气管切开病人护理查房（通用8篇）
与呼吸道分泌道阻塞有关 预期目标：
1、家属能描述预防窒息的方法。
2、患者住院期间不发生窒息。护理措施：
1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。
2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。
3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。
4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。
护理评价：患者住院期间未发生窒息。
清理呼吸道低效
与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。护理措施：
1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。
2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。
3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。
护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。体温升高与肺部感染有关
预期目标：病人体温控制在38.5℃以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染 护理措施：
1、向家属讲解体温升高的原因。
2、体温>38°C以上，即采取降温措施：体温≤38.5°C时，予以温水擦浴；体温>39°C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。
3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。
4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。
5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。
6、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。
7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。
护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。意识障碍
与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关 护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。护理措施：
1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。
2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道通畅。
3、预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。
4、做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。（2）翻身时注意保持肢体功能位置。护理评价：患者仍然处于中昏迷。水电解质紊乱与高热、腹泻有关 预期目标:
1、病人体液丢失减轻或控制。
2、病人水、电解质维持平衡。护理措施：
1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告医生。
2、高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐
3、高热时及时采取降温措施。
4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。
5、定期复查血生化及血气检查。
护理评价：患者低钠、低氯，能及时处理。营养失调，低于机体需要量
与病人消化功能差有关 预期目标：病人体重不低于原有体重的5% 护理措施：
1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。
2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。
3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。
4、保持输液及静脉营养的通畅。
护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较前好转。皮肤完整性受损
与血液循环不良及长期卧床有关 预期目标：
1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮
2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施 护理措施：
1、评估病人营养状况、皮肤情况。
2、定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,上气垫床。
3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。
4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50°C左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。
5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。护理评价：患者左肘关节出现烫伤，皮肤未出现压疮。自理缺陷与意识障碍有关
预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。护理措施：
1、评估病人自理缺陷的程度。
2、护士及时为病人提供生活照顾，嘱家属24h陪护，加强巡视。
3、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。护理评价：患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关 预期目标：
1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、气管切开处感染）
2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素.护理措施：
1、向家属讲解发生感染的危险因素。
2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。
3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引 用的无菌水定期更换，一般24小时更换一次。保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养，增强机体抵抗力。
5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定期复查血常规。
6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。护理评价：患者出现肺部感染、泌尿感染。
潜在并发症：脑疝，颅内出血 预期目标：
1、病人或家属能叙述引起颅内压增高的诱因
2、病人住院期间不发生脑疝。护理措施：
1、避免颅内压增高的各种诱因。如：避免剧烈搬动，保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压,观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估计颅压的高低，观察有无切口疝。
2、严密观察病情变化，每1h观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状。
3、控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。
4、遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。
5、准备好抢救物品和药物。
护理评价：患者未再次出现脑疝及颅内出血。
气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化（常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱布）B间歇给药方式（湿化液配置好后,用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染机会大、湿化液进入气道后分布不均.）
C 输液器持续给药湿化法（此湿化法优于间歇给药，应注意保持管道通畅及避免湿化过度,应加强巡视。D微量泵湿化法 ①输液泵湿化法（速度4滴/min）②注射泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于注射器间断滴药湿化）
E 雾化式湿化法
①超声雾化吸人法(其特点是雾滴分子较大,易于黏附在气道壁上,使气道深部雾化效果降低,烟雾进入呼吸道后,需要吸气帮助完成,雾化器使用后必须消毒后才能给另一患者使用,对于严重缺氧患者不能适用。)②氧气射流雾化法(经氧气射流进行间断雾化,氧流量应调节为6～10 L/min。结果表明氧气射流雾化法较传统滴注湿化法刺激性咳嗽发生率显著减少, PaO2、SaO2 显著升高。)③持续氧雾化湿化法(湿化液500ml插上输液管排好气后针头插入雾化器上胶布固定,雾化器以一延长管与一次性气管套相连, 管插管直接与雾化器相连,雾化器接上氧气装置,氧气流量为5L/mim,湿化液滴速为每分钟4滴或5滴, 雾化器内液量保持5 mL~10 mL,优选）
F人工鼻又称温+湿交换过滤器,是一个轻巧而柔软的20 cm长的接管,由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置,它能模拟鼻的功能,将呼出气中的热和水汽收集并保留下来,以温热和湿化吸入的气体,吸气时气体经过人工鼻, 热量和水分被带入气道内,保证气道获得有效、适当的湿化。同时,它对细菌有一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性。湿化效果：
①湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸出或咳出,导管内无痰栓,听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音,呼吸通畅,患者安静。
②湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引,听诊气管内痰鸣音多,患者咳嗽、烦躁.③湿化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出
1加强医务人员手卫生。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2遵守无菌技术操作规程。
3、严格实施隔离措施。
① 尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
② 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
③ 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
④ 解除隔离，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
4、加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，要做好物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。在多重耐药菌感染患者患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月—2012年8月我院气管切开术后5 d内出现气囊漏气病人91例, 男58例, 女33例, 年龄34岁～98岁 (51.2岁±11.3岁) 。随机将91例病人分为对照组45例和实验组46例。两组病人年龄、性别、病种、气管切开位置、气管切开时间等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 换管方法
对照组发现气管切开气囊漏气5 d～7 d瘘道形成后按常规方法置入新气管切开套管。实验组在发现气囊漏气后即更换气管切开套管。换管方法:准备新气管切开套管1套及剥去气囊和除去连接头的5号气管导管1根, 常规吸净气管内及口腔分泌物, 术者戴无菌手套检查新气管切开套管气密性, 气管切开口周围皮肤消毒、铺巾、剪断固定带, 将5号气管导管插入原套管腔内约10 cm, 术者一手固定气管导管, 另一手迅速取出漏气的原气管套管, 气管导管仍固定在气管腔中, 随后以气管导管为支架重新置入新的气管切开套管, 置入成功后拔出气管导管并固定牢固。
1.2.2 评价指标
①换管前血氧饱和度、呼吸、心率、血压与换管过程中血氧饱和度、呼吸、心率、血压最低值或最高值的差值表示换管过程中各项指标的变化。②从换管后最低值或最高值恢复至换管前水平 (%) ±2%所需时间视为恢复时间;采集换管前后血氧饱和度、呼吸、心率、血压连续3次数据, 取均值。③记录换管过程中气道出血的发生率。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
例 (%)
3 讨论
3.1 两组换管方法区别
危重症病人往往存在不同程度的意识障碍及多器官功能损害, 需要建立较长时间的人工气道, 因此病人行气管切开手术开放气道的几率相对较高。气管切开时由于各种原因导致气囊漏气或破裂, 实验组早期以无气囊的气管导管为管芯更换气管套管, 由于气管导管为新套管插入提供导向作用, 使新套管顺利而准确地插入气管腔内, 避免套管误入假道中, 减少套管插入的盲目性, 插管速度快, 操作时间短, 更换套管的成功率高。对照组在等待气管切开瘘道形成后直接将套管拔除, 再将新套管顺着瘘道插入。而气囊漏气或破裂后导致了气道封闭不严, 不能保证危重病人有效通气量, 并且分泌物易反流入下呼吸道引起肺部感染。权明桃等[3]研究表明, 气囊漏气或破裂可导致二氧化碳潴留不一。江秀琴认为[2], 气囊漏气可产生二氧化碳潴留和低氧血症甚至危及病人生命。
3.2 两组病人血氧饱和度、呼吸、心率及血压值的变化
以气管导管为引导更换套管, 换管操作过程中一直给病人提供一个通畅气道, 维持稳定氧气供给和通气量, 减少换管对气管黏膜的刺激及因气道受刺激痉挛而造成的低氧血症。同时气管导管的硬度、管径、长度适中, 可较好扩张和暴露气管切口, 避免套管拔除后气管切口自行闭合, 难于将气管切开套管重新置入的风险。梁炜[4]报道, 气管导管引导更换套管组与常规换管组比较, 操作迅速, 平均用时19 s, 新套管置入后血氧饱和度会立即上升。本研究证实, 实验组换管期间呼吸、血氧饱和度值变化不大, 换管后实验组呼吸、血氧饱和度恢复到换管前水平所需要时间较对照组短 (P<0.05) 。而对照组病人气囊漏气后导致长时间通气量不足, 势必会影响病人呼吸及血氧饱和度恢复时间。 更换套管对气管黏膜的刺激以及气道受刺激痉挛可引起低氧血症。心肌耗氧量大, 对缺血、缺氧极为敏感, 严重缺氧可使心肌乳酸堆积, 心室收缩功能受抑制, 而收缩压的高低主要反映心脏每搏输出量多少, 排血量减少可直接引起血压的下降, 反射性引起心率增快。在本研究中实验组心率、血压波动范围较对照组小 (P<0.01) , 心率、血压恢复到换管前水平所需要时间也较对照组短 (P<0.01) , 可能是气管导管引导更换套管引起低氧血症程度轻, 血压变化幅度较小而没有引起代偿性心率增快有关, 提示应用气管导管引导更换套管对于维持血氧饱和度、呼吸、心率、血压的稳定性具有优越性。
3.3 两组气道黏膜出血比较
使用气管导管为引导, 新套管顺着气管导管顺利而准确地插入气管腔内, 避免或减少因套管盲目反复插入造成的气道损伤和黏膜出血。气管导管对新套管插入时用力方向提供导向作用, 可最大限度地减少周围组织损伤和出血。本结果也显示, 实验组气道黏膜出血发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。
3.4 局限性
气管切开初期套管的脱出是非常紧急和严重的情况, 此时应立即报告医生进行紧急处理, 严禁使用气管导管引导法置入套管;病人气管切开时间较长, 痰痂、血痂等附着于套管内壁造成气道梗阻时也不推荐使用气管导管引导法置入套管, 这时气管切开处瘘道已经形成, 可直接更换套管。
摘要：[目的]探讨早期采用气管导管为管芯更换气管切开套管对气管切开病人的影响。[方法]随机将91例早期气囊漏气的气管切开病人分为对照组45例和实验组46例, 对照组发生气囊漏气5d～7d后采用传统方法更换气管切开套管, 实验组在发生气囊漏气后早期采用无气囊气管导管为支架更换气管切开套管, 比较两组换管过程中血氧饱和度、呼吸、心率和血压值的变化及气道出血情况及血氧饱和度、呼吸、心率、血压恢复时间。[结果]两组病人换管过程中血氧饱和度、呼吸、心率和血压值的变化及气道出血情况比较, 差异有统计学意义 (P<0.01或P<0.05) ;换管后实验组血氧饱和度、呼吸、心率和血压恢复时间短于对照组 (P<0.05) 。[结论]采用气管导管为支架早期更换气囊漏气的气管切开套管安全、有效, 有利于改善病人血氧饱和度、维持血流动力学稳定、减轻局部出血。
关键词：气管切开套管,气管切开,气管导管,机械通气
参考文献
[1]江大开, 王东.重症病人监护手册[M].济南:山东科学技术出版社, 2002:69-77.
[2]江秀琴.一次性气管套管置管期间相关问题分析及预防[J].护理与康复, 2009, 9 (8) :774-775.
[3]权明桃, 江智霞, 袁晓丽, 等.人工气道气囊护理研究进展[J].护士进修杂志, 2008, 23 (4) :308-310.
【关键词】 喉癌；气管切开；护理
文章编号：1004-7484（2012）-02-0121-01
探讨喉癌患者气管切开后可能出现的护理问题及措施，减少气管切开的并发症，现护理体会介绍如下：
1 临床资料
本组30例患者，男性22例，女性8例，年龄在46-77岁间，平均年龄61岁。
2 护理措施
2.1 一般护理 安排单间，保持室内环境清洁，空气新鲜，室内使用空气湿化器，保持室内温度在22-24℃，相对湿度60-70%，紫外线空气消毒每日2次，每次30min，限制探视人员及陪护人员，避免交叉感染。
2.2 切口护理 气管切开处套管外用生理盐水湿润。双层纱布覆盖，纱布以不滴水为宜，以防止空气中的灰尘及细菌，又能保持气道湿润，保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度，被分泌物浸湿的纱布应及时更换。经常检查套管的固定有无松动，随时调节套管系带的松紧度，术后1-2天，经常检查伤口周围有无皮下气肿、伤口周围皮肤有无感染。
2.3 呼吸道的护理 由于气管切开使气管直接与外界相通，湿化作用明显降低，进入下气道的气体湿度降低，再加上呼吸运动，易使气道内干燥形成痰痂，堵塞管腔，而肺部感染随着气道湿化的降低而升高[1]，因此气管湿化有利于痰液稀释及排出，减少和避免痰痂形成，防止肺部感染，保持呼吸道通畅。
根据病情常用蒸馏水20ml，庆大霉素16万单位，地塞米松10mg，糜蛋白酶4000单位，一日3-4次雾化吸入，每次15-20min。痰液粘稠用0.9%氯化钠250ml佳糜蛋白酶4000单位持续气管内滴药，注意保持雾化器喷嘴距人工气道6-10cm，以免过于接近时只有雾气进入而造成窒息。
2.4 套管护理 喉部分切除术或喉功能重建术，术后误吸明显，保持内套管清洁，时气管切开术后护理极其重要的一步，内套管应每6-8h清洗消毒一次，取出内套管后在流动水下冲洗干净。如套管内分泌物不宜清洗，应用小毛刷反复刷洗，可将分泌物擦拭，直至冲洗干净为止，然后再消毒，安装内套管，将活门关好，防止脱管。如为一次性使用的硅胶管应随时观察气囊是否漏气，以防套管滑脱，气囊套管每8h开放10min，放气前充分吸净口腔和咽部的分泌物，放气后嘱患者立即作咳嗽动作，并加强吸痰，防止误吸。
2.5 吸痰护理 吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施，必须掌握吸痰的时间、方法和技巧，密切观察患者的痰鸣音，吸痰前评估患者呼吸道情况，要适时吸痰[2]，避免不必要的吸痰而引起吸痰并发症及患者的不适，吸痰前向患者解释取得患者的配合，吸痰前将氧流量调高至5L/min，吸痰毕，将氧流量恢复至正常。吸痰动作要轻，准确快速，吸痰管不易插入过深，以免造成气管粘膜损伤及不必要的痛苦，痰液粘稠不易吸出时，先用糜蛋白酶4000单位加蒸馏水20ml雾化吸入后再次吸痰，口内吸痰与气管内吸痰要分开进行，每次吸引不超过15s。
2.6 拔管的处理 拔管应在患者病情稳定，呼吸平稳、咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，能自行咳痰、血氧饱和度维持正常时，先试间断堵管，观察24h无呼吸困难，可维持堵管，24-48h呼吸平稳，无不适感可拔管，拔管后瘘口用2%碘伏消毒，用胶布固定3-5天，即痊愈。
3 结 果
本组30例患者其中12例拔管出院，恢复良好。18例带管出院，除1例咽瘘，其余患者经治疗后均取得良好的效果，未发生呼吸道并发症。
4 讨 论
喉癌时耳鼻喉科常见的一种严重影响患者生存的恶性肿瘤。近年来，喉癌的发病率有明显增加的趋势，严重威胁着人们的健康。其发病特点，老年男性多见，主要症状为声音嘶哑、咽部异物感、吞咽困难、咳嗽、咳血、颈部肿块、喉部疼痛，伴有不同程度的呼吸困难，及时将气管切开，可显著改善呼吸功能。气管切开后采用气管内滴药、雾化吸入、切口护理、套管的清洁消毒。掌握吸痰的时机、方法和技巧对减少呼吸道粘膜的算还，保持呼吸道通畅起着重要的作用，因此，高质量的护理对气管切开术后患者的恢复有着重要的意义。
参考文献
[1] 赵云清.气道湿化在气管切开护理中的应用.湖南中医药导报，2004：10.
【摘要】重型颅脑损伤患者常因颅内高压而引起严重的恶心呕吐，口腔、鼻腔、咽部合并损伤出血、舌后坠、呼吸反射减弱等导致呼吸道不畅，造成严重缺氧，甚至窒息死亡。因此，在重型颅脑损伤患者的抢救过程中，保持呼吸道通畅，纠正低氧血症至关重要，气管切开术是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。
【关键词】颅脑损伤 气管切开术 术后护理
重度颅脑损伤患者入院时，一般是病情极其危重，气管切开是解决呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施。其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。气管切开患者感染出现时间高峰在气管切开后第3天和第7天，预防重在做好呼吸道管理，防止交叉感染，保持室内环境整洁，加强营养支持等。1临床资料
我院神经外科在2014年11月15日-3月15日收住重型颅脑损伤患者32例，行气管切开术14例。其中男9例，女5例，年龄23-75岁，留置时间1-3个月。成活10例。
2气管切开术的适应症
2.1重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍。逐渐加重或出现间断呼吸时。2.2颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷，脑脊液、血液分泌物有误吸的可能时。2.3脑干损伤出现呼吸困难时。
2.4头颅、面颅严重变形损伤有呼吸道阻塞时。
2.5咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。2.6合并胸腹部、颈髓损伤有呼吸障碍时。3气管切开术的注意事项
气管切开术能有效地控制呼吸道阻塞对患者造成的多种并发症，有助于对脑水肿、酸中毒、心肌损害的纠正。但是气管切开术后对中枢性和下呼吸道障碍引起的呼吸功能不全，仍需密切观察。又失去了上呼吸道对空气的滤过、湿润、加温作用以及吸引的机械刺激，对呼吸道粘膜产生一定的损害，加之手术本身有一定的并发生等缺点，因此应严密掌握手术指征，坚持早切开早拔管的原则。4气管切开术后后护理
4.1加强与患者家属的沟通，做好卫生宣教与心理护理 在气管切开之前要对患者家属讲明气管切开之必要性、安全性及可能遇到的问题和如何应对以取得患者及家属的配合。
4.1室内环境 保持室内空气洁净，湿润，温暖。温度保持在22-24℃，湿度60-80%，气管套口覆盖2-4层湿润纱布。定期通风，做好空气消毒，每日紫外线照射2小时。严格限制探视。
4.3体位 术后病人取侧卧位，头向前倾，防止头部过伸引起伤口紧绷和导管压迫气管壁。要经常协助变换体位。
4.4全面监护，密切观察 对气管切开患者特别是昏迷患者，首先要实施心电及血氧饱和度监测，定时观察意识、瞳孔及生命体征。勤于观察患者的唇色、神色、尿管、引流管等，注意体位，头、胸、气管套管在一条线上。并注意有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、纵隔气肿、支气管肺炎、气管食管瘘、呼吸停止等合并症，如有发生应立即报告医生并及时作出处理。
4.4保持呼吸道通畅，清除呼吸道阻塞，及时吸痰 密切观察和记录呼吸情况，发现呼吸困难，应立即检查套管及呼吸道有无梗阻及压迫，及时吸痰清除套管内分泌物，避免咯出的分泌物再度吸入。
4.3.1吸痰前评估病人痰鸣音位置和性质，决定吸痰管插入深度，吸引器装置一般限于成人40kPa左右，小儿小于40kPa。
4.3.2一次吸痰不超过15秒，连续吸痰不超过3分钟。吸痰管左右旋转向上提拉，边吸边退，吸痰前后视病情加大氧流量每分钟3～5升，如上呼吸机的病人吸痰前给纯氧，持续2～3分钟，以预防缺氧和低氧血症。
4.3.3吸痰过程中注意观察病人面色、心率及血氧饱和度，如有异常及时报告医生。
4.3.4气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径的1/2，一根吸管只用一次，保持无菌操作，根据病人年龄选择不同型号的吸痰管。
4.3.5如痰液黏稠，不易吸出，可采定时雾化吸入与气管内滴药。不但可以稀释痰液，也可以起到局部治疗的作用，同时2小时给予翻身叩背一次，叩背时手指并拢向掌心弯曲成空心拳，从肺底到肺尖反复扣击，有利于痰液吸干净。
4.4气管切口的护理 由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤。使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。4.5湿化呼吸道
4.5.1间歇湿化 生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气道2-5ml，每日总量约200ml。也可间歇使用雾化器湿化。
4.5.2持续湿化法 以输液方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴速在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml。液体内可酌情加入抗生素。
4.6每日口腔护理 清除口腔内分泌物、痰液和呕吐物，保持口腔清洁和呼吸道通畅。预防口腔细菌感染和肺部并发症。每日生理盐水棉球口腔护理2次。4.7拔管 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。5体会
重度颅脑损伤患者脑组织水肿、缺氧，阻碍脑的正常生理机能。因此气管切开后，若不及时清除呼吸道内潴留物、血性液体等会使患者氧供不足，病情进一步加重。气管切开后若护理不当，可引起呼吸道阻塞导致呼吸道感染。因此，护理人员要操作熟练，细致观察，及时给予处理，以降低感染死亡率。总之，重型颅脑损伤患者气管切开后采取及时、规范的呼吸道护理方法，在救助过程中是不可缺少的重要环节。
录
摘要……………………………………………………………………I 第一章绪论……………………………………………………1 1.1气管切开术介绍……………………………………………1 1.2气管切开术护理要点……………………………………………1 第二章气管切开术的并发症………………………………………1 2.1出血…………………………………………………1 2．2 气管切开后的呼吸骤停 …………………………………………1 2．3 皮下气肿 …………………………………………………………2 2．4 纵膈气肿或气胸……………………………………………………2 2．5 创口感染…………………………………………………………2 2．6 呼吸不畅…………………… ……………………………………2 2．7 脱管………………………………………………………………2 第三章气管切开的意外情况及其护理对策……………………………2 3．1 一般护理对策…………………………………………………2 3．1．1 专人护理…………………………………………………………………2 3．1．2 体位 ……………………………………………………………………3 3．1．3 室内温度和湿度…………………………………………………3 3．1．4 加强通风………………………………………………………3 3.1.5 密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状…………………4 3．2 防止气管套管脱出 ……………………………………………………4 3．2．1 套管选择…………………………………………………………4 3．2．2 注意调整套管系带的松紧……………………………………………4 3．2．3取套管……………………………………………………5 3．3 保持呼吸道通畅 …………… ……………………………………5 3．4 清洁内管 ………………………………………………………5 3．5预防感染的方法 …………………………………………6 3.6 拔管…………………………………………………………6 3．7熟悉相关仪器性能………………………………………………6 第四章患者出现问题及护理人员责任 ……………………………………… 7 4.1存在问题………………………………………………………………………7
4.2护理人员责任…………………………………………………………………7 4.3总结… … … … … … … … … … … … … … … … … …8 参考文献……………………………………………………10 附录……………………………………………………………11 致谢…………………………………………………………12
摘要
气管切开术已有2 000多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，被认为是一种抢救性的急症手术。但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。护士必须掌握广泛的相关知识，在进行健康教育的同时，利用自己具备的专业知识及技术，更科学、更专业地为患者解除痛苦。本文意在分析总结气管切开术后患者发生意外情况的处理和护理方法。通过对我科近8个月来行气管切开30余例发生的并发症进行总结分析，并从护理角度提出保持体位、调节室内温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、清洁等几项防止意外发生的措施，以达到针对病因进行有效护理，减少并发症的发生。因此护理人员不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且还要掌握气管切开患者常规护理，在进行护理操作时，以轻柔的手法，精湛的技术，丰富的专业知识，体贴周到的服务，为病人提供舒适护理，使舒适护理更顺应整体护理的发展，让病人在治疗过程中感受到舒适，提高病人满意度，以提高恢复率。
关键词：气管切开，护理，吸痰，湿化气道，防止脱出
I
第一章绪论
1.1气管切开术介绍
气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。气管切开术是抢救危重患者的急救手术，是解除呼吸道梗阻，迅速改善通气功能的重要措施，也是挽救患者生命的重要举施之一。
2.1气管切开术护理要点
因气管切开术改变了正常的呼吸道解剖结构，迫害了呼吸道的防御系统，可能会产生一系列并发症，如果处理不当，可发生严重的后果，甚至危及生命。因此气管切开术后护理质量直接关系到手术的成败和患者的愈合。这需要我们做出科学、合理的评估，全面掌握气管切开术后的常规护理及其意外情况的紧急处理。护理要点包括严密观察患者的生命体征、保持体位、注意气管切口附近的情况(出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔、感染、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄）调节室内的温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、口腔清洁以及加强病人的心理状态进行全面的护理。
第二章气管切开术的并发症
2．1 出血
若术中止血彻底，一般出血不多，如气管切口过长过底或患者有其他出血性疾患，可有严重出血。
2．2 气管切开后的呼吸骤停
由于气管切开后，突然氧气吸入增多，相对二氧化碳骤减，缺乏足够量的二氧化碳刺激呼吸中枢，而导致中枢性呼吸骤停。
2．3 皮下气肿
由于术中切口过大，气管切口大而套管细，或皮肤缝合过紧，大量气体逸出挤入皮下。
2．4 纵膈气肿或气胸
为气管切开的严重并发症，可同时发生。
2．5 创口感染
可引起大出血以及严重的下呼吸道感染。
2．6 呼吸不畅
气管切开后改变了原有的呼吸道结构，呼吸仍不通畅。
2．7 脱管
为严重并发症，可造成窒息死亡。
第三章 气管切开的意外情况及其护理对策
3．1 一般护理对策
3．1．1 专人护理
气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，因表达能力差不能及时反应病情。小儿若无人照顾，可能由于分泌物或被服将套管堵住，仍有窒息的危险。所以要注意意识、血压、尿量、出入量等全身情况的变化
这些变化均可引起呼吸的改变，应及时汇报医师处理。床旁备好吸引器、血管钳、氧气、拉钩、光源等急救用品，如有意外应积极处理及抢救，故应有专人护理。
3．1．2 体位
术后取平卧位，以利于呼吸道分泌物排出，亦可取半坐位。颈下不要垫枕，使颈部舒展，以利于呼吸和咳嗽。手术当日不宜过多变换体位，以防套管脱出。
3．1．3 室内温度和湿度
室温保持在22℃左右，相对湿度在80%~90%[1]。气候干燥时室内应多洒水，冬季湿度不足时，室内可使用雾化器，以增加湿度。注意通风换气，保持空气新鲜，在气管套管口处，可用两层无菌湿纱布覆盖，增加吸入空气的湿度保持气管内湿润。对于呼吸道分泌物较多及切口污染相当严重的患者，长期用纱布覆盖易造成无氧环境，从而利于厌氧菌的生长繁殖。因此，应对切口采取氧气疗法，使切口环境改变，从而抑制厌氧菌的生长[2]。
3．1．4 加强通风
气管切开术后由于空气未经鼻腔黏膜湿化过滤而直接与下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌物干燥结痂不易吸出而影响通气效果，加之气管切开术后气道自身湿化作用明显降低甚至消失，造成管腔内分泌物粘结阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时还容易导致细菌侵入增加下呼吸道感染机会，可引起支气管炎、肺炎等[3]。因此病室应加强通风，气管内滴入适宜的抗生素溶液及湿化液，防止肺部并发症的发生。常采用下列方法湿化：气道湿化和温化。气管切开患者每天从呼吸道排水量约1 000 ml，人工气道的建立使气体失去鼻部过滤、湿化、调温作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物黏稠，痰不易咳出，易造成堵管。方法:①直接灌洗方法:用注射器吸5 ml生理盐水，在患者呼气末快速注入气道，以达到冲洗的目的;②气道滴入湿化液:每1~2 h1次，每次滴入量3~5 ml，应在呼气末转吸气时
沿气管内壁缓慢匀速滴入，避免在患者咳嗽时滴药，以免药液的浪费，滴入药液量、间隔时间药根据痰液黏稠度而定[4];③雾化:常规每4 h一次，用药可用 糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、氨茶碱等。气道湿化温度应达到32~35℃，且<40℃，以免造成烫伤
3.1.5 密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状
呼吸频数、费力伴“三凹征”提示套管或大气道梗阻，常为痰痂阻塞套管，更换后转危为安。吸气时腹部隆起的同时胸廓下陷为反常呼吸，提示肺不张可能，多由粘稠的痰栓阻塞小支气管引起，常伴有严重的支气管痉挛。处理时护理方面应加强拍背吸痰及湿化雾化，必要时予以呼吸机正压通气纠正缺氧并设置大潮气量将肺不张冲开。
3．2 防止气管套管脱出
气管套管可因咳嗽、翻身、套管系带过松而脱出导致呼吸困难，如不及时处理会窒息死亡。在临床护理工作中。应采取相应的护理措施。
3．2．1 套管选择
套管的长度、弯曲度要选择适当，术前可根据患者的年龄、胖瘦选择适当型号的套管。
3．2．2 注意调整套管系带的松紧
松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。对于术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后带子要及时加紧。固定带应系死结并系紧，每天要检查固定带的松紧度。手术后第2天，调节系带松紧，不可过松，以防止脱管发生意外。每日检查调节外套管的系带松紧是否适当，过松则易滑脱。患者不宜过多更换体位，避免套管滑出。昏迷或意识模糊患者及小儿的双手应适当约束，以免自行将管拔出。一旦发生脱管，护理人员不要惊慌失措，可一面通知医生，一面给病人吸氧，并迅速找出管芯，抽出内管后，将管芯置入外管，沿原切口正中线向下方呈一定弧度试插，用力勿过猛，如套管 5
重新插入气管，管芯往往被咳嗽的气流冲出，并伴有分泌物咳出，接着即可固定系带，放入内管。
3．2．3取套管
在取出内套管时，左手一定要按住外套管托板，坚持无菌操作原则，避免医源性的感染。一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取措施，重新安放气管套管。1周内可用弯止血钳将切口撑开，然后插入合适的气管套管。超过1周者可直接沿窦道插入合适的气管套管。
3．3 保持呼吸道通畅
吸痰是术后护理的关键，尤其对分泌物阻塞的患者，吸除分泌物是一项主要治疗措施。吸痰注意事项：①吸痰动作要轻柔迅速，以减少对气管壁的损伤;②吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用1次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物;③吸痰前应给予高浓度吸氧，使用呼吸机者，需过度通气2~3 min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提吸。1次吸痰时间不超过15 s，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，1次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引;④吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰;⑤吸引负压以6．7 kPa(50 mm Hg)为宜;⑥在吸痰过程中患者常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。
3．4 清洁内管
气管切开后应每3~4 h清洁内套管1次，以免分泌物附着并干涸在套管内管壁，使内管阻塞。但要注意内管脱离外管时间不得过长，以防止痰痂干涸附着外管引起呼吸困难。一般从拔出内管到重新插入外管内，每次时间不超过30 min。戴内管时，将痰吸净，内管戴好后将活门关好，以免内管脱出。若内管取出过久，外管内壁亦将有分泌物附着、干涸、妨碍呼吸，以后亦不易插入内管，遇此情况应更换外管，不可勉强用力推入[5]。注意患者颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防因位置不正导致套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血。
3．5预防感染的方法
病室的台面、地面每天用“84”消毒液擦拭1~2次；操作前后彻底清洗双手，严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸进气道内的痰液，再吸出口腔、鼻腔内的痰液及分泌物；保持喉垫局部清洁，每天更换1~2次，分泌物多时应随时更换。同时观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等；定期行空气培养及管道的细菌培养。气管套管口应敷盖双层湿盐水纱布，每日更换一次，以防止灰尘及异物的吸入。同时用庆大霉素8万u+地塞米松5mg+a—糜蛋白酶4000u+生理盐水20ml，每隔30分钟向气管套管内滴入3—4滴，稀释痰液，保持气道的湿润，有利于痰液的吸出，并能起到舒张支气管及抗菌消炎的作用。气管内套管每日用生理盐水清洗1—2次，洗去附着其上的粘液。清洗时，取出内套管，并将另一清洁内套管插入外套管内[4]。取内套管时，应注意内套管的弯曲度，一手固定外套管，一手打开管锁，顺套管弯度缓慢取出，不可粗暴用力强行拔除，以防止外套管同时被拔除，造成窒息。外套管托下的敷料一般每日更换一次，污染严重者应及时更换，更换敷料时应注意无菌操作，防止细菌的感染。气管套管系带的松紧要适宜，其程度以通过一食指为限，过松易脱落，过紧影响呼吸。对烦躁的病人或儿童应固定双手，以防止病人自行将气管拔出，引起窒息。
3.6 拔管
行气管切开术的患者，病情好转后应及早拔管，防止因长期戴管发生溃疡、肉芽、甚至疤痕。拔管前须试行堵管，可采用间断堵管和部分堵管的方法。每次堵1/3或1/2，观察24~48 h后，若无呼吸困难再堵1/3或1/2，以至全堵管48 h后无呼吸困难才可拔除套管，准备同号套管于急救包内，以防急用。内套管的取法及拔管左手按住外套管底架，右手旋转管口上的活瓣，然后顺其弯度，慢慢取出内管，忌用暴力外提致将外套管一并拔出[5]。如内、外套管粘连，可点滴稀释液后1～2min再取。随着自主呼吸的逐渐恢复，可对气管套管作半堵塞或全堵塞试验，观察患者2～3日，呼吸自如者方可拔管。拔管后仍须密切观察患者48h，如出现呼吸困难，应立即插管。拔管后的伤口，可用凡士林无菌纱布覆盖，使其愈合。
3．7熟悉相关仪器性能
气管切开常需接呼吸机。人工呼吸机正压辅助通气能减少呼吸肌作功和氧耗，改善组织特别是脑供氧。应保证管道连接及参数设置正确，无漏气，湿化瓶内液体在标志线下，并根据血气分析调整呼吸机参数。注意避免过度换气（呼碱时氧离曲线左移，氧解离障碍，组织缺氧），出现异常报警及时查明原因，必要时请示医师处理，并有应对发生紧急情况（如停电、气源故障）的思想准备和处理措施，临床称为救命通气。总之，护理人员不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且要了解掌握气管切开患者的意外情况及处理，以提高抢救的成功率。
第四章患者出现问题及护理人员责任 4、1存在问题
患者气管切开后，呼吸就靠气管套管来维持，如果这一通道堵塞，仍可导致窒息，危及生命。另一方面，术后由于气流主要从套管进出，声带不能振动，患者难以表达自己的痛苦和要求，易急躁、恐惧。
4.2护理人员责任
向病人介绍拔管的时间，病情好转的结果等，并介绍同种疾病病友的恢复情况；可教给病人一些简单的哑语。如大拇指-大便、小拇指-小便、食指-饥饿、中指-口渴、鼻翼耸动-吸痰，闭合双眼-睡觉等；可给病人备有写字板、纸和笔等，用文字表达患者的需求；病人虽不能说话，但应主动与病人交谈，有预见性解决病人的需要，用眼睛与病人交流，从病人眼神中判断病人的生理需求。这种无声的心灵沟通可增强病人对护理人员的信任；提高人性化护理，促进舒适。患者在患病期间，心情特别急躁、烦恼，针对患者此种心理状态，采取人文关怀，不仅要关心病人的疾病，还要关心病人的心理和精神状态，注意自己的言行，免得给病人造成伤害。要真诚地关心、体贴病人，以和蔼的言语真诚地与病人交流，耐心地听取病人的意见，让病人生理与心理上达到最大舒适；提供良好的环境护理。气管切开后，外界气体不再经鼻吸入，失去了鼻腔对吸入气体的加温、湿润、过滤等生理性保护作用，过冷、过热或不洁、干燥的气体刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加或形成干痂，加重呼吸道的阻塞。因此，术后最好做到专人、专室护理，保持室内空气新鲜。室温18~20 ℃，湿度50%~70%。[1]，可用紫外线灯消毒，但要注意保护患者的眼睛和皮肤，以免造成灼伤。条件允许情况下，病人可在术后进入先进的层流室。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离；生命体征的观察，护理病室应备好急救设备。术后24小时内注意创口渗血及呼吸道梗阻情况，及时吸尽气管内血性分泌物，大量渗血时及时处理，防止脱管，及时吸痰。密切观察病情变化，定时测量血压、体温、脉搏、呼吸，尤其要注意呼吸频率及深浅度，随时注意观察局部有无出血、皮下气肿及切口感染等并发症；保持呼吸道通畅。气管切开术后在护理上最为重要的就是防止套管堵塞。气管切开患者大多病情危重，存在不同程度的意识障碍，保护性咳嗽反射减弱甚至缺失，自行排痰障碍。但是，过于频繁的吸痰可导致不必要的气管粘膜损伤，使分泌物增多，并增加感染及出血机会。因此，适时吸痰清除气道分泌物，是保证呼吸道通畅，确保治疗效果的关键。当听到呼吸道有痰鸣音或排痰不畅应及时吸痰，应严格无菌操作，动作要轻柔，吸痰前先用无菌生理盐水试吸，检查导管是否通畅，然后轻轻插入，当深度适宜时，左右旋转吸痰管，慢慢退出进行吸引，切忌做上下抽吸，以免损伤气管粘膜，引起水肿、出血或血痂形成，同时特别重视减少吸痰时的痛苦，吸痰时注意观察病人的非语言行为表现[2]。如面部表情、四肢的动作所表现出的痛苦程度，并以此作为判断缺氧和停止吸痰的参考指标。（1）为了防止和减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后可给病人吸氧1~2min，控制在10~15s，一旦发现病人有缺氧的表现，立即停止吸痰，可给病人适当痰吸吸氧。（2）减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积，减少吸痰次数，一般1~2h深吸痰1次，插入深度为10~14cm。吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰[3]。（3）吸痰前后要听诊，判断有无痰鸣音，做到有的放矢，同时评价吸痰的效果。（4）为了减少吸痰时给病人带来的痛苦，可使用湿化气道的方法使病人痰液稀薄便于吸出：间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。（5）每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。（6）吸引负压以6.7kpa(50mmHg)为宜。
4.3总结
因此，气管切开术后的护理不容忽视，不仅要求我们要全面掌握患者的一般护理，而且更要掌握气管切开术后发生意外情况的紧急处理，牢记护理要点。这就要求我们在护理道路上不断思索、不断总结、不断进取，为患者提供优质、全面的服务，为患者的生命保驾护航。
参考文献
［1］张洪辉,李歌妹,杨建军,等.3例气管切开术后局部大出血的教训.实用护理杂志,2000,16(1):41.［2］黄梅生.氧疗对气管切开术后长期套管留置的疗效观察.实用护理杂志,2000,16(8):42.［3］严丽英,李玲,严寒荣.从套管口处直接喷雾湿化液湿化气道的临床应用.护士进修杂志,2000,15(9):716.［4］沈小芳,周玲,张亚萍,等.喉癌术后套管内滴药的量、时间与并发症关系的临床研究.护士进修杂志,2000,15(8):573.［5］吴学愚.喉科学.科学技术出版社,1980：241.附录
最早有关类似气管切开术的治疗方法的记载见于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教经典“Riveda"(Goodall，1934)，但是，由于解剖知识和手术经验的匮乏以及手术后的护理不到位，其疗效很差，以至气管切开术一度被称作“外科丑闻”。据统计，到1825年为止，医学文献中共记载了大约30例气管切开术。适应证包括从上呼吸道中取出金币和血凝块，还有为逃避绞刑而建立秘密的第二条气道的失败尝试。由于社会的进一步发展，气管切开术运用广泛，适应症包括喉阻塞由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，以及重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等上述疾病时，根据具体情况亦可考虑气管切开术。但是气管切开术后会出现严重的并发症及意外情况，比如呼吸道分泌物潴留，造成呼吸道阻塞，这就要求我们通过吸痰来保持呼吸道的通畅，确保患者的生命安全。除此之外还包括严密观察患者的生命体征、保持体位、注意气管切口附近的情况(出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔、感染、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄）调节室内的温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、口腔清洁以及加强病人的心理状态进行全面的护理。对于气管切开的患者，术后护理是一个连续、细致、多人合作的过程，良好的术后护理有利于患者恢复，减轻肺部感染，避免气管插管内干痂形成，避免气道梗阻，减少了并发症的发生，保证了患者的治疗效果，提高了患者的生命率。
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤。
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。
10、一日无书，百事荒废。——陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生，一日不写手生。
13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。——笛卡儿
17、学习永远不晚。——高尔基
18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向
19、学而不思则惘，思而不学则殆。——孔子
a.呼吸衰竭经大量利尿剂治疗后
b.应用过量安眠镇静剂后
c.co2严重潴留气管切开术后
d.静脉注射氨茶碱后
e.并发中毒性休克后
请讲解一下?
答案及解析：应选c.
因为co2潴留引起呼吸深大，气管切开后，发生通气过度，导致呼吸性碱中毒。
呼吸性碱中毒respiratory alkalosis
1、定义：是指血浆h2co3浓度或paco2原发性减少，而导致ph升高。
2、原因：低氧血症、肺疾患、呼吸中枢受到直接刺激、人工呼吸机使用不当。
1 临床资料
我科自2007年1月-2008年1月, 共收治此例患者87例, 其中男性50例;女性37例;年龄20～78岁;平均52岁。本组患者的人工气道入院术后经过精心护理, 未出现任何并发症, 均痊愈出院;现将护理体会介绍如下。
2 气管切开的护理
可分为吸痰护理、滴药护理、湿化护理、观察护理、切口换药、吸痰消毒等。
2.1 环境
术后尽量安置于安静、清洁, 空气新鲜的病室内, 室温以20℃～24℃, 湿度在60%～70%为宜, 病室内定时通风, 不少于3次/d;84消毒液擦拭桌面、地面湿扫2次/d;紫外线消毒2次/d, 每次1h, 并做好登记 (病人病情有变时可酌情掌握, 但要做好记录) 。严格限制陪床探视人员, 任何人不得在室内吸烟、乱扔垃圾。
2.2 体位
术后患者需去枕平卧, 头低足高位, 其目的是进行“体位引流”, 使气管内分泌物易于排出。
2.3 吸痰护理
及时吸痰, 可经气管套管、口、鼻腔途径吸净呼吸道分泌物, 吸痰时动作要轻柔, 吸痰管置入气管内深度为12～14cm (边退边吸, 不可边插边吸, 以免损伤气管粘膜) , 每次吸痰时间不超过15min, 吸痰管停留时间不可超过15s, 吸痰器负压不超过33.25kPa。
2.4 滴药护理
气管滴剂:NS 100ml+庆大霉素16万U+地米10mg+靡蛋白酶4 000U。每2h滴入气管内3～5ml, 其目的是消炎稀释痰液, 以便吸出, 滴药时应缓慢间断地滴入药物, 病人吸气时滴药, 呼气时停止滴药, 以免因气流影响使药液溢出。气管内滴药用注射器套上针帽放在治疗盘内, 注射器更换2～4次/d, 无菌盘84液擦拭2次/d。
2.5 湿化护理
保持气管湿润, 用2层生理盐水湿纱布遮盖气管套管外口, 保持湿润, 纱布更换2～4次/d, 使用一次性覆盖帽的, 覆盖帽要清洗、浸泡消毒2～4次/d。
2.6 切口换药
应注意无菌操作, 伤口敷料保持清洁干燥, 每日更换2～4次, 分泌物多时要随时更换, 更换时用碘伏或碘酒、75%酒精棉球消毒切口周围皮肤2～4次, 用0.9%NS棉球擦净周围分泌物。
2.7 观察护理
随时观察病人神志、瞳孔、生命体征, 呼吸道通畅情况。
2.8 吸痰消毒
准备两套吸管, 一管用于吸气管内分泌物, 一管用于吸口鼻腔分泌物, 两者不能混用, 镊子一用一消毒, 吸痰管每吸痰一次需要更换一次 (严禁一次性吸痰管重复使用) 吸痰用盐水在标签上注明: “吸痰专用”。
2.9 其它
(1) 随时保持吸引管道及引流瓶的清洁通畅, 彻底消毒1次/周。吸引管道与吸痰管的接头应妥善保管, 禁止搭在地上、桌上等不洁净的地方。 (2) 特殊感染如绿脓杆菌感染、破伤风等病人原则上使用一次性物品, 物品用后集中焚烧。
3 堵管
待气管切开地原发病稳定, 试堵管24～48h后无呼吸困难、排痰功能好, 语气清晰, 可拔除气管套管。
对于气管切开的病人尤其注意心理护理, 使病人了解做气管切开的重要性, 向患者讲解预后情况, 使其增强治疗的信心, 取得患者积极主动的配合治疗。
气管切开是解除危重患者呼吸道梗阻有效的治疗措施,而气管切开是一种人工气道,由于术后空气直接进入气管,加上此类患者抵抗力低下,若护理不当,极易引起呼吸道感染。气管或肺部感染可直接危及患者的生命。因此,加强气管切开术后护理是防止感染、提高治愈率的关键。我院自2005年1月至2007年12月行气管切开60例,通过加强术后护理,效果满意,现报道如下。
1 一般资料
60例患者中,男36例,女24例,年龄15～62岁,带管出院6例,气管留置时间10～75天。
2 护理
2.1 病室管理:由于气管切开后,外界空气不再经鼻吸入,失去鼻腔对吸入空气的加温湿润、过滤等生理的保护作用。因此,病室应保持适当的温湿度,室温在以20℃～24℃左右,相对湿度50%~60%。每天自然开窗通风二次,每次30min,以保持室内空气流通。同时进行机械式通气,因机械式通风换气效率高,空气净化效果好,可明显改善室内空气质量,使空气中自然菌落数达到Ⅱ类环境要求[1]。严格控制探视,探视者穿隔离衣、戴口罩、帽子,对病人实行保护性隔离。每天用食醋蒸熏法进行空气消毒,地面用含氯消毒剂拖地消毒。
2.2 体位及饮食要求:一般可采取平卧或半卧位,同时要帮助其翻身,以利体位引流。饮食,一般给流质或半流质,昏迷病人给予鼻饲饮食,以牛奶、稀面糊、肉末羹、果汁等既营养搭配合理,又容易消化吸收的食物为宜,避免辛辣等刺激性食物。
2.3 观察术后并发症发生首先要有高度责任感,密切细致地观察病情变化,检查好各种抢救设备及药品,最好做到专人、专室护理。持续心电监护,监测呼吸、心率、血压、无创监测血氧饱和度、呼出气二氧化碳浓度,根据需要随时监测血气分析,及时发现并发症的发生。常见的并发症及处理:①皮下气肿:由于术中过分分离气管前筋膜,气管切口过长,套管脱出皮下,皮肤切口缝合过紧等原因引起,表现颈部增粗,触及有捻发感,严重的可延至头、胸、背部。轻度皮下气肿大都几天能自行吸收,无需处理,重者应拆除切口缝线1～2针,以利气体外逸。②出血:24小时内发生的原发性出血多因术中止血不够完善,分离组织时损伤太大所致,出血轻者可用纱布条粘血管收缩剂填入切口加压止血,重者需打开创口结扎止血。继发性出血,可因气管壁感染、损伤、肉芽增生所致,一般多为分泌物中带血,也可能是由于气管周围大血管损伤破裂引起大出血,后者虽少见,医护人员应有充分认识。③切口感染:消毒不严或全身抵抗力差等均容易导致创口感染。处置:术后每天更换气管垫纱布,对渗血或痰多者,更要及时换药,以保持创口干燥、清洁,如果局部皮肤已有糜烂、红肿、可针对性地使用药物性气管套管垫。④肺部感染:气管切开破坏了人体皮肤保护性屏障,气道形成开放性伤口,加之环境空气污染及许多侵入性操作,若护理不当,及容易造成肺部感染,严重影响患者的预后和转归。因此应注重加强基础护理,改善营养状况,增强患者免疫力,减少不必要的侵入性操作,严格遵守无菌技术操作,定期留取标本做细菌培养,监控感染情况。
2.4 保持气管套管通畅:造成套管堵塞的常见原因及处理:①套管内分泌物干结,处理方法:采用注射泵将湿化液持续注入气道,每4～6ml/h[2],通过气管导管给病人经过湿化的氧气可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞[3]。②套管弯度太大与病员体位不对,头部过于后仰,使套管前端和气管壁相抵,疑者或改变体位,必要时更换套管,另外要防止脱管。套管带子注意固定松紧要适当,松紧度一般以固定后带子与颈部皮肤之间可容二个手指插入为宜,在发生明显皮下气肿患者中,要注意气肿吸收后,缚带逐渐变松的可能,应随时重缚,取内管时要固定好外管底板,以免将外套管一道带出。每6～12小时将内套管“浸泡―清洗―煮沸消毒”一次,浸泡―清洗―煮沸消毒内套管时最好用相同内套管换入,以防因时间过久使气管内分泌物结痂导致堵管。
2.5 保持下呼吸道通畅:及时吸出下呼吸道分泌物,做好消毒隔离,避免细菌经吸引管带入下呼吸道,把握吸痰的时机及方法,当病人出现咳嗽有痰,呼吸不畅,听诊有罗音,通气机压力升高或潮气量下降,血氧饱和度下降等情况时在进行吸引。方法是将吸痰管由浅入深徐徐插入,达到一定深度后缓慢吸引,不旋转头部,保持吸引负压低于120毫米汞柱,如果分泌物稠厚,难以吸出,可先滴入适当抗生素溶液后再加吸引,每次吸引持续时间不宜太长,因长时间吸引会使气管内产生负压。缺氧。从而加重心脏负担,一般以每次吸引时间不超过10～15秒。按医嘱使用抗生素,可以控制下呼吸道感染,有利于消肿及减少分泌物产生。定时翻身拍背,叩背是要按自下而上,由外到内地顺序进行,手呈勺状以增加共振力量。
2.6 拔管:关于气管导管保留的时限,目前国内外看法不一。符合下情况可考虑拔管:原发病基本控制,呼吸平稳,体温正常,血氧饱和度正常,全堵管24~48小时,行动及睡眠时均无呼吸困难,发声响亮,下呼吸道分泌物不多,痰容易咳出,无干痂形成方可拔管。拔管时应注意的事项:①一定要先堵管,再拔管,拔管如有困难不要勉强拔。②堵管后要注意患者呼吸状况,床旁常规准备气管切开包,嘱其不要做剧烈活动,不要到处活动。③拔管后48小时内应密切观察呼吸变化,拔管后颈部瘘口不必缝合,用蝶形胶布拉合后盖一块消毒纱布,1～2天内多能自行闭合。④拔管后如有呼吸困难,还是及早重新置入气管套为宜。⑤对因拔管困难暂时带管出院的病人,及时教会他们内管消毒的方法和防止脱管的注意点,并使他们懂得维持套管通畅的重要性。
参考文献
[1] 张翠芳,段淑敏.空气净化消毒对呼吸系统感染疾病的预防控制[J].广东药学院学报,2004,22(3):78-80
[2] 陈惠珠,郑全钗,郑小平.微量注射泵在气管切开术后护理中的应用[J].护理研究,2001,15(6):339-340
[3] Bruno F.Complications of tracheostomy perfomed in ICU[J].Clinical Investigation In Clinical Care,2003,7(3):151-158
