回顾性分析我科2008年1月至2010年12月对颅脑损伤昏迷病人鼻饲情况, 总结鼻饲常见并发症的预防和护理措施, 指导临床应用。
2008年1月至2010年12月我院神经外科共收治颅脑损伤昏迷鼻饲患者293例, 其中男182例, 女111例, 年龄12~75岁, 平均年龄 (42.84±3.62) 岁。均为颅脑损伤伴昏迷的重症患者, GCS平均评分为 (7.62±0.54) 分, 其中施行气管切开术者207例, 所有患者均不能自行进食。
经临床诊治后, 本组293例患者伤后或术后48h内均需接受鼻饲胃管插管进行胃肠内营养。患者在接受鼻饲过程中, 应密切监测其的营养状态、水电解质平衡状况等。
由于患者处于昏迷状态, 因此, 家属承担主要照顾患者的责任。因此在进行鼻饲置管前, 应用通俗易懂的语言向患者家属讲解说明鼻饲及放置胃管的作用、重要性、注意事项及常见问题的处理方法, 取得患者家属的理解和配合, 患者家属能掌握基本的鼻饲知识并进行全程陪护, 可及时发现并发症并得到合理地处理, 可增加患者的安全感。
在进行鼻饲插管前, 应全面掌握患者的病情, 判断GCS评分, 合作程度及鼻腔情况, 了解患者鼻腔有无鼻中隔偏曲、鼻腔有无炎症及阻塞等, 患者有无食道下段静脉曲张、食道梗阻及胃底静脉曲张等鼻饲禁忌证。若无禁忌证才能进行鼻饲插管。
包括插管用物准备、环境准备、患者准备及操作人员准备。用物准备包括消毒胃管1根、压舌板1支、治疗碗、纱布、镊子、石蜡油、手电筒、听诊器、50m L注射器、治疗巾、弯盘及胶布等。保持环境清洁、舒适、安静, 清除床旁桌上多余物品, 方便操作。帮助患者取适当体位, 一般选择仰卧位, 并为患者取下义齿和眼镜, 妥善放置。护理操作人员应着装规范、整洁、洗手、戴口罩、戴无菌手套。
协助昏迷患者取平卧位, 颌下铺治疗巾, 并清洁患者鼻腔, 用液体石蜡纱布润滑胃管前段15~20cm, 由于昏迷患者因吞咽反射和咳嗽反射消失, 不能合作, 为了提高插管的成功率, 临床常采用双枕垫头快速插管法, 将双枕垫于患者头下, 使患者下颌尽量贴近胸骨柄, 置胃管入鼻腔后双手快速插管, 使管端沿食管后壁滑行至胃内, 可减轻对患者咽喉部粘膜的刺激, 插管动作应轻稳, 以免损伤食道粘膜。置管插入长度应是从患者鼻尖至耳垂再至剑突的长度, 成人约45~55cm, 婴幼儿14~18cm, 再用注射器抽吸胃液或用听诊器在胃部听气过水声等方法确定胃管在胃内。每次鼻饲量不应超过200m L, 间隔时间不少于2h。需经鼻饲管使用药物时应
长期鼻饲者胃管应每周更换, 并每天进行口腔护理, 再由另一鼻孔插入。并且每天要观察患者有无嗳气、腹胀、腹泻、应激性溃疡至胃出血及电解质紊乱等征象, 并作好评估记录。鼻饲时应将患者的床头抬高至30~45°。
常用的鼻饲饮食有混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米汤、豆浆等饮料, 有条件者可用肠内营养制剂。要保证鼻饲饮食营养全面, 接近正常饮食, 对胃肠道消化吸收功能要求较高, 基本上接近于正常功能。鼻饲的食物要冷却至38~40°, 将食物放于前臂内侧而不觉烫, 方可注入, 鼻饲食物温度过高或过低, 可能烫伤或冻伤粘膜;目前主张45℃左右, 通过提高液温有助于促进蛋白质的分解吸收, 保证病人的营养需求[3]。
(1) 胃潴留的护理。若胃内残留量>1000m L, 提示有胃潴留, 需延长输注间隔或暂时停止鼻饲, 或将胃内潴留物抽干净后, 按常量减半进行鼻饲。鼻饲完后, 应保持患者高枕卧位或半卧位20~30min。同时在鼻饲时为患者加服胃动力药, 如吗叮啉、西沙比利等, 促进胃排空。
(2) 胃出血的护理。若抽出物为咖啡色液体, 则很可能有胃出血发生, 应抽出胃内容物, 观察出血量大小。少量出血时, 可喂食米汤、牛奶等一些保护胃粘膜的食物, 所喂得食物温度应低一些, 量要少一些。出血量大时应暂时禁食, 行胃负压引流, 同时静脉加用抑制胃酸分泌药物及止血药。
(3) 腹泻的护理。患者表现为大便次数增多, 部分排水样便, 伴或不伴有腹痛及肠鸣音亢进。应询问患者家属, 患者是否有饮食过敏史, 牛奶、豆浆等易导致腹泻, 胃肠道功能差的患者应慎用。对于频繁腹泻患者应保持肛周皮肤清洁干燥, 防止皮肤溃烂。
(4) 水电解质紊乱的护理。鼻饲患者常见的水电解紊乱有低渗性脱水、低钾血症等, 应严格记录患者出入液量, 以调整营养液的配方;监测患者血清电解质的变化及尿素氮的水平。
本组293例患者入院后均成功放置胃管并行鼻饲流质饮食, 鼻饲时间最短5d, 最长107d, 平均42.75d, 其中出现腹泻12例, 胃潴留11例, 胃出血7例, 水电解质紊乱6例, 并发症的发生率为12.29%, 经处理后均很快恢复正常。所有患者经营养测定均无营养不良发生。
护理人员必须具备鼻饲方面的知识, 掌握鼻饲的方法和注意事项, 加强管理, 作好患者及家属的健康教育, 可以最大限度地降低并发症的发生, 保证患者的营养供给, 提高临床护理质量, 促进患者尽快恢复健康。
摘要：我院神经外科共收治颅脑损伤昏迷鼻饲患者293例, 经临床诊治后, 术后48h内均需接受鼻饲胃管插管进行胃肠内营养。
关键词：神经外科,颅脑
[1] 杨各钫, 徐芹.ICU肠内营养的并发症及护理[J].中华中西医学杂志, 2007, 5 (4) :96～97.
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