?重症监护培训对医学规培生学习规划的作用
摘 要 目的：探究重症监护培训对医学规培生学习规划的影响。方法：选取海南医学院第一附属医院规培的2015—2017级医学生90名为研究对象，在重症监护培训前后采用问卷调查方式进行相关分析。结果：重症监护培训对医学规培生的学习内容方式、将来专业选择和未来规划有重大帮助。结论：重症监护培训是提高医学规培生教学质量的关键之一。
关键词 学习规划;重症监护培训;医学规培生;问卷调查;网络学习课程;医学英语
1 前言
重症监护培训是医学规培生临床教学的重要组成部分，是引导学生将学到的基本理论通过重症监护培训转变为自身临床技能的关键环节，同时是加强基础理论，使医学知识升华为临床能力的重要阶段[1-2]。笔者对在重症监护室培训的医学规培生进行教学过程中发现，监护室培训的医学规培生有与所选工作专业有相关的学习规划，若忽视医学规培生的这些学习规划，重症监护室实践教学的效果可能会受到影响。针对医学规培生的学习规划，对在海南医学院第一附属医院心脏外科重症监护室培训的医学规培生在监护室培训前后做了相关的问卷调查，希望从中找到一些信息用来指导重症监护培训。
2 调查研究过程
调查对象为海南医学院第一附属医院心脏外科重症监护室进行重症监护培训的2015—2017级医学规培生，其中男生43人，女生47人。在医学规培生重症监护培训前和培训后均采用学习规划的问卷调查分析，调查内容包括目前学习内容与方式、未来计划与专业选择。发出并收回有效量表180份，结果如表1所示。采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计数资料采用卡方检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
3 调查问卷结果分析
医学规培生学习内容与方式结果分析 调查发现，与重症监护培训前相比：在重症监护培训前和培训后，100%的医学规培生均认为重症监护技能的动手实习十分重要，可将医学理论转化为医学技能。众所周知，医学规培过程承担着医学生向医生的转变过程，而医学规培生在临床医学规培期间遇到的最大障碍是实践与理论结合问题，由于实践技能不熟练，导致无法对病人进行很好的体格检查和实践操作，而且部分病人对医学规培生存在一定的抵触情绪，从而导致医学规培生在临床实习中体格检查尤其是临床操作的机会明显减少[3]。
此次研究表明，医学规培生在重症监护培训前就已认为重症监护技能十分重要，但对基本理论、临床理论的重要性认识不足。临床技能的练习不仅是需要知道怎么干，更重要的是要知道为什么这样干，这样干的好处在哪里，这样干的安全范围多大等理论知识。本次研究发现，重症监护培训后，有66.7%的医学规培生在重症监护室实习期后认为需要加强相关医学基本理论的学习，这部分学生数量较重症监护培训前有明显提升(P<0.05);有64.5%的医学规培生认为在重症监护室实习需要加强临床理论学习，这部分学生数量较重症监护培训前有明显提升(P<0.05)。
本研究结果表明，医学规培生在重症监护室培训期间通过临床实践，有很多学生明确了各个专业需要的专业技能范围，进而了解到掌握这些专业技能需要深厚的相关医学基本理论和临床理论，这又促使这部分学生发现自己的相关理论弱点，不断地加强相关理论的学习。因此，在重症监护室进行重症监护培训时，提出带教教师需要做到“放手不放眼”，一方面积极为医学规培生提供动手机会，协助医学规培生熟悉患者病情和掌握医学技能;另一方面鼓励医学规培生加强基础理论和临床理论学习，从而在与患者及家属沟通时取得信任，在进行重症监护室技能操作时获得最大支持。
现在的医学规培生多出生于1995年后，他们有着熟练的计算机技能，多习惯于从网络上获取相关课程和相关知识。本次研究发现，重症监护培训后使用网络相关课程学习的医学规培生的数量明显下降(P<0.05)。此种现象的发生，笔者认为是受到重症监护培训的影响，因为临床重症监护室的病人病情复杂，各种治疗措施互相影响，导致在临床上的一个重要的问题是如何根据病情变化和治疗方法的安全范围，选定治疗方法的先后顺序。与书本上的知识和课程相比，网络上获取的相关知识和课程多需要慎重考虑其精确性，因重症监护室患者病情变化十分快，医学规培生常感到疑惑，希望得到教师的解答。带教教师在解惑的同时，通过言传身教让医学规培生不仅掌握知识，更重要的是让医学规培生精确掌握理论与实际临床表现结合的一种思考方法[4]。
通过重症监护室的临床培训，医学规培生学会采用联系与比较、逻辑与总结等思考方法，正确地将临床实际与理论结合起来，获得对疾病本质的认识并学会尊重患者、保护患者隐私。医学规培生在学习内容与方式方面，认识到不仅重症监护技能十分重要，且基本理论和临床理论均十分重要。但由于重症监护培训在提升医学规培生临床技能方面较多，同时，医学规培生在众多网络学习课程选择方面存在辨别困难而其又深知医疗安全的重要性，故众多医学规培生认为将基本理论和临床理论与临床实际结合好是第一位的，而网络学习课程可在此基础上进一步选择，在规培期间网络学习课程不作为重点。
医学规培生专业选择结果分析 本研究发现，重症监护培训后，对医学专业选择有自己明确喜好的医学规培生数量明显提升(P<0.05)。这部分医学规培生认为在重症监护室实习，可让他们明白不同专业的重症疾病谱，对他们在毕业前明确专业规划有重大帮助。医学规培生在规培期结束后将直接面临就业选择，哪个专业更适合，是影响医学生职业规划的重要问题[5]。就此问题，设计专业喜好两类问题，发现重症监护培训前部分学生明白自己的专业喜好，而绝大多数医学规培生有自己的未来计划;但是，醫学规培生对自己喜好专业的发展方向和专业素养要求认识不清，导致医学规培生不知道自己是否适合从事自己喜好的专业。
因重症监护室内患者多为各个专业的疑难重症，疑难重症往往代表着各个专业研究发展方向，而在治理疑难重症过程中，带教教师往往体现出各个专业的素养，所以在重症监护室实习过程中，带教教师在此方面与医学规培生进行深入交流后，医学规培生就能切身体会到专业难度、专业素养要求、专业工作特质，带教教师的客观评价和医学规培生的自我思考，最终导致许多医学规培生有了更切合自身和实际需要的专业选择。
医学规培生未来计划结果分析 现在的时代是资讯发达的时代，许多医学规培生对国内外医学教育的印象多来自互联网，在规培完成后的未来计划是研究者想了解的。故本研究设置了未来计划的相关调查内容，结果发现，在重症监护培训后，有8.9%的医学规培生有出国的计划，这些学生加强了医学英语学习，但这部分学生数量较重症监护培训前明显减少，差异有显著性(P<0.05);重症监护培训后计划硕士毕业后继续博士研究生深造的医学规培生数量明显提升(P<0.05)。
在重症监护培训中，医学规培生时常问带教教师相关专业的最新科学进展和相关疾病研究的权威人士，带教教师往往会及时为他们提供相关专業的最新医学进展及出国留学的信息，对他们的问题提供关键建议。医学规培生在通过互联网途径认真地获取相关最先进知识的同时，希望给病人用上实验中的一些治疗措施。但通过与带教教师的交流，医学规培生才知道医疗安全是第一位的，医疗法规和常规医疗流程是保障医疗安全的第一道屏障，若不得已需要给予病人实验中的医疗诊疗措施，必须征得病人同意和医院医疗专家组同意才行。这个过程使得许多医学规培生觉得医学英语学习是当前不急需的，故减少了对医学英语的学习。
同时，有过出国经历的带教教师往往可以给医学规培生讲述国外医院的客观诊疗流程、医疗安全要求和学习费用，这使得医学规培生在重症监护培训后明显开阔了视野，在了解了真实的国外医疗后，许多医学规培生将出国深造改为国内继续读取博士研究生。
另外，由于通过重症监护培训，许多医学规培生提高了自己专业选择的准确性，因此，重症监护培训后的医学规培生计划毕业后开始工作的数量较重症监护培训前明显提升(P<0.05)。调查发现，重症监护培训中带教教师加强与学生交流学习规划，对医学规培生设计一个更符合自身实际的未来规划提供了重大帮助。
4 结语
通过此次研究发现，在重症监护培训过程中，带教教师与医学规培生交流学习规划，对提高医学规培生教学质量具有积极作用，重症监护培训是提高医学规培生教学质量的关键环节之一。
参考文献
[1]陈炜，刘平，牛素平，等.目标教学法在外科规培住院医师重症监护室规范化培训中的应用评估[J].继续医学教育，2016，30(7)：4-6.
[2]王春亚，王利，王小闯，等.住院医师规范化培训重症医学领域实施方案探讨[J].中国继续医学教育，2017，9(19)：3-5.
[3]陈倩，潘志刚，王天浩，等.中山医院全科住院医师规范化培训的实践研究[J].中华全科医师杂志，2015，14(1)：9-14.
[4]李娟，谭天海，聂永胜.实验诊断学教学中应用以问题为基础教学法的实践分析[J].中国继续医学教育，2018(11)：23-25.
[5]于洋，边映雪，于泳浩.临床七年制医学生二级学科专业选择的调查与分析[J].中国高等医学教育，2017(1)：32-33.
作者：闫庆峰 赵映 刘运仲 刘苏 牟忠林
重症监护室危重症病人的呼吸道护理在内容和形式上均有别于普通病房，而对于不同疾病的呼吸道护理方法也不同。做好呼吸道护理是提高危重病人抢救成活率的重要环节。
1 临床资料
一般资料我院2010年2月～2014年1月供收治危重病人550例，其中心胸外科272例，神经外科111例，普外科85例，骨科26例，其它56例。男370例，女180例，年龄0.3岁～78岁，平均40.54岁。其中7岁以下先心病患儿62例。
2 护理
2.1 呼吸道的一般护理 适用于术后清醒病人，无或有轻度呼吸系统并发症。护患关系为指导—合作型，即护患双方中，护士充当指导者，患者接受护士指导，护士要针对患者不同心理障碍进行疏导，讲清呼吸道护理与疾病恢复的重要性，帮助患者掌握有效咳痰的方法。我们体会正确处理好护患关系是做好护理工作的基础。协助病人进行有效咳痰，清醒病人一般不进行鼻导管吸痰，避免加重缺氧。定时翻身拍背，协助病人进行有效咳痰，方法如下：(1)使病人取坐位或半卧位，上身前倾。(2)用双手固定病人腹部及伤口。(3)令病人深吸气，或重复吸气3～4次。(4)缩紧胸及腹，用力做爆破性咳嗽，使痰液排出。(5)当病人呼气时，护士将手放于病人下胸部，以稳定向上的动作振颤胸部，有助于病人咳嗽。术后常规湿化吸氧2～3天，一般采用面罩、鼻导管、鼻塞吸氧，流量2～3L·min。痰液粘稠可用超声雾化，每日4次。有轻度肺不张者，除采用以上方法外，可使用呼吸训练器，进行肺功能锻炼。成人潮气量由每次400ml·次、730ml·次、1095ml，渐进增大。小儿由200ml开始，逐渐增大，每日3～4次。
2.2 呼吸道的综合护理 适用于术后并发呼衰、昏迷、意识障碍及气管切开患者。此类病人卧床时间较长，咳嗽反射减弱或消失，分泌物较多。多见于重度颅脑损伤并昏迷、呼衰者，心脏手术后并发脑部疾患者。护患关系为主动—被动型，即护士对病人单向发生作用，护士对患者的护理处于主动的主导地位，患者处于被动的从属地位。护理之优劣对患者的恢复及有无或加重肺部的并发症有直接影响。对这类病人护士要有高度责任感，要具有“慎独”修养的主动性和自觉性。采取翻、拍、点、吸、喷及呼吸监测综合护理方法：(1)翻：2～3小时翻身1次，翻身前要吸尽分泌物，防止窒息。(2)拍：翻身后拍打背部，通过震动使痰松动，拍背时要五指并拢略弯曲，动作轻，由上而下，从外向内拍。(3)点：点药，气管切开患者在吸痰前后要给气管内滴入生理盐水或药液1～2ml，行气道冲洗刺激咳嗽稀释痰液;也可用微量泵或输液泵持续气管内滴入湿化液300～50ml·d，防结痂[1]。(4)吸：吸痰，用12～14号直侧孔橡皮管，1次1根吸痰管，吸痰时动作轻，旋转式吸引，每次吸痰不超过15秒，吸痰前后充分給氧，气管切开病人要绝对无菌操作。吸痰时观察心率变化，心率加快时停止吸引，以防缺氧，引起呼吸、心跳骤停。(5)喷：蒸汽吸入或药物雾化吸入，湿润呼吸道，改善肺循环，视病情每2～4小时1次，气管切开病人雾化管道每日更换。(6)监测呼吸频率、幅度、呼吸曲线，观察有无潮氏呼吸、间断呼吸。一般给予面罩吸氧，视缺氧程度调节流量。保持室内空气新鲜，定时通风，紫外线空气消毒，保持室内湿度(60%～70%)和温度(18～20℃)。
2.3 小儿呼吸道的护理 小儿胸廓活动小，呼吸肌发育不全，喉腔粘膜血管丰富与粘膜下层结合较疏松，气管插管易造成喉头水肿、痉挛，支气管管腔相对狭窄，故易感染，产生痰潴留。肺间质发育旺盛，肺泡数量少，易发生肺不张。所以小儿呼吸道护理较为困难，护理更要耐心细致，护理技术更要娴熟。
对于年龄较大患儿，可采用一般呼吸道管理方法，指导协助患儿进行有效咳嗽，或用手按压患者的胸骨上窝，刺激咳嗽。
对不合作或咳嗽无力、痰较多的患儿，要采用气管内吸痰。将患儿去枕平卧，头向后仰，颈后稍垫高，一名护士托住颈后第七颈椎处，另一名护士下鼻导管至咽部，令患儿发声，使声门张开，此时将导管迅速送下。如患儿声音嘶哑或失声，说明导管已通过声门进入气管，这时可行负压吸引，负压一般为-2～-5kPa[2]。吸痰前给较高浓度吸氧，流量3～5L·min。
对先天性心脏病并肺动脉高压患儿吸痰要特别注意，因患儿肺血管对缺氧特别敏感，气管内吸痰时PO2迅速下降，使心排血量下降，甚至于导致心脏骤停。因此护士要正确掌握气管内吸痰法，吸痰管直径≤气管插管直径的二分之一，质地不要过硬。吸痰过程中如心率明显增快，或出现异位心律、明显紫绀要停止操作，吸氧观察。
2.4 机械通气护理 用于呼衰、心脏术后呼吸支持、呼吸窘迫综合征患者。使用呼吸机的护理：(1)常用定容型呼吸机：设定参数，潮气量(VT)10～12ml·kg;呼吸次数(RR)成人12～16次·分，小儿20～30次·分;吸入氧浓度40～50%;气道压力小于1.96kPa(20mmHg);吸呼时间比1∶1.5～1∶2。(2)根据病情选择呼吸方式，正确使用呼吸方式是呼吸治疗的关键，一般开始给控制呼吸，自主呼吸好、无肺部及其它合并症给同步间歇指
令呼吸·间歇指令通气，停机前给持续气道正压(小儿最后脱机。(3)固定好气管插管，测量气管插管到门齿距离，防止脱出或过深，插管顶端正常位置应在第三胸椎下缘、第四胸椎上缘。头保持中间位，防止过度伸长、扭动，以防损伤气管。观察呼吸机与病人是否同步，双肺呼
吸音情况、潮气量或通气量，尤其注意报警部分，发现报警要寻找原因，及时处理。(4)定时复查血气分析，据血气调整各种参数，拍胸片了解肺部情况。(5)出现呼吸机急症，要停机，用简易呼吸器辅助呼吸，在呼吸机、管道、病人三方面寻找原因。要保证呼吸机正常运转，突然停电，要立即脱机，切断呼吸死腔。(6)使用呼吸机患者要2～3小时翻身拍背1次，气道压高时进行气管内吸痰。(7)放置鼻胃管，随时抽吸，以防腹胀影响呼吸。气管插管拔除后护理 拔管后要头偏向一侧，吸尽鼻咽腔内分泌物，以防呕吐物误吸，清洁口腔，严密观察自主呼吸情况，有无发绀、缺氧，拔管后要继续给面罩吸氧，有喉头水肿者可行超声雾化。
参考文献
[1] 肖庆龙，刘颖珍，张大为.开胸术后呼吸衰竭的原因及治疗(附69例)[J].中华胸心血管外科杂志，1998，10(4)：257～259.
[2] 李光仁.临床专题护理[M].山西：科学教育出版社，1996，133～135.
作者：孙晓萍
摘要：对重症监护室危重症病人的人文关怀护理而言，既要做到有“品行”，又要做到有“能力”。能力，是完成完善护理工作者和业务的基础，而“品行”就是德行，是人文关怀护理的标准。它反映出来的，是一种职业素养与人文关怀护理。它要求了重症监护室人文关怀护理既要对职业有敬畏、对工作质量够精准，又要富有追求突破、追求革新的创新活力。
关键词：重症监护室，危重症病人，人文关怀护理
重症监护室是一个特别的科室，同时它也是急救医学中较为完善的科室。因此，在这个“特殊”的科室中，自然避免不了会有诸多的危重症病人。而对待危重症病人，除了特殊的医疗服务，更需要更加贴切、优质的人文关怀护理服务，才能够更好地满足危重症病人的护理要求，从而给予在重症监护室中危重症病人的全面化、精细化护理。
一、人文关怀护理重要性探究
人文关怀护理是护理工作者在职业活动中所遵循的原则和规范，同时，它也映射着职业人的素养、作风和行为标准。它的主要内涵主要包括了“道德认识”、“职业情操”、“道德意志”、“人文信念”、“品行习惯”等内容。对重症监护室中危重症病人的人文关怀护理而言，“做好”工作，要真正的树立好正确的人文关怀护理素质，在日常护理工作中按照规章制度去办事，夯实坚定的理想信念，务实的人文关怀护理，才能够更好的服务大局。同时，人文关怀护理，不单单是对于个人而言，更多的是团队发展，对于重症监护室的整体发展来讲，整个队伍人人都拥有人文关怀护理，才能更进一步的创造价值。如何加深加强重症监护室人文关怀护理的水准和水平，当前已成为了一道必须钻研、必须参透的课题。
二、对重症监护室危重症病人常见的的人文關怀护理方法
常见的对重症监护室中危重症病人的人文关怀护理方法，有以下几种：
1、构筑起良好的医患关系。对于重症监护室中的危重症病人而言，其本来就已经承载了疾病所带来的痛苦与困扰，同时疾病对于病人的精神及心理也带来了极大的折磨。因此，这时候的人文关怀护理就显得格外重要，其能够进一步的给予危重症病人以心理上的安危、精神上的安抚，还能够通过了解患者的实际需求，满足合理的要求，从而更好地为患者提供服务。此外，常见的人文关怀服务包含了与患者介绍相关的治疗、护理知识、为患者播放音乐等内容。
2、构筑温馨舒适的环境。在人文关怀护理的过程中，包含了对于患者在重症监护室居住环境的打造。一般而言，护理工作者要能够保证室内的温度和湿度处于最佳的水准，同时还要做到适时的开窗通风、室内光线的充足以及患者床头小灯的开启。此外，重症监护室应该确保无噪音、杂音，并且护理工作者也要注意调整播报的音量。
3、构筑弹性探视的规范。在重症监护室中，患者极易出现情绪的不稳定，比如失落、痛苦、不配合治疗等。这时候，就需要发挥出弹性探视的作用，让患者家属参与其中，让患者适时的体会和贴近亲情，从而更好地配合治疗。
4、构筑辅助护理的服务。对重症监护室中的危重症病人，由于自身的运动功能受到限制，这时候就需要护理工作者对患者进行适当的按摩、四肢活动等辅助性的服务。此外，护理工作者还要对重症监护室的患者进行及时的护理文书登记、指标的观察以及对患者的病情特征进行统计。
三、重症监护室人文关怀护理培养策略
1、提高“道德力”。对于重症监护室人文关怀护理培养，要切实根据新时代要求和相关政策要求不断改变，适应时代发展趋势。如，在政治生态方面，重症监护室的护理工作者要站在大局观上认清自己的价值，集中精力潜心学习党章，不断提高个人政治水平。在工作中，多学善思，将创造力、发展、科学精神及人文精神纳入到实际的管理之中，积极改变工作思路，帮助患者解决难题，将贯彻落实好人文关怀目标作为工作准则。
2、夯实“意志力”。对人文关怀护理的内涵来讲，“意志力”就是道德意志和道德情操的体现。“提高”意志力则是要求着重症监护室人文关怀护理要立足实际建设需求，立足现有的管理基础，督促自身在工作中以比促学。如，在日常中坚持学习制度的建立，以周会、月总结为主，分享先进经验，学习先进思想，不断的充实整体的头脑来达到工作中时时变化的标准和要求。在政策上，可以通过日常工作的检查考评与机制激励并行，同时把人文关怀护理质量的考核与分配和年度评比相结合，为护理工作者的人文关怀护理设定确切的标准。
3、强化“信念力”。信念力，是道德情操的高级体现。无论在什么时候工作，都要有先锋模范意识，都不断学习，守规守距，保证“信念力”的先进性，这就是“强化”信念力的重要性。那么在具体的道德情操培育过程中，要能够注重抓好护理工作者的护理技能提升、护理手段提升、人文关怀手段提升等内容，要求护理工作者在工作态度上要能尽心竭力，及时作出计划和方针;要求护理工作者必须严格按规定的内容、时间、标准来执行工作中的每一步，日日清理，要以严字当关，除去心存侥幸、疏忽大意;要求护理工作者明确分工，责任落实。总之，重症监护室人文关怀护理中的各项事务，都要细化到每一个人、每一天，从而更好地为重症监护室危重症病人的康复治疗提供优质的辅助。
四、总结
所谓“人文关怀护理”，就是要能够做到超前思考、主动作为，研究大事、想关键事，长远谋划，锻炼出骨干实干的精神和品质。同时，敬业是奉献的基础，不论任何职务，都要在敬业上彰显奉献精神，充分发挥主观能动性，不断提升工作能力，努力创造业绩，去实践和升华奉献精神，在奉献中享受成功的快乐。这也是人文关怀护理所带来的又一大“益处”。当然，总结而言，抓好人文关怀护理，就要做到上下进一步解放思想，明确责任，协调主体，落实举措，为人文关怀护理培养目标和落实各项举措更好更快发展贡献力量。
参考文献：
[1]李敏艳， 葛中霞， 刘玲凤，等. 重症监护室危重症患者外出检查融入人文关怀的护理[J]. 中国医药指南， 2012， 10(1)：2.
[2]薛培. 人文关怀护理对重症监护室危重症患者心理情绪的影响观察[J]. 2020.
[3]高春卉. 人文关怀护理对重症监护室危重症患者的影响探讨[J]. 基层医学论坛， 2020， 24(9)：3.
[4]王静静， 赵丽. 人文关怀护理对重症监护室患者心理状态的影响[J]. 长寿， 2020(1)：3.
[5]曾惠清. 探究人文关怀理念在ICU危重患者护理的应用[J]. 中国城乡企业卫生， 2018， 33(12)：2.
[6]李弘顺. 人文关怀护理对重症监护室危重症病人的影响分析[J]. 健康前沿， 2019， 028(002)：77.
作者：刘小英
【引言】
现代重症监护病房
(
intensivecareunit,icu) 是医院中必不可少的医疗单位。 自
40 年代开始建立手
术后恢复病房，特别是
62 年建立的冠心病危重病房，在抢救工作中取得显著效果，导致危重症
监护
(criticalcare) 的概念应用于有急性生命威胁的各种疾病和综合症患者的抢救，治疗和护理工
作中。
高科技医疗仪器设备的发展亦为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础。
根
据医学现代化的要求和医院发展的规律，医院必须建立起
icu ，集中危重患者，并采用高尖技术
和医疗仪器设备进行监护和诊断，治疗。本文就此作一综述。
【
icu 系统的建立和发展】
19 世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供
住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是
icu 的起源。随着
发展，医院规模逐步扩大，病房的功能也增加。
1923 年
dandy 在
hopkins 医院建立神经外科病
房，不但促进医学专业化的发展，而且是较为危重的病人得到集中管理。二次大战前，
dandy 和
cushing 建立起第一个
24 小时管理的术后恢复病房，
1950 年前后由麻醉科医师向外科专业作
了推广。
20-50 年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛
杉矶医院用
50 多台
“
铁肺
”
(呼吸机)抢救呼吸衰竭的病人。同期为了救治大量呼吸肌麻痹的病
人，
高级麻醉师
ibsen 在丹麦哥本哈根医院里组织其包括医疗等多个专业的专家队伍，
在高水平
的实验室配合下建立起一个共有
105 张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气。这个多学科
的和先进的医疗单位就是现代完善的
icu 的最早尝试。几年后，
frank 和
john 在美国又建立起一
个新型的心脏外科监护病房，
病房里设置了计算机监护系统，
系统工程师成为了监护队伍的一部
分，护士队伍也得到了发展，他们对
icu 内应用的特殊技术有专门的经验，并在
icu 内各岗位担
任具体工作。
这导制护理学分支重症监护护理学的产生。
58 年美国巴的摩尔医院麻醉科医师
safar 也建立了一个专业性的监护单位，
并正式命名危重症监护病房。
至
92 年，
仅美国已大约有
7434 个这样的治疗单位。随着
icu 发展，根据医院各临床专科危重患者的需要，至今
icu 常见的分类
有呼吸监护病房
(ricu) ，冠心病监护病房
(cicu) ，外科监护病房
(sicu) 和内科监护病房
(micu) 。在
少于
200 张病床的小型医院中，一般只有中心性的
icu 。
现在，美国有专门执照的危重症监护医生，其中
2/3 是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科
医生。内科医生中，约
90% 是肺科医生，但没有经过多专业的训练或在其他的专门的
icu 内培
训，因而
90 年美国危重症监护学会建议资格委员会要求参加工作的医生必须有个月外科
icu 轮
训。
【危重症监护学
(criticalcaremedicine) 和
icu 】
危重政监护的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大
量医学监护的一种医学监护模式。
80 年代就有学者估计在美国每年
200 万死亡者中大约有
1/3 是在
“
他的真正死亡时间到来
”
之前
死亡，而且其中有
1/3 可以通过改进复苏技术的现代急症医学而得救。
以
“
复苏
”
概念作基础的危
重症救治，必然包含有
“
紧急或即时的复苏
”
到
“
延长或强化的复苏
”
的必然经过。本世纪初期，脊
髓灰质炎使呼吸衰竭成为不能生存的同义词。
但是
“
铁肺
”
成功的救活了不少患者，
是医学界看到
了希望，
也认识到了抢救设备和专业技术的重要性。
在逐步了解各种循环，
呼吸危重症发生的基
础上，
创造了新仪器及开展了一系列生命支持技术，
延长了气管内插管或切开术，
胸外心脏按压
术，心脏除颤术，心电监测，起搏器的发明和安装，床边心导管术，血气分析，先进的人工呼吸机的发明及应用等等。抢救复苏术的不断完善，延长生命支持的能力不断提高，使简单的
“
复苏
”
发展成为
60 年代提出的危重症监护学
(ccm) 的新概念。
而在
63 年第一个
ccm 进修医生培训班出
现在匹兹堡，不久成立了重病监护学会。
抢救危重病人的两个主要环节是：
急症抢救和重症监护，
他们之间存在着若干密切的联系，
但又
有本质的区别。
急救医学的任务及工作重点在于现场抢救，
运送病人，
及医院内急诊三部分。
ccm 主要以重症监护病房为工作场所，
接受由急诊科和院内有关科室转来的危重病人。
工作的第一阶
段主要是院外现场急救系统工作，
第二阶段的工作是从急诊室开始，
在现场初步被处理过后送来
的患者按照医院急诊治疗规范进一步稳定病情，
再根据病情需要使用病床车转送。
分别送入手术
室或
icu 。部分已住院患者出现危急变化需作病床上复苏，相当于此阶段急诊室的工作。手术后
危重患者人需进入
icu 。而病情稳定的患者离开
icu 后到普通病房继续治疗和康复，则属于第三
阶段工作。
【
icu 的特点和任务】
所有的
icu 均有如下特点：救治极危重的患者，拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备，有熟练掌
握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人员队伍。
危重症监护早期的焦点是在于心肺损害的问题。
intensivecare 原意是强化的或长时间生命支持，
以
“
心肺复苏
”(cpr) 为基础。
从基础生命支持
(bls) 到高级生命支持
(als) ;
此外也包括了紧急呼吸复
苏，
紧急心脏复苏至延续的或强化的呼吸复苏和心脏复苏。
因而可以赢得时间，
使病人自然的或
通过药物和外科治疗恢复器官功能从而使传统观念认为
“
临床终末期
”
或
“
临床死亡
”
的病人逆转。
1980 年
shoemaker 等也指出
“
危重症监护
”
这个概念已超越了在传统医学中于生命威胁有关的所
有内容。
之所以命名为危重症的
“
监护
”
就是他有赖于对生命器官衰竭生理学机制的客观评价，
使
治疗手段得以发展，
并使解决生命威胁问题而设立的生命支持系统能发挥最大效能。
对危重症病
人从第一阶段复苏至运送至
icu 或手术室内手术的全过程进行严格有效的
“
监护
”
成为该学科的精
髓。
【
icu 使用价值的评价】
美国马萨诸塞州总医院18张病床的内科监护病房于
1977 年至
1982 年期间收治
6680 例患者
中，
icu 患者的病死率为
7.9% ，而全医院包括
icu 的为
13% 。此外，
safar 的另一个资料显示，
1973 年在美国俄例冈州大学中，
当各科独立的
icu 被一个多专业的
icu 取代后，
衰竭患者的病死
率从
30% 降到了
10% 。
这是因为它可以随意自动的对不同状况的患者安排麻醉医生，
内科医生，
或外科医生来及时处理。
如何提高
icu 使用价值，一直是医学界研究重点。在
1986 年
knau 等总结了美国
13 家医院中病
死率最低的
icu 的经验。有四条：必须采用规范的治疗途径。有一个具有相当权威的，可以处理
出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。
护士要有相当高的专业水平，
掌握重症
监护技术和熟练各种医疗设备的使用。护士和医生有十分强的协调关系。
总之，危重症监护医学是目前医学界最新学科，
icu 已成为医院中不可缺少的治疗单位。
“
监护
”
是
icu 的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性。规范化管理对
icu 发展有十分
重要的意义。
1980 年，美国危重病协会协调会议曾按功能和治疗水平的不同把国内的
ICU 有低到高分为
4 各
等级。但由于
1 级过于简单，难以视为
ICU ，故
ICU 实际上存在
3 个级别，即
i~iii 级。
i ，
ii 级
ICU 由于没有设有专职的
ICU 医师，
ICU 的干预治疗能力是非常有限的。见图
1 ，显然无法收容
APACHE2,SPAS 评分较高的较危重的病人，
而护士予病人的比例理所当然的应当降低。
勉强收治
危重病人，
进行危重管理，
将带来严重后果。
伴随医疗法律及医疗保险的高速发展以及医疗市场的竞争激烈，将被淘汰。
ICU 的人力配备是始终是一个
icu 建设中的重要问题，我国
ICU 起步晚，发展水平参差不齐，有
时
ICU 仅仅是作为医院评级的摆设，因而
icu 及危重医学的发展无从谈起。而
icu 的创建者们也
无法拿出一个完善的理论体系及建设模式，
甚至无法确定
ICU 的人员配备的结构和数量，
而
TISS 治疗干预评分系统原来是通过干预的复杂度从而评估患者的危重度，
现在主要用于评估工作人员
的工作负荷及人力资源配备依据。
因此用于我国目前
ICU 建设的一个理论依据，又重要作用。
10 以下护士与患者比=
1 ：
4
10 ～
15 护士与患者比=
1 ：
2. 5
以上护士与患者比=
1 ：
1 ～
1 ：
ICU 的组织和建设
:
1 、
ICU
的模式
目前，
ICU 存在多种模式，如专科
ICU 或综合
ICU ;全时服务的
ICU 或部分时间服务的
ICU 。专
科
ICU 往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力;部分时间服务的
IC U 通常仅在正常工作时间有专职人员负责，其它时间则由病人原所在科的值班人员处理，这种
I CU 可以减少
ICU 专业人员的配备。但从危重病医学发展需要来看，这两种形式均不够完善。作
为一个独立的专业，目前
ICU 更倾向于向综合性的，全专业化的方向发展。但在起步阶段，如
果条件不成熟也不妨先从专科或非全时服务
ICU 开始，或专科
ICU 作为综合
ICU 的补充。在我
国，各地区、各医院的条件差别悬殊，因此各类
ICU 均有其合理存在的基础，很难而且也不应
当强求某一固定模式。无论何种模式的
ICU ，
必须是以实践危重病医学为己任，
离开这一宗旨就
不成其为
ICU 了。
2 、人员训练
ICU 内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感
和无私奉献的精神。
在许多国家、
医护人员在入岗前均需接受专业培训并
取得资格证书。
目前，
不少
SICU 主要由麻醉医师管理，此与
SICU 形成的历史和
SICU 内大量的处理与复苏、循环和
呼吸的问题有关，
而这些问题无疑是麻醉医师所擅长的，
但并非由此即可以说麻醉医师完全可以
胜任
SICU 工作。危重病医学毕竟不是麻醉学，所涉及的问题更复杂和广泛。目前在先进国家已
专门设有危重病医学教育课程，一代新的专业化
ICU 专家
——
intensivist 已经出现，并承担
ICU 的重任。
、
ICU 的规模和建制
ICU 的床位数一般约占医院总床位数的
l %～
2 %，但主要应根据本院实际的危重病人数量确定。
在一个
ICU 内，床位数以
8 ～
10 张为宜，超过
12 张床位应另设
ICU ，否则将影响其有效性。不
管何种模式的
ICU ，
做到
“
在任何时间内平均一个病人配备一个护士
”
始终是
ICU 追寻的目标，
根
据这个原则，病人与护士之比约为
1 ：
4.25 。与普通病房相比这个比例确实很高，但这是病人的
病情和医护人员沉重的工作负荷所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致
ICU 质量下降。任
何一个
ICU 都会遇到病人不平衡的问题，普遍的看法并不主张在
ICU 病人暂不充足时将医护人
员调离，因为从全面看他们的工作负荷不轻。
、
ICU 的职责及与专科间的关系
专业化的
ICU 是完全独立的科室，
ICU 医师将全权负责病人的医疗工作。但同时
ICU 又是高度
开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医生应参与并协助
ICU 的治疗，特别对专
科问题，
后者负有直接和主要的责任。
一般要求专科医师每天至少一次巡视本专科的病人，
并向
ICU 医师提出要求和建议;
ICU 医师也有义务将病情和治疗计划详细向专科报告，以取得理解和
支持。无论在任何时候，
ICU 医师请求专科会诊时，
专科医师均应及时到场。对待
ICU 切忌两个
极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预;二是完全依赖，将病人弃之不管。这两种态度都是
源于对
ICU 的功能缺乏了解。
5 、
ICU
收容指征
目前还没有十分具体的
ICU 收容指征，
主要凭借医师的经验判断。
毫无疑问，
ICU 收治的是那些
有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，
他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。
而目前医学尚被认为不可救治的
病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等均不应进入
ICU 。强调此点将直接涉及资源使用的合理
性和
ICU 利用的有效性。无原则地扩大收容范围，将意味着不能确保对那些真正可以从
ICU 获
益的危重病人的收容和救治。
6 、病人的收容与转出
任何需要进入
ICU 的病人原则上均应仅由
ICU 医师会诊后决定，或由专门的抢救组的负责人决
定。反之，在
ICU 医师认为病人应当转出时，任何专科均不得以任何借口拒收病人。对
ICU 的
收容与转出制度必须有明确规定，否则就无法保障
ICU 有限的床位的正常周转和合理利用。
ICU 的人员要求：
ICU 医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科。挑选有较丰富的临床工作实践经验、良好的医
学基础知识、能熟练应用各种精密仪器、善于钻研及创新的中青年专业人员作为专科医生。
ICU 医生与病人之比为
1 ～
2 ：
1 。
ICU 护士的筛选是十分严格的，危重患者多病情变化快，随时有危及生命的可能，而
4h 能够
观察和直接得到第一手临床资料的只有护士;
当病情突然改变时，
患者的生命在几秒、
几分钟内
通过瞬间诊断和处理被挽救，
这常常被认为是护士的职责。
这种迅速的判断能力是以丰富的临床
知识结构为基础的。
ICU 医生所得到的关于病人病情发展、
及是否需要修正治疗方案的大量信息
来源于护士。
即
ICU 护士是危重患者管理最直接、
最主要的人员之一。
ICU 病室内有一批优秀的
临床护士，对医生及病人来讲都是十分重要的。
ICU 护士多来自于外科、
麻醉科、
急诊科和内科。
不论对于
ICU 专科科研工作的设置还是发展来
讲，一批训练有素的护理人员是非常难得的.
应相对专业化，周定化。
即使专科的特点限定了人
员的淘汰性，护士的流动及反复的强化训练必须受到重视。
ICU 护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识，
更要强调对病情系统的认识，
还应掌握各种
监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义。从某一专科抽调来的骨干护士，
可以先进行多专科的轮转学习，再进行
ICU 的强化训练。然后.在实践工作中逐渐达到
ICU 护
士标准。
ICU 护士应当是技术全面、
应变工作能力强，
在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护
人员。
其素质标准为：
1 .有为护理事业奋斗的献身精神及开拓精神。
2 . 有一定的人体健康与疾病的基础病理生理学知识。
3. 有较广泛的多专科护理知识或实践经验。
4 .善于创新及应用逻辑思维.发现问题及总结经验。
5.实际工作及接受新事物能力较强，
6. 操作敏捷、善于钻研、工作细致耐心。
ICU 护士与病人的数字比例为
2 ～
3 ：
l 。目前，国内尚未有
ICU 护士的培训中心，现有的
ICU 护士无专业证书，
待遇方面也无相应改变，
这与国际危重病护理学的发展要求有差距的。
在欧洲，
英国护士从专科学校毕业后再须进行
6 ～
12 个月的
ICU 专业训练;瑞典是
1 年，奥地利是
9 个月，丹麦是
1 年半.结业者授予
ICU 护士证书，待遇方面优于普通病室护士。
ICU 病室可以设化验员
1 名。负责常规化验检查。技术员
1 名，负责贵重仪器的维修、保护及病
室内部分消毒工作。
成人重症监护(ICU)专科护士培训大纲
一、培训对象
中华人民共和国注册护士，护理专业本科以上学历，具有5年以上ICU临床护理工作经验，热爱护理事业，有较好外语基础(能利用字典阅读外文)，本人自愿并经单位选拔推荐。
二、培训目标
(一)掌握重症监护护理工作的范围、特点及发展趋势;
(二)掌握常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗及护理;
(三)掌握重症监护常见的监护技术和护理操作技术;
(四)掌握危重症患者的抢救配合技术;
(五)掌握重症监护常见仪器设备的应用及管理;
(六)掌握重症监护病房医院感染预防与控制的原则;
(七)掌握重症患者心理需求和护患沟通技巧;
(八)能够运用循证医学对重症患者实施护理。
(九)能够对本专科的疑难护理个案进行会诊，提出指导性意见;
(十)能够对低年资护士进行专科护理指导。
(十一)能够参与危重症专科护理质量管理、护理效果评价。
(十二)具备专科护理信息获取能力，开展专科领域的护理研究。
三、时间安排
培训时间为4个月，采取全脱产学习方式。其中1个月时间进行理论、业务知识的集中学习，3个月时间在具有教学能力和带教条件的三甲医院综合重症监护病房进行临床实践技能学习。
(一)理论学习(参考学时：不少于160学时)
主要内容包括：重症监护学概论，重症监护的专业技术，呼吸系统、心血管系统、神经 系统等疾病重症患者的护理，重症监护病房的医院感染预防与控制，重症患者的疼痛管理，重症监护与心理护理，重症监护病房的组织管理等。
(二)临床实践(参考学时：不少于480学时)
主要内容包括：危重病人的抢救配合及护理;危重病人的动态观察及评估;各类监护仪、 抢救仪器的使用、故障排除及维护;危重病人的管道护理;了解所在医院ICU危重病人的护理进展。
四、培训内容
【重症监护学概论】
(一)重症监护学的概念、工作范围、特征及其发展趋势;
(二)重症监护领域护士的专业素质、知识和技术能力要求;
(三)重症患者心肺脑复苏的基本知识、基本程序和技术要点;
(四)循证医学在重症监护中的应用。
【重症监护的专业技术】
(一)输液泵的临床应用和管理;
(二)外科各类导管的护理;
(三)胸部物理治疗技术;
(四)重症患者营养技术支持;
(五)氧疗、气道管理技术;
(六)气管插管、气管切开配合技术
(六)人工呼吸机应用技术;
(七)循环系统血液动力学监测;
(八)心电监测及除颤技术;
(九)水、电解质及酸碱平衡监测技术;
(十)危重症患者抢救配合技术;
(十一)临时心脏起搏器应用技术;
(十二)纤维支气管镜配合技术;
(十三)血液净化技术;
(十四)主动脉内球囊反搏仪技术;
(十五)体外膜肺氧合(ECMO)技术;
【各系统疾病重症患者的护理】
(一)呼吸系统疾病重症患者的护理;
(二)心血管系统疾病重症患者的护理;
(三)神经系统疾病重症患者的护理;
(四)泌尿系统疾病重症患者的护理;
(五)消化系统疾病重症患者的护理;
(六)严重创伤患者的护理;
(七)多脏器衰竭患者的护理;
(八)各类休克患者护理。
【重症监护病房的医院感染预防与控制】
(一)重症监护病房医院感染的发生状况、危险因素;
(二)重症监护病房医院感染控制的基本原则和措施;
(三)导管相关感染的预防与控制;
(四)呼吸机相关肺炎的预防与控制;
(五)耐药菌及其他特殊病原体感染患者的隔离与护理;
(六)重症监护病房医务人员的职业安全。
【重症患者的疼痛管理】
(一)疼痛的概念、分类及对患者的影响;
(二)危重症患者疼痛与意识状况的评估;
(三)危重症患者镇痛与镇静的管理。
【重症监护与心理护理】
(一)重症监护环境与患者心理需求;
(二)护患关系与沟通;
(三)重症患者的心理护理;
(四)重症监护病房医务人员的心理调适。
【重症监护病房的护理管理】
(一)重症监护病房的物品、仪器设备、药品等物资管理;
(二)重症监护病房护理人力资源管理;
(三)重症监护病房的护理质量评价与持续改进;
(四)重症监护病房的风险管理。
【其它】
(一)英文文献阅读与指导;
(二)医学文献检索;
(三)护理科研设计与文献写作。
五、考核
(一)考核组织：学员完成规定课程和临床实践培训后，由培训基地组织对其进行考核。
(二)考核形式：采取理论笔试、实践能力考核、答辩等形式。
(三)考核内容：专业理论笔试、专科护理技能、护理科研与教学能力、专业外语水平等。
(四)答辩内容与形式：个人结业报告陈述(专科护理计划、个案护理、护理研究开题报告、专科护理论文或综述等)、专家提问、学员回答。
DIC是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态，而不是独立的疾病。其特点为微循环内弥漫性微血栓形成，表现为一组出血的综合征。最常见于严重的感染性疾病如败血症、内毒素血症、病毒感染，以及休克、缺氧、大面积烧伤、羊水栓塞、急性白血病、严重创伤、广泛性手术等。临床表现为广泛性出血、休克、发绀、尿少、呼吸及循环衰竭等症状。急性
DIC病情变化迅速，如不及时治疗，往往危及生命，应提高警惕，严密观察病情变化。
1、按内科疾病一般护理常规。
2、按危重患者护理常规。
3、绝对卧床休息，勿搬动患者，如有休克按休克患者护理常规，并注意保暖。
4、建立静脉通路，按医嘱给予药物治疗，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压平衡。
5、保持呼吸道通畅，有呼吸困难及发绀者，应保持空气新鲜和通畅，定期开窗通风，保持室内安静，防止患者因烦躁而加重呼吸困难，给予氧气吸入，改善缺氧症状。如昏迷及抽搐患者应由专人护理，及时清除患者鼻、口腔内异物或分泌物，以保持呼吸道通畅。
6、严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有寒战、发绀等应立即吸氧。特别注意出血倾向，及时报告医生，及早抢救，并做好记录。注意观察尿量、尿色变化，血尿者应留取尿标本送检，并记24小时出入量。若有重要脏器功能衰竭时应做相应的护理，详细记录。
7、给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。如患者有消化道出血应禁食，不能进食者给予鼻饲或遵医嘱给予静脉补充营养。
8、对于意识障碍者要采取安全保护措施，如加用护栏、约束带等。
9、做好基础护理，预防并发症。病室定期消毒，防止交叉感染。
10、按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。
11、进行肌肉、静脉注射后应压迫针刺部位至少5分钟，以防出血或血肿。
12、鼻出血患者可用1%麻黄素棉球填塞鼻腔;齿龈出血时，用1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球压迫止血，并注意观察止血效果。
13、若患者出现剧烈头痛、头昏、眼花、呕吐、血压增高等脑出血症状，应立即将患者的头部抬高并给予冷敷，按医嘱给予止血、降压药物和输新鲜血。若为昏迷患者按昏迷患者常规护理。
14、心理护理：因DIC病情变化迅速，患者及家属精神、心理压力大，因此抢救时现场应保持安静，医护人员态度认真、操作轻柔、动作敏捷，使患者有安全感。对患者进行心理护理，并向家属作好解释和安抚工作，避免他们的不良情绪影响患者
关于儿科重症监护病房(PICU)建设的建议
儿科重症监护病房(PICU)负责对危重患儿及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治，具备有与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。
我院儿科是全县唯一的儿科疾病治疗、预防专科，担负着全县及周围县市区儿科疾病的治疗及危重患儿抢救及生命支持的任务。所以成立儿科重症监护病房(PICU)势在必行，也是医院发展亮点。
对于成立PICU病房设施及管理提两种建议，一是全封闭式管理(无陪护)要求需要的病房区域较大，各功能单位齐全，需要护理人员至少12人。二是半封闭式(限制一人陪护)，须严格病房管理，需要护理人员至少6人。(两种方法收费也不一样)。根据目前情况第二种方式比较适宜。
1、病区的设置PICU病房可在现儿科东病区北侧的原急救间及相连的一间进行改造，内设置重症病床4-6张。
2、病区主要医疗设备设施每床均应配备监护仪、输液泵(注射泵)1台、管道供氧、负压吸引装置1个、呼吸机(CPAP)2台、微量血糖仪、微量血气分析仪，颅脑降温仪、心电图机、除颤仪，心肺复苏抢救车(喉镜、气管导管、各种接头、急救药品及其他抢救用具)、可移动外线消毒车等。
3、规章制度
应当制定各类人员职责，执行医疗护理核心制度、合理用药制度、医院感染控制制度、传染病报告制度等。
重症监护室护士：生命守望者
她们是各大医院最忙最累的群体，没有拿高薪，却承受着极限压力，在每次重大抢救的背后，都有她们默默的辛劳和付出。近日，记者走进江城多家三甲医院，贴身采访重症监护病房护士这一特殊群体，记录她们工作中的几个片断，了解她们不为人知的酸甜苦辣。
繁忙时段：5分钟就扒完一顿饭
9月11日上午10时30分，记者通过省人民医院重症医学科的几道隔离门，穿上隔离衣、戴好帽子和口罩，穿上鞋套，被准许进入采访。只见安静的病房内护士们一派忙碌，采访中，电话不断响起，护士长孙璇几次抓起两个电话同时接听。头天值夜班的护士小陈忙到这时才下班，没来得及过早的她“饿昏了头”，孙璇赶紧从口袋里掏出一个小蛋糕塞给她。“不仅是早饭，中饭更要省时间，我和同事都自带中餐来吃，已训练得5分钟就能扒完一顿饭了。”小陈笑着说。
与只管打针、发药的护士不同，重症监护病房实行24小时无陪护制度，每位患者的治疗、护理及吃喝拉撒等生活料理都由护士负责。因收进来的都是危、急、重患者，要求护士具有完备的理论知识、过硬的专业技能和良好的应变能力。此外，她们还要在工作之余不断学习新知识，“每周有操作技能培训、考试，每月有理论考试，85分才及格，不及格得补考!”孙璇告诉记者。
记者采访发现，各大医院重症监护病房的护士们，都是最忙碌的一群，“去年我们科室平均‘被欠假’四五十天，最高纪录达62天。”武汉市第三医院重症医学科徐主任介绍，起初，他在排班表上将每人临时加班时间予以备注，拟在不忙时准其休假，但一年下来，所有人都被欠了假，想到记账也是白记，大伙干脆不记了。“只有逮住空闲，就会让主任请大伙吃饭，或吃冰淇林，算是弥补损失。”护士长蔡利萍笑着说。
提及加班，武汉大学中南医院重症医学科护士魏诗文则对女儿充满内疚，别人问她女儿：“你妈妈是做什么的?”4岁的女儿会回答：“护士，她经常上夜班。”很多个晚上，魏诗文值完班、抢救完病人回到家，女儿已经睡着，早晨出门女儿还没醒。每每听到婆婆说，“你女儿昨晚没等到你，又搂着你的睡衣睡着的”，她只能在心底对女儿说抱歉。
委屈一刻：被烦躁患者一脚踹倒
李先生是名体育老师，一个多月前，他因出车祸导致多根肋骨骨折、器官破裂，住进省人民医院重症医学科病房，一进去就被插了很多管子、上了呼吸机。当护士小黄在镇静药物停用的间隙，帮他翻身、吸痰时，躺在床上的李先生突然一脚踹来，把小黄踢倒。原来，插进嘴巴的管子不舒服，李先生一直想把它拔了，但治疗不准许，心里就很烦躁。小黄从地上爬起来，含着泪继续耐心地为李先生进行相关处置。“当时虽然很委屈，但心里没有怪他，因为知道他的举动是因病痛所致。”小黄说。后来，康复后的李先生听其他护士提及此事，反复向小黄道歉，并送来锦旗表示感谢。护士们称，在重症监护病房，被患者抓伤、打伤的事时有发生。匡护士在搬运一名农药中毒患者时，病床护栏还没来得及升起，患者一拳头捶在她腰部，致腰部许久后还是青紫的。
对某些家属的不信任，护士们则只能用行动去化解。武汉市儿童医院内科重症监护病室护士长汪在华称，与成人病房不同，她们病房住进来的患者都是孩子，都是家里的掌上明珠。在重症病房这种封闭式监护下，不免有家属担忧，曾有家属在5分钟内上十次摁响门铃，不停地问：“我孩子哭了没?给他喂了没有?换尿片没有?”护士解答之后总要不厌其烦地告知：“把小宝贝交给我们，我们会全力照顾，请您放心!”当看到孩子在医护人员的努力下，呼吸平稳了，脸色好了，又开始笑了，家属们终于放下心来。
真情呵护：耐心为女患者梳美辫
今年1月，武汉市第三医院，患者刘女士因患子宫肌瘤被切除子宫，术后并发肺栓塞，突然在床头昏倒，呼吸、心跳一度停止。“主任、护士长立即参与抢救!”重症医学科护士长蔡利萍接到电话后，立马赶到妇产科，只见呼吸机已就位，相关科室骨干医生纷纷赶来，得知这是举全院之力的一次重大抢救。临床经验丰富的蔡利萍，参与指导使用相关仪器，加之前期抢救及时，患者病情得以控制，后被送往重症监护病房。
苏醒来的刘女士，看到满身插的管子，表现出异常恐惧和焦躁。蔡利萍轻声告诉患者事情经过，并安慰她：“你已经脱离危险，不要有思想压力”。在家属探视期间，叮嘱家属多鼓励患者。
同时，蔡利萍和同事对刘女士进行无微不至地护理，逐渐取得她的信任，为让她放松心情，还想着法子逗她开心。每天给她梳头时，精心为她扎漂亮的辫子。看到她为患病消瘦而难过，蔡利萍又劝道，“瘦了好啊，不用为减肥发愁”。一天，江城下起大雪，蔡利萍用相机把雪景拍下给刘女士欣赏，想着自己动弹不得还能看雪景，刘女士非常开心。
“心理护理”配合其他治疗，使刘女士顺利康复，转入普通病房后还时常跟蔡利萍打电话，蔡利萍也常抽空去看她。
细心护理：12日“拉”回病重孕妇
去年12月21日下午，来自咸宁的孕妇小康因患重症甲流被紧急转至省人民医院，各项检查表明，如不尽快妥善抢救，孕妇及胎儿性命难保。当晚，小康接受剖腹产手术，顺利产下一名女婴，随后接受隔离治疗，重症医学科的特护小组为此打了一场“硬仗”。
一本记录“生死12日”的护理日记，展示了护理人员的默默付出。日记显示，进去护理前，当班护士要吃预防药，穿着被称为“狗熊服”的笨重隔离服，因其不透气，整个人像泡在汗里，当衣服湿透贴在身上冷飕飕的。为减少传染风险，护士一进去就是8个小时，有护士为减少上厕所次数，竟想到了用尿不湿。在封闭的隔离区，护士只听到呼吸机运行声和仪器报警的滴答声，承受了较大的心理压力。但当小康在全院医护人员全力抢救下痊愈，并与女儿见面时，所有护士都由衷地高兴。
守望奇迹：真情唤醒“睡美人”
去年的一天，武汉某高校女生王月(化名)在站台候车时被出租车撞倒，导致重型颅脑损伤，送到武汉大学中南医院抢救，其父母未赶到前，在学校辅导员签字的情况下，院方紧急为她进行了手术。
术后，王月住进重症监护病房时，看着满脸淤青、头部肿大的她，想着这么年轻的生命突然没了生气，当班护士魏诗文很难受，她暗暗告诉自己，一定尽全力将王月护理好。除了执行医嘱的治疗外，魏诗文每天为她翻身一二十次。“王月，我们现在开始要翻身了”、“王月，我们要做下肢运动了”„„王月一直处于深度昏迷状态，魏诗文和同事在对她护理时，始终是边做处置边与她说话，这在医学上被称为“呼唤式护理”。在无数次的“独角戏”中，护士们一直当王月听得见一样，耐心地与她交流。
其间，适逢王月的生日，王月妈妈到西点房买来蛋糕，魏诗文和同事为她折了小花插在病床头，并精心制作了生日贺卡，当日，病房内有空闲的医护人员都聚在一起，为王月庆祝生日，现场气氛有些凝重，但在饱含深情的生日歌中，还没有完全醒来的王月竟流下了眼泪。
在魏诗文和同事的精心护理下，配合有效治疗，约半个月后，王月奇迹般醒过来了，身体渐渐康复。后来，看到王月健康地走出病房，看着她与进来时判若两人，魏诗文像她的亲人一样开心。
记者手记
只为不辜负“性命相托”
穿上隔离服、戴上隔离帽、踩着鞋套，经过几道隔离门后进入普通人看来有些神秘的工作区，重症监护室的护士们开始一天忙碌的工作。她们所经之处，必定有患者家属在隔离门外，或眼巴巴地张望，或焦灼地等待，或悲伤地抽泣。
因重症监护室实行护士24小时无间隙陪护，家属不能跨进病房，可以说，这里的每名护士干的都是良心活。但采访中，我听到最多的一句话是，“把患者交给我们，请你们放心!”这是“白衣天使”们对家属的郑重承诺。
因为敬畏生命，重症监护室的护士们更加懂得性命相托的责任重大，并将这种情感体现在每一次处置前严谨的核对、处置中娴熟专业的操作、处置后无微不至的关心。
虽然每天的开始，她们都不清楚将面对什么，可能是血肉模糊、浑身是伤的新进患者，可能是呼吸心跳停止的危重患者，可能是满身管道的术后患者„„但不论面对什么，她们都不会麻木，而是“争分夺秒抢救”协助医生全力救治。正是为不辜负性命相托的信任，她们经常无怨无悔地加班加点，奋战在与死神搏斗的第一线。
而她们最开心的时刻，莫过于自己悉心护理的患者健康地离开病房，因为，她们亲眼见证了濒临枯萎的生命之花重新绽放异彩。 (本文来源：荆楚网-楚天金报
重症监护病房的天使们
作者:未知 出处:未知
收藏本文章
年轻的护士们，也许在你选择了这个职业的时候，你已经选择了付出，选择了无私奉献。可是今天，在你成为一名重症监护病房的护士的时候，你又毫不犹豫选择了比别人付出的更多、奉献的更多。这就是工作在大连市第三人民医院重症监护病房的一支年轻的护理队伍。青春无语，行动有声，它们用默默无语的奉献向你、我、他展示了一个永不褪色的青春，一个流光溢彩的青春。
重症监护病房，顾名思义，这里永远是危、急、重、忙的焦点，这里的年轻护士不仅具有精湛的综合业务技能，更具有强烈的责任心，神圣的使命感，对待病人胜似亲人的满腔热情。面对着双眼流露出对生命的留恋与渴望的病人，面对着把一切都交给我们的家属，年轻的护士们，请掂一掂肩上的千钧重担吧，你只有全身心毫无保留地奉献出自己全部的情和爱，才足以回报这一崇高而神圣的信任和责任。是的，你也有年幼的孩子，你也有病榻上的亲人，也有热爱的恋人。可是，面对死神的挑战，面对神圣的职责，你无声润物，将这一切都融入为病人服务当中去了„„
重症监护病房的护士也许会忘记：在你刚刚端起欢庆除夕的酒杯时，在你已经进入沉沉的梦乡时，那一阵阵急促的铃声，带给你的一个又一个不眠之夜„„
重症监护病房的护士也许会忘记：当你们用发烧40度的瘦小身躯为每天10余次腹泻的老人擦洗肛周皮肤时，那满身满脸流淌的是汗水还是泪水„„
重症监护病房的护士也许会忘记：因为家在外地，大雪封门，担心不能按时回来上班的你一夜之间那满嘴的水泡„„
可是，重症监护病房的护士你不应该忘记：夜夜陪着你守护患者，观察病情的那盏明灯，它带给你太多的温暖与欣慰，是它见证了一个又一个不眠之夜„„
重症监护病房的护士你不应该忘记：黎明时分，悄悄安抚你布满血丝的双眼和肿胀的双脚的那缕晨光的温馨与多情，„„
重症监护病房的护士呀，你最不应该忘记的是那一位病人„„
ARDS，肺栓塞，插管，气囊辅助呼吸，休克，昏迷„„是的，ICU每一位病人都是这样，可是，他真的不一样。昨天，他还敬业于课堂为一位位如饥似渴的学子授课，今天，他就躺在我们的眼前，是的，我们一定要做点什么了。没有毫言壮语，没有惊天动地，只有医生、护士与死神分秒必争：吸氧，输液，吸痰，保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，随时做好生命抢救准备„„一场无声的战斗在悄悄的进行，只有医护人员那简短而坚定的一问一答才使人知道，这里正在进行一场生与死的考验，血与肉的拼搏。这不仅仅是一场战役，更是一场攻坚战，持久战：翻身，有效叩背，促进痰液排出，避免了肺内感染;保护受压部位的皮肤，没有发生一点点的褥疮;胃管内持续滴入机体康复需要的各种营养;尿袋内尿液的颜色、性状、量无时无刻不在牵动着医护人员的心;肢体时刻保持功能位,因为你还要走上讲台,为祖国未来的栋梁拿起手中沉重的“枪杆子”;虚脱的身体怎能禁得住汗液的刺激，我要为你擦洗的干净，更干净;尽管你不能开口讲一句话，可是我们不是有交流感情的爱心画板嘛;长长的胡须和指甲怎能舒服;戴着耳机接受音乐疗法的你真的比在讲台上还潇洒，„„
当然，如果仅仅是一场持久战，两场持久战，这又何足挂齿，一月月，一年年，黄昏时分，那如红霞般的落日，黎明时刻，那鱼肚白般的日出，一个个开始与结束，一次次新与旧的交替，在我们无数个不眠之夜中酝酿着，进行着，延续着„„。我想知道，当你看到一个个如花似玉的姣美脸庞在短短几年内就变得异常憔悴时你在想什么?那如诗如画的年轻梦想几乎在一夜间就变得象历经沧桑干裂的心田般交瘁时，你是否会惊诧?可是，尽管如此，为什么?为什么你们的神态依然安详?为什么你们的双手依然轻轻呵护?你们的双眼依然流露出慈祥的目光，你们的心底依然涌动着浓浓的爱意?
不用重金酬谢，不要美酒佳肴，我们欣慰的是家属羞愧难当前来赔礼道歉的时刻;我们满足的是病人拉着我们的手泪流满面的时刻;我们感动的是病人送来感谢信说：护士，谢谢你的时刻;我们骄傲的是生命因我而精彩!人生价值得到充分体现社会认可的时刻!
梅花香自苦寒来，宝剑锋从磨砺出。在这个平均年龄27岁的年轻队伍中，有大连市优秀护士4名，大连市卫生局优秀团员2名，在他们年轻的QQ群上，更多交流的是病人的信息，在他们的博客中，这是我对人生的感悟，对病人的关切，对工作的痴迷，对未来的憧憬，让我们记住这一刻，让我们记住这一切，源远流长，经久不息，从很久很久以前，到很久很久以后„„
杨朝娣:真心付出就会有收获
作者:未知 出处:唐山劳动日报
收藏本文章
7时40分：
杨朝娣身穿护士服，已经在ICU病房里忙活着。听完夜班护士的汇报，她仔细检查了患者的瞳孔、身上的管道和治疗记录，紧接着对患者的皮肤进行检查，又给患者擦了擦脸。在ICU住着的患者，基本上都是神志不清、全身瘫痪、大小便失禁、不能自理的，有的患者身上要插着四五根管。护士们需要不错眼珠地盯着患者，因为患者的躁动，会导致导管打褶，会有危险。所以，她说：“照顾患者就要像对待自己的孩子一样，心里才会踏实，患者家属也会放心。”
8时5分：
“外科有重病号了，需要你们抽个人上来护理。”她放下电话，和白班护士交接好工作后，习惯性地一溜小跑来到四层外科病房。限于本院条件，护士们机动性都挺强的，哪里最忙就会往哪多派个护士。
到了外科病房，主治医生告诉她，患者是30号晚上11点多送到医院的，身上被刀扎了四刀，一直手术到早晨6点多，目前还没过危险期。整个一上午，她每隔一小时就给该患者接一次尿，并记录下该患者的排尿量，每4分钟测一次血压，并将患者的这些情况及时反馈给主治医生。上午9时14分，患者有一次躁动，患者家属全都闯进了病房，原来是患者想上厕所。她便对患者说：“你刚刚做了手术，就在床上解吧，放心，我们给您收拾。”转身又贴在患者家属耳边劝患者家属离开病房：“留下一人照顾他，其他人在休息室休息一会儿，都在病房里看护，患者有心理压力，不利于脱离危险期，安静点，让他睡一觉，早点脱离危险期，你们也放心，这有我照顾他呢。”患者家属刚离开，她又给患者吸痰，清理脸上的血迹，然后又蹲下，趴在患者耳边说：“你需要多休息，睡一觉吧。”她就这样一直忙到中午12时40分才回家吃了婆婆和爱人做的结婚纪念日的午饭。
13时40分：
13时40分，她又赶回了病房。问到为何放弃休息时，杨朝娣说：“情况特殊，有的护士都已经上了一夜了，平时上8小时很正常，忙的时候会上12小时甚至更长，人手紧的时候都这样。”整个下午，她都在病房忙着给患者接尿、测血压„„
17时30分下班之前：
下午下班之前，她有了一段难得的清静时间。她告诉记者，这个时段很难赶上清闲的时候。上周五快下班时，接到120电话，一位在药店买药的老人突发心梗，情况危急。一听到120急救车的声音，她就会紧张起来，心想：会是什么病人?该怎样抢救?病人一到，马上拉开车门，跳上急救车，抬着病人跑步到急救室，一边抢救，一边安慰病人家属。那天一直忙到晚上8点多才下班。
她喜欢阅读，常看一些书籍和杂志。拔下液体时她会告诉患者：“用手沿着血管顺着压一会儿。”她说，顺着压血管才能压准确。这个知识她是从书上看来的。
她告诉记者，刚开始的时候并不喜欢护士这个职业，但有一次一位临终病人家属的话深深地感动了她。那是刚当护士那会儿，一位老人经抢救后还是没希望，但她还是仔细地给这位嘴里都是痰的老人清理干净，给老人擦干净脸。其实她不做这些处理，别人也不会有意见，但她想给病人一个尊严。病人家属深深受到感动，说道：“将来我要是能死在你这样的护士面前也是一种幸福。”10多年来，这句话一直是她努力工作的动力。
记者感言：
短短一天的体验，让我深深体会到：选择了护士这个职业，就意味着辛苦和付出。在这个结婚纪念日的五一节，她还是在病房里度过的。整整一天杨朝娣都在重复着每隔一小时接尿一次，每4分钟测一次血压，虽然单调，但是很充实。她在护士这个平凡的岗位上已经干了19年。她说，做护士要有同情心，只要自己对病人
【身边的感动】有一种职业叫关怀
作者:未知 出处:中工网—《工人日报》
收藏本文章
人物检索：王鸿雁，女，42岁，中国医科大学附属盛京医院胰腺甲状腺外科病房护士长，曾获得沈阳市十佳护士称号。
人物感言：护理是关怀的职业，护士只有真正对患者倾注感情，负起责任，才能为患者服务好。
6月13日，记者在中国医科大学附属盛京医院胰腺甲状腺外科采访时看到这样一幕：两位已经办完出院手续的女患者，在护士长王鸿雁的办公室里，连连表达着对护士们精心护理的感激之情，一位患者还向王鸿雁深深鞠了一躬。
“护理是关怀的职业，护士只有真正对患者倾注感情，负起责任，才能为患者服务好。”王鸿雁说。
从3月1日起，胰腺甲状腺外科病房开始推行“有陪无护”服务。所谓“有陪无护”，就是病人的家属只需陪病人聊天解闷，而诸如为病人洗脸、洗脚、按摩、擦身体等工作全部由护士承担，这样既减轻了病人家属的负担，也能使病人得到更专业的护理。可这样一来，护士们的工作量就大大增加了，而这个科的护士多数是80后、90后，家里的“小公主”，她们能为患者做好这些事吗? 刚从卫校毕业1年的陈晓旭说：“每天为患者擦身子、洗脚，对我们这些小女孩来讲确实很困难，是护士长的言传身教让我真正理解了‘关怀’的真谛。”陈晓旭告诉记者：“刚来时，我们看护士长蹲在地上为患者洗脚，她的手在患者的脚上轻轻地揉搓着，还笑着和患者聊天，患者的脸上洋溢着幸福的笑容，那一刻我觉得护士长就是天使!”
胰腺甲状腺病房收治的大多是危重病人，这样的病人在护理上需要倾注更多关怀。自打当上这个病房的护士长，王鸿雁每天都会提前半个多小时到医院，先到各个病房走一圈，再到几个需要特别照顾的患者那里和他们聊聊天，了解病情及护理工作，以便对护士工作给予更明确的指导。
今年3月，病房来了一位患胰腺癌合并糖尿病、病史达20余年的李阿姨。她左脚发黑，足底破溃，还散发出刺鼻的气味。王鸿雁带领糖尿病足专科护士，动作麻利地为李阿姨清理包扎伤口，还特别安排了病房专职的心理咨询师赵牧为她做心理辅导。自从李阿姨住进来，王鸿雁每天都到她病床前问候几次。在大家的精心照顾下，李阿姨的身体一天天好起来。65岁的李阿姨拉着王鸿雁的手，哽咽地说：“我病成这样，连家人都嫌弃不爱管我，本来我觉得活着遭罪，可有了你们的照顾，我觉得活着真好!”
2008年5月，院内感染管理办公室在监测吸氧湿化装置时发现菌落超标，经查找是由于浸泡的湿化瓶浮在水面上得不到彻底消毒所引起的。王鸿雁设计了一款浸泡止血带及湿化瓶的活塞式装置，既有效解决了消毒不彻底的问题，又避免了病人吸氧后的交叉感染。这项创新成果很快在全院推广，她也因此获得了护理部颁发的护理管理创新奖。
王鸿雁说：“为患者做得更好，让患者享受到最好的服务，这是我们的本分。”
一、ICU的历史
①1863年南丁格尔提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗
② 20世纪40年代：麻醉后恢复室③ 1952年丹麦脊髓灰质炎爆发性流行④ 战争
⑤ 1958年美国成立了综合ICU， ⑥ 1970年美国成立了危重病医学会。 ⑦ 1982年北京协和医院成立了手术后ICU
⑧ 经过多年的探索和实践，目前全国各省级医院及许多市级
医院均已设置了ICU。
⑨ 1997年9月，中国危重病医学专业委员会在北京正式成立。教学目标与要求
1.说出ICU的概念 2.熟悉ICU的设置及管理 3.阐述ICU的感染控制4.叙述ICU的接诊要求 5.了解ICU的发展及现状
第一节 ICU的设置与管理
重症监护病房：
ICU是应用现代医学理论，利用高科 技现代化医疗设备，对危重病患者进行 集中监测，强化治疗的一种特殊场所。
一、ICU的模式：
1、专科ICU：如心内科监护病房
2、部分综合性ICU：如外科、内科ICU
3、综合性ICU
二、ICU的规模：
1、床位设置：
①一般综合性医院综合ICU 床位数应占总床位数的1%-2%
② 一般为8-12张床
③ 每张床占地面积不小于20平米，以25平米为宜
2、监护站设置：中心监护站原则上应该设置在所有病床的中央
地区，能够直观观察到所有病人为佳。
3、人员编制：
① 医生：医生与病人的比例一般为(1.5-2)：1 ②护士：护士与病人的比例为 (3-4) ：1 ③其他人员
4、ICU的设备包括：基本设备、监护设备、治疗设备 ①基础设备：急救车、气管插管车、人工简易呼吸器及各种抢
救设备等。
② 监护设备：多功能心电监护仪、血气分析仪、血流动力学
监测设备、心电图机、心输出量监测仪、血氧饱和度监测仪等。
③ 治疗设备：呼吸机、输液泵、注射泵、除颤器、床边血液
透析机等。
三、ICU的管理：
1、ICU的收治范围： ①各种危重的急性可逆性病人 ②重大手术后需密切监护的病人
2、ICU的禁忌范围：
① 脑死亡病人
② 急性传染病所致的MSOF ③ 恶性肿瘤晚期病人 ④ 各种慢性疾病、精神病等
3、ICU病人的接诊：
1)神志、瞳孔、肢体活动情况、生命体征、皮肤温湿度及完整性
2)静脉输液通路及输入液体种类、滴速、用药情况
3)各种管道情况(尿管、胃管、胸腹腔引流管)：是否在位?通畅?引流液的量及颜色 4) 药物过敏史 5) 病人心理状态 6) 做好护理记录
7) 介绍主管医生、责任护士及探视管理制度
四、ICU感染控制：
1、感染的途径：
①内源性感染：又称自身感染，指病人自身带的微生物或病原体引起的感染
②外源性感染：又称交叉感染，指病人体外的微生物或病源体，通过不同方式传入人体引起的感染。
2、感染的原因 ①机体抵抗力减弱
②不同病种与不同部位感染的危重病人集中 ③严重创伤后病人伤口或大手术后病人切口④各种浸入性监测治疗技术的应用⑤抗生素应用不合理 ⑥物品消毒不严格
⑦无菌技术操作不严，未按常规洗手
3、控制感染的措施 (1)、对工作人员的管理
①严格更衣、换鞋、戴口罩 ②认真洗手，防止交叉感染 ③严格执行无菌操作
(2)、环境的消毒管理
①限制人员出入
②重视室内卫生
③定时通风换气
④病室定时消毒
⑤每月做空气培养
(3)、物品、设备的消毒管理
消毒—清洗---灭菌
(4)、病人的管理
①引流液、伤口分泌物定期做培养
②限制预防性使用抗生素
③早晚两次清洁口腔
④严重感染时隔离
⑤气管切开病情允许时尽早终止
(5)、消毒效果监测
①ICU空气细菌数<200个菌落/m3
②手或物体表面细菌数<5个菌落/m3
第二节危重病人监护
一、ICU收容与治疗
1、收容程序：
收容对象主要来自住院病人，少数来自急诊科。
2、治疗原则
ICU医师主要任务是：解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的检测与支持。
二、监护内容及分级
临床上将检测分为三级：P30
一级监测
二级监测
三级监测
第三节 检测技术
重症监护病房( ICU) 是发生医院感染的高危科室,而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcusaureus , MRSA) 是ICU 内发生高患病率及高死亡率的重要病因,在美国和欧洲的许多医院,MRSA 菌株都属于医院获得性,占临床总分离菌株的29 %～35 %,在欧洲,1992 年的研究表明,所有ICU 获得性金葡菌感染中,MRSA 占57 %。可见,MRSA 在ICU 的危害是极大的,现主要探讨ICU MRSA 感染的流行病学特征、临床特征、危险因素以及控制方法,为有效降低MRSA 的感染提供科学依据。
1流行病学特征
自从1882 年Ogston发现金黄色葡萄球菌(S. aureus) 在脓毒症及脓肿形成中的作用后,S. aureus 就一直被认为是感染的一个病因,正常情况下,葡萄球菌在人体许多部位都可以找到,如腋窝、肛周、腹股沟以及前鼻孔等部位。健康成人带菌率在11 %～32 %之间,住院病人的带菌率则为25 % ,其中85 %的带菌者可通过前鼻孔拭子检查发现。高带菌率主要出现在如胰岛素依赖型糖尿病、皮肤病以及长期留置静脉内导管等病人。带菌状态具有重要的临床意义,因为任何侵袭性操作及渗出性皮肤病都将使带菌者比非带菌者更易于受感染,而这种感染往往是由所携带的同一菌株所引起 。最近20 年来,美国国家医院感染监测资料显示,在所有医院,MRSA 在S. aureus 中的比例由2 %增加至29 % ,而在500 张病床以上的医院, 则增加到了38 % 。在我国,近年来,革兰阳性球菌在ICU 获得性感染中的比例在逐步增加,尤其是多重耐药菌株(如MRSA) 的大量增多已成为目前医院感染所面临的严重问题。张亚莉等对ICU 医院感染情况的研究显示,所分离出的127 株病原菌中,S. aureus 有15 株, 而其中MRSA14株。在美国城市医院,入院48 h 内即已分离出MRSA ,这主要发生在以下病人:最近有住院史或6 个月内曾在门诊就诊过,
新近曾使用抗生素或者是从长期护理机构转来的病人
这些病原称为社区菌株,但并不一定是社区获得性耐甲氧西林。从社区入住ICU 的患者,绝大多数有上述情况,从而增加了ICU 病房MRSA的来源。目前,医院内MRSA 感染的传播主要是通过健康的医务人员暂时带菌的手,最近的研究发现,带菌负荷(MRSA 带菌病人天数/ 总病人天数) 的作用是MR2SA 感染的独立性先兆, 带菌负荷超过30 % ,则获得MRSA 的危险度增加5 倍,这个因素的作用超过疾病的严重度,通过严格的隔离措施可大大降低MRSA 的感染率。
2临床特征
Girou (1998) 对一个ICU 的研究发现,在4 年内,共收治病人3 686人,有293人(719 %) 感染了新的MRSA ,其中411 %病例为“输入”性,其余病例均为ICU 获得性,Pujol (1996) 等人发现, 鼻孔携带MRSA的ICU 病人,有38 %的病人出现MRSA 菌血症,比MSSA 高出4 倍,住院期间,三分之一的带菌者发展为感染,这些感染的半数是肺炎或血液感染,医院获得MRSA 感染的死亡率在血液感染中达到50 % ,在肺炎则为33 %。在ICU 病人的医院获得性肺炎中,金黄色葡萄球菌被认为是最常见的病原菌,Vincent 等研究的836 例ICU 医院获得性肺炎的菌株分布依次为:金葡菌(3117 %) 、铜绿假单胞菌(2918 %) 、酵母菌(14 %) 、不动杆菌属(919 %) 、埃氏大肠杆菌(618 %) 、肠球菌(514 %) 。一些需机械通气的重症患者如心肺停止、创伤后早期出现的肺炎以及神经系统或神经外科疾病似乎容易被金葡菌感染。Sirvent 等研究了因头部创伤而入住ICU 的病人,其气管带菌与早期通气性肺炎发生的关系, 他们发现68 %的病人有金葡菌种植,而且,如果是在24 h 内种植,那么发生早期通气性肺炎的危险度为2819 ( 95 %可信区间为1159～4815) 。
3危险因素
医院获得性MRSA 带菌和感染的危险因素通常认为是:老年患者、男性、曾有住院史时间住
院、入住ICU、慢性病患者、先前和长期应用抗生素、伤口的存在及大小、暴露于带菌或感染病人之中、侵袭性留置设备的存在 。暂时或长期带菌(3 年以上) 可发生于身体的多个部位,最常见的部位为伤口、鼻咽、气管(特别是有插管时) 以及会阴。在特殊情况下,可通过环境表面或空气传播,如在烧伤病房或插管病人。Rello 等的研究结果显示,ICU MRSA 感染的危险因素主要为:类固醇治疗(RR = 3145) ,机械通气大于6 d (RR = 2103) ,先前的慢性阻塞性肺疾病(RR = 2176) ,年龄> 25 岁(RR =1150) ,然而,最主要的危险因素似乎是先期使用抗生素( P = 01000 001) 。与其他许多研究一样,这一研究提示,早期使用抗生素可引起MRSA 感染,另外,系统性抗生素的使用,病人接受选择性的消化性去污染,可增加葡萄球菌在口咽的种植。肝移植患者感染一些耐药菌株(包括MRSA) 的机率在不断增加,在1990 年到1998 年,23 %的肝移植患者感染了MRSA ,特别是手术后早期(32 %是在手术后14 d 内) ,感染的主要来源是血管内导管(39 %) 、伤口(18 %) ,腹部(18 %) 和肺(13 %) ,危险因素包括术后早期、巨细胞病毒血清阴性、以及术后转院。在那些MRSA 感染中,30 d 内的病死率为29 % ,但源于肺部和腹部的菌血症病死率为86 % ,而源于血管内导管的感染,病死率仅为6 %。慢性病及急性重症可能在皮肤或胃肠道形成耐药微生物, ICU 病人与其他住院及门诊病人比较,其前臂MRSA的浓度要高得多(RR :2148 , 95 %可信区间1134～4143 , P = 01000 4)。MRSA 感染不仅在肝移植患者,同样在修复术患者如血管内移植术、矫形外科等,都是一个严重的问题,识别和控制这些因素都将具有重要的意义,手术部位、表皮、深部组织器官等均可被MRSA 感染。最近的一个研究显示,前鼻孔携带MRSA 的单器官系统功能障碍是腹部获得性MRSA 感染的一个显著性危险因素(RR : 6112 ,95 %可信区间1141～2616) ,
感染MRSA 的病人比无MRSA 感染者在ICU 的住院时间要长,重复手术次数要多 。 4感染控制方法
由于MRSA 在大多数发展中国家的公立医院都是获得性的,因此需要制订相应的方案以降低进一步的传播,通常用来控制MRSA 传播的方案如表1 。
表1MRSA 的感染控制方法
方法效果评价
1 、筛选
病人对阳性者隔离,则效果佳,花费少
工作人员阳性率低,费用高
2 、洗手有效,但依从性差
3 、抗生素
特效药广泛应用莫匹罗星有效,但会出现耐药
系统性用药使用常用药会出现耐药,其他如利福平、梭链孢酸副作用大
4 、清洁身体一些消毒剂有效(如聚烯吡酮碘、洗必泰、三氯生)
5 、集中病人
完全隔离/ 病房封闭有效,但难度大
单间隔离有效,但需严格病房间的封闭
6 、事先识别带菌者和先前感染者采取整体隔离,有效
7 、使用隔离服尚无证明有价值
8 、使用手套诊治不同病人时更换则有效
9 、清洁环境在慢性爆发中无效
ICU 的环境物表有可能是MRSA 的来源,包括先前并未被注意的物表,最近的研究发现,26 %的计算机键盘和15 %的洗涤槽水龙头把柄种植有MRSA ,这个带菌率实际上比ICU 其他环境物表要高,由此可认为病人感染并非仅局限于房间内 。引起爆发的MRSA 与零星感染的MRSA 比较,前者具有显著长的存活时间(1～3 月) 及较高的浓度。这再次强调了MRSA 重
感染和重暴露的重要性。虽然MRSA 带菌和感染在一些地区得到了有效的控制,然而有人对这些控制方案的效率及费用提出了质疑, 不过, Chaix等的研究表明,每治疗一位MRSA 患者,其平均费用为9 275美元,而感染控制方案的费用平均每人340～1 480美元,方案对降低费用及患病率都具有显著的作用。尤其是对入住ICU 的患者,进行选择性的检查筛选及严格的隔离措施,是最有效的控制ICU MRSA 感染的方法。
5防 治
实行有效的消毒隔离措施,控制传播途径。MRSA 广泛存在于医院内,不仅病人及医务人员是MRSA 的重要宿主,而且病区的各类物品均成为MRSA 定植部位。首先对ICU 病房进行了封闭消毒,对MRSA 感染或定植携带者分别进行了单人房间隔离或床边隔离,同时注明感染标记。医护人员接触病人及各项操作前后,均用流动水洗手,操作时戴一次性手套,操作后用0125 ‰洗消净泡手1min。为每一位病人配备一套专用查体用具(听诊器、血压计、袖带等) ,每天用1 ‰洗消净擦拭1 次,出院后进行终末消毒。病人用物、医疗器材污染或可疑被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用。桌面、窗台、床架每天由卫生员用1 ‰洗消净溶液擦拭,保证一桌一抹,用后彻底消毒。病房、治疗室、处置间、洗手间、走廊及值班室拖把分开使用。每天通风换气3次,每次不少于30min。科主任、护士长负责消毒隔离措施落实情况并每周公布一次。加强重点监测检查,对每一位进入ICU 病人于当天立即进行幼稚菌学监测MRSA ,以确定转入前细菌的种类。凡可疑或明确有感染者,需隔日连续3 次做检验,结果回报后立即分析感染或定植细菌,根据药敏实验结果决定用药。做到早诊断、早隔离、早治疗。每月由科主任、护士长对空气、物体表面、医疗器材及医护人员的手、鼻前庭进行细菌学重点监测,以便及早发现病原菌,及时采取预防控制措施。提高机体抵抗力,合理使用抗生素。ICU 大多是危重病人。不能经口进食,引起营养摄入不足,使病人机体抵抗力下降。因此应采取中心静脉营养、管饲营养或其他途径来保证营养的供给,提高机体抵抗力。另外病人应用免疫抑制剂、抗生素等都可降低病人自身的免疫功能,增加了MRSA感染的机会。因此,安全有效的应用抗生素十分重要。因MRSA 抗菌作用不依赖于药物浓度, 而且依赖于作用时间。因此在用药过程中要定时给药,同时认真观察疗效及不良反应,根据情况调整用药,以最大限度提高抗生素的使用效果,缩短用药时间
推荐阅读：
危重病医学重点总结05-30
重症医学主治医师考试06-28
重症医学科护士职责06-28
重症医学科各类岗位职责06-27
于田县人民医院重症医学科简介06-20
重症监护病房医院感染预防与控制规范05-23
危重症患者的护理常规06-19
危重患者护理理论试卷06-10
危重孕产妇病例分析06-20
产科疑难危重病例讨论制度06-22
