产科各种急危重护理常规
曲 阜 市 中 医 医 院
产科各种急危重护理常规
妇产科
目录
1.产科(产前)一般护理常规 2.正常产后护理常规 3.剖宫产围手术期护理常规 4.新生儿护理常规 5.早产儿护理常规
6、产褥期护理常规
7、新生儿黄疸的护理常规
8、妊娠合并心脏病的护理常规
9、妊娠合并甲状腺疾病的护理常规
10、妊娠高血压疾病的护理常规
11、妊娠合并血液系统疾病的护理常规
12、妊娠合并糖尿病的护理常规
13、妊娠合并急性脂肪肝的护理常规
14、多胎妊娠的围产期护理常规
15、先兆流产护理常规
16、先兆早产护理常规
17、胎儿窘迫护理常规
18、胎膜早破的护理常规
19、前置胎盘护理常规 20、产后出血护理常规
1 产科(产前)一般护理常规
1、孕妇入院后护理人员热情接待，协助办理入住手续，为孕妇作入院介绍，并通知主管医生，并书写护理纪录。
2、填写入院病历，测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重并记录。
3、临产孕妇由护士护送产房待产。
4、尚未临产者，护送至病人床前，协助孕妇更换病员服装，严密观察临产症状，如有规律宫缩、胎膜早破、阴道流血及胎心变化，及时送孕妇至产房。
5、遵医嘱指导孕妇饮食、卧位、休息。
6、教会孕妇自我监测胎动，遵医嘱按时听胎心，有异常即刻通知医生及时处理。
7、关心体贴孕妇，做好孕妇的心理工作，为分娩做准备，执行保护性医疗工作。
正常产后护理常规
1、一般护理：
(1)修养环境应舒适，冷暖适宜，空气新鲜。 (2)了解分娩情况，以便重点观察及护理。
(3)注意阴道流血情况，于回房后30分钟、1小时、2小时、3小时各观察宫底高度，恶露性质与量的多少，有无臭味并记录，有异常及时报告医师。
(4)产后4小时内应督促产妇小便，以免影响子宫收缩而诱发产后出血，如6-8小时仍未排尿，可采用诱导排尿，必要时给予导尿。
(5)产后生命体征平稳，应鼓励产妇下床活动。第1次下床时，应有人陪伴，活动量逐渐增加，避免过度疲劳。 (6)给予产妇高热量、高蛋白、易消化的清淡饮食，注意进食蔬菜、水果，哺乳者多饮汤或者按医嘱饮食。忌生冷辛辣食物。
(7)协助产妇做好各项生活护理。 (8)指导产妇尽早母乳喂养
(9)观察体温变化，如体温超过38摄氏度，应通知医生处理。
2、会阴护理：
3 (1)保持外阴清洁，遵医嘱给予每日会阴擦洗并注意观察 伤口有无红肿、硬结等异常情况。
(2)有侧切伤口者，指导健侧卧位，以保持伤口清洁干燥。
3、乳房护理：
(1)初次喂养前应用温水彻底清洁擦净乳头 (2)哺乳前母亲应洗手，用小毛巾擦净乳头。
(3)产后30~60分钟内开始哺乳，难产者可适当推迟，两侧乳房交替吸吮。
(4)母亲及婴儿取舒适卧位。
(5)协助和指导乳房胀痛产妇做好乳房按摩，疏通乳腺管。 (6)有乳头皲裂者哺乳时应先让新生儿吸吮健侧再吸吮患侧，哺乳后挤出少量乳汁涂于乳头，以促进伤口愈合。 (7)如还有乳腺炎疼痛剧烈、发热，酌情哺乳或暂停哺乳，指导产妇如何挤出乳汁。
(8)乳汁不足者，指导按需哺乳和夜间哺乳，不要过早添加辅食。
(9)合理营养和休息，必要时服用中药等。
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剖宫产围手术期护理常规
1、术前准备
(1)做好心理护理，消除孕妇思想顾虑，向孕妇及家属讲解手术的必要性，以取得合作。
(2)备皮、交叉配血、备和抗生素皮试、新生儿用品。 (3)做好术前指导(踝泵训练、咳嗽等) 。
(4)急诊手术者禁食8小时，择期手术者12小时禁食，6小时禁饮。
(5)取下孕妇发夹、项链、手镯、戒指等装饰品，交家属保管，替其更换病服。 (6)留臵导尿管，监测胎心。
(7)准备术中用药，填写麻醉单入手术室。
(8)铺好麻醉床，做好床单位消毒，备产后卫生用物。
2、术后护理
(1)安臵患者，整理床单位，接尿管，根据麻醉方式取适当卧位，病人若为硬腰联合麻醉，应去枕卧位6小时，若全麻则应使病人去枕平卧头偏向一侧，观察至清醒。了解输液、尿管及皮肤情况。
(2)病人回病室后立即测血压，脉搏，呼吸，每半小时一次连测3次，无异常按医嘱执行，若异常则缩短观察时间， 5 增加测量次数，并立即报告医生。同时，检查尿管引流是否通畅，检查静脉输液情况，调整输液速度。按压子宫观察宫缩，阴道流血量及腹部切口有无渗血，2小时一次，并在护理记录单上记录。
(3)了解手术经过、麻醉方式，手术中出血及数学、补液等情况，停止术前医嘱，执行术后医嘱。
(4)患者术后禁食，术后3小时听诊肠鸣音，待肠蠕动恢复方可进流质并给予饮食指导。
(5)正常情况下，术后4~6小时对产妇进行肌力评估，协助指导早下床活动。
(6)次日拔除尿管后嘱产妇多饮水尽早排小便。 (7)每日会阴檫洗两次。
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新生儿护理常规
(一)新生儿室条件：保持室温在22～24℃、相对湿度在55%～65%。
(二)保持呼吸道通畅
1.在新生儿娩出后，开始呼吸前，应迅速清除口、鼻部的粘液及羊水，保持呼吸道 通畅，以免引起吸入性肺炎。 2.经常检查鼻孔是否通畅，清除鼻孔内的分泌物。 3.保持新生儿适宜的体位，一般取右侧卧位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰;给予俯卧时，专人看护防止窒息。 4.避免随意将物品阻挡新生儿口鼻腔或按压其胸部。
(三)维持体温稳定 ：新生儿体温调节功能尚不完善，因此应有足够的保暖措施，使婴儿处于适中温度的环境。此 外，值得引起注意的是接触婴儿的手、仪器、物品等均应预热，以免导致传导散热。
(四)预防感染
1.建立消毒隔离制度和完善的清洗设施
要求人人严格遵守，入室更衣换鞋，接触新生儿前后勤洗手，避免交叉感染，定期进行全面的清洁消毒。 2.脐部的处理
保持局部清洁、干燥，避免粪便污染。每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒脐部。
7 3. 皮肤的护理
新生儿出生后，初步处理皮肤皱折处的血迹，擦干皮肤后给予包裹。每天沐浴1次，达到清洁皮肤和促进血液循环的目的。同时检查皮肤粘膜完整性等情况。
(五)供给营养 ：
一般生后半小时左右即可给予母亲哺乳，鼓励接需喂奶。确实无法母乳喂养者先试喂5%--10%葡萄糖水，无消化道畸形及吸吮吞咽功能良好者可给予配方乳。
(六)确保新生儿安全 ：
避免新生儿处于危险的环境，如高空台面，可能触及到的热源、电源及尖锐物品，工作人员的指甲要短而钝。
(七)健康教育
1.促进母婴感情建立 在母婴的情况允许下，婴儿出生后，应尽早(30分钟内)将新生儿安放在母亲身旁，进行皮肤接触、鼓励早吸吮，促进感情交流，有利于婴儿身心发育。 2.宣传育儿保健常识 向家长介绍喂养(包括添加辅食)、保暖、防感染、预防接种等有关知识。
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早产儿护理常规
(一般情况下转NICU)
1.早产儿室:应与足月儿分开，除足月儿室条件外，还应配备婴儿培养箱、远红外保暖床、微量输液泵、吸引器和复苏囊等设备。工作人员相对固定。
2.维持体温稳定:早产儿室的温度应保持在24～26℃，相对湿度55%～65%.应根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温监测，每日2～4次。一般体重小于2000g者，应尽早臵婴儿培养箱保暖，体重大于2000g在箱外保暖者，还应给予戴帽，以降低耗氧量和散热量。 3.合理喂养:早产儿最好母乳喂养，无法母乳喂养者以早产儿配方乳为宜。喂乳量根据早产儿耐受力而定，以不发生胃储留及呕吐为原则。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂养和补充静脉高营养液。每天详细记录出入量、准确磅体重，以便分析、调整补充营养。
4.预防感染:早产儿抵抗力比足月儿更低，消毒隔离要求更高。更应加强口腔、皮肤及脐部的护理，制定严密的消毒隔离制度，严禁非专室人员入内，防止交叉感染。 9 5.维持有效呼吸:早产儿易发生缺氧和呼吸暂停。有缺氧症状者给予氧气吸入，吸入氧浓度及时间根据缺氧程度及用氧方法而定，若持续吸氧最好不超过3天，或在血气监测下指导用氧，呼吸暂停者给予弹足底、托背、吸氧处理，条件允许放臵水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停发生。 6.密切观察病情:由于早产儿各系统器官发育不成熟，护理人员应具备高度的责任感与娴熟的业务技能，加强巡视，密切观察病情变化。如发现以下情况，应及时报告医师，并协助查找原因，迅速处理：①体温不正常;②呼吸不规则或呻吟;③面部或全身青紫(或苍白);④烦躁不安或反应低下;⑤惊厥;早期或重度黄值;食欲差、呕吐、腹泻、腹胀、出生3天后仍有黑便;硬肿症;出血症状;24小时仍无大小便。
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产褥期护理常规
1.按产科一般护理常规护理。
2.心理护理:关心体贴产妇，及时发现心理问题，积极予以疏导。
3.产后2h内，在产室严密地观察产妇病情变化。 (1)协助产妇首次哺乳。
(2)严密观察阴道流血量，将弯盘放于产妇臀下收集，准确评估。
(3)每30min测量血压、脉搏1次，每15一30min观察一次宫缩情况，观察子宫收缩、宫底高度、膀臃充盈等。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫遵医嘱肌注缩宫素。若阴道流血量不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有积血，应挤压宫底排出积血，并遵医嘱给予缩宫素。
(4)产妇自觉肛门坠胀者，应行肛查确诊后给予及时处理。 (5)若产后2h正常，连同新生儿送回病室。
4.产妇回病房后，详细交接分娩及医嘱情况，检查宫底，观察阴道流血及子宫收缩情况; 于回房后30分钟、1小时、2小时、3小时各观察宫底高度，恶露性质与量的多少，有无臭味并记录，有异常及时报告医师。
5.产后1h一3日进易消化、清淡的流食或半流食，避免油腻粗糙的食物。3日后改食营养丰富、易消化、高热量的半流饮质，多食含纤维素多的新鲜水果和蔬菜，避免便秘。 11 6.乳房护理:喂奶前应先用热毛巾及清水擦洗乳头，以后每次喂奶前均应用清水擦洗乳头。 7.会阴部护理: (1)注意会阴部卫生，会阴垫应用无菌卫生巾并及时更换。产后3日内或会阴拆线前用0.3%碘伏擦洗外阴，2一3次/日;严重撕裂或较大较深的切口每次大便后必须清洗。 (2)会阴水肿明显的者，用50%硫酸镁湿热敷，产后24h后可用红外线照射外阴。
(3)会阴部有缝线者，每日检查伤口周围有无红肿、硬结及分泌物，产后3一5日拆线。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩创处理，并定时换药。伤口如有硬结或浅裂，则用高锰酸钾溶液坐浴，但产后10日内子宫颈口尚未关闭，不宜坐浴。
(4)产后24h内若感到会阴部或肛门有下坠不适感、疼痛感，应及时报告医生。
(5)会阴浅裂伤缝线一般于48h拆除，会阴侧切创口缝线一般于3一5日拆除。
8.预防产后尿储留:自然分娩后4h内鼓励产妇尽早自解小便。若排尿困难可采取: (1)解除怕排尿引起疼痛的顾虑，鼓励产妇坐起排尿。
(2)用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。 (3)下腹部正中放臵热水袋，刺激膀胧肌收缩。
(4)用强刺激手法，或肌注甲硫酸新斯的明促进排尿。 (5)若使用上述方法均无效时应予导尿，必要时留臵导尿管1一2日，避免因膀胧过度充盈影响子宫收缩，导致产后出血。 9.预防产后便秘:多吃蔬菜及早日下床活动，有便秘者，口服缓泻剂、开塞露塞肛或肥皂水灌肠。
10.自然分娩的产妇6一12h起床做轻微活动，第2日可以在室内走动，做适宜的产后保健操。注意不要久蹲。避免过早提重物或使用腹压。
11.保持皮肤清洁和卫生，勤揩身，勤换内衣;每日用温水及软质牙刷刷牙漱口，保持口腔清洁。保持足够的睡眠，每 12 日8一lOh，以利于乳汁分泌和产后康复。
13 新生儿黄疸的护理常规
1、密切观察黄疸出现的时间、颜色、范围及程度等、判断其发展情况。通常先在面部、然后躯干、到四肢。
2、监测生命体征、体温、哭声、吸吮力和肌张力的变化，及时判断有无核黄疸的发生。
3、去除其他诱因，避免使用引起新生儿用溶血或抑制肝酶的药物，如维生素K、磺胺等。
4、健康教育，帮助家长了解新生儿黄疸发生的原因和患儿病情，取得合作。
5、保暖、合理喂养。体温维持在36~37度之间，患儿黄疸期间食欲差、吸吮无力，应耐心喂养，必要时静脉点滴10%葡萄糖，防止发生低血糖。
6、降低胆红素浓度，予蓝光疗法、换血疗法、输血浆或白蛋白。
14 妊娠合并心脏病的护理常规
一、心理安慰
护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。
二、饮食指导
向孕妇及家属解释饮食对疾病的影响，指导正确进高蛋白、低脂肪(尤其限制动物脂肪过量摄入)、富含维生素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，以减少水钠潴留，并嘱孕妇进食不宜过饱，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心脏负担。
三、体位及活动度：
保证患者的休息和睡眠，心功能3级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。
四、加强母胎监测
指导孕妇自我监测，正确数胎动，给予氧气吸入等。
五、及时了解心功能情况 每日或隔日测尿蛋白和称体重。
六、各种常用药的护理
(1)应用洋地黄时，避免各种诱发中毒因素，如各种感染、缺氧、低血钾等的发生，防止洋地黄中毒 15 (2)应用扩血管药物时，观察心率与血压，血压不能低于
12、0~
13、3/
8、00~
9、33kPa，心率加速不得大于20次/min以上
(3)应用利尿药，特别是噻嗪类利尿剂不仅要及时补钾，而且要加强母胎监测和护理，避免长期和大量应用。因此类药可引起胎儿心律失常，延缓胎儿生长发育等不良反应。
七、围术期护理：
进行必要的宣教和心理护理，同时做好各种物品的准备。
八、哺乳问题：
心功能
1、2级的产妇提倡母乳喂养。心功能3级或以上者均予以中药麦芽和芒硝回奶，同时配合服用大剂量的维生素B6。
九、健康宣教
1、合理的饮食 以保证孕期热量的需要，但要防止体重增加过快 饮食宜进低盐易消化高蛋白、维生素、少脂肪的饮食，限制食盐每天不超过4～5g，饮食宜少量多餐，以免因胃部膨胀、腹压增加而加重心脏负担，并注意铁钙的补充。如铁性贫血，会更加重心脏的负担，预防便秘，多吃含纤维素的食物，避免排便时过度用力。
2、预防感染，防止并发症，减轻心脏负担 感染是诱发心力衰竭的重要因素，因此要注意保暖，防止受凉。
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妊娠合并甲状腺疾病的护理常规
一、 产前护理
(1)孕妇应在高危门诊检查与随访，密切监测甲状腺功能。与内分泌科医生共同管理患者，及时调整甲状腺药物用量。 (2)注意孕妇休息，指导其左侧卧位，加强营养;注意观察宫高、腹围增长，每1-2个月进行胎儿B超检查，胎心监护，了解胎儿生长发育情况。
(3)避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲状腺危象发生。积极防治妊高症，预防早产。 1. 产时护理
(1)实施全程导乐，密切观察胎心、宫缩情况，注意产程进展情况。
(2)产程中应补充能量，鼓励进食，适当输液，全程吸氧及胎心监护。
(3)注意甲状腺危象发生适当放宽剖宫产指征。若经阴道分娩，尽量缩短第二产程，减轻心脏负担，行会阴侧切，必要时产钳助产，胎儿娩出后腹部沙袋加压，以防腹压剧降而发生心衰。做好新生儿的复苏准备。正确处理第三产程预防产后出血;加强产后2h的观察。 2. 产后护理
17 (1)严密观察病情：产后密切监测血压、脉率、心率、体 温，注意观察子宫复旧、恶露及其他并发症情况，同时严密观察有无烦躁不安、心悸气促等甲亢危象症状
(2)饮食护理：进食高热量、高蛋白、高维生素、低碘、清淡、易消化、多汤类饮食。
(3)预防感染：会阴护理Bid，指导产妇保持会阴清洁，勤换会阴垫;保持皮肤清洁，及时更换衣物;保持室内空气新鲜，减少探陪;遵医嘱给予抗生素预防感染
(4)注意休息：产妇与新生儿同步休息，保证充足的睡眠。 (5)出院指导：告知产妇及家属出现心慌、烦躁不安及体温异常情况及时就诊，定期内分泌科门诊随诊。 4.新生儿护理
新生儿需检查有无甲低、甲亢或甲状腺肿，并作甲状腺功能检查。指导正确喂养，产后服PTU可母乳喂养，剂量较大则需人工喂养，教会孕妇及家属人工喂养的方法及注意事项。
18 妊娠高血压疾病的护理常规
1、一般护理，保持病室安静，卧床休息，采取左侧卧位。
2、调整饮食，高蛋白质、高维生素、补充铁和钙剂，轻度妊高症可不限盐，全身浮肿及重度妊高症者适当限制食盐摄入。
3、检测孕妇及胎心情况，定时检测血压、胎心。
4、测体重，每周1次， 必要时记出入量。
5、应用应用硫酸镁注意事项：应作深部肌肉注射，出现中毒症状立即停药，迅速静注10%葡萄糖酸钙10ml。
6、降压、利尿、扩容的护理
(1)降压药适用于舒张压≥110mmHg或者平均脉压≥140mmHg。在用药期间严密观察硝苯地平、卡托普利等常用药物的常见副反应，并且舒张压以控制在90-100mmHg为宜。 (2)扩容的护理。扩容的指征是血液浓缩，禁忌症为心血管负担过重，肺水肿，全身性水肿，肾功能不全。扩容时严密观察血压、脉搏、呼吸及尿量，以便早发现肺水肿和心力衰竭。
(3)利尿的护理。利尿剂主要用于全身性水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿者，常用药物为呋塞米、甘露醇。使用利尿剂的过程中应严密监测电解质、酸碱度。应用渗透性利尿者，应监护心脏功能，有心衰及肺水肿者禁止使用。 19
7、产后护理：一般选择剖宫产手术，产后24小时至5日内，尤其是产后24小时内仍有发生子痫的危险，故不可放松警惕，对产妇的血压、脉搏、呼吸仍应定期监测。注意观察病人子宫复旧及恶露的性质、数量及体温，防止产后出血。 健康宣教
1、进低盐高蛋白饮食，如：不吃咸菜，少喝咸汤，多食鱼虾海产品、瘦肉、豆类食品。
2、有头晕、眼花、头疼等感觉应立即告知医护人员。
3、随时可发生抽搐的危险教会家属及时呼叫医护人员。
4、加强产褥期卫生。
5、出院后一周复查血压、尿蛋白等。
20 妊娠合并血液系统疾病的护理常规
1、了解病人思想情况，耐心解释病情，安慰和鼓励病人消除顾虑。
2、按病情决定病人的休息与活动。轻度贫血者可下床活动，较重者需卧床休息。贫血发生急骤有心衰者，经绝对卧床休息，给予生活护理，必要时设专人护理。
3、给予营养丰富、含蛋白质、维生素、铁剂多的食物，食欲不振者应按病人的口味及嗜好调节饮食。必要时给予特别饮食。向病人说明饮食治疗的重要性，取得合作。
4、保持皮肤清洁，定时翻身按摩，严格交接班，防止褥疮发生。
5、在待产期间应严密胎心、胎动及子宫增大情况，及时了解有无胎儿宫内窘迫、发育迟缓等，按医嘱每日吸氧2次，每次30分钟，发现有产兆是，立即护送至产房待产。
6、预防感染。条件允许时，可住单人病房。保持室内空气新鲜，定期消毒。保持外阴清洁，防止产褥感染。
7、分娩24小时内易发生产后出血，应严格交接班，床前检查子宫收缩及出血情况，按医嘱应用子宫收缩剂及输血等。
8、产后协助母乳喂养，贫血严重者可停止哺乳。
9、缺铁性贫血主要口服铁剂，胃肠反应严重时，可肌注右旋糖酐铁或服用10%枸橼铁胺10ml，每日3次。为防止牙齿 21 被染黑，应将药液倒入口腔深部或用吸管。有腹泻者应停药。
10、巨幼红细胞性细胞主要口服叶酸，每次5~10ml，每次3次，持续至分娩后一个月。 健康宣教
1、多食含铁丰富的食物，如：动物肝脏、菠菜等。
2、维生素C片与右旋糖酐铁片同服是为了促进铁的吸收，请在饭后服。
3、服用右旋糖酐铁片会出现便秘、大便发黑，应多饮水多食膳食纤维丰富的食物。
22 妊娠合并糖尿病的护理常规
1、待产期间
(1)饮食控制是糖尿病治疗及护理的关键， 鼓励多吃蔬菜及豆制品，补充维生素、钙及铁等。但要限用含糖多的薯类、水果，同时防止低血糖的发生。
(2)用药护理：遵医嘱按时准确注射胰岛素。 (3)教会孕妇的自我监护，自数胎动方法。 (4)监测血糖谱。
2、产褥期
(1)由于胎盘排出，抗胰岛素激素迅速下降。产妇需要的胰岛素急剧下降。应根据血糖值及时调整胰岛素的用量。 (2)预防感染：每日注意体温的观察。同时观察子宫的复旧、恶露的量与性状、会阴的伤口情况。保持皮肤的清洁干燥，指导母乳喂养的方法，注意乳房的护理防止乳腺炎的发生。
(3)糖尿病的婴儿属于高危儿，即使足月分娩，均按早产儿护理，出生后立即予保暖、氧气吸入，糖水喂服，警惕新生儿低血糖等并发症的产生。 健康宣教
1、向孕妇及其家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，讲解降糖治疗的必要性和孕期血糖控制稳定的重要性及孕期保 23 持心情舒畅是最好的胎教，取得患者及家属的积极配合。
2、指导合理饮食：饮食治疗是治疗糖尿病的基本措施。糖尿病孕妇的热(饮食)控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。饮食应定量、定量以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、橘等，相应减少主食量。饮食要多样化，使之符合平衡饮食的需求。
24 妊娠合并急性脂肪肝的护理常规
1.严密观察病情变化
(1)生命体征、血氧饱和度、神志、意识、瞳孔变化，警惕肝昏迷的发生。
(2)尿量、尿色，有无腹水及浮肿情况。 (3)皮肤、巩膜黄染的变化。 (4)观察有无出血倾向。 (5)产前胎心及胎动的监测。 2.用药的护理
(1)大量的血浆、白蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原的输入，易发生过敏反应、低血钙症状。 (2)防止输液速度过快引起心衰的发生。
(3)严格执行医嘱，掌握用药的剂量、浓度、用法。 (4)加强静脉穿刺部位的观察及护理。 3.基础护理
(1)进食低脂肪、低蛋白、高碳水化合物的饮食，出现腹水者，要限制钠盐、水的摄入。
(2)保持大便通畅，减少肠内有毒物质的吸收。 (3)加强皮肤护理。
(4)保持环境安静、避光，保证患者休息，减少机体代谢产物的形成，减轻肝脏的负担，改善肝内微循环。 25 4.并发症的护理
(1)出血的观察和护理:子宫收缩、腹部切口、皮肤黏膜、牙龈、等。
(2)腹水、胸水、脑水肿的护理：每日准确计算和记录出入量，测腹围，观察有无球结膜水肿，球结膜水肿是早期脑水肿的表现。
(3)多脏器功能衰竭的护理：持续心电监护，密切监测循环、神经、呼吸系统，肾脏功能和凝血功能状态。 (4)预防感染的护理：限制探视，严格无菌操作，口腔及会阴护理，体温监测。
26 多胎妊娠的围产期护理常规
一、产前护理：
1、早期进行健康教育，减轻心理压力，有利于胎儿宫内发育
2、加强营养，指导孕妇少量多餐，多摄入高蛋白质、 维生素、 铁 、钙和其他微量元素的食物。
3、加强母儿监护，及早防治并发症
4、卧床休息
5、间断吸氧 ：
7、临产前要做好交叉配血准备，以预防急症剖腹产和产时大出血。
二、产后护理 ：
1、术后24 h内设专人护理，严密观察患者面色、神志、意识状态、宫缩及阴道流血情况，加强宫底按摩，并做好记录。
2、给予持续心电监护，氧气吸入，记出入量，腹部加压沙袋24 h。
3、保持会阴部清洁以预防感染，2次/d外阴擦洗。
4、术后6 h鼓励并协助床上活动，术后24 h协助床下活动，以促进肠蠕动恢复，预防下肢静脉血栓形成。
5、注意加强乳房护理，多食促进乳汁分泌的食物，使产妇尽快进入母亲角色。 27
先兆流产护理常规
1、提供心理支持，增强保胎信心。
2、卧床休息，禁止不必要妇科检查，以减少刺激。
3、禁灌肠，便秘者可用开塞露等直肠用药。
4、遵医嘱给予适量的镇静剂、宫缩抑制剂、孕激素、中药等。
5、注意观察患者的阴道流血情况、腹痛情况，若流血量超过月经量，阴道有排出物及时报告医生。
6、宫颈松弛行宫颈环扎者，做好宫颈环扎术的护理。 健康教育
1、加强孕期保健，做好产前检查和孕期卫生指导。禁止性生活。
2、多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。
3、给予用药指导
4、长期卧床者，指导踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。
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先兆早产护理常规
1、休息及生活指导：
应立即给与休息，必要时可绝对卧床休息，并同时给与维生素E、舒喘灵、硫酸镁等保药物，并给与生活方面的指导，避免性生活。
2、心理护理：
生活上关心孕妇，使之精神放松，并主动与医务人员配合，以取得较好的预后。
3、饮食指导
卧床休息使胃肠道蠕动减慢，食欲减退，应给与饮食指导，多食用新鲜蔬菜及水果，防止便秘，一旦发生便秘，亦根据 情况酌情使用开塞露等缓泻剂，防止过度用力成早产。
4、监测胎动、胎心及孕妇的生命体征：
每隔4～6小时观测胎心一次，教会孕妇自数胎动，并严密观测孕妇血压、脉搏、呼吸及自觉症状。
5、预防早产儿的并发症
在分娩前应用地塞米松等药物，以促进胎儿肺成熟，防止并发症的发生。
29
6、做好分娩或剖宫产准备：
一旦发现宫缩逐渐规律，可做好分娩准备，并可联系新生儿科做好新生儿的抢救准备。
胎儿窘迫护理常规
1、左侧卧位，面罩吸氧、严密监测胎心变化，必要时持续胎心监护。
2、遵医嘱做好术前准备，如宫口开全，胎先露已达到坐骨棘平面以下3cm者尽快阴道助产娩出胎儿。
3、做好新生儿抢救和复苏的准备。
4、做好心理护理。
30
胎膜早破的护理常规
1、执行产科一般护理常规。
2、做好心理护理，消除孕妇紧张情绪。
3、绝对卧床，抬高臀部，会阴冲洗每日两次，保持会阴清洁预防感染，避免不必要的肛诊和阴道检查。
4、注意观察羊水性状、色、量及有无胎便，以便早期发现胎儿窘迫。
5、严密观察体温、心率、宫缩、胎心和血白细胞计数。 破膜超过12小时，预防性应用抗生素。
6、妊娠35周前，遵医嘱应用子宫收缩抑制剂和促胎肺成熟药物。妊娠35周后分娩发动，在严密观察下自然分娩，有剖宫产指征，做好手术前准备及新生儿复苏准备。
7、加强巡视，及时发现孕妇生活需要，加强生活护理。 卧床期间嘱多饮水，多食膳食纤维丰富的饮食防止便秘。
8、教会孕妇踝泵训练方法，防止下肢静脉血栓形成。
健康教育
1、破水后应立即平卧，抬高臀部以防止脐带脱垂。
2、卧床期间应多饮水，按护士教授的方法做踝泵训练要求每小时做一次，每次十组，以防止下肢静脉血栓形成。
3、学会在床上使用便器。
4、应经常变换体位多翻身防止皮肤受压。 31
5、每日自数胎动。
6、多食蔬菜、水果及粗纤维食物保持大便通畅。
32
前置胎盘护理常规
1、按产科一般护理常规护理
2、绝对卧床休息，减少不良刺激，间断吸氧。腹部检查动作应轻柔，禁做肛查、灌肠，如必须作阴道检查时应做好充分的抢救准备。
3、按医嘱测胎心，指导孕妇自数胎动。
4、指导孕妇进高蛋白、高维生素、富含铁及粗纤维的食物，以改变善贫血并保持大便通畅。
5、严密观察并记录孕妇生命体征及阴道流血量、色、流血时间等状况，监测胎心变化，出血量多时即报告医生，及时输血、输液，准备紧急手术及抢救母子生命。
6、产后使用宫缩剂，防止产后出血。
7、保持会阴清洁、干燥，预防感染 。
8、遵医嘱给予抗生素。
9、卧床期间嘱多饮水，多食膳食纤维丰富的饮食防止便秘。
10、教会孕妇踝泵训练方法，防止下肢静脉血栓形成。
健康宣教
1、孕妇应减少活动，卧床休息以左侧卧位为宜，如有腹痛、出血等不适症状，立即就医。
2、避免进行增加腹压的活动，如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，变换体位时动作要轻缓。
3、保持外阴清洁，会阴部垫卫生清洁垫，勤换内裤，预防感染。
4、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物，如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入，养成定时排便的习惯。
5、长期卧床者应适当肢体活动，家属可协助给予下肢按摩，以预防肌肉萎缩，防止血栓形成。同时每日进行深呼吸练习，锻炼肺部功能，预防肺炎的发生。
6、进行胎儿自我监护——自数胎动。
33
产后出血护理常规
1、执行产科一般护理常规
2、立即通知医师，给予产妇吸氧、取暖、取平卧位，建立静脉通路，补充血容量。
3、迅速查找出血原因，协助医师实行止血处理。 (1)宫缩乏力性出血，应立即按摩子宫，遵医嘱使用宫缩剂。
(2)软产道裂伤者，协助医师及时准确的修补缝合。 (3)胎盘剥离不全、滞留及粘连者徒手剥离取出;部分残留徒手不能取出时，则用大刮匙刮取残留组织;若是胎盘植入，则需做好术前准备。
(4)凝血功能障碍者，遵医嘱使用药物以改善凝血机制，输新鲜血等。
4、遵医嘱急抽血查血型、血常规、凝血、交叉配血。
5、遵医嘱及时给予输液、输血，以维持足够循环血量。
6、必要时留臵导尿，记录出入量并做好手术前准备。
7、准确收集并测量出血量，若有宫腔排出物，注意保留并送病理。
8、严密观察并详细记录产妇的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量。
9、出血停止后应加强产褥期护理，加强营养、预防感染、纠正贫血。 健康宣教
1、进行产褥期康复指导，产妇学会自我按摩子宫的方法，检查子宫收缩的状况及会因伤口的自我护理。
2、告知有关恶露的过程及变化、会阴护理的知识。
3、注意休息保证睡眠。
4、饮食指导：动物肝脏、瘦肉、阿胶口服液等。
5、遵医嘱补充铁剂。
34
一、填空题：35分
1、 心脏骤停的临床表现： 、
2、 急诊医疗服务体系英文缩写是
3、 院外急救的基本原则。
4、 急性中毒的途径、。
5、 院外急救的生存链环相扣。
6、 服用安眠药过量中毒，需要洗胃时，洗胃溶液应选择。
7、 ICU患者，需要多种监测，其监测数据的正常值：口腔舌下温度、腋下温度、CVP正常值cmHo
2、正常颅内压mmHg 、正常成人
24小时尿量、少尿是指尿量ml24/h或、无尿ml24/h. 。
8、 意识状态的分类、、、。
9、 调节呼吸机参数时，成人潮气量为、儿童，呼吸频率;成人为、儿童。
10、 创伤后骨折愈合的基本类型。
二、名词解释：20分
1、 急诊医疗服务体系?
2、 何为机械通气?
3、 急性肝功能衰竭?
4、 休克?
三、简答题：25分
1、 ICU发生院内感染的原因?
2、 使用呼吸机时会出现通气不足导致呼吸性酸中毒，其发生的原因有哪些?
3、 处理急性中毒时，其急救原则是什么?
4、 有机磷农药中毒时，需使用阿托品，出现阿托品化的临床表现有哪些?
5、 急性心力衰竭的诱因有哪些?
四、问答题：20分
1、 使用呼吸机时，常出现人机对抗，其原因有哪些?
2、 急性肝功能衰竭时，常出现肝性脑病，其护理措施有哪些?
13、急危重病人抢救及报告制度
一、凡各类急危重病人的抢救，包括各种原因的休克、急诊抢救手术、心血管急症、急性重症呼吸衰竭、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救;各种原因引起的生命体征不稳定的急危重疾病、手术、治疗或检查，及时报告相关医疗管理部门或医院总值班。
二、急危重患者的抢救工作，各责任医师必须立即报告科主任，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应立即报请医疗管理部门，以便组织有关科室共同进行抢救工作。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，同时在记录本上简单记录，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
五、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
六、严格执行交接班制度和核对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械在抢救结束后应立即清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。对抢救场所进行终末消毒。
七、安排有权威的相关专业人员及时向病员家属讲明病情及预后，以期取得家属的配合。
八、对急危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。
九、由医务科或总值班参与组织，科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
十、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
十一、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
十二、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，按照有关院级院规及法律法规对当事人追究责任。
概括：重症监护病房任务、设备与人员、危重病情监测、心搏骤停与心肺脑复苏、急性呼吸窘迫综合征、休克、多器官功能障碍综合征、多发性损伤急诊医护常规、水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、环境因素及其他意外急症
重点是昏迷病人护理：
(一)卧位：平卧位，头偏向一侧，防分泌物、呕吐物误入气管致窒息。
(二)呼吸道管理：保持呼吸道通畅，取出假牙，舌根后坠时用舌钳拉出，及时彻底吸出呼吸道分泌物，必要时行气管切开术。对张口呼吸病人用湿纱布盖口部，出现抽搐时防舌咬伤。
(三)密切观察生命体征变化，制定护理计划，准确记录出入量。
(四)饮食，保证营养及水份摄入，对不能吞咽者给予鼻饲饮食。
(五)眼睑不能闭合者，用油纱布覆盖，防异物落入眼内或角膜、结膜干燥。
(六)皮肤护理：定时翻身拍背，促进排痰。保持床单清洁干燥防褥疮，修剪指甲抓伤。
(七)口腔护理：根据口腔PH值正确先用漱口液，2—3次/日。
(八)有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱冲洗两次;有便秘者及时处理。
(九)注意保暖，使用热水袋时水温以50℃为宜，严防烫伤。 还有一个重度烧伤护理： 2.1 对病员进行评估
病员到达医院后，护士应迅速对创面做出全面评估，通过收集资料(包括病史询问和体格检查)做出护理诊断〔1〕。列出需要解决的首要问题以及致伤因子的理化性质，主要包括烧伤面积、深度、合并伤、心理创伤，有无并发症等，最重要的是面积和深度估计。[医学教育网
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2.2 初期护理
对病员进行评估的同时应立即行快速有效的急诊处理，即初期处理〔1〕。对病员要做出具体分析，制定抢救和护理方案，首先处理危及生命的问题，及时有次序地进行并迅速准备烧伤病房。
2.2.1 维护呼吸道通畅：对合并呼吸道烧伤的患者，应准备好氧气、气管切开器械及抢救药品等，保持口腔、鼻腔清洁，及时去除呼吸道分泌物。
2.2.2 迅速建立静脉补液途径：一般常用静脉穿刺，但大面积烧伤病员的常用静脉穿刺难度大，5例行股静脉切开，其余早期行静脉留置针，保证了病员快速补液的需要。
2.2.3 心理护理：由于意外伤害，患者缺乏心理准备，对所遭受的痛苦难以接受，且担心留下疤痕，故患者心理负担很重。针对这种心理状况，我们在进行初期护理时尽量多与患者交谈，沟通，并向患者介绍医生的临床经验，同时让家属给予关怀与支持，使其有信心战胜疾病。
2.2.4 初期创面的护理：正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。清创时可根据医嘱给镇痛剂，以减轻疼痛。在补液和镇痛的同时，对创面进行初步处理：剃净创周毛发，剪短指(趾)甲，去除皮肤表面的污物及坏死剥离创面，以1：10碘伏洗稀释液冲洗创面，再用0.5%碘伏消毒创面后送病房。其中7例有下肢烧伤，采用包扎疗法，应注意保护患肢，避免清创时加重损伤，余均采用暴露疗法。
2.2.5 密切观察生命体征及尿量：准确记录24小时出入量。设特别护理记录单，严密监测生命体征和病情变化。每1小时测脉搏、呼吸和血压，每4小时测体温并记录。尿量能间接反映血容量情况，是临床上最简单、可靠的指标。一般成人每小时尿量在30-50ml.早期均给予留置导尿，密切观察尿液的色、量变化，并做好留置导尿期间的护理。
2.3 休克期的护理
由于伤后72小时内血浆样蛋白液体渗出，可导致低血容量休克。此阶段的护理重点在于防止休克，补充血容量，根据需要补给胶体、晶体和水分。护士的职责在于具体安排和调节各种补液的时间和速度，详细观察病情变化以协助医生完成并及时修订补液计划〔1〕。按照目前我国较统一的补液方案，补液速度应掌握先快后慢的原则，其中胶体和晶体各半量，最好在伤后8小时内输完，而水分则每8小时各输总量的三分之一〔1〕。根据上述原则及病情需要，我们严格掌握液体速度和胶、晶、水分的分布，严密观察生命体征、尿量、神志、精神和外周循环等变化，准确记录出入量，根据尿量调节补液速度和补液量，给病人留置导尿，经积极补液，使病人尿量保持在每小时50ml左右，安全度过了休克期。
2.4 感染期的护理： 感染仍是烧伤患者死亡的主要原因，为防止全身感染和败血症的发生，关键在于正确处理创面和护理方面。
2.4.1，密切观察创面的渗出情况，加强对创面的护理，及时更换床单和敷料，注意创面的颜色和气味，观察创面有无红肿，敷料有无异味、皮温、弹性，注意有无肿胀，询问疼痛情况。，对滲出较多的创面，随时用无菌棉球轻沾，并涂以庆大霉素加0.9%的生理盐水溶液。同时，为了保证创面干燥，我们自制了拱形烤架，用60瓦灯炮，每4个一组，分3组排放，根据创面情况及病人的温度，调节高度和密度，过高达不到保温，过低容易烫伤病人。在病人采取暴露疗法的过程中，必须采取必要的消毒隔离措施，要求每2-4小时翻身一次，翻身时必须严格无菌操作，操作人员戴无菌口罩、帽子和手套。严密监测生命体征变化，除合并糖尿病患者于五天后出现体温上升，经处理创面和及时更换抗菌素后，体温下降外，其余均安全度过感染期。
2.4.2 按医嘱及时准确使用抗菌素，对病人进行严密隔离，严格限制陪护，加强病房消毒护理。空气消毒用紫外线照射每日2次，每次40分钟。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。
2.4.3 在饮食上，给予高蛋白、高热量含丰富维生素的流食、半流质饮食，鼓励患者少量多餐，以保证机体的高代谢需求。对糖尿病病人，以低盐低脂肪，适量蛋白质为宜，食物要多样化，选用绿色蔬菜，注意粗细搭配。
2.5 呼吸道护理和气管切开置管护理 ：常规给氧气吸入，每分2升，对气管切开的病人，在护理中严密观察呼吸频率及节律变化。注意患者咳出物及其性状是否为脓性、血性或气管粘膜坏死脱落组织，对气道痰液阻塞者应迅速吸痰，选择粗细合适的吸痰管，吸痰时可适当调高吸氧浓度，动作轻柔迅速，每次不超过15秒。吸引时避免吸痰管过深插入气道而加重气道损伤。妥善固定外套管，防止滑脱，每日更换套管处外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒内套管2次，每次30分钟，管口用一层盐水纱布覆盖，间断滴入湿化液，常用：生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素，每次2-3ml，并给超声雾化吸入，每日2次，每次行雾化吸入前，应先吸痰，以防痰液膨胀后阻塞气道。
2.6 糖尿病病人的护理
因病人患糖尿病5年余，平时血糖控制良好，因烧伤应激，血糖在入院6天内波动大，最高达24.77mmol/l，随时会有糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症的发生。护理中我们采用美国强生-快速血糖仪，采手指或耳朵一滴血的方法及时监测血糖变化，每日早、中、晚三次，为防止误差，每周对病人采静脉血，实验室查空腹血糖对照，用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照，根据监测结果，及时汇总并报告医生，以便调整胰岛素用量，使血糖基本控制在正常范围内。
2.7 心理支持 在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者。其中有9例患者，应住院费用和疤痕问题，情绪显得低落，对生活失去信心，我们根据患者的特殊需求，对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对烧伤事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。
2.8 疼痛的护理：由于创面范围大，程度深，因此，疼痛是主要的护理问题之一。尤其在换药时，我们在护理中经常鼓励安慰患者，协助取舒适体位，保持病区整洁舒适，良好睡眠，同时正确评估疼痛程度，性质，根据病情遵医嘱给镇静、止痛剂，并评估其效果，指导其放松疗法以及听音乐，分散其注意力，以缓解疼痛。
2.9 恢复期的护理
大面积烧伤创面愈合后常有疤痕增生，及早给予弹力绷带和软化疤痕药物(我们用美宝软膏)应用，以预防疤痕，鼓励和帮助患者加强功能锻炼。
重点：重症病人护理查房的实践与成效：对重症病人实施院内相关科室护理查房，拓宽了护理人员知识面，促进了业务学习。推广了新业务、新技术，克服了专科局限性，达到优势互补及监控整体护理工作落实到位的目的，使重症护理技术水平得到很快提高。 希望你能应付
第一章 急重症护理常规 16 第一节 急诊抢救护理常规 16
一、心跳呼吸骤停抢救护理常规
二、急性左心衰抢救护理常规
三、休克抢救护理常规
四、急性中毒急救护理常规
五、急性有机磷中毒抢救护理常规
六、急性一氧化碳中毒抢救护理常规
七、中暑抢救护理常规
八、溺水抢救护理常规
九、电击伤抢救护理常规
十、大咯血抢救护理常规 十
一、急性心肌梗死抢救护理常规 十
二、颅脑损伤抢救护理常规 十
三、上消化道出血抢救护理常规 十
四、多发伤的抢救护理常规 十
五、急性呼吸衰竭抢救护理常规 十
六、急性脑出血急救护理 第二节 重症护理常规 22
一、重症监护室一般护理常规 22
二、昏迷护理常规
三、休克护理常规 24
四、高热护理常规 24
五、压疮护理常规 25
六、多器官功能衰竭护理常规 26
七、弥散性血管内凝血(DIC)护理常规
八、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)护理常规
九、有创呼吸机使用护理常规
十、无创呼吸机使用护理常规 十
一、连续性血液净化治疗护理常规 30 十
二、心电监护仪使用护理常规 64 十
三、中心静脉及外周动、静脉置管护理常规
十四、单针双腔置管护理常规 十
五、镇痛镇静护理常规 31 第二章 内科疾病护理常规 34 第一节 内科一般护理常规 34 第二节 呼吸系统 34
一、呼吸系统疾病一般护理常规
二、肺炎护理常规
三、慢性支气管炎护理常规
四、慢性阻塞性肺疾病护理常规
五、慢性肺源性心脏病护理常规
六、呼吸衰竭护理常规
七、肺血栓栓塞护理常规
八、支气管哮喘护理常规
九、结核性胸膜炎护理常规
十、原发性支气管肺癌护理常规 十
一、肺脓肿护理常规 十
二、支气管扩张护理常规 十
三、咯血护理常规 十
四、纤维支气管镜检查护理常规 第三节 循环系统 47
一、循环系统疾病一般护理常规 47
二、心力衰竭护理常规
三、急性心肌梗死护理常规
四、心源性休克护理常规 51
五、心律失常护理常规 51
六、心脏瓣膜病护理常规 53
七、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规(心绞痛)
八、原发性高血压护理常规 55
九、心肌疾病护理常规
十、心包疾病护理常规 57 十
一、冠状动脉PTCA+支架植入术护理常规 58 十
二、封堵术护理常规 59 十
三、心脏起搏器植入术护理常规 61 十
四、射频消融术护理常规 62 十
五、主动脉内球囊反搏术护理常规 64 十
六、 心脏电复律术护理常规 第四节 消化系统 66
一、消化系统疾病一般护理常规 66
二、胃炎护理常规 66
三、消化性溃疡护理常规 67
四、胃癌护理常规 68
五、溃疡性结肠炎护理常规 69
六、肝硬化护理常规 70
七、原发性肝癌护理常规 72
八、肝性脑病护理常规 73
九、急性胰腺炎护理常规 74
十、结核性腹膜炎护理常规 75 十
一、上消化道出血护理常规 76 十
二、胃镜检查护理常规 77
54 十
三、 纤维结肠镜检查护理常规 十
四、胶囊式内镜检查护理常规 78 十
五、电子内镜下高频电切除结肠息肉术护理常规 第五节 泌尿系统 79
一、泌尿系统疾病一般
护理常规 79
二、急性肾小球肾炎护理常规
三、慢性肾小球肾炎护理常规 80
四、肾病综合征护理常规 81
五、急性肾盂肾炎护理常规 82
六、急性肾衰竭护理常规 82
七、慢性肾衰竭护理常规 83
八、腹膜透析护理常规 84
九、自动化腹膜透析护理常规(APD) 86
十、腹透患者并发腹膜炎的护理常规 86 十
一、肾穿刺活检术护理常规 87 第六节 血液系统 89
一、血液系统疾病一般护理常规 89
二、贫血护理常规
三、特发性血小板减少性紫癜护理常规
四、血友病护理常规
五、白血病护理常规
六、淋巴瘤护理常规
七、多发性骨髓瘤护理常规
八、造血干细胞移植一般护理常规
九、造血干细胞移植术护理常规
十、造血干细胞回输术护理常规 十
一、成份输血护理常规 98 第七节 内分泌代谢系统 99
一、内分泌代谢疾病一般护理常规
二、甲状腺功能亢进症护理常规
三、甲状腺功能减退症护理常规
四、原发性甲状旁腺功能亢进症护理常规
五、甲状旁腺功能减退症护理常规
六、原发性醛固酮增多症护理常规
七、腺垂体功能减退症护理常规
八、库欣综合征护理常规
九、糖尿病护理常规
十、安置胰岛素泵护理常规
十一、胰岛细胞移植护理常规 十
二、尿崩症护理常规 第八节 风湿免疫疾病
一、风湿免疫疾病一般护理常规
二、系统性红斑狼疮护理常规
三、类风湿关节炎护理常规
四、多发性肌炎/皮肌炎护理常规
五、强直性脊柱炎护理常规
六、干燥综合征护理常规
七、白塞病护理常规
八、痛风护理常规 第九节 神经系统 118
一、神经内科疾病一般护理常规
二、面神经炎护理常规
三、脊髓疾病护理常规
四、吉兰—巴雷综合征护理常规
五、缺血性脑血管病护理常规
六、出血性脑血管病护理常规
七、蛛网膜下腔出血护理常规
八、癫痫护理常规
九、重症肌无力护理常规
十、周期性瘫痪护理常规 十
一、帕金森病护理常规 十
二、中枢神经系统感染性疾病护理常规 十
三、腰椎穿刺术及脑脊液置换术护理常规 十
四、脑室、脑血肿穿刺和持续引流术护理常规 十
五、数字减影脑血管造影(DSA)护理常规 十
六、颅内动脉瘤介入护理常规 第三章 外科疾病护理常规 136 第一节 外科一般护理常规 136
一、外科一般护理常规 136
二、外科围手术期护理常规 136
三、全身麻醉手术护理常规 138
四、硬脊膜外腔阻滞麻醉手术护理常规 139
五、PACU护理常规 第二节 普通外科 140
一、普外科手术护理常规 140
二、单纯性甲状腺肿手术护理常规
三、甲状腺癌手术护理常规 142
四、乳腺疾病手术护理常规 143
五、急性乳腺炎手术护理常规 144
六、乳腺癌手术护理常规 144
七、乳管镜检查护理常规
八、麦黙通活检术护理常规
九、急性腹膜炎手术护理常规
十、疝手术护理常规 十
一、结、直肠癌手术护理常规 十
二、肠梗阻手术护理常规 十
三、肠瘘护理常规 十
四、急性阑尾炎手术护理常规
十五、肛周疾病手术护理常规 十
六、胃大部分切除术护理常规 153 十
七、2型糖尿病胃肠转流术护理常规 154 十
八、肠造口术护理常规 十
九、浅表性化脓性感染护理常规 二
十、全身性外科感染护理常规
二十一、破伤风护理常规 二十
二、气性坏疽护理常规 二十
三、肝叶切除术护理常
二十四、门静脉高压症护理常规 二十
五、胆道疾病护理常规 二十
六、胰腺疾病护理常规 164 二十
七、急性胰腺炎手术护理常规 165 二十
八、胰、十二指肠切除术护理常规 166 二十
九、“T”管引流护理常规 167 三
十、胆道镜取石术护理常规 167 三十
一、内窥镜下十二指肠括约肌切开取石术(EST)护理常规 168 三十
二、逆行胰胆管造影术(ERCP)护理常规 168 三十
三、鼻胆导管引流术(ENBD)后护理常规
三十
四、经皮肝穿刺胆道造影术(PTCD)护理常规 三十
五、食管静脉曲张套扎术护理常规 三十
六、内镜下胃底曲张静脉人体组织黏合剂注射治疗护理常规 170 三十
七、食管狭窄患者探条扩张和支架置入术护理常规 171 三十
八、内镜水囊扩张治疗食管狭窄术护理常规 171 三十
九、痔疮结扎术护理常规 171 四
十、血管外科手术护理常规 四十
一、下肢静脉曲张护理常规
四十
二、主动脉夹层动脉瘤护理常规 四十
三、下肢深静脉血栓护理常规 四十
四、下肢动脉硬化闭塞症护理常规 四十
五、血管造影术(DSA)护理常规 四十
六、急性动脉栓塞护理常规 第三节 骨外科
一、骨科一般护理常规 179
二、骨科手术护理常规 180
三、骨牵引护理常规 180
四、石膏固定护理常规 181
五、骨盆骨折护理常规 182
六、截肢护理常规 183
七、断肢(指)再植护理常规
八、化脓性骨髓炎护理常规 186
九、四肢骨折护理常规 187
十、骨筋膜室综合征护理常规 188 十
一、人工关节置换护理常规 189 十
二、关节镜手术护理常规 191 十
三、脊柱矫形术护理常规 192 十
四、颈椎手术护理常规 193 十
五、创伤性高位截瘫护理常规 194 十
六、腰椎手术护理常规 196 十
七、脊柱骨折护理常规 197 第四节 心胸外科 198
一、普胸外科一般护理常规 198
二、胸腔闭式引流护理常规 199
三、自发性气胸手术护理常规 200
四、胸部外伤护理常规 200
五、肺癌手术护理常规 201
六、食管癌手术护理常规 202
七、纵隔肿瘤手术护理常规 204
八、心脏外科手术护理常规 204
九、心包、纵膈引流护理常规 206
十、缩窄性心包炎手术护理常规 206 十
一、心脏粘液瘤手术护理常规 207 十
二、先天性心脏病手术护理常规 208 十三 心脏瓣膜置换手术护理常规 209 十
四、冠状动脉搭桥手术护理常规 210 第五节 神经外科 211
一、神经外科一般护理常规
二、神经外科手术护理常规
三、颅脑外伤护理常规
四、颅内血肿护理常规
五、后颅窝肿瘤护理常规
六、脑血管疾病护理常规(动脉瘤、动静脉畸形)
七、脑膜瘤护理常规
八、鞍区占位病变护理常规(垂体瘤、颅咽管瘤)
九、听神经瘤护理常规
十、脑脓肿护理常规
十一、脊髓病变护理常规 十
二、脑积水护理常规 十
三、脑室外引流护理常规 十
四、经鼻蝶垂体瘤手术护理常规
十五、立体定向手术护理常规 十
六、CT检查护理常规
十七、磁共振成像(MRI)护理常规 第六节 泌尿外科 225
一、泌尿外科一般护理常规 225
二、泌尿外科手术护理常规 225
三、肾肿瘤手术护理常规
四、肾部分切除及肾切除手术护理常规
五、肾挫伤护理常规 227
六、肾、输尿管结石手术护理常规 228
七、膀胱肿瘤手术护理常规
八、乙状结肠扩大膀胱手术护理常规 229
九、尿道损伤、尿道狭窄护理常规 230
十、尿道下裂护理常规 十
一、睾丸或附睾肿瘤手术护理常规 232 十
二、前列腺增生手术护理常规 232 十
三、经皮肾镜手术护理常规
十四、 皮质醇增多症(库欣综合征)手术护理常规 十
五、嗜铬细胞瘤手术护理常规 十
七、肾造瘘护理常规 十
六、原发性醛固酮增多症手术护理常规 235 十
八、膀胱镜检查护理常规 236 十
九、超声导向下前列腺穿刺活检术护理常规 237 第七节 烧伤整形外科 237
一、烧伤外科一般护理常规 237
二、烧伤休克期护理常规 238
三、烧伤感染期护理常规 239
四、烧伤康复期护理常规
五、头面部烧伤护理常规 240
六、呼吸道烧伤护理常规 241
七、会阴部烧伤护理常规 241
八、电击伤护理常规 242
九、整形外科手术护理常规
十、瘢痕手术护理常规 十
一、隆乳术护理常规 十
二、脂肪抽吸术护理常规 十
三、皮片移植术护理常规
十四、皮瓣移植术护理常规 十
五、皮肤软组织扩张器植入术护理常规 十
六、伤口持续负压引流护理常规 十
七、血管瘤铜针植入术护理常规 第四章 妇产科疾病护理常规 251 第一节 妇 科
一、妇科一般护理常规
二、妇科手术护理常规
三、子宫肌瘤护理常规
四、高强度聚焦超声护理常规
五、子宫内膜异位症护理常规
六、卵巢肿瘤护理常规
七、异位妊娠保守治疗护理常规
八、异位妊娠手术护理常规
九、子宫切口部位妊娠介入治疗护理常规
十、子宫脱垂护理常规 十
一、卵巢癌护理常规 十
二、子宫内膜癌护理常规 十
三、宫颈癌护理常规 十
四、功能失调性子宫出血护理常规 十
五、盆腔炎护理常规 十
六、前庭大腺脓肿护理常规 十
七、绒毛膜癌护理常规 十
八、先兆流产护理常规 十
九、宫腔粘连护理常规 二
十、宫腔镜检查护理常规 第二节 产 科 267
一、 产前一般护理常规
二、 正常分娩护理常规
三、 康乐待产护理常规
四、产褥期护理常规
五、剖宫产手术护理常规
六、母婴同室新生儿护理常规
七、前置胎盘护理常规
八、妊娠合并心脏病护理常规
九、臀位妊娠护理常规
十、胎儿宫内窘迫护理常规 十
一、妊娠期肝内胆汁淤积症护理常规 十
二、妊娠期糖尿病护理常规 十
三、子痫前期护理常规 十
四、子痫护理常规
十五、妊娠合并系统性红斑狼疮护理常规 十
六、妊娠合并梅毒护理常规 十
七、产后出血护理常规 十
八、妊娠合并病毒性肝炎护理常规 十
九、胎膜早破护理常规 二
十、婴幼儿游泳护理常规 第五章 耳鼻咽喉、头颈科疾病护理常规 284
一、耳鼻咽喉、头颈外科一般护理常规 284
二、耳鼻咽喉头颈外科手术护理常规 284
三、耳部手术护理常规 285
四、慢性化脓性中耳炎护理常规 286
五、特发性耳聋护理常规 288
六、鼻部手术护理常规 288
七、慢性化脓性鼻窦炎护理常规
八、鼻腔、鼻窦肿瘤护理常规 291
九、经鼻内镜下垂体肿瘤切除术护理常规 292
十、鼻出血护理常规 293 十
一、鼻咽纤维血管瘤护理常规 294 十
二、翼管神经切断术的护理常规 295 十
三、咽部手术护理常规 296 十
四、慢性扁桃体炎、腺样体肥大护理常规 十
五、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征护理常规 298 十
六、声带息肉护理常规 十
七、气管异物护理常规 300 十
八、食道异物护理常规 301 十
九、急性会厌炎护理常规 302 二
十、喉癌护理常规 303 二十
一、喉阻塞的护理常规 304 二十
二、气管切开护理常规 二十
三、耳鼻咽喉、头颈科常用护理技术操作常规第六章 眼科疾病护理常规 309
一、眼科一般护理常规
307
二、眼科手术护理常规
三、青光眼护理常规
四、白内障护理常规
五、视网膜脱离护理常规
六、眼球外伤护理常规
七、眼球化学烧伤护理常规
八、急性虹膜睫状体炎护理常规
九、角膜溃疡护理常规
十、泪囊炎护理常规 十
一、斜视护理常规 十
二、眼科常用护理技术操作常规 第七章 口腔、颌面外科疾病护理常规 318
一、口腔外科手术护理常规
二、先天性唇裂、腭裂护理常规
三、口腔、颌面部肿瘤护理常规
四、舌癌护理常规
五、颌面部外伤护理常规 第八章 器官移植护理常规 323
一、器官移植一般护理常规 323
二、肝移植护理常规 324
三、肾移植护理常规 326
四、心脏移植护理常规 327
五、冷极射频消融治疗护理常规 329
六、移植肾穿刺活检术护理常规 330 第九章 血液透析护理常规 332
一、血液透析护理常规
二、血液透析滤过护理常规
三、CRRT护理常规
四、血液灌流护理常规
五、血浆置换术护理常规
六、动静脉内瘘护理常规 第十章 儿科疾病护理常规 338 第一节 儿科
一、儿科一般护理常规
二、小儿腹泻护理常规
三、小儿急性喉炎护理常规
四、小儿急性上呼吸道感
染护理常规
五、小儿支气管哮喘护理常规
六、小儿肺炎护理常规
七、过敏性紫癜护理常规
八、小儿川崎病护理常规 第二节 新生儿科 344
一、新生儿疾病一般护理常规
二、早产儿护理常规
三、新生儿肺炎护理常规
四、新生儿窒息护理常规
五、新生儿呼吸衰竭护理常规
六、新生儿机械通气护理常规
七、新生儿颅内出血护理常规
八、新生儿缺血缺氧性脑病护理常规
九、新生儿肺出血护理常规
十、胎粪吸入综合征护理常规 十
一、新生儿败血症护理常规 十
二、新生儿化脓性脑膜炎护理常规 十
三、新生儿脐炎护理常规 十
四、新生儿病理性黄疸护理常规 十
五、新生儿腹泻护理常规 第十一章 肿瘤科疾病护理常规 354
一、肿瘤科疾病一般护理常规
二、放疗护理常规
三、化疗护理常规
四、大功率微波聚焦深部热疗护理常规
五、肿瘤介入治疗护理常规
六、腔内放疗护理常规
七、鼻咽癌内科治疗护理常规
八、经外周插管的中心静脉导管(PICC)护理常规
九、置入式静脉输液港(Port)护理常规 第十二章 感染科疾病护理常规
一、感染科疾病一般护理常规
二、病毒性肝炎护理常规
三、流行性出血热护理常规
四、伤寒护理常规
五、细菌性痢疾护理常规
六、流行性腮腺炎护理常规
七、麻疹护理常规
八、水痘护理常规
九、手足口病的护理常规
十、甲型H1N1流感的护理常规 十
一、流行性乙型脑炎护理常规 十
二、人工肝治疗护理常规 第十三章 中医科疾病护理常规
一、中医科一般护理常规
二、肺胀护理常规
三、胃脘痛的护理常规
四、胸痹的护理常规
五、痹证的护理常规 第十四章 皮肤科疾病护理常规
一、皮肤科一般护理常规
二、皮肤病外用药疗护理常规
三、荨麻疹护理常规
四、湿疹和皮炎护理常规
五、重型药疹剥脱性皮炎护理常规
六、带状疱疹护理常规
七、大疱性皮肤病护理常规
八、银屑病护理常规
九、过敏性紫癜护理常规
十、化脓性皮肤病护理常规
第一章 急重症护理常规
第一节 急诊抢救护理常规
一、心跳呼吸骤停抢救护理常规
确认心跳呼吸停止立即快速大声呼救，
立即抢救。
立即予以胸外心脏按压或用萨勃机复苏。
开放气道，清除口鼻分泌物，简易呼吸气囊辅助呼吸(30:2)，尽早气管插管机械通气。 迅速建立静脉通道，按医嘱给予各种抢救药，密切观察用药效果。
心电监护，如出现室颤，立即除颤，除颤后行5个循环CPR再查看心电示波。 及早使用冰帽护脑。
严密观察病情：生命体征、意识瞳孔、血气分析、尿量等，做好抢救记录。 做好基础护理，防止继发感染。
积极治疗原发病，防止并发症的发生。
向患者及家属及时讲解病情，提供心理支持，取得配合。
二、急性左心衰抢救护理常规
1.绝对卧床休息，半坐卧位或端坐卧位，两腿下垂，上护栏，陪护，防止坠床。 2.高流量给氧4～6升/分，或面罩给氧。必要时气管插管机械通气。 3.尽早开放静脉通道，遵医嘱使用利尿、强心、镇静、血管活性药物，并密切观察药物反应，血管活性药物用输液泵输注。 4.心电监护，严密观察神志、生命体征等病情变化，监测血气分析及脑钠肽，记录24小时出入水量。
5.积极治疗控制原发病。
6.做好健康教育，保持病室安静舒适，保持大便通畅。避免引起心力衰竭的诱发因素，如过度劳累、激动，上感、钠盐摄入过多等。 7. 按循环系统一般护理常规。
三、休克抢救护理常规
1.平卧位或休克卧位，保暖。
2.保持呼吸道通畅,吸氧。呼吸困难时,配合医生气管插管机械通气。 3.建立多条静脉通道,遵医嘱留取化验标本,监测CVP。
4.严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、肢体温度等并详细记录。记录出入水量。
5.感染性休克者有抗感染治疗，过敏性休克者给予抗过敏治疗。 6.按医嘱给予血管活性药物,稳定血压。
7.落实各项基础护理，如口腔护理、管道护理、皮肤护理等，预防并发症发生。 8.遵医嘱给予饮食指导，选择高热量、高维生素饮食，必要时予静脉营养支持。 9.积极治疗原发病。
四、急性中毒急救护理常规
1.吸氧，保持气道通畅，呼吸抑制者立即予气管插管机械通气，心跳呼吸停止者立即心肺复苏。
2.根据毒物进入人体途径，采取相应措施，迅速清除尚未被吸收的毒物：①经呼吸道吸入中毒者，立即脱离中毒环境，吸氧。②经皮肤粘膜吸收中毒者，立即脱去污染衣物，用清水彻底冲洗接触毒物的皮肤粘膜、体表、毛发及指缝15～30分钟。
③由伤口进入中毒者，在伤口近心端5～10cm处扎止血带(每隔30～60分钟放松5分钟)，清洗伤口15～30分钟，包扎。④由消化道吸收中毒者，立即进行催吐、洗胃、导泻、灌肠，腐蚀性毒物中毒者禁
忌洗胃，给予蛋清、牛奶口服保护胃粘膜。 3.及时遵医嘱留取标本送检。
4.按医嘱使用特效解毒剂，观察药物疗效及副作用。 5.促排：静脉补液，利尿，血液净化。
6.严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量的变化，做好各项监护及记录。 7.加强基础护理，预防并发症。
8.心理指导，尤其是对自杀患者，要针对原因耐心做好开导工作和三防。 9.昏迷患者按昏迷护理常规。 10. 按内科一般护理常规。
五、急性有机磷中毒抢救护理常规 1.按急性中毒护理常规。
2.立即脱离中毒现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水反复清洗皮肤、毛发、指甲、眼部污染物，持续进行，减少再吸收。 3.平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。 4.口服中毒者遵医嘱给予催吐、洗胃。 5.洗胃出现下列情况及时处理：休克时抗休克处理;心跳呼吸停止者行心肺复苏术。洗胃过程中严密观察患者腹部体征及洗出液性状，若出现胃出血现象应立即报告医生，暂停洗胃予以护胃处理。
6.迅速开放静脉通道，遵医嘱给予拮抗解毒剂，药物治疗与洗胃同时进行。 7.严密观察病情变化，维持“阿托品化”，防止阿托品中毒，记录生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤情况，动态监测血胆碱酯酶活性等。
8.洗胃或催吐后，禁食1天，然后给予高糖、低脂饮食，乐果中毒者不宜过早进食。
9.做好心理护理，有自杀企图者，专人陪护，加强三防，针对性做好预防有机磷中毒及急救知识的宣教。
10.昏迷患者按昏迷护理常规。 11. 按内科一般护理常规。
六、急性一氧化碳中毒抢救护理常规
1.立即将中毒者移离现场，开窗通风，解开衣领，保暖。
2.保持呼吸道通畅，吸氧4～6升/分，重者用面罩吸氧，流量8～10升/分。有条件者可行高压氧治疗，必要时行气管插管呼吸辅助呼吸。 3.开放静脉通路，按医嘱给予各种治疗药物。
4.观察生命体征、缺氧改善情况，遵医嘱抽血查碳氧血红蛋白，有高热和频繁抽搐者，遵医嘱积极采取对症治疗措施。
5.给予高热量、高维生素饮食，加强营养，保持水电解质酸碱平衡。 6.做好心理护理，有自杀企图者，采取安全防范措施。 7.给予预防一氧化碳中毒的宣传。 8.昏迷者按昏迷护理常规护理。 9. 按内科一般护理常规。
七、中暑抢救护理常规
1.将患者移至阴凉通风的环境，室温控制在22～25℃，卧床休息。
2.按医嘱给予物理降温，用温水或酒精擦浴，口服含盐冷饮料，有条件者可置于降温毯上。可结合药物降温，体温降至38～38.5
℃时终止降温，体温回升可重复以上降温措施。 3. 保持呼吸道通畅，吸氧。
4.开通静脉通道，遵医嘱补充液体，注意补充营养和水分。 5. 观察患者生命体征，进行降温治疗时每4小时测量体温1次，物理降温后半小时复测体温1次，预防体温聚降造成虚脱或休克。 6.加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。
7.饮食清淡易消化，含丰富维生素，多饮水，多吃新鲜水果和蔬菜。
8.高热惊厥、抽搐的患者及时予以镇静和约束，防坠床，床边备压舌板或开口器。 9.加强防暑的卫生宣教，一旦出现中暑症状应及时治疗。 10. 昏迷按昏迷护理一般常规。 11. 按内科一般护理常规。
八、溺水抢救护理常规
1.从水中救出后立即清除口鼻内污物，保持呼吸道通畅。有心跳者迅速控水，动作敏捷，保暖。 2.如呼吸心跳停止，立即心肺复苏，就近转院，必要时配合医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。 3.建立静脉通道，按医嘱静脉药物治疗。
4.严密观察病情：①监测神志、呼吸、心律、血压以及皮肤紫绀的变化，持续心电监护。②遵医嘱做好血液生化、血气分析检查，记录出入水量。③防治脑水肿、ARDS、DIC、急性肾衰等并发症。
5.保持皮肤清洁干燥，加强营养支持。
6.做好溺水现场急救知识的宣教，自杀患者做好心理护理，防止再次自杀。
注：迅速倒水方法：①让溺水者俯卧，腹部垫高，头下垂，术者以手拍背。②抱住溺水者双腿，让其腹部趴在救护者肩背部，溺水者头下垂，促水排出。 7. 按内科一般护理常规。
九、电击伤抢救护理常规
1.立即脱离电源，不用手直接接触患者，以免相继触电。心脏骤停者就地抢救复苏。 2.密切观察病情和记录：遵医嘱持续心电监护，观察受伤部位皮肤血运，记录尿量。 3.保持呼吸道通畅，吸氧。
4.建立静脉通道，防治休克、脑水肿、肾衰、水电解质酸碱平衡紊乱。 5.予以常规心电图描记，了解心肌缺血情况。 6.处理电灼伤，清创包扎，观察伤口渗血情况。 7.预防感染及其他并发症。
8.给予心理护理，做好安全用电及电击伤现场急救知识的健康宣教。 9.按烧伤疾病一般护理常规。
十、大咯血抢救护理常规
1.大咯血者立即置抢救室，头偏一侧，协助患者取患侧卧，迅速吸出口鼻血液。 2. 鼓励患者将血块轻轻咳出，保持呼吸道通畅，吸氧。
3.建立静脉通路通畅,按医嘱使用止血药物,如垂体后叶素等。
4.严密观察患者的生命体征、神志、面色、尿量, 躁动不安者加床栏，专人守护，保暖，记录咯血颜色和量。
5.观察有无再咯血征象以及窒息的先兆：如出现
胸闷气促、咯血不畅、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音、喷射性大咯血突然中止等窒息先兆时,应立即并让患者侧卧取头低脚高位,用吸引器吸出血块并报告医生，必要时立即行气管插管解除呼吸道阻塞。
6.大咯血者暂禁食。咯血停止后，按医嘱给予流质或半流质，避免进食刺激性和粗糙食物。 7.向患者及家属做相关知识的健康宣教。 8. 按呼吸系统疾病一般护理常规。 十
一、急性心肌梗死抢救护理常规
置抢救室，绝对卧床休息，立即18导心电图描记。 嘱患者卧床休息，保持环境安静，避免不良刺激。 吸氧4～6升/分或面罩给氧。 心电监护，密切观察。
迅速建立左上肢或下肢静脉通道，化验血标本，床旁检测肌钙蛋白。 严密观察病情，遵医嘱进行常规救治：①溶栓者：嚼服阿司匹林300mg，口服氯比格雷300mg，静脉给予溶栓药物，溶栓过程中需有医生在旁，做好突发心律失常的应急准备。②行急诊PCI(经皮冠脉内成形术)者,督促家属尽快办好住院手续，安全护送入介入室。不能住院者继续按医嘱药物保守治疗。
饮食宜清淡易消化，忌烟酒，保持大便通畅。
8.给予患者及家属心理护理，适时给予有针对性的健康教育。 9. 按心血管疾病一般护理常规。 十
二、颅脑损伤抢救护理常规
1. 卧床休息，头部抬高15～30°，躁动者加床栏。
2. 保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者行气管插管机械通气。
3.开放静脉通道，及早完善CT检查，送检过程中严密观察病情变化。 4. 遵医嘱给予降颅压，止血、镇静、预防感染等药物治疗。 5.监测生命体征、神志、瞳孔、尿量，急性期禁食。
6.配合医生清创缝合，需急诊手术者，完善术前准备工作。
7.对耳鼻漏者，头下垫无菌巾，头部抬高，保持局部清洁，切忌堵塞或冲洗。 8. 积极处理高热，头部冰帽护脑。 9.落实基础护理，预防并发症。
10.神志清醒的患者给予其心理支持。 11.昏迷患者按昏迷护理常规。 12. 按神经外科一般护理常规。 十
三、上消化道出血抢救护理常规
1. 卧床休息,吸氧，保暖。呕血时侧卧位，拍背嘱其咳出血块防止误吸。
2.迅速建立大口径静脉通道，遵医嘱留取血标本、备血，快速补液，监测CVP，记录出入水量，观察尿量。
3.持续心电监测，观察生命体征，并记录呕血和黑便的次数、性状、量。 4.门脉高压症引起的消化道出血,备三腔二囊管，留置三腔二囊管的患者每隔12小时将食管囊气囊放气1次，压迫时间不超过48小时。
5. 出血期禁食,出血停止后24小时可进低温流质,72小时后可进无渣半流，恢复期宜进软食,少食多餐,忌辛辣刺
激性食物。 6.做好基础护理和心理支持。 7. 按消化系统疾病一般护理常规。 十
四、多发伤的抢救护理常规
1.置抢救室，监护，根据伤情选择适当体位。
2.给氧，保持气道通畅，必要时气管插管机械通气。 3.迅速建立静脉通路，采血送检。
4.根据病情快速补液，必要时深静脉置管，监测CVP。 5.协助医生进行伤口、创面处理。
6.根据医嘱给予升压、止血、抗炎、止痛镇静等对症处理，及时完善各项检查，督促检验结果回报。
7.病情观察：生命体征、神志瞳孔、出入水量、尿量等，观察有无致命伤情如：连枷胸、张力性气胸、颅内出血、腹部膨隆内出血，外伤活动性出血等，随时关注病情变化，及时通知医生并记录。 8.休克者抗休克处理，心跳骤停者立即心肺复苏。 9.维护各种管道，保持畅通。
10.需手术者，尽快完善术前准备，督促办理住院手续，与手术医生一起护送至手术室。 11.按外科护理一般常规。
十五、急性呼吸衰竭抢救护理常规 1.置抢救室，半坐卧位，安静休息。 2.吸氧，心电监护。
3.测血气分析，根据血气结果判断呼衰类型进行氧疗：使用有创或无创呼吸机辅助呼吸，需插管者配合医生气管插管。
4.迅速建立静脉通路，采血送检。 5.根据医嘱及时给予药物治疗。
6.病情观察：生命体征、神志、SPO
2、紫绀，监测血气观察氧疗效果。
7.急性期禁食。维护各种管道，保持气道通畅，定时排痰、翻身，预防并发症。 8.对患者和家属针对性健康教育。 9. 按呼吸系统疾病一般护理常规。 十
六、急性脑出血急救护理
置抢救室，平卧，头偏一侧，保持气道通畅，吸氧。 心电监护。
建立静脉通路，采血送检。 尽早完善CT检查。
根据医嘱给予脱水、止血、改善脑循环等药物治疗，注意收缩压维持在140mmHg以上。 留置导尿。
病情观察：记录生命体征，神志瞳孔，尿量，随时观察病情变化，出现呼吸抑制，立即通知总住院气管插管，准备呼吸机辅助呼吸。
根据CT检查结果和家属意愿，完善相关术前准备。 与家属做好沟通解释，增加配合依从性。
基础护理：急性期禁食;加强气道管理;皮肤护理，预防并发症。 按神内一般护理常规。
第二节 重症护理常规
一、重症监护室一般护理常规 观察要点
1.生命体征、SPO
2、神志、瞳孔。 2.24小时出入水量，液体管理。 3.皮肤色泽、温度，有无压疮。
4.呼吸功能，有无咳嗽、咳痰，有无舌后坠，呼吸道是否通畅。 5.伤口及引流管的观察。 6.有无并发症的发生。 护理措施
1.一般护理：①按专
科疾病护理常规。②体位：视病情需要采取相应体位，床边加放护栏，躁动不安的患者，适当约束四肢。③饮食：不能经口进食者，给予鼻饲管注入或静脉输入营养物质。④按照重症监护特级护理服务项目要求实施基础护理和专科护理。⑤全麻手术后、低温体外循环心内直视手术后、休克、昏迷、气管切开、使用呼吸机患者分别按相应护理常规。
2.病情观察：①监测患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2等变化并处理。②保持患者呼吸道通畅，给予鼻导管吸氧，必要时气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸。③准确记录24小时出入水量，注意观察每小时尿量、尿颜色、尿比重、皮肤色泽、弹性、有无水肿等。④观察伤口情况，保持敷料干洁固定。有引流管者，保持引流通畅，观察引流物量、颜色及性状并做好记录，及时更换引流袋。按医嘱正确留取各种标本并及时送检。
3.用药护理：正确使用血管活性药物及特殊治疗药物：遵医嘱控制输液量和速度，必要时使用微量泵控制。仔细观察药物疗效并做好药物知识宣教。
4.心理护理：向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案，护理措施，消除患者的思想顾虑及恐惧心理。 5.预防并发症。
二、昏迷护理常规 观察要点
1.生命体征、SPO2。
2.神志、瞳孔：瞳孔大小、对光反应。 3.皮肤色泽、温度，有无压疮。
4.有无咳嗽、咳痰，有无舌后坠，呼吸道是否通畅。 5.有无并发症的发生：肺炎、出血等。 护理措施
1.一般护理：①按专科疾病一般护理常规。②体位：头偏向一侧，保持呼吸道通畅;翻身时注意各管道的固定防脱出;上床栏，必要时使用约束带，防止患者坠床、摔伤。③给予鼻饲流质。不能经胃肠营养者，经静脉输入营养液。
2.病情观察：①观察生命体征及神志、瞳孔变化。②记录24小时出入水量。③保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状及量。
3.用药护理：遵医嘱使用各种药物，观察药物疗效及副作用。
4. 预防并发症：①预防压疮及坠积性肺炎：给予气垫床，保持床单位清洁干燥，定时翻身拍背，注意保暖，防止烫伤。②昏迷、禁食、鼻饲患者每日行口腔护理2次以上，预防口腔感染。③眼睑闭合不全者，注意保护角膜，给予四环素眼膏及无菌湿纱布覆盖。④留置导尿管者，保持引流通畅，每日会阴抹洗2次，及时更换引流袋，注意无菌操作，预防泌尿系感染。⑤预防便秘,3天未解大便者及时处理。⑥进行肢体功能锻炼，预防废用性萎缩、足下垂、深静脉血栓的发生。 健康教育
1.做好家属的思想工作，帮助树立战胜疾病的信心，配合医疗工作。
2.昏迷患者机体抵抗力差，告知家属探视前洗手，防止交叉感染。
三、休克护理常规 观察要点
1.生命体征、神志、瞳孔、SPO2。 2.出入水量。
3.皮肤、面色情况，呼吸道是否通畅。 4.有无并发症的发生。 护理措施
1.一般护理：①按专科疾病一般护理常规。②体位：平卧位或休克卧位，注意保暖，防止烫伤;保持环境安静，空气新鲜，避免不必要的搬动，上护栏，防止患者坠床。③禁食或鼻饲高热量、高维生素饮食，必要时予静脉营养支持。④感染性休克患者有高热时应予降温措施，过敏性休克患者立即停用或消除引起过敏反应的物质。
2.病情观察：①观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、肢端温度、CVP的变化。②留置导尿并准确记录24小时出入水量。③观察血气分析、E4A的结果。④保持呼吸道通畅,予氧气吸入。呼吸困难时,配合医生做好气管插管、气管切开及呼吸机辅助呼吸。⑤重症患者注意有无柏油样大便、血液迅速凝固、皮下出血等DIC现象发生。
3.用药护理：①建立两条以上静脉通道，遵医嘱抽血作血型鉴定和交叉配血，必要时做深静脉置管,监测CVP及快速补液。②匀速输入血管活性药物,维持血压稳定。 4.积极治疗原发病，预防并发症。 健康教育 1.告知家属病情的危险性和治疗、护理方案，使患者家属协助医务人员作好患者的心理支持。 2.增强机体抵抗力，积极预防治疗疾病。 3.养成良好的生活习惯，避免接触致敏原。
四、高热护理常规 观察要点
1.生命体征特别是热型。
2.观察有无寒战、抽搐、黄疸、皮肤粘膜出血、皮疹等体征。 3.采取降温措施后半小时观察疗效。 4.血常规情况。 护理措施
1.一般护理：①按专科疾病一般护理常规。②体位：绝对卧床休息，躁动、惊厥、抽搐者加床栏，必要时用约束带，以防坠床。③给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，鼓励患者多饮水。 2.病情观察：①监测生命体征及热型变化，观察有无寒战、黄疸、皮肤粘膜出血等体征出现。②体温高于39℃，可遵医嘱采取头部置冰帽、全身大动脉处置冰袋或醇浴、温水浴、冰水灌肠、室内通风等物理降温法，有条件者可置于降温毯上，避免患者着凉和冻伤。③采取降温措施后半小时复测肛温，观察降温疗效，肛温降至38～38.5℃时暂停降温，严密监测体温变化。④高热时遵医嘱采血作血培养，采集时间最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。疑为传染病患者应进行隔离处理。
3.用药护理：①熟悉退热药的药理作用、毒副作用及用药剂量，以免发生不良反应及过敏反
应。②年老体弱者不宜连续使用退热药，以防出汗过多导致休克。③诊断不明时不随意用退热药、糖皮质激素、抗生素，以免延误诊断。④开放静脉通道，遵医嘱用药控制脑水肿、惊厥、抽搐，补充水分和营养，维持水电解质、酸碱平衡。 健康教育
1.鼓励患者多饮水。
2.衣物潮湿后应立即更换，出汗多者卧床休息，防虚脱。 3.加强口腔护理。 4.室内定时通风。
5.鼓励进食高维生素、高热量、易消化、清淡饮食。
五、压疮护理常规 观察要点
1.患者的全身营养状况。 2.压疮局部的转归情况。 3.有无发热等感染迹象。 护理措施
1.一般护理：①使用按摩床垫或局部减压，保持床单位整洁、干燥、平整、无碎屑，并做到勤翻身、勤按摩，保持局部不再受压。②翻身时避免拖、拉、拽等动作，以免形成摩擦力加重皮肤损伤。③给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，增加患者营养，促进组织修复。④做好大小便失禁护理，保持局部干燥清洁，肛周可涂皮肤保护剂，必要时留置导尿。 2.病情观察：①观察皮肤状况，压疮部位有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，使其自行吸收。大水泡可在无菌操作下抽出泡内液体，消毒后用无菌敷料包扎。如已形成溃疡者予以换药，必要时手术治疗。②去除继续引起皮肤受损的因素。患处抬高或悬空，避免受压，使用新型压疮护理敷料，促进压疮愈合。③按医嘱使用抗生素，预防、控制感染。 健康教育
1.饮食指导：加强营养，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，如蛋类、肉、鱼、蔬菜、水果等。
2.教会患者正确使用便盆。
3.向患者及家属介绍压疮有关知识，教会正确预防压疮的方法。
六、多器官功能衰竭护理常规 观察要点
1.生命体征、神志、瞳孔。 2.生化指标。
3.皮肤情况、有无其他并发症。 护理措施 1.一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：绝对卧床休息，根据病情取相应卧位，躁动不安的患者上护栏,予约束带约束，防止坠床。③加强营养支持，必要时鼻饲流质或静脉营养支持。
2.病情观察：①观察患者的生命体征及神志、瞳孔的变化。②呼吸衰竭严重者行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸时，注意肺部情况及血气分析结果，定时吸痰、气道灌洗，保持呼吸道通畅。③保持各引流管通畅，注意引流液的性质、量、颜色。准确记录24小时出入水量、尿量、尿比重。
3.用药护理：用药时注意观察疗效及毒性反应，使用血管活性药物时严格掌握输液速度，遵医嘱控制输液速度。必要时使用微量泵。 健康教育 1.患
者病情重，易产生紧张、焦虑心理，甚至对治疗失去信心，加强心理护理，让家属探视时多安慰鼓励患者，使之树立战胜疾病的信心。 2.鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，预防呼吸道感染。
七、弥散性血管内凝血(DIC)护理常规 观察要点
1.生命体征、神志、瞳孔。 2.出、凝血情况。
3.末梢循环情况及尿量。 护理措施
1.一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：绝对卧床休息，保持心情平静。意识障碍者予保护性措施，必要时予约束带约束，防受伤引起出血。③予易消化的流质及半流质饮食，消化道出血者禁食，昏迷患者予鼻饲流质饮食。
2.病情观察：①密切监测生命体征及神志、瞳孔的变化，遵医嘱记录24小时出入水量。有高热患者及时予以降温处理。②观察有无出血现象。若已有呕血、便血、咯血时，记录出血量，警惕脑出血。③已有休克的患者观察四肢末端循环情况，监测每小时尿量。④遵医嘱定时送检血及大便标本，查血小板计数，出、凝血时间和大便潜血试验。
3.用药护理：高凝状态时，遵医嘱及时、准确给予肝素治疗，应用肝素后密切观察有无出血倾向，备好拮抗剂鱼精蛋白。
4.预防并发症：尽量减少穿刺机会，注射或穿刺后，在针眼处按压3～5分钟，以防止出血不止。 健康教育
1.向患者说明积极配合治疗，病情会逐渐好转，以消除患者恐惧心理。 2.告知患者出血的危害，指导患者自我护理。
3.出现感染性疾病时积极配合治疗，预防DIC的发生。
八、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)护理常规 观察要点
1.呼吸状况、咳嗽、咳痰情况、皮肤及甲床色泽，有无窒息先兆。 2.动脉血气、心功能情况。 3.神志，有无肺脑先兆。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②体位：嘱患者绝对卧床休息，减少氧的消耗,取半坐卧位或坐位以增加辅助呼吸肌的效能，促进肺膨胀。保持室内空气新鲜，定时通风，保持适宜的温度和湿度。③饮食：宜早期开始胃肠营养，根据病情给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，留置胃管患者按胃管护理要求，必要时静脉营养治疗。
2.病情观察：①呼吸状况：呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌呼吸及呼吸困难程度。②缺氧及CO2潴留情况：有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音和啰音。③循环状况：监测心率、心律及血压，必要时进行血流动力学监测。④意识及神经精神症状：有无肺性脑病的表现。⑤液体平衡状态：观察和记录每小时尿量和液体出入量，有肺水肿患者适当保持负平衡。⑥实验检查
结果：监测动脉血气血气和生化检查结果，了解电解质和酸碱平衡情况。
3.用药护理：①按医嘱及时准确给药，正确使用抗生素，并观察疗效及不良反应。②使用呼吸兴奋剂时静滴速度不宜过快，注意观察呼吸频率，节律，神志及动脉血气，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒，需减慢滴速。若经4～12小时未见效，或出现肌肉抽等严重不良反应时，应及时通知医生。
4.做好心理护理：指导患者应用放松、分散注意力和引导性想象技术，以缓解紧张和焦虑。对建立人工气道和使用机械通气的患者，应经常让患者说出或写出引起或加剧焦虑的因素。 5. 预防并发症：①保持呼吸道通畅，嘱患者多饮水，每1～2小时翻身拍背1次，鼓励患者咳嗽、咳痰，痰液不易咳出者按医嘱每日行超声雾化吸入，必要时予吸痰。②建立人工气道患者，加强湿化吸痰。注意无菌操作，必要时用纤维支气管镜吸痰并冲洗。严重ARDS患者宜使用密闭系统进行吸痰和呼吸治疗，避免中断PEEP。注意观察痰液色、质、量、味。③促进有效通气：指导II型呼吸衰竭患者进行缩唇呼吸。④根据医嘱合理氧疗，ARDS一般需高浓度氧疗(>50%)，II型呼吸衰竭给予低浓度持续吸氧(<35%)需机械通气治疗的患者作好机械通气的护理。⑤加强基础护理，预防压疮、泌尿系统感染、口腔感染等并发症。 健康教育
1.向患者及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归，消除患者恐惧心理。
2.呼吸锻炼指导，教会患者有效咳嗽咳痰技术如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法。
3. 用药指导出院时将药物、剂量、用法和注意事项告诉患者并写在纸上。教会低氧血症患者及家属学会合理家庭氧疗及注意事项。
4. 增强体质，避免诱因，预防上呼吸道感染：①鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼如用冷水洗脸。②避免吸入刺激性气体，戒烟。③少去人群拥挤的地方，避免与呼吸道感染患者接触。④加强营养，避免情绪激动等不良刺激。
九、有创呼吸机使用护理常规 观察要点
1.生命体征，尤其是SPO
2、呼吸频率节律、双肺呼吸音情况。 2.血气结果。
3.呼吸机的参数及患者实时参数。 4. 患者气道及呼吸机管道的通畅度。 护理措施
1. 一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：无禁忌症者床头抬高30～45°，必要时予约束带约束，防脱管。③遵医嘱准确记录24小时出入水量。
2.病情观察：①密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、面色、周围循环、胸廓起伏大小是否对称及，如患者出现紫绀、躁动、出冷汗等变化时，注意呼吸道是
否有痰阻塞或呼吸机发生故障，并及时作出处理。②监测血气结果，掌握呼吸机治疗的效果，及时调整呼吸机参数。③及时吸痰，保持气道通畅，加强气道湿化，注意观察痰量、颜色、粘稠度。④观察呼吸机的参数及运转情况，如出现报警及时查找原因。 3.管道的护理：①气管插管固定稳妥，气管插管刻度须班班交接，如有脱出，及时报告医生并协助处理。②保持呼吸机管道通道,防止扭曲打折。③接水杯处于管道最低位，及时倾倒冷凝水。④长期使用呼吸机者一般7日更换1次呼吸机管道。若有血液痰液污染随时更换。⑤停机后，管道高水平消毒，呼吸机清洁备用。 4.做好心理护理：①插管上机前向患者和家属说明使用呼吸机的必要性，针对患者的焦虑情绪予以心理安慰，取得合作。②注意呼吸功能锻炼，鼓励患者深呼吸、咳嗽。③气管插管术后，告知患者头部摆动不能太剧烈，防止管道脱出，鼓励患者使用写字板表达思想。
5. 预防并发症：①加强手卫生、口腔护理、抬高床头、防止胃反流等预防VAP的发生。②严密监测气道压力变化及呼吸运动状态，防止气压伤的发生。
十、无创呼吸机使用护理常规 观察要点
1.生命体征，尤其是SPO
2、呼吸频率节律、双肺呼吸音情况。 2.血气结果。
3.呼吸机的参数及患者实时参数。 4. 患者气道及呼吸机管道的通畅度。 护理措施
1. 一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：无禁忌症者床头抬高30～45°。③给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化饮食。
2.病情观察：①密切观察生命体征、SPO
2、神志、缺氧症状有否改善。②监测血气结果，掌握呼吸机治疗的效果，及时调整呼吸机参数。③加强气道护理，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳痰， 注意观察痰量、颜色、粘稠度，进食饮水时小心呛咳，严防窒息。④观察呼吸机的参数及运转情况，如出现报警及时查找原因。
3.管道的护理：①气管插管固定稳妥，气管插管刻度须班班交接，如有脱出，及时报告医生并协助处理。②保持呼吸机管道通道,防止扭曲打折。③接水杯处于管道最低位，及时倾倒冷凝水。④长期使用呼吸机者一般7日更换1次呼吸机管道。若有血液痰液污染随时更换。⑤停机后，管道高水平消毒，呼吸机清洁备用。
4.做好心理护理：①向患者及家属介绍呼吸机的性能、使用方法，使患者了解其安全性、必要性，取得理解配合。②注意呼吸功能锻炼，加强翻身拍背，鼓励患者多饮水，深呼吸、咳嗽排痰。③指导患者与呼吸机同步，嘱患者闭嘴用鼻呼吸，防止漏气和腹胀。 5. 预防并发症：①根据脸型选
择密闭性能好的面罩或鼻罩，固定松紧度适宜，防鼻面部压迫性损伤。②严密监测气道压力变化及呼吸运动状态，防止气压伤的发生。 十
一、连续性血液净化治疗护理常规 观察要点
1.生命体征，尤其是血压、SPO
2、出入水量情况。 2.血气结果、血糖及出凝血时间。 3.血滤机的参数。 4. 血滤管道的通畅度。 护理措施
1. 一般护理：按重症监护室一般护理常规。
2. 病情观察：①监测生命体征及神志、瞳孔及CVP，每4～6小时监测1次电解质、血糖，有异常及时报告医生。②治疗中密切观察凝血情况，静脉压、跨膜压力增高、滤器颜色变暗均提示有凝血，应及时报告医生并调整抗凝剂用量，必要时更换滤器和管道。③天凉时置换液加温，注意液体温度不可过高，以免烫伤。④注意机器的工作状态，管道连接正确，监测动脉压、静脉压、跨膜压等，发现异常及时给予相应的处理。⑤交接班时认真审查，详细了解患者目前置换液量、出超量，校对血液净化治疗记录单，每12小时总结1次防止脱水过多。 3. 管道的护理：①防止单针双腔管脱出或扭曲，翻身时注意管道的固定。②管道连接处、取样处和管道外露部分均可成为细菌入侵的部位，操作者应高度谨慎、严格无菌，尽量避免不必要的开放导管。若为手工配制置换液，需严格无菌操作，随配随用。③下机后用肝素盐水封单针双腔，置管处应每天常规换药(若发现局部受潮或污染,则应及时消毒换药)，预防局部及血行感染。
4.预防并发症：注意观察患者有无空气栓塞、出血、血栓、低体温等并发症的发生。 十
二、心电监护仪使用护理常规
1.清醒患者，向其解释上监护仪的必要性，取得合作，交代患者翻身、活动时注意线路不能过度牵拉，以免损坏仪器，不在周围使用手机，排除干扰。
2.心电监测：严密观察心率次数及心电波形，如有异常，及时通知医生，做出处理。 3.无创血压监测：选择合适的尺寸袖带，注意袖带的位置、松紧，每班更换袖带的位置，根据病情严密观察血压变化。
4.SPO2监测：对末梢循环不良者，可按摩、热敷，测耳垂SPO2，低于90%者，应查明原因，通知医生并给予吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸。
5.呼吸监测：观察呼吸节律、频率、深浅、有无紫绀等，保持呼吸道通畅，及时改善呼吸功能。
6.有创血压及CVP监测：应特别注意置管的固定，防止脱出、打折，确保导管内无凝血、空气。严格遵守无菌操作，防止感染、出血和血肿等并发症。 十
三、中心静脉及外周动、静脉置管护理常规 观察要点
1.有无置管的适应症和禁忌症。 2.患者对置
管知识的了解程度。
3.穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结。 4.导管刻度和输液速度。
5.拔管后导管的长度和完整性。 护理措施
1.一般护理：①严格无菌操作规程。②在置管侧的臂部，不可扎血压袖带或止血带，不要压迫穿刺血管。
2. 病情观察：①置管后保持局部皮肤干燥，出汗多、污染、潮湿、脱落时随时更换敷料。②穿刺后观察末梢循环情况，肢体有无肿胀、麻木，有无皮肤温度改变。③严密观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结，防止发生静脉炎。④每班检查导管的刻度及有无回血，有回血，证实导管在血管后，遵医嘱予以生理盐水20ml加入肝素钠(一般为0.025wu)静脉注射每日1次，防止导管堵塞，如无回血疑为堵管时，应及时报告医生并拔除。⑤周围静脉置管时间一般为72～96小时，中心静脉置管时间普通管一般为5～7天，抗感染管一般为15～30天，如局部出现红肿、渗液，应报告医生并酌情处理。⑥换药时记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。⑦注意管道的维护，导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，胶布固定要按交叉固定法，防止管道滑出。⑧拔除导管时动作应轻柔，不可用暴力，导管拔出后检查长度和完整性。
3.心理护理：操作前向患者及家属介绍置管的相关知识，解除患者及家属的紧张情绪。在知情同意书上签字。
4.预防并发症：防止CRBSI、DVT、出血的发生。 健康教育
1.保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时请护士更换。
2.家长应嘱咐儿童不要把玩导管体外部分，以免损坏及拔出导管。 十
四、单针双腔置管护理常规 观察要点
1. 生命体征，患者有无寒战、高热。
2. 置管部位渗血情况，置管处有无感染，敷料是否干燥。 3. 置管深度。
4. 置管换药以及封管时间。
5. 并发症的观察：注意观察患者有无空气栓塞、出血、血栓等并发症的发生。 护理措施
1.一般护理：①提供舒适的环境，保持室内温暖，避免患者受凉。②体位：保持管道通畅，防止翻身时牵拉，扭曲打折。 2. 病情观察：①注意观察管道的固定情况，防止单针双腔管拖出。②注意观察置管口有无红、肿、热、痛现象的发生。③注意观察患者有无空气栓塞、出血、血栓等症状。④每天1次换药及封管，遇污染时随时换药，保持敷料清洁、干燥，减少感染机会。
3. 注意事项：①严禁在使用期间作为静脉输液通道。②如发现管腔堵塞，应先用空针抽出管腔残留的肝素盐水后，再向管腔注入等量的尿
激酶(5000u/ml)。③如不需使用，要尽早拔除，防止感染。拔除时要求用力压迫止血，最少要压迫半小时以上，置管口要求消毒后无菌纱布覆盖。④如患者需带置管转出本科室，需向转向科室护士及家属详细交代其注意事项，并在交接班和护理记录单上体现并签名。
4. 心理护理：操作前进行针对性解释，向患者讲解治疗的有关知识，诚恳的关怀患者，消除患者紧张心理，取得配合。
5.预防并发症：防止CRBSI、DVT、出血的发生。 健康教育
指导患者翻身动作轻柔，注意保护管道，严防脱出。
交待患者注意休息，防止受凉，指导长期卧床患者有效咳嗽，防止肺部感染。 合理饮食。
对患者进行心理支持，鼓励积极配合治疗和护理。 十
五、镇痛镇静护理常规 观察要点
1. 生命体征，SPO2。 2. 神志、瞳孔。
3. 有无咳嗽咳痰及咳嗽反射强弱。 4. 皮肤情况。
5. 有无并发症发生：压疮，深静脉血栓的形成等。 护理要点 1. 一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②绝对卧床休息，根据病情取适当卧位，使肢体处于功能位。上护栏保护，予约束带适当约束，防止坠床。③加强营养支持，注意胃肠蠕动情况，加强胃残余量监测。
2. 病情观察：①密切观察患者生命体征及神志瞳孔的变化。②加强镇静镇痛深度的评估，根据病情及评估结果调节镇痛镇静药的剂量，以达到理想的镇静目标。③注意皮肤受压情况，镇静后患者多处于睡眠状态，活动受限，注意受压处的皮肤护理，勤翻身，加强肢体的被动锻炼，防止压疮、深静脉血栓的形成。④根据患者情况，及时逐渐减用或停止镇痛镇静药物，以防镇静过度，以便镇痛镇静的及时撤离。加强用药后的观察防止并发症及戒断症状的发生。 加强每日唤醒期间的监护，防止意外事件的发生。 健康教育
1. 向患者及家属讲解镇痛镇静的重要性，消除思想顾虑。 2. 告知家属镇静后，患者所处的状态，请家属积极配合治疗。
第二章 内科疾病护理常规
第一节 内科一般护理常规
1.患者进入病房，由负责护士送至床边，按入院接待程序进行入院宣教，同时报告医生。 2.入院时测T、P、R、BP、身高，称体重，以后每周测体重及血压1次，因病情不允许测体重、身高时，在体温单的相应栏内注明。
3.入院后测体温、脉搏、呼吸每日3次，连测3日无异常者，改为每日1次，超过37.5℃，每日测3次;超过38.5℃，每日测4次;超过39.0℃，每日测6次，并按高热护理常规，正常3天后改为每日1次。
4.危重患者卧床休息，病情轻者可适当活动，根据病情需要采取相应卧位。 5.遵医嘱
给予饮食指导。 6.严密观察患者生命体征及神志、瞳孔、心率、心律等，根据病情观察相应分泌物、排泄物。每日记录大小便并观察其性质，3天未解大便者给予相应处理。
7.指导患者正确服药，观察药物疗效及副作用。若服中药，按中医科一般护理常规。 8.根据病情协助患者做好各项生活护理和基础护理。压疮和跌倒高危患者做好相应评估。 9.留置管道的患者，做好管道护理。
10.及时准确执行医嘱，确保各项诊疗计划有序实施，行特殊检查的患者按相应护理常规执行。
11.做好各种抢救物品、药品及器材的准备，及时配合抢救。
12.了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，向患者进行有效的健康宣教、出院指导和随访调查。
第二节 呼吸系统
一、呼吸系统疾病一般护理常规 1.按内科疾病一般护理常规。
2.保持室内空气清新、洁净，定时通风，维持室温18～20℃，湿度50～60%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。定期空气消毒并监测消毒效果。
3.根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物。高热、危重患者给予流质或半流饮食。
4.高热及危重患者绝对卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位，恢复期患者适当活动。
5.密切观察病情变化，做好对症护理：①监测T、P、R、BP、神志等的变化。高热患者按高热护理常规。②观察患者咳嗽的性质、节律，痰液的颜色、性质、量、气味。鼓励患者多饮水，定时翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。③呼吸困难者予吸氧，根据病情调节氧流量，按医嘱给予雾化吸入治疗，必要时呼吸机辅助呼吸。④昏迷患者、咯血患者、咳嗽反射减弱、咳痰无力者备吸引器于床旁，必要时吸痰，有窒息先兆者，备气管插管或气管切开包于床旁，必要时行气管切开术。
6.遵医嘱使用药物并观察药物疗效及副作用。呼吸衰竭患者慎用镇静剂，禁用吗啡、巴比妥等抑制呼吸的药物。
7.做好患者的心理护理，避免焦虑、紧张，使患者能很好的配合治疗。 8.指导患者及时准确留取各种标本并送检。 9.做好特殊检查的准备、配合、护理。
10.准备好各种抢救物品、药品及器材，及时配合抢救。
11.高热、气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸患者按相应护理常规。
二、肺炎护理常规 观察要点
1.生命体征特别是体温变化。
2.咳嗽的性质、节律;痰液的颜色、性质、量、气味;有无呼吸困难。 3.有无躁动不安、反应迟钝、尿量减少、神志模糊、昏睡等休克症状。 护理措施
一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持室内空气清新流通，温湿度适宜，高热或有中毒性休克者绝对卧床休息，恢复期适当活动，胸痛剧烈者取患侧卧位。③饮食：给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，多饮水(每日不少于3000ml)。 2. 病情观察：①密切观察生命体征，神志变化。②观察咳嗽、咳痰情况，有无呼吸困难，胸痛等。③发现烦躁不安或反应迟钝、脉搏细速、四肢厥冷等休克先兆及时通知医生并处理。 3.专科护理：①降温护理：及时处理高热，高热时鼓励患者多饮水，可采用温水擦浴、酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。患者出汗时及时协助擦汗、更换衣物，避免受凉。②缺氧明显者予吸氧，流量一般为3～4升/分。 4.遵医嘱使用抗生素、止咳及祛痰药物，观察其疗效与副作用。 5.关心体贴患者，作好解释安慰和心理支持工作。 6.高热、休克、昏迷患者，按相应护理常规。 健康教育
1.避免受凉、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。
2.指导患者加强营养，选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，增强机体抵抗力。
三、慢性支气管炎护理常规 观察要点
1.咳嗽的性质、节律、时间，痰液的颜色、性质、量、气味。 2.有无喘息。 3.生命体征。 护理措施
1. 一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持室内空气清新，温湿度适宜，寒冷季节注意保暖，避免受凉。患者以休息为主，采用舒适卧位。③饮食：根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，鼓励患者多饮水，避免刺激性食物，戒烟、酒。
2.病情观察：观察患者体温、咳嗽、咳痰、喘息情况，有异常及时报告医生处理。
3.专科护理：①鼓励咳嗽、咳痰患者多饮水，定时翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。②喘息明显者，遵医嘱予吸氧，必要时予雾化吸入治疗。 4. 按医嘱合理使用消炎、止咳、祛痰、平喘药物，观察药物疗效及副作用。 5. 作好患者心理护理，鼓励患者积极配合治疗。 健康教育
1.嘱患者戒烟，避免烟雾、粉尘、刺激性气体对呼吸道的影响，注意防寒保暖，预防呼吸道感染。
2.给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。
3.指导患者坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼，增强机体抵抗力。 4.按医嘱服药。
四、慢性阻塞性肺疾病护理常规 观察要点
1. 生命体征，神志变化。
2. 咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，包括咳嗽的性质、节律;痰液的颜色、性质、量、气味
;呼吸困难及程度，嘴唇、皮肤及甲床色泽。 3. SPO2，血气分析结果。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：室内保持合适的温湿度，注意保暖，避免受凉。仅有通气障碍而无代偿不全时，鼓励患者适当下床活动。伴有缺氧和CO2潴留的患者宜卧床休息，取半卧位。晚期患者宜取身体前倾位，使辅助呼吸机参与呼吸。③饮食：鼓励患者多进食高蛋白、高热量，高维生素食物;少吃产气食品，避免辛辣刺激性食物;便秘者多饮水，多吃高纤维蔬菜、水果。 2. 病情观察：观察生命体征，神志变化;密切观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，监测SPO2，动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。
3. 专科护理：①氧疗护理：予以持续低流量吸氧，氧流量1～2L/min，避免吸入高浓度氧而引起CO2潴留，必要时予以无创辅助通气。②指导患者正确咳嗽、咳痰，痰多不易咳出时鼓励患者多饮水，可协助胸部叩击和体位引流，以及超声雾化吸入，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。
4. 用药护理：遵医嘱予以抗感染，止咳祛痰平喘，纠正内环境等治疗，密切观察药物的作用、不良反应。 5. 做好心理护理，帮助患者克服焦燥心理和悲观情绪，树立战胜疾病的信心。 健康教育
1.疾病知识指导：使患者了解本病的相关知识，识别主要危险因素。劝导患者戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入;避免和呼吸道感染患者接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所;指导患者及时增减衣物，避免受凉感冒。
2. 饮食指导：选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食。进食量不足时，应少量多餐，避免在餐前或进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀患者要进软食，细嚼慢咽，避免进食产气食物。
3. 家庭氧疗：指导患者了解氧疗的目的、必要性及注意事项，注意用氧安全。 4. 特殊用药指导：各种吸入制剂的正确使用方法和注意事项。
5. 康复锻炼：指导患者进行有效咳嗽、呼吸训练(腹式呼吸/缩唇呼吸/呼吸操);制定个体化的锻炼计划，进行步行、慢跑、太极拳、气功等体育锻炼。
6. 预防复发：按医嘱正确使用止咳祛痰、支气管舒张药，定期门诊复查，了解自己肺功能情况。如出现发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、神志改变等情况，应及时就诊。 出院随访
①随访方式：采取电话回访。②随访人：主管医生、专病护士或责任护士。③随访时间：出院后15天随访1次，不适随诊。④随访内容包括：患者一般情况(有无咳嗽咳痰、呼吸困难、睡眠、饮食、心理状态)，服药情况，是否坚持家
庭氧疗及康复锻练，针对不足之处加强健康指导等。
五、慢性肺源性心脏病护理常规 观察要点
1.生命体征、意识状态、尿量。 2.咳嗽、咳痰情况，有无窒息先兆。
3.呼吸困难的程度，嘴唇、皮肤及甲床色泽，有无呼吸衰竭、肺性脑病的发生。 4.有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭的表现。 5. 有无心律失常、休克、消化道出血等并发症的发生。 6. SPO2，血气分析结果。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸和循环系统疾病一般护理常规。②休息与活动：心肺功能失代偿期，嘱患者绝对卧床休息，协助采取舒适的体位：如半坐位或坐位;代偿期以量力而行，循序渐进为原则，鼓励患者进行呼吸功能锻炼和适量活动。③饮食：遵医嘱给予高蛋白、高热量、高纤维素、易消化饮食，少吃产气食品，少食多餐，水肿患者限制水、钠摄入。④做好生活护理，水肿明显者加强皮肤护理，预防发生压疮。
2.病情观察：①观察咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量、气味，观察有无窒息先兆。②观察呼吸困难的程度，嘴唇、皮肤及甲床色泽，监测SPO
2、血气分析结果，观察有无呼吸衰竭的发生。③观察有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭的表现。④观察有无头痛、烦躁不安、表情淡漠、精神错乱、嗜睡或昏迷等肺性脑病的表现。⑤监测生命体征，观察有无心律失常、休克、消化道出血等并发症的发生，有异常报告医生处理。 3. 专科护理：①氧疗护理：予以持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度<30%，避免高浓度吸氧抑制呼吸，加重CO2潴留，导致肺性脑病;必要时予以无创辅助通气。②指导患者正确咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，促进痰液排出，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。③水肿患者限制输液速度和每天液体的输入量;遵医嘱记录尿量或出入水量。④患者并发肺性脑病时，特别注意呼吸的变化，上护栏，必要时约束带保护，防止坠床。
4. 用药护理：遵医嘱使用抗感染、止咳、祛痰、平喘、呼吸兴奋剂、强心、利尿剂，扩血管药等，观察药物疗效及不良反应。有呼衰的患者慎用镇静剂。 5. 作好患者心理护理，鼓励患者积极配合治疗。
6.并发心衰或呼衰、呼吸机辅助呼吸时分别按其护理常规。 健康教育
1.疾病知识指导：使患者了解本病的相关知识，识别主要危险因素。嘱戒烟，预防感冒，避免呼吸道不良刺激;加强营养，增强体质，减少疾病发作。 2.坚持家庭氧疗与药物治疗。
3. 指导患者进行有效咳嗽、呼吸训练(腹式呼吸/缩唇呼吸/呼吸操);制定个体化的
锻炼计划。 4.积极治疗原有呼吸系统疾病。
六、呼吸衰竭护理常规 观察要点
1.生命体征、神志、尿量。
2.咳嗽、咳痰情况，有无窒息先兆。
3.呼吸困难的程度，有无发绀、肺性脑病的发生。 4.有无心律失常、休克、消化道出血等并发症。 5.SPO
2、动脉血气分析。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：嘱患者卧床休息，鼓励患者经常更换体位。③饮食：根据病情给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，水肿患者适当限制水、钠摄入，留置胃管患者按胃管护理要求，必要时静脉营养治疗。④加强基础护理，预防并发症：定时翻身、按摩，预防发生压疮，必要时上气垫床;做好留置导尿患者的护理，预防泌尿系统感染;昏迷、高热等患者做好口腔护理，预防口腔感染。⑤加强安全管理，防坠床，痰多粘稠、咳痰乏力者防痰堵窒息。
2.病情观察：①严密观察生命体征、神志、SPO2等变化，及时追查血气分析结果。②严密观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的情况，观察有无窒息先兆、肺性脑病的发生。③严密观察有无心律失常、休克、消化道出血等并发症。
3. 专科护理：①指导患者有效咳嗽、咳痰，鼓励多饮水，痰液不易咳出者按医嘱每日行2～3次超声雾化吸入，每次10～15分钟;危重患者每2～3小时翻身拍背1次，帮助排痰;建立人工气道患者，加强气道湿化,按需吸痰，保持呼吸道通畅。②遵医嘱合理氧疗，必要时遵医嘱配合气管插管或气管切开，建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。 4.按医嘱使用各种药物并观察疗效及副作用，慎用镇静剂。 5.按医嘱正确留取各项标本如痰液、大小便标本并及时送检。 6.加强心理支持，必要时专人护理。
7.气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸患者按相应护理常规。 健康教育
1.嘱戒烟，避免呼吸道不良刺激，预防上呼吸道感染;避免情绪激动、过劳等诱因;加强营养，增强体质。 2.合理家庭氧疗。
3. 指导患者进行有效咳嗽、咳痰，呼吸训练(腹式呼吸/缩唇呼吸/呼吸操)。 4.积极治疗原有呼吸系统疾病，按医嘱服药，有不适尽早就医。
七、肺血栓栓塞护理常规 观察要点
1.生命体征及SPO
2、神志变化。
2.症状体征的观察：呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，晕厥，紫绀等。 3.观察是否有下肢深静脉血栓形成。 4.特殊用药的观察：抗凝、溶栓药等。
5. 试验室指标：动脉血气及D2聚体、凝血功能。 护理措施
一般护理：①按呼吸内科疾病一般护理常规。②休息与活动：急性期患者需绝对卧床休息，避免下肢过度屈曲
;在充分抗凝的前提下卧床时间为2～3周;恢复期，下肢须进行适当的活动或被动关节活动。③饮食：予以低脂、清淡、易消化营养丰富的食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力排便，防止腹压变化导致栓子脱落导致再发栓塞。④做好生活护理及口腔、皮肤护理，注意保暖。
病情观察及专科护理：①密切观察患者生命体征、神志的变化;低血压和休克时遵医嘱使用血管活性药。②观察患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、发绀, 昏厥等情况;呼吸困难者应立即给予氧气吸入，抬高床头30～45°，根据缺氧的严重程度选择合适的给氧方式，指导患者深呼吸;适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。③观察有无下肢深静脉血栓形成的征象，有下肢深静脉血栓形成者应抬高患肢，保持患肢肿胀处高于心脏水平面20～30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，以免造成再次肺栓塞。④密切监测动脉血气、D2聚体及凝血功能等实验室指标的变化。
用药护理：按医嘱及时、正确给予抗凝、溶栓制剂及血管活性药物，监测疗效及不良反应。①使用溶栓抗凝药物时应严格把握药物剂量，定期监测凝血功能，观察有无浅表及内脏出血的副作用，教会患者掌握预防出血的诱因和对出血的自我监测。②给药前宜留置外周静脉留置针，避免反复穿刺血管，静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间。 4.做好心理护理，消除患者的恐惧心理，帮助树立战胜疾病的信心。 健康教育
疾病知识指导：应指导患者和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知深静脉血栓形成和PTE的临床表现，及早发现、及早治疗。
合理饮食：指导进食高蛋白、低盐、低脂的清淡饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、保持大便通畅，避免辛辣刺激的食物，戒烟、限酒。
防止血液瘀滞：①避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐;避免长时间站立不活动及穿束膝长筒袜等。②鼓励卧床患者进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。③穿加压弹力抗栓袜，以促进下肢静脉血液回流。 降低血液凝固度：①适当增加液体摄入，防止血液浓缩。②有高血脂症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的患者应积极治疗原发病。③血栓形成高危患者遵医嘱使用抗凝制剂。 5. 遵医嘱服药，定期复查。
八、支气管哮喘护理常规 观察要点
1.生命体征、神志变化。 2.哮喘先兆症状。
3.哮喘发作时有无喘息、咳嗽、呼吸困难
、紫绀等症状。
4.抗生素、支气管扩张药物、糖皮质激素作用与副作用。 5. SPO
2、血气分析结果。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸内科疾病一般护理常规。②休息与活动：病房清洁、温湿度适宜，避免已知过敏原，避免花草、皮毛，羽绒等易致敏物质。根据病情提供舒适体位，哮喘发作时嘱患者卧床休息，呼吸困难明显者取半卧位，哮喘持续状态时要求绝对卧床休息。③饮食：应提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等，应避免食用。戒烟戒酒，鼓励患者多饮水。④做好口腔与皮肤护理，保持清洁和舒适。
2.病情观察及对症护理：①低氧血症患者遵医嘱给予吸氧，吸入的氧气应尽量温暖湿润以避免气道痉挛，必要时予以无创辅助通气。②密切观察哮喘发作先兆：如患者出现喉部发痒、胸部发紧、干咳、呼吸不畅、精神紧张等，应警惕哮喘发作。③哮喘发作时观察生命体征、神志变化及咳嗽、呼吸困难的情况;监测SPO
2、动脉血气分析，注意有无低氧血症及水、电解质、酸碱平衡紊乱，预防疾病的进一步恶化。
3.用药护理：遵医嘱正确使用抗生素、支气管扩张药物、糖皮质激素，指导患者正确使用各种平喘气雾剂，并观察药物作用与副作用。
4.哮喘发作时陪伴患者，给予心理疏导和安慰。 健康教育
1.帮助患者及家人了解哮喘的概念、诱因、预防、治疗的知识。
2.避免各种诱发因素：指导患者戒烟，避免过敏原的接触，减少接触刺激性气体及预防呼吸道感染，加强体育锻炼及耐寒锻炼，增强体质。 3.保持有规律的生活与乐观的情绪。
4.指导患者选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食。
5. 按医嘱服药，随身携带平喘气雾剂，掌握各种气雾剂的使用方法及注意事项。
6. 指导患者学习自我监测病情，学会利用峰流速仪来监测最大呼气峰流速，做好哮喘日记;学会识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单紧急自我处理方法。
九、结核性胸膜炎护理常规 观察要点
1.呼吸困难、胸痛情况。 2.生命体征和机体营养状况。 3.胸腔闭式引流情况。 4.药物的疗效及副作用。 护理措施
1. 一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：高热、大量胸腔积液患者应卧床休息，取半卧位或患侧卧位。病情允许的情况下，鼓励患者下床活动，增加肺活量。③饮食：遵医嘱给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，加强营养支持，增强机体抵抗力。
2.病情观察及护理：①观察
胸痛情况，胸痛剧烈者，可宽胶布固定胸壁或按医嘱使用止痛药。②呼吸困难者予吸氧以改善缺氧状态，监测SPO2或动脉血气分析的改变。③观察生命体征变化，注意患者营养状况及有无低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等全身症状。④胸腔闭式引流情况。
3. 用药护理：①指导患者遵医嘱正确用药，并强调抗痨治疗早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性。②观察抗痨药物的疗效。③观察药物的不良反应和副作用,交待患者如出现胃肠不适、关节疼痛、眩晕、耳鸣、巩膜黄染、肝区疼痛等要及时告知医生，患者不能自行停药，并进行相应处理。
4.加强心理支持，帮助患者克服焦虑情绪，鼓励患者配合治疗。 5.胸腔穿刺抽液、留置胸腔闭式引流者按相应护理常规。 6.咯血、高热者按相应护理常规。 健康教育
1.向患者和家属讲解病情和治疗方法、药物剂量、用法与副作用。强调足疗程服药与定期复查的必要性。
2.合理安排作息，逐渐增加活动量，避免过度劳累，预防呼吸道感染。
3.讲解支持治疗的重要性，给予高蛋白、高热量、多维生素易消化饮食，增强机体抵抗力。
十、原发性支气管肺癌护理常规 观察要点
1.生命体征。
2.咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等情况。 3.心理状态。
4.放疗、化疗后机体反应。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持病房空气清新，注意保暖，防止感冒。呼吸困难者取半坐卧位，胸痛明显者取患侧卧位，晚期患者卧床休息。③饮食：给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化饮食，避免产气食物，经常变换食谱，注意搭配好食物的色、香、味，增加患者的食欲，必要时予鼻饲流质或静脉补充营养。
2. 病情观察：①观察有无发热、咳嗽咳痰、咯血、胸闷、气短等情况。②有无胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合症等症状。③有无头痛、呕吐、骨痛、肝区疼痛等癌转移引起的症状。 3. 专科护理：①指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。②呼吸困难者给予吸氧。③晚期患者疼痛剧烈时，使用止痛药物。
4.用药护理：遵医嘱正确使用化疗药物、止痛药物和其他辅助治疗药物并观察药物的不良反应：①根据化疗方案选择静疗方案和工具，输注化疗药物时，及时巡视，防止药物外渗，密切观察药物毒副反应。②疼痛明显影响日常生活的患者，根据疼痛的性质和程度遵医嘱按阶梯使用止痛药物，观察用药效果，预防药物不良反应。 5.作好心理护理，鼓励患者正确对待疾病和树立战
胜疾病的信心，随时了解其思想动态，预防发生意外。 6.并发咯血、给予放疗或化疗时，按相应护理常规。 健康教育
1.改善工作和生活环境;戒烟，避免被动吸烟;注意保暖，防止呼吸道感染。 2.鼓励患者进食高蛋白质、高热量、高维生素、高纤维、易消化饮食;合理安排休息和活动;保持良好精神状态，以提高肌体免疫力和抗病能力。 3.督促患者坚持放疗和/或化疗。 十
一、肺脓肿护理常规 观察要点
1.生命体征。
2.痰液的颜色、气味、量和分层。 3.有无畏寒、高热、胸痛等症状。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持室内空气清新、流通，同时注意保暖。急性期嘱患者卧床休息，鼓励患者经常更换体位，以利痰液排出。感染控制、症状缓解后适当下床活动。③饮食：给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化食物，多饮水。④做好口腔护理：在患者晨起、饭后、体位引流后、临睡前协助患者漱口，用生理盐水或朵贝氏液漱口，清除口臭，预防并发症。
2.病情观察及护理：①观察记录痰量、痰液的分层及颜色。②观察有无发热、胸痛、呼吸困难等全身症状及畏寒、高热等脓毒血症的表现，有异常及时报告医生并处理。③指导患者进行有效咳嗽，保持排痰通畅。遵医嘱使用化痰、支气管扩张药物，根据病变的部位指导患者采用不同的体位引流，每日2～4次，每次15～20分钟，年老体弱者慎用体位引流。④大咯血时严密观察病情变化，记录咯血量，嘱患者取患侧卧位，头偏向一侧，防止窒息，及时报告医生并配合抢救。 3. 用药护理：遵医嘱给予抗生素、祛痰药、支气管舒张药，或给予雾化吸入，以利痰液稀释、排出。
4.行支纤镜下冲洗抽吸脓液并滴药时按纤维支气管镜检查护理常规。 5.需要胸腔穿刺抽脓时，备好闭式引流装置，并按相应护理常规。 健康教育
交代患者保持良好的口腔卫生习惯;彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶;积极治疗皮肤化脓性病灶，不挤压痈、疖，防止血源性肺脓肿的发生。
避免受凉、过劳、酗酒、酗烟等诱因;锻炼身体，增强机体抗病能力。
加强营养：选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，避免刺激性食物。 4.指导有效咳嗽咳痰、体位引流的方法，保持呼吸道通畅，促进病变的愈合。 5.抗菌疗程长，应遵从治疗计划，预防复发。 十
二、支气管扩张护理常规 观察要点
1.痰液的性质与量。
2.有无咯血及咯血的量,有无窒息先兆。 3.生命体征。 护理措施
1. 一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常
规。②休息与活动：大咯血患者绝对卧床休息，及时消除室内异味。③饮食：根据病情给予高蛋白、高热量、多维生素易消化饮食或半流饮食。鼓励患者多饮水，每天1500ml以上。保持口腔清洁，促进饮食。避免刺激性、粗糙食物。④保持床单位的整洁，随时更换卧具，如系混合厌氧菌感染，痰杯内放一定量1:200的84消毒剂并加盖，随时倾倒痰液，注意口腔卫生。
2.病情观察及护理：①咳嗽性质，咳痰的颜色、性质、量，气味和与体位的关系，按医嘱留痰送检。②观察患者是否有发绀、气促等缺氧表现，遵医嘱予以氧疗。③注意观察咯血先兆症状，如有胸闷、心慌、头晕、口有腥味等症状时，应通知医师及时处理。④观察有无发热、消瘦、贫血等全身症状，有无肺炎、肺脓肿、脓胸等并发症。⑤指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅，指导患者进行体位引流：使病变部位处于高位，引流支气管的开口向下，间歇做深呼吸后用力咳嗽，同时轻拍相应部位。每次15～20分钟，每日2～4次。年老体弱者慎用体位引流。 3. 用药护理：遵医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张剂，指导患者掌握药物的疗效、剂量、用法和副作用。必要时通知医生。经纤维支气管镜吸痰、注药者，按纤维支气管镜检查护理常规。
4.心理护理：关心体贴患者，咯血时保持镇定，消除患者恐惧感。患者大咯血时，护理人员要镇静、予精神安慰，及时通知医师，并按大咯血护理常规进行护理。 健康教育
注意口腔卫生，及时治疗上呼吸道慢性病灶;嘱患者戒烟，避免受凉，预防 呼吸道感染。 2.生活起居有规律，避免情绪激动，锻炼身体，增强体质。
3.选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，避免刺激性食物。 4.掌握有效咳嗽、胸部叩击及体位引流的排痰方法。 十
三、咯血护理常规 观察要点
1.咯血的颜色、性状和量的变化。 2.有无窒息的先兆症状。
3.生命体征、神志、尿量、皮肤及甲床色泽。 4.药物作用和副作用。 护理措施
1. 一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：咯血量少者适当休息。大量咯血时嘱患者绝对卧床休息，去枕平卧，头偏一侧，防止窒息。躁动不安者加床栏，必要时专人护理。③饮食：根据病情给予饮食指导。大咯血时暂禁食，咯血停止后，按医嘱给予温、凉流质或半流质，避免进食刺激性和粗糙食物。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。④及时清除口、鼻腔血迹，更换被血液污染的床单、被套，做好口腔护理。 2.病情观察及护理：①密
切观察患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度，准确记录咯血量，保持呼吸道通畅。②观察生命体征及意识状态的变化，注意有无再咯血征象以及咯血窒息先兆症状(如出现胸闷、气促、面色灰暗、喉部有痰鸣音、喷射性大咯血突然中止等)，立即报告医生处理并配合抢救。③对大咯血及意识不清的患者，应在病床旁备好吸引器、氧气、气管插管、气管切开包等抢救用物，一旦患者出现窒息征象，应立即取头低脚高45°俯卧位，面部侧向一边，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行机械吸引，并给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。④遵医嘱合血，建立静脉通路，及时补充血容量。
3. 用药护理：按医嘱使用止血、止咳、镇静药物，密切观察药物疗效与副作用。①垂体后叶素：静滴时速度勿过快，观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应，冠心病、高血压患者及孕妇忌用。②对年老体弱、肺功能不全的咯血患者慎用镇静剂和镇咳药，以防抑制呼吸和咳嗽反射，而发生窒息。
4.耐心安慰患者，消除恐惧心理，稳定情绪，嘱患者有血应咳出，切勿憋气。 健康教育
1.交代患者注意口腔清洁。
2.注意保暖，预防上呼吸道感染，锻炼身体，增强机体抗病能力。
3.指导患者合理饮食，加强营养，忌食刺激性较强食物，大咯血时禁食。注意 保持大便通畅。
4.积极治疗原发疾病，按医嘱服药。 十
四、纤维支气管镜检查护理常规 检查前
1.禁忌症：肺功能严重损害，重度低氧血症，不能耐受检查者;哮喘发作或大咯血者;严重心功能不全、高血压病、心律失常者或有主动脉瘤破裂危险者;严重肝肾功能不全，全身状态极度衰竭者;出凝血机制严重障碍者禁忌检查。
2.患者准备：向患者解释目的、过程、配合要求，消除患者紧张心理;术前禁食、禁饮4小时，以防误吸;患者有活动性义齿应事先取出。
3.术前用药：术前30分钟肌注阿托品及鲁米那,以减少支气管分泌物，缓解患者紧张情绪。 4.物品准备：作好药品准备，备好氧气、吸引器和抢救设备。 检查中
1.注意观察患者神志，有无呼吸困难、躁动、紫绀等情况，观察心电监护仪显示的心率、心律、SPO2变化，有意外情况立即报告医生停止操作，并及时配合抢救。 2.配合医生作好吸引、灌洗、活检、治疗等相关操作。 检查后
1.病情观察：①观察生命体征。②观察有无鼻腔/咽喉疼痛、声嘶、胸痛、呼吸困难等，呼吸困难者予吸氧，告知患者以上不适休
息后可逐渐缓解。③观察有无痰中带血或咯血，术后痰中带血或少量咯血，不必担心。出血量多时及时通知医生，发生大咯血时及时抢救。
2. 减少咽喉部刺激，术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。 3. 避免误吸：嘱患者禁食禁饮2小时，以免误吸，2小时后酌情给温凉流食、半流食或软食。进食前试验小口喝水，无呛咳再进食。
第三节 循环系统
一、循环系统疾病一般护理常规 观察要点
1.生命体征的变化。
2. 胸闷、胸痛、气促、心悸情况。 3.体重﹑尿量及尿比重情况。 4.药物的作用与副作用。 护理措施
1.一般护理：①活动：根据病情安排运动情况，建议每周至少5天、每天进行30分钟以上中等强度的有氧运动(包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等)。②饮食：低盐(每天5g以内)、富含蔬菜(300～400g/d)、水果(200～400g/d)和鱼类，富含纤维谷物(250～400g/d)，避免摄入反式脂肪酸和饱和脂肪酸(胆固醇摄入<300mg/d,食用油<25g/d)，保证食物中钾、镁、钙的摄入，戒烟限酒。保持大便通畅。 2.病情观察：①密切观察患者生命体征的变化，发现脉搏短绌时，1人数脉搏，1人听心率。测脉搏、心率时，至少计时1分钟。②呼吸困难者给予氧气吸入，肺水肿患者可用30～50%酒精湿化。③定期监测患者的血糖、血脂，如有异常，应及时治疗。④做好急救药品、物品及设施的准备，随时配合抢救。
3.用药护理：密切观察药物的疗效及副作用。①应用洋地黄制剂者，每次用药前测脉搏、心率与心律，观察疗效和毒性反应(如厌食、食欲不振、恶心、呕吐、黄视或绿视、脉率减慢小于60次/分，室早二联律等)。发现中毒表现，立即停药，并报告医生。②应用抗凝药物者，如肝素或低分子肝素、阿司匹林、华法林等，用药期间均应密切观察患者的出血情况(黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等)。③应用血管扩张剂时，应严格控制输液的速度，改变体位时动作宜缓慢。④应用利尿剂时，密切观察电解质、尿量、体重变化。 4.心理护理：情绪应激与心血管事件密切相关。应保持良好的心态、充足的睡眠，避免抑郁、焦虑、生气等负性情绪。 健康教育
1.疾病知识指导：告知患者及家属病因、诱发因素、发病机制、临床表现以及转归等。 2. 合理饮食：低盐(每天5g以内)、富含蔬菜(300～400g/d)、水果(200～400g/d)和鱼类，富含纤维谷物(250～400g/d)，避免摄入反式脂肪酸和饱和脂肪酸(胆固醇摄入<300mg/d,食用油<25g/d)，保证食物中钾、镁、钙的摄入，戒烟限酒。保持大便
通畅。
3.日常生活指导：保持生活规律，注意劳逸结合。建议每周至少5天、每天进行30分钟以上中等强度的有氧运动(包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等)。
4.特殊用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、服药时间、作用以及副作用等，交代患者不要随意增减或撤换药物，按医嘱服药
5.预防复发：嘱患者定期门诊随访，出现不适情况及时来院就诊。
二、心力衰竭护理常规 观察要点
1.生命体征、体重﹑尿量及尿比重的变化。 2.呼吸困难、脉搏细速、四肢冰冷等情况。 3.颈静脉怒张、水肿等右心衰竭征象。 4.药物的作用与副作用。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：根据病情协助患者取适当的体位，有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧位或坐位。③活动与休息：根据患者心功能分级及基本状况决定活动量。Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但要避免剧烈运动和重体力劳动。Ⅱ级：适当限制体力活动，轻体力工作和家务劳动不受影响。Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，日常生活可以自理或在他人协助下自理。Ⅳ级：绝对卧床休息，生活由他人照顾。④饮食：限制盐的摄入，一般每天可摄取2～3g钠;限制水分的摄入，严重心衰患者，24小时的饮水量一般不超过600～800ml。进食易消化食物，少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸、产气食物，忌饱餐，多食水果与蔬菜，保持大便通畅。
2.病情观察：①密切观察患者生命体征的变化：观察有无气促、粉红色泡沫痰。②评估呼吸困难的程度，监测血气分析结果和SPO2。③观察患者水肿情况，每天测量体重，准确记录出入水量。④保持大小便通畅，3日内未解大便或腹泻者，通知医生给予处理。
3.用药护理：心力衰竭治疗过程中，个体对药物反应差异较大，需严密观察药物疗效及副作用，注意控制输液速度。①洋地黄类药物给药前，应测量患者的脉搏，注意节律和频率，如果心率太快或低于60次/min，或者节律变得不规则，应暂停给药并及时通知医生，用药过程中应注意观察是否有心律失常、恶心、呕吐、视力模糊、黄视等洋地黄中毒表现。②长期使用利尿剂的患者易出现电解质紊乱，应随时注意观察。③使用血管扩张剂时，应严格控制输液的速度，改变体位时动作宜缓慢。
4.做好心理护理，帮助患者克服急燥心理和悲观情绪，让他们知道心理因素对疾病的影响。 5. 预防并发症：①卧床患者做好预防压疮及坠积性肺炎的护理。给予气垫床，保持床单位清洁干燥，定时翻身拍背，注意保暖
，防止烫伤。②心衰患者在卧床期间，要进行肢体的被动运动，预防血栓形成。输液时避免在肿胀的肢体穿刺以免加重肢体的水肿。 健康教育
1.疾病知识指导：应指导患者和家属积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染(尤其是呼吸道感染)、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、饱餐及便秘等。育龄妇女应避孕。 2.合理饮食：宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果;保持大便通畅;戒烟、限酒。
3.日常生活指导：保持生活规律，注意劳逸结合。从事轻体力工作，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议患者可进行散步、打太极拳等运动。
4.特殊用药指导：交代患者不要随意增减或撤换药物，服用洋地黄者要详细交待患者及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法。
5.预防复发：嘱患者定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及时来院就诊。
三、急性心肌梗死护理常规 观察要点
1.疼痛部位、性质、程度、持续时间。 2.生命体征及心电示波变化。
3.特殊用药的观察：溶栓、抗凝药等。 4.有无潜在并发症：心力衰竭、心源性休克、心律失常。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②活动与休息：无并发症的急性心肌梗死患者可实行2周康复程序，第1～2天绝对卧床休息，可进行被动和主动的体位变化;第3～5天可被动和主动的采取床上坐位;第6～7天可床边坐和站立，循序渐进增加活动量。③饮食：急性心肌梗死发作时禁食，2天内宜进流质饮食，之后改为软食，以低热量、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜，少量多餐。应适量进食水果与蔬菜，常规给予缓泻剂，保持大便通畅。 2.病情观察：①密切观察患者生命体征的变化。②如果患者有疼痛，应遵医嘱及时给予止痛药物;保持病室环境安静，避免不良刺激;持续吸氧;解除疼痛最根本的方法是溶栓疗法和急诊PTCA。③持续监测心电示波情况，出现心律异常及时报告医生并随时做好急救准备。④严密观察患者是否出现心力衰竭、心律失常，心源性休克等并发症。
3.用药护理：①溶栓药物：其共同副作用为造成组织或器官出血，使用前应详细询问患者有无出血病史及近期有无出血倾向或潜在的出血危险。不同溶栓药物对滴注时间有不同要求，要严格遵医嘱执行。用药后应注意观察溶栓效果及出血情况，如黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。②抗凝药物，有肝素或低分子肝素、阿司匹林、华法林等，用药期间均应密切观察患者的出血情况。
4.心理护理：急性心肌梗塞患者因病
情危急，疼痛剧烈，伴有濒死感，常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合医生抢救的同时，应做好安慰工作，避免一切不良刺激加重患者的心理负担。不在患者面前讨论病情，积极开导，帮助其树立战胜疾病的信心。 健康教育
1.疾病知识指导：应指导患者和家属了解发病的原因及其危险因素，发病的临床表现，急救措施等。 2.合理饮食：宜低盐低脂低胆固醇的清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果;保持大便通畅;戒烟、酒、茶、咖啡。 3.日常生活指导：鼓励患者适度而规律运动，如走路、上下楼梯、打太极拳，避免过度劳累;肥胖者应控制体重;避免观看刺激、暴力性强的电影、电视、球赛;洗澡水温不要过低或过高，时间不宜过长;酷冷、炎热的天气避免外出旅行;调整生活、工作节奏，减少身心所承受的压力。适度地过性生活。 4.特殊用药指导：交代患者不要随意增减或撤换药物。患者应随身携带硝酸甘油片以备急用，硝酸甘油应避光保存，3～6个月更换1次，防止失效。
5.预防复发：嘱患者定期门诊随访，若心绞痛发作频繁，时间延长，程度加重，含硝酸甘油无效者，可能是心肌梗死的先兆，应指导患者及家属做好家庭救护，并向急救中心救援。
四、心源性休克护理常规 观察要点
1.生命体征的变化。
2.尿量及尿比重、皮肤颜色、温度、SPO2等情况。 3.药物的作用与副作用。 护理措施 1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：予中凹卧位头足分别抬高30～40°，定时按摩与活动肢体，以促进血液回流，注意保暖，(禁用热水袋)避免受凉。③饮食：发作时禁食，2天内宜进流质饮食，之后改为软食，以低热量、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜，少量多餐。④保持呼吸道通畅，吸氧4～6升/分，必要时机械辅助呼吸。 2.病情观察：①密切观察患者生命体征、皮肤温度等，准确记录尿量和尿比重。 ②根据患者血压、心率、心律，遵医嘱静脉滴注血管活性药物(阿拉明、多巴胺等)。 3.用药护理：使用血管活性药物应根据血压、心率、心律调整药物的浓度和速度，加强巡视，防止静滴药物外渗，引起周围血管损伤。
4.心理护理：患者因病情危急，常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合医生抢救的同时，应做好安慰工作，避免一切不良刺激加重患者的心理负担。 健康教育
1.疾病知识指导：应指导患者和家属了解发病的原因及临床表现，告之急救措施等。告诉患者避免劳累、情绪激动等诱因，气候多变期预防感冒。 2.合理饮食：指导患
者避免摄入刺激性食物，如烟、酒、浓茶及咖啡等。 3.用药指导：交代患者按医嘱服药。 4. 预防复发：定期测量血压，定期复诊。
五、心律失常护理常规 观察要点
1.心律失常的类型。
2.心律失常可能引起的症状如头昏、心悸、胸痛、胸闷等。 3.抗心律失常药物的疗效及副作用。 4. 有无心衰、栓塞等并发症。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：协助患者取适当的体位，尽量避免左侧卧位。发生严重心律失常时，患者可出现血压下降、休克，协助患者去枕平卧，抬高头部和下肢15～20°。出现心力衰竭时，采取半坐卧位或坐位。③活动与休息：严重心律失常患者，应嘱其卧床休息。④饮食：针对患者原发病的不同给予不同的饮食。避免食用刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐，限制饮酒。保证食物中钾、镁、钙的摄入。
2.病情观察：①密切观察患者生命体征，尤其是心率、心律的变化，根据心律失常类型选择合适的监护导联，随时记录异常图形。②观察患者是否有心悸、胸闷、心绞痛等症状，如果出现以上情况，患者应卧床休息，减轻心脏负担，帮助患者避免或消除紧张情绪，遵医嘱用物理方法或及时用药来终止心律失常的发生。③观察患者是否有头晕、抽搐、和晕厥，如果出现，应及时采取措施。
3.用药护理：抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间和方法。许多药物如利多卡因、胺碘酮、异丙肾上腺素等应在监护或密切观察心电图的情况下使用。
4.心理护理：大部分心律失常患者伴有器质性心脏病或其他疾病，病情反复发作，患者和家属有不同程度的心理压力，易产生消极、焦虑等不良心理。护士应具有爱心和同情心，以积极、乐观的心态帮助患者战胜疾病，以良好的沟通技巧予以心理疏导，帮助患者克服不良情绪和心理。 健康教育
1.疾病知识指导：向患者和家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。积极治疗基础疾病，注意避免诱发因素。
2.合理饮食：宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，多食纤维素丰富的食物，保证食物中钾、镁、钙的摄入。保持大便通畅。戒烟、限酒。
3.日常生活指导：保持生活规律，注意劳逸结合。心律失常的患者，如果不伴严重疾病，可以照常工作;伴有严重器质性疾病或发生严重心律失常的患者，应卧床休息，防止意外的发生。有晕厥史的患者避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作;发生头昏、黑蒙不适时应立即平卧，以免因晕厥发作而摔伤。
4.用药指导：交代患者不要随意增减或撤换药物，教会患者及家属观察药物疗效及不良反应。 5.预防复发：教会患者和家属测量脉搏的方法，交待家属应注意的事项和发生紧急情况时的处理措施。
六、心脏瓣膜病护理常规 观察要点
1.生命体征的变化，尤其是心率、心律的变化。 2.咳嗽、咯血、呼吸困难等症状。
3.有无心衰、心律失常、栓塞等并发症。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②活动与休息：有风湿活跃或有心衰时卧床休息，注意保暖、防寒、防湿，长期卧床者要定时协助翻身并进行下肢主动或被动性运动，避免过度劳累，同时限制探视，保证充足的睡眠，禁止有感冒、发热及上呼吸道感染者探视。 ③饮食：以少量多餐为原则。限制脂肪摄入，少食腊制品和罐头食品。多摄取高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，心衰合并水肿者限制钠盐和入水量。可进少量蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅。 2.病情观察：①密切观察患者生命体征，尤其是心率、心律的变化。②观察患者是否有发热，注意热型，以协助诊断。如果有发热，患者应卧床休息，做好皮肤护理，协助生活护理，体温过高者给予物理降温或遵医嘱予以药物降温。③观察患者是否有风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。④观察患者有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等心力衰竭的征象。如果出现以上情况，则参照心力衰竭的护理。
3.用药护理：心脏瓣膜病患者需长期服药治疗。因此，应告知患者坚持服药的重要性及服药注意事项。①服用阿司匹林时，应告知患者饭后服用，并注意是否有上腹疼痛、黑便等情况发生。②服用激素时应向患者讲明服药的目的，并要求按医嘱定时、定量服药，不可随意加量、减量或突然停药。
4.心理护理：心脏瓣膜病大多为慢性疾病，其中风心病占绝大多数。病情反复发作，患者和家属有不同程度的经济负担和心理压力，易产生消极、焦虑、等不良心理。护士应关心患者，评估患者存在的心理问题，采取针对性措施，以积极、乐观的心态帮助患者战胜疾病。 5. 预防并发症：①左房有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，以防血栓脱落造成其他部位栓塞。病情允许时应鼓励并协助患者翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。②积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动，以免诱发心力衰竭。 健康教育
1.疾病知识指导：向患者和家属讲解本病的病因及病程进展特点。有手术适应症者劝患
者尽早择期手术，以免失去最佳手术时期。 2.合理饮食：应以少量多餐为原则。限制脂肪摄入，少食腊制品和罐头食品。多摄取高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，心衰合并水肿者限制钠盐和入水量。可进少量蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅。戒烟、限酒。
3.日常生活指导：注意防寒保暖，防止受凉受湿，改善潮湿、阴暗等不良环境，预防链球菌感染，以防风湿热反复发作。鼓励患者坚持适度的体育锻炼，逐渐加大活动量，但应避免过度。育龄妇女应积极避孕。
4.用药指导：教会患者及家属观察药物疗效及不良反应。如长期服用地高辛的患者，应严格按医嘱服药，并注意休息药物的副作用，要坚持自我监测，建立记录表，记录脉率、体重、尿量等。
5.预防复发：告知患者如出现明显乏力、腹胀、纳差、下肢水肿、胸痛、胸闷、心悸、发热、呼吸困难等症状时应立即就医。
七、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规(心绞痛) 观察要点
1.胸痛发作的部位、持续时间、性质、诱因。 2.血压、脉搏和心率的变化。
3.有无皮肤湿冷、发绀、脉搏细速、尿量减少等灌注不足的症状。 4.药物的作用及副作用。 护理措施 1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②活动与休息：发作时停止活动，卧床休息。缓解期可适当活动。③饮食：宜低脂饮食，多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，以保持大便通畅。忌饱餐和刺激性食物，以免诱发心绞痛。
2.病情观察：①密切观察胸痛的部位、性质、持续时间、严密观察血压、心率、心律、心电图变化及有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。②疼痛发作时，立即停止活动，含服硝酸甘油或救心丸，给予氧气吸入，陪伴在床旁，安慰患者及家属以消除其紧张心理。如疼痛不能缓解应积极配合医生进行进一步处理，并监测生命体征变化。发作频繁时应卧床休息，协助患者满足生活需要。心绞痛严重时遵医嘱静滴硝酸酯类药物，注意滴速及血压的变化;使用吗啡或度冷丁，注意观察呼吸和血压。
3. 用药护理：①指导患者正确使用硝酸甘油类药物，当胸痛发作时，立即置0.5mg硝酸甘油于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，让药物完全溶解。服药后平卧，以防直立性低血压。每隔5分钟可重复含药，直到疼痛缓解。硝酸甘油应存放在暗色瓶里，并置于干燥处，药物保质期为3～6个月。②告知家属和患者所用药物常见副作用：如头痛、脸部潮红、低血压、头晕等。服用阿司匹林类药物时，嘱患者饭后服，减轻对胃黏膜的刺激。并注意出血情况。 4.心理护理：因疼痛反
复发作，工作、生活、社交等受到影响，患者易产生焦虑或恐惧心理，这种不良心理又可诱发心绞痛，形成恶性循环。护理人员应注重对患者的心理护理，多与其沟通，适时做好健康宣教，使患者了解情绪与心绞痛的关系，掌握各种放松方法，调控自己的情绪，以利于疾病的康复。 健康教育
1.疾病知识指导：应告知患者和家属发病的原因及其诱因，指导患者避免各种诱因，如过度劳累、情绪激动、寒风刺激、饱餐、用力排便等。告知患者及家属发作时应采取的方法。 2.合理饮食：告诉患者选择低盐、低脂、低胆固醇、低热量、高纤维饮食的重要性，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅;戒烟、酒。
3.日常生活指导：合理安排活动，胸痛发作频繁时，需卧床休息，尽量减少体力活动;稳定期可适当参加体力劳动和体能锻炼，绝对不要搬抬过重的物品;洗澡水温不要过低或过高，时间不宜过长，浴室门不要上锁，以防发生意外。
4.特殊用药指导：按医嘱服药，能自我监测药物的副作用。掌握自测脉搏的方法，患者应随身携带硝酸甘油片等急救药物，告知硝酸甘油的使用和保管方法。
5.预防复发：嘱患者定期复查，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。若心绞痛发作加剧，含硝酸甘油无效，出现特殊不适，如心悸、气喘、浮肿等异常应立即就诊。
八、原发性高血压护理常规 观察要点
1.血压的波动情况。
2.有无头痛、头晕、恶心、呕吐、意识改变情况。 3.药物的疗效及不良反应。 护理措施 1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②休息与活动：提供舒适、安静的睡眠环境，保持充足的睡眠，必要时使用镇静剂。头痛或血压高时最好卧床休息，入厕或外出检查时安排人员陪伴。坚持体育活动可预防和控制高血压。但要根据病情，确定运动的方式、强度、时间和频率。③饮食：给予低盐低胆固醇低热量或中等热量的均衡饮食，维持足够的钾、钙的摄入，肥胖者限制热量。避免食用刺激性食物，限制饮酒，保持大便通畅。
2.病情观察：①密切观察患者是否有头痛、头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状，嘱患者头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位时动作要慢，减少引起或加重头痛的因素如情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等;指导患者使用放松技术如心理训练、音乐治疗等;遵医嘱使用药物治疗。②观察患者是否有视力模糊或意识改变，以防意外的发生。③定期监测血压，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等高血压危重症的症状时，
立即通知医生。嘱患者绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激;保持呼吸道通畅，吸氧;安定患者情绪，连接好心电、血压、呼吸监护;迅速建立静脉通道，配合医生尽早准确给药。
3.用药护理：①遵医嘱予降压药物治疗，测量用药的血压以判断疗效，并观察药物副作用。使用噻嗪类和袢利尿剂时应注意补钾，防止低钾血症。②用β受体阻滞剂应注意其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导时间延长、支气管痉挛、低血糖、血脂升高的副作用。③钙通道阻滞剂硝苯地平的副作用有头痛、面红、下肢浮肿、心动过速，而地尔硫卓可致负性肌力作用和心动过缓。④血管紧张素转换酶抑制剂可有头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等副作用。 4.心理护理：建立良好的护患关系。通过交谈、陪伴等方式减轻患者的焦虑，让患者选择一些放松方式来缓解精神压力。
5. 预防并发症：患者如出现一过性黑朦、头晕、眼花、视物呈双(复视)、恶心呕吐、吞咽困难、走路不稳、突然跌倒或脸、臂、小腿或身体一侧突然感到虚弱或麻痹;说话困难或难以理解别人的语意或单眼视力障碍等多是“小中风(临床上称短暂性脑缺血发作)”的表现，应予重视并积极处理，防止疾病进一步加重。 健康教育
1.疾病知识指导：指导患者学会观察血压，教会家属或患者正确使用血压计测量血压。正确判断降压效果，及时调整用药。
2.合理饮食：告诉患者选择低盐、低脂、低胆固醇、低热量、高纤维饮食的重要性，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅;戒烟、酒。
3.日常生活指导：保持规律的生活方式和稳定的情绪;活动时间要相对固定，睡眠要充足;注意适度地保暖;肥胖者应控制体重。
4.特殊用药指导：告诉患者或家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用和副作用。教育患者按医嘱服药，不可随意增减或停止服药。
5.预防复发：嘱患者定时测血压，并记录，定期门诊复查。
九、心肌疾病护理常规 观察要点
1.有无潜在并发症：心力衰竭、心律失常。 2.药物的效果及不良反应。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：以左心衰呼吸困难为主的患者，协助半坐卧位;以右心衰组织水肿为主的患者，应间歇性抬高下肢，侧卧位、平卧位、半坐卧位交替进行。③饮食：给予低钠、低脂、易消化食物，少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等刺激性食物，避免产气食物。
2.病情观察：①密切观察患者生命体征的变化，特别要注意有无心律失常的发生;观察患者是否有疲倦、乏力，是否
有便秘等情况;观察患者有无呼吸困难;观察患者水肿情况，每天测量体重;准确记录出入水量。
3.用药护理：心肌病患者，由于反复发作心衰，长期用药，其疗效会有一定的影响，必须采取综合治理措施，由于使用的药物品种较多，个体差异较大，应注意药物的副作用及药物之间的相互影响。
4.心理护理：心肌病尚无特殊治疗方法，一旦确诊，病情进展较快，反复发作心衰，患者出现情绪低落、烦躁、等心理。而心理因素可以使病情加重，对恢复不利，因此，护士应多与患者沟通，向患者宣教不良心理对疾病的影响，根据患者的性格特点采取不同的心理护理措施。
健康教育
1.疾病知识指导：交待家属避免对患者的情绪刺激，告知不良情绪对本病的影响。
2.合理饮食：宜给予低钠、低脂、易消化食物，避免刺激性食物，避免产气食物。可进少量蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅。戒烟、限酒。
3.日常生活指导：注意防寒保暖，防止受凉受湿;与患者和家属一起评估患者心功能情况，确定患者出院后的活动量。
4.用药指导：坚持长期服药治疗，告诉患者及家属药物的副作用，让患者掌握自测脉搏的方法。
5.预防复发：定期看门诊，症状加重时立即就医，防止病情恶化。
十、心包疾病护理常规 观察要点
1.生命体征变化。
2.胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。
3.有无面色苍白、末梢紫绀、脉搏快、呼吸加快等心包填塞征。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：根据病情帮助患者采取半卧位或前倾坐位。③饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，有水肿时给低盐饮食。 2.病情观察：①观察患者生命体征的变化。②患者如果有疼痛，应遵医嘱及时给予止痛药物;积极治疗原发病。③患者如果出现呼吸困难，应协助患者采取半卧位或前倾坐位;吸氧;控制输液速度;做好心包穿刺或切开引流术准备。
3.用药护理：根据病因使用不同的药物治疗。如结核性心包炎主要给予抗结核药物治疗;感染性心包炎主要使用抗生素等。以上治疗需遵医嘱准确及时给药，观察疗效及副作用。 4.心理护理：心包疾病可因病因诊断不明、病情重、病程长、治疗费用高而产生焦虑、消极心理。因此，护士应多与患者沟通，及早发现问题，根据患者的性格特点采取不同的心理护理措施。 健康教育
1.疾病知识指导：告诉患者及家属病因以及正确治疗的重要性。 2.合理饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食。 3.日常生活指导：鼓励病情稳定者参加力所能及
的运动机社交活动，症状明显者应注意卧床休息。避免受凉，防止呼吸道感染。
4.用药指导：坚持足够疗程的药物治疗，勿擅自停药。 5.预防复发：定期看门诊，出现异常情况立即就医。 十
一、冠状动脉PTCA+支架植入术护理常规 观察要点
1.生命体征、尿量及尿比重的变化。
2.术后穿刺部位有无皮下血肿、伤口敷料有无渗血、末梢血运及皮温情况。
3.有无冠状动脉急性闭塞、心绞痛、心律失常、出血及冠状动脉穿孔、破裂的发生。 护理措施 术前护理
肠道准备：禁食6小时禁饮4小时，急诊手术可随时进行。 皮肤准备：常规手术备皮。
心理准备：予以心理安慰，介绍手术的方法、目的及术中配合要点。 其他准备：建立静脉通路，做碘过敏试验;练习床上排便。 术后护理 1.一般护理：①体位：绝对卧床休息，手术侧肢体制动12小时②饮食：进食半流质或软食，易低盐低胆固醇、富含纤维素的饮食，避免辛辣、产气多的食物。 2.病情观察：①持续心电监测，密切观察患者的生命体征。②注意伤口渗血及末梢血运情况。③饮水量2000～2500ml以促进造影剂的排出，记24小时尿量及测尿比重。④观察有无冠状动脉急性闭塞、心绞痛、心律失常、出血及冠状动脉穿孔、破裂的发生。如果出现上述情况，应配合医生治疗。
3.用药护理：遵医嘱使用抗凝药物，准确给药，严格掌握剂量和时间，并注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血。
4.心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。 健康教育
1.疾病知识指导：告诉患者及家属的病史及病情，支架植入术后注意事项，妥善保存出院记录、冠脉诊疗报告。 2.合理饮食：宜低盐低脂低胆固醇的清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果;保持大便通畅;戒烟、酒、茶、咖啡。
3.日常生活指导：避免情绪激动，预防感冒。适当的、有规律的运动能帮助冠心患者消耗热量、减轻体重，改善冠状动脉供血。因此病情稳定的患者应进行适当的体育锻炼，如走路、上下楼梯、打太极拳，避免过度劳累;肥胖者应控制体重。
4.用药指导：告诉患者及家属按时服药的重要性，按医嘱服药，坚持足够疗程的服药，勿擅自停药。同时要告诉患者及家属观察服药的不良反应，是否有皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血，头痛或腹痛等，若有不良反应，请不要擅自停用治疗药物，应立即就诊，在专科医生指导下调整用药。
5.预防复发：告诉患者及家属随访的时间，为预防再次病变，应严格控制合
并存在的血脂异常、高血压、糖尿病等，定期门诊采血查血常规、凝血四项、肝肾功能等。术后6～9月要来院复查冠脉造影。如心前区有不适应及时就诊。 出院随访
电话随访：①随访人：主管医生，责任护士。②随访时间：出院半个月、1个月、3个月、9个月、1年、1年半、2年、2年半、3年、4年、5年各随访1次。③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如胸痛、胸闷、出血倾向等;患者是否坚持服药;是否进行了一些检查结果的复查;是否改变了生活方式，同时给予饮食指导，嘱患者保持大便通畅。了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。
来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后第1个月每半月1次，以后每月1次。6～9个月要来院复查冠脉造影，观察有无支架内再狭窄或冠脉内新的病变形成。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：血常规、肝肾功能、凝血四项、血糖、血脂等。 3. 建议患者使用病情专用登记本，定时监测及调控血压、血脂、血糖，遵医嘱正确服用抗凝、降压、降糖和降脂药物，嘱定期门诊复查，不适随诊。 十
二、封堵术护理常规 观察要点
监测生命体征、尿量及尿比重的变化。
穿刺部位皮下有无血肿、伤口敷料是否干燥，足背动脉搏动情况。 有无溶血、血栓栓塞及封堵器移位、变形或脱落的发生。 护理措施 术前护理
肠道准备：禁食6小时、禁饮4小时。 皮肤准备：常规手术备皮。 心理准备：予以心理安慰，介绍手术的方法、目的及术中配合要点。 其他准备：建立静脉通路，做碘过敏试验;练习床上排便。 术后护理
一般护理：①体位：术后取平卧位，手术侧肢体制动12小时，根据手术情况沙袋加压6～8小时。②饮食：进食半流质或软食，宜高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食，避免辛辣、产气多的食物，进食、水时头偏向一侧。
病情观察：①持续心电监测，密切观察患者的生命体征。②注意伤口渗血及末梢血运情况。③术后鼓励患者多饮水，饮水量1000～1500ml以促进造影剂的排出，记24小时尿量及测尿比重。④定时予手术侧肢体按摩，防止血栓形成。⑤观察患者有无溶血、血栓栓塞及封堵器移位、变形或脱落的发生。如果发生应作相应的处理。
3.用药护理：遵医嘱使用抗凝药物，准确给药，严格掌握剂量和时间，并注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血。
4.心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。 健康教育
1.疾
病知识指导：告诉患者及家属的病史及病情，以及植入封堵器的大小。 2.合理饮食：宜高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食，多食新鲜蔬菜和水果;保持大便通畅;戒烟限酒。
3.日常生活指导：防寒保暖，预防感冒。如出院后有感冒、发热等新发感染性疾病应及早应用抗生素。术后3个月内避免剧烈运动和咳嗽。
4. 用药指导：术后遵医嘱予以抗凝治疗：一般口服拜阿司匹林肠溶片100mg/d，连服3～6个月;封堵器直径≥30mm的患者可酌情加服波立维75mg/d(成人)。同时要告诉患者及家属观察服药的不良反应，是否有皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血，头痛或腹痛等，若有不良反应，请不要擅自停用治疗药物，应立即就诊，在专科医生指导下调整用药。 5.预防复发：告诉患者及家属随访的时间，定期门诊采血查血常规、凝血四项、超声心动图、心电图及X线胸片等。 出院随访
1. 电话随访：①随访人：主管医生，责任护士。②随访时间：术后1个月、6个月、1年、2年各随访1次。 ③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如心悸、体力疲乏或劳累、眩晕等;患者是否坚持服药;是否进行了一些检查结果的复查。了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。
2. 来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后第3个月、12个月来院随访。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：超声心动图、心电图及X线胸片等。 十
三、心脏起搏器植入术护理常规 观察要点
1. 生命体征及心电示波的变化。
2. 心电监测起搏器的起搏功能，有无头疼、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等起搏器异常的症状与体征。
3. 伤口敷料情况及有无皮下血气肿、锁骨下静脉穿刺并发症、心脏穿孔、感染、静脉血栓、起搏器综合症的发生。 护理措施 术前护理
1. 肠道准备：禁食6小时禁饮4小时。 2. 皮肤准备：常规手术备皮。
3.心理准备：予以心理安慰，介绍手术的方法、目的及术中配合要点。
4. 其他准备：建立静脉通路，常规遵医嘱行抗生素皮试，术前半小时应用抗生素;练习床上排便。 术后护理
1. 一般护理：①体位：术后取平卧位，手术侧肢体制动24小时，沙袋加压6～8小时，术侧肢体不宜过度活动，防止电极脱位。勿用力咳嗽，否则需用力按压伤口。②饮食：进食半流质或软食，避免辛辣、产气多的食物，进食、水时头偏向一侧。
2. 病情观察：①持续心电监测，密切观察起搏器的起搏功能及患者的生命体征。②注意伤口渗血情况及有无皮下血气肿，及时更换敷料，保持干燥
，一般术后7天拆线。③定时予手术侧肢体按摩。④观察患者有无皮下血气肿、锁骨下静脉穿刺并发症、心脏穿孔、感染、静脉血栓、起搏器综合症的发生。⑤观察患者有无头疼、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等起搏器异常的症状与体征。如果发生上述情况应配合医生作相应的处理。
3.心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。 健康教育
1.疾病知识指导：①告诉患者起搏器的设置频率及使用年限。②保持安装起搏器囊袋处皮肤清洁，观察有无红肿破溃如有上述症状请立即就诊。不要穿太紧的衣服。③教会患者自己数脉搏，出现脉搏明显过快、过慢(低于起搏频率5次/分)或有头晕、乏力、晕厥等不适应及时就医。④妥善保管起搏器卡(注明起搏器类型、品牌、有关参数、安置日期等)，外出时随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。 2.合理饮食：宜高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食，多食新鲜蔬菜和水果;保持大便通畅;戒烟限酒。
3.日常生活指导：①装有起搏器的一侧上肢应避免做过度用力或幅度过大(限制在90°外展)的动作，如打网球、举重物等，在1～2周内最好不要高举;植入起搏器后经过1～3个月，大体上运动是没有妨碍的。但应避免对抗性运动，如足球、拳击等;避免做有剧烈震动的活动。②避开强磁场和高电压，如核磁、激光、理疗、电灼设备、变电站等，不要将磁铁靠近起搏器;但家庭生活用电一般不影响起搏器工作。避免在任何防盗设备里和附近逗留，嘱患者一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器。③为了防止移动电话对起搏器的干扰，在使用和携带时应与起搏器保持距离在15cm以上。
4.预防复发：告诉患者及家属随访的时间。 出院随访
1. 电话随访：①随访人：主管医生，责任护士。②随访时间：术后1个月随访1次，3个月随访1次，6个月后随访1次，12个月后随访1次，以后每年随访1次。③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如局部伤口的皮肤情况、有无头晕、晕厥等，了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。
2. 来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后第
1、
3、
6、12个月及1次/年来院进行起搏器程控。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：程控起搏器电池电量及工作是否正常等。 十
四、射频消融术护理常规 观察要点
1. 生命体征及心电示波的变化。 2. 胸痛情况。 3. 注意有无血栓
形成、心包填塞、穿刺部位出血等并发症。 护理措施 术前护理
1. 肠道准备：禁食6小时禁饮4小时，保证充足的睡眠。 2. 皮肤准备：常规手术备皮。
3. 心理准备：予以心理安慰，介绍手术的目的、方法及术中配合要点。 4. 其他准备：建立静脉通路、练习床上排便。 术后护理
1. 一般护理：①体位：术后取平卧位，根据手术情况手术侧肢体制动6～12小时，沙袋加压6小时。②饮食：进食半流质或软食，避免辛辣、产气多的食物，进食、水时头偏向一侧。 2. 病情观察：①注意伤口渗血情况及有无皮下血肿，注意足背动脉的搏动情况。②持续心电监测，阵发性室上性心动过速和房颤的导管射频消融术的患者应严密观察心率、心律的变化;高血压射频消融术的患者应严密观察患者的血压变化情况，记录24小时的尿量。③定时予手术侧肢体按摩。④观察患者有无血栓形成、心包填塞、局部血管出血等并发症。
3.用药护理：阵发性室上性心动过速的患者应遵医嘱予以抗凝药物的治疗，如拜阿司匹林肠溶片100mg/d，房颤经导管射频消融术后的患者予以抗凝药物如拜阿司匹林肠溶片或华法林及抗心律失常药物如胺碘酮和普罗帕酮的治疗。注意观察有无出血倾向如皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血等。
4.心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。 健康教育
1.疾病知识指导：告诉患者及家属的病史及病情，教会患者自己数脉搏。 2.合理饮食：戒烟，限制饮酒，限制或不用咖啡因。
3.日常生活指导：限制或不用咖啡因;一些患者可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药，谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己。 4.用药指导：术后遵医嘱予以抗凝药物及抗心律失常药物的治疗，同时要告诉患者及家属观察服药的不良反应，是否有皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血，头痛或腹痛等，若有不良反应，请不要擅自停用治疗药物，应立即就诊，在专科医生指导下调整用药。 5.预防复发：告诉患者及家属随访的时间，定期门诊采血查血常规、凝血四项、肝肾功能等。 出院随访
1. 电话随访：①随访人：主管医生、责任护士。②随访时间：术后1个月随访1次，3个月随访1次，6个月后随访1次，12个月后随访1次，一般随访1年。③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如心悸、头晕、晕厥等，了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。
2. 来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后随访1年。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：复查心电图、采血查血常规、凝血四项、肝肾功能等。 十
五、主动脉内球囊反搏术护理常规 观察要点
1.生命体征的变化。
2.充气管道内有无血液逸出。
3.有无顽固性低反搏压或反搏无效。
4.有无潜在并发症：出血、血肿、下肢缺血及栓塞、感染、圧疮等。 护理措施
1. 一般护理：①体位：患者取平卧位或半卧体位小于40°，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。②饮食：宜进流质或软食，以低脂肪、低钠、少产气的食物为宜，少量多餐。③保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用通便药物。
2. 病情观察：①监测心率、心律，以R波振幅明显的导联作为触发信号，当ECG不能有效触发时，可临时改用压力触发;当急救患者没有心电活动时，选用内置触发。②观察充气管道，若有血液逸出立即停止IABP通知医生拔出球囊导管，如仍需要球囊反搏须更换导管重新置入。③严密监测反搏压，当反搏压力降低或不反搏时要找出可能出现的原因。④仔细观察及发现反搏有效的征兆。⑤监测基本生命体征及CVP，记出入水量，测尿比重。
3. 用药护理：①每小时用3ml的肝素盐水定时冲洗中央腔，用加压输液袋在300 mmHg压力下持续输入肝素水，保持测压中央腔的通畅，避免堵塞。②监测ACT，使ACT维持在正常的1.5～2.5倍。
4.心理护理：加强护患沟通，取得家属配合和理解，给予患者足够的信心和心理支持。 5. 预防并发症：①观察穿刺部位有无出血、血肿;有无牙龈出血或皮肤瘀斑，及时发现并报告医生。②观察穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，定期按摩，预防深静脉血栓的形成。③保持皮肤清洁、干燥，循环稳定的患者应2小时翻身及拍背1次，受压部位予定时按摩预防压疮的发生。 健康教育
1. 撤机后，逐渐增加置管侧肢体的康复运动。 2. 保持伤口清洁干燥。
3. 定期门诊复查，有异常随时就医。 十
六、心脏电复律术护理常规
(一)同步电复律护理(以成人为例) 复律前护理
1.向患者介绍电复律的意义、必要性，解除思想顾虑。
2.遵医嘱停用洋地黄类药物1～3天，抽血查血钾、PH值，给予改善心功能、纠正低血钾和酸中毒的药物。
3.复律前1～2天口服奎尼丁，预防转律后复发，服药前作心电图，观察QRS波时限及QT
对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、退化及静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。
一、危重患者的病情监测
危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。
1. 中枢神经系统监测
包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等。其中最重要的是意识水平监测，可采用GCS计分。颅内压的测定可了解脑积液压力的动态变化，从而了解其对脑功能的影响。
2. 循环系统监测
包括心率、心律、无刨和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等。 3. 呼吸系统监测
呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、死腔量、呼气压力测定、肺胸顺应性监测;痰液的性质、量、痰培养的结果;血气分析;胸片等。其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及其意义。
4. 肾功能监测
肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，同时它也是最易受损的器官之一，因而对其功能的监测有重要意义。包括尿量，血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率测定等。
5. 体温监测
是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患者体温反而下降。
二、保持呼吸道通畅
清醒患者应鼓励患者定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出;昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。
三、加强临床基础护理
1. 保持患者良好的个人卫生
按要求为患者进行晨晚间护理，必要时行床上擦浴，及时更换污浊的床单位及病号服。保持口腔卫生，根据需要进行口腔护理，增进食欲。对不能经口腔进食者.更应做好口腔护理，防止并发症的发生。对眼睑不能闭合的患者应注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜炎。排便后清洁会阴部，定时会阴冲洗以保持会阴部清洁。
2. 皮肤护理
由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。通过规律翻身变换体位，保持床单位清洁，使用缓解局部压力的装置来避免患者发生压疮。
3. 维持排泄功能
排便护理，协助患者大小便，必要时给予人工通便;留置尿管者应执行留置导尿护理常规。
4. 保持肢体功能
经常为患者翻身.做四肢的主动或被动运动。患者病情平稳时，应尽早协助其进行被动肢体运动，每天2或3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫形装置。
5. 做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎
通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，来预防呼吸道分泌物淤积、肺炎、肺不张等。
6. 注意患者安全
使用床档或其他保护用具约束患者，防止坠床或自行拔管等;对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。
7. 保持导管通畅
危重患者身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。
四、危重患者的心理护理
在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。这些因素包括：①病情危重而产生对死亡的恐惧;②突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人;③不断地进行身体检查，甚至触及身体隐私部分;④突然置身于一个完全陌生的环境;⑤治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激;⑥因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍等等。患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。护士应做到： 1. 表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心。
2. 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释。语言应精练、贴切、易于理解;举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感。
3. 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。
4. 对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应与患者建立其他有效的沟通方式，鼓励患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和治疗情况，保证与患者的有效沟通。
5. 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。
6. 尽可能多地采取“治疗性触摸”。这种触摸可以引起患者注意，传递关心、支持或接受的信息给患者，可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性和感觉的存在。
7. 鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持。减少环境因素刺激，病室光线宜柔和，夜问减低灯光亮度，使患者有昼夜差别感，防止睡眠剥夺。病室内应安静，尽量降低各种机器发出的噪音，工作人员应做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。在病室内适当位置悬挂时钟，令患者有时问概念;在操作检查治疗时使用床帘，注意保护患者隐私。
发热的护理常规
【护理诊断/问题】
1. 体温过高 2. 体液不足的危险 3. 有皮肤完整性受损的危险 4. 焦虑 【护理措施】
1. 饮食护理 给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水。
2. 活动与休息 卧床休息，限制活动量;保持室内空气新鲜，维持室温在18-22℃，温度在50%-70%。 3. 药物治疗及护理
1) 药物降温 遵医嘱给予抗生素、退热剂、静脉补液。
2) 物理降温 在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、降温贴;温水或酒精擦浴，冰水灌肠等。
3) 注意药物的副作用 对年老体弱及患心血管疾病的者应防止虚脱或休克现象。
4) 实施降温措施30分钟后测量体温，并做好记录和交班。 4. 观察要点
1) 定时测体温 每4小时测量一次，待体温恢复正常。
2) 观察生命体征及伴随症状 如是否寒战、淋巴结肿大、出血、单纯疱疹、关节肿痛及意识障碍伴随症状。 3) 观察饮水量及饮食摄取量、尿量变化 5. 心理护理 1) 体温上升期 患者会产生紧张、不安、害怕等心理反应，应加强巡视，给予精神安慰，尽量满足患者的需求。
2) 高热持续期 尽量解除高热带来的身心不适，满足患者合理的要求。 6. 其他
1) 口腔护理 鼓励多漱口，保持口腔清洁，对不能进食或昏迷的患者行口腔护理，口唇干燥时给予涂护唇膏。
2) 皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥、协助其翻身，防止压疮等并发症。 7. 健康教育
1) 告知患者和家属保证充足营养及足量饮水的意义。 2) 指导患者及家属识别体温异常的早期表现。
休克的护理常规
一、 观察要点
1. 意识与瞳孔 2. 肢体温度和色泽 3. 血压 4. 尿量 5. 心率、脉搏 6. 呼吸 7. 全身状况
二、 护理措施
1. 维持有效的通气功能 1) 保持呼吸道通畅
2) 及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。 3) 呼吸困难者，尽早使用机械通气。
4) 动态自主监测自主呼吸，辅助通气，血氧饱和度变化。 2. 维持有效循环
1) 快速补液 开放静脉通路(1-2条)，并保持通畅，一条扩容，一条输抢救用药。
2) 血流动力学监测 根据病情动态监测CVP、co等。 3) 体位 平卧或仰卧中凹位，更换体位后密切观察病情。 4) 正确记录出入量，记每小时尿量。 3. 应用血管活性药物的护理
1) 在补充血容量前提下，适当应用血管活性药。
2) 由微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉，防止渗漏。 3) 使用期间严密观察血压变化，根据血压调节药量。 4. 预防潜在性损伤 感染，压疮，坠床，意外拔管。
5. 心理护理 稳定病人情绪、减轻病人痛苦，安抚家属。
昏迷病人护理常规
【护理诊断/问题】
1. 清理呼吸道无效 2. 有误吸的危险 3. 有感染的危险 4. 皮肤完整性受损的危险 5. 营养失调 6. 排便失禁 【护理措施】
1. 饮食护理 予鼻饲高热量、高蛋白、易消化流食;4-6次/日200-300ml/次。 2. 休息与活动
1) 头偏向一侧，取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。 2) 保持肢体功能位置，早期遵医嘱中频/气压治疗，预防肢体血栓形成。 3) 谵妄、烦躁不安者，立起床边护栏，避免坠床;遵医嘱给予镇静剂，适当约束，防止外伤，剪短指甲，防止抓伤。
3. 观察要点
1) 神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2. 2) 皮肤黏膜 有无压疮、感染等。 3) 进食情况 有无呕吐、腹泻或便秘等。
4) 并发症 呼吸道感染，泌尿系感染，压疮，应激性溃疡。 4. 其他
1) 保持床单位清洁、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰。
2) 眼睑不能闭合者，以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤;张口呼吸者，用湿纱布覆盖。 3) 腕带标识要准确、清楚。 5. 健康教育
1) 保持肢体功能位，加强功能锻炼，预防肌肉萎缩、关节畸形。 2) 定期复查血压、血糖、血脂等，遵医嘱调整用药。
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