糖尿病是一种慢性终身性疾病, 需要通过“医生、护士、患者”三方的共同管理才能实现疾病的控制。作为治疗的组成部分, 糖尿病教育的重要性已得到大量研究的证实。各国指南均将糖尿病的教育管理纳入推荐内容[1]。胰岛素虽是最为有效的降糖药物, 但在现实生活中, 由于患者糖尿病知识的匮乏和对胰岛素使用的误解, 使得血糖的管理困难重重。因此, 教育、指导患者进行生活方式、血糖、并发症等方面的自我管理必不可少, 尤其是那些使用胰岛素的糖尿病患者。该研究通过全程教育模式管理2型糖尿病患者, 以探索它在基础胰岛素应用患者中的效果。
选取2014年4—12月在四川省人民医院就诊的糖尿病患者302例。纳入标准: (1) 年龄≥18岁的2型糖尿病患者; (2) 初次使用基础胰岛素治疗者; (3) 意识清楚, 有理解及生活自理能力者; (4) 自愿参加该研究者。排除标准: (1) 1型糖尿病患者; (2) 合并心、脑、肝、肾等脏器疾病; (3) 行动不便、不能正常交流及拒绝参与自我管理者。所有患者在初诊时签署知情同意书, 由专职护士录入患者基本信息。
专职护士对首次入组的所有患者检测空腹血糖 (FBG) 、糖化血红蛋 (Hb A1c) 、进行自我效能量表评定, 完成面对面的首日教育, 内容包括观看“跟我学注射;走进胰岛素;了解血糖管理”这3个教育视频。按照随机数字表法将所有患者以1:1的比例分为对照组和干预组。对照组患者在第4、8周复诊, 第12周复查FBG、Hb A1c及自我效能量表评分。干预组在此基础上还需参加医院组织的每月1次的面对面“患者教育会”或接听“医生热线”, 接受糖尿病教育和指导。在第1、2、4、8周和12周接收提醒空腹血糖监测的系统短信。本研究采用美国糖尿病自我效能量表评价其自我管理能力, 该量表包含6个维度:饮食 (6项) 、运动 (4项) 、规律服药 (3项) 、血糖监测 (4项) 、足部护理 (5项) 和自我应对 (4项) , 条目评分采用Likert 5级评分法, 评分:1分=完全没有把握;2分=有二三成把握;3分=有五成把握;4分=有七八成把握;5分=完全有把握。总量表评分范围26~130分, 分值越高表示自我效能越高。
主要指标:空腹血糖 (FPG) 达标率。FPG值≤7.0 mmol/L定义为FPG达标。对于完成12周随访的患者, 最近一次有效FPG值≤7.0 mmol/L即认定该患者FPG达标。次要指标:Hb A1c、糖尿病自我管理效能总得分。
应用SPSS 17.0统计学软件进行分析。连续性变量正态分布的计量资料用 (±s) 表示, 计数资料用频数和百分率 (%) 表示, 计量资料比较采用配对t检验, 不同亚组间率的比较采用χ2检验, 检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。
研究共入组2型糖尿病患者302例, 共筛选合格258例。对照组男性86例, 女性43例;干预组男性82例, 女性47例。平均年龄 (45.5±1.34) 岁;平均病程为 (6.51±2.43) 年。对两组的基线资料进行比较分析, 结果显示两组指标差异无统计学意义, 见表1。
12周后干预组FPG达标率、糖尿病自我管理效能总得分明显高于对照组, Hb A1c明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 其中干预组FPG达标率为65.1% (84例) , 对照组的为33.3% (43例) , 差异有统计学意义 (χ2=5.71, P<0.05) , 见表2。
大样本的研究显示, 目前中国成人糖尿病的估测患病率已达11.6%, 糖尿病前期人群高达50.1%左右[2], 糖尿病的管理任重而道远。由于控制FPG是整体血糖控制的基础, 也是降低DM慢性并发症风险、切断胰岛B细胞功能衰竭这一恶性循环的关键点[3], 因此该研究选取FPG达标率作为主要评估指标。中国2型糖尿病防治指南 (2013版) 明确指出, 2型糖尿病患者当口服降糖药物效果不佳或存在口服药使用禁忌时, 需使用胰岛素治疗以控制糖尿病高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的风险[4]。其中, 基础胰岛素是各国指南所推荐的起始治疗的主要方案[5]。然而, 许多患者缺乏相关知识, 对糖尿病的危害认识不够, 对胰岛素的使用存在误解, 严重影响了治疗的进程和效果。对患者进行糖尿病基本知识的教育, 培养患者自我管理的能力, 实现患者由被动接受到主动参与的角色转变, 意义重大。特别是对于初次使用胰岛素的患者, 进行饮食、运动、规律服药、血糖自我监测、足部护理和自我应对这几方面的自我管理能力的培养都是必不可少的教育内容。该研究发现, 在两组患者基线资料均衡可比的情况下, 参加“患者教育会”、接听“医生热线”和接收系统短信督导血糖监测可以明显提高FPG的达标率和患者的自我效能, 更好降低Hb A1c。门诊和院外连续性的全程教育在其中起到了关键性的作用。全程教育在于持续帮助患者掌握正确的胰岛素注射、血糖监测的方法、消除患者对胰岛素治疗的误解和顾虑, 促进患者主动参与血糖及并发症的自我管理。有研究显示, 患者教育明显加深患者对糖尿病健康教育知识及胰岛素注射知识的理解, 提高了胰岛素治疗依存性, 改善空腹血糖和Hb A1c水平, 减少低血糖发生率[6]。国外糖尿病教育的发展历经数十载, 已逐步形成了一个较为完善、并“以糖尿病患者为中心”的教育体系。我国糖尿病教育起步较晚, 在上世纪90年代后才逐渐受到重视。借鉴国外的经验, 目前我国已开展了小组教育、分阶段糖尿病管理、同伴支持教育, 推广看图对话等多种糖尿病教育形式[7]。解放军总医院报道, 在实施“门诊-住院-出院后全程健康教育模式”后, 患者糖尿病知识掌握水平、自我血糖监测、自我足部检查护理人数以及胰岛素治疗依从性均有显著提高[8]。该研究中的患者教育活动, 包括了首日教育、患者教育会、定期电话随访、系统短信提醒等形式, 贯穿了患者初诊及院外的整个过程。这种全程教育的模式, 不仅注重传授患者糖尿病基础理论, 而且对居家的规范化血糖管理也起到了持续巩固的作用。该研究结果证实, 院内院外全程持续教育, 提高了糖尿病患者自我管理的能力, 促进了空腹血糖和Hb A1c的控制。2014年开始在中国进行的多中心大规模的“医、护、患”三者结合移动医疗的患者管理模式 (“三位E体”) 在2型糖尿病患者中也已证实, 完成首日教育使患者SMBG配合程度增加1.68倍, 治疗依从性增加1.22倍;参加患者教育活动使这两个指标完成的概率分别增加3.17倍和3.36倍[9]。在2008年版的美国糖尿病自我管理教育国家标准中明确指出, 为了保持有效的自我管理行为改变, 需要向患者提供更多的支持和随访, 糖尿病自我管理教育应向糖尿病自我管理支持发展[10]。这就要求糖尿病教育的内容不仅是管理知识和技巧, 还需要持续的社会、精神和心理方面的支持, 保障糖尿病患者终身的自我管理效果[11]。2015年6月美国糖尿病学会 (ADA) 联合美国糖尿病教育协会 (AADE) , 美国营养和饮食学会共同发布了2型糖尿病的自我管理教育和支持的联合声明, 推荐了糖尿病教育项目评估的4个关键时间点: (1) 糖尿病的诊断时; (2) 年度评估时; (3) 出现新的并发症影响自我管理时; (4) 护理发生转变时。该声明再次强调了困难问题的持续性管理, 也体现了糖尿病全程教育管理的理念。
该研究存在单中心、小样本量、短时限等许多不足, 还需要多中心、大样本、长时间的教育研究对其效果进行追踪和评价。
摘要：目的 探索全程教育在2型糖尿病基础胰岛素治疗中的应用效果。方法 2014年4—12月对初次使用基础胰岛素的258例2型糖尿病患者进行基线数据采集, 按照随机数字表法以1:1的比例分为干预组和对照组, 均采用规范化的首日教育、饮食控制、运动疗法、药物治疗及血糖监测等方法。干预组在以上措施基础上给予定期的短信提示血糖监测, 1次/月的面对面“患者教育会”或“医生热线”电话随访, 对患者进行定期的健康教育和血糖控制指导。治疗12周后评价两组患者空腹血糖 (FBG) 达标率、糖化血红蛋白 (HbA1c) 及自我管理效能得分情况。结果 12周后干预组空腹血糖达标率为65.1% (84/129) , 显著高于对照组33.3% (43/129) , 自我管理效能得分显著高于对照组 (P<0.05) , HbA1c明显低于对照组 (P<0.05) 。结论 全程教育明显强化了患者的自我管理, 更好促进FPG达标。
关键词：糖尿病,全程教育,基础胰岛素,自我管理
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