神经内科管理制度（精选8篇）
为规范医务人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床路径管理试点工作方案》及湖南省卫生厅《关于进一步加强临床路径管理工作的通知》等文件精神，结合神经内科临床路径试点工作方案和医疗工作实际情况，制定神经内科临床路径管理制度。
一、临床路径定义与内容
临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。目前神经内科主要是针对“病毒性脑炎、成人全面惊厥性癫痫持续状态、肌萎缩侧索硬化、急性横断性脊髓炎、颈动脉狭窄、颅内静脉窦血栓形成、视神经脊髓炎、亚急性脊髓联合变性”等八种疾病使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。
二、总体目标
通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。
三、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
四、神经内科临床路径具体实施细则
（一）成立组织，明确职责 1.成立神经内科临床路径实施小组
周利民主任任组长，毕家香、唐蓉峨、李蓉任副组长，护士长周京、张英、邹艳红为管理员，所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。2.实施小组具体职责：①负责选择拟实施临床路径管理的病种；②负责提出实施临床路径管理病种进入路径的第一诊断标准；③负责提出临床路径文本的调整建议；④负责临床路径管理工作相关资料的收集、记录和整理；⑤参与临床路径管理工作的实施过程和效果评价与分析，并根据实施情况对科室医疗资源进行合理调整。
3.各小组临床医师具体职责：①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。②决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中注明。③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。④对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标。⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。
4.各小组责任护士具体职责: ①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。②监测临床路径表上应执行的项目。③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。④协助和协调病人按时完成项目。⑤记录和评价是否达到预期结果。⑥负责提供病人与家属的健康教育。⑦制定和执行出院计划。⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。
5.小组管理员具体职责：①负责指导科室临床路径管理诊疗项目的实施；②负责指导下级医师分析、处理患者变异、出径，加强与患者的沟通；③负责定期汇总、分析本科室实施临床路径管理的情况；④负责收集对临床路径文本调整的建议；⑤负责督促经治医师记录变异、出径的原因与理由。
（二）临床路径的病种选择
结合我神经内科近年来的医疗工作实际情况，在医院临床路径领导小组审议修订后决定将常见疾病“病毒性脑炎、成人全面惊厥性癫痫持续状态、颈动脉狭窄”入选为我科的临床路径工作。
（三）临床路径标准的修订
各管理小组可以根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适当的病种，修订临床路径标准及临床路径表，上报医院临床路径管理小组审议通过后实施。
（四）确定标准化医嘱
标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。
（五）培训
根据管理小组开展的情况进行总结，对存在的问题开展针对性的培训，使医、护人员进一步明确各自职责。另外采取讨论、例会等多种形式，宣传研究临床路径实施的意义和进展情况。
（六）追踪与评价
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年9月至2011年2月期间在台山市人民医院神经内科住院的患者共379例, 其中男216例, 女163例, 年龄在16~63岁, 平均年龄为42.9岁。在身高、体质量、血压等方面无显著差异, 具有可比性。台山市人民医院神经内科的床位共40张, 护士共16人, 大专6人, 中专10人。
1.2 治疗方法
将379例神经内科患者随机分为两组, 一组采取现代护理管理干预作为观察组共189例, 另一组采用常规护理作为对照组共190例, 对患者的满意度进行调查统计, 分析台山市人民医院神经内科护理工作存在的问题, 以探讨现代护理管理在神经内科的应用效果。
1.3 相关措施
现代护理管理在神经内科中的应用: (1) 尽量使精神障碍的患者住单间; (2) 对于生活能力有障碍的患者, 给予足够的支持; (3) 对于病情较严重的患者, 采取强制性措施, 保障其生命安全; (4) 意识不清或好动的患者, 睡眠时要使用有保护性设施的病床; (5) 长期卧床的患者, 要定时翻身, 防止压疮; (6) 开展一些人性化的服务, 如放置广告牌来提醒危险, 卫生间采用坐式马桶等。
1.4 随访记录
对于379例神经内科的患者基本病情在住院治疗时给予详细记录并在出院后做定期随访, 随访时间为1~19个月, 平均9.5个月。
1.5 统计学处理
对本组数据采用SPSS13.0进行χ2检验检验水准为0.05, 当P<0.05时, 认为两组患者的差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 观察组较对照组在病区环境、护理流程、护理效率上分别为98.4%、84.3%, 95.2%、77.9%, 99.1%、56.2%, 两组之间差异有统计学意义 (P<0.05) 。具体情况见表1。
2.2 观察组较对照组在饮食指导、生活指导、康复指导上分别为96.3%、88.4%, 95.7%、87.6%, 96.7%、88.1%。两组之间有显著性差异 (P<0.05) 。具体情况见表2。
2.3 随访结果显示
对379例神经内科患者的随访结果进行分析, 发现共有17例患者在出院后再次发生癫痫, 意识不清等情况, 其中14例患者来自对照组。
3 讨论
随着医疗条件的提高, 人们对于护理的要求也在提高, 而患者对于护理的满意度往往是医院改进护理管理方式的重要参考[1]。
现代护理管理包括: (1) 做好各项基础护理工作, 保持病区环境的卫生; (2) 要树立新的护理理念, 以患者为中心, 以团队为基础[2]; (3) 加强团队之间合作, 分工有序, 密切配合, 相互促进; (4) 护理人员要提高风险认知和自我保护的意识[3]; (5) 制定详细的考评制度[4], 如基础护理、消毒程序、病历记录、药品使用等; (6) 制定完善的护理方案, 提高护士护理的基本手段; (7) 保存管理资料, 以利于管理经验的积累[5]。
现代护理管理的应用, 促进了科室间护理知识的交流, 提高了护理人员的护理知识与护理技能, 以团队协作的方式快速的给予患者高质量的护理, 改进了护理的工作方式, 在推进护理管理提高的同时, 也增加了患者对于护理人员的依赖感和信任感, 增进医患关系, 有利于患者护理工作积极有效的进行下去。强化病房管理, 可以帮助我们积极应对并发症, 也可以帮助患者家属理解对于突发情况的认识, 减少医患纠纷。
本次研究结果表明:现代护理管理在神经内科的护理工作中效果显著, 患者满意度较高, 受到各方面的赞扬, 可见现代护理管理已经具备了相当的优势, 可以在临床中给予推广。
摘要：目的 探讨现代护理管理在神经内科病房中的应用效果。方法 将2009年9月至2011年2月期间, 台山市人民医院神经内科护理工作存在的问题进行分析, 并对患者满意度进行调查分析, 以了解现代护理管理在神经内科的应用效果。结果 现代护理管理的应用, 使护理质量得到显著提高, 患者满意度也进一步升高。结论 现代护理管理应用于神经内科病房中, 既提高了护理质量, 降低了护理风险, 还能增进医患关系, 提高患者的疗效。现代护理管理在各个方面都得到了高度评价。临床中应给予积极的推广。
关键词：现代护理管理,护理质量,患者满意度,护理风险
参考文献
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【关键词】柔性管理；神经内科；护理管理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0177-01
最近几年，随着社会经济与人们生活水平的不断发展，人们的生活压力也不断的加大，其中脑血管疾病的患病率也呈现着持续上升的趋势，且此疾病的病情较重，且非常复杂，是一个对健康产生极大影响的全球性问题[1]。所以，神经内科护理人员的工作量也有所增加。其中，柔性管理是提倡以人为本的一种管理体系，其一般在行为规律与心理规律的前提下加重能力、欲望、情感与个性等因素，其管理目的一般选择非强制方法实施，可以让人乐于接受，且具备一定的说服力[2]。本研究中选择我院神经内科2014年3月～2015年3月的28名护理人员作为研究对象，以探讨分析柔性管理应用在神经内科护理中的临床效果以及相关价值，现总结如下：
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院神经内科2014年3月～2015年3月的28名护理人员作为研究对象，采用随机数字法将其分成研究组与对照组，每组有14名护理人员，其中研究组中，男性为3例，女性为11例，其年龄为22～40岁，平均为（28.9±2.9）岁；而对照组中，男性为2例，女性患者为12例，其年龄为21～41岁，平均为（27.8±3.1）岁。全部护理人员的基本临床资料进行比较，均不存在明显的差异，具备可比性（P>0.05）。
1.2 方法
对照组选择常规管理方法；而研究组选择柔性管理方法，具体实施步骤如下：第一，重视整体观念，转变传统观念。在日常护理管理的过程中应重视人性化管理，让护士可以获得足够的尊严，并且受人尊重，选择参与式的管理方式，使人性化管理的理念得到贯彻，从而有效的对护理人员的创造性、主动性与积极性进行调动[3]。第二，为护理人员减压。采取交流和沟通的技巧及时有效的使护理人员心理的压力得到排解，在护理服务中，全体护理人员是实施服务的主宰者，其护理质量同护理人员的工作心情、工作热情与工作态度等有着非常直接的关系。因此，应该定期的同护理人员有效的交流与沟通，充分的对护理人员的工作压力与生活壓力进行了解，并依照护理人员的自身特点为其安排工作。而护士长则需要鼓励护理人员说出自身存在的不良心理感受，并及时的采取有效措施为其解压，从而确保护理人员可以用平和的心态为患者提供服务。
1.3 统计学方法
本研究采用统计学SPSS17.0对两组患者的基本临床数据进行了分析、统计与处理，采取卡方对计数资料进行检验，采用t对计量资料进行检验，若P<0.05则代表差异具有统计学意义。
2. 结果
两组实施不同的护理管理后，其中对照组护理人员满意度与护理质量分别是（86.76±1.78）与（89.15±2.76），而观察组为（98.25±1.76）与（97.65±2.25），其中观察组护理人员满意度与护理质量都明显的比对照组好，差异具备统计学意义（P<0.05）。详情见下表1：
3. 讨论
神经内科中的护理人员所面对的人群较为特殊，其患者一般是功能异常、病重、老年或者神经意识改变的患者，其具备着治愈率低与住院时间长等特征。所以，使护理人员面对着更大的工作压力[4]。柔性管理是提倡以人为本的一种管理体系，其一般在行为规律与心理规律的前提下加重能力、欲望、情感与个性等因素，其管理目的一般选择非强制方法实施，可以让人乐于接受，且具备一定的说服力。此外，在采取柔性管理后，既可以有效的降低护理人员工作压力，还可以有效的使护理人员工作质量得到提升，并充分的对护理人员的积极性与主观能动性进行调动，从而使护理人员可以以饱满的工作潜力与工作热情投入到临床护理工作中，由此确保优质护理服务可以更加有效的得到开展[5]。
本组研究结果表明，两组实施不同的护理管理后，其中对照组护理人员满意度与护理质量分别是（86.76±1.78）与（89.15±2.76），而观察组为（98.25±1.76）与（97.65±2.25），其中观察组护理人员满意度与护理质量都明显的比对照组好，差异具备统计学意义（P<0.05）。
结语：
综上所述，柔性管理应用在神经内科护理中，其具有较好的临床效果，可以有效的使护理人员工作积极性得到提升，增强护理人员主动工作的能力，提高护理质量，在临床中值得广泛的推广应用。
参考文献：
[1]侯秀梅，蒋文莲，党现炳.柔性管理在精神科护理管理中的作用[J].临床心身疾病杂志，2013，10（22）：32-35.
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[3]张晖，崔妙玲，陈云超，侯美凤，温秀芬，徐玲，骆如香，苏庆娇，江广学，高虹.流程再造在手术室中的应用与效果评价[J].护士进修杂志，2012，15（04）：125-126.[4]凌云霞，肖丽佳，杨顺秋，李若慧，商艳霞，殷春红.新时期提高军队医院护理质量管理的探索与思考[J].西南国防医药，2013，25（16）：121-125.
【摘要】目的探讨神经内科护士分层管理与实施方法。方法实行分层级管理，制定各层级护士的资质要求、岗位职责及相关的培训内容。结论通过对护理人员的分层管理，实现了科室的人力资源的合理调配和科学管理，病人满意率明显提高。
【关键词】护士；分层管理；培训
292文章编号：1004-7484（2014）-06-3240-01
随着现代医学模式的建立，护理专业的内涵和外延都发生了巨大的变化，管理者不仅要有丰富的医院护理管理经验，还必须掌握科学的管理方法，合理调配人力资源。本科室自2011年4月份以来，对护理人员实行分层级管理取得了良好的效果，现总结如下。
1方法
1.1根据护士的职称，学历，年资，工作能力和各层次岗位工作内容要求，设置总责任组长，责任组长，责任护士，辅助护士，行政护士等岗位。
1.2各层级护士资质要求
1.2.1总责任组长（N4级护士）副主任护师，本科，具备本专科15年以上工作经验，对本专科的常见病及多发病的护理有丰富的临床经验，技术操作成绩优秀，具有良好的沟通能力，能够独立组织科室临床护理查房及护理会诊，能够指导低年资护士参入危重病人的抢救，具有良好的管理能力。
1.2.2责任组长（N3级护士）主管护师，专科，具备本专科10年以上工作经验，对本专科的常见病及多发病的护理有丰富的临床经验，护理技术操作成绩优秀，能够协助科室护士长临床护理查房，具有一定的管理能力，能够胜任临床带教工作。
1.2.3责任护士（N2级护士）护师，专科，具备本专科5年以上工作经验，熟练掌握本专科的常见病及多发病的治疗及护理，护理技术操作熟练，能独立完成本科室护理技术操作，有参与危重病人的抢救的基本能力，能协助责任组长完成日常的护理及处置工作。
1.2.4辅助护士（N1级护士）护士，中专或专科学历，具备本专科2年以上工作经验，具有一定的工作责任心，基本掌握本专科的常见病及多发病的治疗及护理，护理技术操作比较熟练，能完成一般护理操作，能协助责任护士完日常的护理工作。
1.2.5行政护士（N0级护士）护士，中专学历，参加工作未满1年，工作责任心还不够强，本专科的常见病及多发病的治疗及护理知识还不够熟练，护理技术操作生疏，只能完成一些基础护理操作及病人的生活护理工作。
1.3培训内容与方法
1.3.1N3级以上护士的培训方法及内容每天早晨参加主治医生的查房，学习专科知识，提高业务水平；参加院内组织的各种学习班并定期进行讲课；每天晨会上进行持续改进的工作研讨，主管护士做重要发言，提高判断问题、分析问题和解决问题的能力；在护士长的指导帮助下参与病房的管理。
考核：各项护理工作无不安全隐患；各项治疗、护理及时准确无误；能独立解决患者在住院期间出现的各种问题，及时掌握病情变化，并及时通报医生；具备良好的沟通能力，避免纠纷的发生；护士长、医生、护士、患者及家属满意，每个月的满意度调查成绩优秀；授课水平在80分以上。
1.3.2N2级护士的培训方法及内容参加医院组织及科室组织的业务学习及讲课；参加护理每日一题，做重点发言及解答；每周参加一次科室组织的护理持续改进的工作研讨，积极发言，提出存在问题及解决方法；每月参加科室组织的护理查房，在查房中学习专科知识，提高业务水平。
考核：基础护理到位，患者的六洁达标，各项护理工作无不安全隐患；各项治疗、护理及时准确无误；能独立解决患者在住院期间出现的各种问题，及时发现病情变化，并及时通报医生；护士长、医生、护士、患者及家属满意，每个月的满意度调查成绩优良以上。
1.3.3N0及N1级护士的培训方法及内容参加医院组织及科室组织的业务学习及讲课；每天晨会上参加护理每日一题，积极主动发言，听取上级护师的解答，每周参加一次科室组织的护理持续改进的工作研讨，听取上级护师及护士长提出的意见并加以纠正，每月参加科室组织的护理查房及业务学习，提高业务水平。
2讨论
开展分层管理，增强了护士长统筹兼顾，各级协调的管理能力，各层护理人员分工合作，紧密配合激发护士工作的积极性，护士工作更加专业化，业务水平显著提高，各项工作得以有序、保质保量地完成。工作量的降低从而能够更加集中精力于专业业务，注重自身认知水平的提高，积极主动的参加业务培训以及继续教育，本科室参加继续教育的护士人数已经达到100%，护士自身素质的提高，能够更好的服务于病人，科室护士更加人性化地对待每一个患者，能够营造出和谐良好的护患关系，从而减少护理纠纷，达到护士、患者及其家属均满意的效果。
参考文献
摘要：目的 探讨神经内科护理中存在风险因素与防范对策，从而提高护理水平。方法 对我院神经内科护理安全管理存在的风险因素进行分析，并提出相应的防范对策。结果 通过实施防范对策，几年来为发生护患纠纷。结论 通过实施安全管理有效预防和减少风险事件的发生，提高了护理质量和患者满意度。
关键词：神经内科；护理安全管理；风险因素；防范对策
护理安全管理已经成为各个医院的护理管理者所面临的一大难题。神经内科所收治的患者往往意识存在障碍，长期卧床等，患者容易发生压疮、误吸等护理风险问题，因而探讨和研究神经内科护理风险因素，并有效指导临床护理工作，具有十分重要的意义。本文对神经内科护理安全管理存在的风险因素进行分析并提出相应对策，现报道如下：
1神经内科护理安全管理中存在的风险因素
1.1患者疾病因素
1.1.1意外受伤跌倒 神经内科患者大多年老体弱、视力减退，运动障碍发生率高，如瘫痪、步态不稳、起立与迈步艰难等，常突发抽搐与晕厥。如遇地面滑、床脚移动、坐凳不稳、防护措施不到位等情况，更易发生跌倒。
1.1.2坠床 神经内科患者中，由于躁动，意识障碍，由于肢体约束的方法不正确或陪护的家属不重视，自行取下床挡、约束带等原因，往往发生坠床事件。
1.1.3烫伤 神经内科部分患者中，对疼痛、热的感知敏锐性下降，护理人员人员宣教不到位，患者家属冬季使用保暖物品，如热宝、热水袋，使用过程中疏忽大意就会引起烫伤。
1.1.4压疮 神经内科患者由于疾病因素出现瘫痪症状，长期卧床，从而导致局部血液循环障碍，床单不平整、剪切力等因素，导致局部血液循环发生障碍，进而引起压疮现象。
1.1.5走失 老年患者尤其是老年痴呆患者出现定向力、记忆力等缺失，或者某些患者因为神经疾病导致认知和记忆功能障碍的患者，如果未能做好随时看护，容易发生走失。
1.2护理人员因素
1.2.1 护理人员的责任意识不强，护理操作不当 护士的风险意识淡薄，为了节省劳动，不遵守相应的操作规则，简化一些操作过程，引起不患者的信任，神经内科患者一般年龄较大，患者的血管难以辨认，无疑增加了护理工作的安全隐患。
1.2.2缺乏有效的沟通 多数的医疗纠纷尤其是护患纠纷都与服务态度及沟通不到位有直接关系。神经内科疾病病情千变万化，丧失语言表达能力，增加了沟通难度，如果没有及时地与患者或家属进行有效沟通，就有可能发生医患矛盾。
1.2.3护理人力资源配置不合理 工作量与护士比例失调，护士每天都在超负荷的工作，一方面不能及时解决患者问题，满足不了患者的需要，另一方面长期如此，护士身心健康受到严重伤害，也是构成护理工作不安全的重要原因之一。
2风险管理对策
2.1增强医护人员技能水平护理人员的专业知识和护理技能的进一步提高是减少或消除神经内科护理安全隐患的根本措施，神经内科护理人员应该认真学习神经内科常见疾病的相关知识，加强训练各种护理技能的操作。从疾病的发生到患者的入院评估、护理过程、可能发生的疾病危象及易产生的护理缺陷、疾病各个阶段和护理环节进行学习，有效地提高了护士的专业素质。
2.2加强入院评估 针对神经内科患者特点，入院时认真做好评估，做到心中有数，进行有效的健康教育，如下床、坐立、入厕需有人搀扶，使用热水袋时应谨慎，热水袋外周应包裹一毛巾，防止烫伤。对于存在危险因素的患者，应进行床旁监护，严格检查防护措施是否到位。同时对可能发生跌倒、坠床、走失、烫伤以及压疮等进行记录。
2.3合理配置护患比例 护士长采取弹性排班制，合理配置护理人力资源，使她们以充沛的精力积极投入到工作当中。
2.4建立健全护理流程，落实规章制度 制定临床护理工作中突发事件应急处理预案，如：预防患者坠床，定期组织护士学习培训，要求人人掌握，并进行不定期抽考，提高护士应急应变能力。
2.5创建人文化的病区环境 针对患者特点，在病区的墙壁上装上扶手，病床加上床栏，保持地面干燥、清洁，做好防滑措施，防止摔伤及其他意外发生。
2.6建立护理不良事件免责报告 护士长将每天工作中出现的问题和错误进行汇总上报，分析原因，提出整改方案，通过对错误的不断改正可以有效减少护理工作中的漏动，有效提高护理工作中的安全系数。
2.7加强护理人员的风险意识 对护理人员进行法律教育，组织护理人员对既往纠纷案例进行讨论，加强护理人员的岗前培训工作，对护理工作中可能存在的安全隐患进行专题教育，从而使护理人员懂法、守法，不断提高护理人员的综合素质，从而在工作中防患于未然
2.8掌握沟通交流技巧 在与患者沟通的时候，掌握沟通的技巧。在取得患者及其家属的信任之后，建立良好的护患关系，使其积极配合护理工作，从而可以有效减少医疗纠纷的发生。
3结论
护理安全是保证护理质量的前提，是为患者提供安全、放心、满意的优质服务的基本保证。神经内科危患者病情较为特殊，在护理过程中，往往存在大量风险因素，本文通过对存在隐患因素的认真分析，并针对性的提出和实施防范对策，护理人员提升自己的工作责任感，几年来未发生护患纠纷，充分证明将安全管理应用于神经内科护理管理中取得良好的效果，提高了患者的满意度。提高医院的声誉，进而使医院获得良好的社会效益和经济效益。
参考文献：
查对制度
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和药名、剂量、浓度、时间、用法。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，入不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗透，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并注意观察，保证安全。
分级护理制度
特技护理 分级护理原则
1.病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行抢救的患者。
2.重症监护患者。
3.各种复杂或者大手术后的患者。4.严重创伤或大面积烧伤的患者。
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者。6.实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。
7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点
1.严密观察患者病情变化，检测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。
4.根据患者病情，正确实施基础及专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者功能和舒适体位。6.实施床旁交接班。一级护理 分级护理原则
1.病情趋向稳定的重症患者。
2.手术或治疗期间，需要严格卧床的患者。3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4.根据患者病情，正确实施基础及专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。二级护理 分级护理原则
1.病情稳定、仍需卧床的患者。2.生活部分自理的患者。护理要点
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。三级护理 分级护理原则
1.生活完全自理且病情稳定的患者。2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。
会诊制度
1.急诊会诊：凡疑难病例，由主治医师申请急会诊，应邀科室必须在接到通知后派主治医师以上医师10分钟之内到达会诊地点进行会诊。
2.门诊会诊：接诊医师根据病情，若需要他科会诊或需要转专科门诊者，需经本科门诊年资较高的医师审签，由病人执门诊门诊病历，直接前往被邀请科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他科室会诊。
3.科间会诊：由经治医师提出，经上级医师统一签名，填写书面邀请，交会诊科室，应要科室派出总住院或主治医师以上人员参加会诊。普通会诊在接到通知后48小时内完成。
4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，通知有关科室科主任或副主任医师参加，由申请科室主任或医务科主持。
6.院外会诊：由科主任提出，经医务科同意，并报请业务副院长审批后，由医务科负责联系会诊单位，确定会诊时间、地点，也可进行远程会诊。
7.本院医师到院外会诊有医务科根据对方要求派相关人员参加，被派人员应先到医务科办理有关手续，违者按非法行医处理，后果自负。
8.各种会诊，申请科室都应做好相关资料准备，书写申请会诊记录，简要载明患者病情及诊疗情况。申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊医师必须严肃认真，充分论证，明确诊疗方案，并写会诊记录，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。
三级医师查房制度
1.科主任、主任医师或副主任医师查房，应该有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师或副主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病员每日至少查房2次。2.查房内容：
科主任、主任医师或副主任医师查房，要解决疑难病例的诊治问题；审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；结合临床实际对下级医师进行教学训练查房；讲解疾病国内外研究新进展。
主治医师查房，对所辖医疗组病员进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点查房；了解患者病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院，提出转科、转院意见；检查下级医师诊疗工作、病历书写，并纠正其错误；结合临床实际进行教学查房，对下级医师进行三基训练。
住院医师查房，先重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；了解病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；查看辅检报告，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；了解患者心理情况，检查患者饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。
3． 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师、科主任诊治。
4． 上级医师查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、检查报告、检查器械、病房环境等。
5． 查房时做到查看病历和查体向结合、重视体征检查和症状相结合。经治医师简要报告病历、当前病情和需要解决的问题。主任或上级医师进行病情分析，并作出诊疗指示。
6． 严格查房纪律，查房时严肃认真，规范着装，思想集中，认真执行保护性医疗制度。
首诊负责制
1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，认真书写病历。（门诊、住院科室均可成为首诊科室，同一病人可以有多个首诊科室）
2.诊断为非本科疾患，须请其他科室会诊，危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3.首诊医师请其他科室医师会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀请科室须有二线医师以上人员参加会诊。
4.被邀请科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。
5.两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级
医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，有首诊医师负责并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6.急危重症病人，首诊医师坚持及时就地抢救原则，对病人进行抢救，在病情稳定之前不得转院、转科。因医院设备和技术条件所限，须由二线医师亲自查看病情，决定是否转科、转院，报科主任批准，由责任医师必要时由医疗管理部门或总值班先与接受单位联系，认真填好《转诊转院申请单》，对途中的注意事项、护送等均须做好妥善安排。
7.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时共同做好抢救记录。
8.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
死亡讨论制度
1.凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例（含纠纷病例）应及时讨论。尸检病例、待病理报告作
出后一周进行。
2.由科主任或副主任医师以上医师主持，医、护人员及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3.讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验和教训，针对存在的问题制定整改措施，并有监督落实的记录。
4.要有完整的讨论记录。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
危重病人抢救制度
1.危重病人抢救工作应按照病情严重程度和复杂情况决定组织抢救：（1）危重病人抢救一般由科内值班医生和当班护士负责，处理有困难报告上级医师，由主治医师及以上医师和护士长组织抢救；（2）遇有突发群体性严重患者时，应立即报告医务科，由医院组织相关科室共同抢救。
2.科室护士应做好抢救准备工作，遇有危重病人应立即通知值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测生命体征。
3.安排合适的人选，在及时、恰当的时间，向家属履行口头告知义务，告知其患者危险状况，抢救措施。4.参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动，听从指挥，既要分工明确，又要密切合作。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师；上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。
5.一切抢救工作均要做好记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间要具体到分钟。
6.口头遗嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间，执行前护士要复述一遍，避免有误。抢救结束及时记录于病历，补开医嘱和处方，补签病危（重）通知书和知情告知书。
7.各种急救药品的安瓶，输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保存，以便统计与查对，避免医疗差错。
8.一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好，科室抢救物品不外借，用后归放原处，清理补充。9.病人经抢救病情稳定，需转入其他专科或手术室治疗者，科室应该派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视。
10.抢救工作结束，应认真检查总结。由科室主任或护士长于抢救后总结:1病员到院后处理是否及时?正确?2组织是否得力?医护配合如何?3抢救过程中有何经验教训? 疑难病例讨论制度
1.为了解决疑难病例的诊断、治疗问题，更好的总结临床经验，提高医疗、护理质量，应对确诊有困难、疗效不确切的疑难危重病例进行讨论。
2.由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。疑难病例讨论会，每周至少安排一次。
3.讨论前，经治医师或主治医师事先做好相关资料准备，尽可能做出书面摘要，事先发给参加有关人员，预作发言准备。
4.讨论会由主持人提出讨论目的，经治医师报告病历，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。经充分讨论后，由主持人做总结。5.讨论会内容按规范记入病历和科室管理资料。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
6.全员性疑难病例讨论会（含科间联合举行疑难病例讨论会、临床病例讨论），不定期举行，由医务科组织，业务院长或义务科长主持。
值班交接班制度
1.各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
2.值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室。了解危重病员情况，并做好床前交接。
3.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交交班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录。
4.值班医师负责各项临时性医疗工作；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请是应立即前往视诊。如有事离开，必须向值班护士说明去向。
7.值班医师一般不脱离日常工作，入因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
8.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
病历管理制度
1.严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案的收集、整理和保管工作。
3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号使患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4.医院要求医师按照《病历书写基本规范》规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量、加强安全管理、持续改进工作提供支持。
5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名
称的分类录入，依序装订病历，并按号排列后上架存档。6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。借阅病案要办理借阅手续，并妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借，持介绍性，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7.有病历的安全管理制度、设施，具体措施到位。病历封存、复印等符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.病案管理的工作人员和医务人员不得向外透露患者住院诊疗情况和因医疗需要而涉及的个人隐私。
病历书写基本规范
基本要求
1.病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括急门诊病历和住院病历。
2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3.病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病
历资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6.病历书写应该规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
8.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间、采用24小时制记录。
10.对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当有患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不适宜向患者说明情况的，应当将有关的情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情
同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
门急诊病历书写内容和要求
11.门急诊病历内容包括门急诊病历首页（门急诊手册封面）、病历记录、化验单、医学影像学检查资料等。12.门急诊病历首页应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏等项目。13.门急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历。
初诊病历记录书写内容应当包括就这时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。14.门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。15.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施。记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历
抢救记录书写内容及要求执行。住院病历书写内容及要求
16.住院病历内容包括病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像学检查资料、病理资料。
17.入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当与患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当与患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。18.入院记录的要求和内容：
1)
患者的一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。2)
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
3)
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料等。a.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱
症状、可能的原因或诱因。
b.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。c.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
d.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。e.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态，睡眠、饮食，大小便、体重等情况。
本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另启一段予以记录。
4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5)个人史、婚育史、月经史、家族史。a.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
b.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录月经初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。c.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者
类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。8)辅助就爱你差指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。
9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10)书写入院记录的医师签名。
19.再次或多次入院记录，是指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容同入院记录。主诉是患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后在书写本次入院的现病史。20.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时入出院记录。内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名。
21.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入
院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。22.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或者值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1)
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2)
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3)
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。有经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但是应该有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先表明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2
天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房是对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格以上查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前有交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者签名、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师与患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的和注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作出的记录。因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗行操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明、操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应当在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（十二）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（十三）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
23.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知
输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指针、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。24.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。25.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况、患方签名并填写日期。一式两份，一分交患方保存，另一份归病历保存。
26.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当有医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只有一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
27.辅助检查报告单是指患者住院期间爱你所做的各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
28.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、T、P、R、BP、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。打印病历内容及要求
29.打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
30.医疗机构打印病历应当同意纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
31.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历资料排列顺序要求
1.运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱记录单（倒序）3.特殊治疗记录单
4.入院记录
5.病程记录
6.各种检验报告单
7.各种辅助检查报告单
8.手术审批单
9.麻醉记录单
10.手术记录单
11.特护记录
12.入院证
13.病案首页
14.门诊病历或上次住院病案
15.其他医院病情介绍或记录 2.病案病历排列顺序
1.病案首页
2.入院证
3.出院记录或死亡记录
4.入院记录
5.病程记录
6.各种检验报告单
7.各种辅助检查报告单
8.手术审批单
9.麻醉记录单
10.手术记录
11.各种护理记录
12.医嘱记录单
13.体温单
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性调查方法, 分析我院2009-2010两年患者的临床资料, 依据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准》确定感染病例, 统计比较两者的院内感染率。
1.2 护理管理方法
1.2.1 建立神经内科感染管理体系
护理部要设立感染小组, 由总护士长任组长, 全面负责医院感染护理管理工作, 如制定防控院感的各项管理制度、定期收集和分析医院内感染发生情况、完成相关培训工作, 承担监督、检查、指导工作的责任等, 为管理人员和医护人员指明控制感染的方向和标准规范。
1.2.2 完善制度, 实施管理措施
严格依照国家规范完善各项管理制度, 并要求在护理工作中严格执行, 把医院感染控制落实到每个护理细节和每个护士上;制定相应的考评标准, 做到奖惩有别, 使护理人员能充分认识到控制医院感染的重要性, 从而能严格执行各项操作规程。
1.2.3 环境管理
病室环境是预防院内感染的基础, 护理人员必须要做好病室的消毒、灭菌工作, 防止播散病菌;做好隔离工作, 对于感染患者要隔离到独立的空间, 有条件者可住单间, 并做到专物专用[3];一切物品应进行终末消毒, 及时清除病人的分泌物和排泄物, 减少感染机会;尽可能减少陪护率, 严格规定陪护家属以及护工的行走区域。
1.2.4 医护人员管理
医护人员是病人接触最频繁的人群之一, 他们在治疗和护理患者的时候是否遵守无菌操作规程, 所做的处置是否符合要求, 都关系到医院感染是否发生[4], 因此, 必须加强对医护人员管的管理。首先医护人员要按规定着装, 严格无菌操作, 加强手的卫生, 进行各项医疗护理操作前后均严格按照六步洗手法洗手, 尽量避免侵入性操作, 需要进行侵入性操作时要技术娴熟, 缩短操作时间, 保证神经内科患者常应用呼吸机、留置胃管、留置尿管、深静脉置管等的消毒灭菌合格。
1.2.5 加强抗生素管理和控制
神经内科抗生素使用量较大, 一旦抗生素使用不当就会使细菌耐药越来越严重、病程进一步延长, 感染机会增多。为此, 必须严格掌握抗生素应用的适应证, 根据药敏试验结果选用抗生素, 不作盲目的频繁更换, 密切监视患者菌群失调情况, 从而控制医院感染的发生。
1.2.6 对患者及患者家属的管理
保证患者所有的治疗、护理都在医院内完成, 不要随意离开医院, 引导患者做好自身防护, 指导其一旦发生感染如何避免传染他人的方法;规定家属探视时间, 在探视时间外家属不可随意进入病区, 以有效的降低院内感染的传播。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS15.0统计软件进行处理和分析, 计数资料采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 医院感染情况
我科2009年医院感染人数41人次, 感染率为13.13%, 在进行护理管理后, 医院感染率降至7.58%, 2010年感染率显著低于2009年, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 具体见表1。
2.2 医院感染发生部位
医院感染主要发生部位为下呼吸道、上呼吸道、泌尿道, 2009年个部位发生率均较2010年高。
3 讨论
近年神经内科疾病逐渐为人们所重视, 随着住院率的上升, 医院感染是神经内科疾病的常见并发症, 也是影响其预后的重要因素。因此, 预防和控制院内感染的发生至关重要。医院感染管理质量不仅是反应医院护理质量水平的标准之一, 也直接影响患者的利益。神经内科疾病本身具有特殊性, 医院内感染也有其特点。本研究根据神经内科疾病特点, 通过以下几个措施进行护理管理: (1) 建立神经内科感染管理体系, 完善制度, 以保证护理管理有章可循, 也有助于及时发现医院感染的危险因素; (2) 实施环境干预, 保持环境清洁, 减少感染的传播; (3) 对医护人员进行管理, 保证其治疗和护理操作能够严格执行无菌操作, 各种设备消毒灭菌合格并通过医院感染知识的培训, 强化其对院内感染的正确认识, 在日常护理中严格做到规范化的操作; (4) 加强抗生素管理和控制, 避免滥用抗生素和二重感染; (5) 加强对患者及患者家属的管理, 引导患者正确的卫生习惯, 指导家属配合管理。通过给予上述的护理管理措施, 我院医院感染率显著降低, 2009年医院感染率为13.13%, 2010年医院感染率降至7.58%, (P<0.05) ;2010年患者下呼吸道、上呼吸道、泌尿道、颅内、胃肠道、皮肤院内感染发生率也较2009年显著降低 (P<0.05) 。
综上所述, 对医院感染的控制是保障患者安全、提高医疗质量的一项重要工作, 而护理管理是防控医院感染的重要措施, 医院护理部及广大护理人员作为防控医院感染的主力军, 应严格执行管理制度, 规范护理操作, 充分发挥在医院感染控制和预防中的作用, 减少医院感染的发生。
参考文献
[1]龙燕, 马凤葵.护理管理在控制医院院内感染中的作用[J].探析当代医学, 2011, 17 (36) :44.
[2]王立波, 王建国, 董雨燕, 等.护理管理与医院感染的控制[J].吉林医学, 2009, 30 (14) :1523-1524.
[3]姜云燕.医院感染控制过程中的护理管理[J].中国实用护理杂志, 2011, 27 (21) :62-63.
【关键词】护理安全管理；神经内科；应用价值
【中图分类号】R562.21【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0341-01
神经内科是临床重要的科室之一，其病情具有复杂、严重等特点，存在的安全隐患问题相较于其他科室较为严重。神经内科患者受到的生命危险较大，比较容易引发医疗纠纷，因此在神经内科的护理工作中安全管理尤为重要[1]。本次研究为了探讨护理安全管理在神经内科护理的应用价值，对我院收治的部分神经内科患者进行了护理安全管理，取得了良好的效果，现报道如下。
1.一般资料与方法
1.1一般资料
收集我院自2013年3月—2014年1月收治的神经内科患者120例，设为对照组，其中男性68例，女性52例，年龄在22—75岁之间，平均年龄（61.2±4.6）岁；另收集2014年2月—2014年9月收治的120例神經内科患者，设为观察组其中男性62例，女性58例，年龄在21—76岁之间，平均年龄（62.7±4.9）岁。两组患者均符合神经内科病症，无其他重大器质性病变，两组患者性别、年龄等一般资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对对照组进行安全隐患分析，其主要存在的安全隐患包括有：①漏液导致局部组织坏死，神经内科瘫痪患者较常见，对瘫痪部位进行输液时容易发生外渗，导致局部组织坏死；对危重症患者进行升压药治疗时，导致血管收缩，发生外渗，导致软组织坏死。②跌倒和坠床是比较常见的意外，神经内科患者多伴有行动不便，容易跌倒，伴有意识障碍的患者，在护理工作疏忽的时候容易发生坠床[2]。③神经内科患者多伴有不同程度的意识障碍。吞咽障碍、神经肌肉损伤，在喂食或饮水不当时容易造成窒息或引起吸入性肺炎。④护理人员粗心大意，或忙中出错配发错药物，加错针水等。
1.2.2护理安全管理：①加强对输液患者的巡视和观察，不允许在患者瘫痪位置进行输液，采取正确的输液技术，防止液体外渗，如有外渗情况发生，及时处理，避免组织损伤或坏死。②加强对病房的巡视，优化病房环境管理，保持病房的干净整洁，保持通风良好，积极采取安全预防工作，比如设置扶手，防滑垫等安全设施，创建一个安全的病房环境。③采取正确的喂食方式，保持慢、少的原则，并和家属进行合理喂食的培训，减少误吸导致的危险。④严格落实查对制度，护理人员对患者身份、病情、药物等进行准确查对，确保准确无误；优化工作流程，对药品摆放和管理做好严格规划，避免忙中出错。
1.3评价指标
统计两组患者意外的发生情况。自制问卷调查表，调查患者对护理的满意度，满分100分，80—100分为满意，60—80分为一般满意，<60分为不满意，满意度=（满意+一般满意）/总人数×100%。
1.4统计学分析
以SPSS18.0软件进行分析，计量资料比较以t检验；计数资料的比较经x2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
对照组意外发生率为11.7%，对护理的满意度为87.5%；观察组的意外发生率为3.3%，对护理的满意度为95.8%。两组数据存在差异（P<0.0.5），差异具有统计学意义。见表1.
3.讨论
随着人口老龄化的加剧，神经内科的老年患者逐渐增加，从而导致治疗过程中，存在的危险因素发生率增高，发生医疗纠纷的事情增多[3]。因此对护理工作进行安全管理变得尤为重要。本次研究中，对我院2013年3月—2014年1月收治的神经内科患者120例进行了安全隐患分析，并制定了一套完整的护理安全管理措施，对2014年2月—2014年9月收治的120例神经内科患者进行了护理安全管理，从护理结果来看，对照组发生意外12例，意外发生率为11.7%，观察组发生意外4例，意外发生率为3.3%，由此可见安全护理管理可以有效的降低意外风险的发生率；对照组对护理的满意度为87.5%，观察组对护理的满意度为95.8%，观察组明显高于对照组（P<0.0.5），差异具有统计学意义。可见采用安全护理管理可以提高护理质量，促进护患关系的和谐。
综上所述，本次对护理安全管理在神经内科护理的应用分析可以得出，对神经内科患者进行护理安全管理可以有效的降低意外风险的发生率，提高护理质量和患者对护理的满意度，促进了医患关系的和谐，值得临床推广和应用。
参考文献
[1]李晓东.护理安全管理在神经内科护理中的应用[J].国际护理学杂志，2014，（6）：1508-1510.
[2]陈霞.神经内科护理安全隐患分析及舒适护理应用[J].中国保健营养（下旬刊），2013，23（12）：7457-7458.
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