医保政策（精选13篇）
门统、门慢、门特、住院的起付标准，最高限额
起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%；精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
一般门诊是没有报销功能的。
其起付线要根据医院等级而定，等级越高，起付线也会相应提高。
医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。
某人用掉医药费总计6000元，而报销公式是这样的：（6000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。
另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。
起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一
个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。
在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
目前我国的基本医疗保险工作主要是由劳动保障部门管理, 在参保人患病、生育或者负伤时, 医疗保险可以为参保人提供一部分的补偿, 其余的再由参保人自己负担。医疗保险是社会保障体系的重要组成部分, 不仅仅关系到参保人、医院的权益, 更与公共利益息息相关。医疗保险管理机制需要根据时代的发展相应进行改革和不断地完善, 这给政府和医院都带来新的挑战。面对医疗保险目前存在的一系列问题与不足, 有关部门需要正确对待, 医疗保险机构、医疗机构、参保人员也需要通力合作, 从而保障医疗保险制度的改革能够顺利进行。
1 领会医保新精神, 掌握医保新政策
虽然我国已经实施医疗保险制度有相当长一段时间了, 但是也正是因此实施的时间长, 制度就会随时间的推移而变得不符合当前的实际情形。医保工作政策性强, 客观上要求医保工作人员全面了解掌握医保政策, 这是做好医保工作的前提基础, 离开这个前提, 宣传工作、服务工作做得再卖力也做不到点子上, 群众还是不会满意的。因此必须全面深刻学习领会医保政策, 及时更新掌握医保新政, 要坚持长期学习, 深入学习, 全面学习。在了解政策的基础上还要懂各个环节细节等各项实务操作。比如哪个环节要准备哪些必备材料, 注意事项是哪些, 必须做到心中有数。掌握医保政策是为了更正确的工作, 更细致的工作, 更权威的工作, 更周到的工作。同时医保人员也要“与时俱进”, 要及时更新掌握医保政策的动态, 对于有关医保部门发布的医保新政策要及时学习领会掌握。俗话说“打铁还需自身硬”, 只有医保管理服务人员掌握了解各项医保政策, 才能更好地为单位职工服务。
2 当前电力企业员工医疗保险改革面临的难题
2.1 改革方式确定困难
随着政府体制改革进程的深入, 电力企业的各种机制也在不断进行着改革, 而现有的医疗保险模式也越来越显得脱离时代这个大环境, 所以电力企业员工医疗保险模式的改革迫在眉睫。但是, 纵观国内国外, 医疗保险模式多种多样。面对如此种类繁多的医疗保险模式, 并且他们各有优点, 到底该选择何种方式进行改革, 一直是困扰着医改推进的一个重大难题。而电力企业有着其特有的情况, 与社会其他组成成员或多或少存在着一些区别。如果改革不能顺利进行, 就会影响企业稳定。而电力企业又是我国当前经济体系中的重要组成部分, 如果电力企业不能正常运行, 必将影响我国整个经济发展进程。因此, 要想使电力企业员工的医疗保险改革能达到理想的目标, 首先就需要选择好一个适当的改革方式, 确定一个恰当的医疗保险模式。
2.2 缺乏医疗运作管理措施
当前我国实行的医疗保险方式是公费医疗和劳保医疗制度, 由于这种医疗保险方式的福利性质比较强烈。在运作过程中, 没有相应的措施对医疗基金进行有效科学的管理, 企业员工在进行医疗活动时, 医疗费用不用自己支付, 又没有管理部门对支付的费用进行管理, 因此医疗支出浪费严重。例如, 有统计表明, 公费情况下, 人均住院费大约为5000元, 而相应的自费住院费用则仅有不到2000元, 相差非常悬殊。出现这种情况的首要原因就是缺乏有效的医疗管理措施, 因此在医改过程中找到一套科学合理的医疗保险运作管理体系也是必不可少的。
2.3 医保基金筹集存在问题
无论使用哪种医疗保险模式, 都需要建立在拥有足够的医疗保险基金的基础之上。如果没有足够的医疗保险基金, 就无法支付最低医疗费用, 这时即使有十分优越的保险模式和恰当的运作管理措施, 也只能是纸上谈兵, 根本无法得到落实。因此, 筹集到足够的医疗保险基金是医保改革的第一步, 但是当前情况下, 要想顺利筹集到医疗保险基金却显得非常困难。其中主要原因是基金筹集方式存在着一定的问题, 现在我国电力企业员工的医保基金主要来源是企业, 而筹集的方式是由企业按员工工资的一定比例支付保险基金, 而企业员工除了需要买医疗保险, 还有养老保险、失业保险、工伤保险、住房公积金等众多保险, 当把这些保险都综合在一起计算之后, 将会达到工资的一半左右。而在我国, 电力企业由于很多原因, 导致企业本身就不太景气, 这种情况下还要支付如此巨额的保险费用, 对企业而言却是负担很重。因此, 要想使医保基金能顺利筹集, 就需要找到一种更加合理的基金筹集渠道, 从而在保证筹集到足够的医保基金的同时, 也达到减轻企业负担的效果。
2.4 医疗保险财务内控力度不足
财务内控力度不足是医疗保险财务管理中存在的第二大问题。现在医疗保险主要包括个人账户以及统筹账户两大部分。然而, 当医疗体制改革不断推进时, 医疗保险的空账问题不断显现。所谓空账问题, 就是因为医疗险资金来源不同, 使得在资金的使用过程中容易出现一些漏洞。然而有些医疗保险管理机构在对内部控制制度的认识上还存在不足。对于医疗保险内部控制制度的具体内容, 医疗保险管理机构规定的不够全面, 对空账问题环节没有做出相应的控制措施, 导致管理上存在漏洞。或者内部控制制度设计的不够合理, 与实际业务相脱离。在执行上, 很多医疗保险管理机构并没有严格按照内部控制制度来执行, 仅仅只是将订立的内部控制制度用以应付有关部门的检查、审计。
3 规范医保管理的几点建议措施
3.1 为企业老职工个人账户积累找到合理的资金来源
企业老职工没有个人账户积累或者是仅有很少的个人账户积累, 那么形成这种状况的原因是什么呢?那就是在旧体制下国家和企业都在集中精力搞建设, 没有多余的财力为老职工参保缴费, 而本应该替老职工缴的保费都被企业和国家提前支取了, 形成了国有资产积累或是企业固定资产积累, 因此, 理所当然应从国有资产积累或企业资产积累及其收益中进行筹措, 从而填补基金缺口, 使在职参保人员的个人账户真正做实做大, 使正常参保缴费的在职人员统筹基金账户总额不被侵占, 从而也扩大了统筹基金的规模, 提高了基金的抗风险能力。
3.2 提升在立法高度, 切实维护参保人员的正当权益
目前, 虽然大部分企业均为本企业在岗职工进行了基本医疗保险参保缴费, 但普遍存在的问题是, 申报基数低, 缴费水平低。按政策规定企业应为参保职工申报的缴费基数应是该职工上年度月平均应税收入总额, 这其中包括工资、奖金、津贴、补贴、分红及其他与任职有关的劳动所得。而事实上, 大多数企业均按社保部门制定的最低缴费基数为本企业职工进行申报, 从而达到企业少缴保费的目的, 这样直接损害到参保职工的切身利益, 大大降低了个人账户积累和统筹基金的规模。与此同时, 还有相当一部分企业至今尚未给职工参加医疗保险, 而职工作为弱势群体, 为了保住饭碗, 也只有是忍气吞声。造成这种问题的原因是, 目前社会保障立法层次不高, 从而使一些企业感到侵害职工的社保权益给自身带来的法律后果并不严重, 所以为了企业的经济利益而改于知法犯法。
3.3 实时更新基本医疗保险药品目录, 加强药价审定, 减少药品流通环节
随着生活水平的提高和医疗技术的进步, 许多新特药的使用变得越来越普及, 因此, 为了保障人民的身体健康, 为参保人员提供优质的医疗就医环境, 实时更新基本医疗保险药品目录是关键的一环, 使人们就医用药时选择空间大, 敢于用疗效好、安全性高的药品。同时要使医院的医疗服务、医疗解释、报销流程等透明化, 加强药品价格的审定, 根据药品市场价格情况对医院药品的价格进行实时修定, 对于制药企业的出厂价和批发价及流通环节的零售价, 相关主管部门应定期进行合理审定。同时, 提高药品的透明度, 采用招投标的方式建立由政府主导的专门的药品采购中心, 统一采购、统一管理, 减少药品的流通环节, 真正解决药价虚高的不正常现象。
4 结束语
随着医疗保险制度改革的大力推进, 医疗保险也逐渐向多元化方向发展。因此, 能否对其实施行之有效地管理, 是关乎到人们身体健康的大事, 更是关系到医疗政策能否顺利落实实施的关键。医保工作是一项细、繁、杂的工作, 它牵涉千家万户, 关系到单位里的每一个人, 只有熟悉掌握医保政策, 以人为本, 以心换心, 真诚服务, 才能做好服务工作, 促进企业发展。
参考文献
[1]郝永刚.浅谈如何加强医疗保险管理[J].中华民居 (下旬刊) , 2012 (11) :161~162.
[2]王富波.完善基本医疗保险管理机制的思考[J].经营管理者, 2014 (1) :37.
儿科医生需要更多的耐心和细心，才能了解孩子的真正病情和感受，而且在给孩子治病的同时，很多时候还要兼顾对家长的安慰，这种能力不是短期可以速成的。
以儿科和急诊科为例，他们“创收”能力不如其他专业，但却需要更多时间和更高技能对待患者。儿科医生短缺受很多因素制约，现有的政策设计是通过提高服务价格来留住现有医生和促进医生队伍的扩充。但从支付制度角度观察，儿科医生与其他科医生的价值没有真正体现，这是铁一般的事实。
有评论人士指出，当医生收入不与“创收”挂钩，医生不管在一个地区的大医院还是小医院，都一样可以体现自身价值。只有从根源上去解决问题，才不会按下葫芦起了瓢，只有医生的价值能够体现在知识、经验与疗效上，医学的本质才会回归。
对此，我深以为然。建立健全能够体现医生劳动价值的价格机制，有助于遏制过度医疗的现象。当然，简单的提价，并不足以实现上述目标，医疗服务真正意义上的合理定价，更有赖于对医疗服务成本与价值的科学测算。
当然，儿科医疗提价不该对患者的顾虑视而不见。要避免儿科涨价的成本过多地压在患者头上，政策制定者就该对医保政策进行“迭代”，调整相应报销比例和项目、令其更细化，更科学、更贴近百姓现实需求。
比如，作为对调价的回应，将医保买药的模式改为医保买医疗服务、买手术、买预防保健，从而减少对患者的负担转移，同样是医疗服务提价成为“对症良药”的关键。
医保政策调整和落实不能滞后于涨价的步伐，否则涨价就失了底气。
“今年像您这样的征地保养人员和您孙女这样的征地被抚养人员，15元的重大疾病险和意外保险不用缴费了”“、爷爷，您带着市民卡和身份证去苏州银行查一下吧，报销的钱都打在市民卡里呢。回家再问一下家里的晚辈，医保交了没有?可千万不能忘记了!”像这样的问答声在林枫苑和新毛家花园小区此起彼伏。
近日，高新区枫桥街道西津桥社区劳动保障服务站的工作人员走进林枫苑和新毛家花园小区进行居民医保政策宣传。工作人员兵分两路，一面在市民活动广场搭起宣传台，现场解答居民关于医疗保险缴费及报销方面的问题;一面走家串户，发放高新区居民医保宣传材料。
据悉，枫桥街道切实解决百姓看病难，因病致贫的难题。在逐步推进城乡居民大病医疗保险的基础上，率先实行免收辖区内征地保养人员、征地救济人员、征地被抚养人员的15元大病医疗保险及意外保险费用，真正为居民谋实惠。
一、大学生医保的待遇享受期
各高校每年9月1日至10月20日，通过《大学生医保服务系统》为本校参保大学生办理缴费登记业务，并代收代缴大学生医疗保险费用（每人每年20元）。当年9月1日至次年8月31日止，参保并缴纳保费的大学生可享受基本医疗保险待遇。
二、普通门诊。
（一）我校校医院已是城镇居民基本医疗保险门诊定点机构，在校大学生常规医疗的医院是校医院:
(1)校内：学生需带学生证或者身份证在校医院就诊，所发生费用甲类报销80%，个人承担20%；
（2）校外：若因病需要或因校医院诊疗条件限制，需要到上级医院或者专科医院就诊者，必须持校医院出具的《武汉生物工程学院大学生医保基本医疗保险转院审批表》方能赴武汉市医保中心和武汉生物工程学院指定的城镇居民医保定点医院就诊，回校后带病历、《武汉生物工程学院大学生医保基本医疗保险转院审批表》、就诊发票回大学生医保办（校医院住院部107)办理手续，所发生的费用学校报销30%，个人承担70%；
（3）非指定医院就诊所产生的费用不在报销范围内。
（二）最高保障待遇：（1）学生的普通门诊医疗费用每人每月最高报销限额为80元。当月(从每月1日至月末)有效，不滚存、不累计，限额以上部分由个人承担；
（2）学生的普通门诊医疗费用每人每年（保险内）最高报销限额为800元；
（三）报销时间：（1）、校内报销时间：于就诊次月中下旬带学生证去财务处（行政楼一楼）领取报销金额；
(2)、校外门诊报销时间：于在大学生医保办办理手续后次月中下旬带学生证去财务处领取报销金额。
下列情况的普通门诊费用不予报销:
1、擅自外出就医发生的医疗费用。
2、因打架、斗殴、酗酒、自残及其它违法违纪和犯罪行为造成的伤害。
3、先天性疾病或生理缺陷的康复与治疗，如：腋臭、包皮过长、白癜风、汗斑、鼻息肉（慢性鼻炎）、癫痫、男科和女科疾病、拔牙和补牙、心理疾病等；医学美容所发生的费用；进校前已患有疾病的门诊治疗费用等。
4、已被纳入门诊特大病统筹范围的疾病（即26种门诊治疗重症疾病）门诊医疗费用。
5、不符合《武汉市城镇居民医疗保险试行办法》和《武汉市城镇居民医疗保险试行办法实施细则》中规定的门诊诊疗和用药范围的费用。
三、门诊重症待遇。
大学生患有1 高血压期（有心、脑、肾并发症之一的）2 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）3 重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）4 恶性肿瘤（含白血病）5 慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗6 肾移植术后抗排异 7 肝移植术后抗排异8 慢性肾衰竭（尿毒症前期）9 乙型肝炎的抗病毒治10 丙型肝炎的抗病毒治疗11 慢性重症肝炎、肝硬变12 慢性阻塞性肺疾病级及以上13 慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）14 甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病的）15 慢性再生障碍性贫血16 血友病17 系统性红斑狼18 类风湿关节炎（X线检查关节病变期及以上的）19 系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）20 强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）21 帕金森氏病及帕金森氏综合症22 血管介入治疗术后23 心脏瓣膜置换术后24 儿童孤独症25 脑性瘫痪26 精神发育迟滞（伴有精神障碍的）需要办理门诊治疗重症疾病的参保大学生，由高校持大学生近一年的就医资料到辖区社保经办机构办理核准手续后，再进行门诊重症治疗。大学生持《门诊重症专用病历》和身份证，到定点医院门诊进行门诊重症（慢性）疾病治疗的，符合大学生医保基金支付的医疗费用，大学生医保基金支付70%，个人支付30%。
四、住院待遇。
（一）参保大学生持身份证到武汉城镇居民医保定点医院住院（并告知医院已参加大学生医保）的费用，出院结算时只需承担自付部分，起付标准以下（含起付标准）由个人支付。
① 住院起付线标准：社区、一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元。在一个保险内，参保大学生两次及以上住院的，起付标准减半；参保大学生往上一级别医院转诊的，要补齐医保基金起付标准的差价。
② 起付标准以上且符合大学生医保基金支付的住院费用，大学生医保基金比例分别为：社区、一级医院和惠民医院基金支付80%；二级医院基金支付70%；三级医院基金支付60%。
（二）转市外（含市内转诊定点医疗机构）费用结算
转市外医疗机构或转本市转诊定点医疗机构的费用按项目审核结算。
1.大学生经核准转往外地医疗机构住院治疗发生的符合大学生医保规定的医疗费用，先由个人自付10%，余额按住院医疗费用结算的规定执行。
2.大学生经核准转往外地医疗机构住院或寒暑假、异地实习和休学期间因紧急抢救住院治疗的，需要提供住院治疗相关资料。报送资料：①费用单据（发票原件）②住院费用汇总清单（原件）③出院小结（复印件）④身份证复印件（正反复印）⑤实用置换材料的需附诊疗项目审批进价表和发票复印件⑥临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手续记录⑦放化疗费及治疗费用明细表⑧医院等级证明。
五、参保大学生在门诊治疗重症疾病和住院，使用基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录内乙类药品的费用，先由个人自付10%；大学生按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，医保基金支付65%，个人自付35%；属进口的，医保基金支付50%，个人支付50%。
六、不予报销的项目（根据湖北省基本医疗保险目录执行）
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费；
2.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等；
3.出诊费、检查治疗加急诊费、点名手术附加费、优质段价、自请特别护理等特需服务费；
4.各种健康体检；
5.各种减肥、增肥、增高项目；
6.各种预防、保健性的治疗项目；
7.各种治疗咨询、医疗鉴定费用；
8.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
9.气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等；
10.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
11.中种科研型、临床验证性的诊疗项目；
12.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
13.其他不予报销的诊疗项目。
七、武汉市医保中心和武汉生物工程学院指定的医院有：161医院、武汉市一医院、武汉市二医院、武汉市三医院、武汉市四医院、武汉市结核病医院、武汉市精神病医院、武汉市皮肤病防治所、武汉市传染病医院、武大中南医院、省人民医院、省口腔医院等武汉市城镇居民医保
定点医院。协和医院和同济医院及私营医院不属于城镇居民医保定点医院
大学生医保办电话：02789663897
姓名:单位:得分:
一、基本概念（20分）
1.参保范围：
2.保险基金：
3.职工缴费：
4.单位缴费：
5.处方外配：
二、选择（将“是”或“否”填入括号内）12分
1.处方药与非处方药是否应分开陈列。
2.参保人购药时，是否要进行身份和证件的识别。
3.价签上是否需注明甲、乙类药品。
4.是否可以从保险卡金上提取现金。））））（（（（5.营业时间药师是否可以不在岗。（）
6.医保定点药房是否可以出售化妆品。（）
三、基本医疗保险到哪就医购药？12分
四、IC卡的使用？12分
五、IC卡遗失处理？12分
六、医保甲乙类药品处方及外配处方应如何管理？16分
七、销售员投药要求？16分
1.参保范围：我市各机关单位、社会团体、民办非企业单位及职工、城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业和外商投资企业等）及其职工，部、省及外地驻盘各级机构，企事业单位及其职工，城镇困难企业职工，就业转失业人员和城镇个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。
2.保险基金：基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金，个人帐户基金按月划入，划入个人帐户资金占个人缴费工资基数的比例为45周岁以下（含45周岁）按3％划入，45周岁以上按4.5％划入，退休人员按本人退休费5％划入。
3.职工缴费：在职职工按本人月工资收入的2％缴纳，职工月工资收入低于当地上月社会平均工资6％按6％核定缴费，工资基数高于当地上月社会平均工资300％的，按3％核定缴费工资基数。
4.单位缴费：参加基本医疗保险的用人单位，按本单位上职工工资总额的6.6％缴纳基本医疗保险费。
5.处方外配：是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
二、1.是2.是3.是4.否5.否6.否
三、答：参保人员持《盘锦市城镇职工医疗保险门诊手册》、IC卡自主选择到定点医疗机构、定点药店就医、购药。
四、答：IC卡是参保人员享受医疗保险待遇和证明参保身份的重要标志之一，是医疗保险网络系统识别参保人员身份的唯一途径，在就医购药时必须携带，不得转借他人，对发生的属于医疗保险支付范围的医疗费用凭IC卡直接结算。
五、答：IC卡遗失后，应及时由单位专管员凭单位介绍信或参保人员持本人身份证挂失，生效期为12小时，从挂失申请到挂失生效期间发生的一切消费损失均由持卡本人承担，解除挂失须持卡办理，挂失后的IC卡将在10月后被注销，新补
办费用自理补办周期为一周。
六、答：
1.外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字。
2.医保甲乙类处方、外配处方要分类单独装订。
3.专人保管，并保存1年以上以备核查。
七、答：
1.投药前认真查看处方，如有不清者应咨询相关人员。
2.不得私自篡改处方投药。
3.有处方按处方付货，无处方按小票付货。
4.认真核对药品名称、产地、批号、含量等，确保与处方所书药品完全一致。
5.应将服用方法、贮藏方法等向顾客做详细介绍。
6.如药品会产生不良反应，要向顾客详细说明。
1医保定点药店管理存在的问题分析
1.1药店监管存在疏忽
定点药店的选定,需要通过严格的准入政策。医保定点药店一般需要符合一定的条件,并且还需要与同等规模药店相互竞争,比较之后由相关政府确定。但是实际上许多地区并没有按照政策严格执行,造成小范围内定点药店十分密集,大范围内没有定点药店可定的现象,有些定点药店的规模甚至远远达不到相关标准。这些现象都说明监管部门工作存在不足。首先是对药店的准入审批不严,其次是对定点药店的检查频率低,使得某些定点药店有空子可钻,继而违规操作,危害社会与人民。
1.2药店内部管理不善
定点药店内部经营管理过程中存在许多问题,例如在药店摆放一些保健品、滋补品代替药物进行医保结算,以提高药店自身的利润,有些定点药店还采用销售模式进行药物推销,使用推销手段销售药品,甚至还会销售医保目录以外的药品,让患者进行医保卡刷卡结算。这些做法在具体查账过程中很难查出,做法十分隐蔽,属于严重的违规操作。
定点药店另一重要问题集中在药店营业人员的构成上,相关管理办法明确规定,医保定点药店在营业时间内至少有一名药师在岗。但是大多数定点医院聘请的药师数量极少,有的药店仅有一名药师,无法满足正常规模的药店运营。还有部分较小的定点医保药店根本没有聘请药师,只是对相关营业人员进行简单的药学培训就上岗。药店内没有药师在岗,对于药店的运营是极为不利的,顾客购买药物也存在一定风险。药师在岗能够为顾客提供更专业的意见,从而减少买错药、吃错药的医疗事故发生。
1.3参保人购药过程中存在的问题
医保卡仅限参保人本人使用,但是有些参保人会将自己的医保卡以及保险证借给亲戚朋友,还有些参保人滥用医保卡,将从药店买来的药品卖给收药人,进行非法药物贩卖活动。
2完善定点药店管理政策构思
2.1完善并严格执行定点药店准入制度
随着国家经济水平的提高,药品零售业的高速发展,符合医保定点药店开设条件的药店越来越多,相关部门应该进一步改善和完善定点药店的准入制度,提高相关准入标准,并进行公开、公平、公正的评比,通过与定点药店签订服务协议,明确约定服务内容、服务药店,对定点药店的资格、期限作出明确规定。相关部门要建立完善的定点药店考核体系,对于考核不过关的药店,要及时淘汰。保证区域内的定点药店按照相关规范运行,杜绝不合格的药店进入医保定点药店的队伍。
2.2制定系统的医保药店行为规范准则
目前医保部门对于定点药店的管理较为局限,多是单方面的监管,而定点药店对于有关部门的监管存在一定的抵触情绪,对有关部门颁布的一些规定通常只是敷衍了事,缺乏主动提高服务质量的意识。定点药店同样处于一种竞争之中,但由于相关部门没有制定系统的行为规范,使得这种竞争变成了一种恶性竞争。因此,医保部门必须建立定点药店服务考核体系,规范药店行为,通过评定使药店主动提高管理水平和服务质量。
2.3加强执业药师的培训
定点药店制度的实施让广大民众有了更多的药物购买自主权,这种自主购物存在一定的医疗风险,而药店执业药师的作用至关重要。执业药师要做好购药参谋,针对民众问题,给出专业合理的意见,避免盲目性购药。医保部门还应该强制要求定点药店配备与其经营规格相符合的执业药师人数,并且不定时进行抽查,对于某些定点药店经营时段执业药师不到岗、缺岗现象,采取严厉处罚措施,严重的可以取消其定点药店资格。
2.4加强对购买药物的参保人的监督
针对参保人滥用医保卡的现象,医保定点药店应该做好相应管理工作,做好相关法律法规宣传工作,使参保人自觉规范医保卡使用。应规定参保人使用特制的医保病历本,建立举报制度,鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。
医保定点药店管理的好坏,影响到医疗改革的进程,许多医疗事故纠纷的源头,就在于基础管理工作没有落实到位,许多基础制度存在一定的漏洞,因此要严格规范制度,加大执行力度,保证定点药店合规操作,促进医改事业健康发展。
摘要：药店定点制度的实施,为社会和人民带来不少便利和优惠,但是当前定点药店管理存在审查不严、以物代药进行销售、购药中的冒用、出借医保卡等问题,本文针对上述问题提出相应的解决办法。
非医保药店常被冠以“平价”之名，但这类药店的药售价有些比医保药店、社区医院要低，有些则比医保药店贵。我国药品销售渠道仍然是按照从药厂到代理商，再经过几级经销商，最后才到药店。在这种传统渠道里，药店进的货经过了一道道中间环节，药价早就被层层抬高，零售价自然也跟着水涨船高。但一些规模较大的非医保药店的药品采购模式和物流模式都比较省钱，而且利润加成很低，有的甚至不赚钱，主要靠薄利多销来获取利润。
建议：非医保人群买药的时候最好还是尽量不要选择医保药店，尤其是长期吃药的慢性病患者，长期在医保药店买“高价药”会成为一个很大的经济负担。非医保药店什么时候用得上？那就是突发小病的时候，比如头疼脑热、肚子痛等，可以就近到非医保药店买药。选择非医保药店最好也看它是不是连锁的，因为通常连锁药店价格相对会便宜一些。
改革开放的.春风吹遍了神州大地，祖国日益强大，各种惠民政策数不胜数，医保政策帮助了多少贫苦人家，我们家也因此得益。
在我二年级的时候，我家发生了一起重大变故，我爷爷因胃冲孔住院了，连续动了三次大型手术，我们家本来就不宽裕，现在更是雪上加霜。
有一天，爸爸妈妈带着我去探望爷爷，病床上，爷爷看我们来了，强撑起虚弱的身体，勉强露出一丝微笑，歉疚地对我们说：“真是对不起，我都一把老骨头，还有这么多毛病，真是给你们添麻烦，增加了负担呀！”爷爷说着说着脑袋就耷拉了下来，像是一个犯错的小学生一样。“唉，爸，您千万别这么想，赡养您是天经地义的事，再说现在医保政策好，您的住院费可以报一部分，其实没花多少钱。”“真的吗？”爷爷难以置信地望着爸爸。“那是当然了，要不然我早就成了苦瓜脸了。”“那我就放心了，国家政策出来得及时啊！”爷爷由衷地赞叹，眉头也舒展开了。爸爸的一番话扫除了阴霾，一家人陪着爷爷说说笑笑。
在回来的路上，我好奇地问爸爸：“爸爸，医保是什么新鲜东西呀？”“医保就是医疗保险，这几年国家推行农村居民医疗保险，前年医疗保险出台后，我就给全家买了保险，没想到这一次就发挥作用了。爷爷这次生病住院，医疗保险报销了70%左右，解了咱家的燃眉之急啊。”听了爸爸的解释，我恍然大悟地点点头。
一、办理住院
（一）参保患者持入院证、医保手册、医保卡在医保住院审核处审核、登记后
去住院处办理入院手续，医保手册留存在所住科室。
（二）出院时凭押金收据和医保卡到住院处办理出院手续。参保人员因单位欠
费，住院期间的医疗费由自己垫付，出院后到医保中心报销。
二、住院就医
（一）参保患者使用的甲类药品及甲类检查治疗费按医疗保险统筹基金规定支
付，在一类、二类、三类收费标准的定点医院，市医保在职人员分别为82%、86%、90%，退休人员分别为91%、93%、95%；省医保在职人员分别为80%、85%、90%，退休人员分别为85%、90%、94%。
（二）参保患者使用体内置放材料时，主管医生填写《省、市医保特殊检查项
目审批表》，科主任签字后，由医保科按规定审核备案（离休干部须到市医保中心离休科审批）。
（三）参保患者住院期间，因我院条件所限需外检时，主管医生填写《省、市
医保特殊检查项目审批表》，科主任签字后，由医保科按规定审核备案后方可外出检查，患者在办理出院手续前需凭结果到我院医保科报销外检费用。
（四）出院带药应符合规定（限口服药）：
省医保：急性病不超7天量，慢性病不超15天量，品种不超4种市医保：急性病3日量，慢性病7日量
三、参保人员住院需要自付的费用
（一）在一个医疗内，参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医院，首次住院起付标准分别为：800元、500元、300元；第二次住院起付标准减半；第三次以上住院不再设起付标准。
（二）自付比例：参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医院，在基本
医疗保险基金起付标准以上最高限额以下符合政策规定的医疗费用，市医保在职人员自付分别为18%、14%、10%，退休人员减半；省医保在职人员自付分别为20%、15%、10%，退休人员分别为15%、10%、6%。
（三）乙类药品及诊疗项目自付比例：市医保个人负担10%；省医保个人负
担5%，其余的纳入统筹账户；使用丙类药品及检查全部由个人负担，主管医师需征得本人或家属的同意并在谈话记录上签字。
（四）体内置放材料费：省医保个人负担10%（国产）、20%（进口）；市医保
个人负担规定标准价格的20%及差额部分。
四、最高支付限额
在一个医疗内，统筹基金最高支付限额为8万元/年，大病医疗保险最高支付限额为32万元/年。
五、参保患者急诊费用管理
参保职工因危、急、重病在定点医院急诊抢救后转住院继续治疗的，急诊费
用可并入住院费中（入院后第二日，来医保科办理转入手续）；急诊抢救无效死亡的，到医保科报销。
六、市医保离休干部住院期间待遇
（一）离休干部使用医保药品，不论甲类、乙类均可记入统筹账户。
（二）个人支付10%的诊疗项目有：彩超、CT、数字减影、核磁共振，单光子
发射电子计算机扫描装置（SPECT）。
（三）个人支付20%的诊疗项目有：心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快
中子治疗项目、体外震波碎石、加速器、r-刀、x-刀。
据统计，2005年，我国60岁以上人口达到1.44亿，全国参加医保的退休老人3761万。他们都遇到了类似老徐的尴尬。很多人本想和外地的儿女一起生活，但由于异地医保不互通的障碍，被迫独守“空巢”。
为何没有地方愿意接受退休老人医保转移
从江苏来北京之前，老徐在当地的医保部门咨询过，想把医保关系转出去。医保部门的工作人员说，医保关系的转移有严格的名额限制，每年只有大约5％。转多了，医保基金就无法平衡了。
老徐想转出来的，是当年在江苏交的那部分社会统筹。退休老人异地医保难，难的是社会统筹转移。目前，我国医保制度是统账结合的，缴费资金分拆成两块，社会统筹和个人账户。个人账户，职工交工资的2％，用人单位缴费为职工工资总额的6％，其中4％～5％计入社会统筹基金，1％～2％计入个人账户。个人账户用于支付参保人门诊医疗和药品费用。
对于个人账户部分，各地的管理也不尽相同。个人账户基金可以转移使用，也可以退还本人。北京市的医保个人账户，具体使用由个人掌握，医保部门不进行干预。而不少地方要求提供门诊和医药的费用单据，实报实销。异地居住的老人报销门诊费用都有难度，还要在规定的时限将单据寄回当地，错过了时间也无法报销。
劳动和社会保障部医疗保险司的一位负责人说，在全国各地，医保费用中退休老人比例约占30％左右。退休的老人越多，在医保支出中所占比例就越大。在职职工是往社会统筹中投钱，退休老人是从统筹中拿钱。一个出一个进，出于医保基金平衡的考虑，没有哪个地方愿意接受退休老人医保转移。
清华大学公共管理学院教授杨燕绥打个比方说，一个老人有两个儿子。能挣钱时，老人把钱都给了大儿子；而年老有病的时候，却要在小儿子家吃饭看病。我国的医保统筹制度与此类似。退休老人异地医保，到哪儿都是“白吃白喝”，谁也不欢迎。
地方经济差异阻碍异地医保
记者了解到，对于极少部分获得批准外出就医的病人，他们所能享受的医保报销比例也要比在当地医院看病低。河南省退休老人刘树远与当地医保部门多次交涉后，获准异地医保。但是，医保部门工作人员告诉他，只能在规定的两家医院看病，在其他医院不予报销。即使是定点医院，在北京医保目录但不在当地目录内的药品，也不予报销。医院治疗5万元之内可以报销，超过部分自付。北京劳动和社会保障局医保中心主任贾方红说，定点医院的收费水平不一，服务水平不一，基本药品目录不一，也是导致医疗保障保险异地报销难的原因。
我国的社保系统是按省建立的，医保是地市级统筹。由于地区经济发展水平和社会平均工资水平不平衡，各地缴费比例和支付水平不一，沿海发达地区与中西部贫困省区的医疗保障水平差距较大。在缴费比例方面，银川市单位缴费为6％，个人为2％，北京市单位缴费为9％，个人为2％，两地人均医疗保险筹资额，银川市为700多元，北京达到1700多元。
中国人民大学社会保障研究中心副教授韩克庆博士认为，在现有的制度安排中，退休老人当地看病，钱是从左兜放到右兜，而跨地区转移像“把钱放在别人兜里”。如果实行医疗保险异地报销，就会把附着在制度之上的地方利益抹杀掉，这就使得很多地方政府（特别是经济发达地区）都不愿意接受医疗保险的异地转移和报销。
医保全国联网受到地方和部门利益的干扰
不少人提出，退休老人异地医保的解决方案是，实行医保全国联网统筹。
韩克庆认为，单纯从技术手段看，实现医保全国联网，推进医疗保险信息化建设，理论上能够解决老年人异地就医难的问题。但是，这种思路往往受到地方垄断和部门利益的干扰。部分地区的社保基金用于投资，把资金转移到异地，转移的多了，影响当地的收益。
中国社会科学院拉美所所长郑秉文教授认为，我国各地经济发展水平差异很大，情况千差万别，实行异地医保尚不现实。目前，我国主要是以县市级统筹为主，远没有实现全国的水平，甚至就连省级统筹都没有实现。每个统筹单位的政策不一，这就造成异地就医非常困难的现状。
长期从事社保研究的郑秉文认为，我国医保统筹层次低，是造成异地医保转移难的根本原因。不提高统筹层次，医保转移接轨就不能顺利实现。在目前，第一步是将统筹层次提高到省级，为将来的全国联网医保奠定基础。
大病医保是由政府主导, 为参保群众提供重特大疾病和大额医疗费用等保障的重要制度安排, 通过政府购买服务、商业保险机构承办的方式, 解决参保群众患大病后因病致贫问题。大病医保纳入全民医保是一项利民的好政策, 但其顺利实施还需相应的配套措施和保障条件。
首先, 明确政府在大病医保中的主导地位。政府要加大投入, 逐步提高基本医保最高支付限额, 用于支持群众看大病。大病医保需要政府在机制推动、政策制定、筹资管理、监督引导等方面发挥主导作用, 将全民医保的人群优势和大病医保的制度优势结合起来, 从而实现保障基本医疗需求和特殊医疗需求的双重目标, 真正做到全体国民“病有所医”。
其次, 发挥商业保险公司的专业优势。大病保险以特定重大疾病, 如恶性肿瘤、心肌梗死、脑出血等为保险对象, 其风险构成更为复杂, 风险保障额度更高, 管控难度更大。因此, 需要严格界定重大疾病范围, 通过将大病医保纳入全民医保范围, 可以避免商业健康保险对参保对象的风险筛选。通过政府购买服务的方式, 委托具有资质的商业健康保险公司承办大病医疗保险服务, 发挥基本医保的公共经办平台优势和大病医保的市场专业服务优势。既减轻了大病患者的疾病经济负担, 促进了商业保险公司的健康发展, 同时, 通过引入市场竞争机制, 也是改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。
再次, 开辟医疗机构大病诊疗绿色通道。大病医保的顺利实施需要政府、商业保险公司与定点医疗机构签订三方协议, 对参保群众大病医疗费用实行即时结算, 开辟医疗机构大病诊疗绿色通道。重大疾病往往病情严重, 病期较长, 费用高昂, 对于患者来说需要相应的绿色通道, 以便获得及时的诊疗。
最后, 引导社会力量参与大病医疗救助。一个健康和谐的社会需要彰显慈善救助和社会公益的道德良心, 因而需要不断引导社会力量参与大病医疗救助。目前, 一些公益基金开始参与中国农村部分地区的儿童大病医保, 例如中华少年儿童慈善救助基金会发起的“中国乡村儿童大病医保”公益项目, 以湖北省鹤峰县为首个试点地区, 引入商业保险, 儿童免费获最高20万元赔付。还有一些慈善组织通过对特殊重大疾病患者的医疗救助, 例如天津市开展的“天使微尘基金”重大疾病医疗救助行动, 对于患有先天性心脏病等特殊重大疾病患者提供救助, 从而彰显慈善公益理念。
大病医保目前也面临着一些问题, 例如大病医保的商业化运营存在政府监管的盲区, 社会力量参与重大疾病医疗救助还没有规范化等, 这项政策的实施还需要时间, 不可能一蹴而就, 对此我们要有耐心。好政策有了好配套, 我们相信, 在政府、商业保险公司、医疗机构以及社会力量的多元参与和协同推进下, 构建基本医保、大病保险、医疗救助、慈善救助以及商业补充保险相衔接, 形式多样的大病保障制度, 定能切实维护老百姓的健康权益。
一、选择题（每题请选一个正确答案）
1、社会保险年度是指（2）。
（1）当年1月1日至12月31日（2）当年7月1日至次年6月30日
2、平均定额结算标准范围费用（2）。
（1）参保人总医疗费用
（2）起付标准费用+共付段（个人支付+统筹基金支付）费用
3、医疗保险基金管理实行（2）。
（1）社会医疗保险统筹基金办法管理
（2）社会医疗保险统筹基金和个人医疗帐户相结合的办法管理
4、在一个社保年度内，职工和居民医保统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的（2）倍。
（1）
5、2（2）
4、2（3）
5、3（4）4、35、参保人住院治疗（3）而不按规定出院的，自医生出院医嘱之次日起，发生的费用由参保人个人自负。
（1）医疗费用已达到平均定额结算标准4倍
（2）医疗费用已达你院平均定额结算标准
（3）符合出院标准
（4）发生的基本医疗费用已超当年我市基本医疗保险统筹基金支付最高限额
6、患恶性肿瘤的病人需进行化学治疗的（4）。
（1）必须住院治疗，医疗保险统筹基金才可以支付
（2）必须经医保管理部门批准的住院治疗，医疗保险统筹基金才可以支付
（3）必须经医保管理部门审核、批准的门诊治疗，医疗保险统筹基金才可以支付
（4）必须经定点医疗机构医务部门及医保管理部门审核、批准的门诊治疗，医疗保险 统筹基金才可以支付
7、参保人在出院后十五日内，因同一疾病复发需再次住院的，以下答案正确的是（4）。
（1）再次住院的基本医疗费用，医疗保险基金不予支付
（2）经市医保中心审核确认不同意的，该参保人再次住院的医疗费用与前次住院医疗费用合并，按一个住院人次结算，参保人需再支付一次起付标准
（3）经市医保中心审核确认同意的，该参保人再次住院的医疗费用按另一个住院人次结算，参保人不需再支付一次起付标准
（4）经市医保中心审核确认同意的，该参保人再次住院的医疗费用按另一个住院人次结算，参保人需再支付一次起付标准
8、职工医保在职和退休人员在三级医院住院起付标准为（2）
（1）2000、1000（2）2000、14009、参保人住院期间（2）同时享受指定慢性病门诊医疗待遇或门诊特定项目医疗待遇。
（1）能（2）不能
10、因先兆流产保胎、宫外孕住院治疗发生的基本医疗费用，由（2）支付。
（1）生育保险（2）医疗保险
11、广州市城镇居民基本医疗保险自（2）开始实施
（1）2007年1月1日（2）2008年6月1日（3）2001年12月1日
12、居民医保非从业人员、老年居民、未成年人及在校学生在三级医院住院起付标准为
（2）。
（1）2000、1000、500（2）2000、1400、60013、居民医保可用个人医疗帐户资金支付普通门（急）诊费用（2）。
（1）对（2）不对
14、住院期间可否让医保病人自费外购药品和医用材料（2）。
（1）可以（2）不可以
15、职工医保在职、退休参保人住院或门诊特定项目治疗，共付段医疗费用医保统筹基金支付比例为（2）。
(1)80％、60％（2）80％、86％
16、居民医保首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的参保人住院、门诊特定项
目治疗，未成年人及在校学生、非从业人员及老年居民共付段费用医保统筹基金支付比例为
（2）。
（1）80％、60％（2）60％、50％
二、多选题（每题请选择二个或以上正确答案）
1、医疗保险“三个目录”范围指基本医疗保险（1）（2）（4）。
(1)用药范围(2)诊疗项目范围
(3)服务设施范围(4)医疗服务设施范围和支付标准目录范围
2、基本医疗费用是指（1）（2）。
(1)总医疗费用－自费费用－乙类个人先自付费用(2)起付标准费用＋共付段（个人支付＋统筹基金支付）费用(3)统筹记帐费用(4)总医疗费用
3、基本医疗费用包括（3）（4）。
（1）自费费用（2）乙类个人先自付费用
（3）共付段（个人支付＋统筹基金支付）费用（4）起付标准费用
4、职工医保个人医疗帐户资金可以支付以下哪些费用（2）（3）（4）。
（1）持医保定点医疗机构外配处方到定点零售药店配基本医保用药范围外的药物
（2）在医保定点零售药店购买基本医保用药范围内的非处方药
（3）参保人住院、门诊特定项目及门诊指定慢性病等基本医疗费用中，应由个人自付部分费用
（4）参保人门、急诊治疗的基本医疗费用
5、医疗保险统筹基金用于支付按时缴纳医疗保险费的参保人下列哪些费用（1）（2）（3）。
（1）住院治疗时，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用
（2）门诊特定项目治疗时，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用
（3）指定慢性病门诊专科药物治疗，属于指定专科药品范围内、且规定支付限额内的基本医疗费用
（4）门、急诊治疗基本医疗费用
6、职工医保参保人无需支付起付标准的门诊特定项目有（2）（4）（5）。
（1）急诊留观（2）恶性肿瘤门诊化疗（3）家庭病床
（4）肾脏、肝脏移植术后门诊抗排异治疗（5）慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗
7、下列哪些门诊医疗费用参保人应现金支付（1）（3）（4）。
（1）镶牙（2）未经市医保中心审批而进行彩超检查所发生的医疗费用
（3）门诊诊金（4）斜视矫正术
8、以下哪些情况发生的医疗费用医疗保险金不予支付？（1）（2）（3）（4）。
（1）自杀、自残的（精神病除外）（2）属工伤保险或生育保险支付的（3）职工体检（4）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为导致伤病的9、广州市医保中心支付指定慢性病病种范围：（1）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）。
（1）糖尿病（2）慢性肝病（3）高血压病（4）冠心病（5）帕金森病
（6）系统性红斑狼疮（7）类风湿性关节炎（8）精神分裂症
10、职工和居民医保参保人在定点医院就诊，每次处方药量以下表述正确的是(1）（2）（3）。
（1）急性病不得超过3日量（2）普通慢性病不得超过7日量
（3）患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量
（4）普通慢性病不得超过14日量
11、有关广州市职工补充医疗保险表述正确的是（1）（2）。
（1）广州市城镇职工医保或住院医保参保人可自愿参加广州市职工补充医疗保险
（2）在一个社保年度内，参保人因住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上的部分，由职工补充医疗保险基金支付70％
（3）广州市城镇居民医保参保人可自愿参加广州市职工补充医疗保险
12、有关居民医保门（急）诊就医管理表述正确的是（1）（2）（5）。
（1）未成年人及在校学生须选定1家定点社区卫生服务机构及1家其他定点医疗机构作为“选定医院”
（2）老年居民须选定1家定点社区卫生服务机构作为“选定医院”
（3）未成年人及在校学生和老年居民在“选定医院”门（急）诊发生的医疗费用可享受医保待遇
（4）未成年人及在校学生和老年居民在非“选定医院”门（急）诊发生的符合规定的药费可以享受医保待遇
（5）未成年人及在校学生和老年居民在“选定医院”门（急）诊发生的符合规定的药费可享受医保待遇
13、居民医保统筹基金支付可增加5个百分点的情况（1）（2）（3）。
（1）在广州市城镇居民基本医疗保险实施后3个月内办理参保缴费手续的（2）连续两年及两年以上参保缴费的（3）原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保3个月内转换按广州市城镇居民基本医疗保险办法参保缴费的14、有关职工医疗保险重大疾病医疗补助表述正确的是（1）（3）（4）（5）。
（1）职工医保参保人可以参加重大疾病医疗补助
（2）居民医保参保人可以参加重大疾病医疗补助
（3）享受重大疾病医疗补助无需参保人申请
（4）在一个社保年度内，医疗保险统筹基金支付参保人住院、门诊特定项目和门慢累计超过最高支付限额对应的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金支付
（5）一个社保年度内，重大疾病医疗补助金最高支付限额为15万元
三、问答题
1、基本医疗保险参保病人转院管理规定是什么？
根据国家卫生行政部门《医院工作制度》有关转诊转院的规定：医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。原则上同级别、同类型得医保定点医疗机构之间不可以申请办理医保转诊转院；参保人住院医疗费用过高、病人或家属单方面要求等原因都不属医院转诊转院申请理由。
参保人员住院期间经医疗保险经办机构备案同意办理转院治疗的，其起付标准按1次住院处理。转入医院起付标准费用高于转出医院的，参保人员须在转入医院补交起付标准差额；等于或低于转出医院的，不需另付起付标准费用。
2、患多种疾病的参保人住院期间需在一个医院多个科室治疗，是否可以要求病人先办 理出院后再重新办理本院入院手续？
答：参保人在一个医院住院期间因病情需要转科治疗的，应只属于院内转科管理，不应要求参保人办理医院出院结算，定点医疗机构因考虑平均定额结算管理问题，就要求病人先办理出院后再重新办理本院入院手续，则属于“分解住院”，将1次住院费用分解成2次或多次，加重了医保病人的经济负担（多次支付起付标准金额），违规增加了医保结算定额人次及医保基金的支出，是违规行为。因为确定定点医疗机构平均费用定额标准，是以定点医疗机构近2年所有参保病人实际发生的总医疗费用平均结算费用为基础的，其中就包括一次住院在院内各科治疗多种疾病的情况。
3、医保病人当次住院医疗费已达到本院的“平均定额”后，病情未达到出院标准，可否让病人转为自费病人或出院？
答：一个定点医疗机构一年内收住院治疗的参保病人病情有轻有重，病程有长有短，住院发生的医疗费用也有高有低，住院期间主诊医生必须执行因病施治的原则，并严格按照出入院标准的原则执行，不能单纯因为一个病人住院费用高于平均定额就赶出院或转成自费住院，损害参保人正常的医疗待遇，是违规行为。
4、符合出院标准的参保人拒绝出院应如何处理？
答：按照《医疗服务协议书》的规定，定点医疗机构应及时为符合出院条件的参保人办理出院手续，故意延长住院时间所增加的医疗费用，市医保经办机构不予支付；
参保人住院治疗已符合出院标准而拒绝出院的，定点医疗机构应自医嘱出院日期之次日起，按自费病人处理。
已符合出院标准的参保病人，因某些原因可能会以各种理由拒绝办理出院手续，医生应按有关医保政策做好解释工作；如参保病人或家属仍然拒绝办理，建议主管医生在住院病历内详细记录，并要求参保病人或家属签字，以作日后核查时的证明材料。
5、居民医疗保险基金支付范围?
答：居民医疗保险基金支付参保人员在保险年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的基本医疗费用。
