临床输血护理记录单

第1篇：临床输血护理记录单

改良式手术患者交接护理记录单临床应用

[摘要] 目的 完善手术患者交接护理记录单内容，探讨改良式手术患者交接护理记录单临床应用。方法 回顾性分析200例手术患者的手术交接护理记录单。将200例手术患者随机分为实验组和对照组，实验组采用改良式手术患者交接单，对照组则采用传统的交接单。结果 实验组发生缺陷4%，交接时间2 min，而对照组发生纠纷25%，交接时间4 min。 结论 采用改良手术患者交接护理单使交接工作流畅，分工明确，责任到人，内容无遗漏，交接时间缩短，有效保障了手术室护理工作质量，更加保障了医疗安全。

[关键词] 手术患者;改良;交接护理记录单

[

The clinical application of improved handover nursing record list to operative patients

ZHOU Yemin

Operating Room，the People's Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China

[

[Key words] Operative patients; Improvement; The handover nursing record list

在临床工作中，手术室护士与临床护士因交接内容多、时间紧、缺乏条理性、人力资源不足等原因[1]，导致交接内容遗漏与交接时间延长，使交接工作质量得不到保障，造成各种隐患、差错、事故。为规范手术室的工作流程，我科于2012年4月份起，对交接护理记录单进行了改良。我科采用了改良后的交接护理记录单后，使交接工作有章可循、交接过程流畅、交接内容无遗漏，加强了手术科室与手术室护理人员的责任意识、法律意识。它更加明确了责任人，从而避免了因交接责任不清、不明出现问题后科室之间互相推诿或推卸责任的现象，有效避免了护士与患者、手术室与科室之间因交接不到位而发生的护理缺陷与纠纷，进一步提高了护理工作质量，保障了患者安全。现回顾性分析我院200例手术患者交接护理单，以寻找最全面、最完善的手术患者交接护理单。

1 资料与方法

1.1一般资料

2012年4～8月随机抽取手术患者200例，除30例硬膜外麻醉外，其余均是全身麻醉;其中直肠癌手术15例，结肠癌手术43例，经皮肾镜手术46例，宫颈癌手术13例，子宫手术63例，胆道探查手术20例，年龄3个月～88岁，平均47岁。将200例手术患者随机分为实验组和对照组，两组患者在年龄、身体状况、性别等指标方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1表格 传统手术患者交接核查表对于每一项只是明确是否交接，而没有明确具体的交接时间，而改良后的手术交接单明确了交接的执行时间。传统手术患者交接核查表对于患者的每项指标只是粗略地进行记录，而改良后的则较传统的更加详细。如对于手术部位标识这一项，传统的只是指出手术部位标识的交接情况;而改良后的手术部位标识下包括三项：□已标识 □未标识 □已通知医生，这说明在明确交接时间的情况下，改良的交接单比传统的更加明确了手术部位的确定情况，这样可以使主治医师快速明确手术部位情况，提高手术效率与质量，对于急诊患者可能就因为手术部位的明确而使其得救。改良式交接单还标明手术部位的准备情况，这一点也非常重要，可以告诉主治医师是否还要对手术部位进行处理，因为手术部位的清理情况与患者感染情况相关，对这一点的标明也是非常重要的，传统的则没有这一项。在传统的手术患者交接核查表基础之上，改良后的交接单增加了记录的项目、手术方式、手术部位等信息，从而使主治医师以及护理人员更加清楚手术患者的情况。

改良式手术患者交接护理记录单在交接的每一项指标都明确了责任人，加强了医护人员的责任意识、法律意识，使得他们都具有很强的责任感与责任心，更加明确了每个人的工作范围，在很大程度上避免了以往因交接人不清出现的交接混乱，而且还提高了交接效率。这是因为明确责任人后，由于懈怠等原因出现医疗事故时，科室之间不能够互相推诿或推卸责任，进而增强了个人及其科室的责任意识，极大提高了护理效率与工作质量，保障了手术患者安全。另外在改良式手术患者交接护理记录单中还增加了手术医生这一项，使得在护理过程中如果患者出现特殊情况，可以快速找到主治医生，使患者出现的特殊情况得到及时处理，避免患者病情加重。改良式交接单最后由患者家属确认签名而不是医生的签名，患者家属参与了医疗，从而避免了因交接不清产生的医疗纠纷。

1.2.2步骤 两组手术患者均使用手术交接护理记录单。对照组采用传统手术患者交接核查表，手术室护士与病房护士按照交接护理记录单进行交接并签名，将表格夹入病历内，患者出院后与病历一起存入档案室。

实验组选择改良手术患者术前和术后交接护理记录单，按照记录单上的要求详细正确并认真填写每一项内容。改良手术患者术前和术后交接护理记录单交接过程如下：巡回护士接手术患者时，与病房护士和患者家属按照改良手术患者术前交接护理记录单上的内容逐一交接，并在交接单上签名，术后如果患者送复苏室，巡回护士就按照改良手术患者术后交接护理记录单的内容与复苏室的护士进行交接并签字，患者苏醒后，复苏室的护士将患者送入病房后，由复苏室的护士与病房护士和患者家属按照改良手术患者术后交接护理记录单的内容进行交接并签字[3]，最后再由患者家属确认签字，并将此单夹入病历，送档案室封存保管。

1.3 观察指标

主要观察指标有5大项：Ⅰ对患者进行性别鉴别及年龄记录;Ⅱ手术患者身体状况(心律、血压、呼吸状况等);Ⅲ术前交接指标(检查结果完善度、核查表填写情况、患者皮肤纠纷、术前用药准备、手术位置标识状况、患者携带物情况);Ⅳ术后交接指标(手术体位交接、患者皮肤纠纷、手术部位管道未交接、电极板贴放位置未交接、患者携带物);Ⅴ术前术后对比指标(患者影像资料遗漏状况、核查表不全、患者皮肤纠纷、管道脱出及堵塞、交接时间等)。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验;计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术患者术前交接缺陷比较

与对照组相比较，实验组在检查结果、核查表填写、术前用药准备、手术部位标识、患者携带物情况等方面具有显著性优势(P<0.05);患者皮肤纠纷情况也优于对照组， 见表1。

表1 手术患者术前交接缺陷比较[n(%)]

注：与对照组相比较，*P<0.05

2.2 手术患者术后交接缺陷比较

与对照组相比较，实验组在手术体位交接、手术部位管道交接、电极板贴放位置交接、患者携带物情况等方面具有显著性差异(P<0.05);患者皮肤纠纷也优于对照组， 见表2。

表2 手术患者术后交接缺陷比较[n(%)]

注：与对照组相比较，*P<0.05

2.3 手术患者术前和术后交接缺陷比较

根据表1与表2的综合比较得到表3。与对照组相比较，实验组在患者影像资料遗漏、核查表填写方面显著优于对照组(P<0.05);而在患者皮肤纠纷与管道脱出及阻塞方面不存在显著差异性(P>0.05)。采用改良式手术患者交接时间缩短为(2.85±0.55)min，而采用传统手术患者交接护理单交接时间为(4.96±1.03)min，差异有统计学意义(t=1.986，P=0.045<0.05)。见表3。

表3 手术患者术前和术后交接缺陷比较[n(%)]

注：与对照组相比较，*P<0.05

3讨论

改良式手术患者交接护理单发生缺陷较传统手术患者交接护理单低21%，而时间均值较传统手术患者交接护理单缩短1/2。表1、2显示改良式手术患者交接护理单显著优于传统手术患者交接护理记录单，两者差异具有统计学意义。对其差异的原因，可以从造成传统手术患者交接护理记录单效率低的原因与改良手术患者交接护理记录单的优势两个方面进行分析。

传统手术患者术前和术后交接护理的记录单交接内容在一张纸上，内容比较简单(对患者术前术后状况记录不全、各科室护士责任模糊不清、缺少患者家属的签名等，这些都造成传统手术患者交接护理记录单效率低且容易引发交接冲突与纠纷[4，5]。

改良手术患者交接护理记录单的优势：护理文件是医疗事故处理中的法律依据和凭证，是患者救治的真实反映，也是评价治疗效果的科学依据。规范化的术前术后交接护理记录单内容全面，详细记录了患者的一般资料，使手术室护士在接患者时对患者再次了解，准确无误的交接患者及其携带用物，确认后签字为证，这样不仅增强了医护患三方的了解和沟通，而且避免了因遗失衣物而产生的护患纠纷。手术室护士和病房护士交接只需按照交接内容逐一交接，双方核对无误后在交接护理记录单上打“√”或填写少量数据即可，操作简单，不仅大大缩短了书写时间和交接时间，并且使工作更加严谨，护理行为更加规范，无论是术前和术后交接护理记录单，都有时间签名，与病房护士保持了一致性，使护理工作有章可循，护理质量得到提高，进一步保障了患者安全[6，7]。

改良式交接单的重要性：①既符合三甲医院评审的标准，又对手术患者手术期管理进行了创新和改进，改善了工作流程，完善了交接内容，有效地减少了手术患者的安全隐患，为手术的顺利进行奠定了基础[8]。②交接护理记录单改良后，使交接工作流程规范，分工明确，责任到人，使手术患者术前准备的完善性得到提高，使交接班工作有章可循，进一步保障手术患者的安全。③不但有手术室护士与病房护士的签名，还有患者家属的签名，这样使患者家属参与了医疗，不但避免了发生差错时相互推卸责任 ，而且还有效地提高了医护患之间的沟通。④不但适应于所有手术患者，临床上转科的患者也可效仿此护理记录单，值得推广使用。

[参考文献]

[1] 杨媛媛，戴艳萍，黄琦. 手术患者交接护理记录单的设计与应用[J]. 护理学报，2009，16(1)：76-77.

[2] 吴静，刘卫华. 手术患者交接确认登记单的改进与应用[J]. 中外医疗，2010，29(10)：143.

[3] 马莉，郝晓玲，李梅. 手术患者交接流程再造效果探讨[J]. 护理研究，2011，25(12)：3383-3384.

[4] 陈燕. 手术患者交接记录单的应用体会[J]. 临床合理用药杂志，2012， 5(3)：26-27.

[5] 李群，何安洁，曾蕾蕾. 手术患者交接过程中护理过失的原因及对策[J]. 护理学杂志，2011，26(6)：55-56.

[6] 李琳琳. 完善手术患者交接的探讨[J]. 吉林医学，2013，34(1)：186.

[7] 蔡菲. 手术患者交接登记表的临床应用[J]. 临床护理杂志，2009，8(5)：34-35.

[8] 吴秋霞，邸红军，施月仙. 班班交接质量互评制度在ICU护理质量管理中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2013，19(15)：131-132.

(收稿日期：2013-08-23)

作者：周叶敏

第2篇：临床输血资料记录的质量管理

摘要：输血资料是临床治疗疾病、抢救患者时实施输血治疗病程记录及护理记录的总和。是安全、科学、合理、有效输血的保障，是输血病人病案的重要组成部分;也是处理与输血有关医疗纠纷的法律依据之一;及时正确的书写病程是杜绝因病案记录缺陷而引发医疗纠纷的重要环节，按规范记录是质量管理的基本的要求。

关键词：输血资料 规范 质量管理 医疗风险

病历作为医疗卫生的科技档案，是医院医护人员在医疗活动中的客观记录和文字见证，是临床医疗、科研、教学、法律等不可确少的医疗资料;国家卫生部下发的《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》[1]，对临床输血的指证，以及输血全过程都作了详细规定。输血资料就是从决策输血到完成输血整个过程的客观记载，是评价医疗质量、医疗水平的重要资料之一，是一份客观的法律文书。由于历史等原因，临床输血的发展置后，一些医院对输血工作重视度不够，临床医生对输血资料填写不规范，给临床输血安全埋下了种多隐患。为此，每个医务人员只有按章办事，按规操作才能做到防微杜渐，避免不必要的医疗纠纷。对临床输血资料质量管理要求，是一个持续不断的活动，永无终点[2]。

1 临床输血资料

1.1 与患者有关记录。包括输血前评估、输血知情同意书、输血申请、大量用血审批、输血前受血者传染病监测、输血过程观察、输血后分析、输血反应、自体输血、治疗性单采患者情况与过程、检验项目等记录[3]。

临床病程、临时医嘱;护理有关的记录：血样采集与运送、血液交接、核对、输血过程观察、不良反应的处理。

1.2 输血科(血库)记录。血液入库、血液出库、供血者基本信息、血液报废、设备温度、输血前检验项目、核对、消毒、试剂出入库、设备维护与保养、设备与量具计量校正等记录。

2 输血资料常见的存在问题

2.1 《临床输血申请单》内容填写不规范、不完整，漏填输血史和女性病人妊娠史;输血目的不明确;输血前检查不完整或漏填写;不填写血型或将血型写错;输血指征掌握不严;输血申请单随意涂改、字迹不清。输血申请单不执行双签名或无上级医师审核签名，无资质医师签署申请单、下级医师代理上级医师审核签字;护理人员代理医生签署输血申请单。

2.2 《输血治疗同意书》漏填缺项、不按内容要求填写，漏填输血前五项结果、医生漏签姓名及日期，患者及相关利害人未能签名不说明原因或签名不签时间。

2.3 输血记录不全面、不准确，输血前无评估、无相关检验支持、其中有临时医嘱要输血，因故患者未施行输血治疗，病程记录及护理记录中未描述其原因;输血后，不做相关检验无资料对输血效果进行分析。有些输血记录过于简单，往往于病程记录中一笔带过，无法体现输血技术的严谨性和严肃性。

2.4 输血前的三查、八对不严落实不到位三查。输血前查、输血中查和输血完毕查。八对：输血前需有两名医护人员对输血申请单、交叉的标签内容仔细核对，认真检查血袋有无破损、渗配血报告单和血袋上漏，血液有无溶血、混浊及凝块等[4]。

2.5 护理记录内容不完整、过于简单。表现为未监测患者一般情况、体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征;有的漏记输血开始时间或结束时间，护理记录不能反映观察输血监测过程。病程记录与护理记录不一致，如手术护理记录术中有输血，术后病程记录中有失血量和输血缺输血记录或无输血品种、输血量。

2.6 病案首页输血品种、用血量没填写或填写与实际用量不符，有的甚至填错血型，无输血不良反应错填为有输血不良反应。

2.7 病人《输血治疗同意书》中项目填写不全，有的缺少病人及家属或相关利害人的签名无原因说明，有签名无签署时间。一旦发生纠纷即是不可抗拒性的，势必陷入被动。

2.8 输血前、后各项检查不完善，特别是HBsAg、HCV、HIV检查。

2.9 脱节现象：手术病人在手术过程中有输血，但病程记录或手术记录中未体现，漏输血品种、血量。

2.10 输血过程中或输血完毕后，病人是否有不良反应及相应处理措施，病程记录中无记载。

2.11 输血适应症、输血目的在病程记录中未反应出来，或把握不严，有滥用血现象。

2.12 危重病人抢救，使用口头输血医嘱，事后未及时记录，或记录不全。

2.13 输血护理记录缺乏，有遗漏现象，存在输血执行者不签名，具体时间不填。

2.14 输血病程记录和其它病程记录一样，字迹潦草，有涂改现象。

3 防范措施探讨

3.1 规范医疗行为，依法执业、严格依法办事，医院每年要組织医务人员学习相关法律法规知识，强化广大医务人员的法律意识，真正从思想上认识到“病案就是一份法律文书”，增强医务人员自我保护的能力，致使医疗纠纷发生后，医务人员在举证责任中立于不败之地。

3.2 加强血源管理，医院输血科的血液必须取自当地血站;原则上不得自行采血，致使紧急用血必须按程序上报。

3.3 加强继续教育，强化质量意识，定期对医务人员进行业务培训，对新员工上岗前的培训经考试合格方能上岗;应经常组织学习《病案书写规范》，对输血医疗活动过程的评估、输血后的效果评价分析及每一个细小环节都要认真记录，特别注重危重输血病人的病程记录。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整，不潦草，不涂改。

3.4 严格掌握输血适应症，认真遴选输血品种，完善输血前的各种检验，严格执行审批制度，输血知情同意书的签署，输血过程按规程操作、观察做好记录，密切注视病情变化，对不良反应要及时按预案处理;医师与执行输血程序者要签名;详细记录输血具体时间;抢救危重病人口头输血医嘱，事后要及时补上;使输血全过程在病历中全面得到反应，确保病案资料的完整性，真正体现一份完整。

3.5 输血目的就是两个：①是提高血液的携氧能力;②是纠正凝血功能障碍;此外均为不合理输血[5]。

3.6 医院临床输血委员会、医务部(科)加强监督检查。按照规范和相关要求对临床输血过程进行有效的监督检查定期公示，是保证临床输血过程规范和安全的重要手段。医务部、输血科、用血部门负责临床用血的日常管理，重点监督临床用血的合理性、护理部门重点监督临床用血过程的规范性。

临床科室医护人员应自觉遵守临床输血相关制度和要求，控制临床输血各环节可能出现的用血不合理性和操作的不规范性。每月对医师用血情况进行公示，医院质控科、输血科应及时将临床用血过程中的不规范行为定期向职能部门汇报，由医院定期进行内部通报。临床输血委、医院主管部门对某些重大事故隐患进行行政干预和经济处罚，确保临床用血安全有效。

3.7 加强医院科学管理，建立健全三级质控体系，有条件的进入信息管理，统一病历格式，对运行病历，由医师和护士认真填写，由上级医师、主任医师审阅，科主任、护士长严把质量关。对输血资料记录中出现的问题要及时通过早会、查房空隙、举办讲座等多种形式给予纠正，以保证整个病案书写质量，防范医疗纠纷的发生。

3.8 提高医务人员的思想道德水准，培养爱岗敬业精神，真正把病人当亲人，对危重输血病人要多关注，加强与患者或家属进行沟通，增强相互信任感，是减少医疗纠纷十分有效的方法，使医疗纠纷消灭在萌芽状态。

输血资料的质量管理是一门综合性科学，是对确定和达到质量要求所必须的全部职能和活动的管理。它不是一个想要达到的目标，而是一个持续不断的活动，永无终点。

参考文献

[1]卫生部.医疗机构临床用血管理办法.[部长令]85号.2012.6.7

[2]马朝霞，赵玉勤.规范输血病历书写.强化医疗质量管理[J].現代医院管理杂志，2008，3(24);67-68

[3]卫生部.临床输血技术规范.卫医发[2000]184号

[4]孙先玲，马红丽，肖鲲，兰炯采，杨波.3000份临床输血病历规范性调查及建议[J].中国输血杂志，2009，22(6);486-487

[5]田北嵩，何子毅，刘仁强.临床输血质量管理指南[M].北京：科学出版社，18—25

作者：王友新

第3篇：神经内科患者护理记录单的管理体会

【摘 要】 在我国，神经内科患者护理记录单是护士对于在患者住院期间的观察和病情做出的总结和比较客观的记录。本文采取随机抽样的方式，抽取神经内科患者病历300份，并逐一检查患者每日的体温单，以及护士每日做的护理记录单。本文分析了记录单的管理结果，记录出对护理记录单的管理和体会，并从中找出优点和缺点，以便做后期的改进工作。

【关键词】 神经内科 护理记录单 管理体会 缺陷与对策

护理记录单是护士对病人的临床反应情况做出的最开端、最基本的记录，这不仅可以反应一个医护人员自身的素养水平、其书写能力、应变能力、和临床的护理能力，更能反应其所在单位即其所属医院的整体医疗水平和员工素质，现在笔者会对300个抽样神经内科患者的护理记录单进行总结和管理，并谈出体会。

1 方法

随机抽取2013年1月份到12月份曾在我院神经内科住院的患者共300份，检查患者的体温单、护理记录单等相应记录，一般患者的护理记录单为198份，重症患者的护理记录单为102份，以此来检验管理。

2 主要问题

总体来讲，护士在填写护理记录单都能做到认真负责，对患者也有一个及时的检查和详细的记录，懂得照顾病人，及时与病人沟通，及时记录，及时反馈。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：

2.1 体温单：刚入院的患者，未能进行及时的提问测量，对体温幅度有一定变化的，未能进行跟踪测量;体温单上的血压，体重栏出现了空栏、漏记的现象，没有按照正常的护理要求按时测量;体温单上日期、住院天数等常识性、基本型的问题没有准确填写。

2.2 医嘱单：在医嘱单上，出现较多的是代替签名的现象，不如值班人员或其他班次的代签，都是不符合要求的;医嘱单有时间上要求的，未能按时送到或传达到，耽误时间很长，容易造成不应该出现的医疗问题，;在医嘱单上，也有可能出现忘记签名的问题。

2.3 护理记录单：这就谈到了最重要的护理记录单的问题，在护理记录单中常出现的问题有：

护理记录单并未能根据医嘱单、体温单的情况做相应的记录和反馈;

对于患者的病情并未能做出专业的考量，并未运用专业术语详细的记录病情，遵照医生的嘱托较多，在护理方面，自己本职方面描述的较少;

护理记录次数的频数不符合相关规定，没有达到省级要求标准，并没有根据患者的特殊情况的不同而增加记录次数;

记录不及时，有时会出现忘记录，和后期补充记录的行为，前后记录矛盾、没有进行客观观察、没有充分的依据;态度不认真，字迹潦草，标点符号运用不恰当;

未有职业注册的护理工作人员，实习生，在工作中并不能按照护士的指导进行护理和签名;

对于患者出院后的后期指导工作并没有做详细的记录和介绍，相应的后期保养的介绍做的并不是很完善。

3 影响因素

3.1 医护人员的责任心不够强，在法律方面的意识不够健全，自身素养不够，记录时出现了比较粗心的现象。

3.2 专科护士的自身基础知识太差，不能完全胜任工作，也可能医护人员的工作任务繁重，出现了记录不及时的情况。

3.3 护士的资历不同，工作经验存在不足，工作年份较少的护士没有足够的经验，存在着工作上的失误。

3.4 神经内科的护士的整体调控力度不够，不能有效的安排资源，对各环节的把关不够，存在着安排不利的情况。

4 应对方法

4.1 加强对护士的法律教育工作，提前做好资格培训，让他们有了充分的意识概念后再上岗，特别是刚刚参加工作的护士，要他们熟练的掌握临床方面的知识，加强实践，能做到举一反三，在品德上对患者有耐心，用谨慎小心的态度面对患者，确保在填写护理记录单的时候做到客观、及时。懂得从法律的方向思考问题，从而减少不必要的纠纷和医疗方面的失误。

4.2 加强基础文化的学习，提高书写的水平和质量，医院应该定期的举办讲座和病历讨论，丰富医护人员的专业素质和良好的书写能力，举办各种知识竞赛，鼓励医护人员深入的学习和相互之间的深入交流，增加在外深造的机会，综合性的全面提高医护人员的素质，改良工作中出现的问题。

4.3 通过记录的质量建立相应的奖惩制度，对记录过程认真，专业素质强，书写规范，专业术语运用准确，对患者耐心，记录时间精准，应变能力强的医护人员给予嘉奖，对工作时粗心大意，工作效率低，记录的不符合要求、不够认真的医护人员给予一定程度的处罚。使工作效率，工作能力直接与收入水平相挂钩，充分调动员工的积极性，使其乐于学习，乐于更努力的工作。

4.4 不要使用疲劳战术，灵活的安排医护人员的工作时间，保证他们工作时间精力充沛，身心愉悦，最完善的发掘他们的工作潜能，这也使得护士合理安排自己的作息，丰富其个人生活。

5 小结

通过对神经内科患者护理记录单的管理，体会到了护理记录单的重要性，护理记录单的记录直接影响着医生对患者病情的把握，有着至关重要的纽带作用，因此，我们需要保持这中的优点给予保持，克服其中的缺点，予以克服。只有通过对神经内科患者记录单的管理，才能让我们不断发现新的问题，找到克服问题的方法。零缺陷也是我们每个人努力的目标，所以我们必须在发现问题以后，给予快速的解决，强化医护人员对患者护理记录单的重视，做到每个人都重视，每个人都把重心转移到护理记录单，每个人都受到良好的学术教育，每个人都有过硬的专业素质，最终才有可能做到真正的零缺陷。

參考文献

[1]刘达玲，护理记录中存在的缺陷分析与对策，中国实用临床200612(5)：98-99.

[2]吴晓怡工进胜张新民，护理病历全程质控在病案管理中的应用，中国实用护理杂志2006 22 (2 )： 63.

作者：刘宏霞

第4篇：临床输血过程记录单

井陉县中医院 临床输血过程记录单

记录人：

复核人：

记录时间：

受血者姓名____________ 性别____ 年龄____ 科别____ 床号______病案号____________

血型：A 、B 、O 、AB

Rh(D)血型：阳性、阴性

(选用请打√)

输血性质

□常规

□紧急

□火急

□大量

□特殊 供血者条码号_____________________

血型：A、B、O、AB

Rh(D)血型：阳性、阴性 血液成分：

血量_____________

□悬浮红细胞(去除白细胞)

□悬浮红细胞(Rh阴性、去除白细胞) □洗涤红细胞(MAP) □洗涤红细胞(盐水) □冰冻解冻去甘油红细胞(Rh阴性、去除白细胞) □单采少白细胞血小板 □单采冰冻血小板 □普通冰冻血浆

□普通冰冻血浆(去除白细胞) □新鲜冰冻血浆(去除白细胞) □普通冰冻血浆(病毒灭活) □新鲜冰冻血浆(病毒灭活) □冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子(病毒灭活) 交叉配血实验结果：□无溶血 □无凝集 观察监护：

开始输血时间________年________月_________日________时_________分

前15min输血速度______ml/min或ml/(kg·h)输血不良反应

□有

□无 15min后输注速度_______ml/min或ml/(kg·h)输血不良反应

□有

□无 输血过程每小时监测

输血不良反应

□有

□无 输血完毕时间_______日________时________分

输血结束后4h监测

输血不良反应

□有

□无 输血不良反应类型及描述：

处理情况：

提示：常规输去白悬浮红细胞1U 30─60min输完。

常规输血浆一般5─15ml/min。 备注：此单记录完毕，保存于病历。是医生书写输血病历的依据。

第5篇：输血护理记录单

患者

性别

科

床

住院号

血型

型、Rh 性;因需输血,遵医嘱给予输

。 1. 供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为

; 2. 供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为

;

3. 供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为

。

交叉配血结果(有/无)凝集(有/无)溶血;血液外观(有/无)异常;储血装置(完好/破损);血液(在/超出)有效期内。输血前经

和

共同核对无误。于

月

日( )时

分开始给受血者输注

，于

点

分输血完毕，输注后(有/无)不良反应。

(执行人

)

输血交接班

交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 (供血者

、血型

型、Rh 性、血袋号为

)

(交班人

)

接班：于

时

分接班，患者输血情况已明确，同意交接。

(接班人

)

第6篇：输血护理记录单

安岳妇女儿童医院

输血护理记录单

姓名：床号：住院号：

血液种类：血量：血型：

血袋号：

核对护士双签字：

输血前冲管生理盐水量：

输血开始时间：

患者全身及局部情况：

输血反应(无) (有)：

输血结束时间：

输血后冲管生理盐水量：

科室：

第()页 患者血型：滴速：签字：

第7篇：临床输血护理质量控制试题

科室

姓名

得分

选择题：(单选或多选)

1、临床输血中常见的错误有：

(

) A. 先采集标本、后贴标签;

B. 同时采集两名患者的标本，为防止错误在两只试管上分别标注患者信息;

C. 从留置针处抽取标本，不用重新穿刺，方便快捷;

D. 患者一入院，抽取许多管血标本;医嘱出来打印标签贴到试管上; E. 让患者或家属自己送标本到输血科或检验科。

2、医务人员(含护理和医技人员)应该熟知的输血法律法规有：(

)

A. 医疗机构临床用血管理办法 B. 临床输血技术规范 C. 输血标本采集流程 D. 输血前核对制度

E. 中华人民共和国传染病防治法

3、采集交叉配血标本的步骤有：(

) A. 校对并发送医嘱; B. 打印相应采血条码;

C. 将采血管贴上条形码，需双人核对无误;

D. 携带申请单和有标签的试管到床旁再次核对患者所有信息无误后采集患者的配血标本;

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E. 将申请单和标本一起送至输血科;

4、常见的配血标本错误：(

) A. 采错人;

B. 将血样注入错误的采血管中; C. 血标本量少或溶血; D. 血标本标签模糊，贴错; E. 同时采集2名患者的血标本;

5、运送交叉配血标本正确的有：(

) A. 标本采集完成后,尽快处理，尽快送检; B. 采用加盖封闭的运送箱，保证标本不受污染 C. 患者、家属或未经培训的护工; D. 当班护士; E. 经过培训的护工;

6、取血步骤错误的：(

) A. 打印取血单并到输血科取血;

B. 与输血科工作人员共同核对(三查八对制度);C. 仔细检查血液质量、剂量、品种和有效期等;D. 双方核对签字;

E. 血液未放在封闭的专用的取血箱中;

7、护士在输血前应充分掌握患者的病情有：(

A. 疾病的诊断; B. 输血史;

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) C. 过敏史; D. 妊娠史; E. 传染病史;

8、输血护理床边核对的内容有：(

) A. 血液的种类和剂量; B. 血液的有效期; C. 交叉配血实验结果; D. 血型;

E. 患者的姓名、住院号、床号等

9、血液输注前还需要进一步做的步骤有：(

) A. 必须由2名医护人员核对患者有关信息;

B. 患者处于昏迷、意识障碍或不会说话的新生儿及儿童，还需要与其家属共同确认身份;

C. 确认无误后方可输血并记录核对护士的姓名及输注时间; D. 以上都对; E. 以上都不对;

10、开始输血后对患者进行监测的内容有：(

) A. 输血开始后需要观察至少15min,并记录; B. 输血过程中至少30min观察一次; C. 输血结束后4h需要观察患者一次; D. 输血结束后12h需要观察患者一次; E. 输血结束后24h需要观察患者一次;

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11、输血常见的不良反应和并发症有：(

) A. 发热反应 B. 溶血反应

C. 细菌污染性输血反应 D. 过敏反应 E. 艾滋病

12、输血常见的症状有：(

) A. 发热 B. 寒战 C. 头痛 D. 皮肤瘙痒 E. 呼吸困难

13、输血过程中患者出现疑是不良反应的一些症状，需采用的措施有：(

) A. 立即报告 B. 暂停输血 C. 保持静脉通路

D. 医生处理症状消除后，将剩余的血液继续输注给患者; E. 做好抢救前准备

14、红细胞的输注和护理包括：(

) A. 储存温度为2～6℃，稍复温后即可输注; B. 血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混合;

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C. 输注过程中若出现滴速不畅，可挤压血袋使血液通过Y型管; D. 在血液输完时可用0.9%氯化钠注射液冲洗血袋; E. 必要时在输注过程中轻摇血袋使红细胞悬起;

15、血小板的输注和护理包含有：(

) A. 输注前将血袋混匀，切忌剧烈摇动，以防血小板损伤; B. 以病人可耐受的最快速度输注; C. 可不用输血器输注;

D. 因故未能及时输注时，可放在冰箱保存;

E. 因故未能及时输注时，可在常温(22±2)℃下暂存;

16、血浆的输注和护理包含有：(

) A. 融化后应尽快取回输注; B. 颜色异常或有絮状物则不能输注; C. 新鲜冰冻血浆一经融化不可再冰冻保存; D. 因故融化后未能及时输注，可在4℃冰箱暂时保存; E. 血浆输注速度应尽可能的快;

17、冷沉淀的输注和护理包含有：(

) A. 冷沉淀1U容量为20～30ml; B. 应以患者可以耐受的最快速度输注; C. 可以加入10～15ml0.9%氯化钠溶液稀释; D. 未能及时输注的冷沉淀需要存放在4℃冰箱; E. 未能及时输注的冷沉淀也可以冰冻保存;

18、输血后的护理包含有：(

)

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A. 输血后护士需常规对病人进行关心和询问; B. 认真逐项完整填写输血护理记录; C. 输完的血袋应尽快送回输血科保存; D. 以上都对; E. 以上都不对;

19、临床输血护理质量管理内容有：(

A. 输血相关的法律法规知晓率达100%; B. 输血前护理; C. 输血中护理; D. 输血后护理; E. 心理护理;

20、医院用血管理委员会成员包括：(

A. 医院院长; B. 分管业务副院长; C. 职能科长;

D. 各临床输血相关科室负责人; E. 护士长;

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)

)

第8篇：护理人员临床输血培训试题

一、填空题

1、血标本采集前应征得受血者___________。

1、确定输血后由___医护人员持输血申请单当面核对患者___、___、___、____、_____、_____、___和____，然后采集血样。

2、一位采血人员不得同时采集____以上患者用于交叉配血的血标本。

3、三查八对是指：一查_________,二查_____，三查______;一对___;二对___，三对___，四对____，五对____，六对_____、七对________，八对_______。

4、输血科工作人员按照___________日期的先后次序发放血液，临床医护人员不应拒领。血液一经发出，__________。

5、血液必须在输注_______核对。输血前的核对至关重要：包括输血前治疗室核对、床旁核对，核对内容应包括______、______、_________、_______及________等。

6、输血速度：输血时要遵循_______的原则;输血的前_____应缓输(每分钟为2毫升，约30滴);______后若受血者无不良反应，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度。取回的血液需在______内输完。

7、悬浮红细胞的输注前需将血袋_____________，使红细胞与添加剂充分混匀。必要时在输液中要不时________使红细胞悬起，以免越输越慢。洗涤红细胞应尽快输注，必须在___内输完，如因故未能及时输注，只能在4℃冰箱保存____。

8、血小板可在_____下保存

8、冷沉淀的主要成分为浓缩的_____、_______、________等。

10、输血反应多发生于输血后________.

二、简答题

1、输血不良反应有哪些?

2、溶血性输血反应?

3、细菌性输血反应?

第9篇：输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 样例：

患者血常规回报：RBC 2.5

Hb 85

医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

首次护理记录的内容包括：

1、入院时间、入院方式、诊断;

2、主诉不适症状;

3、简要病史，与本次发病有关的过去史;

4、生命体征;

5、护理查体获得的阳性体征;

6、生活自理情况(包括异常情况或残疾);

7、护理级别;

8、医嘱饮食要求;

9、治疗、护理措施实施情况及效果;

10、重要的告知项目、效果。 不规范案例

首次护理记录规范样例 1

7:30

患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石(胁痛)自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度 脉搏：80次/分 呼吸:20次/分 血压：107/75mmHg

观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转(具体用药不详)，2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 2 10：00 患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折(骨折)留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体 5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78 mmHg。观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 3

9:00

于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。