护理文书是医院和患者的重要档案资料。它们记录了患者在住院期间疾病的诊断、治疗护理、发展、转归过程;记录了各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况、病区护理工作概况等[1]。包括体温单、护理记录单、手术清点记录等。护理文书是医生了解患者的病情进展、进行明确诊断并制定和调整治疗方案的重要参考依据;标准、完整的护理记录体现出理论在实践中的具体应用, 是最好的教学资料;各项护理记录的书写可在一定程度上反映一个医院的医疗护理服务质量, 医院管理、学术及技术不平, 它既是医院护理管理的重要信息资料, 又是医院进行等级评定及对护理人员考核的参考资料;护理记录是具有法律效应的文件, 是为法律所认可的证据。护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整, 护理文书的规范化管理是保证护理质量的前提, 该院通过建立三级质量控制网络, 有效控制环节质量, 提高护理文书书写水平, 进一步提升护理质量, 避免了因护理文书书写缺陷造成的医疗纠纷。现报道如下。
(1) 按照2010版《湖北省护理文书书写规范》, 分别制定了体温单、护理记录单、医嘱单、住院患者首次护理评估单及手术清点记录的书写质量评审标准。 (2) 护理文书三级质量控制体系组成:一级质量控制由科室护师以上责任组长担任, 对本组所分管的病人护理文书进行环节质量控制;二级质量控制由科室质控员对护理文书进行二次质控;病案室设1名副主任护师对全院护理文书进行终末质量控制。 (3) 职责分明, 责任到人:各科室设责任组长2名, 要求专业知识扎实, 工作认真负责, 对本组床位护士负责的在架病历进行质量控制, 完成本组出院病历的质控。每组下设床位护士5~6人, 根据个人能力分管4~6张病床, 并完成所分管病人包括文书在内的所有质控内容;护士长对危、重病人的护理文书书写质量进行日常控制, 并对全科出院病历进行二次质控, 以保证病历归档后不再返科。三级质控使病历每日、每周、每月都能将质控落实, 形成全面的质控体系。
护理部每月、护士长每周1~2次进行文书书写质量抽查, 采取随机抽查与重点抽查相结合的方法, 及时发现环节质控中的问题。护理部、护士长及时反馈, 及时整改, 对疑难问题及时予以解答, 并在再次检查时征对上述问题进行复查。
科室设置护理文书缺陷登记本, 要求质控员对在质控中发现的问题及时登记, 落实到人, 包括文书的具体页码、责任人及出现的问题, 便于整改[2]。护理部每季对护理文书质量控制结果进行评审, 对所有护理文书出现的共性问题综合分析、总结并拟定出整改措施, 强调主观的描述、判断、结论不能有, 自相矛盾的记录不能有, 含糊其辞的记录不能有, 并以书面形式下发各科室, 在科室会议上组织学习, 让每位护士了解护理文书书写中的问题, 利于整改。
(1) 体温单眉栏空项, 年龄后面不写岁、天或小时, 入院时体重未记录 (非疾病原因未测量) ; (2) 记录不准确, 如体温单与护理记录单在同一时间的体温、脉搏、呼吸、血压不相符, 护理记录单中的出入液量未在体温单上相应栏内记录, 入院时间错误 (入院时间在医生开具医嘱时间后) , 住院号、年龄写错; (3) 连线不规范, 点不圆线不直, 有体温中断时把相邻体温连线; (4) 手术、分娩时间不及时书写; (5) 术后天数漏记录, 术后14 d后还在眉栏上记录术后天数; (6) 入院时呼吸未记录在相应时间栏内。
(1) 医生取消医嘱后, 护士未在相应时间栏内用红笔填写; (2) 药物过敏试验结果未及时将皮试结果填写在医嘱单上; (3) 同一时间医嘱执行者只签开始, 未在最后一项医嘱上签名; (4) 不同时间段内医嘱执行者签同一时间; (5) 带教老师未及时冠签。
(1) 评估内容有空项情况, 如有疼痛评估, 没有描述部位; (2) 年龄及诊断医护记录不一致; (3) 评估错误与所患疾病不相符, 如主诉为尿频、尿急, 但排尿评估为正常; (4) 1岁零3月患儿年龄记录为1岁, 年龄应为实足年龄, 7岁内的患儿年龄要填写到实际年、月, 按岁记录, 1岁3个月应记录为岁; (5) 告知疾病相关知识内容欠缺, 没有按疾病常规进行健康指导。
(1) 记录内容不规范, 医学术语使用不恰当; (2) 出现主观性判断语言, 如呼吸平稳、病情稳定无特殊、一般情况好等主观的描述; (3) 护理记录不完整, 没有按医嘱观察内容记录, 病情记录不完整, 手术后患者观察记录内容欠缺, 有阳性体征时没有追踪记录, 缺乏连续性; (4) 护理记录与医疗记录及其它护理文书记录不一致; (5) 护理记录不准确不及时; (6) 护理记录重点不突出, 字迹潦草, 个别有刮、擦现象。
(1) 有漏项现象, 主要体现在住院号上, 因为夜班来的新病人手术时还没在住院收费处登记, 只是在科室登记 (该院收费处没安排夜班) ; (2) 手术名称没有书写最终手术名称, 如书写为剖腹探查术; (3) 巡回护士及洗手护士未及时签名; (4) 出、入手术室时间与病房记录时间矛盾 (旧版手术护理记录单) 。
上述缺陷主要是护理人员素质参差不齐, 缺乏责任心, 没有认真评估和检查患者, 未认真落实护理措施, 使其书写的护理文件缺乏客观真实性, 医生与护士之间缺乏及时的效的沟通, 缺乏控制护理记录质量的有效环节。
应用三级质控后, 征对上述缺陷, 护理部、科室护士长及责任组长定期进行检查、反馈、讲评和处理。随机抽查2011年150份出院病历与2010年六月前150份出院病历相比较, 体温单缺陷率由管理前的28%降低到8%, 住院患者首次护理评估单由15%降低到5%, 护理记录单由32%降低到12%, 医嘱单由15%降低到3%。由此可见, 实行三级质量控制后, 各种护理文书书写质量有明显提高。
(1) 三级质量控制在护理文书书写过程中, 护理部、科室护士长随时给予指导, 定期进行检查、反馈、讲评和处理。通过各级质控人员在书写过程中进行检查、反馈, 分析原因及提出整改措施, 做到分层负责、层层把关, 实现环节质量和终末质量的有机结合, 促进了护理文书书写质量的不断提高。
(2) 实行三级护理文书书写质量控制, 体现了质量持续改进。在三级质量控制中, 强调有问题随时记, 病情有变化、特殊用药、特殊检查随时记, 重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护理措施, 有效控制了薄弱环节。通过质控反馈指导, 加强对护理文书书写内涵管理, 强调护理人员对专科知识学习及对各种急、危、重症患者的护理措施, “写我所做”“做我所写”, 提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质, 起到了警示、指导、沟通及内化作用。三级质量控制, 充分利用持续质量改进方法, 通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程, 深化护理安全管理, 使护理记录书写不断得到完善, 实现护理记录的“零缺陷”。
摘要：目的 通过护理文书书写三级质量控制网络, 提高护理文书书写质量。方法 由护理部制定体温单、护理记录单及住院患者首次护理评估单等护理文书书写质量标准, 三级质量控制人员按标准进行环节质量控制及PDCA循环应用, 通过责任组长、护士长及护理部质控人员层层检查、反馈, 将发现的书写缺陷通过科室晨会、月讨论分析、季讲评进行反馈指正。结果 通过三级质量控制后书写缺陷率得到了明显的下降。结论 三级质量控制实现环节质量和终末质量的有机结合, 体现了质量持续改进, 提高了护理人员的法律意识、业务水平及综合素质, 起到了警示、指导、沟通及内化作用。
关键词：护理文书,质量控制,持续改进
[1] 姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2006:495.
[2] 刘艳琼.应用“护理书写质量控制本”提高护理文书质量的实践与效果[J].护理管理杂志, 2007, 7 (1) :21.
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