肝癌病人（精选10篇）
徐州医学院附属医院中医科
毛玉翠
原发性肝癌（Primary carcinoma of the liver）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。【1】
中医来讲，肝癌属于“肝积”、“腹胀”、“臌胀”“急黄”等范畴，早期症状不明显，一般发现多为中晚期，恶性度极高，病变发展迅速，治疗效果差。应用中医护理配合常规治疗，可
【】以减少并发症的发生，减轻疾病所致痛苦，提高患者生存质量。2
1.肝癌的临床表现
肝病起病常隐匿，早期缺乏典型症状。患者发现多在肝病的随访中或在体检普查中应用AFP（甲胎蛋白）及B超检查偶然发现。但是此时病人症状并不明显，所以肿瘤此时期称之为亚临床期。若肝癌一旦出现症状，患者大多数已为中晚期。1.1 症状
半数以上病人有肝区疼痛，多呈持续性钝痛或胀痛，腹胀纳差、消化不良、恶性呕吐、腹泻、消瘦乏力、腹内结块、发热、黄疸等，还可伴有消化道出血、肝昏迷、肝脏结节破裂出血、继发感染等并发症。1.2 体征
肝呈进行性肿大，伴有大小不等的结节或巨块，常有不同程度的压痛；一般晚期出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染；肝癌伴肝硬化门脉高压者可有脾大、静脉侧支循环形成及腹水
【】等表现。腹水一般为漏出液，也有血性腹水出现。1 2.护理措施 2.1 一般护理
2.1.1 情志护理 肝主疏泄、调畅气机，促进胆汁的分泌与排泄，协助脾胃消化，其性刚，体
【】阴而用阳，喜条达而恶抑郁，对精神情志的调节尤为密切相关3。故此，肝系患者情志调护尤为重要。护士应该多与病人沟通交流，沟通，深入了解其内心活动，鼓励病人说出其感受，给予适当解释，稳定病人情绪。应该向病人讲解疾病相关知识，鼓励病人自己查询相关疾病资料或与相同疾病病友交谈，了解自己疾病需要注意事项，对疾病治疗加强信心。2.1.2 饮食护理 肝癌患者多正气亏虚，应合理安排饮食，多食扶正祛邪并具有抗肿瘤作用的【】食物4。饮食以高蛋白、适当热量、高维生素为宜，避免摄入高脂、高热量和刺激性的食物，使肝脏负担加重。少量多餐，增加餐次，尽量增加摄入量。如有感性脑病倾向，应减少蛋白质的摄入。有腹水的病人，应较少钠盐的摄入。戒烟、酒，减轻对肝的损害。
2.1.3 给药护理 患者每日所需药物及服药时间应按医嘱，按时、按量进行。对于服用中药的【】患者，应该指导家属和病人如何煎药，以保证药材的效果5。3.并发症的护理
【】3.1 肝性脑病 常为肝癌终末期的并发症，约1/3的病人因此死亡1。其主要临床表现是意识意识障碍、行为失常和昏迷。上消化道出血、快速大量排放腹水、感染、高蛋白饮食、便秘、催眠镇静药和麻醉药等因素都可诱发肝性脑病。在严密观察病生命体征，加强饮食护理、保持大便通畅、加强患者安全防护的同时，应积极寻找病因并及时排除。肝性脑病在中医属 “昏迷”，“谵妄”等范畴，治疗以清热解毒、活血凉血、化痰通络等方法，同时配合中医情志护理，使患者怡情畅志、气血调和。
3.2 上消化道出血 约占肝癌死亡原因的15%。肝癌常因合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂出血。临床表现为呕血和黑便，伴有面色苍白，出汗，四肢发冷，心悸、头晕等症状。一旦出现立即取去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，氧气吸入，严密观察病人生命体征，神志、甲床、四肢温度判断出血情况。出血期间应禁食水，随着病情好转逐渐增加食量，可给温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食。及时安全有效补充血容量，保持静脉输液通畅，注意保暖，保持病室清洁。3.3肝癌结节破裂出血 肝癌晚期患者肝区急剧疼痛，继而出现急腹症表现时，常提示癌结节破裂出血入腹腔。护理人员发现病情变化需及时报告医生，积极配合医生进行抢救。
3.4 继发感染 病人在长期消耗或因放射、化学治疗而导致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，加之长期卧床等因素，容易并发各种感染，如肺炎、败血症、肠道感染等。护理上需加强病人翻身拍背，嘱病人多饮水、增加营养，及时清除呼吸道分泌物，必要时增加雾化吸入。加强皮肤护理，预防压疮的发生。4 结语
祖国医学认为“正气虚损，邪气郁结，肝病乘土，健运失司，至毒邪积聚，更生肿块”是产生肝癌的原因，中医的情志、饮食、给药及并发症护理在肝癌的治疗中十分重要，可以
【】减少病人的痛苦，延长寿命，提高生活质量6。参考文献
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年1月—2011年12月在我中心接受放射治疗的HCC病人50例, 男45例, 女5例;年龄51.4岁±8.2岁;经B超和CT检查发现肝内占位性病变, 血清甲胎蛋白 (AFP) >400 μg/L 36例, 在100 μg/L ～399 μg/L 9例, 血清AFP阴性5例;肝内单发肿瘤23例, 多发或弥漫性病变27例;肿瘤直径5 cm～12 cm, 平均7 cm。血清乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 阳性40例, 肝功能Child A级20例, B级30例。
1.2 放射治疗
使用LUNA-260全身伽玛刀行放射治疗。病人脱去外衣裤, 仰卧于负压袋上, 双臂上举, 负压袋抽真空成型固定。由技术人员进行CT扫描, 应用Eclipse治疗计划系统制定治疗计划。照射总剂量为3 000 cGy～4 800 cGy。每日治疗1次, 连续6 d后休息1 d, 7 d～12 d完成治疗。
1.3 疗效评价
在放射治疗结束后3个月和6个月行CT检查, 以评价治疗效果。完全缓解:肿瘤完全消失;部分缓解:肿瘤缩小50%以上;稳定:肿瘤缩小不足50%或增大不超过25%;进展:肿瘤增大超过25%或生存期短于3个月。
1.4 结果
在放射治疗后3个月, 完全缓解3例, 部分缓解25例, 稳定8例, 进展14例;在6个月时分别为2例、20例、6例和22例, 在进展的病人中死亡15例。
2 护理
放射治疗是治疗肿瘤的重要手段之一, 但放疗本身也存在一些副反应, 在放射治疗过程中, 肿瘤病人心理或生理上均可能出现各种反应。因此, 合理的护理措施能有效减少放射治疗反应的发生, 对保证病人顺利完成治疗、取得良好的疗效有非常大的帮助。
2.1 心理护理
病人在接受放疗前和治疗过程中, 心理上承受着巨大的压力, 可能会出现焦虑、抑郁, 甚至想放弃治疗。医护人员要有强烈的同情心, 高度的责任心、爱心, 积极主动地向病人及家属介绍主治医生、放疗技师、病区环境、同病室病人, 让病人感到亲切, 消除陌生和恐惧心理。在治疗前要简明扼要地向病人及家属介绍放射治疗的有关知识, 并对可能出现的副反应及需要配合的注意事项提前告知, 提倡病人阅读有关治疗的知识手册, 陪同病人及家属到放射治疗室、操作室参观, 解释放射治疗过程、时间、费用, 使病人和家属能安排好工作和生活, 安心治疗。进入放射治疗室前, 要检查和督促病人将金属物品, 如手表和钢笔等放入贮存箱内[1]。
2.2 饮食护理
肿瘤病人多有营养不良、体重减轻、食欲差和免疫功能低下。除必要的补液外, 还要增加营养, 进食易消化的食物。多吃新鲜蔬菜、豆类、蛋类和适当的高蛋白饮食, 禁忌刺激性食物摄入[2]。
2.3 皮肤护理
放射治疗结束后可能会出现脱发、皮肤色素沉着和局部瘙痒等, 因此要嘱咐病人注意保护好照射野皮肤的清洁和干燥, 检查射野标记是否清楚, 勿用碱性肥皂、粗毛巾、碘酊和乙醇等刺激性消毒剂擦拭皮肤, 避免冷热刺激, 防止日晒和抓痕。嘱病人做四肢运动或被动运动, 预防压疮发生。禁用使用电剃须刀, 避免损伤皮肤[3]。
2.4 日常生活护理
每周测体重1次, 每日放射治疗前测体温1次, 如体温超过38 ℃应暂停放疗, 以免加重炎症和放射治疗反应。每周检查血常规1次或2次, 如白细胞计数低于3.0×109/L或血小板低于50×109/L时, 应暂停放疗, 并给予相应的处理[4]。
2.5 全身反应的护理
告知病人在放射治疗前后30 min避免进食, 可减轻恶心、呕吐等消化道症状[5,6]。放疗后静卧30 min, 以减轻疲劳。如病人出现低热、咳嗽、呼吸困难等放射性肺炎或恶心、呕吐、食欲下降等放射性肝炎的表现, 应嘱其多卧床休息、保暖, 并遵医嘱用药。症状严重者应停止放疗。
参考文献
[1]高丽娟.肿瘤病人的放疗护理体会浅谈[J].基层医学论坛, 2007, 11 (12B) :1103-1105.
[2]潘汉城.原发性肝癌放疗与介入治疗疗效比较[J].临床研究, 2011, 9 (12) :236-237.
[3]于金明, 李宝生, 闫婧.原发性肝癌的放射治疗[J].世界华人消化杂志, 2009, 17 (10) :1005-1007.
[4]王雪仙, 周东华, 王秀平.癌症病人社会支持水平的调查[J].解放军护理杂志, 2011, 28 (8B) :17-19.
[5]陈德凤, 莫新少, 游雪梅, 等.肝癌病人术前焦虑影响因素的调查分析[J].护理研究, 2008, 22 (2A) :296-299.
【关键词】肝癌；晚期；家庭护理
【中图分类号】R473.77
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0310-02
1心理护理
目前癌症仍是一个预后欠佳的疾病。癌症病人从病初到临终的整个阶段的心理反应过程可总结为五个阶段：否认期，愤怒期，协议期，忧郁期，接受期。家人了解这些心理反应过程便可以根据其不同的阶段反应对病人做出针对有效的心理疏导。
在病人得知自己患不治之症后，常常会有侥幸心理，寻求最好的方法治疗疾病。家人可以多鼓励病人，维持适当的希望，建立起治愈疾病的信心。隋着病情的发展，病人知道预后不佳，但又不理解为何命运如此捉弄自己，经常以发怒，抱怨来宣泄其内心的不满和恐惧。家人在这段期间应从心理上给予患者关心和生活上的帮助，使病人保持良好的精神状态，帮助病人解除恐惧情绪，正确对待疾病。
当患者已经对自己的疾病有了清醒的认识，通常都会寻求延长生命的方法，此时家人可以利用身边恢复良好的病例鼓励他们，放松心情，以一颗平常的心去对待一切。由于病情的进展，患者清楚的看到自己正接近死亡，任何努力都无济于事，会产生恐惧，焦虑，甚至有轻生的念头。此时家人可以把病人带到郊外去散心，分散患者注意力，同时要密切观察病人的言行举止，止防患者有轻生的念头。到了最后阶段，病人对死亡已有准备，反而是平静，安宁，对周围任何事物都不感兴趣。这时家人要陪伴其身边，鼓励其说出心里话，细心照顾，满足病人的需要，达到病人心理上的需求。让病人面对即将死亡的同时心中又充满一线希望。
2 疼痛的护理
国内的调查表明：在综合性医院或专科医院的各期癌症患者中，51.5%伴有不同程度的疼痛，尤其是晚期患者，75%都有疼痛问题，且92.51%的癌症患者为中度疼痛[2]，癌肝患者的疼痛通常為癌症浸润肝包膜引起肝区疼痛，癌症疼痛给病人带来了巨大的痛苦，严重影响患者的生存质量，因此家人在疼痛的评估和护理方面的是极其重要的。
通常可以利用数字评分法评估疼痛，用0～10的数字代表不同疼痛程度，0为无痛，1～3轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛，让患者选出最能代表自己疼痛的数字，因为疼痛的主观感受，由患者评分才能比较准确反映疼痛的程度[3]。一般先利用非药物止痛，其无效时再利用药物止痛。
2.1非药物止痛 ①疼痛时尽可能深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。②半坐卧位，减轻腹壁紧张，减轻疼痛。③转移注意力，可看些感兴趣的书，电视等 ④保持情绪稳定，焦虑的情绪也易引起疼痛加深。
2.2 药物止痛 家人要了解药物止痛的原则：口服给药、按时给药、按三阶梯原则给药：轻度疼痛者选用非阿片类解热镇痛和抗炎类药物，如阿司匹林、布洛芬等。中度疼痛选用弱阿片类药，如可待因、布桂嗪等。重度疼痛选用强阿片类药，如吗啡哌、替啶等。个体间对止痛药物的敏感差异很大，选用阿片类止痛药应从小剂量开始，逐步增加至病人感到舒适为止。
3 饮食护理
家人在饮食的安排上要特别注意给予容易消化的事物，食物中须有一定量的主食、蔬菜、水果。
肝癌病人对脂肪的消化和吸收有障碍，不宜进食太多脂肪。低脂肪的饮食不仅可以减轻肝癌病人的消化道症状，如恶心，呕吐。而且还可以在一定程度上减轻肝区疼痛的程度。
肝癌晚期病人常常会出现腹水水肿，此时应控制食盐的摄入量。出现肝性脑病时要减少蛋白质的摄入。门静脉高压者选择细软、温凉、无刺激性的流质或半流质饮食。
4常见症状的处理
4.1发热 肝癌病人发热主要是癌性发热、感染及药物性发热。 发热时人体体液消耗较大，可以适当多饮水；温水擦浴，冰袋冰敷，如高热持续不退，应与医生取得联系。
4.2便秘 肝癌病人由于长期卧床，情绪因素，膳食中的粗纤维含量过少，饮水过少容易引起便秘。病人可以养成定时上厕所的习惯，勿用力排便：适当多饮水：膳食中有足量定额粗纤维食物：在病情允许的情况下适当运动。
小结 对于很多肝癌晚期的病人，他们都不希望住院，更希望回到家庭中，做好家庭护理不仅可以减轻家庭负担更能够提高病人的生存质量，维护病人尊严，使其安详，舒适，无憾的走完生命的最后旅程。
参考文献
[1] 杨怀霞，陈荔，朱建英，等.晚期癌症患者的新型护理-姑息护理[J]，职业卫生与病伤，2003，18（1）：70～71.
[2]边志衡，胡绍毅.癌症患者疼痛情况及其护理需求调查研究[J].护理研究，2003，17（5）：264～265.
病因机制
迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，以下因素可能与肝癌流行有关。
（一）病毒性肝炎和肝硬化 乙型肝炎病毒和肝癌关系：①肝癌患者血清中惭型肝炎标志物高达90%以上（对照组仅约15%）；②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍。肝硬化和肝癌关系：在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。
（二）黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关，人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。
（三）饮水污染 江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。
（四）遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。
（五）其他：①酒精中毒；②亚硝胺；③农药如有机氯类等；④微量元素；⑤中华分枝睾吸虫；⑥微量元素、性激素、放射性物质、寄生虫、酗酒、吸烟、遗传因素等。病理改变
原发性肝癌约4/5为肝细胞肝癌，1/5O为胆管细胞肝癌，两者混合的肝癌罕见。
（一）巨体分型
1.块状型
2.结节型
3.弥漫型 4.小癌型
（二）组织学分型 1.肝细胞型 2.胆管细胞型 3.混合型 肝癌的体征
1.肝肿大 2.脾肿大 3.腹水 4.黄疸 5.肝区血管杂音 6.肝区磨擦音 7.转移灶相应体征 如：锁骨上淋巴结肿大，胸腔积液、血胸等。转移
1.肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。
2.肝外转移
⑴血行转移：以肺转移率最高，肝静脉发生瘤栓后，后向上延伸到下腔静脉，甚至达
右心腔，或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。
⑵淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。
⑶种植转移：如种植于腹膜可正确性因自发性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。
临床表现
（一）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。
1.肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。
2.消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等。3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少数病人可呈恶病质状。
4.发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。
5.转移灶症状：如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降等。
6.其他全身症状：引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：⑴自发性低血糖症：⑵红细胞增多症：⑶其他罕见的高脂血症、高钙血症、类癌综合征、促性腺激素等。并发症
（一）肝性脑病 常为终末期的并发症
（二）消化道出血 合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。
（三）肝癌结节破裂出血 肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。
（四）血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水。
（五）继发感染 因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。
鉴别诊断
（一）继发性肝癌
肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。继发性肝癌为原发性肝
癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。
（二）肝硬化、肝炎 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显着，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显着升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。
（三）肝脓肿 临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
（四）其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。治疗
五、治疗
1.手术治疗2.放射治疗3.化学药物治疗4.生物治疗5.局部注射无水酒精或化疗药物6.中医中药治疗7.并发症治疗
1.手术治疗
2.放射治疗
3.化学药物治疗 原则上不作全身化疗；未经手术而估计不能切除者。
4.生物治疗
·主要是免疫治疗；可使用核糖核酸、干扰素等；可与化疗联合应用
5.局部注射无水酒精或化疗药物
·适用于瘤体较小，不能或不宜手术切除者特别是肝癌切除术后早期复发者；多经B超引导穿刺；优点：安全、简便、创伤小。
6.中医中药治疗
·与其他疗法配合应用；主要起提高免疫力、改善全身状况、减轻放、化疗反应。
7.并发症的处理
·肝结节破裂出血
方剂一
【辨证】热毒炽盛。
【治法】清热凉血解毒。
【方名】金黛散。
方剂二
【辨证】：气滞血瘀。
【治法】：疏肝理气，活血化瘀。
【方名】：柴胡蚤休汤。
方剂三
【辨证】：气滞瘀阻。
【治法】：清化湿热，祛瘀理气。
【方名】：清化抗癌汤。
方剂四
肿瘤分型综合治疗体系
分型综合治疗适应症囊括了大部分肿瘤，如肝癌、胃癌、肺癌、食道癌、鼻咽癌、血管瘤、转移瘤、胶质瘤、脑膜瘤、颅内动脉瘤、肺腺癌、胸腔内肿瘤、肺鳞癌、纵膈肿瘤、乳腺癌、胆管瘤、肝血管瘤、肝囊肿、大肠癌、结肠癌、贲门癌、直肠癌、移行细胞癌、胰腺癌、脾破裂、胰岛细胞肿瘤、脾动脉瘤等。
中药治疗好处
1.早期肝癌的治疗中使用适当的中药能有一定的抑癌、抗癌作用。
2.肝癌在中医辨证论治中，大体上分为初、中、末期，肝癌的治疗原则为攻、补二法。
3.中药进行肝癌的治疗能增强免疫功能，具有类似非特异性免疫作用。
4.中药治疗与化疗、放疗同时应用，可具有三个方面的优势：
(1)减少化疗、放疗之副反应，使患者能耐受较大剂量的化疗和放疗。
(2)降低并发症的发生率(如消化道出血等)，相应提高肝癌的治疗生存率。
(3)减少成纤维母细胞的生成，预防或减少化疗、放疗后的组织纤维化。
★ 乳腺癌中医治疗方法
★ 肛裂中医治疗方法
★ 髋关节疼痛最佳治疗方法
★ 宫颈糜烂中医治疗方法
★ 疱疹的中医治疗方法
there is no consensus regarding the optimal treatment of patients with liver tumors. this contributes to the pessimistic attitude that many have regarding the treatment of liver cancer. aggressive treatment strategies can cure or significantly prolong the life of many patients with liver cancer.
the liver is a common site of metastases from a variety of organs such as lung, breast, colon and rectum. when liver metastases occur at the time of initial diagnosis of the primary tumor, they are described as synchronous. if detected after the initial diagnosis, they are described as metachronous. the liver is frequently involved since it receives blood from the abdominal organs via the portal vein. malignant cells detach from the primary cancer, enter the bloodstream or lymphatic channels, travel to the liver, and grow independently. we do not understand the mechanism of how a tumor cell can leave the primary site and grow in specific organs. potentially, the environment of the liver is suitable to the growth of certain tumor cells. once a tumor begins to grow in the liver, it receives its blood supply from the hepatic artery.
肝癌
对肝癌的治疗有分歧。这有利于许多对肝癌治疗持悲观态度。有创见的治疗方案是能治疗或延长肝癌病人的生命。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2007年12月—2008年6月我科住院肝癌介入治疗病人90例, 男67例, 女23例;年龄30岁～70岁, 平均47.8岁;平均住院日8 d;文化程度:大专及以上34例, 高中22例, 初中及以下34例;城市病人25例, 农村病人65例。随机分为观察组和对照组, 每组45例, 两组病人年龄、文化程度、病程及肿瘤分期等比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组采取临床常规治疗和护理;观察组在进行常规治疗和护理基础上, 自入院之日起进入临床护理路径, 并按照预先设定的健康教育内容实施护理及其他服务。入院后和介入治疗前进行心理状态评定, 观察两组病人入院时和介入治疗前存在心理焦虑情况;比较两组病人平均住院天数和术后并发症发生情况。
1.2.1 健康教育
病人入院24 h内完成入院评估, 根据病人不同的生理、心理、年龄、社会文化背景、病情程度、知识掌握程度等制订出相应健康教育教育方法;同时, 按照预先设定的健康教育内容实施护理及其他服务。
1.2.1.1 具体方法
具体的教育方法包括口头讲解形式、书面形式教育、问答式教育、随机性教育、示范式教育、板报宣传教育等。
1.2.1.2 教育内容
①入院当天:进行入院介绍, 包括医院和科室规章制度、经管医生和责任护士情况等;讲解相关知识及治疗方案、医生技术、介入水平, 相关检查目的、方法及配合注意事项, 大约住院费用、住院天数。②第2天:进行入院评估, 包括病人一般情况, 对疾病的认识及家属等支持系统等;完善各项检查、讲解介入治疗方法及术中术后可能出现的症状及防治措施;饮食指导及饮食原则。③术前1 d:洗澡、皮肤准备, 碘过敏试验;讲解术前期6 h禁食的目的及意义;指导病人术后平卧24 h, 穿刺侧肢体伸直制动8 h;指导病人穿刺处出血情况的观察;训练病人床上大小便;加强理护理, 使病人了情绪对疾病的影响;病友间介绍治疗的感受和体会, 互相鼓励, 树立信心;保证充足的睡眠。④手术日:更衣;简单介绍介入治疗室内环境、仪器等, 消除病人恐惧心理;术后密切观察病情变化, 进行体位、穿刺局部、生命体征、消化道症状、疼痛、栓塞综合征、意识及尿量等情况的观察;了解病人自我感受。⑤术后1 d～2 d:了解病人介入体会;讲解术后注意事项、可能出现的不适等;讲解药物治疗目的, 用药指导等;术后并发症的观察;讲解生活、活动方式及有效的休息方式。⑥术后3 d～4 d:康复指导和出院指导。
1.2.2 评定方法
统计时间为出院前。在病人入院后收集疾病相关资料, 进行心理状态评定, 介入术后进行并发症发生情况评定。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS11.0软件进行统计分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t 检验, P<0.05为具有统计学意义。
2 结果 (见表1～表3)
3 讨论
3.1 运用护理程序, 进行全程健康教育为主的护理干预
健康教育是指通过教学的途径帮助人们学到保持或恢复健康的知识, 自觉地培养关心健康的态度, 形成健康的行为, 从而达到最佳的健康状态[2]。本研究对照组采用传统的卫生宣教, 教育的内容较简单, 教育方法是单向交流, 加上对病人缺乏全面系统的评估, 不能根据病人的生理、心理、年龄、社会文化背景、病情程度、知识掌握程度等因素制订出相应的教育方法及内容, 故治疗护理的疗效不能令人满意, 病人的心理压力得不到有效的缓解, 从而影响其生活质量。本研究观察组采用的是运用护理程序以病人进行全程健康教育为主的护理干预, 病人情绪渐趋稳定, 并学会了自我调节不良情绪, 心理压力减轻, 能正确面对现实, 树立战胜疾病的信心。
3.2 健康教育明显改善了病人的心理焦虑状况
入院时常出现不同程度的焦虑悲观情绪, 担心介入后出现并发症及预后是否良好。针对病人的不同的心理特点, 我们在工作中关心、理解和安慰病人, 向他们详细介绍肝癌的有关知识, 提高病人对癌症的认识, 并介绍同病区相同疾病好转病例, 增强他们战胜疾病的信心和勇气[3]。同时, 指导病人家属成员配合医护人员进行各种治疗和护理, 使病人树立信心[4]。本研究显示, 观察组病人经健康教育后心理焦虑发生率由入院时的 88.9%下降到17.8%, 充分说明健康教育可明显改善病人心理状态。
3.3 临床护理路径的应用使病人能得到系统健康教育
应用临床护理路径对病人进行健康教育, 有计划性、针对性、时限性, 要求护理人员清楚地知道病人从入院到出院期间每天的检查、治疗的安排, 及时对病人进行健康教育, 并适时评估, 使病人也了解自己的治疗、护理计划;护理人员以病人住院时间为序[5,6], 把具体的服务项目细化到病人住院的每一天, 对需要为病人提供的服务项目进行定质、定量、定时、定人, 既减少了不必要的护理行为, 又使护理人员及病人形成了主动护理与主动参与过程。临床护理路径也保证了病人健康教育的系统、连贯, 减少了术后并发症, 有效缩短了住院天数, 既规范了诊疗行为、节约卫生资源, 又贯彻了整体护理理念, 体现了以人为本的现代医院经营理念[7,8]。
由于化疗药物的作用, 可使病人机体抵抗力降低, 肝癌介入术后常见的并发症有出血、肝区疼痛、发热、恶心呕吐、骨髓抑制等。本研究显示, 对肝癌介入治疗病人开展健康教育可以减轻病人痛苦, 减少并发症发生, 促进康复, 提高生活质量。
参考文献
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那么，预防肝癌从何着手?尽管它的病因尚未澄清，但根据现有认识可以肯定，病毒性肝炎、黄曲霉素和饮水污染是其三大相关因素。在发达国家，丙型肝炎是肝癌的主要病因，酗酒则是主要辅助因素；而在发展中国家，包括我们这样一个泱泱大国，乙肝病毒感染、黄曲霉素和饮水污染是肝癌主要病因。其他如缺硒等，只被认为是肝癌发生、发展中的条件因子。
从这些研究结果看来，预防肝癌的最关键、最根本的措施又显然在于“卫生”二字!讲究卫生，不吃霉变腐败食品，你就堵住了黄曲霉毒素从口而入的途径；讲究卫生，注意碗筷消毒，实行分餐制，不在街头乱吃东西，你就能少受肝炎的侵袭；讲究卫生，特别是注意避免環境污染，不饮用污水和生水，你就能在很大程度上减轻肝脏的负担和压力，使它们免遭伤害。人们已经注意到，肝癌主要分布于东南亚、中国、非洲，这些国家肝炎发病率高，环境污染严重。究其根本原因，还是卫生意识欠佳，卫生措施不力的缘故。时下，许多人本着事不关己高高挂起的想法，乱排乱放污水，以为只要自己不饮不用，又奈得我何?殊不知，大自然环境彼此息息相关，生物链一环套着一环，你造成的环境污染，很可能会直接或间接地危害到自己身上。倘若人人都缺乏环保意识，我们脚下的这块土地又怎么可能保持洁净美丽呢?!
必须指出的是，在大卫生的观念中还包括着精神卫生的内涵。我们人体内存在着一整套消灭肿瘤细胞的系统，细胞免疫和体液免疫两大方面军能帮助我们清除那些恶变的肿瘤细胞。如果我们保持宽容、豁达的心境，活得轻松、愉快，则上述系统就会力量强大，效率高强。相反，如果整天悲悲戚戚，忧郁焦虑，免疫能力就会下降。所以，讲究精神卫生，保持心理平衡，强化社会适应能力，有助于我们抵御肝癌的侵袭。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析1月～12月我院医治的350例肝癌患者，其中死亡40例，占比11.43%。40例死亡病人中，男30例，女10例，年龄1.5～82岁，平均年龄55岁。
1.2方法
我院医护人员从医学、生理、心理等各方面对40例临终患者提供全面、周到的护理，包括心理护理、症状护理、基础护理等。用科学的心理疏导方法、高超的床边护理技术，最大限度地减轻临终者的心理和躯体的痛苦，帮助他们在人生旅程的最后阶段，在充满人性温暖的气氛中充实地、安详地、尊严地离开人间。
2结果
对40例肝癌晚期病人实施临终关怀与护理能有效解除病人的疼痛，使临终病人安详地走过人生最后旅程，同时对临终病人家属给予适当的安慰和指导，能使其早日从悲伤中解脱，从而达到患者能善终，留者能善留。
3讨论
临终生活是一种特殊的生活状态，是每一位晚期癌症患者必须面对的过程，临终关怀是特殊的护理，会因不同的病种、不同年龄、不同的文化、不同的性情而有所变化。临终病人的护理一般包括心理护理、症状护理、基础护理等。
3.1心理护理
3.1.1临终病人的心理护理
临终病人的心理一般分为焦虑心理，忧郁心理，极端否认心理，认可心理。对于焦虑心理的患者，护理人员赢应加强同患者的沟通交流，耐心的听取患者的诉说，运用合适的口语安慰患者，尤其是在生活上加强对患者的关心和照顾，使患者在住院期间感到安慰，稳定。忧郁心理的的病人，在护理过程中应注意避免病人遭受到外界的刺激，因此护理人员应该使其环境活跃，以便分散患者的注意力，尽量避免在患者的面前提及病情加重、恶化、转移等刺激性的词汇。认可心理的病者护理人员要注意观察患者的病情状况，多抽时间陪伴患者在身边给予精神上的支持、帮助与鼓励，尤其是为临终的患者给予心理上的安慰。积极开展死亡教育，死亡教育是临终关怀的一项重要内容，在国外的一些国家死亡的教育较为普遍，甚至还为大、中、小学生开设了死亡的课堂教育。死亡这个现象已经被他们普遍的接受，死亡作为生命循环中较为有意义的连贯性，也是人类作为一个整体存在的必然性。对于死亡教育的目的主要是在于帮助即将临终的患者树立其正确的死亡观，降低对死亡的不安以及恐惧，一定要学习“准备死亡、面对死亡、接受死亡”，从而达到使生命“活得庄严，死得尊严”，“如春之灿烂，死如秋之静美。”只要能使患者清楚死亡是人生无法避免的必然结果，那么与其现在这么的痛苦，还不如顺应自然的生理现象，这样才能使患者真正的安心，从而消除了患者心中焦躁、恐惧、不安的心理，安心的接受“安乐死”。
3.1.2家属的心理安慰
护理人员不仅要减轻病人的痛苦，而且还要为患者的家属提供一些帮助，主要是为了开导和安慰他们，稳定家属激动的情绪，如实的将患者的病情告知家属，并指导他们进行一些护理，以便他们能在患者的最后时间好好的.陪伴他。
3.2症状护理
3.2.1护理临终患者的疼痛
对与肝癌晚期的患者他们在生理上的表现主要是生命体征的紊乱（呼吸、血压、心率变化），体内器官单个或者是多个的功能衰竭。通过情况下表现为：患病部位疼痛不安、烦躁、姿势异常、面容较为痛苦；胃肠的蠕动减缓或者是停止，患者的食欲降低，恶心、呕吐，便秘等；呼吸功能衰竭，通常出现鼻翼、潮式、间歇呼吸等；血液循环衰竭，四肢发绀；意识较为模糊，出现知觉障碍灯；患者的肌肉张力减退，大小便出现失禁，不能自主活动等。出现的症状中，疼痛是较为明显的。目前，控制疼痛的方法主要有药物控制和非药物控制，此外催眠术和皮肤按摩术也有一定效果。
3.2.2临终病人的呼吸困难扩理
护理重点应放在指导并协助病人去除或减少诱发因素，如避免痰液过于粘稠，并配合医生给予药物及非药物治疗，可根据需求给予低流量低浓度吸氧，指导病人做有效呼吸及有效咳痰的锻炼。
3.3基础性的护理
【中图分类号】d919．
4【文献标识码】b
【文章编号】1007-9297(2007)02-0083-0
3因医院在诊断过程中的失误，患者的肝癌被一
而再再而三地误诊，最终患者因肝癌死亡，随后医患
之间发生纠纷，并就此诉诸于法院。该事件中，由于
肝
癌目前并无绝对有效的彻底根治方法，而医院的误诊又的确客观存在，这给责任的认定带来一定困
难。本案经两审历时两年，法院最终明确双方责任并
予以判决。这对于类似案件诉讼和鉴定类型的选择
以及因果关系的认定等方面都有所借鉴和启发。
案情介绍
2001年2月17日。吴某某因“上感”前往某区
级医院就诊，接诊的医生建议其进行b超检查，结
论为：肝内见3．5 cm×3．3 cm低回声区，ct检查印
象为：肝脏内占位不排除，并建议增强扫描以排除
“肝占位”。为了明确诊断，2月20日吴某某又在该
医院行增强ct扫描。诊断结论：肝质内无明显占位
征象，印象为脂肪肝。同年7月1日，吴某某又去该
医院体检．b超显示肝右叶见4．7 cm×4．3 cm稍低
回声。7月12日再次行增强ct扫描显示肝右叶前
部局限性密度更低影像，诊断结论仍然是脂肪肝。同
年12月12日，吴某某在该医院b超检查，示肝右
叶见6．2 cm×5．3 cm低回声区。边界清。提示肝右
叶占位。12月14日。吴某某前往省肿瘤医院做ct
检查。检查结论为肝内占位，考虑原发性肝癌。12月
17日。吴某某人住该区级医院治疗。诊断为肝右叶
癌。并于同月21日行肝癌卫星灶切除手术。20o2年
1月15日。吴某某出院。后前往上海某肝胆外科医
院治疗。前后总计花费103 694．9元。2002年7月9日。吴某某因肝癌死亡。
2002年7月22日。吴某某家属向某区人民法
院起诉。认为由于该区医院医务人员一再的诊断失
误，致使其亲人吴某某未能及时查明患有肝癌，丧失
了最佳的治疗时机，最终导致了吴某某的死亡，要求
被告医院赔偿经济损失2o万元，并向其赔礼道歉。
司法鉴定
经法院委托市某司法鉴定机构进行鉴定。鉴定
意见：患者吴某某2001年2月17日的b超肝内见
3．5 cm×3．3 cm低回声区；ct检查。印象为：肝脏内
占位不排除；2月20日增强ct扫描，结论：肝质内
无明显占位征象。印象为脂肪肝。根据以上的检查，客观上不能提示肝脏恶性肿瘤。医院在此次的诊疗
过程中不存在医疗过失行为。7月1日吴某某体检
b超显示肝右叶见4．7 cm×4．3 cm稍低回声，与
2月17日b超检查比较肝内低回声区增大。7月12
日增强ct扫描显示肝右叶前部局限性密度更低，印象为脂肪肝。而客观上ct片提示肝右叶内似见
4．0 cm×3．0 cm×3．0 cm的低密度区，边界欠清，肝
右叶有病灶。但性质待定。虽然根据本次检查仍然不
能确诊肝右叶恶性肿瘤，但结合2月份检查情况有
需要进一步检查确诊的必要。若建议行确诊肝右叶
病灶性质的检查。就有可能及早确诊疾病的性质。因
此，该医院在此次医疗行为中存在一定过失，此过失
行为与患者吴某某肝右叶癌的发生与发展无因果关
系。而与治疗预后有可能存在因果关系。
法院判决
2004年6月，一审法院开庭审理后认为，被告
医院在吴某某诊疗过程中虽存在一定的医疗过失行
为，但此医疗过失行为与吴某某肝癌的发生与发展
无因果关系。而与治疗预后有可能存在的因果关系。
因此被告医院的医疗过失行为并没有增加患者治疗
肝癌的相关费用。故对于原告要求被告医院赔偿医
疗费等经济损失的诉讼请求不予支持．公民的姓名
权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，有权要求侵
害人赔礼道歉。但原告的上述权利并未受到被告医
院的侵害。所以要求被告医院赔礼道歉的诉讼请求
不予支持。考虑到此医疗过失行为与治疗预后有可
能存在的因果关系。有可能对吴某某的治疗效果产
生不良影响，进而给原告精神上造成一定损害，为此
被告医院应承担相应的民事责任。因此法院判决：被
告医院于本判决发生法律效力之日起10日内向原
法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)
告支付死亡赔偿金30 000元；驳回原告要求被告医
院赔礼道歉的诉讼请求。
随后。原告不服一审判决向某市中级人民法院
提出上诉，请求二审法院重新委托司法
鉴定，以明确
被告医院的过错程度．并改判被告医院承担患者死
亡的全部民事责任和全部诉讼费用。二审法院审理
后认为患者吴某某的死亡与被上诉医院的医疗过失
行为存在必然的因果关系依据不足，要求被上诉医
院承担全部医疗、交通、护理、营养、丧葬等费用的上
诉请求不予支持。
讨论
一、本案定性问题
根据《医疗事故处理条例》第2条规定：“医疗事
故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反
医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理
规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”这就决
定了构成医疗事故的前提必然是医疗过失行为和患
者的损害后果之间有必然直接的因果关系。而这种
“直接必然”体现在过失行为和损害后果之间存在的因果关联是判定医疗事故成立的重要因素。在某些
时候。虽然医务人员存在过失行为，甚至也的确存在损害结果，但该损害结果与过失行为之间并不存在直接必然的因果关系。医疗事故因而也就不能成立。
【 】本案中，医务人员的误诊误治客观存在，但患者的死亡却并非是死于误诊误治，而是死于其原有疾病
肝癌。考虑到肝癌目前并无有效的根治措施，被告医
院的误诊误治只是可能对患者的最终死亡起到加速
作用。且这种“可能”也只是一种并非绝对肯定的推
测。所以本例不属于医疗事故。
二、误诊的责任确定
在医疗活动中造成误诊的因素是多方面的，可
能是仪器的许可误差、仪器未及时维修造成的误差、医务人员经验的欠缺造成的判断失误、医务人员未
依诊断常规作出的错误判断或医务人员疏于职守造
成的失误等等。所以对于确定其相应的责任范围时，应全面审核各种致害因素以及各种事实因果关系，并在此基础上确认责任范围。而只要认定在原因事
实中存在与民事主体有法律联系的事实，就由其承
担全部损害后果。起码是不符合民法的公平原则的。
司法实践中。误诊的责任确定应更多地考虑医
务人员在医疗活动中是否尽到应尽的注意义务。医
务人员有责任运用所掌握的医学知识和技能及医院
法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)
所提供的条件，对患者进行诊断和治疗，但在误诊行
为中医方所承担的法律责任不应超过其注意义务，而对医务人员职业行为过失提起的诉讼中，其注意
义务则应以专业标准来衡量。囟由于在医疗行业中
存在许多分工，就医师而言，他们的注意标准应依据
其所属专业、经验、拥有的技术条件等而加以判断，专科医师对其专业领域内的注意义务标准要高于一
般医师的注意义务，高级医师的注意义务就比初级
医师的注意义务要高，误诊的判定也应以一个熟悉
掌握该医疗技术的人为标准，而不应以掌握该项技
术最好的人为标准。[3】此类标准在实践中可将国家
卫生部、教育部在全国通用的“医学院校统编教材”
中规定的诊疗标准、用药原则和中华医学会提出的且已被临床广泛运用的诊疗技术规范作为参考依
据。所以，如果患者所患疾病属于医务人员在一般情
况下应当可以做出正确诊断并治疗的病情，医务人
员却做出误诊，即使不构成医疗事故，也应根据《民
法通则》的规定，由医院承担相应的民事责任。
临床实践中，ct检查对肝癌有着较高的分辨
率，诊断符合率达90％以上，可以检出直径1．0 em
左右的微小肝癌，嗍因此当本案中患者ct片提示肝
右叶内似见4．0 em×3．0 em×3．0 em的低密度区，边界欠清，肝右叶有病灶，性质待定时，作为一般诊
疗常规医务人员有进一步检查确诊的必要，被告医
院作为综合性二级甲等医院，其医务人员的医疗水
平不应做出此类延误诊疗行为，且因肝癌的预后取
决于能否早期治疗，早期根治性切除是改善肝癌预
后的关键因素，而肝癌切除术后5年生存率也达到
了30％一50％。嘲所以该误诊行为可能已对患者的治
疗效果造成了不良影响，与患者的治疗预后可能存
在因果关系，被告医院就此理应承担相应的民事责
任。
鉴于疾病(特别是严重疾病)发现及时，确实可
能减少患者的人身伤害程度甚至挽回患者的生命，如单纯或过度强调误诊误治与患者损害结果的直接
必然关系，这在一定程度上可能损害患者利益，引发
医患矛盾的激化。因此笔者建议相关部门在今后立
· 85 ·
法或司法实践中能予以考虑，对不同的误诊误治行
为区别对待(也应考虑到误诊误治的发生原因以及
误诊误治导致患者生存几率降低中的比例)，以使责
任分担更趋合理，从而提高医务人员的责任意识和
医疗服务质量。
三、诉讼类型和鉴定类别的选择
在医疗纠纷诉讼中，存在司法鉴定和医疗事故
技术鉴定，两种鉴定结论如果都是合法有效的，都可
能被法院所采信。但由于两种鉴定在鉴定内容、鉴定
方式等方面存在一定的差别，鉴定结论很有可能存
在差异甚至完全相反，从而影响到最终的诉讼结果，因为根据医疗事故的定义，只有医疗过失行为和医
疗损害结果之间存在必然直接的因果关系，才可能
将该事件定性为“医疗事故”，尤其是根据《医疗事故
处理条例》的规定：不是医疗事故医疗机构不承担赔
偿责任。所以对于案件诉讼类型和鉴定类别的选择
就显得更为关键。
鉴于本事件误诊行为的特殊性，本案原告向法
院以人身侵权提起诉讼而非医疗事故诉讼，并在法
院受理案件后，申请了司法鉴定而非医疗事故技术
鉴定，以明确医患双方的过错程度，这样做能够最大
限度保护患者的合法权益。因此笔者认为法院在审
理类似案件时，可以考虑如果作为原告的患方提出
医疗事故损害赔偿要求时，法院应允许进行医疗事
故技术鉴定，如果作为原告的患方提出医疗纠纷人
身损害赔偿时，人民法院应支持其要求司法鉴定的申请，这也是因为作为原告的患方对于采取何种诉
讼具有选择权，有利于维护法律的公平、公正。
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