅开展社会保险基金审计的要求，我们高度重视，积极配合，对审计中提出的问题一一进行认真整改，以此进一步优化内部控制制度和基金管理制度。

二是加强稽核，全面清理死亡退休人员医保个人帐户。襄樊政发[]14号文件实施后，退休人员死亡后无人申报的问题十分突出。为防止基金流失，我们组织专班，对20xx年10月至今死亡的退休人员医保个人帐户待遇发放情况进行了全面稽核，共清理出多计发医保个人帐户待遇的退休死亡人员1059人，已经通过工行追回101万元。

(七)强化工作责任，为离休干部提供“保姆式”服务

今年来，我们通过转变服务方式，探索建立了离休干部动态数据库,将离休干部的基本情况逐一进行登记，对定期回访情况建立了管理台帐，更好地落实了离休干部的诉求，对住院的离休干部通过进病房及时了解治疗效果。通过创新服务模式，我们及时掌握了老干部健康状况及医药费支出情况，较好地控制了医药费支出。

(八)树行风，转作风，全面提升责任意识

一是抓主题教育，提高队伍素质。今年8月，为了深入贯彻落实《公民道德建设实施纲要》，进一步加强思想道德建设，我局根据市委文明办要求启动了道德讲堂活动。通过唱歌曲、诵经典、学模范、发善言、送吉祥，推动高尚道德理念入脑入心，外化于行，营造“讲道德，做好人，树新风”的浓厚氛围。活动中，我们结合《干部是干出来的》、《你在为谁工作》两本书的学习，开展了学习交流，大家结合身边人、身边事，探讨医保人的职业责任和社会责任，使大家充分认识到党的事业是干部引领群众干出来的，只有具备良好的社会公德、职业道德、家庭美德和个人品德的干部队伍才能得到群众的信任和拥护，才能带领群众走上事业发展的道路。

二是抓治庸问责，改善工作作风。今年1-5月，我们通过召开座谈会、社会问卷调查等形式，广泛征求服务对象、参保单位、协作单位的意见建议，摸清人民群众对医保工作最关注的问题，组织干部职工签订治庸问责承诺书，针对“庸”、“懒”、“散”的行为对照检查，发放问卷调查表500份，设立意见箱7个，公开热线电话、开通网络咨询投诉渠道。通过问卷调查共收集到47条意见和建议。对此，我们制定了整改方案，落实了责任人，把整改情况通过媒体向社会公开，自觉接受社会监督。

三是抓行风评议，提高办事效率。6-11月，根据市委统一部署，我们坚持规定动作不走样、自选动作有特色，努力把民主评议政风行风工作抓好、抓实、抓出成效。我们在医保网站开设窗口宣传医保局行评动态、在襄阳日报开设专栏，把10万份《医保便民服务手册》寄送到1500多名党代表、人大代表、政协委员和群众代表手中。对行评过程中收集的问题集中进行了整改，对涉及政策类问题一时难以整改到位的向群众做好解释，争取理解与支持。我们的做法得到了行评代表的一致好评，在全市评议政风行风测评大会上，我局获得前10名的好成绩。

四是全力推行“帮你办”，增强主动服务意识。我们在服务群众的过程中，绝大部分事项可以“马上办”，也有少数事项因手续不全，涉及部门多，往往一时难于办成。5月初，一位市民将外地《医疗保险关系转移函》弄丢，导致在襄阳办理医保关系接续时颇费周折。这件事引起了医保局党委的反思，大家一致认为，我们宁可自己累弯腰，决不让百姓跑断腿，局党委高度统一思想，决定成立“帮你办”办公室，专门协助解决群众一时难以办成的事项。在业务大厅增设了导服台和“帮你办”受理窗口，多渠道受理群众疑难事项，责成相关责任科室限时办结。自推行“帮你办”以来，共受理疑难事项42件，办结率达到100%，受到市纪委及参保群众的好评，报纸、电视等新闻媒体也多次进行报道，这一做法也得到了市委市政府的肯定，并在人社系统进行推广。

(九)真情帮扶，城乡共创

一是扎实开展“万名干部进万村挖万塘、洁万家”活动。在今年的“三万”活动中，我局工作队驻扎在XX县谢湾村，协助谢湾村村委会进行堰塘整治，将砖厂堰从占地面积35亩扩大到45亩，新开挖6500方淤泥，将库容量增加6.5万方，灌溉能力由230亩增加到280亩，为促进该村农业丰收奠定了良好基础。 11月份万名干部进万村洁万家启动后，我们按照各村实际，协助制定环境规划方案，援助垃圾桶90个，协调有关方面在支农惠民资金和物资上给予扶持和帮助。

二是扎实开展扶贫工作。根据市委市政府扶贫计划要求，今年以来，我局积极行动，落实帮扶举措，扎实开展帮扶活动，取得了较好成效。为帮助该村发展经济，我们帮助拟定了该村的发展计划;为了缓解交通问题，我局捐助数万元帮助该村修复水毁道路;为了加强基层党组织建设，我局捐赠35套会议桌椅，建起了党员活动室;为建农家书屋，我们帮助添置3个书柜，捐赠了500多本科普常识和农业知识读物。局党委还组织医疗专家深入该村开展送医送药下乡活动，免费向群众发放了价值近万元的药品，为该村困难户送去了慰问金。

三、存在的问题

一是扩面工作有待加强。目前不少单位对参加工伤生育保险意识淡薄，积极性不高，需要进一步加大政策宣传，使用人单位树立对工伤生育保险的正确认识。

二是医疗费用增长速度较快。医疗监管虽然取得了一定成绩，但仍然存在一些问题，如住院人数大幅度增多导致住院率增过快，医疗费用增长幅度大，增长速度快等等。

医保局个人总结篇4

X年以来，在区委宣传部的指导下，认真落实党组意识形态工作责任制工作要求，坚持医疗保障工作“以民为本、为民解困、为民服务”的工作理念，紧紧围绕落实意识形态工作新的要求为根本，以提升医保干部文明素养为重点，以创建全国文明城市为载体，固强补弱，攻坚克难，深入开展意识形态工作，干部职工的思想政治素养和道德水平持续提升，意识形态工作成效较好。

一、X意识形态工作落实情况。

（一）坚持党对意识形态工作领导，增强工作主动性。区医保局党组书记旗帜鲜明地站在意识形态工作第一线，带头抓意识形态工作，带头管阵地把导向强队伍，带头批评错误观点和错误倾向，迎十四运创文明城、扫H除E、网络舆情等重要工作亲自部署、重要问题亲自过问、重大事件亲自处置，确保意识形态工作和从严管党治党责任全面落实。

X累计召开党组扩大会议、干部职工大会进行政治理论、意识形态工作学习X次，专项工作研究部署会X次，始终把意识形态工作作为行业部门重要工作与业务工作来抓，不断加强领导，强化措施，营造浓厚的意识形态工作氛围，使意识形态工作不断走上规范化、制度化轨道。定期召开意识形态工作会议，及时解决工作出现的困难和问题，以迎十四运创文明城、以案促改等活动为载体，创新学习方式，提高干部队伍队伍素质，增强医保服务意识，在领导力量、人员配备、制度建设、财力支持等方面给予全额保障，（二）加强政治理论学习，筑牢思想意识形态工作根基。

区医保局把学习习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，坚持读原著、学原文、悟原理，持续推进“两学一做”学习教育常态化制度化，组织干部职工认真学总书记来陕考察重要讲话精神，组织干部职工学习新修订的《西安市秦岭生态环境保护条例》，将有关党的理论、时事政治、意识形态等工作内容上传至业务工作微信群，让全体干部职工利用碎片化时间，时时处处上好微党课、接受微教育。

（三）积极办理信访投诉咨询案件，不断提升群众满意度。

区医保局高度重视网络舆情问题反馈，教育引导干部职工科学文明上网，正确分析和判断网络、媒体等方面负面消息及内容，设立专人负责网上舆情正面引导工作，指定专人及时办理区长信箱、信访、X群众投诉咨询等工作，X季节累计理网上信访X件，X群众投诉咨询X件，区长信咨询问题X件，咨询投诉群众对办理情况均表示满意和认可。

（四）狠抓干部职工思想道德建设，增强干部职工素养提升。

区医保局以社会主义核心价值观、公民道德宣传教育为重点，努力提高干部职工思想道德水平。坚持开展经常性送温暖、献爱心、扶贫帮困等多种形式的道德实践活动。教育引导干部职工紧紧围绕身边的“道德模范”、“感动身边人物”评选活动，加强对道德模范感人事迹和崇高精神的宣传，使学习、崇尚、争当道德模范和先进典型成为广大党员干部自我教育、自我提高的有效途径。并倡导干部职工立足医疗保障工作本职岗位，以“诚实做人、诚信做事、诚信服务”为主题，对党员干部进行“诚信教育”，提高干部职工素质。

在医疗保险服务窗口积极开展“帮、代”业务等个性化服务，从参保群众最关心，社会各界反映最强烈的医疗保障热点、难点问题入手，公开各项医保办事程序，公开各项制度，用心为群众排忧解难。要求医保系统干部全员做到接待来访群众礼貌热情，解答疑问有理有据，处理问题用心主动，处理结果群众满意。

（五）积极开展配合活动，打造积极向上医保干部队伍。为强化干部职工新时代爱国奋斗精神，提升党性观念和爱国情操，X月X日、X月X日区医保局分X批组织干部职工到西安八路军办事处、柳青纪念园、杨虎成烈士纪念馆进行了爱国主义和艰苦奋斗教育活动，X月X日组织党员干部在区人民法院反腐倡廉警示教育基地开展廉政警示教育活动，通过观看腐败警示案例，不断打牢党员干部知敬畏、存戒惧、守底线思想意识，把好人生“总开关”。

（六）同时积极开展业务培训，有计划有步骤的采取个人自学与集中学习、业务科长专题讲座等形式全面推进医疗保障政策法规学习，逐步实现医疗保障政策待遇全员掌握的新格局，通过不断开展岗位实践、外出见习活动，激发干部职工干事创业的激情，形成扎根基层一线、奉献医疗保障事业的良好风尚，持续打造“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医保干部队伍。

二、落实意识形态工作存在的薄弱环节。

（一）应对复杂舆论形势的判断力不够精准。各种复杂网络舆论信息不断冲击着干部职工的思想认识境地，如果不能正确加以引导和甄别，必将导致干部职工思想滑坡。

（二）干部职工受多元化思想影响较大。

随着经济社会不断发展，人们的思想观念、意识形态、价值取向发生着深刻的变化，各种思想文化相互交织，在此形势下如何抓好干部职工思想教育，积极主动占领精神文明和意识形态主阵地，显得尤为重要和关键。

（三）抓思想意识形态主流阵地方式方法不够多。

医保局作为重要民生领域业务单位，日常抓医保政策业务宣传多，抓主流文化和经济社会发展新常态工作还存在一些差距，牢牢把控干部职工思想动态的方法思路还不多，积极引导群众健康向上，抵制社会负面舆情的措施还不够有效。

七、进一步抓好意识形态工作措施及建议。

（一）压实意识形态责任。持续落实“一岗双责”制度,班子成员在抓好分管的业务工作的同时,统筹抓好分管科室、单位的意识形态工作,真正做到“两手抓、两手硬”。紧扣企业医疗保险参保、医保基金监管、药品集中采购等重点工作领域定期开展自查、分析、研判意识形态领域情况,排查风险点,针对性的制定防控措施。对于倾向性、苗头性问题,要敢抓敢管、真抓真管,抓早抓小,防微杜渐,不断营造风清气正的干事氛围。

（二）强化政治理论学习。

区医保局将积极落实党内组织生活、民主评议党员、谈心谈话、主题党日等制度，局党组持续开展理论学习，明确到具体篇目。党支部集中学习做到三明确，即时间明确、内容明确、人员明确。不断提高党建工作质量，提升党支部的凝聚力和战斗力。以“改善医保服务，改变医保作风，积极参与，从每个小我做起”为目标，开展了一系列医保窗口服务学习教育活动。积极组织党员干部观看党性教育专题片，提高了广大党员干部的政治素质，不断推进“学习型机关”建设活动。

（三）严把正确政治导向。

积极围绕医疗保障工作服务大局,定期召开班子会、职工会认真贯彻落实各级关于意识形态的决策部署和指示精神,落实全面从严治党主体责任,把意识形态导向要求贯穿到医疗保障管理工作各个领域。积极围绕疫情防控、X年城乡居民医保费征缴、打击欺诈骗保、新调整医保政策落实等情况，积极回应参保群众关心的热点问题、难点问题、核心问题,始终保持政治清醒和政治定力,严明政治纪律和政治规矩,不断推动医疗保障系统治理体系和治理能力提升,为持续做好新时期医疗保障工作提供坚强的政治保证。

医保局个人总结篇5

今年来，县医保局在县委县政府的领导下，在省市医保部门的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想、十九大及十九届四中、五中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半工作情况总结如下：

一、2021主要指标完成情况

（一）市对县考核指标。截止X月X日，X户籍人口基本医保参保率X%，大病保险实际报销比例X%。

（二）医保领域扶贫工作。按照民政、残联、退役军人事务局提供的名单，符合条件困难人员的资助参保率为X%，医疗救助政策落实率达X%。

（三）基金监管情况。通过视频监控检查、日常巡查、专项治理等，实现定点医药机构检查率X%，现场检查率X%。

（四）做好省药械平台采购工作。X年公立医疗机构在省药械平台的药品采购率达X%。

二、主要做法

（一）保民生，促改革，医保管理水平稳步提高

一是全面推进医保市级统筹工作。根据市局统一部署，落实基本医疗保险和生育保险基金全市统收统支和市级财政专户管理，做到“基金预算管理、基金收支管理、责任承担、资金移交和存放”的四统一。成立医保市级统筹工作领导小组，逐月逐项完成统筹前摸底清算工作，配合开展基金收支、征缴情况摸底和审计，并按要求上划归集资金至市财政账户。

二是深化开展支付方式改革。继续实行居民医保和职工医保同步改革，积极参与全市医保总额预算方案的制订，深入开展医保结算管理调研，加强数据统计、分析、预测，形成我县X结算管理办法初稿。推进住院费用按照DRGS点数法结算改革，完成X年DRGs模拟结算结果的公示，上报X年两定医疗机构总额控制决算数据，提出DRGS点数考核付费方案建议意见，为X年全面开展DRGs点数法付费工作打好基础。

三是构建多层次医疗保障体系。坚持以全民参保为目标，持续开展参保扩面工作，截止目前，我县户籍人口参保率达X%，基本实现全民参保。全面推广商业补充型医疗保险，在全民参与基本医疗保险、大病保险基础上，宣传发动“越惠保”参保登记，通过大数据分析、多渠道宣传、全方位发力等，顺利完成市政府下达的参保任务，截止X月X日，全县共有参保人员X万人，参保率达X%。

四是组织实施医疗服务价格改革。深入调研县级公立医疗机构服务价格情况，完成医疗服务收费测算并梳理上报具体情况，为全市县级以上公立医疗机构医疗服务价格统一做好准备。强化药品集中采购监管，落实各项药品采购政策，确保公立医疗机构省药械平台药品采购率X%。

（二）动真格，出实招，基金监管成效明显

一是加强基金监督管理。完成基金绩效评价工作，根据省医保局统一安排部署，对全县基本医疗保险进行绩效自评。深化智慧监管，完成第三方机构参与监管项目的协议签订工作，为下半年开展大数据分析和核查处理做好前期准备。强化信用监管，进一步完善制度体系，重点开展信用扣分项目专项检查，今年以来，已录入信用监管平台扣分药店X家。

二是打击欺诈骗保行为。组织开展专项治理“回头看”，重点对公立医院和民营综合性医院开展现场检查，未发现诱导住院和虚假住院等违法情况。联合开展自查自纠工作，重点聚焦“假病人、假病情、假凭证”三假欺诈骗保问题，发现X家定点医疗机构和X家定点零售药店存在不规范行为，涉及违规医保基金X万元。加大违法违规行为查处力度，结合省局飞行检查结果、大数据分析、专项检查、双随机一公开等，今年已累计检查定点医药机构X家，处理X家次。

三是宣贯落实医保两《条例》。《医疗保障基金使用监督管理条例》、《X省医疗保障条例》是医保领域重要行政法规。我局组织开展了以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传，拓宽宣传渠道，印制宣传海报，X家定点医药机构和全县X个行政村（社区）宣传栏进行全覆盖张贴，利用微信公众号、报刊等开设普法专栏，集中展示打击欺诈骗保成果，扩大宣传面。丰富活动形式，开展有奖知识问答活动，吸引X万多人参与；召开X次专题讲座，为定点医药机构和医保局工作人员专题宣讲《条例》，提高医保从业人员法律法规意识；走进社区开展现场咨询服务活动X次，发放宣传资料X万多份，提高宣传效果。

（三）明责任，严要求，服务能力不断提升

一是推进数字化政府建设。领导班子高度重视，主要领导亲自挂帅，积极与省、市医保部门沟通对接，并多次召开专题会议，细化梳理医保核心业务和重点工作，完成“社会保险参保登记一件事”、“职工‘医保+互助’一站式结算”、“企业退休一件事”、“医保定点药店药品管理系统整合”等X个应用场景建设的上报，其中“职工‘医保+互助’一站式结算”应用场景经与省医保局对接，已纳入到省医保局“省心结算”应用场景中一个子项目进行申报，目前该应用场景已由省发改委报省改革办审核。推进国家X项医保信息编码标准贯标工作。大力推广医保电子凭证应用，通过全方位宣传发动、全基层走访培训、全力度考核督促等，已完成县内定点医药机构应用率X%、结算率达X%，排名第一，参保人员申领激活率X%，排名第三。

二是打造标准化经办窗口。加强业务培训，建立周培训、月考试制度，坚持以考促学、以学促用，每周五利用午休时间对窗口人员进行政策讲解、业务指导，并每月开展X次测验检验干部业务能力，规范医保经办业务标准。加强绩效考核，定期开展业务办结率、正确率等内部检测，重点开展窗口工作人员的绩效考核，对于投诉率高、出错率高的人员进行再教育、再培训，屡教不改的，进行劝退。实现参保关系转移“跨省通办”，参保人员可通过X政务服务网自助申请办理，由线上数字跑代替线下人工跑，办理时间由X个工作日减至X个工作日，真正方便了群众办事。

三是建立精准扶贫机制。建立健全数据动态维护机制，明确专人负责，每月定时获取省大救助信息平台和残联系统人员信息进行比对，准确完成新增和核减人员的信息变更。同时，主动联系县民政局等X个部门，线下获取变更人员情况并下发至乡镇（街道）再次走访核对，通过线上线下同步核实，确保不漏保一人、不错保一人。截止X月X日，今年已累计完成医疗救助X人次，拨付救助金X万元；完成资助参保X人，涉及保费X万元。

四是抓实“三服务”活动。按照县委、县政府统一安排部署，组织开展“开门搞服务”专项活动，围绕“越惠保”推广、支付方式改革等重点工作，领导班子带头走基层、访企业，收集问题意见，解决群众关注难题，助力中心工作。深度融合党史学习教育，深化打造“三服务”X版本，将“党员在身边、温暖千万家”为群众办实事活动作为全年组织生活的重要内容，组织开展“八个一”活动，激励和动员党员干部守好“红色根脉”，践行初心和使命，真正将学习教育成果转化为工作实效，落实到为民服务中。

（四）强教育，抓规范，队伍建设坚实有力

一是严抓党风廉政建设优化作风建设。推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。加强法治政府建设，推进法治医保创建，提高法治意识；落实主要负责人为第一责任人、领导班子学法用法及行政执法三项制度，及时公开行政执法结果及重要政策文件。

二是加强政治理论学习升华思想认识。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。以党史学习教育为主要内容，结合三会一课、周一夜学、中心组学习等活动，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话精神和党的革命史、奋斗史、发展史等重要理论，通过原原本本诵读X本必读书目，让党员干部铭记历史，以史明志。丰富主题党日活动，先后组织党员干部参观一江三岛纪念馆、甄清官故居等教育基地，走访慰问贫困户等，教育引导全体党员干部学党史、悟思想、办实事、开新局，守好红色根脉、奋力争先创优，争当医疗保障“重要窗口”排头兵。

半年来，县医保局在领导班子的带领下，医保基金监督管理和经办服务等各方面得到了有力推动，但也存在一些问题，一是职工医保统筹基金压力逐年增加。二是医保领域政务数字化建设谋划要更加细化。三是党风廉政建设及党史学习教育力度要更强。下半年，将继续围绕市、县重点工作，紧盯目标，奋力追赶，努力将医保工作建成社会治理领域的“重要窗口”。

一是聚焦重点领域改革，有力执行各项政策。时刻关注中央、省、市县医保改革走向，及时落实政策，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。深化市级统筹下的支付方式改革，根据绍兴市医保支付方式改革方案及下达的预算总额，拟定基金分配方案，完善结算管理办法，做好X控费工作。推进县级以上公立医疗机构医疗服务价格改革，落实基层医疗机构医疗服务价格改革工作。

二是发挥智能监管优势，加固基金安全防线。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，深化信用监管，开展联合执法，完成行政案件办理目标，实现定点医药机构检查率X%、现场检查率X%的任务，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。加强医保基金审计稽核，健全稽核制度，明确稽核人员，做好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。

三是推广医保电子凭证，加快数字政务建设。加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。紧密对接省市医保部门，深度挖掘核心业务现实需求，进一步梳理上报应用场景；根据省、市医保部门及县政府统一安排，推进医保服务与互联网的深度融合，强化对医保经办工作的有力支撑，提升医保公共服务水平。

四是谋划新一轮筹资工作，强化群众参保意识。城乡居民医保是一项惠及广大城乡居民的民生工程，筹资工作则更是事关全局和广大群众切身利益的重要环节，要提前谋划X居民医保参保人员摸底调查、保费分析测算等工作，多渠道多方式做好宣传，动员群众主动缴费、及时参保，做到“应保尽保”。同步开展新一“越惠保”参保工作，加强宣传力度，注重宣传效能，将X年“越惠保”参保工作任务分解落实。

医保个人工作总结篇6

在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。

到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。

在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四,我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极

地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真资料(material)等。八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策,翻阅了大量的资料(material),分析产生拒付的原因,针对定点医疗机构如何预防拒付的问题,写了论文一篇。

明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。

医保中心：代宏伟

一年来，我热衷于本职工作，严格要求自己，摆正工作位置，时刻保持“谦虚”、“谨慎”、“律己”的态度，在领导的关心栽培和同事们的帮助支持下，始终勤奋学习、积极进取，努力提高自我，始终勤奋工作，认真完成任务，履行好岗位职责。现将一年来的学习、工作情况简要总结如下：

一、严于律己，自觉加强党性锻炼，政治思想觉悟得到提高。

一年来，始终坚持运用马克思列宁主义的立场、观点和方法论，坚持正确的世界观、人生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活实践。热爱祖国、热爱党、热爱社会主义，坚定共产主义信念，与党组织保持高度一致。认真贯彻执行党的路线、方针、政策，工作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳任怨，在平凡的工作岗位上作出力所能及的贡献。

二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质。

作为一名医疗保险工作人员，我深深认识到自身工作的重要性，所以只有不断加强学习，积累充实自我，才能锻炼好为人民服务的本领。这一年来，始终坚持一边工作一边学习，不断提高了自身综合素质水平。全面贯彻党的十七大全会精神,高举中国特色社会主义伟大旗帜，以科学发展观引领工作，全面贯彻实施公务员法，认真学习业务知识，始终保持虚心好学的态度对待业务知识的学习，认真学习法律知识。

三、努力工作，认真完成工作任务。一年来，我始终坚持严格要求自己，勤奋努力，时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，努力作好本职工作。我主要承担的工作有稽核、“两定”的管理、转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销、慢性病的管理、医保刷卡软件的管理。(一)稽核、“两定”的管理。（1）采用定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结合方式，稽核人员每周分两组下医院对参保患者住院对照检查，主要看是否存在冒名住院、挂床住院、分解住院、假报虚报单病种、病种升级结算及医院对病人结算是否存在违规行为和乱加费用等专项稽核，目的是防止医患双方合谋骗取医疗、工伤保险基金情况的发生。（2）定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况。重点查处以药换物、以假乱真用医疗保险卡的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的情况。通过联合检查整顿对医药公司5个定点进行了停机刷卡15天，责令检讨学习整改，收到了良好的效果和服务管理。（3）为进一步加强和完善定点医疗机构管理，建立健全基本医疗保险定点医疗服务的诚信制度，使参保人员明白看病，放心购药，全面提高我市定点医疗机构管理水平，更好地保障了广大参保人员的合法权益。从今年起，我市将对实行定点医疗机构等级评定管理。（4）为进一步深化医疗卫生体制改革，便利医保人员看病购药，实行定点医院竞争机制。4月份，我们对青海石油管理局职工医院进行了考察，并在5月份确定为敦煌市医保定点医疗机构。

（二）慢性病的管理。今年5月份积极配合市人力资源和社会保障局，对我市新申报的574名慢性病参保人员进行了体检，6月份对300名已建立慢性病档

案的参保人员进行了复检。为了进一步方便慢性病患者看病、购药，保障参保人员基本医疗需求，根据我市慢性病门诊医疗费支付实际情况，结合我市实际，9月份组织人员对2000名建立慢性病档案的参保人员进行慢性病门诊医疗补助费直接划入个人门诊帐户中，减轻了两千名慢性病患者开票报销手续，并积极做好后续处理工作。

（三）转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销。在转外就医审核报销中我始终坚持公正、公平、严格按照医保政策报销原则。一年来，共给1000余名转外就医人员报销了医疗费用，并按时将拨款报表报送财务。对于工伤保险报销票据我严格按照《2010年甘肃省药品目录》和《诊疗项目目录》进行审核报销。

（四）医保刷卡软件的管理。由于刷卡软件的升级，在实际操作中很多问题都需要补足完善。对于出现的问题我积极和软件工程师联系得到及时的解决。

回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都取得了很大的进步，成长了不少，但也清醒地认识到自己的不足之处：首先，在理论学习上远不够深入，尤其是将理论运用到实际工作中去的能力还比较欠缺;其次，在工作上，工作经验浅，给工作带来一定的影响。在以后的工作中，我一定会扬长避短，克服不足、认真学习、发奋工作、积极进取、尽快成长，把工作做的更好。篇三：医保个人工作总结

医保个人工作总结

辞去了2009年，迎来了2010年，转眼2010年也度过了大半，在党支部的正确领导下，在领导及同志们的关怀帮助与支持下，本人在本职工作中取得了一定的进步，对单位作出了一定的贡献，现对我的年终总结如下汇报：我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了领导安排的各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来的思想和工作情况汇报如下：思想上，我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习，关心国家大事，认真学习“三个代表”的重要思想，自觉遵守各项法律法规及各项规章制度。在加强理论学习的同时，重点加强了工作业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。工作上，认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上，较好地完成了各项工作任务。在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，尊重领导，团结同志，谦虚谨慎，主动接受来自各方面的意见，不断改进工作；坚持做到为参保患者提供优质服务，维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，在领导的带领下，我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，取得了较好的效果.在今后的工作中，我将发扬成绩，克服不足，进一步强化学习意识，强化职责意识，强化服务意识，以对工作高度负责的精神，脚踏实地，尽职尽责地做好各项工作，为树立医保机构的新形象努力篇四：2014医保工作总结

医疗保险管理中心

2014年前三季度工作总结一年以来，在县委、县政府的正确领导下，在局领导班子和市医保中心的高度重视与大力支持下,我县医疗生育保险工作按照市、县人社工作会议的部署和要求，以增强基本医疗、生育保险基金征缴和保障能力，强化管理服务和基础建设，积极部署全省社会保障卡“一卡通”工程为重点，使我县的医保工作又上了一个新的台阶，并且圆满完成了今年的各项工作任务。现就2013年主要工作情况总结如下：

一、2013年主要工作进展情况

（一）基金收支情况

1、医疗基金收支情况 2014年任务数17800人，应征收医疗保险基金3300万元； 2014实际参保人数17802 人，占任务数的100 %，全县实缴医疗保险费2689万元（其中，统筹基金1129万元，个人帐户1560万元），占全年任务的81％；基金实际支出2174万元，其中统筹基金支出898万元，个人帐户支出1276 万元，支出1131人次。

2、生育保险基金收支情况

2014年生育保险任务数15000人，基金征缴210万元。2014实际参保人数14016人，占任务数的93 %，生育保险基金征收173万元，占年任务的82 %。支出73万元，支出106人次。

3、城镇居民医保基金收支情况 2014年城镇居民基本医疗保险任务数13900人，2014实际参保人数13925人，占年任务的100%。支出429万元，支出1189人次。

二、主要做法

（一）为了保证全年目标任务的顺利完成，县医保中心高度重视提前谋划，不断健全措施来强化对医疗保险基金的征缴，主要体现在“早”、“细”、“严”、“活”四个方面：

一是抓“早”，精心谋划。县医保中心在年初实施医保宣传行动，突出宣传政府惠民新举措和政策新亮点，对重点企业和外来务工人员比较集中的企业进行入企宣传，调动了职工参保的积极性，保证了今年医保基金征缴工作的顺利开展。

二是抓“细”，强化措施。为确保医保基金应收尽收，及时足额征缴到位，合理确定缴费基数，细化基金征缴措施，强化医保缴费稽核，简化医保业务流程，为企业和职工参保缴费提供高效快捷的服务通道。

三是抓“严”，应收尽收。为了确保社会保险费应收尽收，该中心联合劳动保障监察大队对用人单位开展社会保险稽核，严查虚报缴费基数、人数等行为，对于缴费确实有困难的单位签订缓缴协议，对于拒不缴纳社会保险费，由劳动保障监察部门依法给予行政处罚。

四是抓“活”，突出重点。充分发挥医保网络化管理优势，将基金征缴与医保待遇相挂钩，促使企业及时参保按时缴费。突出征缴重点，确保征缴工作的进度和质量，大大地提高了基金征缴率，增强了我县医疗保险基金的抗风险能力。

（二）把全省社会保障卡“一卡通”工程作为重点来抓

1、根据晋人社厅发【2011】29号文件精神，按照“联名发卡、首发免费、统一制卡、分级发卡、城镇先行、覆盖农村、医保起步、逐步扩容、集中谈判、划片实施、试点先行、两年覆盖”的思路，我县对社保卡的发放工作极为重视。为保证能准确及时的上报参保人员的个人信息，我们和参保单位相互配合，相互协调，主要核对参保人员的身份证号、姓名。核对身份证号是否为18位，核对所报人员姓名是否和二代居民身份证一致，确保所报信息准确无误。截止2014年11月共上报个人信息38456条，现已发放31221张。

2、建成社保卡综合服务窗口。我县对社保卡综合服务窗口的建设高度重视，配备了电脑、打印机、复印机、扫描

仪等一系列设备，并安排专人对社保卡进行发放、激活。

3、社保卡在我县社保业务中广泛应用。作为人社部门发行的唯一一张卡，目前我县社保卡主要具备三个方面的功能

一是身份识别功能。社保卡卡面印有持卡人姓名、照片、身份证号码，通过读卡器识别后可以经信息系统确认持卡人身份。二是社保基本功能。其中包含社保结算、支付和信息查询。社保结算和支付功能：参保人员在定点医疗机构和定点药店就医购药需要使用医保个人账户基金，住院需要使用统筹基金或医保门诊单病种统筹基金时，可凭社保卡实时结算相关费用；三是启动了网上就医结算城镇职工住院网络结算信息系统自2012年6月4日启动后，县乡广大参保人员可持本人医保卡在联网定点医疗机构进行网上备案，出院持卡网上结算。主要流程是：

1、参保患者或家属持“陵川县城镇职工基本医疗保险证”和“社会保障ic卡”在医院医保科进行入院登记；

2、医院医保科进行网上备案并审核人、证、卡，确认参保人员身份，并如实填写“身份核查通知书”。

3、交住院押金，住院治疗；

4、出院结算，统筹支付范围内的费用由医院垫支；参保职工支付个人自付部分费用(个人自付费用可以使用医保卡支付，不足部分由个人现金支付，属于统筹基金支付的费用由医院和医保中心结算)。

（三）提高医疗保险待遇

1、城镇职工门诊慢性病的病种由原来的30种增加到35种，增加五种。增加的病种为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、白癜风、血管支架植入术后、老年痴呆证、双相情感障碍。城镇居民的门诊慢性病病种由原来的20种增加到25种，增加五种，增加的病种为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、股骨头坏死、癫痫、心脏换瓣膜术后、双相情感障碍。

2、提高城镇职工基本医疗保险待遇水平

城镇职工基本医疗保险最高支付限额由原来的8万元提高到12万元，大额医疗保险由原来的43万元提高到48万元，合计内最高支付限额为60万元。城镇居民基本医疗保险最高支付限额由原来的7.5万元提高到10万元，大额医疗保险由原来的23万元提高到40万元，合计内最高支付限额为50万元。

（四）对医疗保险的稽核力度加大

1、征缴稽核。核查缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费工资是否符合国家规定；核查缴费单位和缴费个人是否按时、足额缴纳医疗保险费；核查欠缴医疗保险费的单位和个人的补缴情况等，确保基金应征尽征，应缴尽缴。0

2、支付稽核。核查参保人员待遇享受情况；核查“两定”机构执行医疗保险协议情况；核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等的行为篇五：2013年医疗保险工作年终总结

2013年医疗保险工作年终总结

今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心紧紧围绕2013年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我区2013年医疗保险工作总结如下。

一、基本运行情况

（一）参保扩面情况

截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为xxxx人，比去年年底净增xx人，完成市下达任务（净增xx人）的xx%。其中城镇职工参保xxxx人（在职职工xxxx人，退休职工xxxx人），在职与退休人员比例降至2.4：1，城镇居民参保xxxx人（其中学生儿童xxxx人，居民xxxx人）。

（二）基金筹集情况

截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金xxxx万元，其中统筹基金xxxx万元（占基金征缴的66.6%），个人账户xxxx万元（占基金征缴的33.4%），大额救助金征缴xxx万元，离休干部保障金xxxx万元。

（三）基金支出、结余情况

城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财务支出到2013年6月底，2013年下半年暂未支出，因此实际的应支情况更能反映今年的实际运行情况。

至12月底财务（统筹支出2012年下半年和到2013年上半年的，还有部分未支）支出xxxxx万元，其中统筹金支xxxxx万元（财务当期结余xxxx万元），个人账户支xxxx万元。其中，涉及2013年的费用xxxx万元，统筹应支付xxxx万元，实际垫付xxxx万元（不含超定额和保证金）。

实际应支xxxxx万元，其中统筹应支xxxxx万元（结余xxxx万元），个人账户应支xxxx万元；大额救助应支xxx万元（结余xxx万元）；离休干部保障金应支xxxx万元（结余xxx万元）。

二、参保患者受益情况

今年，城镇职工住院xxxx人，住院率xx%，住院人次xxxx人次，医疗总费用xxxxx万元，次均人次费xxxxx元，统筹支出xxxxx万元，统筹支出占住院总费用的xx%；享受门诊大病的患者有xxxx人次，医疗总费用xxxx万元，统筹支付xxxx万元（门诊报销比例达xx%），门诊统筹支出占统筹总支出的xx%；大额救助金支付xxx人次，纳入大额统筹的费用为xxx万元，大额应支xxx万元；2013年离休干部xxx人，离休干部长期门诊购药xxx人，门诊总费用xxx万元，离休人员定点医院住院xxx人次，总费用xxxx万元。离休干部住家庭病床xxx人次，医疗费用xxx万元。

三、主要工作

（一）贯彻落实几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。做好档案整理归档工作。在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置了标准的档案装具，并组织各科室档案专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各科室的档案归档工作

已进行至7、8月份，基本结尾。开展考察调研。了解医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。

及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作及时安排，做到今日工作今日毕。

完成下半年的门诊慢性病的评审工作，2013年1月份新增特疾病号xxx人，12月份底新参评xxx人，通过xxx 人，通过率xx%（其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有xx人，通过并享受的有xx人）。截至2013年底特疾病号固定门诊购药xxxx人。

（二）完善协议，加强两定机构管理

截止目前我处共有定点医疗机构xx家（其中xx家医院，xx家门诊）药店xxx家，进入3月份以来，我处联合市医保处对全市xx家定点医院和全部定点门诊、药店进行考核。截止12月份之前的个人报销已经完成，共报销xxx人次，基本统筹支付xxx万余元，大额支付xxx万余元，超大额支付xx万余元。转外就医备案人员xxx人，在职xxx人，退休xxx人。向省内转院的有xxx人，向省外转的有xxx人。

异地就医政策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变

化，为了扩大患者就医范围，济南由原来的xx家定点医院增加为现在的xx家，上半年共有xxx人次享受这一惠民政策。

通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，促进医疗机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出。在对定点的监控上实现网络监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。截止12月底，共计查出医院违规xx次，违规定点药店xx家，经过调查核实剔除不属于医保支付范围的意外伤害xx例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂停其定点医疗资格的处罚，对违规的药店视情节进行相应处罚扣除保证金，对多次违规的，取消医疗保险定点资格。在个人报销审核中，剔除不予报销的有xx例，涉及金额约xx万元。

（三）夯实基础服务工作，提高整体经办水平

1、加强网络建设。市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有较大改变，综合科要做好升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便加快工作效率。

2、收缴、报销做好政策的衔接工作。统筹后的参保政策、报销政策也有小幅度的变动，保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精神，及早掌握新政策、新规定并做好对参保人员的解释说明工作。

四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法

医疗保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险今后工作的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”，这是工作重点也是难点。

1、促征缴工作。收不上来就支不出去，职工参保总人数是xxx，其中缴费的只有xxxxx人的在职职工（退休人员不缴费），且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳部分划入，统筹金收入占基金总收入的xx%，而统筹金支出却占基金总支出的xx%，且企业欠费、灵活就业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统筹金难以维持收支平衡。居民断保现象更是严重，居民连续缴费意识不足。

2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方面定点医疗机构、定点零售药店数量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐年增多，定点医院对费用控制的意识不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人员受利益驱使，想方设法套取医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限，工作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经办机构带来了极大的考验。我们的医疗管理和医疗结算方式要与时俱进，急需进行付费方式的改革。

五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工作

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