试谈社区慢性病档案的建立与管理

社区慢性病档案是社区一些特定的人群的病历资料组成的系统化文件, 包括糖尿病、高血压等疾病的档案, 它是全科医疗实践、质量评价、教学科研、防治疾病的需要, 是社区卫生服务的科研和教学的理想资料来源。社区慢性病防治的最大困难是人力资源匮乏, 发挥社区卫生服务体系的作用, 建立慢性病档案, 有利于促使慢性病朝着有序化、规范化的方向发展。

1 建立和管理慢性病档案的意义

1.1 慢性病档案管理可提高医疗质量

慢性病档案可以提高全科医生的医疗决策水平和服务质量, 也可以作为处理医疗纠纷的法律依据, 是有效评价医疗质量的需要。

1.2 慢性病档案建立和管理有利于社区医生实施防治

通过对慢性病患者进行长期的照顾、管理和指导, 能增加发现现存的危害健康的因素的机会, 从而更有效的为社区人民服务。通过建立和管理慢性病档案, 对慢性病的防治措施和健康行为进行宣传, 提高慢性病的控制率。

1.3 建立和管理慢性病档案是医疗实践的需要

全科医生的治疗方法和临床策略依据的就是医疗问题的性质、服务方式、自身职责、服务范围以及拥有的资源状况, 慢性病档案是医疗特殊环境下的特殊产物, 要求全科医生通过了解建档对象的背景, 正确鉴定患者提出的问题和表现的临床症状, 在了解过程中作出详细资料记载, 这些资料都是医生作出正确临床决策的依据。

1.4建立和管理慢性病档案有利于完善社区“六位一体”的功能, “六位一体”是指社区集保健、预防、健康教育、医疗、计划生育技术指导、康复六位为一体的社区医疗卫生服务网络体系

在档案的建立和管理中, 对慢性病实行一体化的防治措施, 充分体现了“六位一体”对社区、家庭、个人服务的内涵, 服务于疾病的防治, 体现了“六位一体”的功能。

1.5 建立和管理慢性病档案是全科医生教学科研的需要

慢性病档案可以作为防治疾病、促进社区健康的重要依据, 也可以通过对患者背景资料和心理、生理等问题的记录发挥档案的逻辑性、连续性和完整性, 有利于提高全科医生处理患者和临床思维的能力是全科医生教学科研的需要。

2 社区慢性病档案的建立

2.1 通过日常的门诊服务建档

因为社区卫生服务站“六位一体”的医疗服务, 慢性病患者在服务对象中较多, 在为这些人服务的时候, 通过了解患者本身和家庭成员的健康状况, 对符合慢性病建档的人员进行建档, 可减少财力、物力、人力的投入, 也可减轻社区服务人员的工作压力, 通过不断发现新的对象, 建立新的慢性病档案。

2.2 通过基线调查建档

社区卫生服务站一般要对居民进行基线调查, 了解区域、社区、家庭、个人的基本情况, 这时投入的人力、财力、物力较大, 因此, 可通过此项工作对慢性病建档, 完善以后的工作。通过对社区家庭的基线调查, 一经发现有慢性病的家庭成员, 要立即建立慢性病档案, 这时建立的慢性病档案一般较为全面, 真实性也较高。

2.3 通过宣传健康教育活动建档

社区卫生服务站要经常性的开展健康教育, 定期或不定期的举办健康讲座, 向居民传授健康的理念和行为。通过社区中的健康专题讲座提高人民对健康的关注程度, 提高慢性病患者建档的自觉性, 当一个社区的慢性病患者主动要求建档时, 该社区慢性病的建档率就会大大提高。

2.4 通过上门服务、巡诊建档

社区卫生服务站通过定期或不定期的开展出诊、巡诊、义诊、上门服务, 发现新的慢性病患者, 进行建档。这种建档途径拓展了慢性病管理空间, 夸大了慢性病建档的范围, 能有效提高慢性病的管理率。

3 社区慢性病档案的管理

在建立了社区慢性病档案以后, 要对慢性病档案进行管理, 掌握资料的整体性和系统性, 明确管理的档案在社区卫生服务体系中的作用。

3.1 社区慢性病档案的管理内容

慢性病档案管理内容要在有表格式内容的基础上, 对患者慢性病的发生、发展情况进行管理, 分析、评估其疾病, 找出危险因素, 提出预防措施, 指导患者用药。具体内容包括以下几个方面: (1) 表格式内容。 (2) 慢性病的现状。 (3) 慢性病的评估。 (4) 对疾病指导用药。 (5) 防治和干预措施的制定。

3.2 社区慢性病档案的管理要求

要根据地点、工作环境、人员、管理对象等情况制定相应的管理措施, 但总的来说, 要实行动态化管理, 形成对档案建→用→归→建的循环;实行分类建册管理, 根据疾病的种类分类登记;实行规范化管理, 各项内容要规范, 提高卫生服务的质量, 为社区筛查、社区诊断、健康教育提供决策依据。

3.3 完善慢性病档案管理体系

社区可成立慢性病管理小组, 负责本社区的慢性病的管理工作, 使慢性病有人策划, 有人落实, 有人监管, 小组通过分工合作协调发展, 完善慢性病档案管理服务体系。

在社区开展慢性病档案的建立和管理工作, 可有效的利用社区卫生服务部的人力资源, 满足慢性病患者的需求, 推动进一步开展慢性病档案管理工作, 改变慢性病档案管理困难的限制, 扩大慢性病的管理率, 提高慢性病的控制率, 更有利于慢性病的管理。因此, 应加强对社区慢性病档案的建立和管理。

摘要：慢性病一种特殊的疾病, 在政府的重视下, 为了加强社区慢性病工作的管理, 需要建立和管理社区慢性病档案。社区慢性病档案管理是低慢性病患者提供的综合性、连续性、整体性、协调性的一种保健服务。在本文中, 笔者通过对社区慢性病档案的建立和管理进行探讨, 说明了社区慢性病档案建立和管理的重要性。

关键词：社区,慢性病档案,建立,管理

参考文献

[1] 韩方群, 马迎华, 丁素琴, 等.北京大学医学部社区生活方式抽样调[J].北京大学学报 (医学版) , 2009 (5) .

[2] 王秀霞, 李吴萍, 等.银川市某社区居民健康状况及卫生求分析[J].宁夏医学院学报, 2009 (3) .

[3] 陈文力, 黄庭标, 蔡成活, 等.中山市古镇以慢性病综合防治为切入点开展社区卫生服务的理论与实践[J].中国全科医学, 2008 (23) .