医保药品支付标准（共8篇）
近日，安徽省卫计委重新调整了基本医疗保险药品的医保支付参考价。12月8日，安徽省卫计委、药监局等机构联合下发《安徽省基本医疗保险药品医保支付参考价调整实施办法的通知》(以下简称通知)，拟对《安徽省基本医疗保险药品限价(医保支付参考价)目录》(以下简称目录)内的药品进行价格调整。
根据通知要求，质量层次倒挂品种要调平。按通知要求，“医保支付参考价调整后，通用名、剂型、规格、包装材质，不同质量类型的药品，出现价格倒挂的一律作调平处理”，这意味着较低质量层次的药品价格不得高于较高质量层次的药品价格。
业内人士分析，安徽此规则若全国推开，可以推测未来省平台很有可能不再开始招标，现有的招标价格可能会成为省平台沿用的“门槛价”。同时，医保支付价将成为各省药品控费的主要手段，这一手段会在全面开花，通过采购金额的总额限制来使企业服从医保支付标准情况的可能会越来越多。
事实上，在国家层面，“医保目录+医保支付标准”联袂出台的可能性也非常大。中国医药企业管理协会会长于明德近日表示，“医保支付标准将与医保目录一起出台，人社部等部委制定规则，省级政府制定具体政策，统筹地区制定支付方法。”
鉴于药品价格改革的复杂性、艰巨性、与医改全局的特殊关联性, 必须理性应对, 深度研究, 妥为筹谋。要充分发挥各方面专家学者的聪明才智, 集思广益, 不但从理论层面上弄清楚讲明白, 而且从政策层面、操作层面找到正确的路径和可行的办法。切忌心浮气躁, 把深刻的体制改革看得太简单太容易了, 切忌“门户之见”, 把机制创新的重大举措误读了, 把“经”念歪了。
药价改革也是对包括社会保障部门、医保经办机构在内的政府部门、相关单位管理理念、管理方式和管理能力的挑战和考验。既要学习借鉴国际经验, 又要总结汲取历史上反复出现的价格“一管就死、一放就乱”的教训, 更要立足国情、从现实条件出发, 在体制机制创新, 科学制定 (医保支付) 基本规则和支付标准上花大力气、下真功夫, 用中国智慧、中国办法推进改革, 破解难题, 创新机制, 真正收到实效, 实现预期目标。
(一)
政府重视药品价格管理是天经地义的。鉴于药品和医疗服务价格的特殊属性, 与人民群众健康权益紧密相关, 各国政府都对药价的管理高度重视, 十分严格, 并采取了不同于一般商品价格的管理办法和措施。从已知的资料看, 还未见到任何一个国家的政府对药品价格不加管理、放任自流的, 只是管理方式、管理范围、管理的程度有所不同罢了。
新中国成立以来, 我国政府对药价的管理走过了艰难曲折的道路, 也进行过多次程度不同的改革, 但就其总体而言, 药价基本上是由政府决定和管控的。管理的成效如何?长期以来处于“各说各话、见仁见智”的局面。对政府管控药品价格的历史的确是值得回顾反思的, 对历史的经验教训也是需要认真总结汲取的。
(二)
政府管控药价的主观愿望无疑是好的, 而实际效果并不理想。主要是出于对人民健康负责的执政理念, 担心由市场定价会造成价格“失控”, 给老百姓的利益带来损害, 甚至引起社会秩序的混乱。
几十年的实践证明, 举凡事关全局、事关民生的事情, 仅有良好的主观动机是不够的, 还必须从实际出发, 遵循客观规律。在市场经济体制的大背景下, 凡属经济范畴的事情, 必须遵循市场法则, 充分发挥市场机制的作用, 事情才能办得好。如果主观愿望与客观实际脱节, 政府自视过高、以为是无所不能的“全能政府”, 硬去和那只“看不见的手”较劲, 硬要去“管那些自己管不了、也管不好的事情”, 结果必然是事与愿违、费力不落好。
(三)
药价管理体制已不合时宜, 问题倒逼改革。多年来, 我国政府对药品定价实行直接管理, 主要方式是生产成本加市场平均利润率。这种具有浓厚计划经济色彩的体制与方式, 显然与市场经济的大环境格格不入。且不说这样的做法会使那些成本高、疗效好的企业无利可图而不愿生产, 成本低、质量差的企业反而有较大的赚钱空间去进行“市场运作” (包括商业贿赂) 。仅就我国众多的药品生产流通企业 (生产企业4000多家, 流通企业1万多家) 和海量的药品品种 (至少有上万个品种) 而论, 就靠政府药价管理部门的寥寥数人如何核准每个药品品种的成本, 又如何搞掂市场的平均利润率?!实际上, 只能凭企业自报成本 (企业是追逐利润最大化的, 虚列成本是一些企业的惯常手法) , 加上一个所谓的“平均利润率”, 这便是药品价格虚高 (价格与价值严重背离) 的根源所在。难怪出现了一些药品的零售价反而低于官方定价或招标价的滑稽现象;而一些相同药品价格差价大得离谱, 叫人难以置信。有报告称, 60片一瓶的复方丹参片广州白云山的中标价为6元左右, 一般的在3元以下, 而四川蜀中只有0.8元左右。一支400mg的奥美拉唑注射剂, 市场上有110个中标价, 最低的1.9元, 最高的61.98元。还不啻是对政府定价的辛辣讽刺。
药品价格虚高催生了一系列弊端。这些年, 尽管主管部门先后出台了30多个降价文件, 对有些药品进行了多次降价, 每次降价幅度都在20%-30%左右 (有人调侃说, 如果真如此, 这些药品的价格早已降到零, 甚至负数了) , 然而老百姓却没有多少“获得感”, 甚至“没有感觉”。药品价格的虚高, 给“拿回扣”等商业贿赂之类的医药腐败留下了很大的“运作空间”, 使得医药行业、医药市场乱象丛生。“劣币驱逐良币”、“杂牌军打败正规军”的现象比比皆是。药品价格虚高“虚在哪里”?首先是企业虚列成本, 造成“成本虚高”, 推升药品价格虚高。企业经营者对此再清楚不过了。其次, “成本虚高”导致一些经营者的心也虚, 为了获得“非分之利”、“非法之利”, 就要开动脑筋、想方设法对价格管理者和药品使用者 (医院、医生等, 并非患者) “意思意思”, 甚至大肆行贿。反正“羊毛出在羊身上”, 所有开销, 都以“交易成本”的方式转嫁给患者。天长日久, 管理价格的官员“前腐后继”地“中枪落马”, 不少医院、医生受贿的丑闻也几成“常态”。报载安徽某县二级以上医院的院长、医生几乎全部染指其中, 而某些药价管理部门的官员、医院院长爆出的腐败惊天大案堪称世界之最。这些都充分说明了不合时宜的药品价格管理体制, 不仅误事, 而且害人。正所谓问题倒逼改革, 药价改革已经到了非改革不可的时候了。
(四)
对待药价改革, 既要积极果敢, 又要稳妥审慎。先哲有言, “天下大事必作于细, 天下难事必作于易”。药价改革堪称天下大事与难事。一定要审慎对待, 既要从“大”和“难”处着眼, 又要从“细”和“易”处着手, 选准切入点, 积极稳妥、循序渐进地推进。
在市场经济运行中, 价格居于举足轻重的地位, 既要体现价值规律, 又要反映供求关系。市场法则的基本内涵与功能是, 市场在公平竞争中形成价格, 价格引导企业经营行为、引导要素流向, 也引导消费。价格是调节经济运行的杠杆, 资源 (要素) 流动的“航标”。毫不夸张地说, 药价改革是牵一发而动全身的大事, 又是难事, 稍有不慎, 就会引起震荡、甚至出乱子。
历史的经验教训值得重视。上世纪八十年代中期的“价格闯关”改革, 其动机和初衷不可谓不好, 因为改革者的确认识到价格改革的重要性、必要性和迫切性, 认为这一关非闯不可, “长痛不如短痛”, 于是痛下决心“闯关”。问题在于对这项改革的复杂性、艰巨性估计不足, 对价格改革与整个经济体制改革的关系、与市场环境的关系等缺乏深刻的认识, 各方面的准备 (思想观念、工作基础、组织架构、承接方式、平抑措施、人员培训等) 并不充分的情势下, 贸然决定放开某些商品的价格。其结果可想而知, “关”没有“闯”过去, 倒是“闯”出了大乱子。不仅影响了价格体制的正常改革, 也拖累了其他方面的改革。从那个年代走过来的人们, 对历史教训是不会 (也不应该) 忘记的, 即使没有经历过那次“闯关”的后来者, 也都应该“以史为鉴”, 受到启迪, 增长智慧。
(五)
理性应对药品价格改革, 首先要有正确的理念和认知。概括地讲就是“六个不能”和“一个正确定位”:
1.不能把药价改革解读为药价放开。一些人习惯把价格改革简单化为价格放开, 认为政府不再管理价格了。这恰是历史上反复出现过的“一管就死, 一放就乱”的重要原因。政府作为经济社会的管理者, 怎么能不管价格 (特别是与人民群众健康息息相关的药品价格) 呢?什么时候都要当仁不让、责无旁贷地管, 而且要管好。不管或管不好, 就是失职, 就是不作为。关键是要转变管理理念、管理方式和管理手段, 要由直接管理转变为间接管理, 由微观管理转变为宏观管理, 由主要依靠行政手段转变为主要依靠法律、法规、规划、规范、标准、监控等现代治理的手段进行监督管理。这样才能做到“管而不死、放而有度、活而有序”。
2.不能把药价改革曲解为管理部门更换。这也是时下较为流行的一种说法, 认为药品价格由甲部门管理变为乙部门管理了。药品价格改革的实质是价格形成机制的转换 (由政府定价变为由市场形成价格) , 目的是使药品价格既体现价值规律, 又反映供求关系。因此, 改革的关键是转换体制、创新机制。诸如药品价格形成机制、管理机制、谈判机制、对医疗服务提供方的激励约束机制、医保支付的控费机制、对药品生产流通和医疗服务行为的评鉴监督机制等。假如不转换机制, 只更换部门, 结果必然是“五马换六羊——越换越不强”。
3.不能把药价改革误读为医保决定价格或医保支付价格。药品价格和其他商品价格一样, 都是市场交易中买卖双方共同认可的商品 (药品) 价值的货币形式, 是一种交易过程和结果的客观存在。至于医保经办机构, 作为代表参保人的团购者, 根据实际需要和基金支付能力, 观照相关指导价、药物经济学等性价比评价, 与医疗服务提供方谈判形成一个“打包价”予以支付, 这是购买医疗服务的一种支付方式, 而不是药品的医保支付价格, 也不是社保部门的行政行为。换句话说, 医保经办机构作为代表参保人的团购者购买的是医疗服务, 并不直接购买药品, 何来“药品的医保支付价格”?!
4.不能用政府招标定价取代市场形成价格。政府对绝大多数药品不再直接定价, 就是把“定价权”交给市场。政府 (包括政府的相关部门在内) 是市场的监管者, 而不是市场的主体, 如果直接参与招标, 就是“身份改变”, 就是越位、错位, 既当“运动员”又当“裁判员”, 就不可能形成公平竞争的市场环境。
5.不能把药价改革片面理解为降低药价。价格是商品使用价值和市场供求关系的货币体现, 价格也是调节资源配置、引导企业和消费的杠杆。价格有升有降是必然的, 也是正常的。通过改革是要把那些“虚高的价格”降下来。所谓“虚高”, 一是钻“成本定价”的空子, 虚列成本形成的虚高;二是由于某种形式的垄断造成的虚高。价格也并非越低越好, 只要合理, 只要物有所值, 只要性价比高就行。俗话说“谷贱伤农”, 同样的道理, 药贱也会“伤”药 (强行压低某些药品的价格, 造成一些常用的必需药品奇缺就是值得汲取的教训) 。
6.不能就药价改革论药价改革。药价改革不仅是医药体制改革的重要内容, 而且也是经济体制改革的重要组成部分, 必须从全局的高度加以审视与把握。如果政府职能转变、医疗卫生管理体制、医疗机构运行机制、药品生产流通机制、市场环境、医保支付制度与方式, 等等, 没有相应的改革, 或政策不配套, 药品价格改革是不可能“单兵突进”、取得成功的。
7.理性对待药价改革, 相关政府部门应端正态度、找准定位。当前政府相关部门都关注药价改革是对的, 有些部门的积极性空前高涨也是可以理解的。假如趁机“抢摊占位”, 强化本部门权力就不好了, 也不应该了。相关部门都应该清醒地认识到“我”是谁 (同样是政府部门而不是市场主体) ;“我”该干什么 (干政府部门职责范围内的事) ;“我”不该干什么 (不该越俎代庖, 去干属于市场主体应该干的事) ;“我”干不好什么 (直接定价、招标采购一类的事, 既然甲部门干不好, “我”也不可能干好;不可能干好的事情, 还是别干为好) 。
如果相关部门把这些问题真正想清楚弄明白了, 态度端正了, 各归本位, 守住本分, 干好本职, 就不会“你放我抢”, 甚至展开“争夺战”, 才能形成药价改革的有利环境, 药价改革才能健康有序、扎实有效地推进。
(六)
科学制定医保支付标准, 当前应在五个方面着力、用功:
1.厘清概念。医保支付标准不同于医保支付价格。医保经办机构只购买医疗服务, 并不直接购买药品, 也不能决定药品的价格 (药品价格由市场决定) , 所以“医保支付价格”这个概念是不能成立的。医保支付标准是根据“保基本”的需要和医保基金的支付能力 (需要与可能) , 确定的一个医保基金的支付标准, 所体现的是“以收定支、收支平衡”原则, 直白地说, 就是“有多少钱, 办多少事”。如果概念不清, 就会造成混乱, 影响改革大局。
2.妥为筹谋。要从医保大局出发, 根据药品价格分类改革的实际, 进行总体谋划、分级决策、分类实施、有序推进。可以借鉴当初医疗保险制度改革的经验, 由中央定大政方针, 地方定具体办法。譬如医保支付标准的规则由国家层面制定, 实施办法由省一级主管部门组织制定, 具体支付标准由医保基金统筹地区制定, 等等。这样, 既体现“事权”与“财权”相一致, 又体现“权利”与“责任”相统一。
3.深度研究。语云“工欲善其事, 必先利其器”。要充分发挥专家学者、现代智库的专业优势和智力优势, 既要研究总结我们以往的经验教训, 又要认真研究借鉴先进国家和地区好的做法和经验;既要从理论层面研究, 又要从实证层面研究, 不但要提出原则性、指导性的意见, 而且要拿出可操作的办法, 经过充分论证形成改革的实施方案和具体步骤。要汲取前些年某些医改举措只是为了“出手快”, 连概念内涵、功能定位、路径选择、责任主体等一些基本问题都没有真正弄明白, 仅根据个别地方一时的做法 (“XX模式”) 便仓促上阵, 普遍推行, 结果欲速则不达, 又回过头来“做夹生饭”的深刻教训。
4.健全组织。统一、严谨、顺畅、高效的组织架构与组织工作是实施药价改革, 制定科学合理可行的支付标准的载体和保证, 也是此项改革能否顺利施行并达到预期目标的关键所在。从做得好的国家和地区 (如德国、日本、我国台湾地区) 的经验看, 这个组织架构应有“四大支柱”, 即政府的相关管理机构、医保的经办机构、药品价格协商机构 (一般是“委员会”形式) 和 (基于卫生经济学、药物经济学、临床医学等专业的) 评价机构 (对药品进行经济性评价, 并对“委员会”提出价格建议) 。有了这样“四轮驱动”的架构, 把公正监管、精准经办、平等协商、科学评价有机结合起来, 才能制定出科学合理可行的医保支付标准, 才能保证药价改革平稳有序、扎实有效地稳步推进。然而, 在这方面, 我们目前还有不少“弱项”和“短腿”, 特别是“议价委员会”和“药物经济学评价机构”更是薄弱, 这方面的专门人才还不多, 即使有, 也多在课堂上、研究室, 还没有在政策制定、实施管理上充分发挥作用。又譬如台湾地区对药品市场的价格调查与分析做得非常深入细致, 为医保支付标准的制定奠定了较好的基础, 而我们这方面就很欠功夫。如不扭转局面、迅速跟进, 是难以科学制定医保支付标准的。
5.强化监管。药价改革能否顺利实施、有序推进, 强化监督、完善监管体系是十分必要的。一方面, 政府要适应新的形势, 进一步增强责任意识, 更新理念、转变方式、创新手段, 用制度、法律和科技手段对医药市场、药品价格实施更严格、更有效的监管。另一方面, 也要充分发挥社会各方面, 特别是各种媒体对相关部门在此项改革中的履职行为进行严格监督, 看是否把权力关在了笼子里, 所推出的举措是否中规中矩, 是否有利于改革的大局和广大人民群众的利益。这是保证药价改革顺利进行并取得成功的重要保障。
2014-12-07来源：药招信息网 发布者：尉琴打印本文
2014年12月3日，重庆市人社局会同市财政，重庆药交所等相关机构联合发出通知，召集部分医药企业于2014年12月5日开会讨论重庆市医保药品支付标准。参会的企业包括了本地企业：药友、太极、天圣、希尔安、华邦等;外地企业有：包括杨子江、上海景峰等;外资药企有：杨森、诺华、拜耳、勃林格殷格翰等。参会人员要求熟悉医保、价格政策，每家企业参会名额为1人。征求意见会于12月5日上午在南坪一家宾馆召开，由于会议议题较敏感，参会人员均被要求交出手机后才能参加会议…(上述文字根据翰锐管理咨询微信改编，原作者：明锐浩瀚)。
重庆医保支付均价实施方案最新讨论稿，原则是：“集团购买、量大价优、分段确定、均价结算、低价奖励”。
改革范围：还是按照“先药品后器械，先试点后推开” 3年内全市逐步推开的基本原则。首先纳入试点药品范围的是：统计数据源自重庆药交所2013年1月1日-2014年6月30日期间，医保目录内同品规销量前300位的药品。(如同品种规格药品有一个企业销量进入前300位，则该品规下所有企业药品均纳入试点范围)。
试点医院：重庆所有县级公立医院改革试点医院和市级教学医院。
不纳入实施范围药品：基药和低价药。
未纳入试点的医保药品，直接按照上年度重庆药交所平台平均成交价来制定最高支付标准。
重庆医保支付均价实施方案图例：
问题及说明：
1、同品规高于平均中标价的，其中如果只有一省中标的，是否会按独家规格下浮一定比例后与药交所成交均价比较，低值为支付标准?
2、独家规格如果有两省或三省以上中标的，是取全国最低中标价均价与药交所成交均价比较低值为支付标准?还是仍然要下浮一定比例后与药交所成交均价比较，低值为支付标准?下浮一定比例是多少?(估计这里内部有争议，所以语焉不详)。3、09年全国以省为单位的招标过程中，特别是09和10年前部分企业部分药品部分省份中标价低得离谱，且并没有在该省执行的，对这种僵尸价格，是否会采集?还是根据一定实际情况予以排除?
4、同品规销量前300位的药品中分为高于平均中标价和低于平均中标价的，如果高于平均中标价的药品按最低三个省均价与药交所成交均价比较低值为支付标准的比低于平均中标价的按药交所成交均价制定最高支付标准的价格还低，如何处理?
5、采集各省中标价格，其中广东采集的是入市价。军标价格不纳入采集范围。
实施时间：2015年1月1日。
调整周期：一年一调。
采购执行：医疗机构采购此类药品，执行零差率的医疗机构(公立医院、基层医疗机构等)，按照医保支付价报销，非零差率的医疗机构，按照医保支付价加成15%后的价格报销。鼓励医疗机构采购价低药品，医疗机构采购价格低于支付价的，结余全部奖励给医疗机构。采购价高于支付价的，超出部分扣除患者自付比例后的费用由医疗机构承担。
对于企业最担心的鼓励医院采购价低药品问题，这其实是医保支付价执行的关键。笔者曾经在涨姿势：国家发改委推进药品价格改革方案征求意见稿解读一文中写道，“采取推进医保支付标准来推动医院主动压低采购价格即市场主导药品价格降低。才是未来药品降价主流。通过医院主导压价(二次议价)，招标限价和医保调整，再压价，招标和医保再调整，几轮调整后，药品价格就更接近市场真实价格了”。所以，不管是福建三明、浙江绍兴、重庆或者未来更多地区医保支付价格改革，都会采取相同的方法以市场这只看不见的手来推动药品降价。这既能避免以前发改委20多次降价、卫计委招标降价这类用行政手段降低药品价格的降价死问题，又能达到医保控费的目的。
发布日期：2017-07-20 来源：人社部 打印本页
浏览次数：4631 创新药物疗效显著，对于治愈或改善疾病症状、提升患者生活质量都有着不可替代作用。另一方面，由于专利排他性保护，创新药物通常具有市场垄断、单一货源渠道等属性，在市场资源无法有效配置的前提下，其价格居高不下，药品可支付性差，无法满足广大参保人用药需求。
人社部主导的“2017年国家医保药品目录准入谈判工作”是一项系统复杂大工程。从3月至6月，短短4个月时间内，要完成谈判方案设计与论证、谈判品种确定、谈判资料申报与审核，以及现场谈判和签署协议等系列工作。更重要的是，作为药品医保准入的首次国家谈判，许多工作无先例可循，需要借鉴国际经验并结合我国国情作出开创性的制度设计。
从谈判结果来看，无论是谈判成功率、谈判所确定药品支付标准的平均降幅，还是各界评论与反馈，都表明此次谈判工作是非常成功的。作为我国深化医药卫生体制改革、促进“健康中国”建设的重要内容，将“临床疗效明显、患者负担较重”的创新药物纳入国家医保目录，将显著提高社会公众对新医改的获得感与满意度。
纵观从2017版医保目录公布，到拟谈判品种的公示，再到谈判协议达成的全过程，笔者认为首次国家医保药品目录准入谈判，具有以下七个特点：
一是以临床需求为基准，科学遴选谈判品种 此次国家医保药品目录准入谈判工作是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》调整制定的有机组成部分。在2017版目录遴选过程中，通过对药品临床价值和需求进行反复专家论证，并以全国联网随机票决的方式进行遴选，经与企业协商最终确定了44个疗效显著且临床需求高的谈判品种。
二是以疗效价值为依据，合理评估药品支付标准 药品支付标准是国家医保药品目录准入谈判的核心，也是国家医保经办机构与药品生产企业间博弈的核心。如何通过谈判提升医疗保险基金承受力水平，实现医疗保险资源的合理配置，同时保留企业合理利润空间，激励其进一步创新投入，设置合理药品支付标准成为谈判的关键所在。
为此，谈判方案要求企业在资料申报中充分提交与临床疗效有关评价资料与数据，如国内外权威治疗指南、循证医学评价数据、目录内同类药品临床疗效比较分析报告等，将产品临床疗效价值作为形成药品支付标准的核心判断依据，以强化广大参保人的临床获益。
三是以“大数据”为支撑，依赖专家智库综合决策 大数据和专家智库决策是谈判工作成功的基础。本次谈判汇集国内权威的临床医学、药学、经济学和医保管理等领域专家，组建了两个独立平行专家组。一方面，运用循证医学和药物经济学方法综合分析药品临床价值、周边市场价格、同类产品参比价格；另一方面利用医保运行数据库的“大数据”，精细测算谈判药品进入国家目录后对基金的影响，并在综合两方面评价结论基础上出具评估报告，作为谈判主要依据，确保谈判的科学性。
四是以国际经验为参考，引入定量评价方法
此次谈判开创性引入了国际通行的卫生技术评估方法（Health Technology Assessment），鼓励企业采用成本效用等药物经济学方法测算药品进入国家目录后的预期支付标准，并就销量增加情况作出定量预测。
虽然以上方法在我国的研究起步较晚、规范性较弱，亦非本次谈判规定的必选动作，但毕竟从“专家定性评价”向“以证据支持的定量评价”迈出了重要一步，对今后科学设计医保目录动态调整机制，甚至推动我国卫生技术评估和药物经济学发展都有着不可估量的现实意义。
五是以“重大创新”为标杆，激励创新再投入
本次谈判中，谈判成功的36个药品均为临床疗效显著的重大创新药物。其中还有不少属于我国自主研发、具有完全自主知识产权的重大创新药品，如康柏西普、吗啉硝唑等。同时，关注特殊群体的用药需求，将部分罕见病的治疗药物纳入谈判，如重组人凝血因子VIIa和重组人干扰素。
六是以“三分离”为原则，保证程序公开透明
谈判中“企业申报”、“资料审核”、“价格谈判”三环节明确分工。企业自主申报药品基本信息、疗效价格等方面资料；专家团队对资料的“真实性、科学性”进行审核，提出评估意见；医保经办机构另行组织谈判专家与企业代表进行价格谈判。“申报”、“审核”、“谈判”三分离，三者相互独立、相互制约，保障谈判的公平、科学、合理。
七是以信息对称为导向，鼓励企业充分表达诉求 谈判方案赋予企业充分的陈述和申诉权利。一方面，企业根据医保部门出具的“企业自主申报资料清单”，从“产品资质证明、药品价格情况、基金运行情况、临床疗效情况、药物经济学评价、药品专利情况、赠药信息情况以及配套服务情况”等方面提交谈判药品的相关材料，帮助医保管理部门充分掌握谈判药品的信息，避免因信息不对称而造成的谈判价格失真现象。另一方面，赋予企业申诉的权利，将专家审核评估主要考虑因素以及产品进国家医保目录后可能的限制支付范围和政策条件书面反馈给企业，并允许企业在规定的时间内提出修改意见。总之，本次国家医保药品目录准入谈判工作，基本实现了“减轻参保人员药品费用负担、提高基金使用效率、支持医药技术创新”的政策目标，并为制定医保目录动态调整机制，发挥基本医疗保险的集团购买功能，体现市场在资源配置中决定性作用进行了非常有意义的探索和尝试，是我国医药卫生体制改革和“健康中国”建设中具有里程碑意义的一次创新实践。
2015年07月25日 07:21
来源：人民日报
本报北京7月24日电（记者白剑峰）国务院新闻办24日举行国务院政策例行吹风会，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍了全面实施城乡居民大病保险相关政策。
7月22日，国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民，包括新农合和城镇居民医保所有参保人群。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。
梁万年说，要有效缓解群众因大病致贫和返贫的问题，下一步将做好以下几个方面的工作：
一是要提高保障水平。从城镇居民基本医保、新型农村合作医疗基金中，划出一定比例或者额度，作为大病保险的资金，确保2015年大病保险的支付比例达到50%以上，并进一步提高支付比例。
二是加强不同保障制度的衔接，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。
三是规范大病保险的承办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招标不能确立承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈利率。
四是强化监督管理。强化大病保险资金管理，确保资金安全和偿付能力，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范和临床路径，控制不合理医疗费用。同时，商业保险机构要将签订协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支等情况向社会公开，主动接受社会监督。
梁万年指出，国际上有一个通用概念——家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。具体换算到中国，报销比例为什么要达到50%以上？因为如果报销比例过低，可能就不能解决问题，导致发生家庭灾难性支出的可能性加大。今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高，报销比例会逐步提高，各地要逐渐建立动态调整机制。
药品目录管理标准存在两层含义:其一为政策层面, 包括先期的药品目录制定标准和后期个别特殊药品管理的解释与调整;其二为执行层面, 包括先期的贯彻执行标准和后期的信息管理与突出问题反馈。针对医疗保险经办部门, 本文重点讨论执行层面管理标准的若干问题。
1《药品目录》存在的不足
之所以提出打造医疗保险《药品目录》标准化管理, 是因为药品目录在政策层面虽然统一制定, 但在各地区具体执行时却因为对药品管理规定理解的不一致或个别细节规定的缺失, 管理上存在一定差异, 更为严重的是在同一统筹地区的不同医疗机构存在管理上的各异或同一医疗机构内不同科室、不同人员、不同时间的药品类别管理差异。这种差别如果持续, 将严重影响参保人员的医疗保险待遇, 给医保基金带来严重创伤, 使医保管理水平大打折扣。
语言不通是社会交流的瓶颈, 度量衡的不统一是贸易交换的瓶颈, 药品目录管理标准的不统一是医疗保险大区域统筹管理的瓶颈, 也成为各统筹地区信息交流和资源共享的瓶颈。建立医疗保险药品的标准化管理是基金安全的要求、为参保人员服务的要求、提高医保管理质量的要求、各地区医保信息互通的要求。基于此, 本文提出在执行中应打造医保药品管理的4S标准。
2 原因分析
我们常说的“药品”与真正意义上的“药品”尚有一定的距离, 因为多数药品不是单一成分组成, 它常由一种或数种主要成分加之各种辅助成分以不同的配比形式结合而成, 即便配比成分与形式相同, 而不同的酸根、盐基、苯环等的化学定位或不同的旋光性等制药工艺, 也会使药品存在不同, 更何况常常见到将两种或数种药品经常联合使用而制成的配伍药品 (如脂肪乳氨基酸注射液) 。主要成分相同的药品被称为同一种“药”, 而药品的剂型 (制剂) 、规格、辅助成分添加及制作工艺不同使得同一种“药”又有不同的“品”, 即同“药”可不同“品”, 药品既有种类分别, 又有品规分别。西药如此, 中药则更五花八门。
医疗保险药品目录在政策制定层面只解决了多数“药”的问题, 少数“药”的问题尚需“凡例”或后期执行解释, 而对于“品”则涉及甚少。而且目前在“药品”的主管部门——食品药品监督管理局也尚无一个完整的药品标准化的管理模式。所以, 《药品目录》本身制定内容即有一些问题需进一步明确, 而不同医疗保险定点医药机构执行标准则更需规范。
3 打造医保药品管理4S标准
沈阳医保实施药品目录规范管理一年的经验表明:中国医疗保险研究会构建的ATC编码是一个完善的药品编码管理体系, 它搭建了一个药品信息齐全、编码管理国际化、使用管理解释权威化的高层次平台;创建本地区特色管理是做好药品目录管理的必要保障, 药品信息的庞大、管理上的差异、使用上的差别及地域的迥异, 决定了理论必须与具体实践相结合;打造规范的执行标准是成功的重要保障, 也是连接上两项因素的关键, 总结已有的工作经验, 可以归纳为4S执行标准, 即标准 (Standard) 、严密 (Strictness) 、反馈 (Survey) 、服务 (Service) (见表) 。
3.1 标准 (Standard)
3.1.1 准入标准:对全部甲、乙、丙类药品均实行准入制管理
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2009年版) 》仅对西药、中成药实行准入制管理, 且《目录》定“药”不定“品”。标准化药品库的准入管理凸显在以下方面:
(1) 不但将国家药品目录内的西药与中成药实行准入制管理, 而且对中草药、院内制剂也同样实行准入制管理;
(2) 不但对每种药品进行管理, 而且对每种药的“品规”进行细化的准入管理, 使每种药品在药品库中均能找到其对应的编码位置与管理类别;
(3) 不但对《目录》规定的甲、乙类药品实行准入管理, 而且对《目录》未予规定的丙类药品也实行准入管理。
管理标准重在源头管理, 使得一些医保药品管理类别混乱的情况在源头予以杜绝, 并完善医疗保险对药品管理的广度与深度, 实现药品使用管理有据可依。
3.1.2 编制标准:借助国家编制标准
中国医疗保险研究会建立的ATC编码与国家食品药品监督局本位码并存使用, 可相互检索查找, 也使目前国内合法使用的全部药品涵盖其中, 成为各统筹地区建库管理的坚强后盾。
药品编码建立ATC编码、药监本位码、医保目录编码的串联管理, 是建立科学规范、临床实践、医保管理的一条主线, 它将药品编码本身的科学性与临床应用和医保实践紧密连接, 也是医疗保险社会科学与医药实践自然科学建立密切关联的一次有益尝试。
为适应本地区管理, 沈阳医保利用ATC编码管理系统建立备选数据源 (即医保药品“源库”) , 以此为基础进行本地化管理, 建立管理二级码, 并利用三种编码互为补充又相互关联, 共同编织一个医保、药监与实践的管理网络。
3.1.3 管理标准:建立对照、使用、维护的管理标准
管理规定是业务办理的必然需要, 管理标准是事业长期发展的必要保障, 为此应有相应的规定与管理细则作为事业成功的助手。
(1) 建立对照管理规定, 规范定点医院进行药品对照的行为, 保证药品对照的准确性;
(2) 建立使用管理规定, 规范定点医院药品使用行为, 保证药品使用的规范性和突发事件处理的及时性;
(3) 建立维护管理规定, 规范医保局信息维护的规程, 保证药品维护公开、准确。
3.2 严密 (Strictness)
在大的方面管好“药”、细的方面管好“品”, 建立药品库就是要解决执行层面的细节问题, 特别是影响成败效果的细节问题。
3.2.1 项目严密:对所有药品的药监5个项目均实行准入制管理
药品名称、剂型、规格、生产单位、批准文号实行准入制管理, “五点一线”完整确定药品的真准定位, 实现真正意义上的“一药一品一编码”。从根本上解决以往按照国家药品目录对照使用中, 不同医院、不同科室、不同人员在理解上的不同使得医保药品管理类别各异的问题。
严密的项目管理体现在从对“药”的管理上升为对“药品”的管理, 细节上的雕琢方能推动精细化的管理。
3.2.2 分类严密:统一制定医保类别, 实现药品统一待遇支付
即使按照《药品目录》说明与凡例的解释, 对药品类别的理解有时也各有不同。经人社部社保中心、中国医保研究会、省人社厅及市药品专家的反复论证, 将每一药、每一品的医保类别进行明确。
按照国家药品目录的规定, 对甲、乙类药品的界定并不很困难, 困难的是丙类药品、复合药品、混合药品、特殊药品等。全部准入制后, 将所有这些问题均在建库过程中解决, 在使用时, 理论上已无任何问题, 即将可能存在歧义的事项全部放在“事前”解决。
严密的分类管理是准确执行的保证, 间接保证了每位参保人员的切身利益和医疗保险的公信度。
3.2.3 使用严密:对照使用的管理到位
在药品库正式使用前, 所有医院的所有药品均需对照上传, 由医保局进行复核, 最大限度减少误差的出现。因为药品使用的最终执行者是定点医院, 把握好医院对照使用这个关键环节, 所有的“科技”才能真正转化为“生产力”。
沈阳医保利用5个月的时间进行药品库的全市推广工作, 采取多种措施做好这一执行前的关键环节, 具体做法为: (1) 人为优化“基准库”管理, 最大限度减少工作量; (2) 调动医院药剂、医保等多部门合作; (3) 试点医院现场会进行经验交流; (4) 组织集中业务培训; (5) 充分利用各医院间的带动作用; (6) 存在问题的医院一对一进行执行辅导或问题解决。
3.3 信息反馈 (Survey)
信息反馈过程即是自我修正、自我完善的过程, 也是数据库扩增、调整和实践应用的过程。快捷、规范的信息反馈与维护是提高管理水平的必要条件。
3.3.1 维护信息反馈:源库的维护
源库的维护原则上依据中国医疗保险研究会ATC编码更新版本进行。国家新药上市应用是一个连续的过程, 只有保证源库的实时更新, 药品库信息才能全面、及时、到位。
源库的信息反馈过程即是维护、更新过程, 此项工作主要有两方面: (1) 及时随研究会进行源库版本更新, 紧跟国家药品更新进程; (2) 依据本地区药品管理实际进行信息维护或国家版本更新的本地化处理。
3.3.2 使用信息反馈:基准库的维护
基准库是医保经办部门与定点医疗机构日常的使用信息库, 基准库的维护是现实工作中使用信息的反馈与追加。包括国家医保药品、基本药品的调整;国家/省市药品目录项目的调进、调出;个别药品的增、停、并、转等调整。
沈阳在实践中尝试药品“通用码”管理, 与基准库维护工作相辅相成, 既保证了临时新增与抢救新药的临床及时应用, 又使药品库信息相对稳定, 便于基础信息的统计与应用。
源库与基准库的反馈过程即是维护更新的过程, 也是对国家/省药品目录和定点医院医保药品使用的管理过程, 信息反馈使目录管理更清晰、准确;信息反馈使定点医院医保药品执行更精准到位;信息反馈使医保药品库更具实用性和使用性。
3.3.3 管理信息反馈:药品库的利用情况反馈
管理信息反馈是沈阳医保药品库在实践中的探索, 利用强大的药品信息管理基础, 以本地区决策支持系统为辅助, 进行数据统计与分析、通报与公示。一方面提出医院药品管理可能存在的问题, 以考核指标对应数据的变化, 帮助医院完善自我管理过程;另一方面, 提供医保经办机构监管的指标线索, 将随机抽查变为指标排查后的线索抽查, 提高监管的目标性。
精细化医保管理需要有坚实而又精准的基础管理数据, 精确的药品库信息反馈为医保政策调整、基金管理提升、医疗行为监管提供了必不可少的支持。在一年的实践中, 药品管理信息反馈与费用控制指标、医保医师管理相结合, 提供了大量的监管线索和管理调整方向。
3.4 服务 (Service)
医保管理的目标是服务参保人员, 基金管理的宗旨是为参保人提供更好的医疗保障服务, 基础管理的延伸是保障服务质量的提高, 管理即是服务、管理应溶于服务之中。
3.4.1 服务定点医院
以往工作中常常遇到因药品医保类别对照错误引发的纠纷, 而绝大多数的医院与医生出现对照错误均不是出于恶意, 更多的是项目含义的模糊和收费管理的疏漏, 但所造成的后果却是医院的服务质量下降、医保患三者矛盾的加剧。
打造精良的药品管理标准就是要将政策规定以条目细则的形式做得更为准确, 切实贯彻到每家医院、每名医生, 使医保政策公开体现在每一条药品明细条目上、公平体现在每一项药品收费清单中、公正体现在每名医生笔下的处方内。
同时, 医保基准库的使用使定点医院药品管理工作量大为减轻, 做到服务平等的同时也方便执行、方便管理;通用码的使用体现了管理的灵活性;层次编码的搭建奠定了多层次统计分析的基础。
3.4.2 服务参保人员
打造精良的药品管理标准是更好地服务于参保人员的有力保障, 医保人有责任将更为清晰、明确、精准的医疗保险药品保障呈现给参保人员, 使无论哪种疾病、哪家医院、哪位医师, 参保人员都能得到相同、公正的医保待遇, 使药品费用清单明细到目、保障到人、服务到心。
药品项目的明晰、管理内容的精准、指导内容的明确, 是医院更好地执行药品目录的重要保障, 要求、规定、条目, 每一项细化的工作都是定点医院或医生服务参保人员的有力保证, 体现了医保人周到的细节服务。
3.4.3 服务基金管理
打造精良的药品管理标准除服务医院、服务参保人员外, 同样服务于医保基金管理: (1) 清晰的药品管理标准是堵住基金“跑冒滴漏”的又一方法; (2) 精准的管理在提升政策针对性、准确性的同时提升了有效性; (3) 良好的统计分析基础为支付办法、监管办法提供了有益的指示; (4) 准确的信息通报对促进定点医院加强自我管理起到了积极作用; (5) 为其他基础管理作出示范的同时, 对提高整体基金管理水平起到承托作用。
4 建立4S标准的作用与效果
沈阳医保打造药品管理4S标准已一年有余, 从运行情况看, 收获远超预期, 药品管理条目更清晰、内容更准确、运用更便利, 在决策、考核、监督、统计、分析及日常管理中体现出强大的优势。在平衡医、保、患三者关系与医保服务监管中起到了积极的作用, 并初步显示出实际效果, 具体体现在:
4.1 患者直接受益
(1) 运行一年来未接到参保患者因药品的医保类别问题进行的上访事件;
(2) 规范的管理使本市药品总费用逐月递减, 参保患者药费支出逐步递减;
(3) 药品管理影响诊疗等项目, 使沈阳医保住院总费用首个年度出现下降。
4.2 医院管理提升
(1) 借助医保药品标准化管理, 推动医院药品管理再上台阶;
(2) 药品费用逐月递减的同时, 药占比同时下降, 助推医院医疗体制改革;
(3) 管理的明细、通报的准确, 使定点医院更具备自我管理的能力和信心。
4.3 基金使用效率提高
(1) 执行的首个季度, 所有三级医院次均住院药品费用下降;
(2) 执行后半年, 所有定点医院患者次均药费和药占比双下降;
(3) 执行后一年, 住院患者次均总费用下降。
打造医保药品管理4S标准是一项医疗保险基础管理工程, 它仅是众多管理工作中的一项“地基”建设, 其作用尚需在日后诸多管理行为中逐渐显现, 但今日坚实的基石才是明日腾飞的起步。
打造医保药品管理4S标准的核心就是提升医疗保险管理的核心竞争力, 适应医疗体制改革的需求, 达到让医保管理水平更高、效率更快、效益更好的要求。
参考文献
[1]海波.新版药品目录调整十大看点[J].中国医疗保险, 2009, 15 (12) :12-14.
[2]何倩.药物经济学评价应用于药价管理的国际经验及思考[J].中国医疗保险, 2013, 55 (4) :57-59.
居民大病保险待遇如何支付?
居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。烟台市居民大病保险仍由中国人寿保险股份山东省分公司承保。保费由居民基本医疗保险基金支付，居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗保险年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分，由居民大病保险按比例补偿。
，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，即居民基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。20居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。20度大病保险年最高支付限额标准为30万元。“这意味着，居民在一个年度内最高可报销47万元。”市社保中心的一位工作人员如是说。
居民可在医院享受即时结报
记者在采访中了解到，8月15日以后发生的符合大病保险补偿政策的费用将在定点医疗机构与居民基本医疗保险一并即时结报，患者只需支付个人自负部分。
201月1日至年8月14日(住院按出院时间)在定点医疗机构就医后发生符合大病保险补偿政策医疗费用的参保居民，需持相关证件和资料，到参保地县级社会保险经办机构大病保险补偿窗口办理补偿业务。
相关证件和资料包括：1.参保居民本人办理。需携带居民基本医疗保险报销结算单、本人身份证原件和银行卡(中国银行、农业银行、建设银行、工商银行、邮政储蓄银行、农村信用社。持有社保卡的，到社保卡开户银行激活确认后，也可用来转账);2.由他人代办。需额外提供代办人的身份证;3.参保居民系未成年人。需提供未成年人监护人的身份证原件、银行卡和居民户口簿;4.参保居民死亡的。需提供死亡证明、法定继承人的身份证明、关系证明。
目前，我市在2015年8月15日之前符合大病保险补偿政策的居民中，仍有1400余人未前往参保地县级社会保险经办机构大病保险补偿窗口办理补偿业务。
哪些人可以享受居民大病保险待遇?
居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。按规定办理了居民基本医疗保险参保手续的新生儿，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。
那么，什么样的医疗费可以报居民大病保险呢?市社保中心有关工作人员告诉记者，居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
合规费用都包括哪些?
所谓大病保险“合规医疗费用”是指被纳入居民大病报销范围内，实际发生的、合理的医疗费用，合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策。
根据通知相关规定，我省居民大病保险合规医疗费用范围包括以下费用：列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(版)》的基本医疗保险药品，住院(含居民医疗保险门诊慢性病)个人首先自付的药品费用。
《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中，大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自负的费用，高值医用材料、医疗服务设施(如床位费等)限价内个人自负的费用等。
居民基本医疗保险政策规定范围内(含住院、门诊慢性病)，起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人负担费用、最高支付限额以上个人负担费用。
序号
慢性病 名称
申报材料
检查标准1
高血压病（高危以上）
二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结
1.门诊病历 2.相关检查报告单，如眼底检查报告单、生化检查报告单、心超检查报告单、X 线（胸片）报告单、心电图报告单 1.眼底检查：眼底动脉硬化； 2.B 超：左心室肥大； 3.心电图：左心室高电压。2
冠心病 1.门诊病历 2.冠状动脉造影或冠脉CTA报告单（或出院小结中有记录）、心电图报告单、心脏彩超报告单 1.冠状 CTA 示：心肌桥，血管痉挛，钙化点； 2.心超：心肌灌注不足。3
扩张型心肌病 1.门诊病历 2.心脏彩超报告单、心电图
1.心超：心脏大，二尖瓣开口小，射血分数小于 55％，心内壁薄； 2.心电图：多种类型的心律失常； 3.全胸片：心脏增大，呈球形。4
糖尿病 1.门诊病历 2.餐后两小时血空腹血浆葡萄糖报告单 1.餐后两小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L 5 5
甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 1.门诊病历 2.甲状腺功能报告单 1 甲状腺功能：FT3、FT4、TSA 异常； 2.B 型钠尿肽升高； 6 6
慢性阻塞性肺病 1.门诊病历 2.肺功能检查报告单 1.肺功能：FEV/FVC<70％ 2.胸部 CT：肺气肿改变。
序号
慢性病 名称 申报材料 检查标准 7
肺气肿 二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.胸部CT报告单、肺功能检查报告单 1.CT：桶状胸，肺气肿表现； 2.肺功能：FEV/FVC<70％ 8 8
支气管哮喘 1.门诊病历 2.支气管舒张试验报告单 1.支气管舒张试验阳性 2.FeNo 大于 25ppb 9 9
慢性肺源性心脏病 1.门诊病历
2.心脏彩超报告单、心电图报告单 1.心超：肺动脉高压，心力衰竭； 2.心电图：多种改变。
视网膜病变 1.门诊病历 2.OCT 扫描报告单 1.OCT 扫描示：视网膜病变 11
特发性肺纤维化 三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结
1.门诊病历 2.肺活检报告单 1.肺活检：肺间质纤维化。
银屑病 1.门诊病历 2.皮肤病理报告单（必要时）
溃疡性结肠炎 1.门诊病历 2.肠镜报告单 1.纤维结肠镜：镜中可见充血，水肿的粘膜脆而易出血。
慢性肾小球肾炎 1.门诊病历 2.血常规报告单、尿常规报告单、生化全套报告单、B 超报告单 1.主要看尿常规：尿蛋白阳性。
艾滋病 定点专科医院诊断书或出院小结
门诊病历
阿尔茨海默氏症 1.门诊病历 2.认识功能评估量表 3.头颅影象报告单 1.认识功能评估量表示阿尔茨海默氏症； 2.头颅影象：颞叶区萎缩。
癫痫 三级医院专科诊断书或出院小结
1.门诊病历 2.脑电图 1.脑电图：异常放电脑电波；
结核病 门诊病历 1.相应系统，部位的影像学检查提示结核病灶； 2.肺结核痰菌阳性； 3.结核菌素试验阳性； 4.结核感染 T 细胞检测阳性。
序号
特殊病名称
申报材料
检查标准1
克罗恩病 有资质的三级医院诊断1.门诊病历 2.小肠镜报告单 1.影像学检查：多发性，阶段性炎症拌僵硬、狭窄、裂
书（专科医师签字盖章）或出院小结
隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等； 2.节段性、非对称性瓣膜炎，纵形或阿弗他溃疡，鹅卵石样改变。2
血友病 1.门诊病历 2.凝血因子测定报告单凝血常规：APTT 延长； 2.凝血因子检测：FVIII：C/FIX:C(重度<1,中度 2-5，轻度 6-25).3 3
运动神经元病 1.门诊病历 2.肌电图 1.肌电图：波幅增高，时位象限增宽。4
再生障碍性贫血
三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结
1.门诊病历 2.骨髓细胞检查报告单 1.血 常 规 ：
ANC<0.5 ×109 /L,HB<100g/l,网织红细胞绝对值和比例显著减少;2.骨髓象：造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增多，尤其淋巴细胞增多。5
骨髓增生异常综合症 1.门诊病历 2.血常规、骨髓细胞检查报告单 1.血常规：全血细胞减少； 2.骨髓、外周血涂片检查：红细胞生成异常、粒细胞生成障碍、巨核细胞生成异常。6
干燥综合症 1.门诊病历 2.组织学检查报告单、自身抗体谱报告单 1.抗核抗体阳性； 2.抗SSA阳性，抗SSB阳性，RO-52 阳性。7
皮肌炎、多发性肌炎 1.门诊病历 2.肌电图报告单、自 身 抗 体 谱 报 告单、心肌酶谱报告单
1.抗核抗体阳性； 2.抗 Jo-1 抗体阳性。
序号
特殊病名称
申报材料
检查标准8
肾病综合征 三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.血常规报告单、尿常规报告单、生化全套报告单、B 超报告单 1.24 小 时 尿 蛋 白 大 于3.5g/d;2.血浆白蛋白低于 30g/l； 3.血脂升高。9
慢性肾脏病（CKD3-5 期）
1.门诊病历 2.ECT 放射性核素检查报告单
1.CKD3:30-59ml/(min.1.73 ㎡)2.CKD4:15-29ml/(min.1.73 ㎡)3.CKD5:<15ml/(min.1.73㎡)10
恶性肿瘤 1.门诊病历 2.病理报告、近5年内放疗、化疗或手术治疗记录
免疫性血小板减少症 1.门诊病历 2.两次以上血常规报告单、B 超报告单、首次骨髓细胞检查报告报告单
1.血常规：血小板<20×109 /L 或>30-50×10 9 /L 均需要住院； 2.排他检查：自身抗体，幽门螺旋杆菌阴性。
自身免疫性肝病 1.门诊病历 2.自身免疫性肝病抗体谱报告单、肝功能报告单 1.自身免疫性肝病抗体谱:抗线粒体抗体阳性，r-GGT阳性，抗肌动蛋白阳性；肝功能异常。
垂体腺瘤 1.门诊病历 2.头颅影像学诊断报告，其中手术患者，须提供手术病理报告单 1.MRI:垂体占位； 2.垂体激素：可增高，可减低，可正常。
重症肌无力 1 门诊病历 2.肌电图报告单
1.肌电图：重复电刺激波幅衰减。
类风湿病 1.门诊病历 2.类风湿相关检查报告单 1.类风湿因子阳性，抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。
系统性红斑狼疮 二级甲等以上医院诊断书（专科医师 签 字 盖章）或出院小结
1.门诊病历 2.自身抗体谱报告单 1.抗核抗体阳性； 2.抗 SM 阳性，RO-52 阳性，SSA 阳性，SSB 阳性，ds-DNA阳性。
序号
特殊病名称 申报材料 检查标准 17
慢性乙型肝炎 二级甲等以上医院诊断书（专科医师 签 字 盖章）或出院 1.门诊病历 2.近期肝功能报告单、乙肝二对半报告 单、乙 肝 病 毒 1.肝功能：ALT 增高，A 减少； 2.乙肝二对半：表面抗原阳性； 3.HBVDNA 治疗前增高，治疗
小结 DNA(HBVDNA)定 量检测报告单
后正常； 4.B 超，CT,MRI 示慢性肝损坏。
肝硬化 1.门诊病历 2.近期肝功能报告单、B 超报告单、CT报告单、核磁共振报告单 1.肝功能：ALT 增高，A/G减少或倒置； 2.B 超，CT,MRI 示肝硬化。
帕金森病 1.门诊病历 2.核磁共振报告单
1.主要按临床症状，体征诊断； 2.MRI：主要是排除检查，无特异性改变。
脑卒中恢复期（两年内）
1.门诊病历 2.有脑血管病变的头颅 CT 或 MRT 报告单 1.CT：有出血； 2.MRI 诊断为脑梗塞。
强直性脊柱炎 1.门诊病历 2.人类相关抗原检查（HLA-B27）报告单、骶髂关节 CT报告单或者核磁共振报告单
1.HLA-B27 可能阳性； 2.骶髂关节 CT 报告单或者核磁共振：关节面改变。
精神病
